Wolanczyk rozdzial 7 - Zaburzenia snu.

1. Informacje podstawowe

Sen - jest niezbędny. Sprzyja funkcjonowaniu całego ustroj. Jego mechanizm jest niejasny. Wyłączenie określonych struktur mózgu podczas snu daje możliwość prawidłowego poziomu pobudzenia układu nerwowego i jego wysoką reaktywność na bodźce z zewnątrz. Uwarza się że podczas snu zachodzą procesy utrwalające i odnawiające połączenia międzineuronowe. W efekcie dochodzi do zapamiętywania info. Dostarczonych w czasie czuwania.

Rytm okołodobowy - jest najważniejszym rytmem biologicznym. Jest kontrolowany przez zegar biologiczny w podwzgórzu, w jądrze skrzyżowania. Cyklicznie wyst. Czyniki środowiskowe t.j. światło - ciemność oraz w przypadku człowieka czynniki społeczne(które stanowią dawce czasu dla zegara). Niektóre procesy ustrojowe(np.wydzieanie hormonu wzrostu) zależą od snu. Sen wpływa też na optymalne działanie układu odpornościowego(przy zakażeniu występuje nadmierna senność, bo wydzielają się endogenne cytokiny m.in. interleukina-1, TNF czy interferon).

Struktura snu - obie fazy zostały zostały zdefiniowane na pdst. Zapisu polisomnograficznego (jednoczesnego zapisu EEG, EMG-elektromiogram, EOG-elektrookulogram)- są to tzw.. kryteria Rechtchaffena i Kalesa.

1. Non -REM - nie obserwuje się szybkich ruchów gałek

• 1 NREM - człowiek zasypia. Ta faza charakteryzuje się podwyższeniem progu odbioru bodźców z otoczenia, redukcja ruchów ciała, możliwością okresowego otwierania oczu, powolne płynące ruchy gałek. W EEG występuje zmniejszenie częstotliwośi i amplitudy zapisu.

• Przejcie z fazy 1 NREM do 2NREM - w EEG występowanie tzw. Wrzecion snu i zespołów K.

• 2 NREM - dalsze zwolnienie ruchu gałek, częstości oddechów, czynności serca i zmniejszenie napięcia mięśni.

• W miarę pogłębiania snu w EEG zwiększa się ilość fal wolnych. Jeśli zapis zawiera między 20 a 50% fal wolnych to śpiący znajduje się w stadium 3 snu NREM , powyżej 50% w stadium 4.

• W stadium 3NREM i 4NREM - następuje dalsze obniżenie napięcia mięśniowego, oddech staje się powolny i spłycony a czynność serca spowolniona. Wybudzenie ze snu wolnofalowego może być trudne, u obudzonego można zaobserwować dezorientacje, niekiedy chwilowe zaburzenie poczucia miejsca i czasu. Udział snu wolnofalowego we śnie maleje z wiekiem dzieca, natomiast rośnie w przypadku de prywacji snu.

2. Stadium REM - szybkie ruchy gałek ocznych, przyspieszenie akcji serca i oddechu, zwiększenie przepływu krwi przez mózg oraz wzrost zużycia glukozy. Zapis EEG jest podobny do zapisu w stanie czuwania. Następuje w tej fazie hyperpolaryzacja motoneuronów rdzenia(ośrodek odpowiedzialy znajduje się w miejscu sinawym w pniu mózgu) czyli zniesienie napięcia mięśniowego. Jest to ważne ze względu na ograniczenie ruchów w czasie marzeń sennych. Marzenie senne - w zależności od stadium snu różnią się zł,żónością konstrukcji i emocji oraz bogactwem barw. Występują przede wszystkim w REM ale mogą się pojawić w NREM.

Cykle snu - każdy składa się z REM i NREM, występujących po sobie(u dorosłego czas cyklu to ok. 90 min). W ciągu nocy występuje ich 4-6. W prawidłowym śnie obserwuje się krótkie wybudzenia które mogą być nie są zapamiętywane. W ciągu nocy kolejne cykle zawierają coraz więcej REM. 3,4 NREM występują głównie w cyklach na początku nocy.

U dzieci w ciągu pierwszych 2-3 godzin snu występuje głównie sen wolnofalowy z okresem spłycenia do 2NREM. W tym czasi może nie występować REM.

1. Czynniki wpływające na sen dziecka

Kształtowanie przyzwyczajeń dziecka związanych ze snem wymaga od rodziców konsekwentnej pracy którą należy zacząć już po porodzie.

1. Zachowania zw ze snem kształtują się w oparciu o:

• Dobowe zapotrzebowanie dziecka na sen(wpływ mają geny, temperament, stan zdrowia)

• Przyzwyczajenia wpojone przez rodziców

• Warunki(przewietrzony, cichy, ciemny pokój o tep. Ok. 18st )

2. Składowe których przestrzeganie porządkuje zachowania zw. Ze snem:

• Rytuał będący sygnałem zakończenia dnia

• Miejsce zasypiania (pozostawania w łóżeczku bez opiekuna)

• Miejsce snu nocnego(własne miejsce, a nie np. łóżko rodziców)

• Umiejętność stosowania obiektów zastępczych np. Przytulanki ; zapewnienie dziecku bezpieczeństwa podczas wybudzeń nocnych

• Rozkład posiłków(od. Ok. 6 mieś zycia nieemowle może zachować co najmniej 6-godzinną przerwę nocną w karmieni)

3. U dzieci starszych konieczne jest:

• Przestrzeganie stałych godzin zasypiania i wstawania zarówno w ciągu tygodnia jak i w weekendy i święta z uwzględnieniem dobowego zapotrzebowania na sen

• Unikanie wieczorem ekscytujących filmów i gier

• Unikanie wieczorem dużego wysiłku fizycznego i rzeczy zaw. Teinę kofeinę itd.

• Dojrzewanie prawidłowych schematów zw ze snem jest ściśle zw z informacjami otrzymywanymi od rodziców już od pierwszych miesięcy życia!

4. Aby dobrze zinterpretować zjawiska dot. Snu należy:

• Oszacować zapotrzebowania na sen danego dziecka - niedobór sny może być dwojaki: przewlekły z następstwami oraz zw. Z krótkotrwałą zmianą rozkładu dnia. Zaburzenia snu wokresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym prowadzą często do głębokiego niedoboru snu całej rodziny. Zaburzeń życia rodzinnego oraz agresji wobec dziecka i poczucia winy, mechanizmów obronnych zaburzających proves wychowawczy.

• U dziecka 1-6 rż brak sny przejawia się narastająca aktywnością , płaczliwością.

• W wieku szkolnym owocuje to trudnościami w nauce, zmęczeniem, brakiem motywacji, zaburzeniami koncentracji

• W wieku młodzieńczym z kolei jest to zw ze zmianami trybu życia. Intensywna nauka i Zycie towarzyskie pociągają za sobą zmiany godzin zasypiania i wstawania. Młody człowiek pije dużo herbaty, kawy, alkoholu, coca-coli co również zaburza zegar. Nakłada się na to zwiększone zapotrzebowanie na sen.

• Przeanalizować nawyki zw ze snem

• Ocenić jakość snu oraz charakter zaburzeń napadowych zw czasowo ze snem - warto się posłużyć nagraniem wideo w przypadku zab. Napadowych. A tagże 1-2tygodniowym kalendarzem snu w przyp. Zab zasypiania i ciągłości snu(odnotowywanie okresów snu).

5. Propozycja konstrukcji wywiadu:

• Pora snu nocnego i dziennego - ilość godzin, rozkład w czasie

• Zachowanie w ciągu dnia - np. świadczące o niedoborze snu

• Niepokojące rodzinę zachowania w trakcie snu

• Zachowania zw ze snem od 1 miś życia i reakcje rodziców na nie

• Rytuały

• Miejsce zasypiania

• Warunki mieszkaniowe

• Sytuacja rodzinna

• Stan psychiczny opiekuna

• Stan psychiczny dziecka, jego problemy

• Lęki towarzyszące zasypianiu

• Treść ewentualnych koszmarów

• Nieodpowiednie książki, bajki, gry…

• Pobudzające napoje

• Sobotnio-niedzielna zmiana trybu

• Leki wpływające na strukturę snu

2. Klasyfikacja zaburzeń snu u dzieci

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (ICSD-1990) - dzieli zaburzenia na:

• Dyssomnie - pierwotne zab. Zasypiania, kontynuacji snu lub nadmiernej senności - zaburzenia snu lub czuwania (trudne słowo) per Se (samo przez się - tak mi się wydaje)

• Parasomnie - epizodyczne zjawiska towarzyszące wybudzeniu, częściowemu wybudzeniu lub przejściu między stadiami snu

• Zaburzenia snu w chorobach somatycznych i psychiatrycznych

3. Najczęstrze zab. Snu u dzieci 1.-3.r.ż

• Łagodne przysenne mioklonie noworodkowe - asynchroniczne zrywy kończyn u noworodka w czasie snu spokojnego. Trwają zazwyczaj kilka minut. W EEG nie ma zmian napadowych w tym czasie. Spontaniczna remisja - przed 4. M.ż. wymagają różnicowania z drgawkami mioklonicznymi. Nie wymagają leczenia.

• Jaktacje - rytmiczne ruchy zw. Z zasypianiem - powtarzają się, obejmują zwykle głowę i szyję. Typowo wyst. W czsie poprzedzającym zaśnięciei mogą się utrzymywać w płytkim śnie. Trwają krócej niż 15 min, dają się przerwać. Wyst u 75% dzieci w pierwszym r.ż

• Kolka niemowlęca - przez niektórych zaliczana do zab. Snu, napay gwałtownego krzyku nie ustępującego po wzięciu na ręce. Występuje u 20% dzieci w pierwszym kwartale życia. U niektórych wyst. Zależnoścmiędzy kolką a niedojrzałościa mechanizmów kontrolujących zasypianie, być może melatoninozależnych.

• Nocne budzenie - u 40% dzieci w pierwszych latah życia. Wydaje się być wynikiem błędów wychowawczych. Dziecko nie może sobie poradzić naturalnym wybudzeniem i zaczyna płakać. Uświadomienie rodzicom błędów zazwyczaj prowadzi do ustąpienia problemu.

• Opór przy kładzeniu do łóżka - płacz, agresja narastające wtórnie do zmeczenia dziecka. U 20% 3-4latków. Jest zazwyczaj konsekwencją błędów wychowawczych.

4. Najczęstsze zab. Po 3. R.ż

1. Lęki nocne - płacz, krzyk z gwałtownymi zachowaniami ruchowymi. Objawy wegetatywne(tachykardia, zaczerwienienie twarzy, rozszerzenie żrenic) wtręcie których nie można nawiązać kontaktu z dzieckiem. Zwykle na początku nocy w 1.-1,5. godzinie snu. Czasowo zw. Ze snem wolnofalowym. Mogą trwać do kilkunastu minut, dziecko nie pamięta ich rano. U 4% dzieci między 4. a 12. r.ż.

2. Somnabulizm - opuszczenie łóżka i wędrowanie któremu może towarzyszyć wykonywanie złożonych czynności, przy braku kontaktu z otoczeniem. Rano dziecko nie pamięta. U 15-40% dzieci. Nasilenie objawów między 4. a 8. r.ż. Epizody napadowe trwają od 1-30minut. Wyst główni na początku nocy, szw. Ze snem wolnofalowym.

• W obu powyższych parasomniach wpływ mają czunniki genetyczne jak i zewnętrzne.

3. Koszmary senne - objawy strachu towarzyszące koszmarom prowadzące zazwyczaj do wybudzenia. W stadium REM. Głównie w drugiej połowie nocy. Nasilenie - 3.-6. R.ż. Dotyczą okazjonalnie 100% populacji. Częstość ich występowania może świadczyć o problemach emocjonalnych lub chorobie.

5. Zespoły z nadmierną sennością

1. Bezdechy przysenne opturacyjne - powtarzają się; zatrzymanie przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe, trwające co najmniej 10s. - towarzyszy temu spadek wysycenia krwi tętniczej tlenem. Głównie w pożniejszych latach życia. Są spowodowane przerostem migdałków itp. Nierzadko towarzyszy im moczenie ocne.

2. Bezdechy przysenne pochodzenia ośrodkowego -powt. Się zatrzymania wszelkich ruchów oddechowych przez conajmniej10s. towarzyszy temu spadek wysycenia krwi tętniczej tlenem.

• Bezdechy noce wymagają przeprowadzenia badań; leczenie jest objawowe.

3. Bezsenność wtórna do alergii pokarmowej - Jest to mechanizm nie do końca poznany. Ulgę przynosi dieta eliminacyjna

4. Narkolepsja - dyssomnia - zjawiska zw ze snem REM nakładają się na stan czuwania; Pierwsze objawy pojawiają się w 2 lub 3 dekadzie życia. Stosuje się farmakoterapię. Charakteryzuje się:

• Nadmierna senność dzienna

• Halucynacje hipnagogiczne - występujące w czasie zasypiania; sen na jawie

• Paraliż przysenny - w okresie przejścia ze snu do czuwania nie można się poruszać

• Katapleksja - nagła utrata napięcia mięśniowego spowodowana emocją lub zaskoczeniem; może prowadzić do upadku

5. Zespół Kleina - Levina: epizody nawracającej nadmiernej senności trwające od 3 dni do 3 tyg. Przedzielone okresami prawidłowego zapotrzebowania na sen. W ciągu roku od 1 do Kiku epizodów. Towarzyszy mu żarłoczość i zwiększone pobudzenie seksualne. Mogą wyst. Zaburzenia zachowania i jakościowe zaburzenia świadomości w trakcie napadów. Zesp. Dot. Głównie chłopców w okresie dojrzewania.

6. Zaburzenia snu u dzieci nie zw z przedziałem wiekowym.

• W niektórych wadach genetycznych wyst. Bezdechy i hipowentylacja oraz wtórna nadmierna senność dzienna. Np. w z. Downa, z. Pradera-Williego, z. Treachera Collinsa, z. Aperta, z. Crouzona I w sekwencji Pierrea Robina

• Zaburzenia zasypiania i ciągłości snu wyst. Często u dzieci z upośledzeniami umysłu. W z. Smitha-Magenis bezsenność jest jednym z podstawowych obj.

• Napady padaczkowe - zaburzenia architektury snu nocnego z redukcją REM do 50%;

• Ciężkie uszkodzenia mózgu np.pozapalne prowadzą do poważnych zab snu

1

---