Rozdział 21

Męski układ rozdroczy

1. 30 - letni mężczyzna zgłosił się do lekarza, gdyż w przeciągu ostatniego roku zaobserwował stale trwające powiększanie się i uczucie ciężkości w mosznie. W badaniu fizykalnym stwierdzono dwukrotne powiększenie prawego jądra, które było twarde i nadmiernie tkliwe w badaniu palpacyjnym. W badaniu USG wykazano 3,5 cm litą masę w prawym jądrze. W TK brzucha stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych przyaortalnych. W RTG klatki piersiowej stwierdzono wielorakie guzki w obrębie płuc. W badaniach serologicznych stwierdzono podwyższony poziom gonadotropiny kosmówkowej i
α- fetoproteiny. Który z podanych poniżej nowotworów jąder stanowi najbardziej prawdopodobną diagnozę?

a) guz z komórek Leydiga

b) mixed germ cells tumor (mieszany guz zarodkowy)

c) nasieniak spermatocytowy

d) metastatyczny gruczolak prostaty

e) duży rozsiany chłoniak z komórek B

2. Przez ostatni rok 65 letni mężczyzna cierpi na różnorakie nawracające zapalenia dróg moczowych. E. coli i streptokoki zostały wyhodowane z moczu pacjenta podczas poszczególnych zakażeń, a miano bakterii przekraczało 10⁵/mL. Pacjent miał trudności z oddawaniem moczu - zarówno z rozpoczęciem jak i zatrzymaniem strumienia. Przez ostatni tydzień pojawił się piekący ból podczas oddawania moczu. Badanie moczu wykazało pH 6,5 i ciężar właściwy 1.020. W moczu nie stwierdzono krwi i białka. Test na esterazę leukocytową i azotyny był dodatni. Badanie mikroskopowe moczu wykazało liczne WBC. Która z diagnoz jest najbardziej prawdopodobna?

a) zakażenie Neisseria gonorrhoeae

b) Rozrost guzkowy prostaty

c) stulejka

d) wierzchniactwo (Phimosis)

e) gruczolak prostaty (Epispadias)

f) refluks pęcherzowo-moczowodowy

3. 35 - letni mężczyzna od 3 miesięcy zaobserwował niewielkie powiększenie prawego jądra. Zaobserwował także obustronne powiększanie się piersi przez ostatnie 6 miesięcy. W badaniu fizykalnym prawe jądro było większe 1,5 razy od lewego. Oba jądra były twarde i palpacyjnie prawidłowe. Badanie USG wykazało 2 cm okrągłą masę w prawym jądrze, usunięto prawe jądro. Masa posiadała wyraźną otoczkę i brązową powierzchnię. 10 lat później pacjent był zdrowy. Który z opisów najlepiej opisuje mikroskopowy wygląd tego guza jądra?

a) nieregularne gruczoły leżące w towarzystwie komórek z wyraźnymi jąderkami

b) duże monomorficzne komórki limfatyczne ze skąpą cytoplazmą, zbitą chromatyną i wyraźnym jąderkiem

c) rozsiane zapalenie z gniciem, w rozmazie Gramm ujemne pałeczki

d) dysplazja nabłonka na całej grubości nie przekraczająca błony podstawnej

e) wyspy chrząstki, perły nabłonka płaskiego i gruczoły leżąca na wysokim kolumnowym nabłonku

f) gniazda dużych wielościennych komórek z wodnistą cytoplazmą i dużymi jądrami z wyraźnymi jąderkami otoczone limfoidalnym podścieliskiem

g) okrągłe komórki z obfitą granularną eozynochłonną cytoplazmą zawierającą kryształy Reinkego

h) syncytiotrofoblast i cytotrofoblast rozmieszczone w warstwach z rozległym krwotokiem i martwicą

4. 23 - letni aktywny seksualnie mężczyzna przez ostatnie 5 lat był kilkakrotnie leczony z powodu zakażenia Neisseria gonorrhoeae. Tym razem przyszedł do lekarza z powodu wzrastającej liczby i zwiększania rozmiarów brodawkowatych zmian na zewnętrznych narządach płciowych. Zmiany te wolno powiększały się w ciągu ostatniego roku. W badaniu fizykalnym zaobserwowano różnorodne 1 - 3 mm siedzące, niewrzodziejące, brodawkowate narośla na wewnętrznej powierzchni napletka. Zmiany te usunięto, lecz 2 lata później pojawiły się podobne zmiany. Który z poniższych opisów najlepiej opisuje mikroskopowy wygląd zmian?

a) obrzęk z naciekiem zapalnym złożonym z neutrofilii, makrofagów i limfocytów

b) rozsiane zapalenie z gniciem, w rozmazie Gramm ujemne pałeczki

c) dysplazja nabłonka na całej grubości nie przekraczająca błony podstawnej

d) okrągłe komórki z obfitą granularną eozynochłonną cytoplazmą zawierającą kryształy Reinkego

e) syncytiotrofoblast i cytotrofoblast rozmieszczone w warstwach z rozległym krwotokiem i martwicą

f) pogrubiały nabłonek płaski z akantozą, koilocytozą i hiperkeratozą

5. 55 - letni mężczyzna zaobserwował trwający przez ostatnie 6 miesięcy wzrost częstości oddawania moczu, częste wzmożone parcie na mocz oraz oddawanie moczu przerywanym strumieniem. Czasami czuł łagodny ból w dolnych rejonach pleców. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono podwyższenia temperatury. Nie stwierdzono bolesności w obrębie kręgosłupa. Prostata prawidłowych rozmiarów, niewyczuwalne żadne guzki. Badania laboratoryjne wykazały wyraźnie wzmożoną sekrecję gruczołu krokowego oraz 30 leukocytów w polu widzenia. Która z diagnoz jest najbardziej prawdopodobna?

a) łagodna hiperplazja gruczołu krokowego

b) ostre bakteryjne zapalenie prostaty

c) zapalenie prostaty w przebiegu kiły

d) przewlekłe niebakteryjne zapalenie prostaty

e) metastatyczny rak gruczołowy prostaty

6. 32- letni mężczyzna od ostatnich 10 miesięcy zaobserwował narastające uczucie ciężkości w mosznie. W badaniu fizykalnym lewe jądro było 3 razy większe od prawego i twarde w dotyku. W badaniu USG wykazano 6 cm lity guz w obrębie lewego jądra. W badaniu serologicznym stwierdzono podwyższony poziom α- fetoproteiny. Który z następujących komponentów komórkowych będzie najprawdopodobniej obecny w guzie?

a) komórki charakterystyczne dla guza zatoki endodermalnej

b) komórki Leydiga

c) komórki charakterystyczne dla nasieniaka

d) komórki cytotrofoblastu

e) komórki charakterystyczne dla raka zarodkowego

f) limfoblasty

7. 25 - letni mężczyzna odczuwał sporadycznie przez ostatnie 3 miesiące ból w mosznie. W badaniu fizykalnym prawe jądro jest palpacyjnie bardziej wrażliwe niż lewe, ale nie obserwujemy dostrzegalnego powiększenia. W badaniu USG wykryto 1,5 cm masę. Usunięto prawe jądro i stwierdzono, że guz był miękki i zawierał ogniska krwotoczne. Wycięto węzły chłonne zaotrzewnowe. W ich badaniu zaobserwowano zmiany nowotworowe z ogniskami krwotoków i martwicy. Badanie mikroskopowe wykazało obszary guza złożone z prostokątnych komórek pomieszanych z olbrzymimi komórkami z eozynochłonną cytoplazmą zawierającymi ciemne pleomorficzne jądra. Który z następujących komponentów antygenowych komórek syncytialnych guza najprawdopodobniej wskaże badanie immunohistochemiczne?

a) ludzką gonadotropinę kosmówkową

b) α-fetoproteinę

c) Wymentynę

d) CD 20

e) Testosteron

f) antygen karcynoembrionalny (CEA)

g) antygen nowotworowy 125 (CA 125)

8. 70-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza na rutynowe badania. Badanie palpacyjne wykazało prawidłowy rozmiar prostaty. Jednak badania laboratoryjne wykazały stężenie antygenu specyficznego dla prostaty (PSA) w surowicy równe 17 ng/mL cztery razy wyższe niż norma i dwa razy wyższe niż rok temu. Badanie ogólne moczu nie wykazuje żadnych odchyleń od norm. Pacjent jest zdrowy, nigdy nie cierpiał na żadne poważniejsze choroby. Które z wymienionych histologicznych odkryć w kolejnej biopsji prostaty odpowiada obecnemu stanowi pacjenta?

a) hiperplastyczne guzki zrębu i struktur gruczołowych wysłane dwoma warstwami nabłonka

b) słabo zróżnicowane gruczoły wysłane pojedyncza warstwą nabłonka i ściśle upakowane

c) nacieki komórek przewlekłego zapalenia w zrębie i w wyglądających prawidłowo gruczołach

d) obszary martwicy wypełnionej neutrofilami

e) wieloraki

9. 35-letni mężczyzna i jego 33-letnia żona nie mają dzieci. Starają się o dziecko od 12 lat i zdają sobie sprawę z tego, że mają coraz mniej czasu. Badanie przedmiotowe nie wykazało u żadnego z nich nic nadzwyczajnego. Badania laboratoryjne wykazały ze poziom spermy u mężczyzny mieści się w dolnych granicach. Badanie mikroskopowe spermy wykazało prawidłowy wygląd morfologiczny. Przeprowadzono biopsję jąder. Wykazała ona niejednolitą atrofię cewek nasiennych ale pozostałe cewki wykazują prawidłową spermatogenezę. Która z wymienionych nieprawidłowości prawdopodobnie spowodowała ten stan?

a) infekcja wirusem świnki

b) wnętrostwo

c) wodniak jądra

d) zespół Klinefelter'a

e) wcześniejsza chemioterapia

10. Wcześniej zdrowy 25-letni mężczyzna nagle cierpi na silny ból moszny. Bół trwał nieustępliwie przez 6 godzin więc mężczyzna zgłosił się na pogotowie. Badanie przedmiotowe nie wykazało gorączki. Obecna jest ostra tkliwość lekko powiększonego prawego jądra bez żadnych innych odchyleń. Wygląd prawego jądra przedstawia zdjęcie. Co spowodowało ten stan?

a) miejscowy naciek guza jądra

b) pasożyt w mosznie

c) zahamowanie przepływu krwi

d) zahamowanie przepływu limfy

e) rozsiew gruźlicy z płuc do jąder

11. Mama 2-letniego dziecka zauważyła, że ma ono narastające asymetryczne powiększenie moszny od 6 miesięcy. Badanie przedmiotowe wykazuje dobrze wyczuwalną 2,5 cm masę w lewym jądrze. Badanie histologiczne wykazuje płaty komórek i nieokreślone gruczoły zbudowane z sześciennych komórek, niektóre z nich zawierają eozynofilne hialinowe ziarna. Mikrocysty i prymitywne kłębkowe struktury są również widoczne. Barwienie immunohistochemiczne wykazało alfa-fetoproteinę w cytoplazmie neoplastycznych komórek. Która diagnoza jest najbardziej prawdopodobna?

a) choriocarcinoma

b) seminoma

c) yolk sac tumor

d) teratoma

e) leydig cell tumor

12. 19-letni mężczyzna zgłasza się do swojego lekarza z powodu nasilającego się miejscowego bólu i z trudnością w oddawaniu moczu od ponad 3 tygodni. Stał się bardziej aktywny sexualnie w ciągu ostatniego roku i opisuje swoją erekcję jako bolesną. Nie jest obrzezany. Napletek nie daje się z łatwością przesuwać po żołędziu członka. Która diagnoza jest najbardziej prawdopodobna?

a) wierzchniactwo

b) grudkowatość bowenoidalna

c) stulejka

d) genitalna kandydoza

e) załupek

13. 19-letni mężczyzna zgłasza się do lekarza na rutynowe badania. Badanie wykazało brak palpacyjnie wyczuwalnego lewego jądra w mosznie. Pacjent jest zdrowy, nie miał żadnych poważniejszych chorób, a jego życie seksualne jest w porządku. Które z wymienionych twierdzeń odnoszących się do jego stanu wydaje się najbardziej prawdopodobne?

a) nie będzie mógł mieć dzieci

b) należy do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju guza jądra

c) ten stan jest powszechny u ponad połowy zdrowych mężczyzn

d) jest to rezultat dziecięcej infekcji wirusem świnki

e) jest to dziedziczne zaburzenie

14. 29-letni mężczyzna skarży się na niejasne uczucie ciężkości w mosznie ale nie wiąże się to z narastającym bólem, przez ostatnie 5 miesięcy. Poza tym mężczyzna jest zdrowy. Badanie przedmiotowe wykazało niewielkie powiększenie prawego jądra w stosunku do lewego. Badanie USG wykazało litą , ograniczoną masę o wielkości 1,5 cm w prawym jądrze. Wygląd masy przedstawia zdjęcie. Przeprowadzono biopsję, a badanie histologiczne masy wykazało jednolite gniazda komórek z wyraźnymi granicami komórek, bogatą w glikogen cytoplazmą i okrągłymi jądrami z wyraźnymi jąderkami. Widoczne są skupiska limfocytów pomiędzy gniazdami komórek. Która z wymienionych cech jest najbardziej chararakterystyczna dla tej zmiany patologicznej? zdjecie do pytania 14, meski: robbins strona 759, rycina 18-3

a) świetna odpowiedź na radioterapię

b) prawdopodobieństwo rozległych przerzutów we wczesnym przebiegu choroby

c) wzrost poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w osoczu

d) wzrost poziomu alfa-fetoproteiny w osoczu

e) wzrost poziomu testosteronu w osoczu

f) związek z kariotypem 46,X(fra)Y

g) związek z kariotypem 46,XXY

15. 5-letni chłopczyk cierpi na nawracające infekcje dróg moczowych. Posiewy moczu wykazały wzrost E. coli, Proteus Mirabilis i enterokoków. Badanie przedmiotowe wykazało nieprawidłowe zwężenie ujścia cewki moczowej na brzusznej powierzchni penisa około 1,5 cm od końca żołędzia członka. Wykazano również niezstąpione prawe jądro i przepuklinę pachwinową po stronie lewej. Które z wymienionych pojęć najlepiej opisuje daną nieprawidłowość?

a) spodziectwo

b) stulejka

c) zapalenie żołędzi

d) wierzchniactwo

e) choroba Bowen'a

16. 46-letni mężczyzna z historią słabo kontrolowanej cukrzycy zgłasza się do lekarza z powodu bolesnych, nadżerkowych, wybitnie swędzących uszkodzeń na żołędzi prącia, mosznie i w pachwinach, które ma od 2 miesięcy. Badanie fizykalne wykazało nieregularne płytkie, 1-4 cm rumieniowe owrzodzenia. Wyskrobiny ze zmin zbadano pod mikroskopem. Które z następujących mikroskopowych znalezisk są najbardziej prawdopodobne?:

1. jajeczka i odchody Sarcoptes scabiei (świerzbowiec).

2. pączkujące komórki z psudostrzępkami

3. atypowe komórki z hiperchromatycznymi jądrami.

4. powiększone komórki z wtrętami wewnątrzjądrowymi.

5. krętki w ciemnym polu widzenia

17. Porównano w teście klinicznym dwa farmakologiczne środki, z których jeden hamuje 5 reduktazę i zmniejsza syntezę DHT w prostacie, a drugi zachowuje się jak receptor  adrenergiczny. Przeprowadzono go na ludziach między 40 a 80 rokiem życia. Badania ustalą czy objawy choroby prostaty poprawiają się/ustępują u osób zażywajacych leki. Która z poniższych chorób prostaty ustępuje przy spożywaniu jednego lub obu leków?:

1. Acute prostatitis

2. Adenocarcinoma

3. Leyomioma

4. Chronic prostatitis

5. Nodular hyperplasia

18. 33-letni mężczyzna zauważył asymetryczne powiększenie moszny trwające 4 miesiące.

W badaniu fizykalnym okazało się, że prawe jądro jest dwukrotnie powiększone ze zwiększoną czułością na palpację. Prawe jądro w rzeczywistości jest usunięte. Najądrze i górna część prawego jądra są dotknięte rozległym ziarniniakowym zapaleniem z komórkami nabłonkowatymi, z komórkami olbrzymimi Langhansa i martwicą serowatą. Co spowodowało ten stan?:

1. zapalenie przyusznic

2. kiła

3. gruźlica

4. rzeżączka

5. sarkoidoza

19. 48-letni mężczyzna zauważył zaczerwieniony obszar na penisie występujący od 3 miesięcy. Od miesiąca nie miał żadnego kontaktu sexualnego. Podczas badania fizykalnego stwierdzono pojedynczy 0,8 cm , przypominający płytkę, rumieniowy obszar na dystalnej części trzonu prącia. Mikrobiologiczny wymaz ze zmian barwiony metodą Gramma wykazał bakterie bedące florą fizjologiczną skóry. Mikrobiologiczne badanie próbki bipsyjnej zmiany wykazało dysplazję obejmującą całą grubość nabłonka. Jaka jest najbardziej prawdopodobna diagnoza?:

1. kiła pierwotna

2. balanitis (zapalenie żołędzi)

3. wrzód miękki

4. choroba Bowena

5. kłykcina kończysta

20. 85-letni mężczyzna przyszedł do lekarza, gdyż miał problemy z rozpoczęciem mikcji i z nocnym oddawaniem moczu od ostatniego roku. W ostatnim półroczu miał narastające bóle pleców. W badaniu per rectum stwierdzono twardą, nieregularną prostatę. RTG ukazało zwiększone obszary absorbcji w piersiowych i lędźwiowych kręgach. W badaniach laboratoryjnych: fosfataza alkaliczna w surowicy - 300 U/l, kwaśna fosfataza wydzielana przez prostatę w surowicy - 8 ng/ml, PSA w surowicy - 72 ng/ml. Azot mocznikowy we krwi - 44 mg/dl, kreatynina w surowicy - 3,8 mg/dl. Wykonano przezodbytową biopsję wszystkich płatów prostaty. Badanie mikroskopowe ukazało, że ponad 90% tkanki ma wzór strun i tafli komórek z hiperchromatycznymi, pleomorficznymi, wybitnymi jądrami i skąpą cytoplazmą. Który z poniższych stopni klasyfikacji najlepiej opisuje chorobę?:

1. A1 1,1

2. A2 1,2

3. B1 2,3

4. B2 3,3 związane ze skalą Gleasona

5. C1 3,4

6. C2 4,4

7. D1 4,5

8. D2 5,5

21. 63-letni mężczyzna przyszedł do lekarza na rutynowe badanie w celu utrzymania zdrowia. W badaniu fizykalnym nie ma żadnych znaczących znalezisk. Badanie laboratoryjne zawiera poziom kreatyniny w surowicy - 1,1 mg/dl, azot mocznikowy - 17 mg/dl, glukoza - 76 mg/dl, fosfataza zasadowa 89 U/l, PSA - 8ng/ml. Pacjenta skierowano do urologa, ktory wykonał przezcewkową biopsję prostaty. {Wygląd mikroskopowy ukazano na zdjęciu zamieszczonym w testach}. Które z następujących komplikacji może rozwinąć się, jeśli choroba będzie nieleczona?:

1. niszczące ubytki kręgowe

2. infekcje układu moczowego drogą wstępującą

3. wodonercze

4. bakteriemia G(-)

5. bezpłodność

22. 59-letni mężczyzna zauważył stopniowe powiększanie się moszny w przeciągu roku. Powiększenie nie jest bolesne, ale powoduje uczucie ciężkości. Pacjent nie ma problemów z funkcjami sexualnymi. Badanie fizykalne nie ukazało żadnych uszkodzeń skóry moszny, ani wyraźnych mas guzowych, a moszna jest powiększona, grząska i miękka obustronnie. Test diafanoskopowy jest dodatni. Najprawdopodobniejszą diagnozą jest:

1. żylak powrózka nasiennego

2. słoniowacizna

3. zapalenie jąder

4. nasieniak

5. wodojądrze

23. Praktycznie zdrowy 72-letni mężczyzna od ostatnich 10 lat ma coraz większe problemy z oddawaniem moczu. Obecnie musi wstawać kilka razy w nocy a za każdym razem objętość oddanego moczu jest nieznaczna. Ma trudności z rozpoczęciem i zakończeniem mikcji. W badaniu palpacyjnym prostata jest dwukrotnie powiększona, ale czuła na palpację. W zeszłym roku poziom PSA w surowicy wynosił 6ng/ml i cały czas utrzymuje się na tym poziomie. Co najprawdopodobniej wykaże badanie mikroskopowe bioptatu?:

1. hiperplastyczne guzki podścieliska i gruczoły wysłane dwiema warstwami nabłonka

2. słabo zróżnicowane gruczoły wysłane jedną warstwą nabłonka upakowane jeden przy drugim

3. ogniska komórek przewlekłego zapalenia w zrębie z normalnie wyglądającymi gruczołami

4. obszary martwicy rozpływnej wypełnione neutrofilami

5. liczne obszary serowaciejącego zapalenia ziarniniakowego

24. Przez ostatnie 9 miesięcy, 30-letni mężczyzna zauważa wzrastającą ociężałość ociężałość powiększenie moszny. W badaniu fizykalnym stwierdzono powiększenie i twardość lewego jądra i brak innych, godnych uwagi zmian. Badanie USG ukazało 5 cm masę na lewym jądrze. Zostaje wykonane nakłucie. Badanie mikroskopowe wykazało obszary dojrzałych chrząstek, rogowacenie płaskonabłonkowe i gruczołowy nabłonek okrężnicy. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone poziomy gonadotropiny hCG i alfa-fetoproteiny w surowicy. Wbrew występowaniu dojrzałych komórek w guzie, chirurg powiedział pacjentowi, że ma najprawdopodobniej złośliwy nowotwór jądra. Na którym z następujących czynników jest najprawdopodobniej oparta opinia chirurga:

A. rozmiar guza

B. wiek pacjenta

C. obecność gruczołowego nabłonka okrężnicy

D. wzrost poziomu hCG i AFP

E. lokalizacji masy guzowej w lewym jądrze

25. 71-letni dotychczas zdrowy mężczyzna, przychodzi do swego lekarza na kontrolę, bo martwi go wywiad rodzinny odnośnie raka prostaty. Badanie fizykalne nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. Ze względu na wiek pacjenta i wywiad rodzinny, jego PSA-antygen specyficzny dla prostaty-zostaje zmierzony i wynosi 5ng/ml. Urolog dokonuje biopsji przezodbytniczej, a badanie mikroskopowe wykazuje wieloogniskowe obszary śródnabłonkowego nowotworzenia, jak również przerost gruczołowy. Opierając się na tych wiadomościach, najbardziej stosownym postepowaniem u tego pacjenta jest:

A. terapia antybiotykowa

B. monitorowanie poziomu PSA

C. radioterapia

D. radykalna prostatektomia

E. przezcewkowe wycięcie prostaty

---