Katedra i Klinika Psychiatrii PAM
Kierownik Kliniki: prof.dr hab.Jan Horodnicki
HISTORIA CHOROBY
Nazwisko i imię:
Rozpoznanie :Schizofrenia paranoidalna
STUDENT ASYSTENT
DANE OGÓLNE
Data urodzenia i miejsce urodzenia: 28.01. 1976 Szczecinek
Miejsce zamieszkania:Nowe Worowo
Wykształcenie : średnie
Stan cywilny: panna
Data przyjęcia do Kliniki:14.02.2004
SKARGI GŁÓWNE
28-letnia pacjentka, przyjęta do Kliniki w dniu 14.02.2004 ze skierowaniem od lekarza psychiatry u którego leczyła się dotychczas z powodu napadu padaczki w grudniu i zaostrzenia objawów.Jest to jej pierwszy pobyt w szpitalu psychiatrycznym.Pacjentka twierdzi,że ma zaróżowiony nos,gdyż pewnego wieczora w styczniu nie zrobiła demakijażu..Zgłasza”lekką depresję”,apatyczna nie przejawia chęci do żadnej działalności.Mówi,że źle się czuje w szpitalu,atmosfera ja przygnebia,jest przekonana,że potrzebny jest jej dermatolog,że błędem było przyjście do szpitala.Problemy ze snem,przymus co około godzinę przeglądania się w lusterku.
AUTOANAMNEZA
Pacjentka pochodzi z rodziny inteligenckiej.Matka Krystyna ma wykształcenie wyższe(UJ w Krakowie),nauczycielka biologii.Ojciec Wiesław wykształcenie wyższe(Akademia Rolnicza w Krakowie),działalność gospodarcza własna.Urodzona z ciąży niepowikłanej,o czasie.Ojciec alkoholik,bił matkę i brata,pacjentkę traktował dobrze.Dzieciństwo trudne,bez miłosci i opieki,kontakty z rodzicami powierzchowne.Pacjentka ma brata o 2 lata starszego,kontakty we wczesnym dzieciństwie dobre.W przedszkolu relacje z dziećmi dobre,chętna do zabaw,ale nieśmiała.W wieku około 4 lat „upadek na tył głowy”.Gdy pacjentka miała 6 lat przeżyła rozwód rodziców,pacjentka pozostała z matką.Obwiniała siebie za rozwód.Relacje z bratem i matką uległy pogorszeniu.Do szkoły poszła w wieku 7 lat.Uczęszczała na lekcje chętnie,nie sprawiała problemów wychowawczych.W szkole trzymała się z daleka od innych dzieci,gdyż uważała,że jest gorsza,bo nie ma ojca.Poza tym była zazdrosna o przyrodnią siostrę,której ojciec okazywał więcej czułości.Od 7 klasy pojawiły się problemy z akceptacja własnej osoby,a szczególnie wyglądu twarzy(głównie nos)Pacjentka czuła,że jest gorsza od innych,nieatrakcyjna fizycznie i psychicznie.Pogorszenie kontaktów z rówiesnikami,czuła się mniej akceptowana.Objawy te pojawiały się z różnym nasileniem.Po zakończeniu nauki w szkole podstawowej kontynuowała ją w Liceum Ogólnokształcącym w Połczynie Zdroju.Po jednym semestrze zrezygnowała z nauki z powodu nawrotu objawów ,problemów z nauką oraz choroby nowotworowej matki.Mówi,ze miała lekka depresję,sądziła,że jest”za głupia”.Dużo spała,była ciągle zmęczona,nie akceptowała swojego wyglądu.Przez pól roku intensywnie się odchudzała,sądziła,że jest za gruba.Spadek zainteresowań,brak przyjaciół.Od września zaczęła naukę w szkole zawodowej,którą po 3 latach ukończyła,ale mówi,że to było”bez sensu,bo co to kelner”.W trakcie szkoły mieszkała w internacie,miała jedna przyjaciółkę i dwóch chłopaków,były to jednak znajomości krótkotrwałe.Pacjentka mówi,że ich nie kochała,ale „wypadało mieć chłopaka”.Sama kończyła znajomości,gdyż nie mówili jej codziennie,że jest ładna.Zakochała bez wzajemności i z tego powodu próbowała popełnić samobójstwo-zażyła 15 opakowań Aviomarinu.Czuła się źle,dużo spała,ale nie trafiła do szpitala,po paru dniach poczuła się lepiej.W wieku 20 lat pierwszy kontakt seksualny.Wiązała z tym przeżyciem duże nadzieje,sądziła,że wszyscy widzą,że jeszcze nie ma życia seksualnego i z tego powodu jej nie akceptują.Była bardzo zawiedziona,gdyż okazało się,że nic się nie zmieniło. Pacjentka za namową mamy udała się do psychologa,ale „nic nie pomagało”więc po paru spotkaniach zrezygnowała z terapi.Obecnie obwinia siebie,mówi,że nie dała szansy psychologowi.Postanowiła poddać się operacji korekcyjnej nosa,po czym poczuła się znacznie lepiej.Po ukończeniu szkoły zawodowej rozpoczęła naukę w wieczorowym liceum ogólnokształcacym(3 lata) zakończoną maturą.W tym czasie objawy braku akceptacji własnej osoby trwały ze zmiennym nasileniem.Po zdaniu matury kontynuacja nauki w Akademii Multimedialnej w Gdańsku.tu pacjentka czuła się lepiej,dowartościowana z akceptacją samej siebie.W trakcie nauki mieszkała w akademiku z przyjaciółką.Zakochała się bez wzajemności w nauczycielu rysunku,była przekonana,że się mu podoba,ponieważ „chwytał ja za rękę jak nikogo innego”.Po 1,5 roku przerwała naukę,gdyż szkoła nie miała uprawnień szkoły wyższej.Wtedy nastąpiło pogorszenie nastroju i nawrót patologicznych objawów,nie pracowała,siedziała w domu i jak mówi”nic nie robiła”.Wiosną 2003 pogorszenie-nie akceptowała swoich brwi(są zbyt gęste więc zaczęła je wyrywać) do tego stopnia,że nie mogła pokazać się ludziom,nigdzie nie wychodziła.Miała myśli samobójcze,ale ich nie realizowała,gdyż nie chciała zostawiac ulubionego kota samego.Udała się do lekarza,nie zgodziła się na hospitalizację.Po stosowaniu leczenia nastąpiła poprawa.W grudniu 2003 napad padaczki.Po odstawieniu leków powrót objawów,nie akceptowała własnego wyglądu-twierdziła,że ma zaróżowiony nos.Twierdzi,że to wina jej matki,że jest brzydka i nie chce mieć dzieci,boi się,że będą brzydkie.Lubi rysować,szczególnie kota,chodzić samotnie na spacery.Izoluje się od otoczenia,nie ma przyjaciółek,raz w tygodniu odwiedza brata,żeby mieć co robić,ale nie ma z nim dobrego kontaktu.Skierowana do szpitala psychiatrycznego w celu ustalenia rozpoznania i ustalenia leczenia.
CHOROBY PRZEBYTE I SPOŁECZNE
Cukrzycę,gruźlicę,nadciśnienie,chorobę wieńcową,WZW,choroby weneryczne,chorobe wrzodową-neguje.W dzieciństwie nie chorowała
Upadek „na tył głowy” wieku 4 lat
Napad padaczki w grudniu 2003
WYWIAD GINEKOLOGICZNY
Pierwsza miesiączka w wieku 13 lat,teraz nieregularnie,miernie obfite.Nie była w ciąży.
WYWIAD RODZINNY
Matka-nowotwór piersi.Nikt w rodzinie nie chorował na choroby psychiczne
UŻYWKI
Pacjentka nie nadużywa leków , nie pali papierosów nie nadużywa alkoholu.Kontakt z narkotykami neguje.
DOTYCHCZASOWE LECZENIE
1 Rispolept-bez poprawy
2 Zyprexa-podaje,ze czuła się lepiej,ale musiała odstawić ze względu na napad padaczki
3 Pernazyna-bez poprawy,była bardzo śpiąca
STAN PSYCHICZNY
Pacjentka badaniu poddaje się chętnie, spontanicznie nawiązuje kontakt werbalny. .Wypowiedzi zwięzłe,logicznie odpowiada na pytania.Spokojna. Prawidłowo zorientowana auto- i allo psychicznie.Sensorium jasne.
Nastrój dyskretnie obniżony, afekt blady.Napęd psychomotoryczny obniżony.Myśli depresyjne.Doznaje omamów wzrokowych odnośnie swojego wyglądu.
BADANIE INTERNISTYCZNE
Stan ogólny: dobry, ułożenie dowolne, kontakt łatwy
Budowa ciała:prawidłowa, stan odżywienia dość dobry
Skóra:równomiernie ucieplona, wilgotna ,prawidłowo napięta i elastyczna.Sinicy, obrzęków , zmian troficznych nie stwierdza się
Tkanka podskórna:miernie rozwinięta
Węzły chłonne :obwodowe niewyczuwalne, niebolesne
Głowa: opukowo niebolesna, twarz symetryczna
Oczy, nos ,uszy: prawidłowe , patologicznych wycieków nie stwierdza się.
Płuca: opukowo i osłuchowo bez zmian
Tony serca czyste , czynność serca miarowa o częstości 88/min, RR 130/65
Brzuch wysklepiony nieco poniżej klatki piersiowej,miękki , niebolesny.Objawy otrzewnowe ujemne.
STAN NEUROLOGICZNY
1. Głowa: - kształtna , niebolesna
-pole widzenia i ostrość wzroku prawidłowe,
-źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy na światło zbieżność i nastawność
prawidłowe, szpary powiekowe symetryczne, prawidłowe ustawienie i ruchy
gałek ocznych, oczopląsu nie stwierdza się,
-marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów i ruchy języka
prawidłowe,
2. Mowa prawidłowo artykułowana
3 Kończyny górne i dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe nieco osłabione
4 Odruchy brzuszne prawidłowe,
5 Czucie powierzchowne i głębokie zachowane,
6 Objawy oponowe ujemne,
7 widoczne drżenie kończyn górnych oraz głowy
BADANIA DODATKOWE
EEG-zapis nieprawidłowy-na tle niezmienionej czynności podstawowej pojawiają się jeden raz w czasie badania,we wszystkich odprowadzeniach wyładowania zespołów iglicy-fali wolnej o częstotliwości 4 Hz i napięciu do 180 mkV-podejrzenie o uogólnione zmiany napadowe.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Schizofrenia paranoidalna
RÓŻNICOWANIE
1. Paranoja
Za rozpoznaniem przemawia:
- występowanie urojeń,
- osobowość o cechach paranoicznych,
- płeć żeńska,
Przeciw przemawia:
- młody wiek wystąpienia choroby,
2. Psychozy reaktywne
Za rozpoznaniem
- występowanie urojeń
-spłycony afekt
-zobojętnienie uczuciowe
Przeciw przemawia:
- długi czas trwania choroby,
- prawidłowa orientacja allopsychiczna, prawidłowe funkcje pamięci,
3.Zaburzenia psychiczne na podłożu organicznym
Za rozpoznaniem
- urojenia
-spłycony afekt
Przeciw rozpoznaniu:
-brak potwierdzonych obiektywnie objawów choroby organicznej
-obecność okresów zaostrzeń i regresji
4.Depresja endogenna
Za rozpoznaniem:
-spadek aktywności i napędu psychomotorycznego
-zaburzenia snu
Przeciw rozpoznaniu:
-urojenia
-nastrój wyrównany
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Schizofrenia paranoidalna.
Za rozpoznaniem przemawia:
- występowanie urojeń paranoicznych, ,
- zamknięcie się w sobie, wycofanie z życia towarzyskiego,
LECZENIE
Obecnie leczona karbamazepiną z kontrolą stężenia leku we krwi
2