Krwiak stawu kolanowego - jako problem diagnostyczny i leczniczy

Opracował prof. dr hab. med. T. Trzaska Z Katedry Medycyny Sportu Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu
i z Oddziału Ortopedii i Chirurgii Urazowej Zespołu Klinik Specjalistycznych Szpitala w Puszczykowie.
Kierownik Katedry: prof.dr habil.med. J. Smorawiński
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. T. Trzaska

   Krwiak stawu kolanowego występuje bardzo często i jest skutkiem wielu urazów, wypadków jak i kontuzji sportowych. Przy stwierdzeniu krwiaka stawu kolanowego należy zawsze rozpoznać przyczynę krwawienia.

   Śledząc literaturę oraz poglądy na temat krwiaka wygłaszane na krajowych międzynarodowych zjazdach naukowych należy jednoznacznie stwierdzić, że właściwe i szybkie rozpoznanie uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych, którym towarzyszy występowanie krwiaka stawu kolanowego stanowi klucz do prawidłowego leczenia a w związku z tym w efekcie do szybkiego powrotu właściwej sprawności ruchowej.

   Przed wieloma laty znakomity specjalista w chirurgii kolana i medycynie sportowej Amerykanin De Haven powiedział :” Każdy krwiak stawu kolanowego powinien być diagnozowany artroskopowo „. Podobne poglądy głosi Fritschy podając jednocześnie statystykę uszkodzeń struktur stawu kolanowego które stwierdził podczas artroskopii stawów kolanowych w których występował krwiak.

   W naszym piśmiennictwie w latach 90-tych pojawiają się pierwsze sygnały dotyczące wagi problemu krwiaka stawu kolanowego (2.3.4.). Wszyscy autorzy zarówno krajowi jak i zagraniczni (1.2.) uważają, że najczęstszymi uszkodzeniami z równoczesnym występowaniem krwiaka stawu kolanowego są uszkodzenia więzadeł krzyżowych oraz chrząstki stawu kolanowego. Biorąc pod uwagę fakt że urazy związane z uprawianiem sportu tylko w niewielkim stopniu ustępują uszkodzeniom spowodowanym w innych wypadkach (komunikacyjnych, w pracy) jest to zjawisko wysoce niepokojące.

Tradycyjne postępowanie lecznicze w przypadku krwiaka stawu kolanowego w postaci nakłucie kolana i odbarczenie krwiaka oraz unieruchomienie kolana w opatrunku gipsowym na okres 10 - 14 dni. w obecnym stanie wiedzy jest niewystarczające i niewłaściwe W tych przypadkach oczywiście nic nie wiemy jakie struktury stawu kolanowego zostały uszkodzone które spowodowały krwawienie do wnętrza stawu. Leczy się więc skutek a nie przyczynę co w efekcie przedłuża znacznie okres właściwego leczenia. Leczenie artroskopowe stawów kolanowych ze współistniejącymi krwiakami leczenie może jest być doraźne i odroczone. Ponadto warunkuje to zarówno sposób znieczulenia (diagnostyka artroskopowa wykonywana jest zwykle w znieczuleniu miejscowym) jak i zaskoczenie spostrzeganymi zmianami , zarówno ich rodzajem jak i rozlegścią.

a) doraźne: po wypłukaniu krwiaka oraz usunięciu skrzeplin uszkodzone struktury wnętrza stawu kolanowego są zdecydowanie bardziej widoczne co znakomicie pomaga w wykonaniu następujących zabiegów takich jak:

• resekcja całkowicie zerwanego ACL (pozostawione może blokować kolano). W wyjątkowych przypadkach wykonujemy jednoczasową rekonstrukcję ACL.

• resekcję PIP i PMP

• wyjęcie ciał wolnych i półwolnych

b) odroczone : zazwyczaj w znieczuleniu podpajęczym , zewnątrzoponowym lub ogólnym przebiega w postaci:

• rekonstrukcji więzadeł krzyżowych metodą artroskopową lub otwartą

• transpozycji chrzęstno - kostnej

• plastyki mozaikowej (metoda otwarta i zamknięta)

• resekcji lub szyciu uszkodzonych łękotek

• zeszycia troczków.

Uzyskane wyniki w artroskopowej diagnostyce krwiaka stawu kolanowego są często zaskakujące i bardzo często są powodem całkowitej zmiany dotychczasowego schematu leczenia.

Materiał.
    Analizując 10 000 artroskopii stawu kolanowego wykonanych w Oddziale Ortopedii i Chirurgii Urazowej Wielospecjalistycznego Szpitala w Puszczykowie w latach 1983-2002 krwiak był stwierdzony w 1300 stawach kolanowych co stanowi 54 %. Dokładna analiza przyczyn krwawienia do stawu kolanowego wykazała, że urazy w pracy stanowiły 23.0%, komunikacyjne 21,6% i związane ze sportem 55,4%. Uszkodzenia więzadeł krzyżowych stwierdzono w 702 kolanach (54,0 %) a uszkodzenia chrząstki powodujące krwawienie występowało w 637.kolanach (49,0 %). Uszkodzenia łękotek stanowiły jedynie 19.0 % i były obecne w 247 kolanach. Uszkodzenia więzadeł krzyżowych częściowe lub całkowite w 94% dotyczyły więzadła krzyżowego przedniego. W 372 kolanach były to uszkodzenia izolowane, w 110 kolanach były uszkodzone jednocześnie więzadła poboczne (przeważnie przyśrodkowe). U 123 chorych spostrzegano towarzyszące uszkodzenia chrząstki a u 97 łękotek. Uszkodzenia chrząstki stawowej w 85.5 % dotyczyły rzepki. W następnej kolejności zmiany chrząstki stawowej dotyczyły kłykcia udowego przyśrodkowego (11.5 %). W pojedynczych przypadkach patologia chrząstki była widoczna na powierzchniach stawowych przedziału bocznego.

A n a t o m i a   z m i a n spostrzeganych w obrębie struktur stawu kolanowego po ewakuowaniu krwiaka przedstawia się następująco:

Więzadła krzyżowe: Struktura więzadeł krzyżowych przeważnie była widoczna w postaci całkowitego przerwania wszystkich włókien, których przebieg był dowolny. Przy częściowych zerwaniach jedynie część włókien jest wyraźnie zerwana w różnych miejscach. Zazwyczaj widoczne są punkty krwawienia. Niekiedy obserwujemy obraz pozornej ciągłości wiązadła krzyżowego. Jednak przy wnikliwej obserwacji widoczne są wynaczynienia śródtorebkowe. W tych przypadkach po przecięciu otaczającej torebki ACL eksplodują końce przerwanego więzadła w postaci tzw.” szczotki”. Trzeba tutaj zaznaczyć, że bardziej unaczyniona jest torebka więzadła krzyżowego tylnego.

Chrząstka stawowa: zmiany patologiczne spostrzegane po świeżych urazach stawu kolanowgo występują w postaci
- złamań chrzęstno-kostnych
- złamań brzeżnych rzepki
- ubytków chrzęstnych lub chrzęstno-kostnych o wyraźnych granicach z dnem wypełnionym skrzeplinami.
Uszkodzenia w postaci ciała wolnego o różnej wielkości, często dokładnie odpowiadające ubytkowi stwierdzono w 87 kolanach . Rozkawałkowane ciała wolne stwierdzono w 35 kolanach i były skutkiem urazu o charakterze zmiażdżeniowym.

Złamania śródstawowe kolana: z uszkodzeniami powierzchni stawowych kłykci piszczelowych stwierdzono w 27 kolanach a załamania awulsyjne wyniosłości międzykłykciowej w 9 .kolanach.

Troczki: W 6.6 % przypadków (46 kolan) obserwowano rozerwane troczki rzepki , przeważnie przyśrodkowe. Mają wówczas postać postrzępionych fragmentów struktury włóknistej często przemieszanych ze skrzeplinami.

Fałdy maziowe: W pojedynczych przypadkach obserwuje się zerwanie PMP , zazwyczaj stwierdza się zerwanie PIP. Czasami zerwanie to przedstawia się tak masywnie, że może dla mniej doświadczonych ortopedów być spostrzegane jako zerwanie ACL.

Łękotki: uszkodzenia łękotek, którym towarzyszy krwawienie do jamy stawowej to jedynie uszkodzenia przytorebkowe w tzw. strefie czerwonej (97/247 uszkodzonych łękotek, co stanowi 13,8 %).

Leczenie
a) doraźnie: po wypłukaniu krwiaka, usunięciu skrzeplin i dokładnym ustaleniu przyczyny krwawienia leczono 874 kolana co stanowi 65,1 %. Wykonano w 473 kolanach resekcję całkowicie zerwanego ACL (pozostawione może blokować kolano),- resekcję PIP i PMP wykonano w 67 kolanach i wyjęcie ciał wolnych i półwolnych w 122 kolanach
b) odroczone: planowane, zazwyczaj w znieczuleniu podpajęczym, zewnątrzoponowym lub ogólnym poległąo na: rekonstrukcji więzadeł krzyżowych metodą artroskopową w 699 kolanach, otwartą (metodą Hertla) w 3 kolanach. transpozycji chrzęstno-kostnej (na otwartym kolanie) w 97 kolanach plasytyce mozaikowej w 135 kolanach resekcji częściowej uszkodzonych łękotek w 171 kolanach resekcji całkowitej w 63 kolanach lub szyciu w 13 kolanach (sporadycznie u sportowców) zeszyciu troczków.

Wyniki: oceny artroskopowej 1300 kolan z obecnością krwiaka śródstawowego potwierdzają dotychczasowe spostrzeżenia, że najczęstszą przyczyną pourazowego krwawienia do stawu kolanowego są uszkodzenia więzadeł krzyżowych (54%) a w następnej kolejności krwiak kolana spowodowany jest uszkodzeniem chrząstki stawowej (49%). Przytorebkowe uszkodzenia łękotek powodują powstanie krwiaka kolana w 13.8 %. Uszkodzenia troczków w omawianym materiale stanowią 2 %.

   Precyzyjne rozpoznanie przyczyny krwawienia pozwoliło na wdrożenie właściwego leczenia przyczynowego. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci w wieku od 16 do 30 lat a szczególnie między 16 i 20 rokiem życia oraz między 26 a 30 rokiem życia. Najczęstszą lokalizacją zmian wywołujących krwawienie do stawu kolanowego były w 54 % przypadków uszkodzenia więzadeł krzyżowych , następnie w 49 % były to uszkodzenia chrząstki stawowej a jedynie w 13% przypadków przyczyną krwawienia były przytorebkowe uszkodzenia łękotek.( liczba ponad 100% wynika z tego, że w wielu przypadkach uszkodzenia dotyczyły kilku struktur wewnątrzstawowych).

   Dyskusja dotychczasowe leczenie krwiaka stawu kolanowego w formie nakłucia stawu i unieruchomienia chorej kończyny opatrunkiem gipsowym na okres ok. 14 dni jest na obecnym etapie wiedzy i możliwości diagnostycznych nie wystarczające. Obecnie opierając się na doniesieniach w literaturze światowej i krajowej oraz na doświadczeniach własnych zasadą jest dokładne ustalenie przyczyn krwawienia do jamy stawowej. Jest to możliwe po kompletnym wypłukaniu krwi, usunięciu skrzeplin i precyzyjnej artroskopowej ocenie wszystkich struktór stawu kolanowego. Ta dokładna ocena przyczynowa umożliwia szybkie wdrożenie właściwe leczenie.

Postępując wg. tych zasad w wielu przypadkach przyczyniamy się do:

• szybkiego powrotu do pełnej sprawności ruchowej

• w rozrachunku całościowym jedynie takie postępowanie jest korzystne ekonomicznie

• w przypadkach postępowania tradycyjnego u przeważającej liczby chorych występuje zjawisko znacznego skrócenia kariery sportowej a niekiedy jest powodem całkowitego jej zakończenia.

   W wielu przypadkach jeszcze u nas dominuje strach przed leczeniem operacyjnym. Nadal słyszy się głosy i osądy które były aktualne w latach 70-tych i brzmiały one następująco „leczenie operacyjne nie gwarantuje poprawy i bardzo często kończy karierę sportową” (Rakic) Obecnie na całym świecie obowiązuje zasada „ leczenie operacyjne skraca czas ograniczenia sprawności ruchowej i przyczynia się wydatnie do powrotu do pełnego wyczynu sportowego.

Wnioski.
1. Krwiak stawu kolanowego jest jedynie skutkiem uszkodzenia struktur wenątrz stawowych kolana.

2. Podstawowym postępowaniem w przypadku krwiaka kolana jest szybkie jego wypłukanie i artroskopowa ocena wnętrza stawu.

3. Tylko szybkie ustalenie przyczyny krwawienia do jamy stawowej umożliwi właściwe leczenie i powrót pełnej sprawności ruchowej a zatem do czynnego uprawiania sportu. .

PIŚMIENNICTWO.
1. Fritschy D.: Acute Knee Hemarthrosis and joint deterioration. Materiały Kongresu ESKA. Palma de Mallorca, str.116.
2. Trzaska T.; Krwiak stawu kolanowego. Chir. Narz.Ruchu i Ortop.Pol. 1992. t.LVII. str.6-7
3. Trzaska T.; Niebezpieczeństwa związane z niewłaściwym leczeniem krwiaka stawu kolanowe go. Kolano 5. 1994. str. 70-71.
4. Trzaska T. Widuchowski J. Pourazowe uszkodzenia chrząstki stawowej kolana. Chir.Narz. Ruchu i Ortop.Pol. 1992.t.LVII. str,19-20.

Adres autora:
ul. Lodowa 7/7
60-227 Poznań
e-mail: [e-mail]

SUMMARY
In this peaper have been presented aktuel opinion about the haematoma of the Knee, and the problem whitch are the result from the schema of the old therapy: decompresion haematoma and plaster cast for two weeks at present it is not actuale.   Etery haematoma schould be diagnosis by the artroscop. Only on this time could beright diagnosis - menisci, cartilage, and crucial ligament - and lead the terapy rinhtly. Our experience are based on the 150 haematoma of the Knee. Haematoma of the Knee is very important problem specialy of the athletes.
Key words: knee, haemathoma, artroscopy, ACL, cartilage damage, meniscus lesions.


STRESZCZENIE
Artykuł przedstawia aktualne opinie dotyczące problemu związanego z krwiakiem stawu kolanowego i właściwe postępowanie w przypadku jego stwierdzenia. Dotychczasowe leczenie polegające na odbarczeniu krwiaka i unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym na 2 tygodnie jest wysoce niewystarczające. Każdy krwiak kolana powinien być diagnozowany artroskopowo. Pozwala to na dokładne zlokalizowanie przyczyny krwawienia do stawu, (uszkodzenie ACL, chrząstki ,łąkotek), ustalić jego rozległość . Ponadto artroskopia warunkuje wybór optymalnej metody leczenia . Nasze doświadczenia bazują na ocenie 150 krwiaków kolana. Krwiak kolana jest szczególnie ważnym problemem u sportowców.

Słowa kluczowe: kolano, krwiak, uszkodzenia chrząstki, ACL, uszkodzenia łąkotek.

---