......................................................................... (imię i nazwisko pracownika)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)

Wnoszę o udzielenie urlopu bezpłatnego w okresie od ......................................r. do ......................................... r., który chcę wykorzystać w celu

(podpis pracownika)

UWAGI

1. Na mocy art. 174 Kodeksu pracy, na pisemny wniosek pracownika pracodawca może udzielić urlopu bezpłatnego. Okresu urlopu bezpłatnego nie wlicza się do okresu pracy, od którego zależą uprawnienia pracownicze, chyba że przepisy szczególne regulują to odmiennie.

2. Przy udzielaniu urlopu bezpłatnego, dłuższego niż 3 miesiące, strony mogą przewidzieć dopuszczalność odwołania pracownika z urlopu z ważnych przyczyn.

---