Katedra i Klinika Psychiatrii PAM

Szczecin, ul. Broniewskiego 26

Kierownik prof. dr hab. Jan Horodnicki

HISTORIA CHOROBY

Pacjent: K.L.

Data i miejsce urodzenia: 29.IX.1978. Szczecin

Miejsce zamieszkania: Szczecin, ul.

Stan cywilny: panna

Wykształcenie: średnie

Data przyjęcia do szpitala: 15.IV.2002.

Zatrudnienie: na utrzymaniu rodziców + renta (od 2000 r.)

Rozpoznanie ostateczne: Schizofrenia paranoidalna

Student: Asystent: dr Agata Lisiecka

AUTOANAMNEZA

Pacjentka urodziła się i wychowała oraz cały czas mieszka w domu rodzinnym w Szczecinie, pod opieką rodziców. Ojciec posiadał wykształcenie podstawowe i pracował jako doker w porcie. Matka z wykształceniem również podstawowym pracowała jako sprzątaczka w ADM-ie. Obecnie oboje rodzice (już na emeryturze) żyją i są zdrowi. Pacjentka pochodzi z rodziny z dwójką dzieci, ma starszego o 14 lat brata. Brat żyje i nie skarży się na problemy zdrowotne.

Dom rodzinny odkąd pamięta wspomina „nieciekawie”, wiąże z nim negatywne emocje (ojciec alkoholik), twierdzi, że zdarzały się poważniejsze konflikty między rodzicami oraz awantury między dziećmi a ojcem. Pomimo tego emocjonalnie czuje się związana właśnie z ojcem, „bo jak był trzeźwy to nosił ją na barana”, umiał okazać uczucie. Obecnie ojciec rzadziej pije, „trochę” się poprawiło ale pacjentka dalej określa stosunki z rodzicami jako „oschłe”. Matkę określa jako „surową, obcą”, krytycznie się o niej wypowiadającą, negującą jej marzenia - pisanie felietonów, opowiadań. W I klasie i później była bita przez matkę sznurem od żelazka m.in. za to, że za późno przyszła ze szkoły. Nawet nie pamięta innych swoich win za które była bita, jak też żeby matka biła brata. Ojciec nigdy nie używał przemocy. Pacjentka twierdzi, że kocha matkę ale tylko za to, że jest matką. Mówi, że rodzice nie dali jej poczucia bezpieczeństwa.

Pacjentka twierdzi, że w dzieciństwie rozwijała się prawidłowo, w taki sam sposób jak inne dzieci. Nie uczęszczała do żłobka ani przedszkola - wychowywana w domu do 5 roku życia. Gdy miała 6 lat poszła do zerówki, przyjaźniła się tylko z dziewczynami, bo chłopców się wstydziła. Rozpoczęła naukę w szkole podstawowej w wieku 7 lat. Początkowo lubiła chodzić do szkoły i nie podaje żadnych konfliktów ani z kolegami ani z nauczycielami. Określa, że w szkole była raczej śmiała, towarzyska, łatwo nawiązywała kontakty z rówieśnikami. Dzień I Komunii pamięta jak przez mgłę - miała coś przeczytać publicznie w kościele ale zapomniała, rozpłakała się. Na przełomie II i III klasy sytuacja towarzyska uległa zmianie; pacjentka stała się „zamknięta w sobie, cicha, kontakty z rówieśnikami uległy rozluźnieniu, stała się typem raczej samotnika”. Nie potrafi wskazać żadnego czynnika, który wywołał tą sytuację. W miarę dobrze radziła sobie z nauką i nigdy nie powtarzała klasy, chociaż były problemy w postaci dysortografii. Jej zainteresowania związane były z szeroko pojętym pisaniem. Bardzo lubiła język polski, czytała wszystkie lektury, zawsze starała się „wyrywać” do tablicy. W VIII klasie chciała dostać ocenę dobrą z tego przedmiotu ale w związku z „wadą pisania” nauczycielka nie postawiła takiej oceny a po próbnym egzaminie wstępnym stwierdziła, że pacjentka nie zda do żadnej szkoły średniej. Zachowanie pacjentki nie zawsze było oceniane jako całkowicie poprawne: rozmawiała na lekcjach, w VIII klasie na szkolnej dyskotece andrzejkowej pierwszy raz miała kontakt z alkoholem, pod koniec tej klasy „nawet dużo piła”.

Po szkole podstawowej pacjentka rozpoczęła naukę w Technikum Budowlanym w Szczecinie i uczęszczała tam w latach 1993-98. Przez cały ten czas mieszkała w domu rodzinnym. W nowym towarzystwie czuła się źle, zwłaszcza jeżeli chodzi o chłopców z klasy. Byli oni wobec niej „wulgarni, nieetyczni, głupio dogadywali, wyśmiewali, ciężko było wytrzymać”. Jak to określiła pacjentka „walczyła przez prawie 5 lat” z tą sytuacją. Technikum ukończyła w 1998 r., zdała egzamin maturalny i w tym też roku została przyjęta na studia zaoczne na wydział polonistyki. W grupie rówieśniczej czuła się raczej dobrze, nie przejmowała się tym co oni o niej myślą. Sytuacja uległa zmianie po połączeniu grupy z inną (więcej osób), straciła pewność siebie, zaczęła się bać, że zostanie odrzucona. Jednocześnie pracowała w redakcji „ Nowego Kuriera” jako stażystka. Pacjentka niezbyt dobrze wspomina stosunki koleżeńskie, nikt jej nie pomagał, szefowa stale krytykowała jej styl pisania. Po 3 miesiącach nie przedłużono umowy i musiała szukać innej pracy. W tym samym czasie zrezygnowała ze studiów. W II.99. znalazła pracę w ośrodku diagnozowania i rehabilitacji dzieci i młodzieży z wadami słuchu. Podobnie jak poprzednio relacje ze współpracownikami nie układały się najlepiej. „Śmiali się z niej, dowcipkowali na jej temat”, czuła się sama i wyobcowana. Pracowała ponad 3 miesiące ale kierownik jej nie zatrudnił. Próbowała znaleźć inne zatrudnienie: sekretarka w kancelarii adwokackiej - przyjęto inną osobę, ankieter - nie sprawdziła się, sprzedawca - myliła kody, sklejanie pudełek. W 2000 roku została przyjęta na studia zaoczne na wydział pedagogiki o specjalności doradztwo zawodowe. W grupie jak to określiła było „nieciekawie”, bała się braku akceptacji, odrzucenia oraz że straci poczucie bezpieczeństwa. Obecnie jest studentką II roku ale studiuje, żeby coś studiować, w ogóle jej to nie interesuje i nie chce pracować w tym zawodzie. Celem jest wyższe wykształcenie.

WYWIAD ODNOŚNIE OBECNEJ CHOROBY

Pacjentka została przyjęta ze skierowaniem do Oddziału Dziennego 15.IV.2002 r. po zakończeniu terapii w tutejszej Klinice. Do Kliniki chora została przekazana dnia 8.III.2002. z Oddziału Ratunkowego WSZ w Szczecinie gdzie trafiła tego samego dnia z powodu przedawkowania Pernazyny (30 tabl. a 100 mg) w celach samobójczych. Leczona była na Oddziale Całodobowym do 10.IV.2002. Lek przyjęła po tym, jak otrzymała bardzo złą recenzję swojego opowiadania, które własnoręcznie ale bez poprawienia błędów ortograficznych wysłała do prozaika. Poza tym wywiązała się kłótnia z mamą na ten temat, „że takie bzdury napisała, kto by to czytał, że lepiej zajęła by się czymś innym”. Ponadto od dłuższego czasu pacjentka nie potrafi dokładnie określić od kiedy, ma „urojenia, że ktoś się w niej zakochał i chce jej coś dać, ale jednocześnie nie chce się ujawnić” więc postanowiła skończyć z całą tą sytuacją. Podczas hospitalizacji twierdzi, że czuła się dobrze, nie występowały objawy wytwórcze ale „cały czas się nad czymś zastanawiała, czy ten świat w ogóle istnieje, czy za dużo myślę”. W Klinice leczona była Pernazyną i Klozapolem. Obecnie czuje się dobrze ale występują myśli o podobnych treściach co powyżej oraz od czasu do czasu objawy wytwórcze pod postacią urojeń odnoszących „ktoś mnie obserwuje, podsłuchuje” oraz omamy słuchowe o treści komentującej i obwiniającej.

DOTYCHCZASOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE

Choroba, jak twierdzi pacjentka, rozpoczęła się pod koniec IV klasy technikum (1996) i nasiliła się w czasie wakacji. Nie jest w stanie określić charakteru początku choroby, a jej wystąpienie wiąże z niekorzystną sytuacją w grupie rówieśniczej i kłótnią z jedyną koleżanką. Objawy, które wówczas wystąpiły to: „ciągłe uczucie, że ktoś mnie podgląda, śledzi, podsłuchuje, że mieszkania naprzeciwko są wynajęte w celu obserwacji”, nie wiedziała przez kogo, snuła domysły na ten temat. Pacjentka słyszała też „głosy” męskie i kobiece obwiniające ją za charakter, zachowanie, nakazujące jej „obronę muchy, w którą wcielił się szatan”. Miała również poczucie kontaktu telepatycznego ale nie potrafi określić z kim i o jakiej treści. Odczuwała lęk przed ludźmi, że znają jej myśli, wszystko o niej wiedzą, do tego wszystkiego dołączyły się problemy z zasypianiem i snem (płytki). Po wakacjach objawy były tak nasilone i dokuczliwe, że pacjentka zgłosiła się do szpitala w Zdrojach. Nie podpisała jednak zgody na hospitalizację bo bała się zostać w szpitalu psychiatrycznym. Ambulatoryjnie przyjmowała Pernazynę 0,25; objawy minęły i pod namową kuzynki przerwała leczenie po 2 tygodniach od rozpoczęcia. Kuzynka zaproponowała jej leczenie u psychologa, u którego „leczyła” się ok.1 roku bez efektu, gdyż objawy powróciły. W XII.97. rozpoczęła kolejne leczenie ambulatoryjne Tiorydazyną, które kontynuowała do IX.98. kiedy to powtórnie przerwała, bo objawy ustąpiły. Do wakacji w1999 roku nie nastąpił nawrót „choroby”, pacjentka czuła, że „odnajduje się w tym wszystkim, wszystko jest na TAK, ludzie są przyjaźnie nastawieni”. Stan ten trwał do końca wakacji a od września zaczął się pogarszać. Zaczęła błąkać się po ulicach, odczuwała znowu lęk przed ludźmi, wróciły „głosy”. WXI.99. „chodziła po czerwonych szlakach dla Niemców” i doszła na dworzec PKS, gdzie wsiadła do autobusu nie wiedząc dokąd jedzie i po co? Wysiadła sama nie wie gdzie, jeździła jeszcze autobusami podmiejskimi, aż znalazła się na stacji CPN w Stargardzie. Tam błąkała się co zwróciło uwagę kierowców TIR-ów, powiadomili oni policję. Pacjentka została odwieziona przez policjantów do koleżanki, u której spędziła noc. Następnego dnia matka zabrała ją do przychodni skąd została skierowana do Kliniki. Na początku pobytu w Klinice „cały czas się do siebie uśmiechała” i słyszała głosy. Leczona Pernazyną i Haloperidolem z dobrym efektem. Po 2 miesiącach hospitalizacji objawy ustąpiły całkowicie i pacjentka została skierowana do Oddziału Dziennego przy ul. Żołnierskiej w Szczecinie. W trakcie pobytu powróciły ponownie objawy ale szybko je opanowano. Na oddziale leczyła się 5 miesięcy, jej stan psychiczny uległ znaczącej poprawie. Po wyjściu kontynuowała terapię Pernazyną i Rispoleptem, jednak stan psychiczny zaczął się ponownie pogarszać. Źle się czuła wśród ludzi, odczuwała lęk przed brakiem akceptacji przez grupę na studiach, bała się, że koledzy wyśmieją jej chorobę i ja, nie zaakceptują jej. Wróciła na Oddział Dzienny w XI.00. Leczona była Rispoleptem i Depexetiną. Z powodu braku poprawy skierowana do Kliniki w I.01.gdzie przebywała 1 miesiąc i leczona była Pernazyną i Sulpirydem. Objawy ustąpiły, wróciła na studia, pozaliczała wszystkie zaległości. Zaczęła się prywatnie leczyć u dr-a Szakowskiego. Na studiach, w grupie rówieśników jest małomówna, zamknięta, obawia się ludzi. Twierdzi, że w szpitalu i w grupie terapeutycznej czuje się „swobodnie”, że jest zupełnie inną osobą niż na zewnątrz, że sytuacja w grupie jest dobra do momentu gdy nie ma jakiejś odpowiedzialności, która paraliżuje jej kontakty, zachowanie, wyzwala lęk przed kompromitacją i odrzuceniem przez innych. „Nie może połączyć odpowiedzialnych działań z prawidłowymi stosunkami/kontaktami z ludźmi, które wtedy lecą w dół”.

UŻYWKI

Pacjentka nie podaje nadużywania leków. Pali papierosy od 9 lat, 20 sztuk dziennie. Nie jest uzależniona od alkoholu, pierwszy kontakt z alkoholem w wieku 14 lat, obecnie spożywa go wyłącznie okazyjnie. Pacjentka neguje kontakt z narkotykami.

WYWIAD RODZINNY

Brat pacjentki leczył się psychiatrycznie nie pamięta z jakiego powodu, obecnie zdrowy.

Ojciec uzależniony jest od alkoholu, obecnie mniej pije niż kiedyś.

W rodzinie nie dokonywano żadnych prób samobójczych.

WYWIAD GINEKOLOGICZNY

Pacjentka bada się regularnie u ginekologa raz w roku.

P.M.-13 r.ż., zaburzenia cyklu miesięcznego nie występują, nigdy nie przyjmowała preparatów hormonalnych.

CHOROBY PRZEBYTE

Pacjentka neguje poważne choroby przebyte w przeszłości. Neguje: gruźlicę, cukrzycę, WZW, choroby weneryczne, nadciśnienie, urazy głowy z utratą przytomności, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne schorzenia neurologiczne. Nie przebyła żadnych operacji chirurgicznych.

OPIS STANU PSYCHICZNEGO

Pacjentka w chwili badania zachowuje się w sposób odpowiedni do sytuacji.

Sensorium jasne, niezmącone. Orientacja auto i allopsychiczna prawidłowa. Pacjentka badaniu poddaje się bez oporu. Łatwo nawiązuje i podtrzymuje kontakt podczas badania. Nie przerywa wypowiedzi w trakcie ich trwania, a ich treść ma związek z tematem pytania, rozmowy. Używa w pełni zrozumiałego języka. Aktualnie tok i treść myślenia bez zaburzeń (nie doznaje urojeń), okresowo urojenia ksobne i prześladowcze. Nastrój wyrównany, obecnie nie wykazuje oznak lęku. Reakcje. afektywne są dostosowane do sytuacji i zgodne z wypowiadanymi treściami. Napęd psychomotoryczny prawidłowy. W badaniu orientacyjnym funkcje pamięci i intelektu w granicach normy. Osobowość zwarta o charakterze paranoicznym: obniżona tolerancja na niepowodzenia, znaczna nadwrażliwość, nadmierne poczucie własnej wartości, przecenianie własnych możliwości, uzdolnień (postawa wyższościowa i ksobna), skłonność do zniekształconego postrzegania rzeczywistości poprzez błędną interpretację obojętnych lub przyjaznych zachowań innych osób jako działań umyślnie wrogich, nieprzyjaznych czy pogardliwych. Bez cech rozszczepienia. Brak poczucia choroby psychicznej.

BADANIE INTERNISTYCZNE

- wygląd ogólny prawidłowy,

- układ ruchu prawidłowy, ruchy czynne i bierne we wszystkich stawach w pełnym zakresie zachowane,

- powłoki skórne prawidłowo zabarwione i ucieplone, wykwitów patologicznych, tatuaży,

śladów po bliznach i samookaleczeniach nie stwierdza się,

- owłosienie właściwe dla płci i wieku,

- klatka piersiowa: czynność serca miarowa 75/min tony prawidłowo akcentowane,

RR 120/75,

- brzuch: miękki, niebolesny, wątroba i śledziona niepowiększone, obj. Goldflama ujemny,

- waga: 71 kg, wzrost: 174 cm, BMI=23,45

STAN NEUROLOGICZNY

I. Głowa: - kszałtna , niebolesna

-pole widzenia i ostrość wzroku prawidłowe,

-źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy na światło zbieżność i nastawność

prawidłowe, szpary powiekowe symetryczne, prawidłowe ustawienie i ruchy

gałek ocznych, oczopląsu nie stwierdza się,

-marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów i ruchy języka

prawidłowe,

II. Mowa i artykulacja prawidłowe,

III. Kończyny górne i dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe prawidłowe,

IV. Próba móżdżkowa ujemna,

V. Odruchy brzuszne prawidłowe,

VI. Czucie powierzchowne i głębokie zachowane,

VII. Ruchy mimowolne: brak,

VIII. Objawy zespołu Parkinsona: brak,

IX. Objawy oponowe ujemne,

STAN NEUROLOGICZNY

I. Głowa: - kszałtna , niebolesna

-pole widzenia i ostrość wzroku prawidłowe,

-źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy na światło zbieżność i nastawność

prawidłowe, szpary powiekowe symetryczne, prawidłowe ustawienie i ruchy

gałek ocznych, oczopląsu nie stwierdza się,

-marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów i ruchy języka

prawidłowe,

II. Mowa i artykulacja prawidłowe,

III. Kończyny górne i dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe prawidłowe,

IV. Próba móżdżkowa ujemna,

V. Odruchy brzuszne prawidłowe,

VI. Czucie powierzchowne i głębokie zachowane,

VII. Ruchy mimowolne: brak,

VIII. Objawy zespołu Parkinsona: brak,

IX. Objawy oponowe ujemne,

ROZPOZNANIE WSTĘPNE: Schizofrenia paranoidalna

PROPONOWANE BADANIA DIAGNOSTYCZNE:

Morfologia krwi, badanie ogólne moczu, próby wątrobowe, psychologiczne badanie osobowości.

RÓŻNICOWANIE:

1. Paranoja

Za rozpoznaniem przemawia:

- występowanie urojeń ksobnych i prześladowczych,

- osobowość o cechach paranoicznych,

- brak poczucia choroby,

- płeć żeńska, mieszkanka miasta.

Przeciw przemawia:

- występowanie omamów słuchowych,

- młody wiek wystąpienia choroby,

- rozchwianie struktury osobowości.

2. Psychozy egzogenne:

Za rozpoznaniem przemawia:

- występowanie urojeń i omamów,

- reakcje lękowe.

Przeciw przemawia:

- brak czynnika wywołującego

- długi czas trwania choroby,

- prawidłowa orientacja allopsychiczna, prawidłowe funkcje pamięci,

- brak zmienności dobowej.

ROZPOZNANIE OSTATECZNE: Schizofrenia paranoidalna

Za rozpoznaniem przemawia:

- występowanie urojeń ksobnych, prześladowczych i omamów słuchowych,

- zamknięcie się w sobie, wycofanie z życia towarzyskiego,

- rozchwianie struktury osobowości,

- lęk psychotyczny, dereizm,

- brak poczucia choroby,

- objawy zwiastunowe: lęk, zagubienie, wycofanie z życia społecznego, myśli nadwartościowe.

PROPONOWANE LECZENIE:

Klozapina 0,025

Decaldol depot

Psychoterapia grupowa

ROKOWANIE:

- krótkoterminowe: korzystne - przewaga objawów pozytywnych i paranoidalna postać choroby, dobra reakcja na przyjmowane leki i ich systematyczne przyjmowanie, dobre samopoczucie w grupie, mili ludzie, personel, brak chorób współistniejących, ;

- długoterminowe: niekorzystne - w trakcie trwania choroby 3 hospitalizacje, próba samobójcza, niekorzystna sytuacja rodzinna, brak poczucia choroby ale na razie się leczy, brak wiary w siebie.

---