PSYCHOLOGIA KLINICZNA

Praca zbiorowa pod redakcją

ANDRZEJA LEWICKIEGO

Biblioteka yniwęrsYtecka,wWarszawi»

WARSZAWA 1969 PAŃSTWOWE WYDAWNICTWO NAUKOWE

Napisali:

ANDRZEJ LEWICKI, MARIUSZ MARUSZEWSKI, LECH PARYZEK, 4ARIA PRZETACZNIKOWA, HELENA SĘK, MARIA SUSUŁOWSKA, BOGUSŁAW WALIGÓRA

wyaame x* ptu&iau fuu-r^u »-&*.. -rŁi^* TI^ŁH-..--, --•--• - -druk. sat. kl. III 70 x 100 80 g. Oddano do składania 19. VII. 1968 r. Podpisano do druku 19. VI. 1969 r. Druk ukończono w lipcu 1969 r. Żarn. 603/68. A-70-368 Cena zł 50-

DRUKARNIA UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO, KRAKÓW

PRZEDMOWA

"Psychologia kliniczna", którą przedstawiamy czytelnikom, zawdzięcza swe powstanie w pierwszej instancji inicjatywie mgr B. Horoszow-skiej, która kilka lat temu wystąpiła do Państwowego Wydawnictwa Naukowego z projektem wydania zbiorowej, polskiej "Psychologii stosowanej". Jako cześć tej pracy została napisana "Psychologia kliniczna w zarysie" wchodząca w skład obecnego tomu. Z czasem jednak okazało się, że problematyka psychologii stosowanej jest zbyt obszerna, aby można ją było zamknąć w jednej książce. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, doceniając znaczenie psychologii jako nauki społecznie użytecznej, zaproponowało wówczas wydanie zamkniętej serii złożonej z kilku tomów, poświęconych różnym działom psychologii stosowanej. Jeden z tomów tak pomyślanej serii stanowi "Psychologia kliniczna".

Jest to próba pierwszego w naszej literaturze naukowej syntetycznego opracowania zagadnień psychologii klinicznej w sposób dostosowany do potrzeb i warunków polskich psychologów pracujących w tej dziedzinie oraz studentów psychologii przygotowujących się do tej pracy. Zgodnie z pojmowaniem w naszym kraju psychologii klinicznej jako dyscypliny nie czysto praktycznej, ale teoretyczno-praktycznej, tzn. prowadzącej własne badania naukowe, stanowiące dopiero bazę dla klinicznej praktyki psychologa, cały tom został podzielony na dwie części-teoretyczną i praktyczną.

Część teoretyczna, którą reprezentuje "Psychologia kliniczna w zarysie", przedstawia ostatnią redakcję wykładu uniwersyteckiego, jaki od kilku lat prowadzi autor dla studentów specjalizujących się w psychologii klinicznej. Omówione tu zostały problemy i główne wyniki badań nad etiologią-przede wszystkim psychogenezą-zaburzeń zachowania, teoretyczne podstawy diagnostyki psychologiczno-klinicznej, czyli wnioskowania na zasadzie metod psychologicznych, o defektach osobowości } ich uwarunkowaniu, a wreszcie psychologiczny mechanizm najczęściej stosowanych technik psychoterapeutycznych. Zadaniem tej części jest po- '

kazanie teoretycznej bazy wspólnej dla różnych specjalności zarysowujących się już dziś w psychologii klinicznej. Psychologowie kliniczni pracują w instytucjach o dość różnych profilach, takich jak poradnie i szpitale psychiatryczne, kliniki neurochirurgiczne i poradnie przeciwpadacz-kowe, sanatoria reumatologiczne, przeciwgruźlicze, a także więzienia, W tak zróżnicowanych placówkach występują nieco różne zagadnienia, odmienne stosuje się w każdej z nich metody diagnostyczne i taktyki oddziaływania psychokorekcyjnego. W tej sytuacji specjalizacja jest rzeczą konieczną i zrozumiałą, ale niesie ze sobą niebezpieczeństwo nadmiernego "spraktycyzowania" i jednostronności wyrażającej się w pomijaniu ważnych problemów psychologicznych na rzecz zagadnień wysuwających się w danej dziedzinie praktyki na plan pierwszy. Tak na przykład psycholog więzienny może - ulegając sugestii wielu penitencjarzystów i psychiatrów więziennych-jednostronnie przypisywać asocjalne postępowanie więźniów na terenie więzienia wyłącznie anomaliom ich osobowości, a nie dostrzegać jego uwarunkowania trudnymi sytuacjami, z jakimi ma do czynienia w środowisku więziennym człowiek pozbawiony wolności. Podobnie psycholog zatrudniony w klinice neurochirurgicznej czy w poradni przeciwpadaczkowej niekiedy ulega takiemu zafascynowaniu zależnością zaburzeń zachowania od organicznych uszkodzeń mózgu, że zapomina o wpływie, jaki mają na organika liczne stressowe sytuacje społeczne, dezorganizujące jego zachowanie, a nawet wypaczające osobowość. Choćby same ataki padaczki, tak często występujące u organików, są czymś, czego się chorzy wstydzą, co ich izoluje od innych i stwarza trudności w kontakcie społecznym, a taki stan rzeczy może prowadzić i do zaburzeń zachowania i - w dalszym efekcie - do trwałych defektów osobowości, które bez uwzględnienia tego momentu można by błędnie przypisać wyłącznie występującemu u tych chorych organicznemu uszkodzeniu mózgu. Jednostronności tej można zapobiec, jeśli psycholog będzie zdawał sobie sprawę z całej złożoności wpływów, jakim ulega człowiek w swym życiu, a to właśnie powinna mu dać dobra znajomość ogólnych podstaw teoretycznych.

Z drugiej strony jednak różne warunki, w jakich pracują psychologowie kliniczni i różne problemy, z którymi się stykają, wymagają uwzględnienia tej specyfiki w ich praktycznej działalności. Sprawa ta jest u nas jeszcze słabo opracowana, dlatego też nieraz słyszy się głosy praktyków, którzy-na przykład na Zjazdach Polskiego Towarzystwa Psychologicznego - domagają się pomocy i konsultacji w swej pracy zawodowej. Potrzebie tej ma w pewnym choćby stopniu zadośćuczynić druga, praktyczna część obecnego tomu. Zawiera ona omówienie funkcji pełnionych przez psychologów klinicznych w czterech dziedzinach praktyki społecznej, mianowicie: w psychiatrii dorosłych, w kliniczno-wychowaw-czej psychologii dzieci i młodzieży, w klinice ogniskowych uszkodzeń mózgu i w więziennictwie. Części te zostały napisane przez autorów mających wieloletnie praktyczne doświadczenie w danej dziedzinie, przy czym nacisk położono na pokazanie kazuistyki, tzn. konkretnych przykładów demonstrujących diagnostyczne i psychokorekcyjne czynności psychologa. W rozdziale o więziennictwie sporo miejsca poświęcono również teoretycznym zagadnieniom resocjalizacji z uwagi na to, że choć w polityce penitencjarnej naszego kraju kładzie się duży nacisk na postulat resocjalizacji przestępców, w praktyce nie zawsze jeszcze jasno rozumie się i samo pojęcie resocjalizacji, i wynikające stąd naukowe przesłanki dla racjonalnej, reedukacyjnej działalności więzień.

Ujęcie to nie wyczerpuje całej różnorodności klinicznych specjalności psychologicznych. Ze względów technicznych nie udało się zamieścić w tomie praktycznych zagadnień psychologicznych w rehabilitacji inwalidów ortopedycznych, problemów psychologii morskiej, coraz bardziej aktualnych u nas w miarę rozwoju naszej marynarki handlowej, czy też problemów psychologa klinicznego zatrudnionego w przemyśle, w pionie BHP. Jeżeli ten sposób przedstawienia zagadnień psychologicznej praktyki klinicznej okaże się użyteczny, można mieć nadzieję, że wymienione luki uda się uzupełnić w dalszych wydaniach tej książki albo w innych, analogicznych opracowaniach.

"Psychologia kliniczna" może przydać się studentom uniwersytetu, specjalizującym się w tej dziedzinie, jako materiał podręcznikowy, może służyć praktykom dla uzupełnienia ich wiedzy teoretycznej i praktycznej, powinna też pomóc innym fachowcom, którzy współpracują z psychologami klinicznymi, lekarzom, penitencjarzystom, prawnikom itd. w zrozumieniu ich zawodowej specyfiki, a tym samym ulepszyć dalszą współpracę z nimi. Opracowanie to na pewno nie jest doskonałe i zawiera szereg braków, które zostaną poddane krytyce i będą mogły być później usunięte. Ponieważ jednak nawet niedoskonałe prace trudniej jest pisać niż poprawiać, można przypuszczać, że trud włożony przez autorów nie okaże się daremny.

Książka nie stanowi całości całkowicie jednolitej ani z teoretycznego, ani z praktycznego punktu widzenia. Trudno się temu dziwić. Jest to dzieło zbiorowe, na które złożyły się opracowania trzech polskich ośrodków psychologii klinicznej: warszawskiego, krakowskiego i poznańskiego. Zarysowują się w nich specyficzne dla danych ośrodków i dla indywidualnych autorów różnice zarówno w ujmowaniu teoretycznych podstaw psychologii klinicznej, jak i w rozwiązywaniu zagadnień klinicznych w praktyce. "Psychologia kliniczna w zarysie", "Zadania psychologa klinicznego w klinice psychiatrycznej" i "Podstawy psychologii penitencjarnej" przedstawiają stanowisko ośrodka poznańskiego, praca "Zadania psychologa w klinice ogniskowych uszkodzeń mózgu" odzwierciedla podejście do "organiki" reprezentowane przez ośrodek warszawski w osobie doc. M. Maruszewskiego, ucznia prof. A. R. Łurii i kontynuatora jego prac teoretycznych i metodologicznych, a "Wybrane zagadnienia psychologii

kliniczno-wychowawczej dzieci i młodzieży" doc. M. Susułowskiej i doc. M. Przełącznikowej przedstawiają ujmowanie tych spraw przez ośrodek krakowski. Czytelnik zauważy niewątpliwie dość duże różnice w przedstawianiu analogicznych zagadnień przez różnych autorów. Na przykład, M. Susułowska i M- Przełącznikowa pojmują psychologię kliniczną jako naukę o zaburzeniach w przystosowaniu, natomiast w "Psychologii klinicznej w zarysie" za przedmiot tej dyscypliny uważa się "zaburzenia zachowania" definiowane jako zakłócenia osobistej i społecznej funkcji zachowania w regulacji stosunków człowieka z jego otoczeniem społecznym. Można dyskutować, czy taka koncepcja nie jest lepsza, jeśli weźmie się pod uwagę dużą wieloznaczność terminu "przystosowanie" (por. Le-wicki A. "Zarys biospołecznej teorii przystosowania osobowości". "Nowa Szkoła". 1966). W ujęciu krakowskim i poznańskim zarysowują się też różnice w koncepcji psychopatii, psychologicznego podłoża przestępczości itd.

Niejednolitość ta jest chyba zupełnie zrozumiała. Psychologia kliniczna' jest jeszcze młodą dyscypliną naukową i nie miała czasu na wypracowanie całkowicie jednolitych ram teoretycznych i praktycznych, stąd dużo tu miejsca na osobiste preferencje poszczególnych badaczy i praktyków. Byłoby chyba rzeczą nierozsądną domagać się w tym etapie rozwoju naszej nauki jakiejś jednolitości. Ujednolicenie, stworzenie wspólnej, przynajmniej dla polskich psychologów klinicznych, bazy teoretycznej i metodologicznej wymaga szeregu dyskusji, a obecna różnorodność poglądów może się tylko przyczynić do tego, że opracowana w przyszłości synteza będzie pełniejsza i bogatsza. Gdyby rozważania zawarte w tej książce wpłynęły na ożywienie takiej dyskusji i zapoczątkowały prace nad syntezą, zostałby zrobiony ważny krok naprzód w rozwoju polskiej psychologii klinicznej.

Redakcja pragnie w tym miejscu- wyrazić podziękowanie przede wszystkim współautorom, którzy mimo obciążenia wieloma obowiązkami podjęli się tego dużego trudu, jaki stanowi opracowanie podstawowych zagadnień teoretycznych i przykładów kazuistycznych w różnych działach psychologii klinicznej.

Poznań, dnia 28 kwietnia 1968 roku

Andrzej Łowicki

Część pierwsza

PSYCHOLOGIA KLINICZNA W ZARYSIE

Andrzej Łowicki

Rozdział I

CO TO JEST PSYCHOLOGIA KLINICZNA?

l. Historia psychologii klinicznej w Polsce

Zainteresowania psychologów dla zagadnień klinicznych są dość świeże. Jeszcze w drugiej połowie XIX w. Charcot w swych wykładach z psychiatrii skarżył się, że ówczesna psychologia niewiele może pomóc w klinice i domagał się stworzenia koncepcji psychologicznych uwzględniających patologię (Freeman L., Smali M., 1960, s. 51). Pierwszą taką koncepcję stworzył uczeń Charcota, Z. Freud, zapoczątkowując tym kierunek teorii i badań psychologicznych mających na celu głównie pomoc psychiatrom w ich pracy klinicznej (Adier A., Kretschmer E. i in.). Za drugie źródło psychologii klinicznej można uważać próby zastosowania eksperymentalnych metod psychologicznych do rozwiązania problematyki patopsychologicznęj, reprezentowane w Niemczech przez E. Kraepelina, a w Rosji przez prace laboratoriów psychologicznych zakładanych przy szpitalach psychiatrycznych przez Bechterewa i Korsakowa. I wreszcie, jako trzecie źródło trzeba wymienić początki reedukacji dzieci umysłowo upośledzonych (Esquirol, Itard, Seguin) czy też dzieci głuchych i asocjal-nych (Lightner Witmer). Idee reedukacyjne rozszerzały się coraz bardziej obejmując dzieci i młodzież sprawiające trudności wychowawcze (me-dyczno-pedagogiczna klinika w Berlinie, a potem poradnie typu adierow-skiego), rehabilitację inwalidów, więziennictwo itd. Przypomnimy również o ruchu higieny psychicznej, zapoczątkowanym w Stanach Zjednoczonych przez Cliftona Beersa (1908), z uwagi na to, że w poradniach higieny psychicznej doszło po raz pierwszy do współpracy psychologów z lekarzami w dziedzinie czysto praktycznej. Rozwój metod testowych, które od pierwszej skali inteligencji stworzonej przez Bineta i Simona zaczęły mnożyć się w nieprawdopodobny sposób, dostarczył psychologom zajmującym się praktyką kliniczną konkretnych narzędzi diagnostycznych, co na długi czas zaważyło na ich stylu pracy.

W Polsce psychologiczne tradycje kliniczne reprezentują najwyraźniej J. Ochorowicz, S. Błachowski i E. Abramowski. Ochorowicz był pierwszym naszym psychologiem, który aktywnie zajmował się problematyką kliniczną, autorem książki Psychologia i medycyna (1916) oraz jed-

10

nym z założycieli Sekcji Psychologii przy Towarzystwie Lekarzy i Przyrodników (1891). Problematyką nerwic i histerii zajmował się żywo E. Abramowski, a jego eksperymentalne badania nad podświadomością, oparte na swoistej, odrębnej od freudowskiej koncepcji teoretycznej, do dziś jeszcze nie straciły swego znaczenia (Lewicki A., 1950, s. 25). Możliwość praktycznego zastosowania eksperymentalnych metod psychologicznych do diagnostyki psychiatrycznej zademonstrował bardzo przekonywająco S. Błachowski w przeprowadzonych wspólnie z psychiatrą S. Bo-rowieckim badaniach nad "wizjami" religijnymi, jakie wystąpiły w tzw. epidemii psychicznej w Słupi koło Poznania (Błachowski S., 1928). Błachowski interesował się również teoretycznymi zagadnieniami klinicznymi, o czym świadczą jego prace, np. o omamach (1938), w tym też kierunku szła w znacznej mierze jego działalność dydaktyczna, kładąc na Uniwersytecie Poznańskim podwaliny pod przyszły rozwój psychologii klinicznej jako odrębnej dyscypliny psychologicznej (por. Lewicki A., 1963, s. 30-39).

Szersze włączenie się polskich psychologów w praktykę kliniczną dokonało się w obrębie Instytutu Higieny Psychicznej założonego w 1932 r. przez K. Dąbrowskiego (Dąbrowski K., 1962, s. 24). Szczególnie intensywny rozwój Instytutu przypadł na pierwsze lata po II wojnie światowej. W szeregu jego filii i oddziałów rozsianych po całym kraju powstały zorganizowane na wzór amerykański poradnie, w których pracowali zarówno psychiatrzy, jak i psychologowie. Instytut urządzał doroczne zjazdy naukowe, prowadził prace nad testami (adaptacja skali Wechsiera, testy projekcyjne itd.), wydawał kwartalnik "Zdrowie Psychiczne", w którym publikowali swe prace również psychologowie. Dla przygotowania kadry psychohigienistów została założona Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej, szkoląca studentów w podstawach psychiatrii i w stosowaniu metod psy-chodiagnostycznych.

Patrząc retrospektywnie na działalność Instytutu Higieny Psychicznej można zauważyć w pracy psychologów Instytutu pewien poważny mankament: zasadniczym zadaniem psychologa było tu stosowanie metod testowych. Ze względu jednak na brak psychologicznej teorii umożliwiającej interpretację i syntezę ich wyników w postaci diagnozy psychologicznej, psycholog musiał bądź to ograniczać się do roli laboranta, który tylko technicznie przeprowadza badania pomocnicze dla diagnozy psychiatrycznej, bądź też sam stawiał diagnozy psychiatryczne, wkraczając tym w kompetencje lekarza-psychiatry. Szczególnie wyraźnie brak teorii psychologicznej dawał się odczuwać w programach Waszej Szkoły Higieny Psychicznej; łączyły one elementy psychiatrii z praktyczną umiejętnością stosowania standaryzowanych metod psychodiagnostycznych, nie dając swym absolwentom teoretycznego przygotowania psychologicznego, z tego też powodu nieraz były przedmiotem ostrej krytyki ze strony psychologów wykładających na uniwersytetach (np. prof. S. Baleya).

Braki w pracy psychologów Instytutu były niewątpliwie uwarunkowane ich niewystarczającym przygotowaniem fachowym, to zaś znów wiązało się z ówczesnym stanem psychologii jako nauki. Wiadomo, że w okresie międzywojennym i w pierwszych latach po wojnie nie było w Polsce osobnego studium psychologii- Na uniwersytetach psychologia stanowiła tylko jedną z kilku specjalizacji w obrębie magisterium z nauk filozoficznych, można też było uzyskiwać specjalizację z psychologii wychowawczej w obrębie magisterium z pedagogiki. Psychologia jako nauka stała u nas w tym czasie na pozycjach zapoczątkowanych jeszcze przez Fechnera, Wundta i Twardowskiego, tzn. mimo przemian, jakie zachodziły w psychologii światowej, była nadal oparta na teorii introspekcyj-nej, a metoda introspekcyjna uchodziła za podstawową metodę badania psychologicznego. Psychologia introspekcyjna nie mogła jednak dostarczyć podstaw teoretycznych dla praktycznej działalności psychologów klinicznych. W klinice mamy do czynienia przede wszystkim z zaburzeniami zachowania, a teoria psychologiczna potrzebna dla ich wyjaśnienia musi brać pod uwagę nie "przeżycia" oderwane od organizmu i nie wiadomo jak wpływające na jego funkcje (stary problem psychofizyczny!), .lecz procesy kierujące zachowaniem, ściśle powiązane z fizjologicznymi czynnościami organizmu i dające się poznawać w sposób obiektywny, niezależnie od tego, co badany potrafi sam powiedzieć na ich temat.

Toteż dla rozwoju psychologii klinicznej niezwykle ważny był fakt, że około 1950 roku rozwinęła się u nas szeroka i gwałtowna dyskusja na temat psychologii jako nauki. Psychologia introspekcyjna została wówczas poddana ostrej krytyce z punktu widzenia z jednej strony-teorii odzwierciedlania, z drugiej - koncepcji pawłowowskich. Pod obstrzałem krytyki znalazły się również psychologiczne metody badań, głównie metoda introspekcji oraz metoda testów (Tomaszewski T., 1952). Praktycznym rezultatem tej dyskusji było zamknięcie poradni psychologicznych i psychohigienicznych, a utworzenie w miejsce poradni Instytutu oraz przychodni zdrowia psychicznego, w których psychologom zabroniono prowadzenia badań testowych i odebrano im nawet prawo do posługiwania się tytułem psychologa, zastępując go nazwą "asystenta psychiatrycznego". Praktycznie była to niewątpliwie strata, jednakże dla teorii i. metodologii polskiej psychologii ta wielka dyskusja przyniosła również .niewątpliwe zyski. Zwrócę tu tylko uwagę na jeden moment, mianowicie, na przedyskutowanie podstawowych zagadnień psychologicznych w związku z teorią i badaniami Pawiowa. Abstrahując od izolowanych głosów nadmiernie zapalonych "pawłowistów", którzy, opierając się na niedostatecznej znajomości prac Pawiowa i wysuwając logicznie płytkie argumenty, domagali się wręcz likwidacji psychologii jako nauki i zastąpienia jej fizjologią wyższej czynności nerwowej, trzeba stwierdzić, że •- jak to wówczas nazywano - "pawłowizow-ainie" pozwoliło dopiero: naszej psychologii włączyć się w nurt wielkich przemian, jakie od dawną

12

zachodziły w psychologii światowej. Pawłów wysunął nowy, a dla psychologii praktycznej wręcz podstawowy problem wewnętrznych mechanizmów kierujących zachowaniem i ukazał obiektywne metody ich badania. Niemal równocześnie ten sam problem został postawiony w Stanach Zjednoczonych przez Thorndike'a, a potem podjęty - zresztą z dużym uproszczeniem - przez Watsona i behavioryzm. Dało to początek obiektywnej psychologii zachowania, zarówno w swych koncepcjach teoretycznych, ijak i metodologicznych całkowicie odmiennej od introspekcyjnej psychologii przeżyć. W Polsce dyskusja teoretyczna oparta na ogólnych założeniach materializmu dialektycznego doprowadziła do powstania koncepcji samoregulacji psychicznej, akcentującej społeczny charakter mechanizmów regulujących zachowanie człowieka, a równocześnie uwzględniającej również szereg wartościowych zdobyczy dawnej psychologii (Tomaszewski T., 1963; Lewicki A., 1960; Reykowski J., 1964; Obuchow-ski K., 1966 i in.).

Na podkreślenie zasługuje też fakt, że równocześnie z tymi dyskusjami, jeszcze w 1950 roku, wprowadzono reformę uniwersyteckich studiów psychologicznych. Stworzono oddzielne studium i magisterium z psychologii, z mocną podbudową przyrodniczą, obejmujące oprócz teoretycznych przedmiotów zawodowych-60 godzin rocznie wykładu z psychiatrii i neurologii oraz 120 godzin ćwiczeń z metod badania osobowości. .W roku 1963 program ten został uzupełniony przez wprowadzenie od IV roku studiów specjalizacji, w tym dwóch kierunków specjalizacyjnych, z psychologii klinicznej dorosłych i z psychologii kliniczno-wychowaw-czej. Specjalizacja objęła 60 godzin wykładów kursowych, 60 godzin ćwiczeń, 90 godzin ćwiczeń terenowych (stażów) w instytucjach zatrudniających psychologów klinicznych (nie licząc dwóch miesięcznych praktyk wakacyjnych), wykłady monograficzne i specjalistyczne seminaria dyplomowe. W ten sposób została stworzona baza dla dalszego rozwoju psychologii jako nauki i dla kształcenia przyszłych psychologów klinicznych.

Praktyczne problemy psychologii zostały poddane ponownej dyskusji w 1956 roku. Zwołana wówczas Krajowa Narada Psychologów ujawniła, że liczba psychologów klinicznych pracujących w różnych działach Służby Zdrowia nie tylko nie zmalała, ale wzrosła do blisko 200 osób. Psychologowie ci, wbrew przepisom regulaminu określającego funkcje "asystentów psychiatrycznych", przeważnie nie ograniczali się do tej roli, ale nadal brali udział-i to w porozumieniu i współpracy z lekarzami- w badaniach pacjentów, stosując szeroko rozbudowaną metodę obserwacji, wywiadu i rozmowy oraz wprowadzając do praktyki metody od-ruchowo-warunkowe i niestandaryzowane metody psychologii eksperymentalnej. Było to początkiem rozwoju nietestowych metod klinicznych i przekreśliło pojmowanie psychologa klinicznego jako testologa. Zarazem zarysowała się koncepcja; swoistej, różnej od lekarskiej, diagnozy psychologicznej, polegającej nie na klasyfikowaniu pacjenta do określo-

13

nej grupy nozologicznej, lecz na opisie i psychologicznym wyjaśnieniu zaburzeń. Okazało się też, że psychologowie kliniczni zdołali w tych "latach pogardy" wytworzyć wyraźne poczucie swej specyfiki i odrębności zawodowej. Wyraziło się to m. in. w zorganizowaniu już w dwa lata później przez Komitet Psychologii Stosowanej Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oddzielnej Konferencji Psychologów Klinicznych.

Od tego czasu datuje się szybki rozwój psychologii klinicznej w naszym kraju. Praktycznre psychologowie kliniczni włączają się do pracy w coraz to nowych działach Służby Zdrowia, jak: kliniki i szpitale pediatryczne, neurologiczne i neurochirurgiczne, placówki ortopedyczne i zakłady rehabilitacji inwalidów, prewentoria przeciwgruźlicze itd. Od 1956 roku więziennictwo nasze, zgodnie z zawartą w socjalistycznej polityce penitencjarnej ideą resocjalizowania przestępców, zaczyna zatrudniać psychologów w więzieniach, apelując jednocześnie do katedr psychologu, pedagogiki i socjologu o dostarczenie naukowych podstaw do racjonalnej reedukacji więźniów. Urządza się kursy dokształcające dla psychologów klinicznych, na seminariach organizowanych przez Pracownię Psycho-metryczną PAN dyskutuje się problemy związane z badaniem testowym. 'Przy wielu oddziałach Polskiego Towarzystwa Psychologicznego powstają oddzielne sekcje psychologii klinicznej-

Teoretyczny rozwój psychologii klinicznej wiąże się z powstaniem oddzielnej Katedry Psychologii Klinicznej przy Uniwersytecie Poznańskim oraz uniwersyteckich zakładów psychologii klinicznej przy Uniwersytecie Warszawskim i przy Uniwersytecie Jagiellońskim. W instytucjach tych, oprócz szkolenia przyszłych psychologów klinicznych, prowadzi się badania mające dostarczyć naukowych podstaw dla praktyki klinicznej, badania metodologiczne oraz dąży się do stworzenia teorii psychologii klinicznej dostosowanej do warunków polskich i wytyczającej problematykę dalszych badań z tej dziedziny. Sprawy te były przedmiotem obrad II Konferencji Psychologów Klinicznych (Warszawa 1962 r.), na której oprócz problemów teoretycznych przedstawiono również spory dorobek badawczy oraz wysunięto projekt zawodowej specjalizacji dla pracujących już zawodowo psychologów klinicznych (Obuchowski K., 1963).

W chwili obecnej psychologowie kliniczni są w Polsce najlepiej zorganizowaną i najliczniejszą grupą zawodową. Zrzeszeni w Polskim Towarzystwie Psychologicznym posiadają własne sekcje specjalistyczne, zorganizowane przy miejscowych oddziałach Towarzystwa, wielu z nich jest członkami Towarzystwa Lekarskiego, szczególnie Sekcji Psychoterapii, nawiązują kontakty z psychologami zagranicznymi (Czechosłowacja). Podstawowe przygotowanie ogólne i zawodowe zdobywają w pięcioletnim studium na trzech uniwersytetach: w Warszawie, Krakowie i Poznaniu;

organizowane jest również dwuletnie studium podyplomowe 1.

* Dokładniejsze omówienie dziejów polskiej psychologii klinicznej w okresie dwudziestolecia Polski Ludowej przedstawił K. Obuchowski (1965, s. 114).

2. Definicje psychologii klinicznej

Jak wynika z dotychczasowych rozważań, psychologia kliniczna jest stosunkowo młodą dyscypliną psychologiczną i tym można wyjaśnić to, że i w określeniu jej przedmiotu i zadań u różnych autorów w różnych krajach zaznaczają się pewne różnice, a nawet sama nazwa nie jest jeszcze powszechnie przyjęta. Używa się również takich terminów, jak "pato-psychologia eksperymentalna" (Rubinsztejn S. Ja., 1962), "psychopatologia stosowana" (Jones; w Eysenck, 1960, s. 764), czasem miesza się psychologię kliniczną z "psychologią lekarską" (Kretschmer E., 1958) itd.

Również i termin "psychologia kliniczna" bywa rozumiany dość różnorodnie. Dla przykładu przytoczymy trzy definicje spotykane w literaturze. Dość powszechna jest koncepcja ograniczająca psychologię kliniczną do psychologicznego badania chorobowych zaburzeń psychicznych. Tak rozumiana dyscyplina ta zajmuje się stosowaniem wiedzy i metodologii psychologicznej do pomocy lekarzowi psychiatrze w stawianiu diagnozy i w terapii chorób psychicznych. Na tym stanowisku stoi np. wspomniany Jones, który w konsekwencji utożsamia psychologię kliniczną z "psychopatologią stosowaną".

Wśród autorów amerykańskich dość powszechnie przyjęta jest szeroka definicja określająca psychologię kliniczną jako psychologiczną dyscyplinę "idiograficzną", tzn. zajmującą się studiowaniem psychiki jednostki, w przeciwieństwie do nauk psychologicznych "nomotetycznych", czyli dążących do wykrywania praw ogólnych. Przy takim rozumieniu do psychologii klinicznej zalicza się również poradnictwo zawodowe, porady dla studentów college'ów, badania nad personelem kierowniczym w fabrykach, a zapewne też i selekcyjne badania w przemyśle, bo i one polegają na psychologicznym badaniu jednostek (Wallen R. W., 1964, s. 23-4; Abt L. E. i Brower D., 1952, s. 14; Richards T. W., 1946, s. 3).

W Stanach Zjednoczonych spotykamy jeszcze inne określenie. Definicja przedstawiona przez Sekcję Kliniczną Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego brzmi następująco:

"Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej, stawiającą sobie jako zadanie określenie zdolności (behavioral capacities) i cech (behavioral characteristics) jednostki za pomocą pomiaru, analizy i obserwacji oraz-na podstawie całokształtu wyników tego badania, danych z badania lekarskiego i socjalnej historii osobnika - udzielanie porad i zaleceń mających skorygować braki w jego przystosowaniu" (Shaffer G. W, i Lazarus E. S., 1952, s. 29).

3. Przedmiot i zadania psychologii klinicznej w Polsce

W polskiej praktyce sposób pojmowania psychologii klinicznej ma już pewną tradycję i jest nieco inny niż proponowany przez cytowane definicje. Przede wszystkim nie oznacza on wszelkiego badania jednostek, do

14

15

psychologii klinicznej nie zalicza się bowiem u nas ani poradnictwa zawodowego dla osób normalnych, np. dla młodzieży szkolnej, ani badań selekcyjnych dokonywanych w przemyśle. Za przedmiot badania psychologu klinicznej uważa się raczej wypadki, które można określić jako "zaburzenia zachowania", jednakże przy pewnym specjalnym rozumieniu terminu "zachowanie". Mianowicie, pojęcie to nie oznacza-jak w beha-vioryzmie - "reakcji" na "bodziec", lecz kierowany przez osobnika akt, nastawiony na realizację jakiegoś ważnego dla niego celu czy też na uniknięcie zagrożenia. Zachowanie jest więc "działaniem" (Szuman S., 1955, s. 13) albo "czynnością" (Tomaszewski T., 1963), która ma swój psychologiczny mechanizm regulujący, ukierunkowujący zachowanie na określony cel i decydujący o strukturze, energii i rytmie czynności.

Tak rozumiane zachowanie spełnia u człowieka dwie funkcje: po pierwsze-służy zaspokojeniu jego potrzeb osobistych, po drugie-jest rozwiązywaniem zadań stawianych mu przez sytuacje życiowe i określonych wymaganiami charakterystycznymi dla kultury danego środowiska społecznego. Normalnie obie funkcje są ze sobą zestrojonej Poprawne rozwiązanie zadań życia rodzinnego, zawodowego itd. jest również osobistym celem człowieka, tak samo jak rozrywki czy "hobby", które uprawia on dla własnej satysfakcji. O "zaburzeniu zachowania" będziemy mówić wtedy, gdy nie spełnia ono obu lub przynajmniej jednej z dwóch wymienionych funkcji2. Należą tu więc wszystkie zaburzenia psychotyczne, przy których regulacja czynności jest tak głęboko zaburzona, że eliminuje człowieka całkowicie z życia społecznego, w wielu wypadkach czyni go nawet niebezpiecznym dla siebie i dla otoczenia, a przy tym uzależnia od innych w zakresie zaspokajania podstawowych potrzeb osobistych. Określenie to obejmuje również nerwice. Upośledzają one zarówno społeczną aktywność człowieka, ijak też są dolegliwe dla niego samego, ponieważ nie umie on dać sobie rady z męczącymi objawami, jak fobie, myśli natrętne czy kompulsje motoryczne. Pojęcie zaburzenia zachowania obejmuje też różnorodne "zaburzenia osobowości" wymieniane w, podręcznikach psychopatologii i określane dość różnorodnie ijako psychopatie, socjopatie lub - przy stwierdzonych defektach organicznych - jako charakteropatie, a także niedorozwój umysłowy i stany otępienne. Pierwsze odznaczają się przede wszystkim asocjalnością, t j. zaburzeniem społecznej funkcji zachowania, drugie - upośledzoną zdolnością do zaspokajania potrzeb osobistych. Ale do zaburzeń zachowania zaliczymy też pewne

2 Pojęcie to odpowiada "zaburzeniom w przystosowaniu" w znaczeniu przedstawionym przeze mnie w artykule o metodach eksperymentalnych w psychologii stosowanej (1965, s. 36 - 7), ale jest wygodniejsze, ponieważ nie obciążone wieloznacznością wiążącą się z terminem "przystosowanie". O ..zaburzeniach w zachowaniu" w naszej literaturze mówi J. Konopnickł, jednakże określa tym terminem tylko "odchylenie od normy" rozumianej jako "zasady moralne, obyczajowe i zwyczajowe przyjęte w danym środowisku" (Konopnicki J., 1964, s. 28).

16

formy zachowania, które występują u osób najzupełniej normalnych i nie należących do żadnej kategorii psychopatologicznej, jak różnorodne czyny przestępcze czy chuligańskie, popełniane z różnych powodów przez osobników fizycznie i psychicznie zdrowych, agresję związaną np. z silną frustracją, dezorganizację czynności zawodowych pod wpływem przeszkód, z którymi osobnik nie umie dać sobie rady itd. Zaburzenia takie są często tylko chwilowymi "błędami", które osobnik sam stopniowo koryguje czy to ucząc się pokonywać przeszkody, czy też trenując lepsze samo-opanowanie. Niemniej i one należą do przedmiotu badania psychologii klinicznej przede wszystkim z tego względu, że uruchamiają pewne mechanizmy, które w określonych warunkach mogą doprowadzić do przewlekłych zaburzeń Na przykład, nawet pojedynczy stopień niedostateczny, potraktowany przez nauczyciela i rodziców bardzo ostro i w sposób nie-wyrozumiały, może u niektórych uczniów wytworzyć niechęć do danego przedmiotu. W rezultacie uczeń będzie mniej uczyć się tego przedmiotu, a to z kolei narazi go na dalsze kłopoty, które jeszcze bardziej wzmogą jego niechętną postawę. Tak może powstać poważne, przewlekłe zaburzenie upośledzające trwale postępy szkolne ucznia. Krótko mówiąc, pojedyncze błędy i przewlekłe zaburzenia zachowania stanowią elementy jednego, ciągłego procesu, objęte są jednolitymi psychologicznymi prawidłowościami i muszą być traktowane łącznie.

Wbrew poglądom tych autorów, którzy zadanie psychologii klinicznej widzą jedynie w stosowaniu w praktyce wiedzy teoretycznej i metodologii psychologicznej, w Polsce coraz silniej dominuje pogląd, że zadania te obejmują zarówno naukowe badania zaburzeń zachowania, jak i wyzyskanie wyników tych badań w praktyce klinicznej. Jeśli nawet psychologię kliniczną można określić jako pewien dział "psychologii stosowanej", to tylko w tym znaczeniu, jakie przedstawiła M. Zebrowska (1965, s. 61). "W nowoczesnym ujęciu różne gałęzie psychologii stosowanej nie tylko korzystają z wyników badań teoretycznych, lecz prowadzą własne badania nad prawidłowościami działalności ludzkiej w różnych dziedzinach. Badania te są niezbędne dla właściwego ustawienia całokształtu pracy różnych działów psychologii stosowanej i stanowić powinny zasadniczą podstawę działalności praktycznej psychologów".

Badawcze problemy psychologii klinicznej dotyczą po pierwsze - psychologicznej etiologii zaburzeń zachowania, tj. ich uwarunkowania przez czynniki, które można określić jako "psychologiczne", w przeciwieństwie do czynników "organicznych" (por. s. 44), a więc np. przez trudne sytuacje życiowe; po drugie-czynników zapobiegających występowaniu zaburzeń, np. podnoszących tolerancję na stress psychiczny i wreszcie, po trzecie - psychologicznych zabiegów, za pomocą których można korygować zaburzenia zachowania, jak psychoterapia, reedukacja itp. Problemami tymi są objęte również osoby z organicznym defektem mózgu. Jednym z bardzo ważnych problemów psychologii kli-

nicznej jest kwestia, w jakim stopniu różne defekty organiczne upośledzają funkcjonowanie ośrodkowego mechanizmu kierującego zachowaniem, a tym samym ograniczają zdolność do poprawnej regulacji stosunków jednostki z otoczeniem. Na tej podstawie dopiero można odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu konkretne zaburzenia zachowania są u organików uwarunkowane defektem, a w jakim zależne od szkodliwych wpływów środowiskowych i o ile można je uważać za dostępne oddziaływaniom psychologicznym. Jest to zagadnienie mało jeszcze zbadane, ale bardzo ważne i leżące u podstaw psychologicznej rehabilitacji organików.

Praktyczna problematyka psychologii klinicznej sprowadza się do trzech grup zagadnień - profilaktyki zaburzeń zachowania, ich psychologicznej diagnozy i ich usuwania albo łagodzenia za pomocą określonych zabiegów psychokorekcyjnych. Najważniejsze, choć dziś chyba najsłabiej jeszcze realizowane, są zadania profilaktyczne. Działalność profilaktyczna psychologii klinicznej opiera się na dwóch założeniach, które wydają się zgodne z wynikami dotychczasowych badań. Pierwsze z nich stwierdza, że każdy normalny człowiek posiada bardzo szerokie możliwości opanowywania działań potrzebnych do rozwiązywania zadań i problemów życiowych, drugie - że u poszczególnych jednostek możliwości te są w różnym stopniu ograniczone przez wrodzone lub nabyte właściwości ich mózgu i całego organizmu; ograniczenia te wzrastają przy defektach organicznych. Dlatego zapobieganie zaburzeniom zachowania musi iść w dwóch kierunkach: po pierwsze - przez właściwe wychowanie umożliwiające maksymalną realizację możliwości jednostki, oraz po wtóre-przez chronienie jej przed zadaniami, które przerastają te możliwości. Zadaniem psychologii klinicznej jest dostarczenie szkolnictwu, przemysłowi (BHP), wojsku itd. wiadomości, jak ukształtować w tych dziedzinach praktyki społecznej warunki życia ludzi, aby do maksimum rozwinąć wszystko to, co w nich jest twórcze i wartościowe, a równocześnie ochronić ich przed tym, co przerasta ich możliwości i mogłoby doprowadzić do; ich załamania. Sprawy te nabierają tym większej doniosłości, im trudniejsze stają się zadania, jakie przy niezwykle szybkim rozwoju techniki wyrastają przed człowiekiem we współczesnym społeczeństwie. Prowadzenie szybkich pojazdów po zatłoczonych drogach, pilotowanie samolotów, szczególnie odrzutowych na dużych wysokościach i przy ogromnych, ponaddźwiękowych szybkościach, kierowanie statkami kosmicznymi, kontrola zautomatyzowanych urządzeń fabrycznych - oto przykłady takich zadań, z których każde stawia ludzkiemu organizmowi określone, niezwykle wysokie i trudne wymagania. Na przykład, u pilota samolotu lecącego w trudnych warunkach meteorologicznych wyłącznie według wskazań przyrządów pokładowych, łatwo mogą powstać złudzenia przestrzenne związane z sygnałami aparatu przedsionkowego. Powstaje wtedy konflikt pomiędzy pokazaniami aparatów wskazującymi na normalne położenie samolotu i złudzeniami równowagi, wyraźnie mówią-

18

cym np. o zagadkowym i niezrozumiałym przechyle. W tych warunkach u niektórych pilotów dochodzi do ostrej dezorganizacji (niedostrzeganie aparatów, fałszywe odczytanie ich pokazań, utrata zaufania do aparatury), która nieraz kończy się katastrofą (Boesler P., 1965). Konieczna staje się więc zarówno niezwykle staranna selekcja kandydatów do tego rodzaju zawodów, jak też bieżące badania ich stanu psychicznego przed każdorazowym przystąpieniem do pracy, jak wreszcie opracowanie programu szkolenia, opartego na naukowej znajomości wymaganych działań, uodparniającego ich na trudności i uwzględniającego też konieczność wypoczynku i ochrony przed przeciążeniem układu nerwowego. Udział psychologów klinicznych w takich badaniach wydaje się równie ważny jak udział lekarzy, fizjologów itd.

Przy całej doniosłości zadań profilaktycznych psycholog kliniczny ma jednak w swej codziennej praktyce najczęściej do czynienia z diagnozowaniem zaburzeń zachowania oraz z programowaniem i przeprowadzaniem - zwykle wspólnie z lekarzem - psychologicznych zabiegów korektywnych. Te sprawy też - obok podstawowych wiadomości z teorii zaburzeń zachowania-będą głównym przedmiotem tej pracy.

4d Psychologia kliniczna i psychiatria

Psychologia kliniczna przypomina swym charakterem inną naukę stosowaną, mianowicie medycynę, która również nie ogranicza się do działalności praktycznej, lecz prowadzi własne badania podstawowe, uogólniając wyniki kliniczne, eksperymentując w laboratorium ze zwierzętami czy korzystając z praktyki klinicznej dla rozwiązywania pewnych problemów naukowych. Szczególnie zbliża się psychologia kliniczna do psychiatrii, choć bynajmniej się z nią nie utożsamia. Różni się ona mianowicie od psychiatrii dwoma zasadniczymi cechami. Przede wszystkim dziedzina jej zainteresowań jest szersza, ponieważ zaburzenia zachowania obejmują-jak o tym przed chwilą wspomniano-oprócz zjawisk patologicznych, interesujących również psychiatrę, szereg zaburzeń nie wchodzących w zakres patologii i pozostających w sferze tzw. "normy" psychicznej. Po drugie zaś, nawet tam, gdzie psychologia kliniczna zajmuje się tymi samymi zjawiskami, co psychiatria, ujmuje je w odmiennym aspekcie. Psychiatria jest nadal bardzo silnie związana z medycyną ogólną, t j. z wykształceniem typu biologicznego, a z wyraźnym niedo-kształceniem w dziedzinie współczesnej psychologii. W rezultacie większość psychiatrów wskutek nieznajomości praw psychologicznych rządzących zachowaniem i jego zaburzeniami, jest skłonna traktować symptomy i syndromy psychopatologiczne - zgodnie ze swoim fachowym przygotowaniem-z jednostronnie biologicznego punktu widzenia, jako wyraz pewnych wrodzonych lub nabytych właściwości organicznych, de-

»•

19

cydujących o patologicznej "predyspozycji" osobnika, nie docenia zaś zależności zachowania od czynników psychologicznych, przede wszystkim społecznych. Jest to niewątpliwie częściowo uwarunkowane zdrową reakcją na fantastykę niektórych kierunków patopsychologii, np. szkół psychoanalitycznych, w rezultacie jednak prowadzi do jednostronnego i niepełnego poglądu na zaburzenia psychiczne.

Psychologia kliniczna zajmuje się właśnie przede wszystkim tym "psychologicznym aspektem" zaburzeń psychicznych. Nie jest ona bynajmniej identyczna z psychoanalizą, a chociaż wchłonęła pewne wartościowe idee różnych kierunków psychoanalitycznych, w jeszcze większym stopniu opiera się na badaniach nad uczeniem się i odruchami warunkowymi, nad swoistością działania w warunkach stressu psychicznego itd. Dysponując już sporym zasobem faktów, pewną - chociaż stale jeszcze niewystarczającą - znajomością praw psychologicznych rządzących powstawaniem zaburzeń zachowania oraz psychologicznych mechanizmów, które można uruchamiać w celach korektywnych, rozpatruje ona patologiczne zaburzenia zachowania w kontekście społecznym, widząc w nich nie tylko przyczynę zakłóceń w stosunkach osobnika z jego otoczeniem, ale też częściowy, a nieraz nawet całkowity skutek tych zakłóceń. Doceniając znaczenie uwarunkowań biologicznych, np. organicznych defektów mózgu, bierze ona jednak pod uwagę, że nawet chory psychicznie pozostaje istotą społeczną, i analizuje, jaki wpływ na patologiczne zachowanie mają aktualne stosunki społeczne chorego, jak dalece one prowokują te zachowania, a nawet pogarszają jego stan i stara się je kształtować tak, aby nie szkodziły mu, lecz-przeciwnie-działały korekcyjnie. Ponieważ człowiek jest zarówno żywym organizmem, jak i członkiem społeczeństwa, oba ujęcia - biologiczne i psychologiczne - dają dopiero pełny pogląd na choroby psychiczne, ich genezę i właściwy sposób walki z nimi.

Rozdział II NIEKTÓRE PROBLEMY TEORII ZACHOWANIA

l. Zachowanie i samoregulacja

a. Regulacja i samoregulacja

Dla zrozumiałego przedstawienia zagadnień psychologii klinicznej konieczne jest dokładniejsze rozwinięcie i omówienie treści pojęcia zachowania oraz przedstawienie podstawowych wiadomości o mechanizmie i czynnikach warunkujących zachowanie jednostki. Są to problemy, które można zaliczyć do szeroko rozumianej teorii zachowania3.

Za punkt wyjścia przyjmiemy wspomnianą już poprzednio tezę podstawową, tj. stwierdzenie, że zachowanie nie jest mechaniczną "reakcją" na układ "bodźców", jak sądzili np. behavioryści ze szkoły Watsona, lecz czynnością, za pomocą której organizm reguluje swoje stosunki z otoczeniem. Termin "regulacja" jest jednym z terminów cybernetyki (jako nauki o sterowaniu) i ma w niej swoją fachową definicję (por. Ashby W. R., 1963, s. 271; Poletajew J. A., 1961, s. 137 i in.), w tym miejscu jednak zajmiemy się nim tylko o tyle, o ile jest to potrzebne dla przedstawienia problemów związanych z zachowaniem.

Fakty, na których opiera się teza o regulacyjnej funkcji zachowania, były znane od dawna. Są to różnice zaznaczające się w zachowaniu istot żywych i ciał martwych. Ciała martwe są bierne, poruszają się wtedy, gdy zadziała na nie z zewnątrz jakaś siła, nie stawiają oporu zniszczeniu, nie rozwijają się, istoty żywe natomiast mają źródło ruchu w sobie, rozwijają się od formy zaczątkowej do uzyskania postaci dojrzałej, goją rany, niektóre z nich umieją nawet regenerować utracone członki, przede wszystkim zaś działają celowo, bronią się przed uszkodzeniami oraz dążą do zdobycia tego wszystkiego, co jest im potrzebne dla utrzymania się przy życiu i zachowania stanu zdrowia. Zjawiska te nasunęły starożytnym filozofom przypuszczenie, że w żywym ustroju działa swoista siła, "dusza", "psyche", która jest zarówno czynnikiem życia i rozwoju, jak i instancją kierującą-poprzez myśli, uczucia i dążenia-zachowaniem

3 "Teoria zachowania" w rozumieniu węższym, w jakim tego terminu używa np. A. Malewski (1964, s. 14), jest identyczna z teorią uczenia się, tj. z zespołem twierdzeń dotyczących mechanizmu uczenia się i praw, które nim rządzą.

21

organizmu w środowisku. Z chwilą, gdy w XIX wieku dusza została ostatecznie relegowana z psychologii do metafizyki i teologii, wyjaśnienie to okazało się niewystarczające, ale problem pozostał i czekał na naukowe

rozwiązanie. Przyniosła je teoria regulacji.

Na czym polega "regulacja"? W życiu codziennym używamy tego terminu dla oznaczenia czynności kierowania funkcjami Jakiegoś przyrządu, np mówimy o regulowaniu zegarka, kaloryferu itp.<Regulowame polega na takim kierowaniu funkcjami danego mechanizmu, aby działał on w sposób prowadzący do pewnego pożądanego efektu. Jeśli np chcemy utrzymać w pokoju stałą temperaturę równą 20°C (efekt), niezależnie od tego czy na dworze jest zimniej czy cieplej, musimy odpowiednio regulować siłę grzania w kaloryferze. Gdy temperatura na dworze podniesie się trzeba dopływ pary do grzejnika zmniejszyć, gdy zaś weźmie silny mróz-dopływ pary .należy zwiększyć. Nazywając efekt, który chcemy uzyskać przez regulowanie, "standardem regulacji", możemy czynność regulowania określić jako takie kierowanie funkcjami mechanizmu, aby działał on według danego, z góry ustalonego standardu.

Potrafimy dziś budować maszyny, które mają wmontowane mechaniczne urządzenia regulujące. Jeśli kaloryfer połączyć z termometrem rejestrującym temperaturę w pokoju, tak że przy przekroczeniu temperatury 20° urządzenie samo zamyka dopływ pary, a przy jej obniżeniu poniżej standardu otwiera wentyl-otrzymuje się układ mechaniczny zwany "termostatem", o którym można powiedzieć, ze posiada właściwości samoregulacji, tzn. sam reguluje swoje działanie według wmontowanego weń standardu. Istotą samoregulacji jest sprzężenie zwrotne pomiędzy działaniem mechanizmu a jego skutkami. Skutek, np. obniżenie temperatury w pokoju poniżej standardowej, wpływa wstecznie na działanie mechanizmu, w tym wypadku nasila pracę grzejnika likwidując w ten sposób odchylenie temperatury w pokoju od przyjętego standardu (por. rys. l). Takie sprzężenie zwrotne nazywamy ujemnym" Gdyby natomiast regulacja polegała nie na likwidacji odchyleń od standardu, lecz na ich nasilaniu (np. na dalszym zmniejszaniu siły grzania w kaloryferze przy opadnięciu temperatury poniżej standardowej), mielibyśmy do czynienia z "dodatnim" sprzężeniem zwrotnym.

Na zasadzie sprzężenia zwrotnego zbudowano mechaniczne urządzenia samoregulujące znacznie bardziej skomplikowane niż termostat. Ho-meostat Ashby'ego utrzymuje się w stałym stanie równowagi eliminując wszystkie odchylenia od tego stanu wywołane czynnikami zewnętrznymi;

"żółw elektryczny" W. Greya samoczynnie porusza się, wymija przeszkody, gdy wyczerpią się zasilające go akumulatory aktywnie szuka kontaktów elektrycznych, z których mógłby pobrać "pokarm"; mechaniczny "szczur" Shannona nawet "uczy się" znajdować właściwą drogę w labiryncie itd. (por. Grey W., 1961, s. 110; Sluckin W., 1957, s. 71). Pozwoliło to spojrzeć z nowego punktu widzenia na celowość zarówno funkcji so-

22

matycznych, jak i zachowania istot żywych. Celowość dała się wyjaśnić samoregulacją opartą na sprzężeniach zwrotnych.

Mechanizmy samoregulacyjne czynne w organizmie można podzielić na somatyczne, zarządzane przez autonomiczny układ nerwowy

ZO'

G

G - grzejnik T - termometr

Rys. l.

(AUN) i kierujące pracą narządów wewnętrznych oraz ośrodkowe, stanowiące funkcję ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i kierujące zachowaniem osobnika w otoczeniu. Chociaż psychologa interesuje głównie samoregulacją ośrodkowa, trzeba powiedzieć kilka słów również o mechanizmach somatycznych, ponieważ organizm stanowi całość, a pomiędzy AUN i OUN zachodzą wzajemne zależności, z którymi nieraz spotkamy się przy omawianiu zaburzeń zachowania.

b. Samoregulacją somatyczna

Badania Ciaude Bernarda, W. Cannona, H. Selye'go i innych pozwalają wyróżnić w samoregulacji somatycznej dwie grupy urządzeń: stabilizatory wewnętrznej równowagi oraz mechanizmy obronne i imuniza-cyjne. Zadaniem stabilizatorów jest utrzymanie w granicach normy fizjologicznej takich właściwości ustroju, jak temperatura, skład chemiczny tkanek, zawartość wody, szybkość tętna, ciśnienie krwi itd. Jeśli ustrój ma funkcjonować poprawnie, właściwości te mogą się zmieniać tylko w ciasnych granicach, każde ich większe i dłużej trwające wychylenie zakłóca wewnętrzną równowagę organizmu i może stanowić o jego cho-

robię, a nawet zgonie. Ponieważ zarówno procesy metaboliczne zachodzące w samym organizmie, jak i zmiany w jego otoczeniu (np. wahania temperatury atmosferycznej) stale wytrącają organizm ze stanu fizjologicznej równowagi, musi on być wyposażony w urządzenia regulujące, które każdorazowo likwidują owe odchylenia i przywracają standard normy fizjologicznej. Zdolność żywego ustroju do utrzymywania się w stanie normy fizjologicznej określa się za Cannonem jako "homeostazę" (od dwóch greckich słów: homoźos - taki sam i stasźs - stan).

Druga grupa somatycznych urządzeń samoregulacyjnych służy likwidacji uszkodzeń, goi rany, walczy z bakteriami, które wtargnęły w głąb organizmu itd., ponadto zaś zabezpiecza ustrój przed dalszymi uszkodzeniami danego rodzaju, mianowicie przez wytwarzanie przeciwciał decydujących o specyficznej odporności na przebytą chorobę zakaźną. H. Selye (1960) określił stan, jaki w organizmie wywołuje czynnik uszkadzający, czyli "sitressor", terminem "stress" i opisał przebieg walki ustroju ze stres-sorem. Istotą tego procesu jest stopniowe przystosowanie ustroju do danego stressora i dlatego Selye nazwał go "zespołem adaptacyjnym" (adaptation syndrome). Na proces przystosowania składają się dwa podzespoły: lokalny, czyli LAS (!oca! adaptation syndrome) i ogólny, GAŚ (generał adaptation syndrome). LAS powstaje w miejscu zaatakowanym przez dany stressor i ma charakter specyficzny, dostosowany do natury danego stressora, natomiast GAŚ obejmuje reakcje niespecyficzne, stanowiące stereotypową odpowiedź organizmu na każdy stressor. GAŚ przebiega w trzech fazach: l) faza alarmowa polega na ogólnej mobilizacji organizmu poprzez mechanizmy endokrynologiczne; 2) w fazie przystosowania, czyli odporności, odczyn obronny koncentruje się w miejscu uszkodzenia wzmacniając działający tam LAS, i wreszcie 3) faza wyczerpania zachodzi wtedy, gdy w fazie drugiej nie udaje się zlikwidować uszkodzenia; następuje wówczas ponowne uogólnienie zaburzenia, stanowiące jednak tym razem objaw nie mobilizacji, lecz utraty przez ustrój zdolności obronnych. Jeżeli organizm nie otrzyma wówczas pomocy lekarskiej, następuje zgon.

c. Zachowanie i samoregulacja ośrodkowa

Samoregulacja autonomiczna stanowiąca istotę celowości w przebiegu procesów somatycznych obejmuje mechanizmy zawiadujące gospodarką wewnętrzną organizmu i zabezpiecza mu minimum warunków potrzebnych do utrzymania życia i zdrowia, jednakże owa - jak ją określił Can-non - "mądrość ciała" nie wystarcza całkowicie do tego celu. Organizm dysponuje ograniczonymi możliwościami uzupełniania z własnych zasobów niedoboru wody czy cukru, musi więc pobierać stale odpowiednie substancje ze swego otoczenia, a od gojenia ran ważniejsza wydaje się

24

umiejętność obrony przed czynnikami zewnętrznymi, które zadają rany. Służą temu mechanizmy zarządzane przez OUN i zawiadujące "polityką zewnętrzną", t j. zachowaniem istoty żywej w środowisku.

Celowość zachowania polega na ukierunkowaniu go na pewien efekt końcowy, czyli "cel", np. na spożycie określonego pokarmu, picie wody, poznanie otoczenia, kontakt z osobnikami płci odmiennej, zabezpieczenie przed zagrożeniem itd. Cel pełni rolę standardu samoregulacji, a czynność regulowania polega na takim kierowaniu zachowaniem, aby cel dało się osiągnąć. Jeśli zwierzęciu głodnemu postawić na drodze do pokarmu takie czy inne przeszkody, widzimy, że stara się ono przezwyciężyć je czy obejść i pomimo wszystko dojść do celu. Regulacja zachowania przypomina więc działanie termostatu, który "dążąc" do utrzymania w pokoju standardowej temperatury reguluje swoje działanie zależnie od zaistniałych warunków.

Ale regulacja zachowania jest zjawiskiem bardziej skomplikowanym, przede wszystkim dlatego, że obejmuje nie tylko regulowanie realizacji celu, ale również regulację samych celów. Termostat posiada jeden stały "kierunek działania", wmontowany mu przez człowieka, organizm dąży do różnych celów, które sam sobie wyznacza zależnie od warunków zewnętrznych i wewnętrznych. Jeśli zwierzę przez dłuższy czas pozbawić wody, będzie dążyło do wody, jeśli je przegłodzić - będzie dążyło do pokarmu, a gdy zagrozi mu z zewnątrz jakieś niebezpieczeństwo - będzie broniło się przed nim np. ucieczką w miejsce bezpieczne. Standard regulacji celów można określić jako "równowagę nerwową". Zakłócają ją popędy wywoływane częściowo od wewnątrz, przez wahania równowagi fizjologicznej (potrzeby organiczne, np. niedobór cukru, wody itd.), częściowo zaś od zewnątrz przez sytuacje niebezpieczne (strach), nowe (popęd badawczy) i in. Popęd, zakłócając równowagę nerwową, stawia osobnikowi jednocześnie cel, którego realizacja prowadzi do eliminowania popędu, a tym samym do przywrócenia standardu równowagi nerwowej, pośrednio zaś również do utrzymania fizjologicznej równowagi ustroju i ochronienia go przed szkodami fizycznymi.

Stosunki między regulacją somatyczną a ośrodkową są przedstawione schematycznie na rys. 2. Odchylenie od normy fizjologicznej oznaczone linią falistą w dolnej części rysunku (AUN) odbierają interoreceptory (IR), w rezultacie zaś zostają uruchomione autonomiczne urządzenia regulujące, które poprzez odpowiednie interoefektory (IE) usuwają odchylenie i przywracają stan normy. Jeśli np. wskutek podniesienia temperatury w otoczeniu nadmiernie wzrośnie temperatura ciała, uruchomiony zostaje mechanizm zwężający naczynia krwionośne i mechanizm wydzielania potu, co doprowadza do ochłodzenia ciała. Równocześnie jednak człowiek odczuwa, że "jest mu gorąco", tzn. wzrost temperatury ciała zostaje zasygnalizowany OUN, zaburzając równowagę nerwową (falista linia w górnej części rysunku OUN). W grę wchodzą wówczas eksteroreceptory

-25

(ER), ośrodkowe urządzenia regulujące, i eksteroefektory (EE): osobnik otwiera okno, lżej ubiera się itd. Przebieg działania jest rejestrowany zwrotnie zarówno przez ER (człowiek widzi efekty swego działania), jak

Rys. 2.

i przez proprioreceptory (PR), co umożliwia regulację wykonywanej czynności. W podobny sposób można przedstawić na schemacie przebieg zaspokajania głodu, pragnienia itp.

2. Psychiczny mechanizm zachowania

Procesy nastawiające zachowanie na określony cel, dostosowujące je do właściwości przedmiotów wchodzących w skład danej sytuacji oraz mobilizujące do działania aż do chwili osiągnięcia celu można nazwać "psychicznym" mechanizmem zachowania. Nie znaczy to jednak, że jest to oddzielna, "duchowa" czynność, która kieruje zachowaniem tak, jak np. dyrektor kieruje pracą fabryki. Koncepcja niematerialnej psychiki powstała prawdopodobnie stąd, że mechanizm zachowania można rozpatrywać niejako z dwóch punktów widzenia, raz jako materialny proces nerwowy, polegający na przewodzeniu impulsów z receptorów przez ośrodki do efektorów, a raz - "od wewnątrz", mianowicie za pomocą tzw. introspekcji.

Już Fechner mówił o "identyczności" procesów psychicznych i nerwowych, tj. wysuwał koncepcję, którą można by nazwać "psychologiczną

26

teorią względności", a W. Stern przeformułował ją w tezę o "psychofizycznej neutralności" człowieka, według której "to co psychiczne" i "to co fizyczne" stanowi u człowieka nierozerwalną jedność.

Dziś powstają jeszcze inne, lepsze możliwości rozwiązania tego problemu na podstawie pewnych elementów cybernetyki i teorii informacji. Można mianowicie powiedzieć, że procesy nerwowe składające się na mechanizm zachowania polegają w istocie na przekazywaniu przez sieć nerwową informacji o tym, co się dzieje w samym organizmie i w jego otoczeniu. Informacje są przez układ nerwowy kodowane szyfrem impulsów elektrycznych i w tej formie przekazywane do ośrodków, gdzie ulegają odpowiedniej przeróbce na podstawie zmagazynowanego w mózgu doświadczenia, a potem są podawane dalej, do efektorów. Tak pojmowane procesy nerwowe posiadają dwojakie właściwości. Po pierwsze - stanowią czynność bioelektryczną (i biochemiczną) określonych struktur nerwowych; ten ich aspekt bada neurofizjolog poznając jednak w ten sposób tylko technikę przekazywania informacji. Wyjaśnienie zachowania wymaga jednak również znajomości treści informacji biegnących przez sieć nerwową. Treść informacji nie mieści się w siatce pojęć fizjologicznych, stanowi psychologiczną właściwość procesów kierujących zachowaniem i jest przedmiotem badań psychologii jako oddzielnej nauki4. Procesy nerwowe wchodzące w skład mechanizmu zachowania można więc równie dobrze określić jako "psychiczne", jak też jako "fizjologiczne", dadzą się one bowiem opisywać w podwójnych terminach: psychologicznych, gdy bierzemy pod uwagę treść informacji oraz fizjologicznych, gdy opisujemy sposób, w jaki informacje są szyfrowane i przewodzone przez określone struktury nerwowe. Takie ujęcie podkreślające - równie jak dawniejsze teorie - nierozdzielność "tego co psychiczne" i "tego co fizyczne" jest jednak lepsze od tamtych, ponieważ dokładniej określa stosunek psychicznych i fizjologicznych właściwości procesów kierujących zachowaniem, uwzględniając znaczenie jednych i drugich dla wyjaśnienia zachowania i wskazując kierunek, w jakim powinna iść naukowa synteza danych psychologii i neurofizjologii.

Mówiąc o "psychicznej" regulacji zachowania, musimy poświęcić nieco uwagi również pojęciu świadomości i roli, jaką ona odgrywa w procesach regulacyjnych. W życiu codziennym zachowania szczególnie sprawne, twórcze przypisujemy świadomemu kierowaniu przez człowieka własnym działaniem, ze świadomością wiążemy też odpowiedzialność za własne czyny (por. np. Łuniewski W., 1950, s. 15). Niemniej jednak tradycyjne, oparte na danych introspekcyjnych, pojmowanie świadomości jako swo-

4 Taka koncepcja pokrywa się z tezą T. Tomaszewskiego, który wiąże "psychicz-ność" z rozumieniem "znaczenia" zdarzeń (1963, s. 18 - 19) oraz z sugestią B. M. Tiep-łowa (1952), aby "psychiczność" wiązać z treścią odzwierciedlania zdarzeń w mózgu. Por. również Łowicki A., 1960, s. 150.

27-

istego zjawiska niematerialnego, nieprzestrzennego, istotnie różnego od zjawisk fizycznych, jest wyraźnie niezgodne z podaną powyżej koncepcją "psychiki". Zwróćmy jednak uwagę na to, że sposób, w jaki człowiek subiektywnie "przeżywa" własną świadomość nie jest tym samym, co obiektywne cechy tak przeżywanego procesu. Sytuacja wydaje się tu podobna jak przy subiektywnym przeżywaniu barw przedmiotów zewnętrznych. Pewne przedmioty przeżywamy subiektywnie jako czerwone, ale wiadomo, że przedmioty te mają również pewne cechy obiektywne, mianowicie taką strukturę fizyczną, że z padającego na nie światła białego pochłaniają wszystkie fale z wyjątkiem fal długości ok. 700 milimikronów. Można więc równie dobrze zapytać, jakie cechy obiektywne mają procesy regulacyjne przeżywane przez człowieka jako "świadome". Otóż już Pawłów twierdził, że świadomość wiąże się z optymalną pobudliwością mózgu i twórczym charakterem powstających wówczas procesów nerwowych, umożliwiającym osobnikowi rozwiązywanie nowych problemów i uczenie się (Pawłów, I. P. 1952, s. 214-215; por. Łowicki A., 1960, s. 64), inaczej mówiąc, zależy ona od napięcia w sieci nerwowej. Jak wiadomo, sieć nerwowa znajduje się stale pod napięciem, które jednak niekiedy wzmaga się, a niekiedy słabnie, zależnie od czynników działających w samym organizmie i od bodźców oddziałujących na receptory5. Napięcie to określa się nieraz jako "poziom aktywizacji" mózgu (Lind-sley, Duffy i in., por. Woodworth R. S. i Schlosberg H., 1963, I, s. 167- 168). Zmiany, jakim ulega u osobnika poziom aktywizacji, można ułożyć według continuum od najniższego, w głębokim śnie (lub - jeśli weźmiemy pod uwagę również formy patologiczne - w stanie komy), poprzez różnie silną senność aż do pełnej przytomności, która jednak pod wpływem określonych bodźców, np. czyjegoś denerwującego zachowania się, przechodzi w podniecenie, ulegając dalszemu stopniowaniu aż do stanów bardzo silnego podniecenia (wściekły gniew, paniczny strach). Dalej na continuum leżą już patologiczne stany afektywne, jak np. afekty u osób z padaczką. Pełną świadomość można powiązać z dość wąskim zakresem tej skali, który da się utożsamić ze stanem pełnej przytomności (por. rys. 3). Przy wahaniach poziomu aktywizacji w górę i w dół, świadomość słabnie, a tym samym obniża się zdolność człowieka do poprawnego kierowania swoim zachowaniem (por. Tomaszewski T., 1964, s. 64).

*- świadomość ->

koma | sen | senność | przytomność | podniecenie j afekt ..... Rys. 3.

Przy pełnej świadomości człowiek zdolny jest nie tylko do sprawnego odbierania i przetwarzania informacji, ale także do samoświadomości i samokontroli. Już Freud sądził, że tzw. "introspekcja" jest w istocie me-

6 Napięcie w sieci nerwowej należałoby określać w terminach cybernetycznych jako "zasilanie". Por. Greniewski H. i Kempisty J., 1963, s. 52.

28

chanizmem "cenzurowania" procesów psychicznych, cenzurę jednak pojmował jednostronnie jako mechanizm patologiczny. Bardziej poprawna wydaje się koncepcja samoświadomości jako samoorientacji i kontroli procesów kierujących zachowaniem. Ta kontrola wewnętrzna łączy się ściśle z kontrolą zewnętrzną, tj. z kontrolą wykonywanych aktualnie działań, stanowiąc w ten sposób istotny i niezbędny składnik mechanizmu regulacyjnego (por. Lewicki A., 1965, s. 46). Rzeczą znaną z obserwacji klinicznych jest, że w stanach silnego podniecenia cierpi właśnie przede wszyst-skim samoorientacja i samokontrola, wskutek czego człowiek traci panowanie nad sobą i zdolność kierowania swoim postępowaniem. Przy takim ujęciu świadomość pojmowana jest jako przytomność, tj. twórczy stan mózgu, umożliwiający sprawną orientację w otoczeniu i samoorien-tację, związany z pewnym optymalnym poziomem aktywizacji; taka koncepcja harmonijnie układa się w ramach omawianej teorii.

3. Składniki mechanizmu zachowania

W zachowaniu pojmowanym jako akt regulacji stosunków żywej istoty z otoczeniem można wyróżnić trzy podstawowe cechy: kierunek, czyli nastawienie na określony cel, sprawność związaną ze strukturą działania mniej lub bardziej adekwatną do okoliczności oraz dynamikę, wyrażającą się zarówno w energii i rytmie samego działania, jak też w towarzyszących mu ruchach mimicznych i pantomimicznych oraz reakcjach somatycznych (zmiany w pracy serca, płuc itd.). Energia działania może być czasem znikoma, ale nasilenie zmian somatycznych wskazuje na dużą dynamikę. Gdy np. ktoś bardzo rozgniewany mocno jednak panuje nad sobą, działanie jego może ograniczyć się do wypowiedzenia spokojnym tonem kilku zdań, nawet ruchy mimiczne mogą być zupełnie nieznaczne, ale równoczesne zmiany somatyczne wskazują, że nie jest on wcale mało aktywny, lecz dokonuje wysiłku o dużej dynamice.

Na podstawie tych cech zachowania określamy procesy wchodzące w skład mechanizmu, który nim kieruje. Można mianowicie wyróżnić dwie ich grupy: procesy motywacyjne i procesy umysłowe. Pierwsze - dadzą się jeszcze rozbić na dążenia i emocje. Dążenia nadają działaniu kierunek, a równocześnie podnoszą w mniejszym lub większym-stopniu poziom aktywizacji organizmu, co stanowi o ilości energii, jaką człowiek wkłada w realizację dążenia. Ów ładunek energetyczny odpowiada w przybliżeniu temu, co nazywa się "emocją" (Lindsiey, por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, I, s. 167), subiektywnie jest odczuwany jako zróżnicowanie, słabsze lub silniejsze wzruszenie, a na zewnątrz przejawia się w dynamice zachowania. Przy bardzo wysokich poziomach aktywizacji zachowanie nabiera charakteru impulsywnego, typowego dla afektów (Woodworth, Schlosberg, loc. cit., s. 169).

,29

Procesy umysłowe można podzielić na trzy grupy: orientację w otoczeniu, planowanie i samoorientację. Orientacja w otoczeniu to poznawanie wartości, jaką sytuacja przedstawia dla osobnika, lub niebezpieczeństw, jakimi mu zagraża, a także środków, jakich dostarcza dla zdobycia danej wartości czy uniknięcia niebezpieczeństwa. Odgrywa ona poniekąd rolę mapy, według której jednostka steruje swym zachowaniem w danej sytuacji. Na podstawie informacji dostarczanych przez orientację w otoczeniu odbywa się planowanie przyszłego działania. Jest to wykonywanie ,,w głowie" zamierzonych operacji, przewidywanie ich ewentualnych skutków i wprowadzanie poprawek tak długo aż osobnik znajdzie właściwy sposób rozwiązania danego problemu sytuacyjnego. W psychologii procesy te omawia się zwykle pod nagłówkiem "myślenia" i "wglądu". Samoorientacja pełni funkcję kontroli i dotyczy zarówno zachodzących u osobnika procesów regulacyjnych (kontrola wewnętrzna), jak i faktycznie wykonywanego działania (kontrola zewnętrzna). Procesy samoorientacji pojawiają się już przed rozpoczęciem działania, mianowicie jako wewnętrzna kontrola własnych motywów i poprawności rozumienia danej sytuacji, a także jako kontrola układanego planu działania, a po przystąpieniu do działania trwają dalej jako jego kontrola zewnętrzna. Na podstawie dostrzegalnych zmian, jakie zachodzą w sytuacji pod wpływem działania, oraz proprioceptywnych informacji o wykonywanych ruchach, działający kontroluje, na ile działanie zbliża go do celu, wprowadza doraźne poprawki do planu, zwalnia lub nasila energię i tempo działania itd. I wreszcie, po zakończeniu działania samo-orientacja przybiera postać retrospekcji, tj. analizy popełnionych błędów, trafnych posunięć, możliwości lepszych rozwiązań, tak jak u brydżystów, którzy po skończeniu robra jeszcze raz rozgrywają go we wspomnieniu. Retrospekcja ma duże znaczenie dla dalszych działań i stanowi ważny czynnik w procesie uczenia się.

4. Swoistość procesów regulacyjnych u człowieka

a. Regulacja zachowania u zwierząt

Mechanizmy zachowania u zwierząt są częściowo wrodzone i zlokalizowane u kręgowych głównie w ośrodkach podkorowych. Mówimy tu o regulacji instynktownej. W instynkcie wyróżnimy, za McDougallem, trzy człony: l) "środkowy", popędowo-emocjonalny, powstający przy zakłócaniu fizjologicznej równowagi ustroju lub pod wpływem określonych bodźców zewnętrznych (ból, głośny hałas, nowe otoczenie) oraz dwa człony "boczne", tj. 2) człon poznawczy, dzięki któremu osobnik orientuje się w wartości przedmiotów i w środkach działania i 3) człon motory czny, zawiadujący samym działaniem. Całe to skomplikowane urządzenie jest

wrodzone i wypływa z "doświadczenia gatunku", a jego podstawową funkcją jest zaspokajanie biologicznych potrzeb osobnika, obrona przed szkodami fizycznymi i opieka nad potomstwem (instynkt macierzyński). Jednak funkcja instynktów wykracza poza znaczenie biologiczne, np. instynkt badawczy, wywołujący czynności eksploracji i manipulacji, szczególnie w nowym otoczeniu, nie jest związany z biologicznymi potrzebami organizmu (Harlow H. F., 1956, s. 39). Zdarzają się również wypadki preferencji do pokarmów nie tylko bezwartościowych biologicznie (np. u szczurów picie wody osłodzonej sacharyną, por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 202), lecz nawet wręcz szkodliwych (Kluckhohn i Mowrer; W: Hunt McV, 1944, I, s. 71). Na tej podstawie można wnosić, że już instynktownej samoregulacji przysługuje pewna "autonomia funkcjonalna" (Allport G.) w stosunku do biologicznych potrzeb organizmu.

Oprócz regulacji wrodzonej występuje u zwierząt indywidualne uczenie się nowych schematów regulacyjnych. Wykazano je już na niskich stosunkowo poziomach ewolucji, mianowicie u robaków (Yerkes, Heck, Malek i in., por. Dembowski E., 1946, s. 228), u pszczół (Dembowski E., loc. cit., s. 240) itd. U kręgowych zdolność uczenia się jest wyraźnie związana z rozwojem kory mózgowej. Ssaki, jak szczury, koty, psy, a szczególnie małpy, uczą się orientować w; wartości przedmiotów według ich cech sygnalizacyjnych (wygląd, zapach, odgłosy), potrafią też opanowywać nowe działania zdobywcze i obronne, dostosowane do danej sytuacji, tzn. że zarówno poznawczy, jak i motoryczny człon instynktu okazuje się u nich plastyczny, zdolny do rozbudowy w drodze indywidualnego uczenia się.

b. Społeczny charakter regulacji u człowieka

U człowieka instynkty jako samoistny mechanizm regulacyjny nie odgrywają istotnej roli, niektórzy twierdzą nawet, że istnieją one tylko w stanie szczątkowym, jako człony środkowe, pozbawione całkowicie członów bocznych (Mazurkiewicz B., 1950, s. 37). Stanowisko to jest prawdopodobnie zbyt skrajme (por. np. eksperyment Davisa wskazujący, że małe dzieci, tak jak i zwierzęta, potrafią bez nauki regulować ilość i jakość substancji pokarmowych potrzebnych im do normalnego funkcjonowania (Morgan C. F., 1961, s. 72, oraz inne przykłady, loc. cit., s. 67, a także Ekel J., 1964, s. 207). Niewątpliwie jednak u ludzi główną rolę w kierowaniu zachowaniem odgrywają mechanizmy korowe, wytwarzane w toku indywidualnego życia.

Mechanizmy te są ilościowo i jakościowo różne niż u zwierząt, co wiąże się z jednej strony - z wyższym rozwojem kory, umożliwiającym opanowanie znacznie bardziej skomplikowanych operacji przewodzenia i przetwarzania informacji, z drugiej - ze swoistym rodzajem tych in-

31

formacji i specyficznym doświadczeniem, jakie gromadzi człowiek żyjąc w środowisku społecznym. Specyficzną cechę ludzkiego środowiska społecznego stanowi to, że jest ono twórcą kultury. Kultura - to zarówno wytwarzane zbiorowo przedmioty materialne, budynki, narzędzia, urządzenia techniczne itd., jak i język, nauka, sztuka, religia, prawo, moralność czy obyczaje (por. Szczepański J., 1963, s. 43-44). Kultura, dzięki zawartym w niej wartościom materialnym, ułatwia człowiekowi zaspokojenie biologicznych wymagań organizmu w tym wyższym stopniu, im wyżej jest rozwinięta w społeczeństwie nauka i technika, równocześnie jednak zobowiązuje go do postępowania zgodnego z wartościami i normami postępowania akceptowanymi w danym społeczeństwie.

Społeczeństwo usiłuje z zewnątrz regulować zachowanie jednostek, tak aby zachowywały się one zgodnie ze stawianymi im wymaganiami. Ponieważ człowiek jest istotą żywą, obdarzoną zdolnością do samoregulacji, proces ten polega nie - jak przy kierowaniu maszynami - na fizycznym oddziaływaniu, lecz na stosowaniu presji i zachęt. Istotą presji jest takie operowanie karami, aby jednostka, wykonując działanie niezgodne z wymaganiami społecznymi lub nie wykonując działania zgodnego z nimi, przewidywała, że spotka ją za to określona kara. Zachęty natomiast stosuje się w sposób analogiczny do zachowań zgodnych z wymaganiami, przez operowanie odpowiednimi nagrodami. Kary wymierzają określone organy państwowe, np. sąd, przełożeni w stosunku do podwładnych, wychowawcy w stosunku do wychowanków, swoistą karą bywa również potępienie przez opinię publiczną czy "bojkot towarzyski". Nagrody udzielane są w postaci pochwał, uznania, premii pieniężnych, awansu, odznaczeń itp. W tych warunkach człowiek, który - jak każda istota żywa - ma tendencję do utrzymania równowagi nerwowej, zwykle podporządkowuje się stawianym wymaganiom, tzn. stawia sobie i realizuje zgodne z nimi cele. Ale bywa i tak, że dostosowanie się do wymagań jest niemożliwe, czy to dlatego, że są one za wysokie i przekraczają możliwości jednostki czy też kary są zbyt ostre i zbyt bolesne lub nagradzanie i karanie niekonsekwentne i dezorientujące. W tych wypadkach występują zachowania niezgodne z wymaganiami, np. reakcje obronne, jak bunt i agresja lub ucieczka.

Regulacja zachowania jednostek przez otoczenie społeczne jest nie tylko doraźnym kierowaniem (choć niewątpliwie pełni i tę funkcję), lecz zmierza do trwałego ukształtowania u nich standardów samoregulacji, tak aby człowiek sam, bez nacisku z zewnątrz, przestrzegał norm obowiązujących w danym społeczeństwie. Proces stopniowej interioryzacji czy asymilacji przez jednostkę standardów społecznych nosi nazwę "socjalizacji". Rozpoczyna się on zaraz po urodzeniu i stanowi istotę wychowania. Podstawowe znaczenie ma początkowo sam tryb życia narzucany dziecku, np. u niemowląt stały reżim karmienia, snu i czuwania, trochę później reżim toaletowy itd. W miarę dojrzewania coraz większą rolę zaczyna od-

32

grywać przekazywanie wartości kulturowych drogą werbalną, przez pouczanie, perswazję, lekturę, wtedy też wkraczają w grę - jako czynnik wychowawczy - określone presje (zakazy i nakazy) oraz zachęty. Duże znaczenie mają wzory i przykłady do naśladowania w bezpośrednim otoczeniu dziecka. Naśladowanie rodziców obejmuje często nie tylko poglądy ale nawet drobne szczegóły mimiki, gestykulacji, chodu, sposobu wyradzania się itp. decydując o tak dużym podobieństwie dziecka do ojca czy matki, że niektórzy mówią tu o "socjalnym dziedziczeniu", przeciwstawiając je "biologicznemu dziedziczeniu" cech fizycznych, np. koloru włosów, oczu czy rysów twarzy i budowy ciała (por. Nimkoff M. F., W: Har-riman P. L., 1943, s. 491 -496).

c. Autonomia społecznej samoregulacji

Charakterystyczną cechą społecznej samoregulacji jest jej stosunkowo wysoka autonomia zarówno w stosunku do biologicznych potrzeb organizmu, jak i wymagań stawianych jednostce przez społeczeństwo. Inaczej mówiąc, człowiek ma tendencję do regulowania swoich stosunków z otoczeniem według raz wytworzonych standardów społecznych niezależnie od tego, jakie są jego potrzeby biologiczne i jakie wymagania stawia mu otoczenie.

Mówiliśmy poprzednio o tym, że samoregulacja somatyczna i ośrodkowa tworzą pewnego rodzaju funkcjonalną jedność, są ze sobą ściśle związane. Jeśli samoregulację ośrodkową określić jako szeroko rozumianą "psyche", można powiedzieć, że u istot żywych zarówno "psyche" wywiera stały wpływ na ,somę", jak i "soma" - na "psyche". Mówimy tu o związkach psychosomatycznych i somatopsychicznych w obrębie samoregulacji. W tym miejscu interesują nas związki somatopsychiczne. Polegają one przede wszystkim na tym, że OUN pozostaje stale pod obstrzałem ze strony bodźców organicznych, dochodzących ze środowiska wewnętrznego, co normalnie odczuwamy jako niezróżnicowane, lepsze lub gorsze "samopoczucie fizyczne" (Szuman S., 1956, s. 22). Ostre zmiany zachodzące w organizmie wywołują wyraźne doznania, jak np. głód, pragnienie, a także różnego rodzaju bóle i dolegliwości fizyczne. Bodźce organiczne przekazują do OUN informacje o tym, co się dzieje w wewnętrznym środowisku człowieka i w ten sposób wpływają na jego zachowanie, wywołując dążenie do pokarmu czy wody; wiadomo też, że silne dolegliwości mogą poważnie zaburzyć, a nawet przerwać działanie skierowane na rozwiązanie jakichś problemów sytuacyjnych. Jest to zrozumiałe, ponieważ samoregułacja społeczna pełni u człowieka, tak jak analogiczne procesy u zwierząt, rolę homeostatyczną, jest urządzeniem zabezpieczającym biologiczny byt organizmu w jego zewnętrznym środowisku. Niemniej jednak obserwacje wskazują, że samoregulacja społeczna posiada

Psychologia kliniczna •

znaczną autonomię w stosunku do biologicznych wymagań organizmu. Standardy społeczne, jak honor osobisty, uznanie i akceptacja przez grupę, prawda naukowa, piękno i sztuka, religia, dobro innych ludzi i dobro ogółu nie wiążą się z żadnymi biologicznymi potrzebami organizmu, a jednak człowiek dąży do nich ograniczając nieraz swe wymagania biologiczne i nawet narażając się na szkody fizyczne. Inaczej mówiąc, człowiek w pewnym stopniu umie uniezależnić się od biologicznych wymagań ustroju, sygnalizowanych mu przez głód, pragnienie, ból itd. Znane są wypadki, w których chirurdzy, dyrektorzy przedsiębiorstw itd. pełnili swe obowiązki pomimo silnych dolegliwości chorobowych, czasem nawet aż do kompletnego załamania fizycznego. Ostatnia wojna przyniosła przykłady ogromnej wytrzymałości na dolegliwości fizyczne. Presje wywierane przez Gestapo na uwięzionych członków podziemnych organizacji, mające fizycznymi torturami wymusić zdradzenie adresów i nazwisk kolegów, miejsc spotkań itd., w bardzo wielu wypadkach nie doprowadzały do celu, świadcząc o przewadze społecznych standardów lojalności i przyjaźni nad biologicznymi wymaganiami ustroju.

Z drugiej strony, człowiek posiada również dość znaczną autonomię w stosunku do wymagań, jakie stawia mu jego otoczenie. Obserwacje życia codziennego pokazują, że regulacja zachowania przez presje i zachęty nie zawsze prowadzi do podporządkowania się jednostki wymaganiom. Już u małych dzieci występuje zjawisko "przekory", a i w późniejszym okresie nieposłuszeństwo jest stałą trudnością, na którą skarżą się wychowawcy. Autonomia jednostki w stosunku do społeczeństwa płynie z samej natury samoregulacji, która polega na tym, że człowiek jest podmiotem swego działania, t j. kieruje nim sam według własnych standardów. W miarę jak w toku procesu socjalizacji standardy te konkretyzują się i uzyskują rozumowe uzasadnienie w postaci określonej "filozofii życiowej", wzrasta też autonomia społeczna, pojawia się krytyka społeczeństwa z punktu widzenia własnych poglądów i własnego systemu norm i wartości, możliwy staje się bunt przeciw wymaganiom uważanym za niesłuszne, dążenie do ich zmiany, a nawet walka z własnym społeczeństwem. Konflikt jednostki ze społeczeństwem może być twórczy, gdy trafnie dostrzega ona pewne jego braki, często jednak płynie stąd, że człowiek pod wpływem wadliwych oddziaływań socjalnych (np. błędów wychowawczych, asocjalnych wzorów postępowania w rodzinach przestępczych itd.) przyswoił sobie fałszywy system norm i wartości albo też zbyt sztywnie związał się z pewnymi tradycyjnymi schematami kulturowymi, wskutek czego nie potrafi dostrzec nowych wartości w zmieniającej się kulturze społeczeństwa.

Biologiczna i społeczna autonomia samoregulacji u człowieka wskazuje, że system wypracowanych w toku życia standardów regulacyjnych odznacza się stałością i odpornością zarówno na wpływy ze strony "somy", jak i na wpływy środowiska. Samoregulacja społeczna polega właśnie na

34

;

tym, że w zmieniających się warunkach wewnętrznych i zewnętrznych

człowiek postępuje tak, aby utrzymać system dotychczasowych standardów. Tendencja ta przypomina poniekąd zjawisko homeostazy i dlatego przez niektórych autorów bywa określana jako "homeostaza psychiczna" lub "homeostaza osobowości" (Rosenzweig S., W: Hunt Mc V, 1944,1, s. 379;

Stroud J. B., 1956, s. 534; Ackerman N., 1959, cyt. Han-Ilgiewicz N., 1965, s. 185). Homeostaza psychiczna nie jest jednak absolutną stałością, ponieważ człowiek nie może się całkowicie uniezależnić ani od wpływów biologicznych, ani od oddziaływań ze strony środowiska społecznego. Wiadomo, że przewlekła deprywacja potrzeb biologicznych prowadzi do zaburzeń samoregulacji społecznej (por. rozdział III, s. 61), wiadomo też, że pod wpływem zmian zachodzących w systemie wartości akceptowanych w danej kulturze, w trybie życia, dostosowującym się do stałego postępu technicznego itd., zachodzą też zmiany w standardach regulacyjnych jednostek. Czasem powstają one gwałtownie, nagle, a często przebiegają według 'zasady "zmian minimalnych", w sposób dla samego człowieka niedostrzegalny, tak że dopiero po pewnym czasie zauważa on, jak zmieniły się jego poglądy i ideały. Ta właśnie plastyczność samoregulacji społecznej jest podstawą, na której opiera się psycholog kliniczny w swojej działalności korekcyjnej w stosunku do jednostek z zaburzeniami zachowania.

5. Sytuacja jako warunek zachowania

Akty zachowania przebiegają - tak jak wszystkie czynności organizmu - według określonych praw, tzn. sposób, w jaki człowiek reguluje swoje postępowanie jest zdeterminowany każdorazowym układem warunków. Warunki te można podzleć na dwie grupy: czynniki zmienne składające się na sytuacje oraz determinanty względnie trwałe, tkwiące w osobowości jednostki.

Czym jest sytuacja? Pojęcie to często stosowane w języku potocznym, w psychologii bywa także zastępowane terminem "bodziec" czy "układ bodźców". Chociaż sytuacja niewątpliwie działa na człowieka szeregiem bodźców, to jednak nie można jej z nimi utożsamiać. Przede wszystkim sytuacja zewnętrzna, to nie izolowane bodźce, ale określone przedmioty i osoby, które pozostają ze sobą w takich a nie innych stosunkach i mają dla jednostki pewną wartość lub przedstawiają zagrożenie. Dlatego sytuacja stanowi dla człowieka stale pewien problem samoregulacyjny: jak zdobyć to, co w niej jest dodatnie, a uniknąć tego, co ujemne, szkodliwe i przykre. Należy podkreślić, że "problem" to nie to samo co "zadanie". Gdy np. nauczyciel stawia uczniowi zadanie, staje się ono problemem dopiero wtedy, gdy rozwiązanie go przedstawia dla ucznia pewną wartość, np. poznawczą, ambicyjną itp., czy też gdy pozwala mu uniknąć zagrożenia, np. stopnia niedostatecznego. Gdyby jednak zadanie ani go nie cie-

3*

35

kawiło, ani nie stanowiło dlań zagrożenia, nie przedstawiałoby problemu i uczeń nawet nie wysilałby się, aby je rozwiązać.

Szczególnie skomplikowane problemy powstają wtedy, gdy sytuacja ma wartość podwójną: ujemną i dodatnią zarazem; w tym wypadku należy najpierw rozwiązać problem, czy dążyć do osiągnięcia korzyści czy raczej wycofać się z sytuacji, aby uniknąć zagrożenia i dopiero potem zastanawiać się, w jaki sposób wykonać to działanie. Sytuacje takie nazywa się "konfliktowymi" i wyróżnia wśród nich - za K. Lewinem (1935) - trzy rodzaje:

1. Konflikt typu "propulsja - propulsja" (++). Osobnik musi wybierać pomiędzy dwoma wartościami pozytywnymi, tzn. wybór której kolwiek z nich pociąga za sobą stratę drugiej ("Osiołkowi w żłobie dano...").

2. Konflikt "propulsja - repulsja" (+-). Sytuacja ma pewne aspekty dodatnie dla osobnika, ale ma też inne wyraźnie ujemne. Takimi właśnie sytuacjami posługuje się najczęściej otoczenie społeczne chcąc podporządkować swoim wymaganiom zachowanie jednostki, skłonić ją do wykonania pewnych czynności niemiłych dla niej lub powstrzymać od działań, które, chociaż dla niej okazują się wartościowe, są jednak dla otoczenia niepożądane. W pierwszym wypadku nieprzyjemne działanie (-) osładza się obietnicą nagrody (+), w drugim - działanie upragnione (+) obrzydza się groźbą kary (-).

3. Konflikt typu "repulsja - repulsja" (--). W tym wypadku sytuacja nie ma w ogóle wartości dodatniej, ale okoliczności tak się ukła-daj-ą, że osobnik musi wykonać w niej pewne działanie, wybierając "mniejsze zło", aby uniknąć większego (sytuacja "między młotem a kowadłem"). Według tego schematu układają się presje społeczne, które mają zmusić jednostkę do wykonania działania dla niej niepożądanego, grożąc za niewykonanie go jakąś bardzo dotkliwą karą.

Sytuacja obejmuje jednak nie tylko przedmioty zewnętrzne aktualnie działające na osobnika, zawiera ona również stale pewne komponenty wewnętrzne. Jednym z nich są procesy następcze stanowiące pozostałość po sytuacjach, w których osobnik brał udział poprzednio. Ktoś, kto niedawno otrzymał przykrą wiadomość, jest przez dłuższy czas zmartwiony czy rozdrażniony i w następnych sytuacjach zachowuje się inaczej niż zachowywałby się, gdyby tej wiadomości nie dostał i był zupełnie spokojny. Drugim elementem wewnętrznym wchodzącym w skład sytuacji są bodźce somatyczne dopływające do mózgu z wnętrza organizmu, poprzez wisceroreceptory. Mimo że człowiek posiada - jak wspomniano - pewną autonomię w stosunku do wpływów ze strony "somy", silne bodźce organiczne, np. poważne dolegliwości wewnętrzne, przeważnie bardzo utrudniają, a nawet uniemożliwiają normalną aktywność. Dodajmy do tego, że i oddziaływania somatyczne to nie tylko "bodźce", ale również sygnały mające pewne określone znaczenie. Na przykład, silne

36

bóle wewnętrzne stanowią zwykle sygnał mniej lub bardziej poważnej choroby, grożącej utratą sprawności życiowej, a nawet śmiercią, stąd nie tylko "bolą", ale też budzą strach.

Zależność zachowania od sytuacji wyraża formuła R = f (S, A, W),

w której R stanowi tradycyjny symbol zachowania, S-jest symbolem sytuacji zewnętrznej, A oznacza "podźwięk" po poprzednich sytuacjach, W - bodźce wewnętrzne, f zaś - to symbol zależności R - od czynników wymienionych po prawej stronie równania.

6. Uwarunkowanie zachowania przez osobowość

a. Czynnikowa i dynamiczna teoria osobowości

Czynniki sytuacyjne nie wyjaśniają w pełni, dlaczego w różnych sytuacjach człowiek działa w taki a nie inny sposób. Przede wszystkim sytuacje życiowe nieustannie się zmieniają, tymczasem zachowanie ludzi cechuje pewna stałość. W obiektywnie różnych sytuacjach dany osobnik zachowuje się podobnie i to przez tak długie okresy czasu, że można go na tej podstawie charakteryzować i przewidywać jego dalsze postępowanie. Złośliwość, punktualność, nieśmiałość, wesołość - oto przykłady takich form zachowania w typowy sposób powtarzających się u różnych osób. Po drugie - zachowanie ludzi w takich samych sytuacjach jest zindywidualizowane. W sytuacjach, w których jeden osobnik przejawia nieśmiałość, drugi wykazuje właśnie duży "tupet", zadanie łatwe dla jednego, może innemu sprawiać znaczne trudności łtd. Stałość i indywidualizacja zachowania składają się na pewien swoisty "styl życiowy" jednostki i wskazują, że zachowanie zależy również od indywidualnie zróżnicowanego i względnie trwałego czynnika działającego w jego organizmie. Czynnik ten określimy jako "osobowość". Jeśli oznaczyć go

symbolem O, formuła warunków, od których zależy zachowanie przybierze postać

R = f (S, A, W, O).

Sytuacja i osobowość działają stale łącznie. Osobowość jest-jak to trafnie określił S. L. Rubinsztejn (1961, s. 416)-pewnego rodzaju "pryzmatem psychicznym", w którym w określony typowy dla jednostki sposób załamuje się działanie czynników sytuacyjnych. Powstaje pytanie, czym jest osobowość, jaka jest jej natura. Próbują na nie odpowiedzieć liczne teorie osobowości (por. Hali C. S. i Lindzey G., 1957). Wydaje się, że najkonkretniejsze, a dla psychologii klinicznej najważniejsze są dwie teorie. Pierwsza, którą można określić jako "czynnikową", stanowi pro-

37 .

dukt statystycznej analizy czynnikowej zastosowanej do typowych zachowań ludzi; druga, "dynamiczna", wynika z teoretycznej analizy typowych zachowań w terminach psychologii ogólnej, motywów, emocji, spostrzegania, myślenia itd. Teoria czynnikowa twierdzi, że osobowość jest zespołem trwałych czynników, które można poznać badając, jakie typowe formy postępowania korelują ze sobą u ludzi. Wysoki stopień korelacji wskazuje, że dane formy zachowania zależą od jednego i tego samego czynnika. W taki sposób dokonał np. Thurstone analizy sprawności rozwiązywania różnych zadań, wyróżniając siedem podstawowych zdolności umysłowych, a podobnie przeanalizował typowe zachowania w sytuacjach społecznych R. B. Cattell, dochodząc w rezultacie do dwunastu podstawowych czynników osobowości. Każdy z tych czynników stanowi pewien "wymiar", czyli continuum i może u poszczególnych osób mieć wartość wyższą lub niższą. Bardzo niskie i bardzo wysokie wyniki przejawiają się w biegunowo przeciwnych formach zachowania, takich jak cyklotymia i schizotymia, dominowanie nad innymi i podporządkowywanie się im itd.

Teorię czynnikową trudno uważać za realne poznanie osobowości. Po pierwsze - każdy autor, dokonując czynnikowej analizy zachowania, dochodzi do odmiennych wyników, zależnie od tego, jakie formy zachowania bierze pod uwagę, jaką bada je metodą itd. (por. Morgan C. F., 1961, s. 470). Na przykład Eysenck w swoich badaniach prowadzonych metodą analizy czynnikowej wyróżnił jednolity wymiar introwersji-ekstrawer-sji (I), natomiast Guilford i Martin D. W., pracując również itą metodą, wykazali, że tzw. introwersja składa się z kilku oddzielnych- czynników (introwersja umysłowa, socjalna, ratymia itd., por. Shaffer G. W. i La-zarus E. S., 1952, s. 233). Po drugie-czynniki składające się na osobowość stanowią luźne i niepowiązane ze sobą "wymiary", tymczasem wszystko, co wiemy o samoregulacji wskazuje, że osobowość posiada pewną organizację, tzn. że poszczególne jej elementy są powiązane w jednolitą całość. I wreszcie, po trzecie - "czynniki" osobowości są rezultatem statystycznych operacji, tj. stanowią zasadniczo pewną nieokreśloną bliżej abstrakcję, a ich utożsamianie z takimi czy innymi właściwościami psychicznymi czy też cechami organizmu stanowi hipotezę, która dopiero wymaga potwierdzenia. Jeśli np. Eysenck twierdzi, że czynnik I (introwersja) jest identyczny z łatwością tworzenia autonomicznych (emocjonalnych) odruchów warunkowych, to jest to hipoteza, którą należy sprawdzić, wykazując, że osoby przejawiające zachowania typowe dla wysokiego I (introwertycy) łatwiej tworzą emocjonalne odruchy warunkowe niż te, które wykazują niski stopień I (ekstrawertycy).

Jak zauważa Morgan (1961, s. 470), wartość takich czy innych teorii czynnikowych polega nie na tym, że dają one rzeczywiste poznanie osobowości, lecz że każda z nich tworzy pewien jednolity układ odniesienia, pozwalając w praktyce klinicznej porównywać ze sobą ludzi. Mają one również pewne znaczenie heurystyczne, mianowicie nasuwają-tak jak

38

wspomniana przed chwilą koncepcja introwersji u Eysencka - pewne hipotezy, które można weryfikować w dalszych badaniach.

Z koncepcją samoregulacji ściślej związany jest drugi rodzaj teorii, które określiłem jako "dynamiczne" (por. Andersen H. H. i Andersen G. L., 1951, s. 542). Występują one u różnych autorów w nieco odmiennych wersjach, ale wspólną ich cechą jest to, że osobowość pojmują jako pewną względnie trwałą organizację procesów regulacyjnych ("psychicznych"). Stałość i indywidualność zachowania wyjaśniają te koncepcje tym, że stały i zindywidualizowany jest sposób funkcjonowania mechanizmu kierującego zachowaniem, procesów motywacyjnych i umysłowych. Tak pojmowana osobowość nie jest zbiorem luźnych "czynników" czy "wymiarów", lecz tworzy jednolitą organizację, w obrębie której działanie jednych elementów zależy od tego, jak funkcjonują inne. Na przykład, sprawność myślenia przy rozwiązywaniu problemów zależy od motywacji: Jeśli motywacja jest za słaba, osobnik nie będzie się wysilał i wykaże niską sprawność, a jeśli będzie zbyt silna, powstające napięcia emocjonalne zdezorganizują pracę kory, a w konsekwencji też działanie (por. rozdział III, s. 55). Z drugiej strony braki w myśleniu, np. wadliwa orientacja, związana z brakiem wiadomości i umiejętności, wpływają na motywację zarówno bezpośrednio, mianowicie nastawiając działanie w wadliwym kierunku, jak i pośrednio, ponieważ niepowodzenia powodują konsekwencje dla dalszych działań, np. obniżają atrakcyjność celów, których osobnikowi nie udało się osiągnąć (Filer K. J.; por. Malewski A., 1962, s. 245), i w rezultacie osłabiają motywację nastawioną na te cele.

b. Doświadczenie i cechy organizmu jako wyznaczniki osobowości

Jeśli osobowość pojmujemy jako pewną trwałą organizację procesów kierujących zachowaniem, powstaje pytanie: co sprawia, że procesy te układają się właśnie według takiego typowego dla osobnika schematu? Czynniki stabilizujące i indywidualizujące sposób, w jaki funkcjonuje mechanizm zachowania, to pewne trwałe cechy człowieka, wśród których wyróżnimy: a) doświadczenie zgromadzone w ciągu ubiegłego życia oraz b) cechy organizmu, takie jak anatomiczne i fizjologiczne właściwości mózgu, układu gruczołów dokrewnych, indywidualne schematy, według których przebiegają u osobnika procesy metaboliczne, a także właściwości analizatorów i narządów ruchu oraz konstytucji fizycznej (wzrost, uroda itp.). W historii psychologii różni autorzy kładli nacisk bądź to na jedne, bądź też na drugie z tych właściwości: empiryści podkreślali raczej rolę doświadczenia, natywiści - znaczenie wrodzonych właściwości organizmu. Dziś panuje na ogół przekonanie, że funkcjonowanie mechanizmu zachowania zależy od jednych i od drugich w ich wzajemnym powiązaniu (por. np. Horoszowski P., 1965, s. 250 - 51).

W

Doświadczenie rozpatrywane z fizjologicznego punktu widzenia, to - mówiąc najogólniej - ukształtowany w OUN pod wpływem interakcji człowieka z jego otoczeniem zespół "narządów'funkcjonalnych" (Uchtom-ski, por. Rubinsztejn S. L., 1961, s. 389) czy "systemów funkcjonalnych" (Anochin, por. Łuria A. R., 1962, s. 22), przystosowanych do wykonywania rozmaitych czynności samoregulujących. Z badań Pawiowa wiadomo, jak powstają proste, odruchowo-warunkowe systemy funkcjonalne przez tworzenie się związków warunkowych w korze mózgowej, jak łączą się w złożone stereotypy, tworzące "mózgową mozaikę" itd. U człowieka systemy funkcjonalne są jeszcze bardziej skomplikowane niż u zwierząt, obejmują duże obszary kory mózgowej, a przede wszystkim ośrodki mowy, dzięki czemu doświadczenie człowieka ma w znacznym stopniu charakter uogólnionej i zwerbalizowanej wiedzy. Z psychologicznego punktu widzenia rozpatrujemy doświadczenie jako zespół informacji "wpisanych" (Semon) w mózgu, czyli "śladów pamięciowych". Można wyróżnić wśród nich: l) informacje o przedmiotach, jak cechach, funkcjach, stosunkach, łącznie z iinformacjaimi o własnych cechach osobnika; 2) informacje o wartościach przedmiotów; 3) informacje o normach i sposobach postępowania dostosowanych do różnych sytuacji. Ponadto systemy funkcjonalne, wiążąc zespoły śladów pamięciowych z efektorami, decydują o posiadaniu nawyków i umiejętności umożliwiających sprawne wykonywanie czynności. U człowieka doświadczenie jest uogólnione i tworzy "systemy pojęciowe" o określonej organizacji (Hunt D. E., Harvey O. J. i Schróder H. M., 1961).

Psychika funkcjonuje na podłożu doświadczenia jednostki, człowiek dąży do tych wartości i unika tych niebezpieczeństw, które zna, w działaniu zaś posługuje się posiadanymi wiadomościami o świecie i sobie samym zgodnie z normami postępowania, jakie wytworzył w toku życia. Jeśli np. ktoś na podstawie dotychczasowych nieprzyjemnych doświadczeń urobił sobie pogląd, że ludzie są egoistami, którzy dążą do własnych celów nie zważając na dobro innych, będzie w stosunku do innych podejrzliwy, nieufny i nie potrafi z nimi normalnie współżyć tak długo, jak długo nie zmieni się zawarte w jego doświadczeniu, pesymistyczne pojęcie człowieka. Nie znaczy to, że człowiek potrafi zwerbalizować każdy element swego doświadczenia, wyrazić w słowach wszystkie posiadane informacje o świecie i o sobie samym oraz zasady, którymi faktycznie kieruje się w działaniu. Spora część doświadczenia składa się z niezwerbalizowa-nych "dresatów" (Kunkel F., 1935, s. 13), które można poznać tylko przez obserwację zachowania i analizę dotychczasowych kolei życia jednostki, które wytworzyły takie właśnie doświadczenie.

Istnieje szereg faktów wskazujących na to, że raz nabyte doświadczenie łatwo wzbogaca się w toku dalszych kolei życia o nowe elementy, które nie są z nim sprzeczne, może natomiast stawiać opór przyjmowaniu przekonań wymagających przebudowy dotychczasowych poglądów. Mechanizm, który zapewnia ową stałość doświadczenia, wykrył jeszcze

40

A. Adier i nazwał go "tendencyjną apercepcją" (Kunkel F., 1935, s. 12). Polega ona na tym, że osobnik tak interpretuje nowe informacje, aby były one zgodne z już posiadanymi przekonaniami. Adier, zgodnie ze swą teorią, sądził, że tendencyjna apercepcją jest mechanizmem służącym do obrony "ideału mocy", jaki ktoś sobie wytworzył. Na przykład, nieraz spotykamy ludzi, których spotkało w życiu szereg niepowodzeń i którzy w rezultacie nabrali przekonania, że mają "pecha". Przekonanie to uważałby Adier za mechanizm obronny, umożliwiający osobnikowi zachowanie dobrego mniemania o sobie pomimo doznawanych niepowodzeń ; niepowodzenia uważa bowiem taki człowiek za rezultat niezależnego. od siebie "pecha", a nie za wynik własnej nieudolności. W myśl tego przekonania nowe niepowodzenia są interpretowane tak samo, wskutek tego zaś osobnik nie uczy się na własnych błędach, czyli nie zmienia dotychczasowego doświadczenia. Szerzej ujmuje ten mechanizm Frank, teoretyk metod projekcyjnych, według którego osobowość w ogóle działa "kształtując, wypaczając, naginając i transformując każdą sytuację czy przeżycie i dostosowując je do konfiguracji prywatnego świata jednostki" (1943; por. Andersen H. H. i Andersen G. L., 1951, s. 542).

Nowe oświetlenie mechanizmu tendencyjnej apercepcji zawiera przedstawiona przez L. Festingera teoria dysonansu poznawczego (1957). Dysonans to pewnego rodzaju poznawczy konflikt wewnętrzny, który powstaje wtedy, gdy człowiek spotyka się z faktami lub poglądami sprzecznymi z już posiadanymi przekonaniami. Rozwiązać dysonans poznawczy można w dwojaki sposób: przez zmianę dotychczasowych przekonań lub przez takie intelektualne opracowanie nowych faktów, aby zgadzały się z już posiadanymi przekonaniami. Festinger wskazuje na okoliczności, w których możliwe jest przyjęcie nowego przekonania, ale cytuje też dane dowodzące, że ludzie często postępują właśnie w drugi sposób albo - po prostu unikają sytuacji, które mogłyby wywołać u nich dysonans poznawczy (por. Malewski A., 1964, s. 93).

Analiza mechanizmów utrzymujących stałość doświadczenia wymaga jeszcze dalszych badań, jednakże istnienie ich nie ulega, jak się zdaje, wątpliwości. Dzięki niemu doświadczenie utrzymuje stałość osobowości mimo zmieniających się warunków życia, jest istotnym czynnikiem "homeostazy osobowości" (por. s. 35). Równocześnie widzimy, jak dawne koncepcje, pojmujące doświadczenie według modeli mechanicznych jako swoiste "fotografowanie" faktów w mózgu (Ziehen) czy też powstawanie "odcisków" (engramy Semona) nie zgadzają się z rzeczywistą jego naturą. Powiedzielibyśmy, że powstawanie nowego doświadczenia przypomina raczej biologiczne procesy asymilacji pokarmu przez poddawanie przyjętych substancji określonym przeróbkom, niż zjawiska zachodzące w ciałach martwych.

Drugim czynnikiem stabilizującym i indywidualizującym funkcjonowanie mechanizmu zachowania są cechy organizmu. Sprawą tą nie bę-

41

dziemy się tu bliżej zajmować, bardziej szczegółową analizę wpływu tego czynnika na osobowość i zachowanie przedstawimy w rozdziale następnym, poświęconym genezie zaburzeń zachowania. W tym miejscu zaznaczymy tylko, że cechy organizmu'są czynnikami stałymi, z których jedne określają sprawność przewodzenia, przetwarzania i przechowywania informacji (anatomiczne i fizjologiczne właściwości mózgu), inne - bogactwo informacji (sprawność analizatorów), a jeszcze inne-sposób, w jaki otoczenie odnosi się do osobnika (uroda, wzrost itp.). Nie można ich więc rozpatrywać według jednego schematu, ponieważ różne rodzaje tych cech mają różne znaczenie dla samoregulacji człowieka. Psychologa w tym kontekście interesuje to, że cechy organizmu nie są dostępne oddziaływaniu psychologicznemu i mogą być zmieniane co najwyżej drogą bezpośredniego oddziaływania na organizm, np. za pomocą zabiegów chirurgicznych. Są to więc czynniki stałe, na które nie mamy wpływu, i problemem psychologicznym staje się nie to, jak je zmienić, ale jak - w wypadku gdy one przyczyniają się do p.owstania zaburzeń zachowania - skompensować ich wpływ przez odpowiednie kształtowanie doświadczenia osobnika.

<b

J l

Q

'

orientacja w otoczeniu.

samo-orLentacja

•<-

r->-

\

pionowanie

•<-

i -procesy umys-towe

emocje

dążenia

1 k motywacja. ''

d o ś wladczenie

cechy organizmu.

IJ §

§ +^» <^

Rys. 4. Schemat osobowości

Omówioną koncepcję osobowości ilustruje załączony schemat (rys. 4). Przedstawia on w sposób naoczny zarówno składniki mechanizmu postępowania i zachodzące między nimi stosunki, jak i trwałe cechy osobnika,

42

doświadczenie ł właściwości organizmu stabilizujące funkcjonowanie tego mechanizmu. Sprzężenia zwrotne zachodzące pomiędzy procesami orientacji w otoczeniu i samoorientacji oraz pomiędzy procesami motywacyjnymi i umysłowymi sprawiają, że cały mechanizm zachowania funkcjonuje jako dynamiczna jedność. Sprzężenie zwrotne zachodzi również między procesami regulacyjnymi i doświadczeniem. Dzięki temu doświadczenie stanowi stały zasób informacji, z którego osobnik może korzystać w nowych sytuacjach, z drugiej strony zaś nowe akty samoregulacji mają możność bogacenia doświadczenia. Sposób, w jaki funkcjonują powiązania między procesami regulacyjnymi i doświadczeniem, decyduje o stopniu "homeostazy osobowości" i o zmianach, jakie w niej zachodzą pod Wpływem nowych sytuacji i działań. Należy nadmienić, że schemat ten ma również znaczenie praktyczne, mianowicie może stanowić podstawę do syntezy danych uzyskiwanych w toku badania kliniczno-diagnostycz-nego (por. rozdział IV, s. 115).

Rozdział III

GENEZA ZABURZEŃ ZACHOWANIA

l. Czynniki psychologiczne i organiczne w genezie zaburzeń zachowania

W rozdziale tym omówimy główne etiologiczne problemy psychologii. klinicznej. Z podręczników psychiatrii wiadomo, że dysfunkcje mechanizmu kierującego zachowaniem powstają pod wpływem zmian chorobowych w tkankach mózgu, stanów zapalnych, zakażeń, zatruć, wrzodów i guzów czy uszkodzeń mechanicznych; wiadomo też, że fizjologiczne funkcje zdrowego nawet mózgu mogą ulec zaburzeniu czynnościowemu wskutek np. wadliwego przebiegu procesów metabolicznych, chorób układu gruczołów dokrewnych itd. Czynniki te, istotne dla lekarza jako specjalisty interesującego się biologicznymi prawidłowościami rządzącymi ludzkim organizmem, interesują psychologa o tyle, że musi on je brać pod uwagę przy etiologicznej analizie zaburzeń zachowania, jednak właściwe jego problemy dotyczą wpływu czynników, które można określić jako "psychologiczne".

Przeciwstawienie czynników psychologicznych czynnikom organicznym wprowadzono w psychologii dla wyjaśnienia zaburzeń psychicznych występujących u osób organicznie zdrowych. Ponieważ w tych wypadkach stwierdzono w historiach choroby pacjentów silne wstrząsy emocjonalne, długotrwałe napięcia lękowe, ostre konflikty wewnętrzne itp., wysnuto stąd wniosek, że patologiczne stany psychiki mogą powstawać nie tylko pod wpływem uszkodzeń organicznych, ale też mogą być skutkiem określonych, szkodliwych procesów psychicznych. Przy introspek-cyjnej koncepcji procesów psychicznych równało się to twierdzeniu, że czynniki nieprzestrzenne, niematerialne mogą równie dobrze wywoływać patologiczne zaburzenia zachowania, jak i materialne czynniki uszkadzające mózg.

Sprawa skomplikowała się jeszcze z chwilą, gdy wzięto pod uwagę również różnorodne zaburzenia w pracy narządów wewnętrznych: serca, płuc, układu trawiennego czy moczowo-płciowego, pojawiające się mimo braku organicznych zmian w tych narządach i najwidoczniej związane również z przeżyciami emocjonalnymi. Schorzenia te nie są bynajmniej wymysłem pacjenta, ale faktycznymi zaburzeniami, które nawet w sze-

44

regu wypadków z czasem powodują zmiany organiczne w danym narządzie, jak zawał serca, dusznica bolesna czy też owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Występowanie tych chorób "psychosomatycznych" pozwalało wnosić, że szkodliwe procesy psychiczne wywierają wpływ nie tylko na samą psychikę, lecz również na materialną "somę". Dla wyjaśnienia mechanizmu ich działania stworzono osobne teorie psychologiczne, jak freu-dowska koncepcja "konwersji" wypartych przeżyć w ich symboliczny wyraz somatyczny, czy też adierowska teoria "ucieczki w chorobę", pojmująca psychosomatyczne zaburzenia jako mechanizm obronny, umożliwiający ochronę wygórowanego "ideału mocy życiowej" przed kompromitacją, jaką grozi niepowodzenie przy rozwiązywaniu trudnych zadań społecznych.

Teorie te zyskały sobie wielu zwolenników, ponieważ pozwalały wyjaśnić niełatwe do zrozumienia zjawiska chorób psychicznych i somatycznych występujących bez podłoża organicznego. Powstał nawet osobny kierunek "medycyny psychosomatycznej", podkreślający wpływ psychiki nie tylko na te "funkcjonalne", ale również na autentyczne, organiczne choroby somatyczne. Niektórzy doszli na tej podstawie do wniosku, że - jak mówi amerykański psychosomatyk, Hutschnecker (1964)-"my sami wybieramy sobie chorobę", a "człowiek umiera wtedy, kiedy chce umrzeć", czyli, że i zdrowie i choroba w ostatecznej instancji zależą od psychiki człowieka. "Brzmi to pięknie, ale rozmija się z prawdą"-komentuje to stanowisko nie bez racji T. Kielanowski w przedmowie do polskiego przekładu książki Hutschneckera (1964, s. 11).

Wśród psychiatrów o nastawieniu biologicznym ta "metafizyka psychologiczna" wywołała liczne sprzeciwy, toteż wyjaśnieniom psychologicznym zaczęto przeciwstawiać koncepcje tłumaczące zaburzenia "psychogenne" w terminach fizjologicznych. Szczególną rolę odegrały tu badania Pawiowa, któremu udało się w laboratorium wytworzyć u zwierząt modele nerwic za pomocą oddziaływania sytuacjami eksperymentalnymi, takimi jak trudne różnicowanie, przeróbka stereotypu dynamicznego itd. Pawłów pokazał, że powstające w tych warunkach przewlekłe zaburzenia zachowania można wyjaśnić w terminach fizjologii wyższej czynności nerwowej jako rezultat zderzenia procesów pobudzenia z procesami hamowania, a tym samym stworzył fizjologiczną teorię zaburzeń "psychogennych", konkurencyjną w stosunku do wspomnianych poprzednio wyjaśnień psychologicznych. Do badań pawłowowskich nawiązały eksperymenty szkoły Bykowa, które wykazały, jak w świetle teorii odruchowo--warunkowej można wyjaśnić powstawanie zaburzeń "psychosomatycznych". W Polsce koncepcje odruchowo-warunkowe doszły w psychiatrii do głosu mniej więcej w tym samym okresie, kiedy toczyła się dyskusja nad psychologią jako nauką (por. rozdział I, s. 12) i podobnie jak w psychologii przybierały nieraz postać skrajną aż do propozycji całkowitego sfizjologizowania psychiatrii, z wykluczeniem wyjaśnień psychologicz-

45

nych. Było to poniekąd zrozumiałe i ze względu na biologiczne preferencje psychiatrów, i ze względu na spekulacyjny, fantastyczny charakter teorii psychoanalitycznych, wyrywających rzekomo niematerialną "psyche" z materialnego kontekstu organizmu.

Problem wpływu czynników psychologicznych nie został jednak rozwiązany i powrócił znów w związku z nową, monistyczną teorią psychiki, która zaczęła się kształtować w tym właśnie okresie. Według tej teorii procesów psychicznych nie można utożsamiać z subiektywnymi ,,przeżyciami", "psychiczność" jest bowiem pewną obiektywną cechą czy aspektem procesów nerwowych przebiegających w mózgu. Sama idea zasadniczo pochodziła również od Pawiowa (por. Lewłcki A., 1960, s. 62-63) i była później rozmaicie rozwijana. Pewną jej odmianę stanowi przedstawiona w poprzednim rozdziale koncepcja psychiki sformułowana w terminach teorii informacji. Wydaje się, że pozwala ona przedstawić rozgraniczenie "czynników psychologicznych" i "organicznych" w patogenezie zaburzeń zachowania w sposób bardziej zgodny z zasadami myślenia przyrodniczego, niż teorie psychoanalityczne, a równocześnie umożliwia uwzględnienie wszystkich faktów i obserwacji, na których opierały się koncepcje dawniejsze.

Jeżeli "psychiczność" będzie się rozumieć jako pewien aspekt procesów nerwowych związany z treścią przewodzonych informacji, to "czynniki psychologiczne" warunkujące zachowanie należałoby w konsekwencji utożsamić z sytuacjami stanowiącymi źródło informacji, przy czym - zgodnie z pojęciem sytuacji przedstawionym poprzednio (por. s. 35) - byłyby to sytuacje zarówno zewnętrzne, środowiskowe, jak i wewnętrzne. Psychogeneza zaburzeń zachowania sprowadzałaby się wówczas do wywoływania zaburzeń przez bodźce, które działając w drodze "psychologicznej", poprzez ekstero- i interoreceptory przesyłają do ośrodków mózgowych informacje o tym, co się dzieje w zewnętrznym i wewnętrznym środowisku osobnika. Zadanie badawcze polega na określeniu, jakie to są sytuacje i jakie informacje oraz w jaki sposób zakłócają one funkcjonowanie mechanizmu kierującego zachowaniem.

Aby tak rozumianym czynnikom psychologicznym przeciwstawić czynniki organiczne, należałoby wziąć pod uwagę wszystkie te defekty i schorzenia organizmu, które zakłócają proces przewodzenia informacji bezpośrednio, w drodze "fizjologicznej". Musielibyśmy wówczas wyjść poza tradycyjne pojmowanie organiki jako "grubego uszkodzenia tkanki mózgowej" (Bilikiewicz T., 1957, s. 362). Uszkodzenie struktury mózgu musi niewątpliwie obniżać sprawność kodowania i przewodzenia informacji, ale podobny wpływ będą wywierać również schorzenia somatyczne, które odchylają od normy fizjologiczną czynność zdrowego mózgu, np. poprzez układ krwionośny (zaburzenia metaboliczne, dowóz substancji toksycznych, niedobór czy nadmiar pewnych hormonów wskutek schorzeń układu gruczołów dokrewnych itd.). Zaburzenia takie zalicza się

46

w psychiatrii do "czynnościowych" (Bilikiewicz T., 1957, s. 229), niemniej i one wchodzą w zakres szerokiego rozumienia "organogenezy" jako przeciwstawienia "psychogenezy".

(/ Etiologiczna problematyka psychologii klinicznej wiąże się z badaniem, jaki wpływ na powstawanie zaburzeń zachowania mają sytuacje zewnętrzne oraz wewnętrzne, jak np. przewlekłe stany głodu i pragnienia czy też bóle i dolegliwości chorobowe. Nie znaczy to, że psychologia kliniczna ogranicza się do badania psychogennych zaburzeń u ludzi organicznie zdrowych, zgodnie np. z sugestią Eysencka (1960, s. 3). Autor ten, rozgraniczając zaburzenia, którymi zajmuje się psychiatra, na "medyczne", czyli uwarunkowane organicznie, i "behavioralne", powstające u ludzi organicznie zdrowych przez uczenie się wadliwych nawyków6, jest zdania, że tylko te drugie stanowią właściwy przedmiot badań dla psychologa. Przy takim postawieniu sprawy nie bierze się jednak pod uwagę licznych, prowadzonych obecnie badań psychologicznych nad deficytem umysłowym u organików, które wchodzą w skład coraz lepiej rozwijającej się neuropsychologii. Czynniki organiczne, zaburzając fizjologiczny mechanizm kodowania i przewodzenia informacji, w różnym stopniu ograniczają zdolność do kierowania się informacjami w zachowaniu, a zbadanie natury i wielkości tego ograniczenia przy różnych rodzajach defektów organicznych stanowi jeden z ważnych problemów psychologii klinicznej. Ponieważ zaś ograniczenie zdolności samoregulacyj-nej nie oznacza całkowitego jej zniesienia, można przypuszczać, że również organik jest zdolny, w mniejszym lub większym stopniu, do poprawnej regulacji swych stosunków z otoczeniem, a badania z tego zakresu powinny dać psychologowi teoretyczną podstawę do racjonalnej działalności rehabilitacyjnej.

2. Sytuacja aktualna i defekty osobowości jako wyznaczniki zaburzeń zachowania

W poprzednim rozdziale (s. 37) stwierdzono, że pachowani'e~tieststale wyznaczone przez dwa zespoły czynników: sytuację i na podłożu doświadczenia

osobowość. Osobo-ita'nowlącegó~ pozostałość

wość funkcj onuj e

dawniejszych syTui^cjiTmIanoWTcie źTóżonego z informacji zfló'&ytycłikie-dy^.gF^^roZwTązywamu problemów sytuacyfnyc^T^^Magazynowan.Ych^ w^ mózgu. Można więc powTea'ziec,' że sytuacje? wywierają na zachowanie dwojaki wpływ: bezpośredni i pośredni. Wpływ pierwszego rodzaju polega na przesyłaniu informacji o aktualnych okolicznościach, w których obecnie znajduje się osobnik, drugiego - na wyposażeniu go w "masę

" Eysenck zalicza tu, oprócz nerwic i psychopatii, również te zaburzenia psychiczne, dla których nie znaleziono organicznego podłoża, zespoły schizofreniczne oraz psychozy cykliczne, podkreślając jednak nieostrość tego rozgraniczenia.

47

informacyjną", za pomocą której przetwarza on informacje nowe, dopływające od aktualnej sytuacji. Błędy i braki doświadczenia związane z tym, że dawniejsze sytuacje wyposażyły osobnika w zbyt małą ilość informacji albo że dały mu informacje fałszywe czy też niedostatecznie lub nadmiernie uogólnione, stanowią o psychologicznie uwarunkowanych defektach osobowości i płynących stąd trwałych predyspozycjach do zaburzeń zachowania. W psychogenezie zaburzeń odgrywają rolę zarówno sytuacja, jak i osobowość, chociaż udział każdego z tych czynników może być w poszczególnych wypadkach rozmaity.

Lektura prac z dziedziny psychopatologii i psychiatrii wykazuje, że wielu psychologów i psychiatrów ma skłonność przypisywania zaburzeń zachowania przede wszystkim predyspozycji płynącej z defektów osobowości, natomiast sytuacje uważają oni jedynie za ,,czynniki spustowe", wyzwalające ową utajoną predyspozycję. Tak jest np. przy rozpoznawaniu psychopatii, gdzie-jak pouczają niektóre podręczniki diagnostyki psychiatrycznej-już jedna "psychopatyczna reakcja" wystarcza do postawienia diagnozy psychopatii. Na przykład, T. Bilikiewicz (1957, s. 596)

pisze tak:

"Ponieważ charakter, temperament, sposób uczuciowego reagowania, właściwości napędu psychoruchowego itd. są to wszystko dyspozycje, które mogą się przejawić dopiero w zetknięciu z podnietami otoczenia, dlatego rozpoznanie psychopatii nie zawsze rzuca się w oczy. Dopiero poszczególne warunki wydobywają na jaw pewne cechy psychopatyczne... Bardzo często rozpoznajemy psychopatię dopiero wówczas, gdy osobnik popadnie w takie położenie życiowe, że powstanie u niego reakcja psychopatyczna, np. pod postacią reakcji sytuacyjnej".

Takie postawienie sprawy jest zgodne z potocznym poglądem, że dopiero w niezwykłych sytuacjach poznajemy "jaki człowiek jest naprawdę", bo dopiero wówczas ujawniają się ukryte dotychczas cechy jego osobowości, nie bierze jednak pod uwagę wyników współczesnych badań nad wpływem sytuacji na zachowanie.

Mimo że zachowanie jest stale zdeterminowane łącznie przez osobowość i sytuację, to jednak w poszczególnych wypadkach udział tych czynników może być różny, w jednych główna rola będzie przypadać osobowości, w innych-sytuacji. Najogólniej można tu wyróżnić trzy formy

uwarunkowania:

Przy pierwszej sposób postępowania jest wyznaczony niemal wyłącznie przez osobowość, sytuacja zaś jest tylko środkiem, którym osobnik posługuje się dla realizacji typowych dla niego celów. Jeżeli dążenia jego są wypaczone, np. asocjalne, powstaje wówczas asocjalne zachowanie zdeterminowane przez defekt osobowości. Jako przykład można przytoczyć przestępstwo dokonane z pełną premedytacją, długo obmyślane i planowane. W takim samym schemacie uwarunkowania występują jednak również zachowania poprawne, jeżeli poprawne są cele, do których dąży

48

jednostka, np. szukanie różnych okazji do zaspokojenia zainteresowania naukowego.

Przy drugiej formie uwarunkowania zachowanie jest również wyznaczone przede wszystkim przez cechy osobowości, ale mimo to nie wystąpiłoby, gdyby nie wywołała go określona sytuacja "spustowa". Za przykład może posłużyć agresywność. Wybuch gniewu wymaga nawet u wielkiego złośnika pewnej, choćby minimalnej okazji, dopóki jej nie ma, osobnik taki może być nawet miły i pogodny. I w tym wypadku poprawność albo niepoprawność zachowania zależy przede wszystkim od cech osobowości. Do tej samej kategorii uwarunkowania zaliczymy np. działania altruistyczne, niesienie innym pomocy, wywoływane przez budzący współczucie widok kogoś będącego w trudnym położeniu. Czynności ałtruistyczne tak właśnie zazwyczaj powstają, bo społeczników, którzy aktywnie szukają osób nieszczęśliwych, aby im pomagać (pierwsza kategoria), jest stosunkowo niewielu. Zaburzenia zachowania należące do jednej z tych dwóch kategorii uwarunkowania można więc wyjaśnić przede wszystkim zaburzeniami (defektami) osobowości.

Inny natomiast charakter ma trzecia forma uwarunkowania, ponieważ główny udział przypada tu sytuacji, a determinanty osobowościowe schodzą na plan dalszy. Nawet człowiek zwykle spokojny i zrównoważony może stracić równowagę i wybuchnąć gniewem, gdy zostanie złośliwie zelżony publicznie, czy też może "stracić głowę" i wpaść w panikę, gdy nagle zagrozi mu duże niebezpieczeństwo, a on nie widzi możliwości obrony przed nim. Sytuacje, które w ten sposób wytrącają człowieka z równowagi, określa się jako "trudne" (Tomasżewski T., 1963, s. 125) albo, używając popularnego dziś terminu, "stressowe".

Nie zawsze łatwo jest stwierdzić, do której z tych kategorii należy zaklasyfikować dane zachowanie. Nieletni przestępcy z reguły podają, że to "kolega ich namówił" i nieraz trudno przekonać się, w jakiej mierze sami chcieli popełnić przestępstwo (pierwsza kategoria), w jakiej zaś rzeczywiście pewną rolę odegrała tu sytuacja (druga kategoria, a może nawet trzecia, jeżeliby okazało się, że udział nieletniego w przestępstwie został wymuszony przez drugiego siłą i groźbami). Alternatywę tę próbuje się rozstrzygnąć badając, czy dane formy zachowania występowały u osobnika już poprzednio, tzn. czy można u niego stwierdzić pewną, osobowościowe zdeterminowaną skłonność do tego rodzaju czynów. Jeśli np. stwierdzimy, że człowiek, u którego zaobserwowaliśmy wybuch gniewu, już i przedtem nieraz wybuchał gniewem, przypisujemy to zachowanie przede wszystkim osobowościowe uwarunkowanej "agresywności". Nieraz ocena nasza będzie trafna, ale jeśli obserwacją obejmiemy stosunkowo niezbyt długie, na przykład paromiesięczne odcinki czasu, łatwo możemy się pomylić. Częsty gniew może też wystąpić wskutek tego, że osobnik przez dłuższy czas ma do czynienia z ludźmi traktującymi go w. sposób niesprawiedliwy, obelżywy i upokarzający. Wpływ

Psychologia kliniczna - 4

49

tych sytuacji powtarzających się jedna po drugiej kumuluje się, ponieważ po każdej pozostaje rozdrażnienie (proces następczy jako składnik wewnętrzny dalszych sytuacji), na nie nakłada się nowa drażniąca sytuacja itd., tak że stopniowo coraz drobniejsze okazje wystarczają do wybuchu. Otrzymujemy wówczas formy zachowania, które do złudzenia przypominają agresywność złośnika (kategoria druga), a jednak są uwarunkowane głównie sytuacyjnie. Czasem w ten sposób mogą powstać nawet czynności podobne do tych z kategorii pierwszej. Ktoś, komu otoczenie zbyt dogryzie, może - doprowadzony do ostateczności - aktywnie szukać odwetu, aby siłą zmusić przeciwników do pozostawienia go w spokoju. •

Krótko mówiąc, trudne sytuacje uruchamiają u człowieka swoiste mechanizmy, przejawiające się w takich zaburzeniach psychiki i zachowania, jakie u tego osobnika poza tymi sytuacjami nigdy nie występowały i wobec tego nie można ich przypisywać predyspozycjom płynącym z zaburzeń osobowości. Dodajmy, że zaburzenia występujące w trudnych sytuacjach nie ograniczają się do drażliwości czy lękliwości. Niekiedy przybierają one postać omamów, iluzji, urojeń, zaburzeń pamięci itd., wykazując podobieństwo do zespołu charakterystycznego dla organicznego defektu mózgu (Biderman-A. D. i Zimmer H., 1961, s. 24), a czasami znów przypominają objawy schizofreniczne oraz stany powstające pod wpływem środków psychotropowych, meskaliny czy kwasu łysergicznego. Rozpoznanie, czy mamy do czynienia z zaburzeniem zachowania uwarunkowanym głównie osobowościowe, czy z mechanizmami pochodzenia przede wszystkim sytuacyjnego, nie jest więc łatwe i wymaga zarówno danych o zachowaniu badanego na przestrzeni długich odcinków czasu, jak i starannej analizy sytuacji, w których osobnik znajduje się aktualnie.

Rozdział obecny poświęcimy przede wszystkim omówieniu wpływu trudnych sytuacji na zachowanie. Zagadnienie to wydaje się szczególnie ważne dla psychologa klinicznego i dlatego, że w diagnostyce zaburzeń zachowania bywa ono wyraźnie nie doceniane, i z tego względu, że psychogenne zaburzenia osobowości powstają w znacznej mierze (choć nie wyłącznie) jako rezultat ostrych i przewlekłych zaburzeń zachowania, występujących w trudnych sytuacjach. Problemy związane z zależnością zaburzeń zachowania od osobowości omówimy pokrótce w ostatnim paragrafie, kładąc szczególnie nacisk na rozgraniczenie wpływów "psychologicznych" i ,,organicznych" w genezie defektów osobowości, co-jak się zdaje-stwarza dziś również okazję do wielu nieporozumień.

3. Stress i stressory

Pojęcie sytuacji trudnej, o którym wspominaliśmy, jest dwuznaczne. W znaczemu pierwszym rozumie się przez nie trudność w znalezieniu środków do rozwiązania danego problemu sytuacyjnego, co można wią-

50

zać z niedostateczną ilością informacji, jakie stoją do dyspozycji osobnika, lub też z ich nadmiarem (redundacją). W tym rozumieniu mówi się np. o zadaniach matematycznych łatwych i trudnych. W drugim znaczeniu pojęcie to dotyczy raczej trudności natury emocjonalnej. Niektóre sytuacje, np. silny ból fizyczny, wyzywające zachowanie nieżyczliwego nam człowieka itp., wywołują przykre napięcia emocjonalne, wskutek czego sytuacja staje się "trudna do zniesienia". Ponieważ emocje wiążą się ze wzrostem poziomu aktywizacji w mózgu (napięcia w sieci nerwowej), mielibyśmy tu do czynienia z wpływem informacji na "procesy zasilania" (por. Greniewski i Kempisty, 1963, s. 51 i nast.). Oba rodzaje trudności często występują łącznie, ponieważ problemy "trudne do rozwiązania" zwykle wywołują też przykre uczucia, a więc stają się również "trudne do zniesienia"; z drugiej strony zaś, sytuacje trudne emocjonalnie nieraz tak zaburzają procesy orientacji, że problem-np. jak skończyć nieprzyjemną rozmowę - staje się przez to także "trudny do rozwiązania". Jednakże równoległość taka nie zachodzi zawsze. Są ludzie, którzy specjalnie lubią problemy trudne do rozwiązania, jak turyści szukający okazji do najtrudniejszych wspinaczek wysokogórskich albo szachiści poszukujący partnerów najlepiej grających w szachy, tzn. problemy te, choć trudne w pierwszym znaczeniu, nie są dla nich wcale trudne do zniesienia._Gdy_w psychologia klinicznej mówimy o sytuacjach trudnych, mamy na myśli zasadniczo sytuacje przykre i przez to trudne do znie-sienia, natomiast trudności pierwszego rodzaju rozpatruje się jako wa-

J,^inkUub_skytki_ tamtych,

Jak już wzmiankowano, sytuacje trudne emocjonalnie wiąże się dziś z pojęciem stressu psychicznego. "Stress" jest również terminem wieloznacznym. W literaturze najczęściej określa się nim pewną sytuację, która wywołuje u osobnika wzrost napięcia emocjonalnego. W znaczeniu drugim terminem "stress" określa się sam stan wzmożonego napięcia, sytuacja zaś, która go wywołała, nosi wówczas nazwę "stressora". I wreszcie, po 'trzecie, od stressu psychicznego, który wiąże się z napięciem emocjonalnym wywołanym w drodze psychologicznej, t j. przez określone bodźce, należy odróżnić stress fizjologiczny. Pojęcie to wprowadził do fizjologii wspomniany już w poprzednim rozdziale H. Selye (1960). Utożsamił on stress z "ogólnym zespołem przystosowania" (GAŚ, por. rozdział II, s. 24), tzn. z całokształtem zmian, którymi ustrój odpowiada stereotypowo przede wszystkim na różnorodne czynniki uszkadzające, jak zranienie, zakażenie, nadmierne oziębienie czy przegrzanie itp. Wprawdzie Selye, na podstawie pewnych analogii między stressem psychicznym a fizjologicznym, usiłował stworzyć coś w rodzaju ogólnej teorii stressu, jednakże jego badania dotyczyły zasadniczo stressu fizjologicznego, którego - mimo tych analogii - nie można utożsamiać ze stressem psychologicznym, wywoływanym przez trudne sytuacje.

W niniejszej pracy będziemy rozumieć "stress" w drugim z podanych

4. 51

znaczeń, t j. będziemy tym terminem określać wywoływany przez zewnętrzne i wewnętrzne elementy sytuacji (stressory) wzrost napięcia, czyli poziomu aktywizacji, od spokojnej czujności do stanu, który można nazwać "podnieceniem". Punkt przejścia spokojnej ^njnnśpi w podniecenie

Stanowi POCZątP^ ..Skfjlj ^frec-c.n pgy^^nagn" ^nra-.m^lase^ .T-nTpl^fln np

aż do stanów bardzo silnego podniecema^waaych..afpkta,mJJ[por. rys. 5). IsSressory mn^na ppdzii'1?ć ^'''jFgy-ggspdpJgy-g^^yJ.JL^^311^ na rTsytuacje deprywacji 2) sytuacJe^rustruj^cg^firpz 3) sytu,acjgJbcilesne^ i drażrilĄĆeTp'e^Ty w a c j a ^zachodzi wtedy, gdy osobnik pozostaje '~"^sTame'7akłejs silnej potrzeby biologicznej, kulturowej czy socjalnej, ale w danej sytuacji nic nie może zrobić, aby tę potrzebę zaspokoić. Na przykład badania Brożka, Keysa i in. (1950; por. Morgan, 1961, s. 86) nad deprywacją pokarmową, przeprowadzone w czasie drugiej wojny na kilkudziesięciu młodych ludziach, którzy ze względów religijnych nie chcieli służyć w wojsku i zgodzili się zamiast tego wziąć dobrowolnie udział w tych badaniach, polegały na tak znacznym ograniczeniu porcji jedze-

Sen j Senność j Czujność | Podniecenie

== Stress

Rys. 5.

nią w ciągu 6 miesięcy, że badani przeciętnie, tracili 20 procent wagi. W badaniach nad deprywacją sensoryczną, wykonanych przez Bextona, Herona i Scotta (por. Hebb D. O., 1964, s. 130; Ekel J., 1964, s. 204), studentów uniwersytetu zamykano w kabinie doświadczalnej i pozbawiano na przeciąg 24 godzin możliwie dużej liczby bodźców zmysłowych: na oczy nakładano im okulary z matowego szkła, uniemożliwiające spostrzeganie przedmiotów, na ręce zakładano rękawiczki, a na przedramiona kartonowe ochraniacze, na uszy specjalne poduszki gumowe ze słuchawkami telefonicznymi, tak że badany mógł słyszeć tylko to, co w określonym czasie mówił do niego eksperymentator itd. W tej sytuacji szybko pojawiała się nuda i silna potrzeba wrażeń, której jednak osobnik w tych warunkach nie mógł zaspokoić.

W przeciwieństwie do deprywacji, w której badany jest pozbawiony , wszelkiej możliwości działania zaspokajającego potrzebę .cefTTTs t r^^TB^ m^wmiyJffitedy,^dy__w_toku^d^iałania"^^ sj^onJuprzeszkodą uniemożliwiającą realizację celu. Przeszkoda może być zewnętrzna, np. trudności wynikające przy rozwiązywaniu zadania,- sprzeciw ze strony innego człowieka itp., albo wewnętrzna, np. zmęczenie czy ból głowy. W eksperymentalnych badaniach frustrację u zwierząt wywołuje się stwarzając im przeszkody na drodze do przynęty, np. pokarmu; u dzieci robiono to w ten sposób, że pozwalano im bawić się bardzo atrakcyjnymi zabawkami, które później zabierano i umieszczano za drucianą siatką (Barker, Dembo i Le-win; por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 227).

52

/sytuacją boksnąBWa to^co zadaje nam ból fbycTjpy (np, częsią^l.o sowane w eksperymentach i ze zwierzętami, i z ludźmi uderzenie prądem elektrycznym) albo to, co powoduje przykrość natury czysto "moralnej", np. obelżywe zachowanie się kogoś drugiego, doznana krzywda, itp. (por. Buss A. H., 1961, s. 38).

Oprócz tych trzech podstawowych grup stressorów należy jeszcze wymienić jako czwarty rodzaj sytuacje zagrożenia. J3ą to takie sy-tuacje, które same przez się nie pozbawiaj.a.człowieka żadnej^arj.aśdLani. me frustrują go, ani nie zadają mu bólu, ale s y g n a lizują Jeden. lub Kilka z tych czynników, pozwalają ócSSElwać ich wystąpienia ąprzez to wywołują lęk lub gniew. W badaniach eksperymentalnych jako zagrożenia używa się dowolnych bodźców warunkowych wzmacnianych przez uderzenie prądem elektrycznym (sygnał bólu) lub - u zwierząt - przez niepodawanie pokarmu (sygnał deprywacji).

Sytuacje życiowe zawierają często całe zespoły stressorów. Na przykład, niepowodzenie w rozwiązaniu jakiegoś zadania łączy elementy frustracji i porażki, czyli bolesnego dowodu własnego niedołęstwa, głupoty - słowem niskiej wartości osobistej. Przeszkoda napotkana w działaniu przez człowieka, który nieraz miewał do czynienia z niepowodzeniami, działa jako sygnał tak rozumianego niepowodzenia i wywołuje ostry stress, jeśli nawet sama przez się nie decyduje jeszcze o niepowodzeniu (Newcomb T. M.; por. Malewski A., 1962, s. 207; Obuchowska I., 1964). Silnym kombinowanym stressorem jest również sytuacja choroby somatycznej. Do bólów i dolegliwości wewnętrznych dołącza się tu zagrożenie, ponieważ chory na podstawie swego złego samopoczucia z lękiem przewiduje nieraz dalsze pogorszenie, a nawet śmierć, a dalej - deprywacją przez pozbawienie szeregu wartości kulturowych, konieczność narażania się na przykre zabiegi, pobyt w szpitalu itd. I wreszcie trzeba wspomnieć o pewnej formie złożonych sytuacji trudnych, omówionych poprzednio (rozdział II, s. 36), t j. o sytuacjach konfliktowych, które mają dla osobnika zarówno wartość dodatnią, jak i zagrażają mu pewnymi przykrościami. Trudność ich polega na tym, że podejmując decyzję w sytuacji konfliktowej człowiek musi z góry zaakceptować również to, iż może narazić się na pewne przykrości, np. wyrzec się jakichś wartości lub doznać bólu; decydowanie się łączy się wtedy z długim i męczącym wahaniem (por. Reutt J., 1949).

4. Wpływ stressorów na psychikę i zachowanie

a. Napiącie emocjonalne _

Przy działaniu stressorów psychologicznych ważnym, choć nie jedynym czynnikiem jest napięcie emocjonalne (stress psychiczny). Powstaje ono i wzrasta wskutek współdziałania kilku mechanizmów fizjologicz-

53

nych, a mianowicie l) układu podkorowego, który aktywizuje korę mózgową; 2) układu autonomicznego, głównie jego gałęzi sympatycznej, przygotowującej organizm do gwałtownego działania przez pobudzenie pracy serca, lepsze zaopatrzenie krwi w cukier itp.; 3) podkorowych ośrodków motorycznych zarządzających wrodzonymi schematami ruchowymi, mi-micznymi, pantomimicznymi i instynktownymi (ucieczka, atak); 4) mechanizmu wydzielania wewnętrznego, głównie tarczycy i nadnercza, i wreszcie 5) mechanizmu aferentacji zwrotnej (Anochin), który poprzez intero- i proprioreceptory doprowadza pobudzenia od mięśni i narządów wewnętrznych z powrotem do kory, dodatkowo podnosząc jej aktywizację (por. Rubinsztejn S. L., 1962, s. 623 - 635). Wszystkie te mechanizmy pozostają we wzajemnym związku, wskutek czego napięcie emocjonalne ma tendencję do samoczynnego wzrastania. Im silniej pobudzony jest mózg, tym silniej wydzielają gruczoły i tym silniej reagują mięśnie i narządy wewnętrzne, z kolei tym większe pobudzenie powstaje w mózgu itd. Stressory podnoszą w ten sposób poziom aktywizacji (PA) nie tylko mózgu, ale całego organizmu, co przejawia się w: a) zmianach w czynności narządów wewnętrznych; b) zwiększonym napięciu mięśni oraz pojawianiu się ruchów mimicznych i pantomimicznych (zmiana wyrazu twarzy, tonu głosu, gestykulacji); c) w przeżyciach uczuciowych doznawanych przez osobnika, z których najczęstsze są różne odmiany strachu i gniewu. Organizm zostaje w ten sposób zmobilizowany do gwałtownego działania (Cannon), które-w zależności od tego, czy stressor wywoła gniew czy strach-przedstawiają się jako impulsywna tendencja do agresji lub do ucieczki.

b. Dezorganizacja zachowania

W sprawie problemu, czy napięcie uczuciowe pomaga człowiekowi w realizowaniu celów czy przeszkadza, różni uczeni wypowiadali się odmiennie. Na przykład, Cannon sądził, że emocje pełnią funkcję przystosowawczą, ponieważ przygotowują organizm do energicznego działania w sytuacjach niebezpiecznych, natomiast Watson uważał je za "reakcje dodatkowe", nie tylko w życiu niepotrzebne, lecz wręcz przeszkadzające (Kreutz M., 1949, s. 43).

Sprzeczność poglądów okazała się pozorna, gdy w ostatnich latach zwrócono uwagę na wyniki, jakie jeszcze w 1908 roku uzyskali w badaniach nad zwierzętami Yerkes i Dodson. Były to eksperymenty nad różnicowaniem bodźców przez zwierzęta - koty i myszy. Rolę stopniowanego stressora odgrywało w nich różnej siły uderzenie prądem elektrycznym. Zmieniając siłę prądu i trudność różnicowania, badacze ci ustalili dwa prawa określające związek między wysokością poziomu aktywizacji (czyli PA) a sprawnością rozwiązywania zadań na różnicowanie (tj. wysokością poziomu wykonania, PW). Prawo pierwsze stwierdza, że w miarę

wzrostu BA rośnie również i PW, ale tylko do pewnego momentu. Gdy PA podnosi się jeszcze bardziej, PW zaczyna się stopniowo obniżać, tj. następuje stopniowa dezorganizacja zachowania. Drugie prawo określa zależność tych zmian od trudności zadania. Im zadanie jest trudniejsze do rozwiązania, tym niższy PA okazuje się optymalny dla rozwiązywania, tzn. tym mniejszy przyrost aktywizacji wystarcza do wywołania dezorganizacji. Prawo to okazało się również słuszne dla analogicznych zjawisk u ludzi (por. Davis D. R., 1957, s. 754; Eysenck H. J., 1960, s. 52, 754) 6.

Prawa Yerkesa-Dodsona wyjaśniają sprzeczności kryjące się w sporze o rolę uczuć w działaniu. Niewątpliwie pewien stopień aktywizacji mózgu jest konieczny dla skutecznego rozwiązywania zadań, ale stan emocjonalny, szczególnie bardzo silny, raczej dezorganizuje działanie niż pomaga w wykonaniu go. Ponieważ zaś postęp cywilizacji stawia przed nami coraz trudniejsze zadania do rozwiązania, napięcia emocjonalne coraz bardziej przeszkadzają w ich rozwiązywaniu. W rezultacie stress, który w bardziej prymitywnych warunkach, wymagających fizycznej walki i szybkiej ucieczki, pełnił niewątpliwie funkcję przystosowawczą, w normalnym życiu człowieka cywilizowanego okazuje się częściej czynnikiem dezorganizującym. Można stąd wysnuć ważne wnioski praktyczne: na przykład, nie jest prawdą - jak sądzą nieraz nauczyciele - że im więcej będzie się uczeń bał, tym lepszą będzie miał motywację do uczenia się i tym lepsze uzyska wyniki. Strach polepszy wyniki tylko do pewnego stopnia, gdy jednak przekroczy ów optymalny poziom, praca ucznia ulegnie dezorganizacji, która będzie tym większa, im trudniejsze zadania będzie mu się stawiać do rozwiązywania.

Dezorganizację zachowania w stanach stressowych wyjaśnia się tym, że silne pobudzenie kory mózgowej zaburza i orientację w otoczeniu, i samoorientację, a tym samym też samokontrolę, panowanie nad sobą. Pojawiają się, wtedy formy zachowania nieprzemyślane, impulsywne, mniej lub więcej przymusowe. Dezorganizacja może przybierać rózne_ formy, z których jako najważniejsze wymienimy następujące:

L Lękowe zahamowanie działania, przejawiające się w trudności wykonywania ruchów przy równoczesnych objawach fizjologicznych takich, jak drżenie rąk, załamywanie się głosu, pocenie się itp. Przy silnym lęku może dojść do przerwania działania w ogóle (por. Obuchowska I., 1964). Zjawiska takie występują przy lęku przed niepowodzeniem, np. u uczniów mających tremę przy odpowiedzi, u początkujących aktorów, mówców itp.

^)Gniew wyrażający się w działaniu agresywnym. Jeśli źródłem stressorów jest drugi człowiek, gniew nieraz przechodzi we wrogość, a agresja w atak (Buss A. H., 1961), który może być werbalny lub fizyczny.

8 Prawa Yerkesa-Dodsona obejmują, jak widać, zarówno te wartości PA, które na rys. 5, s. 52 mieszczą się w zakresie "czujności", jak i te, które już należy określić jako "stress psychiczny o różnej sile".

• .

Agresja występuje jednak również wobec zwierząt i przedmiotów martwych, jeżeli stanowią one przeszkodę na drodze do osiągnięcia celu. Wielu badaczy zalicza do tej samej kategorii również agresję werbalną lub fizyczną skierowaną przeciw sobie samemu (autoagresję), np. przez wymyślanie sobie, wyrywanie sobie włosów z głowy, a nawet samouszka-dzanie się, czyli automutylację. Uważają oni, że autoagresja powstaje bądź to przez skierowanie na siebie agresji, której z tych czy innych powodów nie daje się wyładować na właściwym przedmiocie zewnętrznym (zjawisko ,,przemieszczenia" agresji, por. Newcomb T. M.; W: Malewski A., 1962, s. 201-2; Ekel J., 1964, s. 240), bądź też jest reakcją "intropuni-tywną", wywoływaną przez przekonanie, że osobnik sam jest przyczyną trudnej, stressowej sytuacji, w jakiej się znalazł (Rosenzweig S.; w: Hunt McV, 1944, I, s. 383).

(3.) Regresja, tj. zastosowanie prymitywnej techniki rozwiązywania promemu, typowej dla wcześniejszych stadiów rozwoju człowieka. Przykładem regres ji może być występujące u dorosłej osoby w trudnej sytuacji życiowej infantylne dążenie do wzbudzenia u innych współczucia i nakłonienie ich w ten sposób do przyjścia z pomocą (Fraczek A., 1944, s. 285).

^4^ Fiksacja, czyli uparte powtarzanie pewnej operacji, mimo że jest ona niecelowa i nie przyczynia się do rozwiązania problemu (Newcomb T. M.; W: Malewski A. 1962, s. 204).

(5.. Jako ostatnią wymienimy szczególną formę dezorganizacji zaobserwowaną przez E. D. Camerona (Hoch i Zubin, 1957, s. 89). Stwierdził on, że u osób, które ongiś przebyły pewne choroby psychiczne lub nerwowe, stan ostrego stressu wywołuje w czasie swego trwania objawy przebytej choroby. Na przykład, u schizofrenika w stanie dobrej remisji autor obserwował .wystąpienie objawów schizofrenicznych, a u osoby, która przeszła wylew krwi do mózgu, zaakcentowane powłóczenie nogą, poprzednio już niedostrzegane. Nie są to jednak nawroty autentycznej, choroby, ponieważ objawy te ustępują całkowicie z chwilą, gdy ustanie stress psychiczny.

c. Mechanizmy obronne

.Oprócz dezorganizacji zachowania stress psychiczny wywołuje również swoiste reakcje zwane ,,mechanizmami obronnymi". Są to pewne, odru-."chowo stosowane sposoby zmniejszania trudnego do zniesienia obciąże-J-lia emocjonalnego bez zmiany rzeczywistej, stressowej sytuacji, wąskiej znajduje się osobnik. Znajomość mechanizmów obronnych opiera się głównie na obserwacjach klinicznych, szereg z nich zostało opisanych jeszcze przez psychoanalityków. Na przykład, mechanizm wyparcia opisał Freud, przypisując mu podstawowe znaczenie w swej teorii nerwic,

56

a w koncepcjach adierowskich podobną rolę odegrał mechanizm kompensacji. Przedstawimy najważniejsze mechanizmy obronne, opierając się na nieco zmodyfikowanym ujęciu J. C. Colemana (por. Gorlov L. i Kat-.kovsky W., 1959, s. 326-471).

Wśród technik obronnych wymienimy przede wszystkim dwie tech-"niki uniwersalne, stosowane przy wszelkiego rodzaju formach streś'su,~ "mianowicie odreagowanie i narkotyzowanie się. Odreagowanie po° lega na rozładowywaniu napięcia nerwowego przez emocjonalne zachowanie się w sytuacji, w której nie może to pociągnąć dla osobnika konsekwencji ujemnych. Najczęściej odbywa się to przez "wygadanie się" przed kimś, do kogo czuje się zaufanie, zwierzenie mu swoich uraz, żalów, rozczarowań itd. Po "wygadaniu się" człowiek zwykle czuje, że "zrobiło mu się lżej", tj. że napięcie emocjonalne zmalało. Podobną funkcję spełnia narkotyzowanie się, w naszych warunkach głównie za pomocą alkoholu-człowiek w stanie podchmielenia czy upojenia przestaje przejmować się troskami, dlatego mówi się o "zalaniu robaka" 7.

ft Drugą grupę mechanizmów obronnych można określić łącznie jako "techniki zastępczego zaspokajania potrzeb. Zaliczymy tu identyfikację, fantazjowanie oraz przemieszczenie przedmiotu potrzeby (displacement). Identyfikacja jest stosowana najczęściej tam, gdzie osobnik nie może w pełni zrealizować potrzeby podniesienia własnej wartości, np. uzyskania lepszej pozycji społecznej, większej sprawności fizycznej itp. W tej sytuacji nieraz identyfikuje się on z kimś bliskim mu, kto ma brakujące mu cechy lub szansę ich nabycia. Na przykład, ojciec, który nie posiada wyższego wykształcenia, może identyfikować się z synem i za wszelką cenę dążyć do tego, aby mógł on uzyskać pozycję społeczną, której życie poskąpiło jemu samemu. Nie jest to zwykła miłość ojcowska, na co wskazuje sposób reagowania na niepowodzenia dziecka. Ojciec przeżywa je jako własne porażki i dlatego reaguje na nie gwałtownymi wybuchamf gniewu, które z pedagogicznego punktu widzenia są przeważnie szkodliwe. Identyfikacja może czasem przybierać dziwaczne formy: w niemieckich obozach ^śmierci niektórzy więźniowie naśladowali zachowanie strażników, odnosili się do kolegów w podobny sposób jak tamci, a nawet, mimo zakazów, stroili się uparcie w strzępy niemieckich mundurów (Bettelheim;

por. Gorlov i Katkovsky, 1959).

Przy zaspokajaniu dążeń przez fantazjowanie osobnik marzy, że ma to, czego w rzeczywistości nie może zdobyć. Varendonck (Green G., 1933) stwierdził występowanie marzeń na jawie zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Samotne dzieci marzą o towarzyszu i prowadzą długie zabawy z fikcyjnymi przyjaciółmi, u dorosłych występują marzenia o karierze, marzenia erotyczne, czasem agresywne marzenia o zemście lub

7 Upijanie się jako mechanizm obronny należy odróżnić od picia nałogowego, które nie jest związane z trudną sytuacją, lecz płynie z potrzeby alkoholu.

57

o bohaterskim cierpieniu; które nareszcie znajduje uznanie otoczenia. Bettelheim opisał wyrażane w rozmowach marzenia więźniów w obozach Buchenwaldu i Dachau. Im dłużej więzień przebywał w obozie, tym mniej realistyczne stawały się jego marzenia, przybierając charakter fantazji eschatologicznych lub mesjanistycznych. Rolę marzeń na jawie u dzieci mogą pełnić bajki, a u dorosłych powieści i filmy przedstawiające odpowiednie wątki fabularne (Boring E., 1960, s. 420).

O przemieszczeniu przedmiotu potrzeby mówimy wtedy, gdy osobnik wyładowuje napięcie związane z niezaspokojeniem jej na jakimś innym przedmiocie, który jednak w pełni nie potrafi tej potrzeby zaspokoić. Należy tu np. złoszczenie się nie na swego właściwego wroga, lecz na kogoś innego albo wyładowanie napięcia na symbolu właściwego przedmiotu: darcie i palenie listów czy fotografii osoby, która nam wyrządziła krzywdy, całowanie przez zakochanego listów .osoby kochanej itd. Jeżeli przedmiot zastępczy posiada wartość wyższą w ocenie społecznej od tego, którego osobnikowi nie udało się zdobyć, mówi się niekiedy o "sublima-cji" dążeń. Jest to termin psychoanalityczny- Freud uważał sublimację za mechanizm kanalizowania energii libido przez wyładowywanie jej w czynnościach społecznie aprobowanych, np. w twórczości naukowej lub artystycznej. Oznaczałoby to jednak, że naukowcy czy artyści powinni odznaczać się słabszym od innych popędem seksualnym, co nie znalazło potwierdzenia w badaniach (Taylor; por. Hunt McV, 1944, I, s. 320; Obu-chowski K., 1966, s. 139).

f- Mechanizmy grupy trzeciej obejmują techniki obronne w węższym znaczeniu tego "słowa, czyli takie manipulowanie doznawaną przykrością, aby "przestała boleć", jednakże bez usuwania jej właściwego źródła. Wy-mienimy tu wyparcie, formowanie reakcji przeciwnych, kompensowanie własnych braków i defektów, ekspiację, projekcję, racjonalizację oraz izolację wewnętrzną. Wyparcie, którego znaczenie patogenne podkreślał Freud w swe j, teorii nerwic, "polega na tym, że człowiek nie dostrzega ani nie przypomina sobie rzeczy przykrych. Częstą jego formą jest "polityka Strusiej głowy", czyli odpychanie myśli o czekającej nas przykrości. Szczególną postać wyparcia stanowi "obrona spostrzeżeniowa" (percep-tual defense), wykryta przez Brunera i Postmana (1947; por. Eysenck, 1960, s. 265). Okazało się, że odczytanie w tachistoskopie wyrazów obłożonych społecznym "tabu" (np. nieprzyzwoitych) u szeregu osób - choć nie u wszystkich - wymaga dłuższej ekspozycji niż przy wyrazach o treści obojętnej, tak jakby mózg bronił się przed nieprzyjemnymi bodźcami Obrona spostrzeżeniowa może przybrać formę ślepoty czynnościowej, co wkracza już w dziedzinę patologii: Niektórzy żołnierze ślepił w czasie wojny, mimo że ich analizator wzrokowy nie doznał żadnego uszkodzenia. Zjawisko to obserwowano też u Żydów zmuszanych przez hitlerowców do przyglądania się torturowaniu ich najbliższych (Boring E., 1960, s. 468 - 9). Wyparcie może dotyczyć również przykrych wspomnień. U hi-

58

steryków stwierdza się rozległe amnezje, które można wyjaśnić właśnie wyparciem.

"Formowanie reakcji ^przeciwnych ma na celu udowodnienie sobie i innym, że nie posiada się pewnych wad, że nie odczuwa się strachu itd. i polega na zachowywaniu się w sposób jaskrawo przeciwny do takiego, na jaki w istocie rzeczy miałoby się ochotę. Należy tu wykazywanie przesadnej uprzejmości w stosunku do osoby naprawdę nie lubianej, niedbała i pewna siebie postawa pomimo odczuwanego strachu czy lęku lub nadmierna gorliwość w propagowaniu idei, w które osobnik w gruncie rzeczy nie bardzo wierzy, ale uważa, że powinien w nie wierzyć. Od szczerej uprzejmości, odwagi czy przejawiania uczciwych przekonań zachowanie tego typu różni się emocjonalną przesadą, nieuzasadnioną przez faktyczną sytuację, w której znajduje się osobnik.

Kompensacja jest pojęciem wprowadzonym do psychologii z medycyny przez A. Adiera (np. w medycynie mówi się o kompensacji wady serca) dla oznaczenia różnych sposobów usuwania przykrego poczucia niższości, związanego z defektami fizycznymi czy psychicznymi. Tak rozumiana kompensacja nie zawsze jest mechanizmem obronnym w znaczeniu przedstawionym poprzednio, może ona również polegać na uczciwej pracy nad sobą, gdy np. kaleka z defektem fizycznym uczy się mimo to pracować i normalnie obcować ze swoim otoczeniem. Mechanizmem obronnym natomiast staje się kompensacja wtedy, gdy ktoś markuje zalety, których nie tylko nie posiada, ale też faktycznie nie stara się ich zdobyć. W tych wypadkach kompensacja przybiera formę blago-wania, chełpienia się wyimaginowanymi sukcesami, hochsztaplerstwa aż po histeryczną pseudologia phantastica. Tu można też zaliczyć tendencję do zwracania na siebie uwagi, którą niekiedy określa się jako "ekshibicjonizm psychiczny" (Boring E., 1960, s. 462). Osobnik taki stara się "robić się ważny", ubiera się wyzywająco, wypowiada szokujące poglądy, czasem nawet usiłuje zwrócić na siebie uwagę wybrykami i aspołecznym zachowaniem. U dzieci, u których działa ten mechanizm, kary nie likwidują wykroczeń, przeciwnie - są ich wzmocnieniem, bo dowodzą dziecku, że dopięło swego celu i skupiło na sobie uwagę wychowawców.

Ekspiacja to forma obrony przed własną niechęcią, a nawet wrogością w stosunku do drugiego człowieka. Jeśli jednostka potępia u siebie taką postawę, a jednak nie chce czy nie może jej zmienić, stara się nie lubianej osobie wynagrodzić krzywdy, które jej wyrządziła tylko w myśli, jest przesadnie uważna, pomocna, obwinia się przed sobą za drobne nawet akty niechęci itd. Być może, tu tkwi źródło niektórych patologicznych urojeń grzeszności i winy. Ekspiację jako mechanizm obronny należy odróżnić od normalnej tendencji do wynagradzania innym krzywd, które im się faktycznie wyrządziło.

, Projekcję określa się jako przypisywanie innym winy za własne pomyłki lub błędy lub też własnych wad. Tu należy zachowanie po-

co

wszechnic określane jako "szukanie kozła ofiarnego". Gdy matka stłucze 'talerz, obwinia dziecko, że stanęło jej na drodze; uczeń obwinia za swe niepowodzenia w nauce nauczycieli, którzy "uwzięli się na niego" itd. Projekcja własnych wad przejawia się w namiętnej i przesadnej krytyce innych i obwinianiu ich np. o dążenie do zdobycia wartości, których sam osobnik naprawdę pragnie, ale które u siebie dezaprobuje, o aspołeczność, rozwiązłość seksualną, karierowiczostwo, pogoń za groszem itd. Coleman widzi w projekcji źródło urojeń prześladowczych, powstających przez "rzutowanie" własnej wrogości na otoczenie i przypisywanie wskutek tego innym uczucia wrogości w stosunku do samego siebie.

Racjonalizację można określić jako takie intelektualne opracowanie przykrości, które spotkały człowieka, oraz zamierzonych czy już wykonanych czynów niezgodnych z posiadanymi poglądami, aby zmniejszyć odczuwaną przykrość lub uniknąć wyrzutów sumienia. Należy zaznaczyć, że racjonalizacja może odegrać w stosunkach ? otoczeniem rolę pozytywną, jeśli pozwala sprowadzić do właściwej miary przesadne, emocjonalne oceny doznanych przykrości. Są na przykład osoby skłonne do przeceniania własnych drobnych niepowodzeń z punktu widzenia tego "co sobie ludzie pomyślą". Racjonalizacja polegająca na zdaniu sobie jasno sprawy z niewielkiego znaczenia popełnionej omyłki i z tego, że "ludzie" prawdopodobnie już po chwili przestali w ogóle myśleć na ten temat, nadaje nieprzyjemnemu zdarzeniu właściwe miejsce w hierarchii wartości i pozwala spojrzeć na nie w bardziej poprawny sposób. Tego rodzaju racjonalizację można porównać z pewnego rodzaju "psychicznym przetrawieniem", które pozwala asymilować przykre doświadczenia przez ich racjonalną analizę. Mechanizmem obronnym staje się racjonalizacja natomiast wtedy, gdy zniekształca faktyczny stan rzeczy, aby osłabić doznawaną przykrość. Jako szczególnie częste taktyki wymienia się tu technikę "kwaśnych winogron" i technikę "słodkiej cytryny". Pierwsza polega na tym, że doznawszy niepowodzenia jednostka - jak ów lis z bajki Lafontaine'a-tłumaczy sobie, że właściwie cel, do którego dążyła nie ma wielkiej wartości i "nie było o co się dobijać". Technika "słodkiej cytryny" jest uzupełnieniem tamtej, istotą jej jest przekonywanie siebie o wysokiej wartości tego, co się już posiada. W niektórych wypadkach techniki te mogą stać się podstawową strategią życiową człowieka, uzasadnianą za pomocą określonych poglądów filozoficznych czy religijnych, np. podkreślających wartość cierpienia, ubóstwa itd. Nie wynika stąd oczywiście, że każdy, kto wyznaje taką filozofię, racjonalizuje w ten sposób własne niedołęstwo życiowe.

^Wewnętrzna izolacja jest mechanizmem izolującym od konfrontacji z przekonaniami własnych działań niezgodnych z nimi, ale upragnionych. W ten sposób osobnik unika dysonansu poznawczego, trudnego procesu racjonalizacji i - ewentualnie - nawet konieczności rezygnowania z danego działania. W rezultacie powstaje "rozbieżność teorii

i praktyki", przy której człowiek spokojnie i bez wzruszenia wykonuje pewne czynności jakby w izolacji od całokształtu swych przekonań i opartej na nich samokontroli. W wypadkach patologicznych mówi się o "dy-socjacji" pewnych składników osobowości. Coleman upatruje w tym źródło histerycznych zjawisk rozdwojenia osobowości oraz czynnik umożliwiający sztywne trwanie urojeń wielkości, gdy np. chory umysłowo uważający się za Napoleona Bonaparte może równocześnie spokojnie, bez zmiany swego urojenia, szorować w szpitalu podłogę.

Prawdopodobnie lista wymienionych tu technik obronnych nie jest kompletna. Nie zawsze też łatwo w ^analizie zachowania odróżnić jedne mechanizmy od drugich oraz-co gorsze-od pewnych poprawnych form reagowania. Trudność może sprawiać np. stwierdzenie, kiedy badany jest naprawdę z przekonania skromny i nie wymagający, a kiedy filozofią skromności racjonalizuje własne niepowodzenia; kiedy wypowiada rzetelną krytykę innych, a kiedy dokonuje projekcji własnych wad itd. Do takiej "różnicowej diagnozy" potrzebny jest obszerny materiał obserwacyjny, ponieważ łatwo tu o pomyłki.

d. Wpływ deprywacji

Napięcie stressowe jest, jak się zdaje, tylko jednym z czynników wywołujących zaburzenia zachowania w sytuacjach trudnych. Mianowicie, w sytuacjach deprywacji spotykamy się ze zmianami głębszymi i bardziej destruktywnymi, które prawdopodobnie należy przypisać czemuś więcej, niż tylko silnemu, podnieceniu emocjonalnemu. Trudność tych sytuacji polega nie tylko na tym, ze na osobnika działaj^Jakreślone bodźce stressowe, wytrącające go z równowagi, lecz również na tym, że jest on po-. zbawiony pewmych wartości potrzebnych mu do normalnego funkcjonowania. Deprywacja może dotyczyć wartoścfbiologicznych, koniecznych do utrzymania fizjologicznej równowagi organizmu, wody, pokarmu, bądź pewnych określonych substancji pokarmowych, jak sól, cukier, witaminy, wapno itp. bądź też - wartości nie pozostających w bezpośrednim związku z biologicznym zapotrzebowaniem, lecz - jak się okazuje - niemniej ważnych, np. kontaktu emocjonalnego z innymi ludźmi lub informacji o tym, co się dzieje w otoczeniu.-Szereg badań, jakie przeprowadzono nad wpływem przewlekłego głodu na psychikę i zachowanie, wskazuje, że oprócz objawów stressowych, typowych dla frustracji, deprywacja stopniowo^ wywołuje zaburzenia umysłowe, przypominające "zespół organiczny" wy-sTępujący u osób z organicznym defektem mózgu (Biderman A. D. i Zim-'mer H., 196i,~s""24 i nast., 35 i nast. ). Objawy typowo stressowe polegają na tym, że przy ostrym uczuciu głodu osobnik staje się emocjonalnie podniecony i drażliwy, równocześnie zaś pojawia się koncentracja myśli na jedzeniu i związane z tym tematem marzenia na jawie. W miarę

CA

postępującego wygłodzenia jednak obserwuje się coraz większe zaniedbywanie się w wyglądzie i zachowaniu, stopniowy zanik zainteresowań i motywów kulturowych, w związku z czym słabnie kontrola moralna, przestają działać standardy uczciwości, bezinteresowności, honoru i dumy osobistej. Jeżeli człowiek uważa swoje położenie za beznadziejne (rzadziej gdy wie, że jest obiektem doświadczeń o określonym czasie trwania, jak np. w badaniach Keysa i Brożka, por. s. 52), występują czyny aspołeczne, kradzież żywności, rabunek itp. W ostatnim stadium głodu podniecenie, charakterystyczne dla fazy wcześniejszej, ustępuje miejsca apatii, znacznie obniża się aktywność, występują objawy zaniku pamięci z możliwymi konfabulacjami, omamy, iluzje i urojenia o treści związanej z jedzeniem, rozwiązywanie zadań wykazuje wyraźny ubytek sprawności umysłowej. Jest rzeczą prawdopodobną, że zaburzenia w fazie wcześniejszej wiążą się raczej ze stressem psychicznym, natomiast późniejsze, głębsze zakłócenia są już wywołane bezpośrednim, organicznym wpływem na mózg metabolizmu zaburzonego przez deprywację.

Jednakże równie poważne zaburzenia mogą wystąpić przy metabolizmie zupełnie normalnym, u człowieka o zaspokojonych wszystkich potrzebach biologicznych, pod wpływem deprywacji informacyjnej, t j. znacznie zmniejszonego dopływu bodźców zmysłowych informujących o tym, co się dzieje w otoczeniu. Człowiek dorosły, postawiony w takiej sytuacji jak w doświadczeniu Bextona, Herona i Scotta (por. s. 52), nie widzi przedmiotów, bo matowe okulary przepuszczają tylko rozsiane światło, nie słyszy, bo ma na uszach gumowe poduszki, nie może też orientować się w otoczeniu dotykiem, bo na rękach ma rękawice, a przedramiona osłonięte kartonowymi ochraniaczami. W tych warunkach już po kilku godzinach występują - poza zrozumiałą nudą i głodem wrażeń - zaburzenia umysłowe: trudność koncentracji, dziwaczne halucynacje wzrokowe, stopniowo przechodzące od obrazów hipnagogicznych w całe, nieraz plastyczne sceny; u niektórych dołączają się do tego omamy słuchowe i dotykowe. Niekiedy pojawiają się również dziwaczne odczucia przypominy jące zjawiska znane w schizofrenii. W omawianych doświadczeniach niektórzy badani stwierdzali, że czuli się "inni", ciało swe odczuwali jako "dziwne" i nie mogli znaleźć słów dla opisania tej "dziwności". Jeden z nich czuł, że jego myśli unoszą się nad głową jak puch, dwóch podało, że czuli jakby ich ciało ulegało rozdwojeniu itp. Po wyjściu z kabiny badani wykazują w testach wyraźny ubytek sprawności umysłowej w porównaniu z wynikiem uzyskanym przed eksperymentem, zaburzenia kontroli motorycznej oraz zmiany we wzrokowym spostrzeganiu otoczenia. Stan ten trwa od 12 do 24 godzin (Hebb D. O., 1964, s. 130-32). U zwierząt (szczurów i psów) chowanych od urodzenia w ograniczonym środowisku (w izolacji od innych zwierząt i od ludzi, w pustych klatkach, bez możności ćwiczenia itd.) stwierdzono trwałe upośledzenie umysłowe (Hebb D. O., loc. cit.). Podobny skutek jak ograniczenie liczby bodźców

62

zmysłowych w eksperymentach Bextona, Herona i Scotta można uzyskać przy monotonnym działaniu stale takimi samymi bodźcami, bo i w tej sytuacji ilość informacji przekazywanych przez narządy zmysłowe ulega ograniczeniu. Biderman i Zimmer (1961, s. 28) wysnuwają stąd wniosek - jak się zdaje słuszny - że dla normalnego funkcjonowania mózgu potrzebny jest tak samo dopływ zmieniających się informacji, jak dla organizmu dostarczenie substancji pokarmowych, tzn. że deprywacja sen-

"soryczna wywiera na jego funkcjonowanie wpływ bezpośredni, typu or-

"ganicznego. Wyniki tych badań mają zasadnicze znaczenie dla analizy zachowania np. więźniów odbywających dyscyplinarną karę "ciemnej celi", a także osób pracujących w warunkach ograniczonego dopływu informacji, jak kontrolerzy zautomatyzowanych fabryk, piloci samolotów odrzutowych, kosmonauci itd.

Nie mniej uderzające są wyniki badań nad deprywacja emocjonalną (kontaktu emocjonalnego). Obserwacje z tego zakresu dotyczą przewSfr "nie dzieci pozbawionych opieki matki przez długi pobyt w szpitalu, żłobku, domu małego dziecka itp. Często mówi się tu o "deprywacji macierzyńskiej", jest to jednak raczej pozbawienie dziecka kontaktu emocjonalnego, okazuje się bowiem, że występujące tu zaburzenia znikają nie tylko po przywróceniu kontaktu z matką, lecz również przy nawiązaniu trwałego kontaktu z "matką zastępczą", tj. dowolną osobą, która systematycznie, tak jak matka, opiekuje się dzieckiem, karmi je, rozmawia z nim, pieści je itp. (Ribbie M. A., por. Hunt McV, 1944, II, s. 634).

Zaburzenia występujące u niemowląt pod wpływem deprywacji emocjonalnej były opisywane przez wielu autorów w Polsce i za granicą (por. Obuchowski K., 1966, s. 212 -217). Są to zarówno zaburzenia zachowania, jak i zaburzenia somatyczne, nieraz tak poważne, że - jak podaje

^M. A. Ribbie (loc. cit.)-były jeszcze z początkiem naszego stulecia określane jako "uwiąd niemowlęcy" i w szeregu wypadków prowadziły do zgonu dziecka. Zaburzenia zachowania przebiegają w dwóch etapach. W pierwszym występuje "reakcja rozpaczy", charakteryzująca się pod-

• nieceniem, przewlekłym, trwającym nawet przez parę dni krzykiem, zanikiem zainteresowania dla otoczenia i brakiem apetytu, w drugim - podniece'nie ustępuje miejsca apatii i obój etności. ^Rozwój dziecka zatrzymuje się, a potem ulega stopniowej regresji. Pojawiają się zaburzenia somatyczne: dziecko nie przyjmuje pokarmu albo wymiotuje, oddech staje "się płytszy, skóra traci napięcie, obserwuje się również skłonność do alergicznych zmian skóry. Dla ilustracji przytoczę przykład z materiałów

' J. Bowlby'ego, który z polecenia Światowej Organizacji Zdrowia przeprowadził na ten temat rozległe badania w skali międzynarodowej. Przykład dotyczy chłopca w wieku 4 miesięcy, który dwa ostatnie miesiące spędził w szpitalu, w chwili wypisania ważył mniej niż przy urodzeniu i został oddany rodzinie w stanie krytycznym.

"Z wyglądu przypominał bladego, pomarszczonego staruszka. Oddy-

63

chał tak słabo i płytko, jakby oddech miał lada chwila ustać. Badanie przeprowadzone w 24 godziny po powrocie do domu wykazało, że chłopczyk już zaczynał gruchać i uśmiechać się. Choć w diecie jego nie wprowadzono żadnych zmian, szybko przybierał na wadze i z końcem pierwszego roku życia nie różnił się pod tym względem od innych dzieci, robił wrażenie dziecka pod każdym względem dobrze rozwiniętego" (Bow-łby J., 1953, s. 23).

Twierdzi się, że deprywacja emocjonalna trwająca ponad 6 miesięcy doprowadza u dzieci do nieodwracalnych zmian osobowości, przejawiających się w niedojrzałości społecznej, chłodzie uczuciowym itp. Ciarke A. D. B. i Ciarke A. N. (B. d., 26 - 36) uważają jednak, że wielkość uszkodzenia psychicznego wywołanego deprywacja zależy od szeregu czynników, łącznie z różnicami indywidualnymi, i że sprawa nie zawsze przedstawia się tak tragicznie, w większości wypadków istnieje możliwość restytucji normalnych stosunków z otoczeniem. Również w naszej literaturze przytaczano analogiczne obserwacje (Bielicka J. i in., por. Obuchowski K., 1966, s. 216). Należy przy tym zaznaczyć, że według obserwacji Hebba (1964, s. 130) potrzeba kontaktu emocjonalnego nie jest wrodzona, lecz pojawia się bardzo wcześnie jako wynik zależności od innych. Sprawa ta wymaga więc dalszych badań.

Chociaż zaburzenia związane z deprywacja emocjonalną badano głównie u dzieci, występują one w pewnym stopniu również u dorosłych w warunkach bądź to izolacji, bądź też odtrącenia przez innych. Człowiek jest istotą społeczną i kontakty z innymi są mu konieczne dla normalnego funkcjonowania. U mniej więcej jednej trzeciej pilotów prowadzących samoloty odrzutowe na dużych wysokościach występuje poczucie osamotnienia, nierealności i stany onejroidalne, analogiczne reakcje stwierdzono też u wielu więźniów przebywających dłuższy czas w izolacji (Bennett, Meltzer; por. Biderman A. D. i Zimmer H., 1961, s. 86).

5. Adaptacja do stressora

Mimo że stress psychiczny jest procesem odmiennym od stressu fizjologicznego (por. s. 51), wykazuje z nim pewne analogie, które można wyzyskać przy analizie jego wpływu na zachowanie. Jak wspomniano poprzednio, Selye (1960, s. 24) stwierdził, że stress fizjologiczny stanowi formę walki ze stressorem i ma na celu przystosowanie organizmu do obrony przed nim. Proces ten przebiega w trzech fazach: alarmowej (ogólna mobilizacja), adaptacji (koncentracja odczynu w miejscu uszkodzenia) i wyczerpania (ponowne uogólnienie zakłóceń w wypadku niemożności uzyskania trwałej adaptacji do stressora).

Wydaje się, że analogiczne fazy można stwierdzić w przebiegu stressu psychicznego (por. Morgan C. F., 1961, s. 119-120). Opisane poprzednio

64

zjawiska dezorganizacji zachowania w stanie stressu można uważać za fazę alarmową w przebiegu odczynu stressowego. Jeśli jednak stressor działa długotrwale albo powtarza się, reakcja stressowa wchodzi w fazę adaptacji, tzn. osobnik wypracowuje pewien sposób "dawania sobie rady" ze stressem. Jeśli to się uda, poziom aktywizacji obniża się, a miejsce impulsywnego, zdezorganizowanego zachowania zajmuje wyuczona reakcja zapobiegania zagrożeniu, przezwyciężania przeszkody itp. Przejście od fazy alarmowej do fazy adaptacji wyraźnie można obserwować w eksperymentach ze zwierzętami. Miller (por. Woodwonth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 223) stwierdził, że szczur umieszczony w klatce z drucianą podłogą, po uwarunkowaniu na odgłos brzęczyka sygnalizującego uderzenie prądem, w odpowiedzi na brzęczyk wykazuje najpierw liczne objawy dezorganizacji lękowej: drapie drzwiczki klatki, gryzie siatkę na podłodze, kuli się, piszczy, oddaje mocz i kał. Z chwilą jednak, gdy zwierzę nauczy się na sygnał brzęczyka otwierać drzwiczki, co umożliwia mu wyjście z klatki zanim jeszcze otrzyma uderzenie prądem, objawy strachu znikają, ustępując miejsca spokojnej i precyzyjnej reakcji zapobiegawczej.

Adaptacja do stressora jest pewną formą uczenia się i decyduje o trwałej dyspozycji do określonego zachowania w tego rodzaju sytuacjach. W przypadku człowieka należałoby mówić o wpływie stressu psychicznego na osobowość. Wpływ ten może być dla społecznego życia człowieka pozytywny lub negatywny, zależnie od tego, jaką reakcję na stressor przyswoi sobie jednostka. Formy poprawne - to nauczenie się przezwyciężania przeszkody, rezygnowania z celów nierealnych na rzecz innych, możliwych do osiągnięcia, można również nauczyć się znosić bez dezorganizacji ból fizyczny itp. Adaptacja może jednak przybierać również formy niewłaściwe, jeżeli w danych warunkach doprowadziły one do usunięcia stressora, a przynajmniej do zmniejszenia napięcia stressowego. Tak np. u dzieci może wytworzyć się nawyk złoszczenia się, rzucania się na podłogę, kopania, krzyczenia itd., jeżeli dziecku udawało się w ten sposób wymóc na matce jakieś ustępstwo (por. Morgan C. F., 1961, s. 111); agresywność może być też wyhodowana przez środowisko brutalne, ceniące tylko siłę i przewagę fizyczną. Jest rzeczą interesującą, że badania nad środowiskami rodzinnymi nieletnich przestępców systematycznie wskazują na agresywne, wybuchowe i nadmiernie surowe wychowanie rodzinne (Spłonek H., 1965, s."225; Wójcik J., 1965, s. 325). W ten sam sposób mogą utrwalić się takie lub inne mechanizmy obronne, wskutek czego osobnik, zamiast rozwiązywać trudne problemy życiowe, nawykowo manipuluje własnym napięciem emocjonalnym i stara się je zmniejszyć nie angażując się w zmienianie rzeczywistości. Przy takiej postawie stopniowo zanika realistyczne spojrzenie na świat, co może prowadzić do rozwoju patologicznych zaburzeń zachowania, kompulsji, myśli natrętnych, autystycznego uciekania w świat marzeń, urojeń itp. W świetle tej kon-

fsychologla kliniczna - B

65

cepcji objawy nerwicowe stanowiłyby wadliwe, często nadmiernie zge-neralizowane nawyki przystosowawcze (Cameron N., 1947 8; Eysenck H. J., 1960, b, s. 9; Shaffer F. L. i Shoben E. J., 1956, s. 157).

6. Problem zaburzeń psychosomatycznych

Osobny problem psychologiczny stanowią psychogenne zaburzenia somatyczne, czyli "psychosomatyczne". Pierwsze psychologiczne wyjaśnienia tycTr^aburzenpocTio^żą;^ak^ (s. 45), od psychoanalityków: S. Freud wyjaśniał je symboliczną "konwersją" wypartych pragnień i wspomnień, A. Adier zaś widział w nich "ucieczkę w chorobę", mającą na celu uniknięcie pewnych niebezpieczeństw zagrażających "ideałowi mocy" lub zwiększenie poczucia "mocy", 'np. przez podporządkowanie sobie otoczenia.

Choć teorie psychoanalityczne są jeszcze uznawane przez wielu psychologów i psychiatrów, np. w Stanach Zjednoczonych czy we Francji, dla polskiego (i nie tylko polskiego) psychologa bardziej naukowe wydaje się pojmowanie zaburzeń psychosomatycznych oparte na współczesnych teoriach uczenia się. Jak wiadomo, w teorii uczenia się wyróżniamy dwojakiego rodzaju odruchy warunkowe: klasyczne i instrumentalne (por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 33-4). Odruchy instrumentalne to wyuczone powiązania z określonym bodźcem reakcji, które w danej sytuacji stanowią środek ("instrument") do zdobycia jakiejś korzyści lub zabezpieczenia się przed pewną szkodą. Odruchy klasyczne nie mają tego "instrumentalnego" charakteru i są reakcjami na bodziec, który na zasadzie styczności w czasie związał się z bodźcem bezwarunkowym wywołującym te reakcje sam przez się, bez nauki. Za przykład odruchów klasycznych mogą posłużyć badane przez J. Pawiowa ślinowe odruchy warunkowe, odruchem instrumentalnym zaś jest u psa np. nawyk podnoszenia przedniej nogi na światło, przy czym podniesienie nogi stale jest wzmacniane podawaniem pokarmu, tan. stanowi w tej sytuacji pewien sposób zdobywania jedzenia (Konorski J., 1928).

W szeregu badań udowodniono, że reakcje autonomiczne można wa-' runkować na bodźce zewnętrzne, tj. powiązać z funkcjami korowymi. W Związku Radzieckim doświadczenia takie przeprowadzano w szkole Bykowa, a w innych krajach tacy badacze, jak Gantt, Liddell, Beir i in. (Eysenck H. J., 1960, s. 476 i nast.). Jednakże wszystkie odruchy wytwarzane w tych doświadczeniach były odruchami klasycznymi, a nie instrumentalnymi. Inaczej mówiąc, badania te wykazały, że pewne zaburzenia układu krążenia, układu^Jtrawiennego itd., mogą związać się w czasie ITbodźćami sytuacyjnymi, które kiedyś~fowarzyszyly stressorom wywo»-

8 Poglądy Camerona na genezę nerwic zreferował w polskiej literaturze B. Zawadzki (1959, s. 84).

66

łującym takie reakcje. Tak powsta3ą_najprawdopodobniej fobie z całą ich '^offlponeill.ą~we^5Iywaą» W labóritorium udałeś się tez wywołać atakt- astmy oskrzelowej, działając na pacjentów bodźcami sytuacyjnymi, odtworzonymi na podstawie ich historii choroby (Eysenck H. J., 1960, s. 477). Badania wykazały również, że somatyczne reakcje warunkowe mają tendencję do nasilania się w miarę częstości ich uruchamiania przez odpowiednie bodźce warunkowe (Beir, cyt. Eysenck H. J., 1960, s. 476).

Jak wiadomo jednak, dotychczas nie udało się wytworzyć w laboratorium instrumentalnych odruchów somatycznych, tj. laboratoryjnego modelu adierowskiego mechanizmu "ucieczki w chorobę". Pawłów podejrzewał działanie takiego mechanizmu u histeryków (Pawłów, 1951, s. 441 - 442), a również w podręcznikach psychiatrii nieraz cytowane są przypadki histerycznych "ucieczek w chorobę" (np. Bilikiewicz T., 1957, s. 307). Może więc przynajmniej u histeryków, odznaczających się wysokim stopniem ideoplastii, uda się kiedyś również eksperymentalnie stwierdzić występowanie adierowskiego mechanizmu "ucieczki w chorobę". 1

Wydaje się jednak, że zaburzenia psychosomatyczne mogą mieć również lnne~pocEodzeriIe7^niaJlowicie-n^ powstawać"w~fazie wyczerpania', gdy ósobnTkowr^Te~uayM?^vypracować reakcji adaptacyjnej likwidujacei stan st'reSgU"effioc"Jonalnego. Być może, właśnie wtedy mielibyśmy do czynienia ż tak ostrymr^abrrrzeniami, jak zawał serca, choroba wieńcowa, wrzodowa itd.

Pewne potwierdzenie tej tezy stanowi dramatyczny eksperyment przeprowadzony przez Brady'ego (1958; por. Morgan C. F., 1961, s. 118). Dwie małpy, eksperymentalną (E) i kontrolną (K), sadzano obok siebie na krzesełkach. Zwierzęta były zaopatrzone w pokarm i wodę, ale nie mogły wstać z krzeseł. Eksperyment trwał przez szereg dni: w ciągu 6 godzin prowadzono właściwe doświadczenia, potem dawano małpom 6 godzin wypoczynku, znów'prowadzono badanie przez 6 godzin itd. Doświadczenie wyglądało następująco: obie małpy otrzymywały co 20 sekund lekkie uderzenie prądem. Małpa E miała przed sobą dźwignię, za pomocą której mogła wyłączać prąd; jeśli naciskała dźwignię regularnie przed upływem każdego 20-sekundowego okresu, mogła całkowicie uchronić od bólu i siebie samą, i swoją towarzyszkę. Przy krzesełku małpy K była wmontowana podobna dźwignia, ale naciskanie jej nie miało żadnego wpływu na prąd. Zaskakującym wynikiem eksperymentu było to, że po 23 dniach badań małpa E zdechła - sekcja wykazała wrzód żołądka. Eksperyment powtórzono wiele razy na innych zwierzętach z takim samym wynikiem.

Brady interpretował wynik swego eksperymentu nieco antropomor-ficznie: małpa E była jakby "kierownikiem", na którym ciążyła odpowiedzialność za wyłączenie prądu, stąd cały czas była w napięciu i "martwiła się", co uruchamiało przewlekłe reakcje wegetatywne i ostatecznie stało się przyczyną jej śmierci. Małpa K nie potrzebowała "martwić się",

s*

67

odpowiedzialności nie ponosiła i wystarczało jej przez 6 godzin stoicko znosić lekkie uderzenia prądem, gdy małpa E nie zdążyła go wyłączyć. Być może, czynnikiem patogennym była tu nie tyle "odpowiedzialność", co raczej regularne, częste powtarzanie się stressora, utrzymujące małpę E, która mogła nim manipulować, w stałym napięciu przez 12 godzin na dobę. Ale nawet i przy takiej interpretacji eksperyment Brady'ego ma pewne znaczenie dla-zrozumienia psychosomatycznych zaburzeń powstających w fazie wyczerpania również u człowieka.

7. Tolerancja na stress psychiczny

Rozważania związane z reagowaniem na stress psychiczny uzupełnimy jeszcze kilkoma uwagami na temat zależności zachowania w stres-sie od cech osobowości. Wprawdzie dezorganizacja zachowania w stanach napięcia emocjonalnego jest przede wszystkim uwarunkowana sytuacyj-nie, niemniej jednak pewną rolę odgrywają tu również determinanty osobowościowe. Przede wszystkim zwraca uwagę to, że zachowanie różnych ludzi z niejednakową łatwością ulega dezorganizacji w trudnych sytuacjach i że z niejednakową łatwością wytrzymują oni napięcie emocjonalne wytwarzane przez te sytuacje. Dla określenia tej cechy w psychologii klinicznej stosuje się zaczerpnięte z medycyny pojęcie "tolerancji", czyli "odporności", i mówi się o indywidualnej tolerancji na stress psychiczny.

S. Rosenzweig (1944, W: Hunt McV, I., s. 385), który pierwszy wysunął tę problematykę, definiuje tolerancję stressową jako "zdolność jednostki do wytrzymywania frustracji bez... uciekania się do nieadekwatnych form reagowania". Ponieważ autor ten rozumie "frustrację" bardzo szeroko, mianowicie jako stan wzmożonego napięcia, wywoływany również przez deprywację i różnego rodzaju zagrożenia, można uważać, że przytoczona definicja dotyczy w istocie tolerancji na stress psychiczny. Za miarę tak pojmowanej tolerancji można uważać "próg tolerancji", tzn. najniższy stopień obciążenia stressowego, przy którym zachowanie jednostki już ulega dezorganizacji8. Tak rozumiany próg tolerancji stresso-wej odpowiadałby w krzywej Yerkesa-Dodsona punktowi leżącemu tuż

8 Wywody S. Rosenzweiga na ten temat zostały tu znacznie uproszczone. W istocie rzeczy wyróżnia on dwa progi tolerancji stressowej - górny i dolny. Próg górny określa najwyższy poziom obciążenia, przy którym zachowanie osobnika jeszcze nie ulega dezorganizacji, próg dolny-najniższy poziom stressu, przy którym zaczyna on reagować adekwatnie. Stress niższy od progu dolnego wywołuje reagowanie nieadekwatne wskutek zbyt słabej motywacji, wyższy od progu górnego-reagowanie zdezorganizowane. Pomiędzy oboma progami rozciąga się strefa napięć umożliwiających adekwatne reagowanie. Definicja progu górnego została w tekście nieco przekształcona i dostosowana do definicji "progu bodźca", znanej z psychofizyki.

68

poza punktem szczytowym, byłby to indywidualny "punkt załamania", po którego przekroczeniu zachowanie zaczyna ulegać postępującej de-terioracji.

Obserwując, że w trudnych sytuacjach życiowych jeden osobnik łatwo "traci głowę", a drugi pozostaje zrównoważony, stwierdzamy raczej różnice w tolerancji na stressory, niż na sam stress psychiczny. Tolerancja na stressory, czyli zdolność zrównoważonego zachowania w sytuacjach^ "T) trudnych, nie jest tym samym,) co tolerancja na'stress. Tolerancję na stres-

"śory wykazuje również osobnik emocjonalnie mało pobudliwy, który w trudnej sytuacji dlatego zachowuje spokój, że się nią "nie przejmuje". W tym jednak wypadku nie można mówić o wysokiej tolerancji na stress z tej prostej przyczyny, że napięcie emocjonalne u takiego osobnika nie osiąga wysokiego poziomu. Z tolerancją na stress mamy do czynienia tylko w tym wypadku, gdy mimo silnego podniecenia zachowanie osobnika nie ulega dezorganizacji. W badaniach nad tolerancją stressową musimy więc brać pod uwagę nie obiektywną, trudną sytuację, lecz występujący w tej sytuacji poziom napięcia, który w laboratorium można mierzyć np. za pomocą wskaźników somatycznych (reakcja skórno-galwa-niczna, zmiany tętna, oddechu itp.), samooceny badanego (introspekcyjna ocena stopnia zdenerwowania w skali kilkustopniowej) itd. Dopiero po stwierdzeniu, że z dwóch osób, u których występuje równie wysoki poziom stressu, zachowanie jednej dezorganizuje się, a drugiej - nie, możemy mówić o wyższej tolerancji na stress u osobnika drugiego.

Psychologia kliniczna nie rozporządza jeszcze badaniami nad indywi-

. dualną odpornością na stress, sam problem został postawiony dopiero niedawno. Można więc co najwyżej wysuwać pewne hipotezy dotyczące cech osobniczych, od których zależy stopień tolerancji stressowej, jako wytyczne dla'prac badawczych z tej dziedziny. Przypuszczalnie* odporność na stress jest wyznaczona zarówno przez pewne fizjologiczne, wrodzone i nabyte cechy układu nerwowego, jak i przez trening społeczny oraz doświadczenia życiowe osobnika. W pierwszej grupie cech trzeba podkreślić siłę kory mózgowej w takim rozumieniu tego terminu, jakie nadał mu Pawłów. W badaniach nad nerwicami eksperymentalnymi stwierdzono, że słaby typ układu nerwowego znacznie łatwiej ulega dezorganizacji w nerwicogennych sytuacjach laboratoryjnych, niż typ silny. Słaba kora reaguje na silniejsze bodźce nie pobudzeniem, lecz hamowaniem po-zakresowym, ochronnym, co stanowiłoby zasadniczy mechanizm dezorganizacji. Również i w klinice psychiatrycznej łatwą dezorganizację, występującą np. u histeryków, wyjaśnia Pawłów tym, że kora mózgowa osobników tego typu jest za słaba, aby znieść silne ładunki pobudzenia płynące od ośrodków podkorowych (por. Iwanow-Smoleński, 1951, s. 170). Być może, podobną rolę, jak wrodzona słabość kory, mogłaby odegrać jej wtórna astenizacja, np. wskutek przewlekłej choroby czy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Przypuszczalnie oprócz tego czynnika natury raczej fizjologicznej ważną rolę odgrywają również dotychczasowe doświadczenia osobnika. S. Rosenzweig we wspomnianym artykule zwraca uwagę na to, że obniżona tolerancja stressowa może wiązać się z niedostatecznym treningiem. Na przykład, dzieci rozpieszczone, chronione przez rodziców skrzętnie przed wszelkimi trudnościami, nie mają okazji do wypracowania odpowiednich technik dawania sobie rady z przeszkodami i zagrożeniami, do cierpliwego znoszenia frustracji i dolegliwości życia codziennego, w rezultacie zaś powstaje u nich niska tolerancja stressowa. Z drugiej strony jednak, częsty, silny stress, do którego dziecko nie potrafi się przystosować, jak np. w wychowaniu zbyt surowym, niewyrozumiałym i brutalnym, doprowadza! do powstania lokalnych "stref" obniżonej tolerancji. Jest to bardzo skrótowe sformułowanie, ale, być może, autor ma na myśli to, że pod wpływem przykrych bodźców powstają emocjonalne odruchy warunkowe, np. lęki czy impulsywne reakcje gniewu, osobnik zaś nie przyswaja sobie odpowiedniego adaptacyjnego działania. Tak wytwarzają się-według klasycznego doświadczenia Watsona i Rayner (por. Ey-senck H. J., 19605, s. 28-37)-uwarunkowane reakcje strachu przed zwierzętami. Ponieważ emocjonalne odruchy warunkowe są zwykle dość szeroko zgeneralizowane, tworzy się trwała emocjonalna postawa negatywna wobec pewnego zakresu przedmiotów i sytuacji, którą właśnie można określić jako "lokalną strefę obniżonej odporności na stress". Ma się przez to na myśli, że jeśli nawet ogólna tolerancja stressowa takiego osobnika może być normalna, zetknięcie z danymi przedmiotami stale wytrąca go z równowagi, wywołując u niego uwarunkowane reakcje emocjonalne.

Prawdopodobnie pewną rolę w determinacji stopnia tolerancji na stress odgrywa również poziom sprawności umysłowej. Zgodnie z prawem Yer-kesa-Dodsona, dezorganizacja działania w stressie występuje tyn/łatwiej, im trudniejsze jest wykonywane działanie, można więc przypuszczać, iż w tych samych warunkach (tzn. przy" wykonywaniu takich samych zadań i przy takim samym poziomie stressu) osobnik mniej sprawny umysłowo łatwiej będzie ulegał dezorganizacji, ponieważ napotka większe trudności w wykonywaniu działania.

Są to jednak tylko hipotezy i dopiero konkretne badania nad tolerancją stressowa pokażą, jak dalece są one słuszne i jakie jeszcze inne czynniki wchodzą tu w grę.

8. Psychologiczne i organiczne wyznaczniki defektów osobowości

W zakończeniu tego rozdziału zajmiemy się niektórymi zagadnieniami związanymi z defektami osobowości i płynącymi z nich predyspozycjami do zaburzeń zachowania. Pojęcie osobowości zostało- poprzednio odnie-

70

sione (por. s. 39) do trwałego, indywidualnego schematu, według którego przebiegają u danej jednostki procesy kierujące zachowaniem. Wspomniano też o tym, że stabilizacja i indywidualizacja cech osobowości zależy zarówno od d'bświadc zeń i a^Jnagromadzonego~przez~jednostkę w ciągu Jej dotychczasowych interakcji z otoćżeńiem7"'jaK~l~"od"stałych" cech jej organizmu, a więc również defekty osbbowbscł mogą za-' łeżeć i od charakteru owych interakcji oraz wynikających stąd braków doświadczenia, i od różnych defektów organizmu. Rozpatrzmy trochę bliżej te zależności.

Doświadczenie można pojąć jako zespół zakodowanych i "wpisanych" w mózgu informacji na temat przedmiotów otoczenia i właściwości samego osobnika, wartości przedmiotów, właściwych sposobów postępowania w poszczególnych sytuacjach itd. (por. s. 40). Stanowi ono pewnego rodzaju stały program, według którego przebiega przetwarzanie pobieranych nowych informacji i-w konsekwencji-sposób, w jaki osobnik reguluje swoje stosunki z otoczeniem. Ilość i jakość posiadanego doświadczenia jest u różnych osób różna i zależy od tego, w jakich warunkach kulturowych ktoś urodził się i rozwijał, co stanowi losową, lepszą lub gorszą "szansę życiową". Kulturowo wyżej stojące środowisko produkuje bogatsze doświadczenie, środowisko prymitywne - doświadczenie prymitywne, szczupły garnitur wartości i odpowiednio mały zasób wiadomości. Istnieją dane o pewnej liczbie dzieci, wychowywanych z różnych powo- . dów od najwcześniejszego dzieciństwa w izolacji (na strychach, w kurnikach, chięwiku itp., por. Ciarke A. D. B. i Ciarke A. N. (s. 26 - 36), które w chwili ich znalezienia, licząc 6-7 lat życia, miały poziom umysłowy idiotów. Inny przykład mogą stanowić różnice umysłowe pomiędzy dziećmi pochodzącymi ze wsi odległych od ośrodków kultury a dziećmi mieszkającymi w dużych miastach, stwierdzane w praktyce szkolnej przez nauczycieli. W szeregu wypadków środowisko, w którym żyje osobnik, posiada wadliwą strukturę społeczną, a wtedy produkuje wadliwe doświadczenie, zorganizowane wokół wartości sprzecznych z zasadami normalnego życia społecznego. Dotyczy to nie tylko rodzin przestępczych, wychowujących swe dzieci według zasad przestępczej moralności, czy też córek prostytutek, wcześnie zaprawianych do tego "zawodu". Jak wspomniano w poprzednich (paragraf ach, wadliwe doświadczenie powstaje też pod wpływem silnego i długotrwałego stressu, do którego osobnik adaptuje się w sposób niezgodny z normami współżycia społecznego (por. s. 65) lub mało racjonalny z punktu widzenia skutecznej taktyki samoregula-tyjnej (np. nawykowe stosowanie mechanizmów obronnych). Sytuacje takie powstają przy błędach wychowawczych, popełnianych przez rodziców wskutek nieświadomości, wadliwych poglądów pedagogicznych, wybuchowego temperamentu itd. Są również błędy wychowawcze, polegające na tym, że rodzice nie dają dziecku dostatecznych okazji do zebrania doświadczenia. Tak jest np. przy wspominanym już poprzednio wychowaniu

rozpieszczającym, gdy dziecko zaopatrywane bez wysiłku ze swej strony we wszystko, czego zapragnie, i skrzętnie chronione przed wszelkimi przykrościami, nie ma możności zdobycia doświadczenia w zakresie skutecznych technik zdobywania wartości dodatnich i obrony przed szkodami, w rezultacie zaś nie umie sobie później dać rady w sytuacjach trudnych. Sprawy te są na ogół znane, często omawiane w literaturze (por. np. Spłonek H., 1965, s. 66-80; Lewicki A., 1957 i in.) i nie będziemy się tu dłużej nad nimi zatrzymywać. W ten sposób powstałe defekty osobowości można uważać za uwarunkowane "psychologicznie", zgodnie z przytoczonym poprzednio pojęciem "czynników psychologicznych" (por. s. 46).

Jeśli przyjmiemy, że osobnik jest fizycznie zdrowy i normalny, to jasne jest, że występujące u niego defekty osobowości należy przypisać przede wszystkim owym wpływom psychologicznym, sprawa jednak komplikuje się z chwilą, gdy stwierdza się u niego również pewne anomalie fizyczne, odchylenie od normy w zakresie anatomicznych i fizjologicznych właściwości mózgu, układu wydzielania wewnętrznego, a -także receptorów, narządów ruchu, i budowy ciała. W tych wypadkach powstaje problem, jaki jest udział w genezie defektów osobowości czynników środowiskowych, a jaki defektów fizycznych. Problem ten obecnie należy do najbardziej niejasnych w etiologii zaburzeń zachowania. Są poglądy, które główne znaczenie przypisują tu defektom fizycznym, i inne, podkreślające raczej szkodliwy wpływ środowiska (por. Davis D. R., 1957, s. 43). Kwestia ta ma dla psychologii klinicznej znaczenie podstawowe, od jej rozwiązania bowiem zależy możliwość udziału psychologa w korygowaniu zaburzeń zachowania. Jeśli predyspozycje do zaburzeń zachowania są wyznaczone głównie przez fizyczne defekty osobnika, możliwość oddziaływania na nie metodami psychologicznymi jest minimalna lub nawet żadna, wszelkie zabiegi psychoterapeutyczne, resocjalizacyjne, rehabilitacyjne itd. opierają się bowiem na założeniu, że badany Jest w mniej? szym lub większym stopniu podatny na działanie czynników psychologicznych.

Wydaje się, że panująca w tej dziedzinie niejasność jest wynikiem dwóch spraw, po pierwsze-nieprawidłowego, teoretycznego ustawienia problemu oraz, po drugie-braków w wiedzy empirycznej. Jeśli idzie o pierwszą sprawę, to należy przede wszystkim stwierdzić, że różne cechy fizyczne mają różny związek z mózgiem jako narządem samoregulacji i dlatego mechanizm ich działania na osobowość może być różnorodny. Wyróżnimy tu trzy rodzaje wpływu defektów fizycznych na osobowość:

\^\Do pierwszej grupy zaliczymy tu defekty fizyczne, które wpływają na ośrodkowe procesy regulujące, zakłócając bezpośrednio mechanizm kodowania i przewodzenia informacji w drodze "fizjologicznej" (por. s. 46). Będą tu należały wrodzone wady i nabyte defekty mózgu (różne formy oligofrenii, otępienia i tzw. charakteropatii), niektóre zaburzenia przemiany, materii (np. przy oligofrenii fenylopirogronowej) oraz zabu-

72

rżenia hormonalne (kretynizm i inne defekty osobowości obserwowane przy chorobach tarczycy i dysfunkcjach wielogruczołowych). Wpływ ich może być, jak się zdaje, dwojaki. Jedne z nich uszikadzają wprost procesy przewodzenia i magazynowania informacji, co dla psychologa jest równoznaczne z obniżeniem poziomu inteligencji. Jednakże przy innych sam aparat kodujący i przewodzący nie jest uszkodzony, natomiast obserwuje się zaburzenia polegające na zmniejszeniu bądź podwyższeniu napędu emocjonalnego, co wtórnie odbija się na procesach orientacyjnych, zgodnie z prawem Yerkesa-Dodsona (por. s^ 55). Tak jest najprawdopodobniej przy zaburzeniach hormonalnych. Mateer (1955; por. Ruch F. L., 1941, s. 515) pokazał, że u dzieci z niedoczynnością tarczycy, o niskim ilorazie inteligencji (I. I. = 50 - 60) można uzyskać poprawę aż do stanu normy intelektualnej (I. I. == 90) przez regularne podawanie wyciągu tarczycy, co wskazuje, że ich mózg jako taki jest zdolny do normalnego funkcjonowania. Pewną rolę może tu odgrywać również defekt cechy, którą Pawłów nazywał "siłą kory mózgowej", co przejawiałoby się-jak już wzmiankowano - w obniżeniu odporności procesów korowych na pobudzenie emocjonalne.

2. Druga grupa defektów fizycznych obejmuje chroniczne choroby somatyczne, takie jak organiczna wada serca, gościec zwyrodniający itp"" O ile wiadomo, choroby te nie wpływają na czynności mózgu bezpośrednio, tak jak wymienione poprzednio, wpływ ich jest raczej pośredni i "psychologiczny". Przede wszystkim są one źródłem trwałych lub często się powtarzających dolegliwości, tzn. przykrych, stressowych bodźców interoreceptywnych, z całą ich nadbudową psychologiczną, jak lęk przed śmiercią, niepokój o dalszy rozwój choroby itd. PQ drugie-choroby te mniej lub więcej utrudniają choremu normalne życie w otoczeniu społecznym. Na przykład przy daleko posuniętym gośćcu występują zniekształcenia kończyn utrudniające, a nawet uniemożliwiające wykonywanie szeregu czynności, a tym samym ograniczające możliwości pracy, korzystanie z rozrywek, stosunków towarzyskich itd. Inaczej mówiąc, choroby te produkują liczne środowiskowe sytuacje stressowe, omówione w poprzednich paragrafach, i raczej w ten sposób przyczyniają się do wystąpienia takich, czy innych defektów osobowości niż przez bezpośredni wpływ na czynności mózgu.

3. Do trzeciej wreszcie grupy zaliczymy wrodzone lub nabyte kalectwa sensoryczne i motoryczne, a także wady budowy ciała, jak skrzywienie kręgosłupa i garb. Należałoby tu włączyć również pewne cechy normalne, ale stanowiące defekt fizyczny w świetle przyjętych w społeczeństwie standardów urody, np. niski wzrost u mężczyzn, a bardzo wysoki ^n kobiet, nadmierna (ale nie patologiczna) otyłość czy chudość, znacznego stopnia brzydota rysów twarzy itp. Wpływ kalectw sensorycznych polega przede wszystkim na tym, że odcinają one pewne źródła informacji o otoczeniu. Wiadomo, że wrodzony brak słuchu czy wzroku upośledza

inteligencję dziecka, co szczególnie dramatycznie przedstawia się w wypadku osób głuchociemnych (Laura Bridgeman, Helena Keller, Olga Skorochodowa i in.). Kalectwa motoryczne wrodzone (np. przy chorobie Little'a) lub wcześnie nabyte (następstwa choroby Heinego-Medmy) podobnie ograniczają dopływ informacji dotykowych i kinestetycznych, istotnych dla rozwoju spostrzegania i myślenia (por. Szuman S., 1932, 3, s. 263-94 oraz Szuman S., 1955), ponadto zaś utrudniają wykonywanie mnóstwa czynności i ograniczają normalne stosunki z otoczeniem, stano--wiąc źródło stressu, podobnie jak omówione przed chwilą choroby somatyczne. I wreszcie, wszystkie inne defekty fizyczne, nabyte w późniejszym wieku kalectwa oraz defekty budowy ciała, należy uważać przede wszystkim za czynnik produkujący środowiskowe sytuacje stressowe. W ten sposób ta grupa defektów fizycznych, łącznie z poprzednią, działa raczej w drodze "psychologicznej", przyczyniając się do powstania wadliwego lub niewystarczającego doświadczenia, podobnie jak wadliwe wpływy środowiskowe. Podkreślał to szczególnie A. Adier, według którego "kompleks niższej wartości" może być uwarunkowany tak samo błędami wychowawczymi, jak defektami fizycznymi.

Znaczenie tego twierdzenia dla psychologii klinicznej jest jasne. Defekty fizyczne grupy drugiej i trzeciej należy uważać za w pełni dostępne oddziaływaniom psychologicznym, ponieważ mózg jako narząd samore-gulacji jest przy nich zdolny do normalnego funkcjonowania i dostępny tym oddziaływaniom. Chociaż więc tego rodzaju cechy fizyczne niewątpliwie mają wpływ na osobowość, można go kompensować przez odpowiednie wychowanie czy oddziaływanie rehabilitacyjne albo psychoterapeutyczne. Pozytywne wyniki wychowania specjalnego dzieci niewidomych i głuchoniemych, rehabilitacji inwalidów ortopedycznych, a także znane z obserwacji przykłady osób chorych na ciężkie chroniczne choroby, a nie wykazujących wyraźnych defektów osobowości, przemawiają wyraźnie za tym stanowiskiem. Można również przytoczyć z klinicznych obserwacji wypadki wrodzonych, bardzo ciężkich defektów mo-torycznych, przy których , osobnik nie tylko nie wykazywał obniżonego poziomu umysłowego, ale uzyskiwał wysokie stopnie akademickie i odznaczał się wyjątkową inteligencją (informacja osobista doc. dr Zwoź-dziaka z Kliniki Neurologicznej AM w Poznaniu).

Problem rozgraniczenia pomiędzy wpływem na osobowość cech fizycznych i czynników psychologicznych sprowadza się więc w zasadzie do pytania, w jakim stopniu można mówić o roli czynników psychologicznych w powstawaniu defektów osobowości w wypadku strukturalnych defektów mózgu lub zaburzeń jego czynności pod wpływem patofizjolo-gicznych wpływów ze strony układów somatycznych. Jest to znane z pa-topsychologii zagadnienie roli "organiki" w uwarunkowaniu predyspozycji do zaburzeń zachowania. To właśnie jest przedmiotem sporów między zwolennikami mniej lub bardziej jednoznacznej determinacji pato-

74

logicznych predyspozycji przez cechy organiczne a tymi, którzy podkreślają również znaczenie wpływu, jaki wywierają na osobowość szkodliwe oddziaływania psychologiczne. Przypomnimy tylko znane spory o psychopatię i genezę skłonności przestępczych, zagadnienie, o ile obniżenie ilorazu inteligencji u oligofreników jest uwarunkowane defektem mózgu, o ile' zaś niedostatecznym nauczaniem i wychowaniem, czy też zawiłą sprawę zależności tendencji aspołecznych u tzw. charakteropatów od stwierdzonego u nich defektu organicznego (Bilikiewicz J., 1957, s. 619).

Wydaje się, że i ten. problem nie jest jeszcze postawiony zupełnie jasno. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na to, że w szeregu wypadków uwarunkowanie predyspozycji osobniczej przez cechy fizyczne nie daje się wykazać ani klinicznie, ani laboratoryjnie i stanowi tylko czysto teoretyczną próbę wyjaśnienia stwierdzanych w obrazie klinicznym zaburzeń zachowania. Tak jest np. przy wielu wypadkach oligofrenii (por. Spłonek, 1965, s. 23) oraz w psychopatii. Przy diagnozie oligofrenii opieramy się przede wszystkim na znacznie obniżonym ilorazie inteligencji, sądząc, że wskazuje on na organiczne uwarunkowanie defektu w przewodzeniu i magazynowaniu informacji. Jednakże Ciarke i Ciarke, którzy zajmują się rehabilitacją osób umysłowo upośledzonych, stwierdzili, że u'debilów o przeciętnym I. I. = 59 - 75 w skali Wechsiera, poprawna rehabilitacja może podnieść iloraz inteligencji w granicach nawet do 22 punktów (Ciarke A. D. B., Ciarke A. N., i Rełman S., 1958). Ponieważ równocześnie jest rzeczą klinicznie stwierdzoną, że przy bardzo znacznym obniżeniu poziomu rozwoju umysłowego u imbecylów, a tym bardziej* idiotów, odziaływania psychologiczne dają znacznie mniejsze efekty, trzeba przyjąć, że defekt umysłowy jest wypadkową wychowania oraz określonych (choć często nie znanych jeszcze) cech organicznych, które mogą w różnym stopniu ograniczać oddziaływanie czynników psychologicznych, w poszczególnych przypadkach klinicznych jednak, szczególnie gdy obniżenie poziomu rozwoju umysłowego nie jest zbyt znaczne i mieści się jeszcze w granicach tzw. debilizmu, niepodobna orzec, w jakim stopniu jest ono zdeterminowane przez cechy organiczne, w jakiej zaś stanowi rezultat wadliwych układów czynników psychologicznych. Przy diagnozie hipoteza zależności od czynników psychologicznych będzie tym prawdopodobniejsza, im gorsze wystąpią warunki społeczne w obrazie klinicznym przypadku.

Jeszcze bardziej skomplikowana jest sprawa psychopatii. Psychopatia objawowo przedstawia się jako - "anomalia temperamentu i charakteru" (Chalecki i Słuczewski, por. Horoszowski, 1965, s. 237), a nie intelektu, tzn. - inaczej mówiąc - anomalia kierunku i dynamiki działania. Koncepcje dotyczące uwarunkowania psychopatii są ogromnie różnorodne. Na jednym krańcu stoją teorie "psychopatii konstytucjonalnej", przyjmujące jednoznaczne uwarunkowanie objawów psychopatycznych przez cechy organiczne, na drugim-koncepcje, że cechy organiczne nie

75

wyznaczają wcale defektu osobowości, co więcej, że psychopatia może być pochodzenia czysto środowiskowego. Jako przykład krańcowo konstytucjonalnej koncepcji można przytoczyć stanowisko Steckera i Ebaugha, którzy itak formułują tę teorię:

"Ogólnie mówiąc, terminem "konstytucjonalna małowartościowość psychopatyczna" określamy osobnika, którego wrodzone wyposażenie nie pozwala mu przystosować się do wymagań otoczenia. Sądzimy, że w prawdziwej "niższości psychopatycznej" czynnikiem istotnym jest stan defektu. Defekt ten jest innego rodzaju niż przy upośledzeniu umysłowym, które wiąże się przede wszystkim z intelektualnym wyposażeniem pacjenta, polega zaś na wyraźnej, konstytucjonalnie uwarunkowanej nie-wrażliwości na społeczne wymagania uczciwości, prawdomówności, przyzwoitości i liczenia się z dobrem innych, a być może głównie na niezdolności do korzystania z doświadczenia" (Preu P. W.; W: Hunt McV, 1944, II, s. 922 - 3).

Na przeciwnym krańcu znajduje się np. pogląd B. Zawadzkiego (1959, s. 73). Zamiast terminu "psychopatia" używa on - za współczesną literaturą amerykańską-nazwy "socjopatia" (loc. cit., 72) i wyróżnia dwie zasadnicze grupy socjopatów - dysocjalnych i antysocjalnych. Dysocjalni posiadają określony kodeks moralny, ale wypaczony, np. zacieśniony do własnej grupy przestępczej, a nie obejmujący innych ludzi, antysocjalni natomiast nie mają żadnego kodeksu moralnego, ponieważ brak im sumienia i zdolności kochania innych- są to więc ludzie amoralni, odpo- ' władający typowi, o którym mówią w cytowanym fragmencie Stecker i Ebaugh. Jednakże Zawadzki nie zgadza się ani z tezą, że socjopaci nie mają zdolności do korzystania z doświadczeń, bo znaczyłoby to, że mają obniżone inteligencję, co nie jest prawdą, ani też że socjopatia jest dziedziczna, uwarunkowana konstytucjonalnie. "Dzisiaj już nie wierzymy, że sumienie jest wrodzone, a socjopatia dziedziczna"-mówi ten autor • i przedstawia zarys koncepcji środowiskowej genezy sumienia, w której istotną rolę odgrywają błędy wychowania rodzinnego, wywołująca u dziecka brak miłości i szacunku dla rodziców (loc. cit., s. 76 - 77).

Pomiędzy tymi dwoma stanowiskami krańcowymi, z których jedno akcentuje wyłącznie znaczenie czynników organicznych, konstytucyjnych a drugie-rolę czynników psychologicznych, leży cały szereg koncepcji pośrednich przyjmujących takie lub inne współdziałanie obu tych czynników. Tak np. Bilikiewicz twierdzi, że psychopatia jest wynikiem zarówno czynników organicznych, jak i środowiskowych, ale w niektórych wypadkach, przy bardzo złych warunkach środowiskowych "normalny w zarodku osobnik może ... dojść do takiego stopnia zepsucia charakterologicznego, że przejawiać będzie objawy psychopatii". Z drugiej strony ktoś, kto "urodził się psychopatą", "w pomyślnych warunkach środowiskowych może doznać takich przeistoczeń wewnętrznych, że zatraci swoje cechy psychopatyczne i osiągnie »optimum normy « 1957, s. 598).

76

Należy też wspomnieć o stanowisku Hendersona i Gillespie (por. Horo-szowski P., 1965, s. 237), według których cechy organiczne leżące u podłoża psychopatii wcale nie przesądzają o społecznej małowartościowości człowieka, ponieważ "nieraz osoby psychopatyczne należą do wybitnie nawet wyróżniających się pod względem dodatnim w społeczeństwie i przynoszą mu dużo korzyści". W tym ujęciu sam termin psychopatia zmienił swoje załączenie. Nie oznacza on, jak w poprzednich definicjach, osobowości społecznie małowartościowej, lecz pewne biologiczne "zadatki", które-zależhię od wychowania-mogą dać społecznie nawet bardzo wartościowe cechy osobowości.

Cała ta dyskusja na temat roli czynników organicznych i psychologicznych w uwarunkowaniu psychopatycznych predyspozycji osobniczych jest możliwa dzięki temu, że wady i defekty organiczne, które mają odgrywać rolę w genezie osobowości psychopatycznej, są czynnikami czysto teoretycznymi i nie dają się stwierdzić empirycznie. Sytuacja jest tu więc podobna jak przy oligofrenii o nieznanym uwarunkowaniu organicznym. W poszczególnym przypadku nie potrafimy powiedzieć, w jakiej mierze mamy do czynienia z defektem osobowości pochodzenia środowiskowego, a w jakiej z ograniczeniem przez cechy organiczne możności psychologicznego oddziaływania na osobnika.

Być może, do rozwiązania tego trudnego problemu diagnostycznego, a zarazem i prognostycznego można dojść w sposób wskazany przez Eysencka. Autor ten dokonał analizy czynnikowej różnego rodzaju zachowań patologicznych, a także zachowań ludzi normalnych w sytuacjach życia codziennego i w sytuacjach eksperymentalnych, i wydzielił na tej podstawie trzy kwantyfikowane czynniki, czyli "wymiary" osobowości, określając je jako^mtrowersja" (I), ,,neurotyzm^(N.)-4^,p&yehjQtyzmlJP)9. Wymiary te utożsamił on ż pewnymi wrodzonymi cechami organizmu, które decydują o predyspozycji do zaburzeń nerwicowych bądź psychotycznych. Pomijając w tym miejscu wymiar P, jako nie związany z zagadnieniem psychopatii, zajmiemy się tylko czynnikami I oraz N. Otóż wymiar I (introwersji) Eysenck identyfikuje z łatwością albo trudnością warunkowania odruchów ze strony układu autonomicznego, które wiąże z emocjonal»ością. Im większa łatwość ich warunkowania, tym większa podatność człowieka na socjalizację; im trudniejsze warunkowanie-tym większa trudność socjalizacji. W podobny sposób wymiar neurotyzmu został powiązany z pobudliwością układu autonomicznego, czyli z pobudliwością emocjonalną (Eysenck H. J., 1965, s. 315; 1960, s. 28). Oba te wymiary tworzą continua, które można przedstawić graficznie jako dwie przecinające się osie współrzędnych, lokując w powstałej w ten sposób

9 "Psychotyzm" jest tu pojęty jako predyspozycja do zaburzeń procesów poznawczych, w przeciwieństwie do "neurotyzmu", który tych objawów nie wykazuje. Eysenck zaznacza, że lista "wymiarów" nie jest kompletna, osobny wymiar stanowi inteligencja, a dalsze badania pozwolą zapewne wykryć jeszcze inne wymiary.

77

dwuwymiarowej przestrzeni każdego osobnika z punktu widzenia stopnia I oraz stopnia N (por. rys. 6). Psychopatów i histeryków umieszcza Eysenck na wykresie w górnej prawej ćwiartce, tzn. uważa ich za eks-trawertów (niskie I), którzy trudno poddają się socjalizacji, a równocześnie wykazują ponad przeciętną pobudliwość emocjonalną.

9.8 0,6 0.4 0,2

' ŁritrowersJO.

0,8

0.6 l,

$

0,4 |

0,2

psychopaci

histerycy

0,2 0.4 0,6 0,8 0,2 ekstrawersja.

0,4 0,8

0.8 I-0,10 ^

0,12 0,14

Byś. 6. Rozmieszczenie psychopatów l histeryków na wykresie I-N (według H. J. Ey-sencka, 1960, s. 9-w uproszczeniu)

Równocześnie jednak Eysenck podkreśla dwa dalsze momenty. Po pierwsze - wysokie N i niskie I jeszcze nie decydują w sposób absolutny o predyspozycji do zachowań psychopatycznych, taka predyspozycja zależy również od warunków środowiskowych. Osobnik całkowicie pozbawiony zdolności do warunkowania odruchów emocjonalnych będzie aspołeczny nawet w najlepszym społecznym środowisku, ale w złym środowisku osobnikiem aspołecznym stanie się też ten, kto posiada wysoką

78

zdolność warunkowania autonomicznego. Ponieważ jednak nawet przy niskich stopniach I zdolność warunkowania nie jest całkowicie zniesiona, lecz tylko w różnym stopniu ograniczona, można mieć nadzieję, że i psychopatę uda się socjalizować, choć będzie to wymagało dłuższego czasu niż u kogoś z wysokim I. Można też przypuszczać, że zaburzenia psychopatyczne będą częściej występowały u osób młodych, ponieważ gromadzący się z wiekiem zasób doświadczeń socjalnych powinien wystarczyć do socjalizacji nawet tego ospbnika, który ma obniżoną zdolność warun-i kowania autonomicznego., Według tego autora, Kliniczne doświadczenia psychiatrów potwierdzają to przewidywanie (Eysenck H. J., 1960&, s. 8). Po drugie - predyspozycja psychopatyczna nie oznacza jeszcze psychopatycznego zachowania. Reakcja psychopatyczna jest zawsze rezultatem oddziaływania jakiegoś czynnika stressowego, według formuły (por. Eysenck H. J., 1960, s. 28):

Reakcja psychopatyczna = f (predyspozycja X stress).

Im wyższa predyspozycja, tym słabszy stress potrafi wywołać psy-; chopatyczne zachowanie; im niższa predyspozycja, tym silniejszy musi być wstrząs emocjonalny, aby zachowanie osobnika uległo dezorganizacji i wykazało cechy psychopatyczne.

Koncepcję Eysencka cechuje to, że daje ona przynajmniej pewną możność empirycznego stwierdzenia fizycznych wyznaczników reakcji psychopatycznej, sprowadzając je do trudności autonomicznego warunkowania i do wzmożonej pobudliwości emocjonalnej. Wyjaśnia ona też, dlaczego u psychopatów inteligencja może być normalna, mimo wzmożonej trudności warunkowania. Mówiąc o warunkowaniu odruchów emocjonalnych, Eysenck opiera się na teorii Mowrera, który uważa warunkowanie autonomiczne za mechanizm odrębny i niezależny od warunkowania odruchów ze strony ośrodkowego układu nerwowego (odruchy mięśni szkieletowych). Jeśli inteligencję powiązać z warunkowaniem działań, można zrozumieć, że istnieją osoby wykazujące dobre warunkowanie ośrodkowe, t j. dobrą inteligencję, a złe warunkowanie autonomiczne, czyli są mało podatne na socjalizację.

Niewątpliwie koncepcja Eysencka przyjmuje cały szereg założeń teoretycznych, "które wymagają jeszcze starannego sprawdzenia, pokazuje jednak pewną drogę, na której można szukać rozwiązania skomplikowanych zagadnień etiologicznych związanych z psychopatią i nasuwa szereg konkretnych hipotez badawczych, wymagających sprawdzenia empirycznego.

Dyskusja nad oligofrenią i psychopatią ujawniła trudności w ukazaniu roli, jaką w uwarunkowaniu zaburzeń zachowania odgrywają wady i defekty organiczne nie dające się stwierdzić klinicznie, lecz tylko hipotetycznie. Jednakże nawet wtedy, gdy mamy do czynienia z klinicznie wykrywalnym uszkodzeniem mózgu, z reguły wątpliwa jest sprawa określenia, w jakiej mierze zaburzenia zachowania u badanego są uwarunkowane

-70

przez te właśnie czynniki, a w jakiej przez wadliwe wpływy środowiskowe stwierdzone w historii życia pacjenta. Z tą sytuacją mamy do czynienia przy tzw. charakteropatii, tj. zaburzeniach objawowo podobnych do psychopatii, ale różniących się tym, że u badanego można stwierdzić w badaniu neurologicznym lub laboratoryjnym faktyczne uszkodzenie mózgu (Bilikiewicz T., 1957, s. 618). Tutaj problem polega na tym, że do dziś jeszcze dokładnie nie wiadomo, w jakim stopniu określone uszkodzenia tkanki mózgowej uszkadzają motywację i w rezultacie ograniczają podatność na wpływy wychowawcze. Bilikiewicz, omawiając kwestię organicznego uwarunkowania zaburzeń zachowania u psychopatów, skarży się, że "wciąż jeszcze górują tu i ówdzie metody psychologiczno--pedologiczne 10, którymi usiłuje się wyjaśniać nieprawidłowości charakterologiczne u dzieci wyłącznie szkodliwymi wpływami wychowawczo-śro-dowiskowymi, podczas gdy u ich podłoża mogą leżeć organiczne zmiany mózgu" (1957, s. 619). Wydaje się jednak, że równie groźny jest błąd przeciwny, t j. przyjmowanie bez dostatecznych empirycznych dowodów, że takie czy inne organiczne uszkodzenie mózgu jest wyłącznym czynnikiem w uwarunkowaniu zaburzeń motywacji, a pomijanie stwierdzanych w historii przypadku błędów wychowawczych, popełnianych w stosunku do dziecka, czy trudnych sytuacji środowiskowych u ludzi dorosłych. "Bio-logizacja etyki", o której mówi z uznaniem Bilikiewicz, przyjmowanie, że "brak poczucia etycznego jest zawsze patologicznym stanem ubytkowym" (1957, s. 631), w obecnym stanie wiedzy neuropsychologicznej jest co najmniej równie pochopne, jak przecenianie u charakteropatów wpływów środowiskowych. Wydaje się, że i tutaj sprawa prognozy i możliwości korygowania zaburzeń za pomocą oddziaływań psychologicznych nigdy nie daje się z góry wykluczyć, przynajmniej tak długo, jak długo nie stwierdzimy, na podstawie dobrze udokumentowanych faktów, że wpływ określonych uszkodzeń mózgu na przebieg motywacji całkowicie znosi podatność osobnika na wpływy socjalizacyjne. ^

10 Określenie to jest samo w sobie dziwne. Terminem "pedologia" 'zwykło się oznaczać teorie przypisujące znaczenie przede wszystkim biologicznym "zadatkom", a nie doceniające uwarunkowań kulturowych, jak np. w słynnym wypadku pomyłek diagnostycznych u pedologów radzieckich, które zostały skrytykowane w znanej uchwale WKP(b) z 1936 roku. Trudno jednak chyba nazwać "pedologicznymi" badania psychologiczne podkreślające właśnie znaczenie wpływów środowiskowych.

Rozdział IV

PODSTAWY RIAGNOSTYKI PSYCHOLOGICZNEJ

l. Charakterystyka diagnozy psychologicznej

W języku codziennym mówiąc o diagnozie, mamy na myśli zwykle diagnozę lekarską, polegającą na klasyfikowaniu zaburzeń występujących u pacjenta do takiej lub innej kategorii chorobowej. Ponieważ kategorie chorób wyróżnia się w medycynie na podstawie zarówno ich objawów, jak i mechanizmu patofizjologicznego, przejawiającego się w takich właśnie, a nie innych objawach, diagnoza lekarska jest równocześnie ustaleniem genezy zaburzeń występujących u pacjenta, a tym samym wskazuje na określoną formę terapii dostosowaną do natury danego czynnika patogenicznego.

Diagnoza psychologiczna częściowo przypomina diagnozę lekarską, ale różni się też od niej pewnymi zasadniczymi cechami. Zadanie jej jest trojakie, mianowicie polega na: l) opisię_zaburzeń zachowania^występujących __u badanego_Jv_pJacy_^awodowej_^ży^

a także w gabinecie psychologa, w toku badania; 2) wykryciu leżących u ich podstaw dysfunkcji psychicznych w zakresie motywacji-i procesów orientacyjnych, które nie pozwalają badanemu rozwiązywać w sposób prawidłowy jego problemów życiowych; 3) określeniu, jaki udział w genezie zaburzeń miały mechanizmy psychologiczne^ tzń.Fa) w'jaTum stopniu zaburzenia są uwarunkowane czynnikami sytuacyjnymi, w jakim zaś płyną z zaburzeń osobowości, b) w jakim stopniu defekty osobowości zostały zdeterminowane organicznie, a w jakim psychologicznie, przez czynniki środowiskowe lub czynniki somatyczne i konstytucyjne (choroby, defekty receptorów i narządów ruchu, budowa ciała) działające w drodze psychologicznej (por. Davis B. R., 1957, s. 5, oraz częściowo Ko-nopnicki J., 1964, s. 28 - 29).

Pewnym spornym problemem w psychologii klinicznej jest kwestia, czy diagnoza psychologiczna ma tylko wyjaśniać zaburzenia zachowania, tzn. zajmować się tym fragmentem mechanizmu psychicznego, który z tych czy innych powodów uległ zakłóceniu, czy też ma dawać obraz całej osobowości badanego, uwypuklając, które jej elementy wykazują

- ..-",-,-_. . 81

chwilowe czy trwałe dysfunkcje. Jones (por. Eysenck H. J., 1960, s. 766) omawiając ten problem opowiada się za analitycznymi, wycinkowymi badaniami, a podobne stanowisko zajmuje B. M. Shapiro (1957, s. 1504) podkreślając, że tendencja do badania całej osobowości zakłada wzajemny związek poszczególnych funkcji psychicznych, założenie to zaś nie jest wcale pewne i stanowi tylko hipotezę wymagającą weryfikacji.

Wydaje się jednak, że czysto analityczne podejście reprezentowane przez wymienionych autorów jest pewną skrajnością, którą rzadko spotyka się w praktyce klinicznej, a określenie twierdzenia o wzajemnym związku funkcji psychicznych jako niepewnej "hipotezy" należałoby chyba uważać za mocno przesadne. Wiemy przecież, jak ściśle wiążą się ze sobą choćby funkcje orientacyjne i motywacyjne. Z badań nad stres-sem psychicznym wiadomo, że zbyt małe albo zbyt duże napięcie motywacji upośledza orientację i - na odwrót - wadliwa orientacja (np. przy zbyt trudnym zadaniu) zaburza motywację. Rzeczą ważną jest, aby psycholog, stwierdzając w badaniu zakłócenie określonych funkcji, np. obniżenie sprawności umysłowej w takim czy innym teście, umiał zorientować się, czy jest to zaburzenie pierwotne, związane np. z oligofrenią, defektem organicznym czy choćby ze zwykłym niedokształceniem, czy też wtórne, stanowiące rezultat zaburzonej, np. lękowej motywacji (por. Kocowski T., 1964). Rozróżnienie tych dwóch wypadków w diagnozie jest istotne dla wytyczenia dalszego postępowania z badanym. Aby jednak rozwiązać czy nawet tylko dostrzec ten problem diagnostyczny, musimy uwzględniać i funkcje orientacyjne, i motywacyjne - a to znaczy brać pod uwagę całokształt mechanizmu regulującego zachowanie. Z tego względu więc opowiemy się zasadniczo za diagnozą całościową, rozpatrującą występujące u badanego zaburzenia na tle całokształtu jego osobowości, co nie znaczy, że w niektórych wyraźnych wypadkach (np. wyraźny imbecylizm) nie można ograniczyć się do przeprowadzenia tylko określonych, wycinkowych badań analitycznych.

Tak rozumiana diagnoza psychologiczna w szeregu wypadków musi oprzeć się na diagnozie lekarskiej i dlatego współpraca z lekarzem jest dla psychologa konieczna, l) Lekarz określa, czy u badanego można stwierdzić organiczne zaburzenia w czynnościach mózgu - bądź to aktualny proces chorobowy, bądź też pewien trwały defekt organiczny. Wyniki tego badania musi psycholog brać pod uwagę, aby ocenić, jaki udział w zaburzeniu zachowania mogły mieć czynniki psychologiczne. 2) Diagnoza lekarska podaje, w jakim stopniu możemy u badanego mówić 'o zaburzeniach w zakresie układu wydzielania wewnętrznego, przemiany materii itd., tj. tych funkcji, które mogą mieć pośredni wpływ na fizjologiczne funkcje mózgu. Na przykład wykrycie zaburzeń w zakresie wydzielania dokrewnego może wyjaśnić nadmierną pobudliwość czy-przeciwnie - apatię badanego, która wtórnie może odbijać się również na niewłaściwym funkcjonowaniu procesów orientacyjnych. I wreszcie

82

3) w diagnozie lekarskiej znajduje psycholog dane co do zaburzeń somatycznych, które mogą stanowić czynnik zakłócający w drodze "psychologicznej" funkcjonowanie mechanizmu kierującego zachowaniem, jak też-w wypadku zaburzeń przewlekłych a nawet chronicznych-mogą być odpowiedzialne za wypaczenia w zakresie osobowości.

Z drugiej strony, lekarz w swoim postępowaniu diagnostycznym w szeregu wypadków korzysta z pomocy psychologa. Przede wszystkim człowiek z organicznym uszkodzeniem mózgu pozostaje również pod wpływem sytuacji środowiskowych, tzn. ma swoje problemy psychologiczne i trudne sytuacje wywierają na niego wpływ równie silny, a nieraz silniejszy niż na człowieka normalnego. Na przykład_chorx_ZJ)adączka__ ma bardzQ_J'tMidmnii;{ sytuagj^^pgłepznąr-.wstydw się swoich dolegliwości, zetknięcie z innymi ludźmi bywa dla niego silnym stressorem i dlatego u takich osób stwierdza się różnie silnie zaakcentowane zjawisko "izolacji społecznej" n. Ten czynnik psychologiczny niewątpliwie odgrywa rolę w uwarunkowaniu swoistych cech "osobowości padaczkowej", czego nieraz nie bierze się pod uwagę, przypisując wszelkie zaburzenia osobowości bezpośrednio organicznym defektom, np. ogniskowym sprawom skroniowym. Po drugie - choroba somatyczna nie jest tylko uszkodzeniem "żywej maszyny" organizmu ludzkiego, ale też stressorem wpły-waj.ącym na zachowanie i na pracę narządów wewnętrznych w drodze "psychologicznej" (por. s. 73). Dlatego u chorych występują zaburzenia zachowania i psychopochodne zaburzenia somatyczne, które nakładają się na właściwą chorobę komplikując jej przebieg. I wreszcie, po trzecie - metody psychologiczne stosowane przez psychologa klinicznego są tak skonstruowane, że w szeregu wypadków pozwalają pomóc lekarzowi w postawieniu diagnozy różnicowej, np. rozróżnić oligofrenię od otępienia, nerwicę od początków schizofrenii, wykryć organiczne uszkodzenia mózgu w stadium tak wczesnym, że jeszcze nie można ich stwierdzić na podstawie badań neurologicznych itd. Jest to sprawa szczególnie ważna dla psychiatry^ który boryka się nieraz z trudnościami diagnozy różnicowej. Innymi słowy, choć diagnoza psychologiczna nie jest diagnozą choroby, badania psychologiczne mogą nieraz dopomóc lekarzowi w jego działalności diagnostycznej. Nie wynika stąd jednak, że metody psychologiczne powinny być stosowane-jak proponują niektórzy-przez psychiatrę jako dodatkowe źródło informacji potrzebnych dla diagnozy lekarskiej. Stosowanie metod psychologicznych wymaga i fachowej wiedzy psychologicznej, i odpowiedniego doświadczenia, inaczej bowiem może prowadzić do poważnych błędów i pomyłek. Tak samo lekarze na pewno nie mogliby się zgodzić na to, aby psycholog nie mający fachowego wykształcenia medycznego stosował lekarskie metody auskultacji tylko dlatego, że wyniki ich są mu pomocne w stawianiu diagnozy psychologicznej.

"Fakt ten stwierdziła U. Łyżwa w nie publikowanej pracy magisterskiej pisanej w 1964 r. w Katedrze Psychologii Klinicznej UAM w Poznaniu.

Z metodologicznego punktu widzenia diagnostyczne postępowanie psychologa klinicznego należy określić jako formę badania naukowego,' zastosowanego do rozwiązywania praktycznych problemów klinicznych. Istotą każdego badania naukowego jest: a) postawienie problemu, b) wysunięcie hipotezy, tj. prawdopodobnego rozwiązania problemu, c) weryfikacja hipotezy przez zastosowanie odpowiednich metod badawczych. Badanie kliniczne spełnia te postulaty (por. Richards T. W., 1946, s. 35). Punktem wyjścia jest tu stale problem kliniczny dotyczący psychologicznych przyczyn zaburzeń zachowania wyśTępUJących u badanego. Na podstawie skarg badanego oraz informacji o jego zachowaniu w różnych sytuacjach stawiamy określoną h i p o t e z ę, np. że mamy do czynienia z osobowością egocentryczną, tzn. z człowiekiem, który wszystkie trudności z otoczeniem uważa za zagrożenie dla własnej wartości osobistej i dlatego reaguje w sposób nadmiernie silny, emocjonalny i zdezorgani-" zowany. Tę hipotezę następnie usiłuje się w e ryjLi-k-o-w-a-c za pomocą odpowiednich metod, np. testów projekcyjnych itp. Nieraz wstępne infor-. macje o badanym pozwalają postawić kilka hipotez alternatywnych, a weryfikacja polega wtedy na eliminowaniu tych, które okazują się nieistotne. \ Czasami w toku badań weryfikacyjnych wyłaniają się nowe hipotezy, które znów wymagają weryfikacji. Dlatego badanie psychologiczne, szczególnie w wypadkach bardziej skomplikowanych, jest w zasadzie długotrwałe, a nieraz musi być rozłożone na kilka posiedzeń. Tym różni się ono od badania lekarskiego, które zwykle trwa znacznie krócej, chyba że w bardzo niejasnych wypadkach pacjent zostaje skierowany na obserwację do szpitala.

Wynik badania psychologicznego nie zawsze jest pewny, tzn. nie . zawsze udaje się hipotezy diagnostyczne wystarczająco zweryfikować. Winę za to przypisują niektórzy niedokładności metod psychologicznych (np. Kreutz M., 1962). Wydaje się jednak, że to źródło błędu nie odgrywa tak dużej roli w diagnostyce psychologicznej, jak sądzą teoretycy, mianowicie dlatego, że żadnej z metod diagnostycznych nigdy nie stosuje się w izolacji. Jeśli więc nawet każda z nich ma pewien, większy lub mniejszy "margines błędu", wyniki jej stale weryfikuje się za pomocą innych metod, wskutek czego margines ów można tak zacieśnić, iż uzyskany wynik staje się, praktycznie rzecz biorąc, pewny. Niepewność diagnozy jest zwykle rezultatem trzech innych czynników, a mianowicie a) zbyt krótkiego czasu przeznaczonego na badanie, b) braku pewnych, istotnych źródeł informacji o badanym, oraz c) niskiego stanu wiedzy o prawach rządzących zaburzeniami zachowania.

Psycholog bardzo często nie ma czasu na przeprowadzenie do końca całego postępowania diagnostycznego. Tak np. dzieje się nieraz w Przychodniach Zdrowia Psychicznego, gdzie trzeba przebadać w ciągu dnia szereg osób, a badania nie można rozłożyć na kilka posiedzeń, ponieważ pacjenci z różnych względów (np. osoby przyjezdne) nie mogą tak często

84

zgłaszać się na badanie. W tym wypadku psycholog musi zrezygnować z pełnej weryfikacji swych hipotez diagnostycznych i na podstawie swej wiedzy i doświadczenia klinicznego wybrać tę, która wydaje mu się najprawdopodobniej sza. Wynik takiego skróconego badania będzie oczywiście tym bardziej wątpliwy, im mniejsza jest fachowa wiedza i doświadczenie psychologa.

Nieraz źródłem niepewności jest niedostępność pewnych źródeł informacji. Tak bywa np. wtedy, gdy mamy do czynienia tylko z samym badanym, a nie ma osoby, która go zna i może udzielić o nim wywiadu środowiskowego, pozwalającego zweryfikować i uzupełnić dane uzyskane od niego samego. Niekiedy jednak trudność ta jest pozorna i płynie z niedostatecznego przygotowania i małej pomysłowości psychologa. Nie można np. wyjaśnić braków diagnozy tym, że psycholog nie 'posiada dostatecznej liczby metod testowych. Standaryzowane testy, choć bardzo użyteczne, nie są jedyną metodą badania, a weryfikację hipotez uzyskanych z rozmowy i wywiadu można również przeprowadzić za pomocą innych technik, np. indywidualnie programowanego eksperymentu klinicznego.

Szczególne trudności wiążą się z tym, że psychologia kliniczna posiada jeszcze zbyt mało danych o prawach rządzących powstawaniem i ustępowaniem zaburzeń zachowania. Utrudnia to zarówno diagnozę, jak i prognozę, tj. rokowanie o możliwości usunięcia lub przynajmniej osłabienia danych zaburzeń. Dlatego powstaje szereg pytań, na które w tej chwili nie potrafimy dać zadowalającej odpowiedzi. Nie wiemy na przykład, w jakim stopniu trwałość zaburzenia osobowości zależy od długotrwałości wadliwego treningu społecznego czy też od okresu trwania deprywacji społecznej. Hebb twierdzi, że wczesna i długotrwała izolacja daje nieodwracalne wyniki w postaci defektu umysłowego, a Ciarke i Ciarke (por. s. 62, 64) dowodzą, że przy odpowiedniej rehabilitacji można zlikwidować rezultaty nawet bardzo złego i długotrwałego wpływu środowiskowego. Innym przykładem może być kwestia udziału, jaki w wypaczeniach motywacji społecznej odgrywa stwierdzony klinicznie defekt organiczny, a jaki - wadliwe wpływy społeczne, tj. problem, który był przedmiotem dyskusji w rozdziale poprzednim (por. s. 80). Zagadnień takich można cytować znacznie więcej. Podkreślają one konieczność prowadzenia rozległych badań podstawowych z dziedziny psychologii klinicznej, gromadzenia wiedzy teoretycznej, bez której praktyczna działalność psychologa będzie zawsze mniej lub więcej niepewna.

Trudności, z jakimi walczy psycholog kliniczny, nie zmniejszają jednak użyteczności jego badań. Również i medycyna (a szczególnie psychiatria) nie zawsze może pochlubić się pewnością swych diagnoz, nieraz popełnia omyłki, wielu rzeczy jeszcze nie wie, a nikt nie wątpi jednak o jej użyteczności społecznej. Diagnoza psychologiczna postawiona przez fachowego i doświadczonego psychologa, na podstawie starannie i ostrożnie

85

stosowanych metod badania, jest o wiele wartościowsza od oceny czysto intuicyjnej lub - co gorsza - opartej na fałszywych przesłankach dotyczących "natury" ludzkiej, którą dziś jeszcze, przy słabej znajomości psychologii, tak często zdarza się spotykać w życiu codziennym.

2. Metody kliniczne

W psychologii klinicznej stosuje się wszystkie kategorie metod badawczych służące psychologicznemu poznaniu człowieka. Ogólnie można je podzielić na metody yk liniczne oraz metody j ]e k śpi o r a c j i e k s-perymentain ef~.Metody Runiczne (obserwacyjne, por. Kreutz M., ^r^oy, s. 13) polega j 4 TRI korzystaniu z danych, które występują bądź to niezależnie od badacza, bądź też przynajmniej w warunkach przez niego nie kontrolowanych. Wymienimy tutaj wywiad i obserwację, ponadto zaś rozmowę psychologiczną, która stanowi kombinację wywiadu z obserwacją. Istotą wywiadu jest zdobywanie informacji o badanym od kogoś, kto go dobrze zna; ojca, matki, przełożonego itd. Informacje te staramy się zwykle weryfikować na podstawie obiektywnej dokumentacji, np. świadectw szkolnych, zaświadczeń z pobytu w szpitalu, uzyskanych ze szpitala wyciągów z historii choroby itd. Jeżeli wywiad dostarcza nam informacji o badanym "z drugiej ręki", to obserwacji dokonuje sam psycholog, uzyskując w ten sposób dane bezpośrednie, "z pierwszej ręki". Zasadniczo obserwacji dokonuje się przez cały czas kontaktu z badanym, jako "obserwacja towarzysząca" wchodzi ona zarówno w skład rozmowy, jak i badań eksperymentalnych (np. obserwacja mimiki i pantomimiki przy rozwiązywaniu testów, spontanicznych wypowiedzi itp.). Często stosuje się również obserwację jako jednostkę samodzielną, np. w świetlicy dla dzieci, na oddziale szpitala lub w poradni przeciwalkoholowej, w klubach dla leczonych alkoholików. Pewne problemy wiążą się z rejestracją obserwacji. Dokonanie idealnej rejestracji umożliwia zastosowanie filmu z równoczesnym zapisem mowy na taśmie dźwiękowej, na ogół jednak psycholog-praktyk nie dysponuje-taką aparaturą. Dlatego też rejestracja bywa z reguły pisemna. Należy podkreślić, że rejestruje się nie "ruchy" badanego, lecz wykonywane przez niego całościowe czynności, nastawione na pewien określony cel, o określonej dynamice i strukturze emocjonalnej. W świetlicy psycholog obserwuje odbieranie ze złością zabawki innemu dziecku, spokojne i cierpliwe ustawianie domku z klocków itp.

Rozmowa diagnostyczna przeprowadzana przez psychologa łączy w sobie elementy wywiadu i obserwacji. Nie wchodząc w szczegóły techniczne, które zostały dokładnie omówione w innych pracach (por. np. Wal-len R. W., 1964; Gerstmann S., 1957), ograniczymy się tylko do zaakcentowania spraw najistotniejszych. Dla dobrze prowadzonej rozmowy ważne jest to, aby kierowała nią nie osoba badająca, ale sam badany (Rogers).

86

Można, się wówczas dowiedzieć, na jakich problemach koncentrują się jego zainteresowania, uczucia, co jest dla niego ważne i co sprawia mu największe trudności. Rola badającego ogranicza się wówczas do okazywania- zainteresowania i do zadawania pytań podtrzymujących rozmowę. Rozmowa kierowana pytaniami, bardziej zbliżona do wywiadu, często ogranicza swobodę wypowiadania się badanego. Taktyka prowadzenia rozmowy zależy jednak od poszczególnych przypadków. Są osoby, które spontanicznie mówią niewiele i dopiero po dłuższym cyklu pytań i odpowiedzi nawiązują kontakt i zaczynają "mówić same". Rozmowa dostarcza okazji do obserwacji zarówno postawy badanego wobec psychologa (łatwo nawiązuje kontakt lub trudno, nieśmiały, agresywny itp.), jak i do spraw i osób, o których on opowiada (np. niechętna postawa wobec przełożonego, tendencja do oskarżania innych za własne niepowodzenia itp.).

Po ogólnym zorientowaniu się w rodzaju problemów życiowych badanego można przystąpić do dokładniejszej analizy poszczególnych spraw. Na przykład, dowiedziawszy się, że główne trudności polegają na konfliktach z żoną, można zająć się rozpatrzeniem tych konfliktów, poszczególnych sytuacji i źródeł konfliktu, szukać u badanego ewentualnych niekonsekwencji, stosowania racjonalizacji, projekcji i innych mechanizmów obronnych, starać się określić, ijaką rolę w konfliktach odgrywa żona, a jaką mąż, kto jest stroną atakującą itd. Równocześnie dokonuje się obserwacji, np. czy mówiąc o żonie badany zajmuje wobec niej postawę agresywną czy stara się iją tłumaczyć, może przesadnie obwiniając siebie itp.

Informacje, jakich dostarczają nam metody kliniczne, można podzielić na trzy grupy:

l) Dane o aktualnym "stylu życia" badanego, na który składają się informacje zarówno z wywiadu, jak z obserwacji i rozmowy. Dane te próbuje się niekiedy zobiektyzować za pomocą osobnych "skal szacunkowych" (rating scales). Skala szacunkowa to odcinek poziomy podzielony na trzy lub pięć części, odpowiadających różnym stopniom obserwowanej cechy, np. pozytywnego lub negatywnego stosunku do autorytetu, śmiałości w sytuacjach społecznych itp. (por. rys. 7).

Bardzo nieśmiały

Lękliwy, często zakłopotany

Czasami nieśmiały

Pewny siebie

Zuchwały, społecznie niewrażliwy

Byś. 7. Skala szacunkowa dla oceny pewności siebie (według G. W. Shaffera i E. S. Lazarusa, 1952, s. 218)

Wśród danych uzyskanych metodami klinicznymi znajdują się również pewne próby autocharakterystyki badanego oraz jego charakterystyki dokonanej przez otoczenie (wywiad). Nie można ich uważać, rzecz jasna, za obiektywny opis psychologiczny, sporządzenie takiego opisu jest

87

dopiero zadaniem psychologa, pokazują one jednak, jak przedstawia się samowiedza badanego i jakim widzi go jego otoczenie.

2) Druga grupa danych dotyczy środowiska, w którym aktualnie żyje badany, jego poziomu kulturalnego, materialnego, stosunków wewnętrznych, cech poszczególnych osób i ich postawy wobec badanego. W niektórych krajach zebranie danych o środowisku jest zadaniem osobnego "asystenta społecznego", zwykle osoby mającej wykształcenie socjologiczne oraz specjalne przeszkolenie kliniczne, u nas jednak dane te zbiera sam psycholog.

3) Trzecia wreszcie grupa danych dotyczy przeszłości badanego i pozwala odtworzyć jego psychologiczny życiorys, tj. historię rozwoju, poczynając od chwili poczęcia (historia ciąży matki), poprzez urodzenie, dzieciństwo itd. aż do chwili obecnej. Czasami zaleca się, aby punktem wyjścia dla odtworzenia historii badanego uczynić życiorys napisany przez niego własnoręcznie według punktów wymienionych przez psychologa. Naumowicz (1965, s. 34) stwierdza dużą użyteczność takich autobiografii w badaniach nad przestępcami. Autobiografia dostarcza jednak tylko częściowo obiektywnych informacji, jej główna wartość polega na tym, że przedstawia ona osobisty stosunek badanego do różnych zdarzeń jego życia, co stanowi materiał do analizy jego osobowości. Życiorys musi jednak być oparty na materiale możliwie obiektywnym i zweryfikowanym, tzn. nie możemy polegać tu tylko na danych otrzymanych od badanego, które bywają nieraz subiektywnie wypaczone i zawierają luki, a nawet umyślne kłamstwa.

Przy wykorzystaniu danych uzyskanych za pomocą metod klinicznych pierwszą sprawą jest ustalenie aktualnego "klinicznego obrazu" przypadku. Porównując ze sobą różne formy zachowania badanego w rozmaitych sytuacjach, możemy określić kierunek jego zainteresowań, hierarchię wartości (na czym mu przede wszystkim zależy), lęki i obawy, typowe dla niego sposoby zachowania się w trudnych sytuacjach (łatwa dezorganizacja, mechanizmy obronne, nawykowe reakcje nerwicowe itp.), siłę napędu emocjonalnego, a nawet wysunąć pewne hipotezy co do sprawności orientacji w otoczeniu i samoorientacji. Zestawiając te typowe dla niego cechy z aktualnymi właściwościami środowiska, możemy ocenić, w jakim stopniu jego zaburzenia są uwarunkowane trudnymi sytuacjami, w jakim zaś płyną z wad i defektów osobowości. Na przykład, inaczej trzeba traktować ucieczkę z domu u chłopca, który boi się brutalnego ojca-pijaka, a inaczej u tego, który mimo dobrych warunków środowiskowych ucieka, bo nie chce chodzić do szkoły albo woli szukać przygód na szerokim świecie. Należy jednak pamiętać o tym, że nieraz itrudne sytuacje, w których znajduje się badany, zostały spowodowane przez niego samego, tzn. mogą wiązać się z zaburzeniami osobowości. Pomiędzy jednostką a jej otoczeniem istnieje sprzężenie zwrotne: wadliwe zachowanie osobnika wywołuje negatywną reakcję ze strony otoczenia, tzn. trudną

sytuację, która znów z kolei może pogłębiać zaburzenia zachowania u badanego. Tak powstają nieraz konflikty dzieci z rodzicami, konflikty małżeńskie, tak usztywnia się i pogłębia negatywna postawa więźnia wobec funkcjonariusza itd.

Wszystkie te wnioski są oparte na analizie danych dotyczących samego badanego w jego środowisku, na porównywaniu różnych form jego zachowania w różnych sytuacjach, tzn. na porównaniach intraindywi-dualnych (wewnątrzosobniczych, por. Shaffer G. W. i Lazarus E. S., 1952, s. 66; Lewicki A., 1963, s. 78). Tym też zasadniczo różnią się metody kliniczne od metod testowych, w których ocenę opieramy również na porównaniu wyniku uzyskanego przez badanego ze skalą reprezentującą wyniki uzyskiwane przez dużą liczbę innych ludzi, tzn. na porównaniach interindywidualnych (międzyosobniczych). Zapewne psycholog analizujący różne typowe dla badanego formy zachowania w określonych sytuacjach, mimo woli dokonuje również porównań interindywidualnych, mianowicie, ze znanymi mu z życia i z doświadczenia klinicznego formami zachowania innych ludzi w analogicznych sytuacjach. Na tej podstawie pewne formy reagowania mogą mu się wydawać dziwaczne, przypominać typowe reakcje schizofreniczne czy nerwicowe itp. Takie przypuszczenia mogą nawet odegrać pewną rolę w dalszym badaniu, nasuwając określone hipotezy, jednakże sam materiał kliniczny nie zawiera żadnych danych umożliwiających dokonywanie porównań interindywidualnych.

"Obraz kliniczny" przypadku pokazuje nam, jaki badany jest i jakie ma problemy życiowe, których z tych czy innych powodów nie umie (czy nie chce) poprawnie rozwiązać. Drugie zagadnienie, na jakie dają odpowiedź metody kliniczne, dotyczy genezy takiego stanu rzeczy; jak doszło do tego, że przed badanym stanęły takie właśnie problemy i jakie czynniki uwarunkowały takie a nie inne trudności w ich rozwiązywaniu. Opieramy się tu na danych życiorysu psychologicznego. Znając ogólne prawa, według których kształtuje się i deformuje osobowość, szukamy w historii osobnika czynników wyjaśniających stwierdzony "obraz kliniczny". Zwraca się tu uwagę zarówno na dane, które mogą stanowić poszlaki co do pewnych wrodzonych wad organicznych lub nabytych organicznych defektów (znacznie opóźniony rozwój fizyczny, opóźniony rozwój mowy, wypadki i choroby itp.), przede wszystkim jednak na szczególnie ważne dla diagnozy psychologicznej społeczne interakcje badanego w rodzinie, a potem w szkole, z rówieśnikami, osobnikami płci odmiennej itd. Psycholog musi ocenić, jak wpłynęły na badanego błędy wychowawcze, stosunki szkolne i w jakim stopniu obecne zaburzenia mogą być wyjaśnione wynikającymi z tamtych źródeł deformacjami osobowości.

Wyjaśnienie genezy obserwowanych zaburzeń za pomocą takich czy innych czynników oddziałujących w przeszłości na badanego nieraz budzi u psychologów wątpliwości. Na przykład, szereg badań wskazuje, że

88

89

osoby mające skłonności przestępcze pochodzą w znacznej liczbie przypadków z rodzin pijackich, mało kulturalnych, brutalnych itp. Jest również pewna liczba osób, które pochodzą z takich samych rodzin, a jednak nie weszły na drogę przestępstwa. Czy więc rzeczywiście mamy prawo przypisywać skłonności przestępcze temu czynnikowi? (por. Shaffer G. W. i Lazarus E. S., 1952, s. 77). Tak samo-jak wynika z wielu badań- więcej zaburzeń zachowania występuje u osób pochodzących z rodzin rozbitych niż z rodzin żyjących harmonijnie. A jednak są też ludzie, którzy pochodzą z rodzin rozbitych i nie wykazują żadnych zaburzeń. Wydaje się, że zaburzenia zachowania są uwarunkowane zawsze wieloczynnikowo, z tym że czynniki szkodliwe mogą się sumować, a czasem ulec kompensacji przez inne pozytywne, przeciwdziałające ich wpływowi. Dokładniejsze poznanie tych spraw zależy-jak już wspomniano-od badań naukowych, do których odpowiednio zebrane życiorysy mogą dostarczyć niezwykle cennego materiału (por. Zubin; W: Shaffer i Lazarus, 1952, s. 78).

3. Testy psychometryczne

VMe_tody"&ksperymentalne służą zwykle do weryfikacji hipotez, jakie wyłoniły się z badań meto^am^]r''ktrmeznyi^-^tesp«^aiienty---stosowane w diagnostyce psychologicznej dadzą się określić jako diagnostyczne albo eksploracyjne, w przeciwieństwie do eksperymentów mających na celu ustalanie praw ogólnych, np. zależności zachowania ludzi od określonych czynników sytuacyjnych. Eksperyment diagnostyczny polega na tym, że badanemu daje się do-rozwiązania pewne zadanie czy szereg zadań, a w^~" nik uzyskany przez niego, rozpatrywany w pewnym określonym aspekcie, pozwala określić, czy-a niekiedy też, w jakim, stopniu-badany' posiada pewną cechę psychiczną, np. inteligencję, negatywną postawę wi?-[' bęc atltorytetu,- -wytrwał ość 'itd. Eksperymenty takie można podzielić na^ Ls.t andaryzowąne i ni e s t a n d a r y z o w a n e.'Standaryzowane - to grupy zadań uprzednio odpowiednio dobranych i uporządkowanych, które podajemy w jednakowej postaci poszczególnym badanym, uzyskując w ten sposób możliwość porównań interindywidualnych między sposobem i poziomem ich wykonania przez badanego; a wynikami innych osób. Eksperymenty standaryzowane można też określić jako szeroko rozumiane te s t yl zaliczając do nich, oprócz testów zdolności, również metody projekcyjne i inwentarze osobowości. Eksperymenty niestandaryzo-wane, przeciwnie-programujemy indywidualnie dla poszczególnych badanych w celu sprawdzenia pewnej określonej hipotezy diagnostycznej. Nazywa się je też eksperymentami klinicznymi.

Nie rozdrabniając już dalej wymienionych grup, zajmiemy się w tym paragrafie testami do badania zdolności, które, ze względu na to, że umożliwiają pomiar stopnia zdolności, zalicza się do metod psychometrycznych. Sama idea testu pochodzi od angielskiego uczonego F. Galtona, który

90

w pracy pt. Badania nad zdolnościami człowieka (1883) pokazał możliwości eksperymentalnego pomiaru różnic indywidualnych w zakresie takich właściwości, jak szybkość reakcji, sprawności motoryczne, pewne cechy umysłowe itp. Szybki rozwój metod psychometrycznych datuje się jednak właściwie dopiero od pierwszej skali inteligencji, skonstruowanej przez Bineta i Simona (1905).

Psychometryczne testy zdolności opierają się na założeniu, że jeśli różnym osobom stawiać takie same zadania eksperymentalne, to różnice w wykonaniu zadania będą zależeć od stopnia ich zdolności do rozwiązywania takich właśnie zadań. Jest to więc rozumowanie według formuły:

R=f(Z,0),

tzn. rezultat (reakcja) jest funkcją zadania (Z) i cech osobowości (O). Ponieważ zadanie jest dla wszystkich osób takie samo, różnice indywidualne RI Rg.-.Rn muszą zależeć od O. Łatwo zauważyć, że badając osobowość postępujemy w sposób odwrotny niż wtedy, gdy chcemy ustalić jakieś prawo ogólne, np. zbadać, jak wpływają silne hałasy w otoczeniu (dy-straktory) na pracę umysłową. Badania takie przeprowadza się zwykle na dwóch grupach osób, możliwie wyrównanych pod względem inteligencji. Obie grupy rozwiązują jednakowy szereg zadań, ale jedną poddajemy silnym hałasom odwracającym uwagę, a drugą nie (por. np. eksperyment Hoveya, cyt. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, I, s. 134). Dla stwierdzenia wpływu dystraktorów należy porównać przeciętne wyniki obu grup i stwierdzić, czy różnią się one w sposób statystycznie istotny, tzn. czy różnice nie są kwestią przypadku. Jeżeli różnica okaże się dostatecznie duża, można stwierdzić, że dystraktor słuchowy pogarsza pracę umysłową, i myśleć o dalszych badaniach, mających na celu ustalenie stopnia pogorszenia w zależności od różnej siły dystraktorów słuchowych, ich jakości (np. hałasy niezróżnicowane, muzyka itp.), trudności zadania itd. Badania takie mogą jednak wykazać tylko, że w grupie poddanej wpływowi dystraktora działa pewna tendencja centralna w kierunku pogorszenia wyników pracy umysłowej, jednakże konkretne rezultaty poszczególnych osób będą stale, jedne mniej, a inne więcej, odchylać się od przeciętnej, wykazując indywidualne różnice w zakresie tej tendencji. W badaniach mających wykryć prawo ogólne abstrahujemy od różnic indywidualnych, traktując wszystkie osoby grupy eksperymentalnej tak, jakby miały taki sam wynik, mianowicie równy przeciętnej, natomiast w badaniach nad osobowością właśnie różnice indywidualne stają się podstawą naszych wniosków. Na przykład, przedstawione badanie można wyzyskać jako test służący do badania indywidualnej odporności na dystraktory słuchowe.

Oprócz standaryzacji samych zadań psychometrycznych, test zdolności musi odznaczać się jeszcze trzema właściwościami: l) musi byczru2E=-- malizowany, tj, posiadać skalę ocen (norm) przygotowaną~na podstawie

91

badań wstępnych, 2) musi mieć obliczony stopień stałości wyników (rzetelności) oraz 3) musi być diagnostyczny dla określonych sprawności życiowych, tzn. mieć określony współczynnik trafności. Skala ocen jest konieczna dla stwierdzenia, czy stopień zdolności, jaki wykazał badany w teście, jest wysoki czy niski. Uzyskany rezultat jeszcze nic na ten te-

-3d -2ó -16 O */ó +<?ó +30

Rys. 8. Położenie dwóch rezultatów A i B w stosunku do skali odniesienia

mat nie mówi. Jeśli nawet badany rozwiąże bezbłędnie wszystkie zadania zawarte w teście, jest możliwe, że są to zadania tak łatwe, iż rozwiązałby je każdy normalny człowiek, a jeśli rozwiąże tylko dwa czy trzy - to może dlatego, że są one zbyt trudne i nikt inny też nie rozwiązałby więcej. Dla oceny stopnia zdolności musimy mieć skalę odniesienia, wskazującą, jak w ogóle ludzie czy przynajmniej jednostki z danej populacji (powiedzmy studenci szkół wyższych czy też robotnicy z ukończonymi siedmioma klasami szkoły podstawowej) rozwiązują dane zadania. Normalizacja testu polega na przygotowaniu takiej skali. W tym celu bada się testem dużą grupę osób stanowiących reprezentacyjną próbkę danej populacji, oblicza się, jaki wynik testu odpowiada średniej, oblicza się odchylenie standardowe od średniej, a poszczególne rezultaty wyraża się w jednostkach tego odchylenia, tzn. wylicza się, o ile sigm powyżej lub poniżej średniej leży dany rezultat. Na przykład, na rys. 8 rezultat A leżący w granicach między + l sigma i + 2 sigmy jest znacznie lepszy od rezultatu B, który mieści się w granicach - l sigma i - 2 sigmy. Mając skalę, która pokazuje, ilu sigmom powyżej lub poniżej średniej odpowiadają poszczególne rezultaty, można później, badając tym testem nowe osoby, porównać uzyskane przez nie wyniki ze skalą i stwierdzić, do którego miejsca skali należy je zaliczyć.

Równie ważne jak normalizacja jest stwierdzenie, czy wyniki uzyski-

92

wane za pomocą testu są stałe, tj. czy przy powtórnym badaniu te same osoby wykażą taki sam poziom zdolności. Teoretycy testów rozwiązują ten problem przede wszystkim przez obliczanie współczynnika korelacji pomiędzy wynikami pierwszego badania i drugiego, wykonanego na tych samych osobach w innym czasie (test-retest relidbility). Przy współczynniku korelacji wynoszącym +0,80 do +0,90 itest uważa się za "rzetelny", t j. dostatecznie stabilny, aby można było polegać na pomiarach wykonanych za pomocą niego. Sprawa ustalenia rzetelności testu nie jest jednak prosta, na co wskazał M. Kreutz (1962, s. 272). Zmienność rezultatów testu zależy nie tylko od właściwości samego testu, ale także od szeregu czynników działających na badanego lub okoliczności niezależnych ani od testu, ani od eksperymentatora. Wykonanie testu może się pogorszyć, gdy badany jest zmęczony poprzednio wykonywaną pracą, gdy jest rozdrażniony jakąś sprawą nie wiążącą się z badaniem, gdy źle czuje się fizycznie (czynniki A, W formule przytoczonej na s. 37) itd. Wpływ na wynik mają również okoliczności, w których rozwiązuje się zadanie, osoba samego eksperymentatora, hałasy dochodzące z ulicy lub z sąsiedniego pokoju. Badanie stałości testu metodą korelacji nie potrafi nas uwolnić od tych czynników zmienności, w rezultacie zaś, jak wskazuje Kreutz, przy kilkakrotnym powtarzaniu testu i mierzeniu korelacji pierwszego powtórzenia z drugim, drugiego z trzecim itd., uzyskuje się nieraz współczynniki bardzo różne, co stawia pod znakiem zapytania całą tę technikę kontrolowania rzetelności testu.

Należy jednak zaznaczyć, że zadaniem psychologa stosującego test jest upewnienie się, czy zewnętrzne i wewnętrzne warunki, w jakich pracuje badany, są optymalne, tylko wtedy bowiem wynik testu może być wiarygodny. Osób czujących się źle, niedysponowanych fizycznie czy psychicznie, nie można badać testem zdolności, chyba że mamy do czynienia z osobą psychicznie chorą i chcemy stwierdzić, jak wpływa choroba na aktualny poziom jej sprawności umysłowej. Zwróćmy przy tym uwagę, że duże baterie testów, jak np. skala Wechsiera, wykazują mimo wszystko znaczną stałość wyników. Z zestawienia podanego przez Shaffera i Laza-rusa (1952, s. 158) wynika, że współczynniki stałości dla pełnej skali Wechsiera, obliczone niezależnie przez 9 różnych autorów dla rozmaitych populacji, osób normalnych i psychicznie chorych, wahają się w granicach + 0,84 do + 0,91. Współczynniki te dla poszczególnych podtestów są na ogół niższe i bardziej zmienne, najwyższą stałość wyników wykazuje test Wiadomości i test Słownika.

Trzecią cechą poprawnego 4estu^ zdolności jest diagnostyczność lub - jak się częściej mówi-,ytrafność". pnączy to, że na podstawie wyników uzyskanych przez badanego~w"teście powinniśmy móc przewidzieć wyniki, jakie uzyska on również w sytuacjach życiowych, pozalaboratoryj-nych. Szereg testów "analitycznych", które stosowano do badania poszczególnych zdolności, takich jak np. zdolność kombinowania (test Masselona,

93

Ebbinghausa) czy zdolność koncentracji uwagi (test Bourdona), spotkało się ze słusznym zarzutem, że ze sposobu, w jaki ktoś kombinuje czy skupia uwagę na materiale testowym, nie można wnosić, iż będzie on .równie dobrze wykonywał te czynności w warunkach życia codziennego, np. w szkole, fabryce itp. Wniosek taki wymaga wykazania uprzednio, że wyniki testu korelują z wynikami uzyskiwanymi przez badanych w sytuacjach pozalaboratoryjnych, czyli tzw. "kryterium". Jeśli za "kryterium" przyjmiemy np. postępy uczniów w szkole, wysoka korelacja ich. z wynikami uzyskiwanymi przez tych samych uczniów w testach pokaże, że na podstawie badań testem można postawić diagnozę co do sprawności uczenia się w szkole. Badania wykazały, że diagnostyczność testów inteligencji nie jest na ogół wysoka. Współczynniki korelacji z postępami szkolnymi takich testów, jak skale binetowskie czy też skala Wechsiera-Bellevue nie przekraczają + 0,60, tzn. zostawiają dość duży margines błędu przy określaniu "życiowej" sprawności osobnika (Shaffer i .Laza-rus, 1952, s. 108). Należy jednak pamiętać, że-jak już wspominaliśmy- testy stosujemy zawsze w połączeniu z innymi metodami. Umożliwia to stosowanie, obok kontroli trafności na podstawie współczynnika obliczonego przez konstruktorów testu, kontroli indywidualnej, klinicznej, mianowicie przez porównanie wyników testu z innymi danymi informującymi o, poziomie umysłowym osobnika (dane zawarte w obrazie klinicznym i życiorysie oraz w innych testach, por. Shaffer G. W. i Lazaru? E. S., 1952, s. 82 - 3; Shapiro, M. B., 1957, s. 1495).

W Polsce nie mamy wielu testów, a i te, które są, na ogół nie posiadają ani norm, ani współczynników trafności obliczonych dla naszego kraju, używa się więc norm obcych, z reguły amerykańskich albo angielskich (np. przy teście Ravena). Stwarza to niewątpliwie trudności, ponieważ i same zadania i normy testu mają zasadniczo walor tylko dla tej populacji kulturowej, z której została pobrana próbka standaryzacyjna. Oceniając naszych badanych na podstawie obcych testów i obcych norm, popełniamy więc błędy, których wielkości nawet nie znamy. Nie jest to zresztą tylko nasza bolączka. Jones (Eysenck H. J., 1960, s. 766) podkreśla, że również w Wielkiej Brytanii dla wielu testów nie ma angielskiej normalizacji i pokazuje przykłady błędnych ocen wynikających z posługiwania się normami amerykańskimi.

Z testów zdolności najczęściej stosuje się u nas skale typu binetow-skiego (Binet - Terman, Terman - Merrill), skalę Wechsiera - Bellevue oraz test Ravena, czasami spotyka się również test Kohsa (pełny test, złożony z 17 zadań, a nie jego formę znacznie skróconą, zastosowaną jako podtest w skali Wechsiera). Nie będziemy się tu dłużej zatrzymywać nad rozwojowymi testami inteligencji, zapoczątkowanymi przez Bineta, są one dobrze znane i często omawiane w naszej literaturze (por. Joteyko J., 1924; Baley S., 1947), zwrócimy tylko uwagę na niektóre specyficzne ich cechy. Są to skale heterogeniczne, tzn. złożone z zadań wymagających

94

różnorodnych czynności umysłowych, takich jak pamięć bezpośrednia, konstruowanie układanki, ujmowanie sensu zdarzeń na obrazku itp. Zasada ta nie jest jednak przeprowadzona systematycznie, tzn. te same testy nie powtarzają się w zestawach dla każdego roku życia, dlatego nie można określić rozwoju odnośnych funkcji, lecz tylko globalny wynik w postaci wieku inteligencji, który podzielony przez wiek życia i pomnożony przez 100 daje iloraz inteligencji. Użyteczność tej skali ogranicza również to, że jest ona przeznaczona dla dzieci i młodzieży, sama bowiem koncepcja binetowskiego ilorazu inteligencji wiąże się z rozwojem, a traci sens w zastosowaniu do osób dorosłych, u których rozwój, w ścisłym tego słowa znaczeniu, już nie zachodzi.

Braków tych starał się uniknąć D. Wechsier, konstruując swoją skalę opartą na innej zasadzie niż skala Bineta. Mianowicie, test Wechsiera składa się z 11 podtestów, które eksponuje się wszystkie każdemu badanemu, niezależnie od wieku życia. Zostało też tu zastosowane inne pojęcie ilorazu inteligencji, umożliwiające używanie go niezależnie od wieku badanego. Mianowicie, Wechsier przyjął jako 1.1. ==100 średnią uzyskaną w próbce standaryzacyjnej, jedno zaś odchylenie standardowe (sigmę) uznał za równe 15 punktom ilorazu inteligencji, a więc np. 1.1. równy -h l sigma wynosi 115, zaś 1.1. równy -l sigma wynosi 85. Jest to więc statystyczne pojęcie ilorazu inteligencji, niezależne od rozwoju (por. Mor-gan C. F., 1961, s. 441-42).

W skali Wechsiera podtesty tworzą dwie grupy, werbalną i niewerbalną, w każdej jest po pięć testów, ponadto jako jedenasty figuruje test słownika. W grupie testów werbalnych mamy: l) wiadomości (np. gdzie leży Londyn), 2) rozumienie sytuacji życia codziennego (np. dlaczego trzeba unikać złego towarzystwa), 3) powtarzanie liczb (zakres słuchowej bezpośredniej pamięci liczb przy powtarzaniu zwykłym i wstecz), 4) zadania arytmetyczne oraz 5) znajdowanie podobieństw między dwoma klasami przedmiotów nazwanych przez badającego (np. między jabłkiem a gruszką). Skala niewerbalna obejmuje: l) porządkowanie obrazków (tj. układanie w odpowiedniej kolejności obrazków przedstawiających kolejne fazy pewnego zdarzenia, podobnie jak w polskim teście Dawida), 2) braki w obrazkach (wykrywanie szczegółów opuszczonych np. w rysunku twarzy ludzkiej), 3) układanie mozaikowych, czerwono-białych wzorów z 4 -16 klocków, 4) układanie sylwetki określonego przedmiotu z pociętych części, 5) symbole cyfr (uczenie się kodowania cyfr od l - 9 za pomocą określonych znaków według podanego klucza).

W skali można obliczyć: a) ogólny 1.1. jako wskaźnik globalnej inteligencji, b) oddzielny 1.1. dla inteligencji werbalnej i oddzielny dla inteligencji niewerbalnej, c) przekształcić surowe rezultaty każdego podtestu na wyniki przeliczone (wyrażone w sigmach), tak że test pozwala dokonywać intraindywidualnych porównań poszczególnych sprawności badanych przez podtesty. Możliwość tak wielostronnego zastosowania ma duże

95

znaczenie dla diagnostyki, przy czym specjalnie należy podkreślić rolę badania struktury inteligencji za pomocą intraindywidualnego porównywania wyników uzyskanych w podtestach. Dla diagnostyki psychologicznej okazuje się to znacznie ważniejsze niż określenie globalnego poziomu inteligencji. W tym celu sporządza się diagram przedstawiający rozrzut wyników w podtestach. Przyjmując linię podstawową wykresu za równą zeru, na osi pionowej odkłada się przeliczone wyniki każdego podtestu i przedstawia je w postaci słupka, którego wysokość odpowiada wynikowi danego podtestu. Całość przedziela się linią poziomą, odpowiadającą przeciętnemu wynikowi wszystkich podtestów (z wyjątkiem "Słownika"). Uzyskany w ten sposób "profil" służy do:

a) Oceny wielkości ogólnego rozrzutu wyników. Przyjmuje się, że normalnie poziom wykonania wszystkich podtestów powinien być stosunkowo równomierny, im większy więc rozrzut, tj. im większe różnice w wynikach, tym większe poszlaki pewnej nienormalności, zaburzeń emocjonalnych, niezorganizowania wewnętrznego.

b) Analizy kształtu profilu, tzn. stwierdzenia, które podtesty zostały rozwiązane lepiej, a które gorzej, co może stanowić podstawę do sformułowania dalszych wniosków, ponieważ różne zaburzenia psychiczne obniżają wybiórczo odmienne funkcje w skali. Według danych Wechsiera, znaczna przewaga testów niewerbalnych nad werbalnymi przy normalnym 1.1. może wskazywać na osobowość psychopatyczną, lęki pochodzenia nerwicowego odbijają się głównie nal bezpośredniej pamięci liczb (trudność koncentracji uwagi) itp. Wechsier zaznacza również, że jego skala zawiera pewne kryteria deficytu (ubytku) umysłowego natury organicznej. Mianowicie, testami, których wyniki u organików stosunkowo najmniej się zmieniają, są Słownik i Wiadomości, one też mogą stanowić wskaźnik przedchorobowego poziomu intelektualnego. Stosunkowo mały ubytek wykazują też, zdaniem Wechsiera, testy Rozumienia, Układanki oraz Uzupełnianie Obrazków. Wyniki innych testów u organików obniżają się, dlatego też przez porównanie wyniku itestów pierwszych z drugimi można obliczyć "wskaźnik deterioracji". Wartość tych informacji polega jednak nie na tym, że test "dowodzi" ubytku organicznego czy nerwicy lub psychopatii, lecz że stanowi źródło użytecznych hipotez klinicznych, które weryfikuje się za pomocą innych metod. Należy również zaznaczyć, że oprócz wyników liczbowych otrzymujemy w teście również dane jakościowe (np. sposób rozumienia podanych sytuacji społecznych, uparte podawanie różnic zamiast analogii w teście Podobieństw, typowe dla oligofreników itp.).

Oprócz heterogenicznych skal inteligencji stosuje się również testy inteligencji homogeniczne, tzn. złożone z zadań tego samego rodzaju, ale o różnym stopniu trudności. Najbardziej znany z nich w Polsce percep-cy.Py test Ravena ("Matrix") zawiera pięć serii po 12 tego samego typu zadań, wymagających rozumowania na materiale spostrzeżeniowym.

96

Każde zadanie stanowi pewien wzór, w którym znajduje się luka a badany ma ją wypełnić jednym z sześciu podanych poniżej wzoru wycinków o wzorze mniej lub bardziej podobnym do wzoru całości. Test można stosować bez ograniczenia czasu lub z ograniczeniem do 20 minut. Prowizoryczne normy centylowe dla badań z ograniczeniem czasu do 20 minut (501 dziewcząt i 544 chłopców, uczniów szkolnych w wieku 13 -16 lat) przedstawił B. Hornowski (1959). Według jego badań, współczynnik stałości testu wynosi około + 0,88 (s. 105), a współczynnik trafności (diagnostyczności) w stosunku do postępów szkolnych ocenianych w skali pięciostopniowej + 0,72 (chłopcy) oraz + 0,70 (dziewczęta). Diag-nostyczność testu okazała się wyższa dla uczniów dobrych niż dla słabych (s. 175 - 77). Test ten, w przeciwieństwie do dużych skal heterogenicznych, daje się stosować również w badaniach zbiorowych.

Do niedawna psychometryczne testy zdolności uchodziły za jedyną ścisłą i naukową metodę badania psychologicznego, dziś jednak dostrzegamy szereg ich braków i ograniczeń. Wymienię je krótko, nie po to, aby dyskwalifikować testy, które, jeżeli się zna ich ograniczenia, stanowią bardzo użyteczną metodę, ale po to, aby wskazać na konieczność właściwego i ostrożnego posługiwania się nimi. Zasadniczą niedogodnością testów jest to, że przygotowanie ich jest długie i pracochłonne. Nad skalą Termana-Merrilla pracował duży zespół przez dziewięć lat, dokonując standaryzacji zadań, przeprowadzając badania normalizacyjne, walida-cyjne itd. A przy tym trzeba pamiętać, że po pewnym czasie dezaktualizują się i zadania testowe i ich normy. W teście Wechsiera brak krawata na obrazku mężczyzny jest "brakiem", ale w naszych warunkach współczesnych mężczyźni często chodzą bez krawatów. Również normy testu wymagają okresowej kontroli i poprawy. Wiadomo dziś, że żaden test nie bada "wrodzonej" inteligencji, ale nabytą sprawność umysłową opartą na posiadanych wiadomościach i umiejętnościach (Morgan, 1961, s. 446). Otóż w miarę rozwoju kultury i szkolnictwa poziom wykształcenia ludności stale rośnie, można więc przypuszczać, że normy testu stają się z upływem czasu za niskie i wymagają odpowiednich poprawek.

Niezależnie od tego test zawiera szereg źródeł błędu (por. Sha-piro B. M., 1957, s. 1942-3). Pierwszy błąd, o którym już była mowa (por. s. 94), popełniamy oceniając według norm danego tesitu osoby nie należące do populacji, dla której test został wystandaryzowany. Błąd taki popełniają wszyscy polscy psychologowie posługujący się testami z normalizacją amerykańską. Dlatego wyniki testów wymagają zawsze weryfikacji klinicznej. Inne źródła błędu tkwią w samych testach. Pierwszy, błąd rzetelności (stałości), sprawia, że wyniki uzyskane przez badanego w danych warunkach mogą być niższe w stosunku do jego maksymalnych możliwości jako jedynego kryterium zdolności (por. Kreutz M., 1962, s. 407). Drugi, błąd diagnostyczności, związany z niskim stosunkowo współczynnikiem trafności, powoduje omyłki we wnio-

skowaniu na podstawie testu o "życiowej" sprawności osobnika. Wyeliminowanie błędu rzetelności przez powtarzanie testu i branie pod uwagę jego-jak to proponuje Kreutz-wyniku "maksymalnego" jest technicznie niemożliwe, gdy posługujemy się dużymi skalami inteligencji, możemy jednak zmniejszyć go przynajmniej częściowo, zapewniając badanym możliwie dogodne warunki zewnętrzne i uważając, aby badania nie przeprowadzać u osób będących w niepomyślnym stanie fizycznym i psychicznym, ale błąd diagnostyczności leży już całkowicie poza możliwościami jakichkolwiek korektur ze strony badającego. Dlatego też pomiar testowy nigdy nie jest dokładny, a zacieśnienie "marginesu błędu" do minimum zależy od teoretycznej i praktycznej znajomości testu przez psychologa, jego klinicznego doświadczenia, sprawności obserwacji, właściwego podejścia do badanego i odpowiedniej weryfikacji za pomocą innych danych. Inaczej mówiąc, "testowanie" jest formą badania trudną, wymagającą dużej wprawy i pełnych kwalifikacji psychologicznych, a bynajmniej nie mechanicznym pomiarem za pomocą "psychometru", jak to sobie czasem wyobrażają laicy. W ręku doświadczonego psychologa test jest jednak niewątpliwie cennym źródłem prawdopodobnych hipotez diagnostycznych i jako taki ma trwałe miejsce w repertuarze metod psychologii klinicznej.

W zakończeniu paragrafu dotyczącego testów zdolności należy poświęcić kilka słów testom deficytu u my słow--eg'e, Hunt i Cofer (Hunt McV, 1944, II, s. 971) określają terminem "deficyt"''ubytek sprawności umysłowej u chorych umysłowo. Deficyt sprawności w wykonywaniu danej funkcji umysłowej można mierzyć przez porównanie: a) z poziomem sprawności wykazywanym przez analogiczne grupy osób normalnych, b) z poziomem przedchorobowym danej sprawności u pacjentów. Sprawa pomiaru deficytu jest prosta, jeśli mamy do dyspozycji wynik badania chorego z okresu przed zachorowaniem, co jednak zdarza się tylko wyjątkowo. Pewnych wskaźników przedchorobowego poziomu umysłowego dostarczają-jak już wspominaliśmy-te testy, które mało obniżają się przy organice, jak testy Słownika i Wiadomości w skali Wechsiera. Jest to jednak w najlepszym wypadku określenie tylko przybliżone. Częściej stosuje się interindywidualne kryterium deficytu, przez porównanie wykonania jakiejś czynności umysłowej w grupie chorych z poziomem wykonania jej przez osoby normalne w tym samym wieku, o tym samym poziomie wykształcenia itd. Relacje z szeregu badań tego typu można znaleźć we wspomnianym artykule Hunta i Cofera (obejmuje prace tylko do roku 1944). Badania te nie są pozbawione wad. Wiele z nich zostało przeprowadzonych w grupach zbyt małych i wymaga dopiero weryfikacji, inne, jak np. znane badania Goidsteina nad abstrakcją u organików, nie uwzględniają w ogóle kontrolnych grup osób normalnych (por. Meyer V.;

W: Eysenck H. J., 1960, s. 537, tam również inne uwagi krytyczne na temat tych badań) itd.

98

Niektóre badania nad deficytem zostały wyzyskane do stworzenia standaryzowanych testów dla diagnozy defektu organicznego. Skonstruowanie takiego testu wymaga: a) wyboru funkcji psychicznej, która wykazuje wyraźny deficyt u chorych umysłowo, np. u organików; b) znalezienia serii zadań, których rozwiązanie wymaga tej właśnie funkcji; c) przebadania tymi testami grupy chorych oraz analogicznej grupy osób normalnych; d) stwierdzenia, czy średnie wyniki obu grup różnią się od siebie w sposób statystycznie istotny i czy ich rozrzuty w możliwie małym stopniu zachodzą na siebie. Im mniejsza jest liczba chorych, których wyniki znajdują się w rozrzucie grupy osób normalnych, z tym większym prawdopodobieństwem test pozwala postawić diagnozę deficytu. Testy deficytu organicznego nie zawsze jednak różnicują organików od psychotyków (tak jest np. z testem Leitera-Partingtona), ponadto nawet mało skomplikowane czynności badane testami są zawsze złożone (np. odrysowywanie figur obejmuje i samą organizację obrazu, i skupienie uwagi, i "pamięć świeżą" figury przy jej rysowaniu), tak że test pozwala nam w najlepszym wypadku stwierdzić deficyt, ale nie wiemy dobrze, jakiej funkcji on dotyczy. W Polsce najczęściej stosowany jest test L. Bender, badający zaburzenia w odrysowywaniu dość prostych, bezsensownych figur zaczerpniętych z eksperymentów M. Wertheimera. W rysunkach organików występują charakterystyczne zniekształcenia, jak rotacje figury (zmiana jej położenia na rysunku), ponowne rysowanie wzoru poprzedniego pomimo zmiany wzoru (perseweracja) itp.

4. Testy projekcyjne

Testy projekcyjne stosowane najczęściej przez polskich psychologów zostały opisane w innych pracach w sposób znacznie bardziej wyczerpujący, niż można by to uczynić w tym miejscu (Wallen R. W., 1964;

Kretschmer E., 1958; Reutt J. i Reutt N., 1960; Kreutz M., 1962). Dlatego pominiemy tu omawianie konkretnych metod, zajmując się tylko charakterystyką ich podstaw teoretycznych.

Dość interesujące jest to, że teoretycy, jak M. Kreutz czy Eysenck (1965, s. 274), wyrażają się o metodach projekcyjnych w sposób znacznie bardziej krytyczny niż o metodach psychometrycznych, wśród praktyków klinicystów zaś zainteresowanie nimi stale wzrasta. Z zestawienia przedstawionego przez Shaffera i Lazarusa (1952, s. 264) wynika, że na temat testu Rorschacha w literaturze angielskiej i amerykańskiej w latach 1924 -1929 (t j. wkrótce po ukazaniu się Psychodiagnostyki Rorschacha w 1921 r.) ukazał się tylko jeden artykuł, ale do roku 1939 liczba ta wzrosła do 123, a w 1947 roku wynosiła już 559 pozycji. Dziś artykuły i monografie na temat tego testu wypełniłyby sporą bibliotekę. Fakt, że metody projek-

cyjne mają zarówno gorących zwolenników, jak i nieprzejednanych wrogów i budzą u trzeźwych naukowców pewnego rodzaju zacietrzewienie (widoczne np. wyraźnie w ironicznych uwagach Eysencka), wskazuje, że mamy do czynienia z jakimiś nieporozumieniami. Tym bardziej warto roz-patrzeć założenia teoretyczne, na których są te metody oparte.

Termin "projekcja" pochodzi z klinicznych obserwacji psychoanalityków i oznacza - jak wspominaliśmy w poprzednim rozdziale (por. s. 59) - mechanizm obronny, polegający na przypisywaniu innym własnych wad i winy za własne błędy, do których człowiek nie chce przyznać się sam przed sobą. Jest to więc mechanizm wypaczający sposób, w jaki ktoś spostrzega osoby ze swego otoczenia. Teoretycy metod projekcyjnych rozszerzyli znaczenie tego terminu na wszelkiego rodzaju typowe dla jednostki, subiektywne ujmowanie rzeczywistości. Najwyraźniej chyba sformułował to W. Frank w pracy Projectwe methods in the study of per-sonality (1939; Metody projekcyjne w badaniu osobowości, por. Andersen H. H. i Andersen G. L., 1951, s. 542). Według niego, projekcja polega na tym, że osobowość "kształtuje, wypacza, nagina i w ogóle przetwarza każdą sytuację, dostosowując ją do konfiguracji prywatnego świata jednostki". Można w tym dostrzec trochę inne sformułowanie znanej radzieckiej tezy, że odzwierciedlanie otoczenia jest u człowieka zawsze mniej lub bardziej "subiektywne", tj. zależne i od jego aktualnego stanu, i od trwałych cech osobowości (Rubinsztejn S. L., 1961, s. 416), sformułowanie Franka jest jednak znacznie bardziej krańcowe. Według niego, człowiek z obiektywnego materiału rzeczywistości konstruuje sobie własny świat, zgodny z jego postawami i przekonaniami, swoje własne - jakby powiedział K. Lewin - "pole psychiczne". Nasuwa to myśl, że każdy człowiek żyje, tak jak monady Leibniza, we własnym świecie, hermetycznie oddzielonym od "światów" innych ludzi. Tak na pewno nie jest, a odzwierciedlanie rzeczywistości przez poszczególne jednostki jest-przy mniejszych lub większych odchyleniach subiektywnych - normalnie dość realistyczne, abyśmy mogli porozumieć się i stwierdzić, że jednak żyjemy w tej samej rzeczywistości. Tylko w wypadkach ostrej patologii, tj, w psychozie, dochodzi do tak wielkiego zniekształcenia w obrazie świata, że chory rzeczywiście staje się podobny do monady, noszącej w sobie swój własny obraz rzeczywistości, własny "świat" dziwacznie wykrzywiony i niezrozumiały dla innych.

Szeroko rozumiana projekcja polega więc na "rzutowaniu" w obiektywny materiał rzeczywistości własnych postaw i poglądów, na interpretowaniu zgodnie z nimi materiału faktów. Jest ona zasadniczo identyczna z omówionym w rozdziale II mechanizmem utrzymującym stałość doświadczenia. Tendencyjna apercepcja Adiera czy rozwiązywanie dysonansu poznawczego przez przeinterpretowywanie faktów tak, aby nie były sprzeczne z już posiadanymi przekonaniami (Festinger L. A., 1957), to w istocie tylko różne teoretyczne sformułowania mechanizmu projekcji.

100

Zwrócimy tu uwagę również na zaobserwowaną jeszcze przez W. Wundta tendencję do interpretowania spostrzeganych podniet na podstawie posiadanego doświadczenia. Doświadczenie tworzy "masę apercepcyjną", a obraz, czyli "percepcja", interpretowany na podstawie doświadczenia, zmienia się w "apercepcję", czyli spostrzeżenie określonego przedmiotu, mającego dla jednostki takie czy inne znaczenie. Przy zmianie "percepcji" w "apercepcję", podnieta ulega pewnemu przekształceniu, umożliwiającemu jej asymilację, wcielenie do już posiadanej masy apercepcyjnej. Najwyraźniejsze przykłady apercepcji obserwowano w doświadczeniach nad zapamiętywaniem nieznanych kształtów i włączaniem ich do zakresu już posiadanych pojęć (Granit, Wulf i in.; por. Łowicki A., 1950; Wood-worth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 284), co F. Bartlett (1932) nazywa "usensowianiem" (effort after meaning), B. M. Tiepłow "rozpoznaniem niespecyficznym" (1950, s. 52), a W. Witwicki "sądem klasyfikującym" (1962, s. 227). Zależnie od tego, jaki zasób pojęć ma jednostka i jak są one dokładne, proces ten może dać różne wyniki (por. np. fałszywe rozpoznawanie obrazków u oligofreników, Szutkowska U., 1965, s. 375).

Miewamy również do czynienia z projekcją pewnych chwilowych stanów uczuciowych w zewnętrzną sytuację. Z psychologii ogólnej znane są zjawiska złudzeń zmysłowych, zachodzących pod wpływem silnych uczuć, jak np. przytaczany w podręcznikach przykład dostrzegania w krzaku przydrożnym zbójcy przez osobę, która boi się panicznie rabunku, a musi wieczorem sama przejść pustą drogą wiejską. Wpływ uczuć zaznacza się szczególnie przy rozumieniu złożonych sytuacji społecznych, które z natury rzeczy są bardziej wieloznaczne niż pojedyncze przedmioty (por. Morgan C. F., 1961, s. 330; zestawienie badań nad zależnością spostrzegania od aktualnych procesów motywacyjnych i trwałych postaw por. Sha-ffer G. W. i Lazarus E. S., 1952, s. 249-252).

Jak wynika z powyższych rozważań, dawniejsi i nowsi psychologowie reprezentujący różne koncepcje teoretyczne przytaczają fakty projekcji w tym szerokim znaczeniu, jakie temu terminowi nadaje Frank. Równocześnie widać, że zjawisko to obejmuje mechanizmy dość różnorodne, takie jak apercypowanie zdarzeń przez pryzmat dotychczasowego doświadczenia, rozumienie ich z punktu widzenia własnych potrzeb i obaw, a także zniekształcanie ich tak, aby zachować dotychczasowe przekonania, np. pochlebną opinię o sobie samym.

Istotą metod projekcyjnych jest stwarzanie badanemu warunków umożliwiających rzutowanie potrzeb, postaw itp. w obiektywny materiał podniet, w tym celu, aby z charakterystycznych cech projekcji wnosić o jego osobowości (por. Jahoda M., Deutsch M. i Cook S. W.; W: No-wak S., 1965, s. 169-170). Z tego względu konstrukcja zadań projekcyjnych jest inna niż np. w testach psychometrycznych. Przy badaniu zdolności - zadania powinny być możliwie jednoznaczne, aby dawały się rozwiązać tylko w jeden określony sposób, natomiast zadania projekcyjne

101

dopuszczają możliwość wielu rozmaitych rozwiązań (por. Kreutz M., 1962, s. 177). Na przykład, badanemu poleca się ułożyć historyjkę na temat szeregu wieloznacznych obrazków, przypominających fotosy filmowe (Test Tematycznej Apercepcji, czyli TAT), interpretować jednobarwne i wielobarwne plamy atramentowe (Rorschach), układać historyjki z lalek, figurek zwierzęcych wraz z różnymi akcesoriami dodatkowymi (drzewa dom itp. - Scenotest G. v. Staabs) itp. Materiał podniet może mieć też charakter werbalny, np. badany ma uzupełniać serię niedokończonych zdań typu "Mój ojciec...".

Bellak (1944, cyt. Shaffer G. W. i LazarusE. S., 1952, Sy&52) wyróżnił 7 '-zachowaniu projekcyjnym" f trzy aspekty}] adaptacyjna projekcyjny ekspresywny. Aspekt a d a pTa c y j n y wyraża się w popularności (pospolitości) odpowiedzi. Jeśli badany interpretuje np. obrazek w taki sposób, jak większość ludzi danego środowiska kulturowego, jest najwidoczniej zaadaptowany do swej kultury, myśli zgodnie z przyjętymi w niej schematami. Niepospolite interpretacje materiału projekcyjnego mogą wskazywać na oryginalność, ale mogą być też wyrazem patologicznej utraty kontaktu z rzeczywistością, np. u schizofreników. Ten aspekt został wyzyskany np. w metodzie Rorschacha, a także w teście swobodnego kojarzenia w modyfikacji Kenta-Rosanoffa (por. Woodworth R. S., Schlos-berg H., 1963, s. 87 - 89), który również zalicza się do metod projekcyjnych (werbalnych).

Aspekt projekcyjny dotyczy związku treści interpretacji z określonymi cechami osobnika. Na przykład bardzo częste dostrzeganie w plamach testu Rorschacha narządów rodnych wskazuje na zainteresowanie sprawami płci, interpretacje określonych obrazków TAT jako konfliktu młodych ze starszymi wskazuje u młodego człowieka na taką właśnie postawę wobec osób starszych itd. Idzie tu właśnie o "projekcję" w tym znaczeniu, w jakim omawialiśmy ten termin poprzednio.

I wreszcie aspekt ekspresywny - to formalne strony spostrzegania i werbalizacji. Na przykład w TAT opowiadania na temat obrazków mogą być formułowane z wyraźną dbałością o poprawność, właściwy dobór słów, prawidłową, literacką konstrukcję zdań lub podane swobodnie, w mowie potocznej, a nawet niedbale. Bardzo duży nacisk kładzie się na ten właśnie aspekt w metodzie Rorschacha. Ważnymi wskaźnikami określonych cech osobowości jest to, czy badany koncentruje się na całości plamy czy na jej szczegółach, w jakiej kolejności rozpatruje całość i szczegóły, czy w interpretacjach kieruje się kształtem czy barwą plamy itd. Różne metody projekcyjne dotyczą różnych aspektów "zachowania projekcyjnego". Najczęściej idzie tylko o treść projekcji, jedynie metoda Rorschacha uwzględnia wszystkie trzy aspekty. Zwraca się również uwagę na to, że pewne momenty projekcyjne występują także w testach psycho-metrycznych, np. w skali Wechsiera (Andersen H. H. i Andersen G. L., 1951, s. 543-548). Do elementów projekcyjnych zalicza się mianowicie

102

różnice indywidualne w sposobie rozwiązywania 'zadań testowych (np. jakościowe różnice w podteście rozumienia czy podobieństw), sposób werbalizowania odpowiedzi, a także emocjonalne cechy zachowania przy rozwiązywaniu testu.

Z teoretycznego punktu widzenia wnioskowanie o osobowości na podstawie projekcji wydaje się równie słuszne, jak wnioskowanie o zdolnościach na podstawie sprawności w rozwiązywaniu określonych zadań. Jednakże technicznie metody projekcyjne są opracowane znacznie słabiej od psychometrycznych testów zdolności. Jeżeli używamy w nich standardowych zestawów zadań i podniet, tak jak w oryginalnym TAT czy w metodzie Rorschacha, można je uważać za testy i wymagać, aby spełniały te same postulaty co testy psychometryczne, tj. aby były wyposażone w skale norm umożliwiające jednolitą ocenę wyników u każdej osoby badanej i porównanie jej rezultatu z rezultatami innych osób, i żeby miały zbadaną stałość (rzetelność) i diagnostyczność (trafność, por. Shafer i Lazarus, 1952, s. 287). Nie jest to jednak proste z uwagi na swoistość tych metod. Tak np. normalizacja takiej metody, ja1; TAT, musi wyglądać zupełnie inaczej niż normalizacja testu psychometrycznego, skoro 'nie uzyskujemy tu liczbowych miar rezultatu, itak jak przy pomiarze sprawności w rozwiązywaniu zadań. Istnieje w tej chwili sporo badań nad diagnosty czno-ścią przede wszystkim metody Rorschacha, których wyniki pokazują, że walidacja metod projekcyjnych przybiera nieco inną formę niż walidacja testów psychometrycznych i może być przeprowadzona na znacznie więcej sposobów. Nie możemy w tym miejscu wchodzić w te szczegóły, stwierdzimy tylko, że badania walidacyjne nad Rorschachem dostarczyły dostatecznie dużo pozytywnych danych, pozwalających sądzić, że metoda ta daje istotnie pewien wgląd w cechy osobowości; z drugiej strony jednak-wiele badań przyniosło wyniki negatywne, a wyniki pozytywne wymagają jeszcze dalszej weryfikacji na większej liczbie badanych (por. Hirt M., 1962, s. 410). Dlatego też psycholog kliniczny, stosując metody projekcyjne, musi obecnie polegać bardziej na indywidualnej walidacji, przez konfrontację ich wyników z całokształtem obrazu klinicznego.

5. Inwentarze osobowości

W przeciwieństwie do testów psychometrycznych i metod projekcyjnych, technika inwentarzy osobowości jest w naszej literaturze na ogół pomijana milczeniem. M. Kreutz w Metody współczesnej psychologii (1962, s. 434) wymienia "inwentarze" wśród "ankiet" i łącznie ocenia je, razem z ankietami, jako metodę "mało wartościową", nie wspomina też o nich Wallen w niedawno wydanym podręczniku psychologii klinicznej (1964). Pewne ogólnikowe i dość chaotyczne informacje przedstawił na. ten temat Super w artykule drukowanym w "Psychologii Wychowawczej" (1962, I, s. 10), a bardziej wyczerpujący opis techniki inwentarzy można

103

znaleźć dopiero w wydanym ostatnio przekładzie książki Eysencka Sens i nonsens w psychologii (1965, s. 226-243). Ponieważ jest to metoda nieraz stosowana przez psychologów klinicznych, należy choćby ogólnie naszkicować jej teoretyczne podstawy i problemy, które się z nimi wiążą.

Jeżeli teoretyczną podstawą testów psychometrycznych są indywidualne różnice w sprawności rozwiązywania określonych zadań, a podstawą metod projekcyjnych przejawianie się cech osobowości w zjawisku projekcji, to inwentarze osobowości należy zaliczyć do metod, w których poznawanie osobowości polega na korzystaniu z wiedzy o samym sobie, jaką posiada badany, czyli z samowiedzy. Samowiedza jest-tak jak i projekcja-niewątpliwym faktem. W toku obcowania ze swym otoczeniem człowiek gromadzi pewną wiedzę o sobie, o typowych dla siebie sposobach postępowania w różnych sytuacjach, o swych upodobaniach i sposobie przeżywania, a zapytany potrafi na ten temat udzielić określonych informacji. Z tego właśnie źródła^nforniac4Lkorz^staia_inwenta-rze osobowości. Podstawę do sporządzenia inwentarza stanowi zwykle feó~rła'dotyczĘca~6kreślonych cech osobnika przejawiających się w różnych sposobach postępowania i przeżywania. Na przykład bardzo wiele inwentarzy dotyczy cechy, którą Jung określił jako "introwersję", przeciwstawiając ją "ekstrawersji". Jungowski introwertyk to, najogólniej mówiąc, człowiek typowo nastawiony na własne życie wewnętrzne, własne idee, uczucia, fantazje itp., ekstrawertyk - typ trzeźwy, zwrócony ku światu zewnętrznemu, nieraz utylitarny i hedonista. Jung wyróżnił w każdym z tych typów po kilka podtypów, charakteryzując je za pomocą szeregu objawów (por. Ombach E., 1964, s. 197). Inną taką cechą jest skłonność do dominowania nad innymi, przeciwstawiona tendencji do podporządkowania się, neurotyzm itd. Każda z nich przejawia się w różnorodnych sposobach postępowania, przeżyciach i upodobaniach, których dotyczą pytania zawarte w inwentarzu. Badanie odbywa się zwykle w ten sposób, że na drukowanym kwestionariuszu badany powinien zakreślić jedną z trzech podanych, możliwych odpowiedzi: "Tak", "nie" lub "?", tzn. "nie umiem powiedzieć". Są też kwestionariusze używające tylko dwóch rodzajów odpowiedzi, twierdzącej i przeczącej. Na podstawie odpowiedzi na pytania ocenia się-według klucza-czy i w jakim stopniu badany posiada daną cechę.

Metodę tę zainicjował R. S. Woodworth, który na życzenie władz wojskowych stworzył pierwszy inwentarz umożliwiający szybką selekcję żołnierzy ze skłonnościami do zaburzeń nerwicowych (Personal Data Sheet, 1918; por. Shaffer i Lazarus, 1952, s. 226). Kwestionariusz zawierał pytania o różne objawy nerwicowe, wymienione w podręcznikach psychiatrii. Ogólna liczba twierdzących odpowiedzi na pytania miała wskazywać na . stopień neurotyzmu. Badania normalizacyjne pokazały, że w inwentarzu złożonym z 40 pytań średni wynik dla osób normalnych wynosi 10, dla nerwicowych zaś - 20 (Eysenck H. J., 1965, s. 226).

Inwentarze osobowości zawierają zwykle pytania dotyczące nie jednej tylko,-lecz.kilku_cęch, i w_związku z tym dzielą się na pojedyncze "skale", których wyniki zlicza^is^pcenia oddżielme7-rfa^zyK!aa~znrnyTnweh-.tarż Bamreutera (był równ?ez"t?uiTtaczeny -na-język polski) miał badać aż cztery różne cechy, mianowicie neurotyzm, samowystarczalność, introwersję i skłonność do dominowania nad innymi. (Kontrolna analiza czynnikowa przeprowadzona przez Flanagana, 1935; por. Shaffer i Lazarus, 1952, s. 233 wykazała, że pytania tego inwentarza dotyczą tylko dwóch cech, pewności siebie i towarzyskości).

Ze względu na łatwość konstruowania i normalizowania inwentarze osobowości zyskały sobie dużą popularność. Skonstruowanie inwentarza wymaga tylko wypisania z odpowiedniego podręcznika np. objawów nerwowości, sposobów przejawiania się introwersji itp., do których następnie układa się odpowiednie pytania12. Łatwe też jest normalizowanie. Ponieważ drukowane inwentarze może równocześnie wypełniać duża grupa osób, szybko zbiera się odpowiednio obszerny materiał normalizacyjny dla ułożenia skali ocen. Badanie za pomocą inwentarza nie wymaga żadnej aparatury ani żadnych pomocy, osoba badana otrzymuje tylko arkusz z pytaniami i ma w nim zakreślić wybraną odpowiedź na każde pytanie (tzw. testy "papier-ołówek"), wyniki oblicza się według z góry ustalonego klucza (np. odpowiedź "tak" - 2 punkty, "?" - l punkt, "nie" - O punktów.

Po okresie entuzjamu dla testów "papier-ołówek" zaczęto wysuwać szereg wątpliwości podważających wartość tej metody. Jedna z nich dotyczy wieloznaczności pytań kwestionariusza. Na przykład pytanie: "Czy łatwo się gniewasz?" może być przez różnych badanych rozumiane rozmaicie. Pamiętają oni pewne sytuacje, w których wybuchali gniewem, może nawet często im się to zdarzało, ale czy to znaczy, że gniewają się "łatwo" czy nie? Odpowiedź zależy od tego, jak badani rozumieją słowo "łatwo". Dla jednego nawet częste złoszczenie się nie będzie "łatwe", bo uważa, że winę za to ponosi nieznośne otoczenie, w którym przebywa, on sam zaś jest człowiekiem spokojnym; drugi-już sam fakt częstego wybuchania gniewem, niezależnie od sytuacji, oceni samokrytycznie jako "łatwe" złoszczenie się. Dalsza wątpliwość dotyczy niedokładności wiedzy o sobie samym, co podkreślali szczególnie silnie psychoanalitycy. Obronne mechanizmy wyparcia, projekcji itd. (por. s. 56) sprawiają, że człowiek właściwie nie zna siebie, ma pewien wyidealizowany i niezgodny z rzeczywistością obraz siebie samego, dlatego też można przypuszczać, że jego informacje o sobie, podawane w inwentarzu, nie będą się pokrywać z rzeczywistością. I wreszcie-istnieje możliwość świadomego kłamstwa, zatajania pewnych faktów, przedstawiania siebie celowo w lepszym

12 W sprawie zasad konstruowania kwestionariuszy, układania pytań itp. por. Nowak S., 1965, s. 93 ł nast.

104

105

świetle lub nawet symulacji, czyli niezgodnego z prawdą przypisywania sobie pewnych chorobliwych form zachowania. Do podważenia wiary w metodę inwentarzy przyczyniły się również empiryczne badania nad ich diagnostycznością. Wyniki tych badań były ogromnie sprzeczne, od takich, które podawały stosunkowo wysokie współczynniki walidacji (np. 0,70) aż do współczynników poniżej 0,40 (Ellis; por. Shaffer i Lazarus, 1952, s. 230). Okazało się również, że wyniki badań jednej i tej samej cechy, np. neurotyzmu czy introwersji, przeprowadzane za pomocą różnych inwentarzy, nie korelowały ze sobą (Eysenck, 1965, s. 233).

Wszystko to sprawiło, że zmieniło się metodologiczne podejście do inwentarzy osobowości. Szereg psychologów stanęło mianowicie na stanowisku, że przy posługiwaniu się inwentarzami można całkowicie abstrahować od zagadnienia wiarygodności samowiedzy i rozpatrywać wyniki inwentarza z czysto behaviorystycznego punktu widzenia jako zespół reakcji na określone bodźce (pytania). Jeśli stwierdzimy, że istnieje istotna różnica w liczbie odpowiedzi "tak" na pytania inwentarza pomiędzy np. grupą diagnozowanych neurotyków i grupą osób normalnych, stanowi to wystarczającą podstawę do opartego na kwestionariuszu wnioskowania o stopniu neurotyzmu, niezależnie od tego, czym należałoby psychologicznie wyjaśniać ite fakty (por. Eysenck H. J., 1965, s. 236 - 7). W tej modyfikacji wynik uzyskany w inwentarzu stanowi tylko czysto empiryczny wskaźnik danej cechy, oparty na korelacji.

Tak zasadniczo jest skonstruowany MMPI (tj. Minnesota Multiphasic Personality Inventory, który w polskiej wersji wykonanej przez M. Choy-nowskiego otrzymał nazwę "Wiskad" - Wieloczynnikowa Skala Diagnostyczna 13). JV[MPI jest obecaie -oceniany jako najlepszy inwentarz osobowości. Obejmuje on dziewięć zasadniczych skal, których pytania dotyczą objawów charakterystycznych- dla ośmiu psychiatrycznych zespołów chorobowych (hipochondria, depresja, histeria, psychopatia, paranoja, psycha-stenia, schizofrenia i zespół maniakalny), a skala dziewiąta ma badać cechy męskości bądź kobiecości w usposobieniu. Badania normalizacyjne na dużej grupie osób zdrowych i chorych psychicznie z ustaloną diagnozą wykazały, że wyniki przeliczone (w jednostkach T), wynoszące w poszczególnych skalach powyżej 70 punktów, wskazują na anormalne nasilenie danej cechy, np. hipochondrii czy histerii.

Ale właśnie na podstawie tego inwentarza można wykazać, że traktowanie wyników badania z czysto empirycznego punktu widzenia, przy pominięciu samowiedzy jako teoretycznej podstawy testu, nie jest w pełni możliwe. Mianowicie, autorzy inwentarza stwierdzili, że wiarygodność wyniku zależy nie tylko od korelacji z "kryterium", ale również od postawy, jaką zajmuje badany w stosunku do postawionego mu zadania.

13 Nowa wersja MMPI w przekładzie M. Choynowskiego nosi nazwę WIO (Wie' Ipczynnikowy Inwentarz Osobowości).

106

Badany może np. kłamać czy też nie przyznawać się do pewnych sposobów postępowania, a wtedy wynik inwentarza będzie niewiarygodny, chociaż nawet ogólny współczynnik walidacji może być dla testu wysoki. Dlatego też autorzy MMPI włączyli do inwentarza kilka skal kontrolnych, które umożliwiają ocenę postawy badanego wobec zadania, a tym samym też kontrolę wiarygodności uzyskanych wyników. Skal tych jest cztery, mianowicie skala kłamstwa ("L"), skala niepewności (,,?"), skala określająca stopień dziwaczności odpowiedzi ("F") i wreszcie skala "K" pozwalająca stwierdzić, czy badany wykazuje tendencję do dysymulacji. Skala kłamstwa zawiera pytania o fakty mało dla badanego pochlebne, ale tak pospolite, że prawie każdy człowiek odpowiadający zgodnie z prawdą musiałby na nie odpowiedzieć twierdząco (np.: Czy skłamałeś kiedyś?). Duża liczba odpowiedzi przeczących na pytania tego typu pozwala zakwestionować prawdomówność badanego v/ całym kwestionariuszu. Skala "F" składa się z pytań, na które około 90 procent normalnych badanych w próbce standaryzacyjnej odpowiedziało jednakowo. Jeśli nasz badany na pytania odpowiada odmiennie, można przypuszczać, że w kwestionariuszu daje odpowiedzi niedbałe, symuluje itp. Skala niepewności oblicza ogólną liczbę odpowiedzi typu "?" w całym inwentarzu. Duża liczba takich odpowiedzi wskazuje na niepewność i skłonność do dawania odpowiedzi wymijających. Skali "K" jako bardziej skomplikowanej nie będziemy tu omawiać, tym bardziej że dotychczasowe uwagi wystarczająco pokazują, na czym polega zasada skal kontrolnych w inwentarzu osobowości.

Można stąd wysnuć wniosek, że przy korzystaniu z inwentarza nie potrafimy się uwolnić od samowiedzy jako teoretycznej podstawy tej metody i uważać jej wyników za czysto empiryczne wskaźniki danej cechy. Wydaje się, że korelacja wyników inwentarza z "kryterium", np.-jak w MMPI - z diagnozami psychiatrycznymi, służy tylko do ogólnego stwierdzenia, czy na podstawie danych samowiedzy można różnicować badanych w obrębie określonej cechy, ale dopiero znając sposób, w jaki każdy badany posługuje się swą samowiedzą potrafimy ocenić, czy w danym, konkretnym wypadku możemy jego wypowiedzi uważać za wiarygodny wskaźnik tej cechy.

Dyskusje na temat inwentarzy osobowości toczą się obecnie wokół dwóch problemów, a mianowicie, po pierwsze-jak ustalać cechy stanowiące przedmiot badania oraz, po drugie - jak wykazać diagnostyczność (trafność) inwentarza. Jeśli idzie o pierwszą sprawę, to coraz częściej pojawia się propozycja, aby inwentarzami badać nie cechy wyspekulowane teoretycznie czy też ustalone na podstawie dorywczych obserwacji klinicznych (jak np. jungowskie rozróżnienie introwertyków i ekstrawertyków), lecz "czyste czynniki osobowości", wydzielone empirycznie za pomocą czynnikowej analizy określonych, typowych form postępowania, objawów psychiatrycznych itp. Tą drogą poszli np. Guilford i Martin two-

107

rżąc swój "Inwentarz czynników GAMIN" do badania ogólnej aktywności (G), tendencji do dominowania (A), męskości (M), poczucia mniejszej wartości (I) oraz neurotyzmu (N), (por. Shaffer i Lazarus, 1952, s. 233); inwentarz Cattella oparty jest aż na 16 czynnikach, inwentarz MPI Eysen-cka bierze pod uwagę dwa czynniki (introwersja i neurotyzm) itd. Tendencji tej przeciwstawia się nadal konstruowanie inwentarzy do badania cech wydzielonych w drodze obserwacji i analizy teoretycznej, takich jak np. wartości dominujące w życiu ludzi (skala Allporta-Vernona oparta na sześciu typach wyróżnionych przez Sprangera, teoretycznym, ekonomicznym, estetycznym, społecznym, politycznym i religijnym), skala przejawów lęku skonstruowana przez Taylora i in.

Kwestia druga dotyczy walidacji inwentarzy, tzn. próby stwierdzenia, w jakim stopniu autocharakterystyka osobnika w inwentarzu pokrywa się z cechami, które on rzeczywiście posiada. Na ogół psychologowie żądają walidacji inwentarzy w stosunku do pewnego kryterium zewnętrznego, czy to będą diagnozy psychiatryczne, oceny sędziów kompetentnych czy wreszcie eksperymentalne badanie danych cech, dokonane innymi metodami (Eysenck, 1965, s. 236; Super, 1962, s. 12). Niektórzy jednak poważni uczeni skłonni są sądzić, że u normalnego, emocjonalnie dojrzałego człowieka samowiedza jest sama w sobie dostatecznie wiarygodnym źródłem informacji i można jej ufać bez dodatkowej walidacji. Na takim stanowisku stoi, jak się zdaje G. Allport (W: Reykowski J., 1962, s. 21;

por. również Super, 1962, s. 10). Wprawdzie tezy Allporta dotyczą nie tyle typowych przeżyć, o które pytamy w inwentarzu, co raczej aktualnych motywów postępowania, tzn. autor ten broni raczej wiarygodności samoobserwacji niż samowiedzy, można jednak przyjąć, że poprawna samoobserwacja prowadzi do poprawnej samowiedzy, a więc tezę jego dałoby się pojąć jako argument za bezpośrednią, "wewnętrzną" wiarygodnością danych inwentarza.

Wydaje się jednak, że problemu, w jakim stopniu można ufać wypowiedziom opartym na samowiedzy, nie da się rozwiązać ani na podstawie osobistych przekonań poszczególnych psychologów, ani nawet ogólnych badań walidacyjnych, korelujących te wypowiedzi z takim czy innym "kryterium" zewnętrznym. Jeśli nawet uzyskamy pewne statystycznie znaczące korelacje wyników inwentarza z "kryterium", to taka globalna korelacja nic nie powie o tym, czy w danym, konkretnym wypadku możemy ufać autocharakterystykom badanego, czy nie. Jak widzieliśmy, wiarygodność wypowiedzi zależy też od postawy badanego wobec zadania, ponadto zaś można przypuszczać, że nawet między dorosłymi, emocjonalnie dojrzałymi ludźmi zachodzą różnice indywidualne w ilości i dokładności samowiedzy, związane z zainteresowaniem własną osobą, różnym stopniem łatwości uczenia się itd. Jeśli istnieją takie różnice w zakresie wiedzy o świecie otaczającym, to nie ma powodu, dlaczego nie byłoby ich również w zakresie samowiedzy. Jeśli kwestię wiarygodności wypo-

108

wiedzi inwentarza w zależności od aktualnej postawy badanego można rozwiązać, przynajmniej częściowo, za pomocą skal kontrolnych, to zagadnienie różnic indywidualnych w ilości i jakości samowiedzy wymaga osobnych badań podstawowych. Badania takie mogłyby doprowadzić do wydzielenia różnych stopni samowiedzy u poszczególnych osób i wykrycia czynników, od których zależy znajomość siebie samego i dopiero na tej podstawie można by ocenić, jak dalece w poszczególnych przypadkach możemy używać wypowiedzi inwentarza jako wiarygodnych wskaźników cech osobowości.

6. Eksperymenty kliniczne

Jak już wspominaliśmy, do celów diagnozy można posługiwać się również metodami eksperymentalnymi nie standaryzowanymi, lecz programowanymi dla danego, indywidualnego wypadku. W ostatnich czasach mówi się o nich coraz częściej: w Związku Radzieckim (Rubinsztejn S. Ja., .1962), w Wielkiej Brytanii, czy w Stanach Zjednoczonych (np. Bachrach, 1962). B. M. Shapiro z Londyńskiego Instytutu Psychiatrii poświęcił im nawet osobny artykuł (1957), przedstawiający zasady nie standaryzowanego eksperymentu klinicznego i podkreślający, że wobec trudności opracowywania testów i licznych źródeł błędu w badaniu testowym eksperyment kliniczny stanowi bardzo ważne narzędzie diagnostyki psychologicznej. Na podstawie .tego właśnie artykułu omówimy ogólną charakterystykę tej metody.

Według Shapiro, eksperyment kliniczny oparty jest na metodologicznym założeniu, że określoną teorię wyjaśniającą zachowanie indywidualnego pacjenta można sprawdzić przewidując na jej podstawie, jak powinno zmienić się jego zachowanie w pewnej innej sytuacji. Inaczej mówiąc, metoda ta opiera się zasadniczo na porównaniach intraindywidual-nych. Obserwując zachowanie badanego w określonej sytuacji A, psycholog wysuwa hipotezę (teorię) wyjaśniającą to zachowanie, na tej podstawie przewiduje, że--jeśli hipoteza jest słuszna-to w innej sytuacji B, badany powinien zachować się tak a tak, po czym stwarza w laboratorium model sytuacji B i stwierdza, czy jego przewidywanie się sprawdza. Sprawdzenie przewidywania jest zarazem weryfikacją hipotezy diagnostycznej.

Zgodnie z tym Shapiro wyróżnia w eksperymencię-^klinicznym trzy etapy^T) wybór zachowania^ które należy wyjaśnić, ^'konstrukcję hi-potezyS^yjaśniającej oraz g^Jweryfikację hipotezy za pomocą odpowiednio dobranej metody eksperymentalnej. Można się zastanawiać, czy do eksperymentu klinicznego w ścisłym tego słowa znaczeniu należy zaliczyć wszystkie te trzy fazy, czy tylko ostatnią. Jak wspomniano (por. s. 84), całe badanie diagnostyczne polega w istocie na stawianiu i weryfikowaniu hipotez psychologicznych wyjaśniających zaburzenia zacho-

109

wania, a weryfikacji tych hipotez można dokonywać również za pomocą metod testowych. Istotą eksperymentu klinicznego byłby więc raczej specyficzny sposób weryfikowania hipotez diagnostycznych, mianowicie przez stosowanie metody programowanej indywidualnie dla danego przypadku. Niemniej jednak, opierając się na wywodach Shapiro, omówimy kolejno wszystkie trzy wymienione przez niego fazy.

Punktem wyjścia dla eksperymentu 'klinicznego może być bądź to jakiś psychiatryczn^objawchorobowy, bądź też pewien "anormalny" spo-~~soo-zacnowania,pr•zy- rozwiązy^EaTOŁiiiIi^Tbądr^reszcie zagadkowa rozbieżność' między wynikami dwóch testów, niezgodna z teorią tych testów. Shapiro zwraca przy tym uwagęT^e^nałeży zawsze "starannie sprawdzić, czy obierane za punkt wyjścia zjawisko jest rzeczywiście ,,anormalne" i wskazuje przykłady możliwych pomyłek. Jeden z nich dotyczy młodego mężczyzny o stosunkowo wysokim I. I. w skali Wechsiera, skierowanego przez lekarza na badanie psychologiczne z powodu podejrzenia o zaburzenie w czytaniu na tej podstawie, że nie umiał streścić fragmentu artykułu przeczytanego w gazecie. W testach czytania ze zrozumieniem przeznaczonych dla dzieci w wieku szkolnym badany uzyskał również wynik bliski zeru, co zdawało się potwierdzać podejrzenie o anormalność czytania. Gdy jednak te same testy dano dziewięciu zaawansowanym studentom psychologii, niektórzy z nich uzyskali wyniki równie złe, jak badany, tzn. okazało się, że trudności jego nie były "anormalne". ((Nawiasem mówiąc, przykład ten nie jest zbyt przekonujący i nasuwa raczej wątpliwość co do wartości zastosowanych testów czytania). Czasem fakt, który pozornie wskazuje na "anormalność", może być po prostu artefaktem związanym z właściwościami stosowanych metod testowych. Na przykład Ingham stwierdził u tfcznia badanego z powodu niskich postępów szkolnych rozbieżność w wynikach testu Elementarnych Zdolności Umysłowych Thurstone'a (Primary Mental Abiliitłes Test) i testu Ra-vena (wyższe wyniki w teście Ravena). Ponieważ skala Thurstone'a jest rozwiązywana z ograniczeniem czasu, a test Ravena stosowano bez takiego ograniczenia, nasuwała się hipoteza, że słabe postępy ucznia mogą wiązać się u niego z powolnością myślenia. Aby upewnić się, Ingham przebadał skalą Thurstone'a i testem Ravena kolegów szkolnych badanego;

okazało się, że i oni gorzej rozwiązują testy Thurstone'a. Przyczyną rozbieżności w obu testach była więc nie powolność badanego, ale fakt, że dla młodzieży angielskiej testy Thurstone'a są trudniejsze od testu Ravena. Autor zauważa też, że do badania za pomocą eksperymentu klinicznego należy dobierać fakty węzłowe, których wyjaśnienie może okazać się istotne dla zrozumienia całokształtu zaburzeń występujących u badanego, a przy tym może mieć znaczenie dla przywrócenia mu sprawności w ważnych dla niego dziedzinach. Na przykład, stwierdzenie zaburzeń w sprawności myślenia przestrzennego jest ważne dla inżyniera, natomiast ma mniejszą wagę dla językoznawcy.

110

Omawiając konstruowanie hipotez wyjaśniających, Shapiro podkreśla doniosłość wiedzy z zakresu psychologii ogólnej, eksperymentalnej i klinicznej jako źródła hipotez. Wiadomości, jakimi rozporządza psychologia w dziedzinie myślenia, spostrzegania, uczenia się, stressu itd., nie były dotychczas systematycznie wyzyskiwane w diagnostyce klinicznej, ponieważ psychologowie kliniczni a priori uważali je, niesłusznie, za niemożliwe do zastosowania. Użyteczność ich jednak jest oczywista. Jeśli np. stwierdzamy u badanego anormalnie duże spowolnienie w miarę wzrostu trudności zadań testowych, można przypuszczać, że działa tu prawo Yerkesa--Dodsona, tzn. że pacjent znajduje się w stanie stressu, który już przekracza jego optymalny poziom aktywizacji, a hipoteza ta może stanowić podstawę do zaprogramowania odpowiedniego eksperymentu klinicznego. Zaobserwowane zjawisko nasuwa nieraz kilka hipotez wyjaśniających. Nie zawsze są to hipotezy alternatywne, zachowanie bowiem jest z reguły uwarunkowane wieloczynnikowo; w każdym razie weryfikacja hipotez powinna przebiegać od hipotez najprostszych, które dadzą się sprawdzić za pomocą krótkich prób, do bardziej skomplikowanych, wymagających badań złożonych.

Metodą weryfikacji hipotez, czyli właściwy eksperyment kliniczny, może obejmować próby bardzo proste aż do długofalowych badań połączonych z oddzielnymi badaniami kontrolnymi. Przytoczymy tu kilka przykładów cytowanych przez Shapiro oraz Jonesa (Eysenck H. J., 1960, s. 768), który współpracuje z Shapiro, reprezentuje ten sam kierunek metodologiczny i operuje mniej więcej tym samym materiałem faktów. Jednym z najprostszych eksperymentów tego typu jest przeprowadzone przez Payne'a badanie mężczyzny chorego na porażenie postępujące. Pacjent uzyskał w teście Ravena wynik wskazujący na defekt inteligencji, który na tle całej historii wypadku pozwalał wnosić o poważnej deterioracji intelektualnej. Jednakże Payne zauważył, że w czasie rozwiązywania testu badany czasem pracował zupełnie poprawnie, a niekiedy wykazywał daleko idące rozkojarzenie. Na tej podstawie postawił hipotezę, że badany wykazuje nie tyle trwały defekt intelektualny, co raczej fluktuację sprawności umysłowej. Tę hipotezę sprawdził powtarzając badanie testem Ravena, ale w zmienionej postaci, mianowicie kazał badanemu głośno myśleć przy rozwiązywaniu zadań. Skoro zauważył, że pojawia się u niego rozkojarzenie, przerywał badanie i rozmawiał z nim na inne tematy aż myślenie pacjenta odzyskiwało zborność, wtedy ponownie polecał mu przystąpić do pracy. Przerobiwszy w ten sposób cały test, pacjent uzyskał wynik lepszy niż poprzednio, co potwierdziło hipotezę fluktuacji i mogło stanowić punkt wyjścia dla dalszych badań mających na celu wyjaśnienie przyczyn tego zjawiska i - ewentualnie - ustalenie sposobów korygowania zaburzenia.

Bardziej skomplikowany jest eksperyment Bartleta i Shapiro (1956), wspomniany przez Shapiro, ale znacznie dokładniej opisany w rozdziale

111

Jonesa (Eysenck, 1960, s. 768). Badanie dotyczyło 10-letniego ucznia szkolnego z ostrymi objawami patologicznymi, obejmującymi reakcje para-noidalne, ataki gniewu, samotnictwo, niewstrzymywanie kału i moczu. Badany wykazał inteligencję normalną, chociaż nieco poniżej przeciętnej, jednakże jego postępy szkolne - mimo specjalnych zabiegów ze strony kompetentnych pedagogów - były bardzo słabe, szczególnie w dziedzinie czytania. Trudności w czytaniu miały w tym wypadku znaczenie węzłowe, ponieważ pacjent bardzo chciał nauczyć się czytać, ale w sytuacjach szkolnych przejawiał silny lęk. Dlatego też na tym objawie skoncentrowano się w badaniu psychologicznym.

Błędy, jakie popełniał badany przy nazywaniu poszczególnych liter alfabetu, nasunęły najpierw przypuszczenie, że zaburzenie dotyczy odróżniania wzrokowego i słuchowego, jednakże specjalne próby na odróżnianie nie wykazały zakłóceń. Wysunięto wówczas hipotezę, że zaburzenie czytania jest uwarunkowane dysfunkcją pamięci, przy czym zwrócono uwagę na dwie możliwości: mogło to być zakłócenie albo funkcji uczenia się, albo przechowania wyuczonego materiału. Hipotezę tę weryfikowano modelując w laboratorium sytuację czytania. Badany uczył się serii par, z których każda składała się ze znaku - (np._/~) oraz wymawianej przez eksperymentatora zgłoski bezsensownej (np. REZ). Trzy szeregi tak skonstruowanych par eksponowano aż do wyuczenia się na pamięć, a w następnych dniach powtarzano tak długo, aż badany umiał od razu, bez potrzeby dalszego uczenia się, do każdego znaku podać odpowiednią zgłoskę. Po pięciu dniach przerwy badano przechowanie wyuczonego materiału. Ten sam eksperyment przeprowadzono równolegle z osobą kontrolną, uczniem w tym samym wieku i mającym taki sam poziom inteligencji, ale nie wykazującym trudności w czytaniu. Wyniki przedstawiały się następująco: osoba kontrolna wykazała wyraźną przewagę nad pacjentem w uczeniu się materiału w pierwszym dniu (tzn. potrzebowała wyraźnie mniej prób na wyuczenie się), przewaga ta utrzymywała się, choć w mniejszym stopniu, w następnym dniu uczenia się, ale w dalszych dniach wyniki obu badanych wyrównały się. Nie stwierdzono też większych różnic w zakresie przechowania wyuczonego materiału między obiema osobami badanymi.

Wyniki te wskazały, że zaburzenia w nauce czytania wiązały się u pacjenta z trudnościami uczenia się, a nie przechowania, przy czym koncentrowały się w początkowej fazie uczenia się. Wynik ten zweryfikowano dalej, poddając badaniom grupę 10 dzieci opóźnionych w nauce, mianowicie przeprowadzono z nimi jednorazową próbę uczenia się par znaków graficznych i głosek (tzn. tę, w której badany wykazał największe zaburzenia w porównaniu z osobą kontrolną). Po obliczeniu wyników okazało się, że zbadana grupa rozpadła się wyraźnie na dwie: jedną uczącą się szybko, analogicznie jak osoba kontrolna w badaniu zasadniczym i drugą - uczącą się wolno, tak jak pacjent. Konfrontacja z wynikami

112

nauczania wykazała, że wszystkie dzieci z grupy drugiej miały trudności w czytaniu. Dalsze badania miały na celu znalezienie najlepszej metody korektywnej w stosunku do pacjenta. Pominiemy opis tych badań, ponieważ to, co powiedziano dotychczas, wystarczająco wyraźnie wykazuje znaczenie zastosowania do diagnozy klinicznej złożonej, długofalowej procedury kliniczno-eksperymentalnej.

Eksperyment kliniczny może polegać na próbie manipulowania warunkami w celu ustalenia środowiskowych czynników wywołujących anormalne reakcje pacjenta. Tak np. w kilku badaniach udało się wykazać środowiskowe uwarunkowanie ataków astmy przez działanie na pacjentów bodźcami emocjonalnymi, odtworzonymi na podstawie historii choroby (Dekker i Groen, 1956; Dekker, Pelser i Groen, 1957; por. Eysenck H. J. 1960, s. 477). Podobny eksperyment przeprowadzony przez Metcalfe'a (1956; por. Eysenck H. J. 1960, s. 771) nie dał jednak wyników. Mimo że analiza historii choroby wykazywała u pacjenta wysoką i statystycznie istotną zależność między atakami astmy a kontaktami z matką,

oddziaływanie w laboratorium bodźcami związanymi z matką nie wywoływało ataków astmy.

Nie będziemy już mnożyć więcej przykładów na stosowanie eksperymentu klinicznego. Metoda ta ma swoje zalety i wady. Do zalet zaliczymy przede wszystkim elastyczność - eksperyment kliniczny nie wymaga uprzedniej standaryzacji i daje się zastosować do każdego pacjenta indywidualnie. Ze względu na to, że w Polsce nie posiadamy własnych testów opracowanych dla naszej populacji, należy to uważać za dużą, zaletę tej metody. Jak wynika z przytoczonych przykładów, eksperyment kliniczny może operować specjalnie dobranym materiałem podniet (eksperyment Bartleta i Shapiro) albo polegać na odpowiednio zaprogramowanym manipulowaniu materiałem testowym (eksperyment Payne'a), wskutek czego nadaje się on zarówno do zdobywania nowych danych, których testy nie dostarczają, jak i do uzupełniania wyników badań testowych.

Drugą zaletą tej metody jest to, że umożliwia ona psychologowi pełne wykorzystanie jego fachowego przygotowania, zmuszając go do "klinicznego myślenia". O ile standaryzowane eksperymenty opierają się na pewnej z góry założonej teorii (np. testy Thurstone'a na teorii elementarnych zdolności wykrytych uprzednio za pomocą analizy czynnikowej, test Rorschacha na swoistej 'teorii osobowości, inwentarz MPI Eysencka na jego teorii "wymiarów osobowości" itd.), o tyle eksperyment kliniczny nie zakłada żadnej teorii, ale wymaga dopiero od psychologa stworzenia, a potem zweryfikowania takiej hipotezy, która najlepiej wyjaśnia zaobserwowane u pacjenta zaburzenia. Psycholog musi więc tu nie tylko "stosować" gotowy test, ale myśleć twórczo, wykorzystując całą swą wiedzę teoretyczną i metodologiczną. Jak słusznie podkreśla Shapiro, bardzo ważną rolę odgrywa tu wykształcenie psychologa w dziedzinie psychologii ogólnej i klinicznej. Eksperyment Bartleta i Shapiro pokazuje, jak dobre

Psychologia kliniczna - 8

113

usługi w klinice mogą oddawać hipotezy sformułowane w terminach psychologii ogólnej (uczenie się i przechowanie). Eksperyment kliniczny kładzie w ten sposób pomost pomiędzy praktyką psychologa a jego wiedzą o mechanizmie kierującym zachowaniem. Pomost taki jest bardzo potrzebny, ponieważ dotychczasowa przepaść między psychologią ogólną a psychologią osobowości jest niewątpliwie i sztuczna, i nawet szkodliwa, zarówno dla rozwoju jednolitej teorii psychologicznej (por. Allport G. W.;

W: David O. i Bracken H., 1957, s. 29), jak i dla morale samych psychologów. Wystarczy wspomnieć, że studenci psychologii jeszcze nieraz zastanawiają się nad tym, po co każe się im na studiach uczyć się psychologii ogólnej i rozwojowej, skoro w praktycznej działalności wystarcza im znać testy.

Niewątpliwie jednak eksperyment kliniczny ma również i swoje niedogodności. Najważniejszą z nich jest to, że nieraz jest on długotrwały i czasochłonny. Ma to swoje znaczenie szczególnie tam, gdzie psycholog - jak na dziecięcym oddziale Przychodni Zdrowia Psychicznego - musi załatwiać dużo pacjentów, a przy tym ograniczony jest zasadniczo do badania jednorazowego. Znacznie łatwiej stosować tę metodę w szpitalu czy więzieniu, gdzie badanego ma się do dyspozycji przez dłuższy czas. Są jednak również krótkie próby kliniczne, a umiejętność programowania ich i przeprowadzania w razie potrzeby powinna niewątpliwie wchodzić w skład podstawowego przygotowania każdego psychologa klinicznego.

7. Synteza wyników .

Po ukończeniu badania diagnostycznego zadaniem psychologa jest Syntetyzowanie ^yynłlfnyywjJP^^^^ npisL.^"n-?yppdTrii i - najczęściej - sporządzenie orzeczenia. Inaczej mówiąc, psycholog musi ułożyć i przedstawić cały materiał faktów tak, aby uzasadniał on jego diagnozę, pokazywał, jakie u badanego występują zaburzenia zachowania, jakim zakłóceniom uległ mechanizm regulujący, w jakim stopniu zakłócenie to jest związane z sytuacją, a w jakim płynie z defektów osobowości i czym owe defekty mogą być uwarunkowane. Synteza taka nie jest łatwa ze względu na to, że metody diagnostyczne są oparte na różnych założeniach teoretycznych i w rezultacie ich wyniki formułuje się w bardzo różnorodnej terminologii. Wystarczy wspomnieć o tym, że: wyniki TAT są formułowane w terminach potrzeb i postaw, jakie osobnik zajmuje wobec ,,nacisków" otoczenia; wyniki testu Rorschacha - w terminach bogactwa życia wewnętrznego, ekstrawersji i introwersji itd., że "intrower-sja" znaczy tu jednak coś innego niż w kwestionariuszu Eysencka; wyniki MMPI ujmuje się w terminologii zespołów psychiatrycznych, a wyniki eksperymentów klinicznych w terminach psychologii ogólnej. Jeśli nawet psycholog, na podstawie przeprowadzonych badań, ma wyrobiony

pogląd na istotę zaburzeń występujących w danym wypadku, przedstawienie tak różnorodnego materiału faktów w jednolitej formie stanowi niemałe zadanie.

Syntetyzując wyniki można iść kilkoma różnymi drogami. Po pierwsze - można użyć jakiegoś schematu czysto empirycznego, w którym staramy się zestawić uzyskane dane nie kusząc się o ich jednolitość teoretyczną. Taki schemat przedstawia np. M. Harrower w swej pracy Zmiany i rozwój osobowości (1958). "Arkusz zbiorczy", opracowany na tej podstawie przez W. Sanockiego przy konsultacji pracowników naukowych Katedry Psychologii Klinicznej UAM w Poznaniu, ujmuje wyniki badań testowych łącznie z obserwacją zachowania w czasie rozwiązywania zadań wlO pięciostopniowych skalach, skala jedenasta zawiera "ocenę ogólną", również w skali pięciostopniowej (por. rys. 9). Arkusz zbiorczy podsumowuje wyniki kilku testów typowo stosowanych w badaniach klinicznych:

skali Wechsiera, testu Rorschacha, próby zdań niedokończonych, TAT, a także testu Szondiego, który czasami bywa używany przez psychologów klinicznych. Wyniki testów zostały sprowadzone do wspólnego mianownika przez zaszeregowanie na jednolitych skalach ocen, mianowicie ogólnej oceny zachowania w czasie badania, oceny inteligencji, produktywności, związku z rzeczywistością, treści myśli, wyobraźni twórczej, napędu, jakości uczuć, postaw społecznych oraz lęku. Jak z tego wynika, w zestawieniu tym nie usiłuje się wprowadzić jakiejś ścisłości teoretycznej. Można np. pytać, dlaczego wyodrębniono "lęk" od "uczuć", skoro lęk to również uczucie, czym się różni skala "napędu" od skali "uczuć" itd. Wartość arkusza polega jednak na tym, że pozwala on w sposób porównywalny przedstawić cechy zbadane rozmaitymi metodami i w ten sposób uzyskać syntetyczną "sylwetkę psychiczną" czy "profil" badanego.

Inny sposób polega na tym, że ustawia się wyniki badania w obrębie jakiejś teorii osobowości wyjaśniając wyniki różnych metod w języku tej teorii. Może to być np. teoria 12 czynników Cattella albo teoria trzech "wymiarów" osobowości Eysencka, teoria Rorschacha, a w niektórych wypadkach, kiedy na pierwszy plan w zaburzeniach wysuwa się dążenie do utrzymania lub wzmocnienia poczucia własnej wartości, można posłużyć się teorią Adiera itd. Wybór teorii osobowości, na podstawie której dokonujemy syntezy wyników, zależy od badanego przypadku i od zasobu wiedzy, jaką rozporządza psycholog kliniczny w zakresie danej teorii.

W tym miejscu warto zwrócić uwagę na schemat osobowości, przedstawiony w rozdziale II (por. s. 42). W praktyce autora schemat ten oddawał dobre usługi przy syntetyzowaniu wyników, ponadto zaś umożliwia on również naoczne przedstawienie hipotez etiologicznych, odróżniając doświadczenie osobnika jako produkt dotychczasowych interakcji ze środowiskiem od uwarunkowań przez cechy organizmu i uwidoczniając stosunki, jakie zachodzą pomiędzy tymi wszystkimi czynnikami, które na-•ieży brać pod uwagę przy stawianiu diagnozy.

ARKUSZ ZBIORCZY WYNIKÓW BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

na podstawie M R. Ilarroirer "PersoDalitii Cbange and Development" opr. W. Sanocki

Nazwisko l Imię :

Zactionanie podczas badania

l B podnieconi)

2 Napięły

3 Obo)Flny

, Nastawiony odpowiednio

Swobodny 5 i aktywnir luinieresowany

l Wro<ii

2 Skrępowany

Iloraz inteliflencji (W-B)

• Ponizel prz,ecięlne|

2 Przeciętny

« Poli-y/e) przccięnie)

4 Wysoki

e Bai d '/.o u-ysoki

Prodl

i kły inność (Rorsch

ach)

I Uboga

Obniżona

3 Przeciętna

. Poniżę) przeciętne)

Bogata 5 i dobrze uporządkowana

2 ---------

hompulsnuma

Zmiąz

ek % rzcczywisłoś

cią

l Luźny

n Pomyłki przy dobrej formie

.* Brak istotnych zabur/.eń

. Zasadniczo triuały

5 Bardzo dobry

Treść nieśli (Rorschach PZN)

Dziwaczna

Skłonność do treści dziwacznych

3 OdpoiDiedilia

< Skłonność do crucijnalnoścł

e Wybitna oryginalność

l ----------- Stereotypie

Skłonności do stereotypii

Wyobraźnia twórcza (Rorschach)

Brak

2 Obniżona

3 Przeciętna

4 7.yuJa

- A k l y UL'n a i 1110-przeszkad/diaca

1 Ucieczka UJ lanta/ię

Napęd (Rorschacfa Szondi PZN)

Agresja nie do opancirama

Agresywność

., Wystarczający (adekwatny)

W pełni u'yslarcza|acy

Wystarczający i wyjcilkowo " dobrze ukierunkowany

ParaliżliJtica bierność

2 ------------ Obniżony napęd

1,'czucia (Rorschach Szondi)

W obuchowe

Niekontrolowane

Skłonność do 3 lizeoinętrznia-nia uczuć

f honiakioluość emocjonalna

Duża 5 kontaktou;ość emocjonalna

Brak

Zaznaczone lec/, stłumione

PostauJy społeczne (TA T)

l rMekonirolowane

3 Zawężone lub zaniedbane

3 Odpowiednie

4. Dobrze ure(łufowane

c- S u o b od n e l plastyczne

Lęk

i Dezorganizujący] 2 Wyraźny

3 Umiarkowany

4 Słabo zaznaczony

e Brak widocznych objawóu;

Ocena o(*ólna

Wyraźne | zaburzenia osobowości

Osobowość nie-2 zupełnie dobrze funkcjonująca

, Osobowość adekwatna

Osoboluość lepiej niż prze-'• ciętnie funkcjonująca

Wyjątkowo do-5 brz-e zinK^ro-irana osobowość

Rys. 9.

Uzyskaną syntezę psycholog zwykle formułuje bądź to w postaci orzeczenia, bądź też przynajmniej "wyniku badania" wpisywanego do karty choroby pacjenta czy do akt więźnia. Orzeczenie sporządza się dla władz zewnętrznych, np. dla sądu, szkoły; obserwacyjno-rozdzielcze oddziały w więzieniach wojewódzkich sporządzają orzeczenia dla więzień, do których przesyła się danego osobnika po wyroku w celu odbycia kary itd., wyniki badania natomiast mają charakter wewnętrzny, służą lekarzowi prowadzącemu dany przypadek i samemu psychologowi w jego dalszej pracy z pacjentem. Różnica między nimi jest stosunkowo niewielka i zasadniczo dobrze jest, jeśli psycholog opracowuje wynik badania równie starannie i obszernie, jak orzeczenia. Wyniki badania składają się z dwóch części, z historii przypadku, opartej na wywiadach i rozmowie oraz z danych obserwacji i metod eksperymentalnych. Historia przypadku powinna obejmować cały, możliwie dokładnie przedstawiony, psychologiczny życiorys badanego, itj. historię jego rozwoju w środowisku, łącznie z danymi o ewentualnych chorobach psychicznych i nerwowych w rodzinie, z historią ciąży matki i dziejami indywidualnymi aż do chwili obecnej. Należy uwzględnić wszystkie czynniki odpowiedzialne za obecny stan badanego, zarówno czynniki psychologiczne (wychowanie, szkoła, praca zawodowa, 'towarzystwo itd.), jak i ewentualnie czynniki organiczne (przebyte choroby, w tym schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, wypadki, katastrofy i in.). Życiorys powinien być obszerny i napisany jasnym językiem, tak aby był zrozumiały również dla lekarza, który może nie znać fachowej terminologii psychologicznej, a także dla sędziego, wychowawcy i funkcjonariusza więziennego itd.

Druga część wyników badania zawiera psychologiczny opis badanego, szczególnie występujących u niego zaburzeń zachowania i ich mechanizmu. Zwykle wymienia się tutaj stosowane metody badania, należy jednak przestrzec przed używaniem w opisie badanego skrótów określeń, np. takich jak "iloraz inteligencji werbalnej w skali Wechsiera jest wyższy od ilorazu inteligencji bezsłownej". W orzeczeniu czy wyniku badania należy podać nie opis rezultatu testu, ale jego psychologiczną interpretację, np. "operacje myślowe wykonywane na materiale werbalnym są u badanego rozwinięte lepiej niż myślenie percepcyjne, co wskazuje na...". Trzeba pamiętać, że wynik badania czy orzeczenie jest przeznaczone również dla niepsychologów, którzy często nie znają metod testowych i dla których zakomunikowanie surowych wyników, bez ich psychologicznej interpretacji, może być niezrozumiałe.

Trzecia część wyniku badania zawiera właściwe rozpoznanie, itj. krótkie i zwięzłe określenie zaburzeń mechanizmu regulacyjnego, leżącego u podstaw zaobserwowanych zaburzeń zachowania, i ich uwarunkowania przez

czynniki psychologiczne oraz, ewentualnie, przez możliwe czynniki organiczne.

117

Wreszcie w czwartej części wymienia się projektowane metody korekcyjne, porady wychowawcze dla rodziców czy szkoły itp.

Nieco inną postać przybiera opracowanie wyniku badania wtedy, gdy psycholog nie musi po prostu stawiać diagnozy zaburzeń, lecz ma odpowiedzieć na pewne określone pytanie diagnostyczne, które stawia mu sąd jako biegłemu czy lekarz prowadzący dany przypadek. Rozpoznanie powinno wówczas zawierać odpowiedź na pytanie i jej zwięzłe uzasadnienie podsumowujące uzyskane wyniki. W orzeczeniu dla sądu nie podaje się też, rzecz jasna, wniosków co do możliwości stosowania zabiegów psy-

chokorektywnych.

Wkładając do teczki pacjenta (historii choroby) kopię orzeczenia czy wynik badania, należy dołączyć całą dokumentację psychologiczną, tj. protokoły badań, wypełnione przez badanego kwestionariusze, wyprodukowane rysunki itd. Musimy pamiętać o tym, aby materiały kliniczne były przygotowane w sposób możliwie kompletny i staranny i mogły być wykorzystane w pracy naukowej, którą powinien prowadzić w granicach swych możliwości czasowych każdy psycholog kliniczny.

Rozdział V

METODY PSYCHOKOREKCYJNE

l. Pojęcie metody psychokorekcyjnej

Diagnoza zaburzeń zachowania, zarówno tych, które są związane z patologią psychiki, jak i tych, które występują u ludzi zdrowych, prowadzi do zastosowania odpowiednich zabiegów korekcyjnych, mających na celu usunięcie, a przynajmniej złagodzenie zaburzenia. Do zabiegów korekcyjnych należą zarówno oddziaływania typowo "medyczne", takie jak:

podawanie odpowiednich leków, fizykoterapia, leczenie wstrząsowe czy zabieg neurochirurgiczny, jak i "psychologiczne", określane takimi ter-numami, jak: "reedukacja", "rehabilitacja", "resocjalizacja", "psychoterapia" czy "terapia pracą". Jak wiadomo niełatwo ustalić granicę pomiędzy "leczeniem" czy "terapią" jako domeną lekarza a metodami "psychologicznymi", tym bardziej że w samych ich nazwach występuje termin "terapia" (np. psychoterapia) M. Wiadomo również, że na tym tle mogą powstawać liczne spory kompetencyjne. Są lekarze, którzy twierdzą, że wszelkie formy terapii, a więc i terapii psychologicznej, są ich właściwą domeną działania i nie powinny być powierzane "laikom" nie mającym przygotowania medycznego (Bilikiewicz T., 1964, s. 37-8). Z drugiej strony, psychologowie podkreślają,1 że terapia psychologiczna jest taką formą oddziaływania, do której studia medyczne nie dają żadnego przygotowania, konieczna zaś jest znajomość psychologii, tak że to raczej lekarz jest tu "laikiem" niż wykwalifikowany psycholog kliniczny, mający dobrą znajomość psychopatologii, odpowiednich technik i wystarczające doświadczenie praktyczne.

Nie wdając się w dyskusję spróbujemy najpierw określić, co to są "metody psychokorekcyjne" i czym się różnią od "leczenia" stosowanego w ogólnej praktyce lekarskiej. Do metod psychokorekcyjnych zaliczymy mianowicie wszystkie te zabiegi, które działają na ośrodkowy układ nerwowy w drodze "psychologicznej", przede wszystkim przez eksterore-ceptory (por. s. 46). "Leczeniem" natomiat będą takie zabiegi, które działają w drodze "organicznej", a więc bezpośrednio na tkankę nerwową

14 Odróżnienie leczenia "medycznego" od "psychologicznego", por. Morgan C. F., 1961, s. 167.

119

mózgu, na skład chemiczny krwi, te, które uruchamiają autonomiczne mechanizmy termoregulacyjne (hydroterapia) itp. Tak rozumiane metody psychokorekcyjne obejmują nie tylko wszelkie formy "psychoterapii", w toku której za pomocą manipulowania sytuacjami zewnętrznymi, np. stosunkami interpersonalnymi między badanym i psychoterapeutą, uruchamia się ośrodkowe mechanizmy prowadzące w rezultacie do korektury zaburzenia, lecz również organizowanie życia chorego przez wdrażanie go do określonej pracy, stwarzanie mu możliwości rozrywki itp. oraz długofalowe zabiegi reedukacyjne stosowane w wychowaniu tzw. psychopatów czy resocjalizacji przestępców.

Pewne trudności sprawia podanie jakiegoś systematycznego podziału metod psychokorekcyjnych. Terminy stosowane dziś, takie jak psychoterapia, rehabilitacja, reedukacja itp. są i mętne, i niejasne. Niełatwo np. powiedzieć, czy "psychoterapię" należy uważać za formę reedukacji czy za jakiś odrębny od niej zabieg, skoro wiadomo dziś, że w istocie podstawą wszelkiej psychoterapii jest uczenie się (Shoben E. J.; W: Eysenck H. J., 1960 b, s. 52). Równie kłopotliwy jest problem, czy tzw. terapię zachowania, opartą na teorii uczenia się, uważać - jak to czyni Eysenck - za zabieg zupełnie inny od psychoterapii (Eysenck, 1960 b, s. 11), czy też traktować ją jako pewną swoistą formę psychoterapii. Można by szukać rozgraniczenia tych terminów na podstawie tego, do jakiego celu stosuje się dany zabieg. Tak np. wydawałoby się, że o różnych rodzajach psychologicznej "terapii" (psychoterapia, terapia zachowania, terapia pracą) można mówić tylko wówczas, gdy celem zabiegu jest usunięcie czy złagodzenie określonych objawów chorobowych, "rehabilitacja" oznaczałaby te zabiegi, które stosuje się do osób z trwałym defektem ośrodkowym, defektem narządów ruchu czy zmysłów, aby umożliwić osobnikowi, pomimo wykazywanego przezeń defektu, możliwie normalne funkcjonowanie w społeczeństwie, wtedy zaś gdy mamy do czynienia z człowiekiem i fizycznie, i psychicznie normalnym, ale o osobowości wypaczonej przez środowisko, trzeba by mówić o "reedukacji". Jednym z działów reedukacji byłaby "resocjalizacja", czyli wtórne uspołecznienie osób aspołecznych. Trudność polega jednak na tym, że mechanizmy psychologiczne uruchamiane do jednego z tych celów czynne są również wówczas, gdy zabieg korekcyjny przeprowadzamy w innym celu. Na przykład, psychologowie rehabilitacyjni twierdzą, że w skład ich działań wchodzi psychoterapia inwalidów i terapia zajęciowa (por. Hulek A., s. 38 - 9), mówi się nawet o "psychoterapii" przestępców w toku ich resocjalizacji. Wydaje się, że mechanizmy uruchamiane w toku psychoterapii u chorych psychicznie działają również wtedy, gdy odpowiedni zabieg stosujemy do ludzi psychicznie zdrowych, inwalidów czy więźniów i dlatego w tak szerokim znaczeniu posługujemy się terminem "psychoterapia".

Ponieważ omówienie całokształtu metod psychokorekcyjnych jest w obecnej pracy i tak niemożliwe, problem ich podziału pozostawimy

120

nie rozwiązany, sygnalizując tylko jego istnienie, a ograniczymy się do omówienia tych zabiegów, które określa się jako szeroko rozumianą "psychoterapię", tzn. oddziaływanie na osoby z zaburzeniami psychicznymi za pomocą korekcyjnych sytuacji.

2. Podział technik psychoterapeutycznych

Techniki psychoterapeutyczne omawia się nieraz pod etykietą nazwisk tych terapeutów, którzy je wprowadzili i efektywnie stosowali. Mówi się np. o "kueizmie", pewnej postaci autosugestii, wprowadzonej przez francuskiego aptekarza, Emila Coue, o "psychoterapii niekierowanej" Rogersa, o psychoanalizie Freuda itd. Przedstawimy itu pewien podział bardziej systematyczny. Przede wszystkim biorąc pod uwagę, że szereg zaburzeń zachowania ma swoje źródło - przynajmniej częściowo - w trudnych sytuacjach środowiskowych, wyróżnimy grupę psychoterapii pośredniej, która polega na oddziaływaniu nie wprost na badanego, lecz na jego środowisko, oraz terapii bezpośredniej, w toku której oddziałuje się na samego osobnika wymagającego korektury zachowania. Do terapii pośredniej zaliczymy więc np. porady wychowawcze udzielane rodzicom dziecka nerwicowego, natomiast korekcyjną rozmowę z samym dzieckiem trzeba już uważać za formę terapii bezpośredniej.

W terapii bezpośredniej można wyróżnić jeszcze dalsze grupy. Mianowicie, wydzielimy tu zabiegi mające na celu aktywną ingerencję bądź to w mechanizm wywołujący objawy choroby w celu ich usunięcia, bądź też w samą, zaburzoną osobowość chorego, oraz formę drugą - o celu znacznie skromniejszym, mianowicie zmierzającą tylko do podtrzymywania wiary w siebie, usunięcia stanu zrozpaczenia, beznadziejności itd. Nazwiemy je psychoterapią aktywną i podtrzymującą (sup-portive). I wreszcie, z psychoterapii aktywnej wyodrębnimy terapię powierzchowną, objawową, której celem jest usunięcie objawów bez próby zmieniania podstaw osobowości jednostki oraz terapię głęboką, nastawioną właśnie na reorganizację jej osobowości, zmianę wadliwych postaw wobec otoczenia, nierealnych celów, likwidację szkodliwych mechanizmów obronnych itd.

Klasyfikację tę można przedstawić na następującym schemacie:

Metoda psychoterapii

+

Pośrednia (środowiskowa)

Bezpośrednia

Podtrzymująca

^ Aktywna

Objawowa Rys. 10.

^ Głęboka

121

3. Techniki pośrednie

Przy technikach pośrednich zabiegi psychologa są nastawione na racjonalne z psychologicznego punktu widzenia zorganizowanie środowiska osoby chorej. Racjonalne - tzn. takie, w którym nie działają na niego z zewnątrz szkodliwe stressory sytuacyjne, lecz przeciwnie - chory jest poddany sytuacjom mającym na niego wpływ pozytywny.

Najczęstszą formą oddziaływania na środowisko społeczne są porady wychowawcze, udzielane rodzicom dzieci nerwicowych czy też wykazujących inne zaburzenia zachowania. Pracę tę wykonuje zwykle psycholog zatrudniony w młodzieżowym oddziale Poradni Zdrowia Psychicznego lub w szpitalu czy sanatorium psychiatrycznym, np. przy wypisywaniu dziecka z zakładu. Analiza błędów wychowawczych, jakie z reguły spotyka się w rodzinach dzieci nerwowych (por. np. Szymańska Z., 1955), nie jest sprawą łatwą i wymaga dużego taktu i umiejętnego popularyzowania wiadomości z psychologii wychowawczej, tak aby one były zrozumiałe na poziomie wykształcenia ojca czy matki. Nietrudno zrazić rodziców nieostrożną krytyką - bo przecież zarzuca się im, że to przez swoje postępowanie ponoszą, choćby nawet nieumyślną, wmę za zaburzenia występujące u ich dziecka - jak też podać "recepty", które dla nich są albo niezrozumiałe, albo z tych czy innych powodów nie do przyjęcia. Jeśli psycholog nie przekona ich, a przeciwnie zrazi, może Uczyć się z tym, że jego porady nie zostaną zastosowane albo też będą stosowane tak, aby pokazać, że to rodzice, a nie psycholog, mieli rację, dziecko zaś jest chore z całkiem innego powodu. Będą zresztą i takie wypadki, w których rodzice, niezależnie od wysiłków psychologa, nie dadzą się przekonać i będą uparcie nadal popełniali te same błędy. Zachodzi wtedy konieczność długotrwałej zmiany środowiska, np. przeniesienia dziecka do dalszej rodziny, do sanatorium czy nawet - w wypadkach drastycznych - wniosku o odebranie rodzicom władzy rodzicielskiej.

Innym problemem z tego samego zakresu jest organizacja życia pacjenta w szpitalu psychiatrycznym czy w sanatorium dla nerwowo chorych. Jeśli nawet bezpowrotnie minęły czasy, w których szpitale, psychiatryczne były organizowane na wzór więzień, a nawet gorzej niż więzień (por. Bilikiewicz T., 1957, s. 22 inast.; Stafford-Clark, 1952, s. 39 - 45,) wiele jest jeszcze do zrobienia, aby środowisko szpitalne było nie tylko miejscem, w którym chory jest zabezpieczony przed zrobieniem krzywdy sobie czy komuś z otoczenia i odpowiednio leczony, lecz także źródłem sytuacji działających pozytywnie z psychologicznego punktu widzenia. Powstają tu takie problemy, jak zagadnienie rozrywek dostosowanych do stanu chorego, świetlic i klubów dla chorych psychicznie, właściwego traktowania chorych przez personel pielęgniarski, stwar^Jącego odpowiednią atmosferę psychiczną na oddziale, nawet ozdobieni ścian, ich koloru itd., co zlikwidowałoby monotonię i zapewniło dopł^^^ do ośrodko-

122

wego układu nerwowego dostatecznej ilości informacji zmysłowych, niezbędnych do jego normalnego funkcjonowania (por. s. 63). Sprawy te są obecnie przedmiotem wielu eksperymentów i badań. W niektórych szpitalach brytyjskich próbuje się - podobno z dobrym skutkiem - przeciwdziałać tradycyjnemu schematowi "odgórnej" struktury administracyjnej typu: lekarz-personel pielęgniarski-chorzy, przy którym istnieje jednokierunkowa droga oddziaływania, mianowicie od góry w dół, natomiast pielęgniarze nie mają możności oddziaływania na lekarza, a chorzy, którzy stoją na samym dole tej hierarchii, są tylko przedmiotem oddziaływań ze strony innych. Usiłuje się wprowadzić tygodniowe konferencje całego personelu leczącego, wyższego i niższego razem z chorymi, na których można stawiać wszelkie pytania i dyskutować wszelkie problemy krytyczne. W tej atmosferze, w której chory staje się znów podmiotem pewnych działań społecznych, uzyskuje głos we własnych sprawach i sprawach całego oddziału, leczenie ma przebiegać znacznie sprawniej i efektywniej (por. Martin D. W., 1962). Wydaje się, że organizacja szpitali psychiatrycznych zmierza w coraz wyższym stopniu do tego, aby stwarzać chorym psychicznie warunki zbliżone do życia w normalnym środowisku społecznym, z zapewnieniem pracy, rozrywek, brania udziału w życiu zespołu, decydowania - w miarę możliwości i stanu chorego - o sobie samym, zakładając - chyba słusznie - że i chory psychicznie nadal pozostaje istotą społeczną, a traktowanie go jako indywidualności i wciąganie do życia społecznego ma dla niego podstawowe znaczenie lecznicze. Jest to dalszy krok na drodze, którą pokazał Pinel zdejmując łańcuchy z chorych psychicznie: obecnie dąży się do tego, aby nie traktować ich jako "wypadków" schizofrenii, depresji czy paranoi, lecz dostrzegać w nich odrębne osobowości, które wymagają i odpowiednio zróżnicowanego podejścia, i włączenia w życie społeczne i towarzyskie.

. 4. Psychoterapia powierzchowna

a. Psychoterapia, podtrzymująca

Ta forma psychoterapii przybiera z reguły charakter oddziaływań werbalnych, mających na celu pocieszenie chorego, podtrzymanie wiary we własne siły, usunięcie ostrych stanów przygnębienia związanych z trudną sytuacją itd., nie usiłuje się tu natomiast usunąć objawów ani wpływać na określone trwałe błędne postawy czy przekonania pacjenta.

Psychoterapię podtrzymującą stosuje się jako samodzielną jednostkę korekcyjną tylko w nielicznych wypadkach. Przykładowo wymienimy tu zastosowanie jej do ludzi, którzy zasadniczo nie wykazują wyraźnych defektów osobowości, lecz tylko pewien chwilowy rozstrój i załamanie w związku z jakąś wyjątkowo trudną sytuacją, w jakiej się znaleźli. Umiejętne podtrzymanie wiary w siebie, rozmowa w życzliwej atmosferze

123

to czasem wszystko, czego trzeba, aby człowiek nabrał odwagi i z nowym optymizmem wrócił do swoich problemów. Psychoterapię podtrzymującą stosuje się jako jedyną formę oddziaływania niekiedy również wobec ludzi starych, u których nie ma nadziei na zmianę wadliwych postaw. Normalnie ta forma psychoterapii stanowi wstęp do dalszych zabiegów lub wchodzi w ich skład jako jeden element.

b. Odreagowanie napięć

Jednym z czynników wywołujących zaburzenia zachowania są - jak o tym wspomniano poprzednio (s. 54) - utrzymujące się i obciążające ośrodkowy układ nerwowy napięcia emocjonalne, związane z sytuacjami stressowymi, w których osobnik bądź to znajduje się aktualnie, bądź też znajdował się kiedyś i teraz jeszcze pozostaje pod ich wpływem. Mogą to być np. krzywdy, jakich doznał od innych albo wstrząsające zdarzenia, których był świadkiem itp. Technika odreagowania takich napięć została odkryta przez Breuera i Freuda i stanowiła jeden z istotnych elementów psychoanalizy. Breuer stwierdził, że jedna z jego chorych poczuła się znacznie lepiej, gdy w stanie hipnozy opowiedziała o pewnych silnie zabarwionych emocjonalnie wypadkach ze swego życia (Freeman L. i Smali M., 1960, s. 61). Freud szybko zrezygnował jednak z hipnozy, zastępując ją techniką swobodnych skojarzeń, ale ujawnianie przykrych przeżyć z przeszłości pozostało nadal podstawowym składnikiem psychoanalizy. Freud uważał, że istotna jest tu "katharsis", oczyszczenie przez doprowadzenie do świadomości wypartych przeżyć, których osobnik się wstydzi. Wydaje się jednak, że sam mechanizm odreagowania jest odrębny od uświadamiania sobie przeżyć wypartych i należy go omawiać oddzielnie.

Najprostszą formą odreagowania jest "wygadanie się" na tematy, które osobnika absorbują emocjonalnie, mówienie o tym, czego aktualnie się obawia, wstydzi, co go gniewa itd. Zadaniem psychoterapeuty jest stworzenie atmosfery przyjaźni i życzliwości, w której osobnik czuje się bezpieczny i może szczerze mówić o swoich przykrościach. Opowiadanie takie przybiera nieraz formę wręcz dramatyczną, opowiadający jakby odgrywa drażliwe sceny, przeprowadza dialogi z określonymi osobami, odtwarza ich zachowanie, mimikę i gesty. Takie wyładowanie emocjonalne w bezpiecznej sytuacji terapeutycznej przynosi ulgę, zmniejsza napięcie stressowe, tak jak wypuszczenie pewnej ilości pary z kotła zmniejsza nacisk wywierany przez parę na ściany kotła. Jest to zresztą zastosowanie do celów psychoterapeutycznych mechanizmu obronnego, który - jak o tym wspomniano (s. 57) - wielu ludzi stosuje również spontanicznie w sytuacjach stressowych. W ten sposób można np. w więzieniu zapobiec czynom agresywnym i samoagresji u więźniów, jeśli pozwoli się im od-

124

reagować w rozmowie z psychologiem napięcia powstające wskutek jakichś konfliktów czy ito z funkcjonariuszami, czy też z innymi więźniami.

Nie u każdego człowieka jednakowo łatwo o odreagowanie. Są osoby niechętnie zwierzające się ze swoich przeżyć, wstydzące się objawiania emocji, w niektórych wypadkach patologicznych ubiegłe zdarzenia stressowe ulegają wyparciu itd. Dla ułatwienia odreagowania niektórzy stosują środki farmakologiczne obniżające opór, jak słabe dawki pentotalu, amytalu sodu itp. Zabieg tego rodzaju budzi pewne wątpliwości natury deontologicznej: środki takie w czasie wojny stosował wywiad w stosunku do szpiegów, aby im "rozwiązać język", można jednak wątpić w słuszność takiego postępowania w stosunku do pacjenta. Jeśli nawet celem naszym nie jest wdzieranie się w jego tajemnice, lecz dopomożenie mu i przyniesienie ulgi, w toku odreagowania pod działaniem środków chemicznych dochodzi do ujawnienia przeżyć bardzo intymnych bez wiedzy i zgody pacjenta, co wydaje się niezgodne z zasadami etyki leczenia.

c. Techniki relaksu

W przewlekłych stanach stressowych jednym z najbardziej charakterystycznych objawów jest utrzymujące się napięcie mięśni, głównie w karku i czole (Woodworth-Schlosberg, 1963, I, s. 257). Impulsy zwrotne dochodzące od mięśni do mózgu w drodze proprioceptywnej są czynnikiem podtrzymującym stan napięcia emocjonalnego. Likwidacja napięcia mięśni stanowi więc jeden ze sposobów zmniejszenia poziomu aktywizacji w ośrodkowym układzie nerwowym. Na tej zasadzie opierają się techniki relaksu, czyli odprężenia.

Znaczenie relaksu jako techniki terapeutycznej odkryto na przełomie XIX i XX wieku. W. James zwrócił uwagę na stałe napięcie Europejczyków i przeciwstawiał mu spokój i kontemplację Hindusów, co wiązało się z modnym w tym okresie zainteresowaniem kulturami Wschodu. Powstały wówczas osobne systemy leczenia wypoczynkiem (Mitchell, Pay-son Cali), które w kulturze amerykańskiej przybierały nieraz zabarwienie mistyczne i wiązały się z fantastycznymi systemami metafizycznymi.

Spośród technik relaksowych najlepiej chyba rozwinięta jest metoda "autogennego treningu" stworzona przez lekarza niemieckiego Schultza (1960), oparta na niektórych ćwiczeniach hinduskiej jogi. Podstawą autogennego treningu jest systematyczne ćwiczenie w rozluźnianiu mięśni, powolnym i równomiernym oddychaniu i wytwarzaniu "pustki myślowej", co stanowi podłoże dla dalszych zabiegów mających już charakter autosugestywny. Trening rozpoczyna się od ćwiczeń w kolejnym rozluźnieniu mięśni rąk, nóg, karku i czoła przy równoczesnym spokojnym i równomiernym oddychaniu, co wpływa wtórnie na zwolnienie pracy serca. Dalszą fazą jest podnoszenie - w drodze autosugestii - tempera-

125

tury rąk i nóg, a wytwarzanie uczucia chłodu w czole. Doszedłszy do tego etapu człowiek zapada w pewnego rodzaju "błogostan", który jest właśnie istotą relaksu. Na bazie tego treningu Schultz przeprowadza dalsze ćwiczenia, które wykraczają już jednak poza sam relaks i dlatego w tym miejscu nie będziemy o nich mówić. Relaks w postaci, jaką nadał mu Schultz, jest właściwie stanem lekkiej autohipnozy, może być stosowany również jako system odpoczywania, a także jako pewna technika zasypiania u ludzi, którzy cierpią na bezsenność.

d. Sugestia i autosugestia

Techniki sugestywne stanowią chyba najstarszą formę psychoterapii, stosowaną przez człowieka od niepamiętnych czasów (np. praktyki szamanów i czarowników u prymitywnych ludów). Sugestia polega zasadniczo na wytwarzaniu u człowieka określonych przekonań w drodze ainte-lektualnej, tj. bez racjonalnej perswazji. Sugestia rozwija się na podłożu wiary w autorytety, wiary religijnej, sprzyja jej zgodność pewnych przekonań z życzeniami, ale także z obawami człowieka itp. W obecnym kontekście rzeczą interesującą jest to, że w drodze sugestii można wpływać na objawy i dolegliwości chorobowe. Pokazał to bardzo wyraźnie Mesmer (1704-1815). Leczył on szereg objawów chorobowych za pomocą ceremonialnych zabiegów, których centralnym punktem było dotykanie pacjenta różdżką magnetyczną. Braid wykazał jednak, że te same efekty można uzyskać bez magnesu, przez udzielanie badanemu sugestii w stanie hipnotycznym (od niego pochodzi termin "hipnoza"), a nawet na jawie. W swoim czasie znany był system autosugestii pochodzący od francuskiego aptekarza, Emila Coue ("kueizm"). Polegał on na powtarzaniu raz po raz słów ca passę ("to przemija"), gdy badany gubił sens wypowiadanych słów i słyszał tylko jednostajne brzęczenie, działanie metody miało być maksymalne. U nas przed wojną znany był Radwan Pragłow-ski, który nagrywał nawet płyty gramofonowe zawierające odpowiednie sugestie lecznicze.

Sugestia wchodzi w skład wszelkich metod psychoterapeutycznych i nie tylko psychoterapeutycznych, bo również odgrywa rolę przy terapii "lekarskiej", np. farmakologicznej. Znane są wypadki, w których "pla-cebo", tzn. niewinny środek nie posiadający wartości leczniczej, wywiera na chorego magiczny wpływ tylko dzięki temu, że pacjent wierzy w jego dodatnie działanie na organizm. Sprawy te nieraz zaciemniają badania nad wpływem określonych leków, ponieważ trudno odróżnić istotną poprawę zdrowia, wywołaną działaniem specyficznego leku, od poprawy związanej z sugestią. Dlatego też w badaniach tego rodzaju zwykle stosuje się nie Jedną, lecz dwie grupy kontrolne, oprócz grupy eksperymentalnej, otrzymującej lek właściwy: jedna grupa kontrolna nie dostaje żad-

126

nego leku, druga - otrzymuje placebo, ale nie wiedząc o tym wierzy, że jest leczona w taki sam sposób, jak grupa eksperymentalna. Wartość leku uważa się dopiero za udowodnioną, gdy grupa eksperymentalna wykazuje wyższy stopień trwałej poprawy zdrowia niż obie grupy kontrolne.

Również przy różnych technikach psychoterapii sugestia związana z wiarą w leczącego, wiarą w jakiś modny i zachwalany (jak np. ongiś psychoanaliza) system terapeutyczny, z wpływem "silnej" osobowości terapeuty itd. niewątpliwie odgrywa rolę czynnika dodatkowego, oprócz wpływu właściwego poprzez określone, specyficzne mechanizmy psychologiczne. Należy przy tym zaznaczyć, że może być również sytuacja odwrotna. Uprzedzenie do terapeuty, niewiara w jego oddziaływanie itp. może w drodze sugestywnej zahamować działanie zabiegów terapeutycznych, co wcale nie świadczy o tym, że wszelka psychoterapia polega na sugestii.

Jak wynika z naszych rozważań, sugestia jest pewną uniwersalną formą oddziaływania, która wchodzi w skład wszelkich zabiegów korekcyjnych, zarówno lekarskich, jak i psychologicznych, może jednak być również wyzyskiwana świadomie i celowo przez lekarza, jak również psychologa współpracującego z nim (por. Bilikiewicz T., 1964, s. 85-92). Pewną szczególną formę sugestii stanowi zaszczepienie pacjentowi przekonań w stanie hipnozy. Hipnoza nie jest - jak ongiś błędnie sądzono - "sztucznym snem". Zapisy elektroencefalograficzne w stanie snu i w stanie hipnozy różnią się od siebie w sposób zasadniczy (por. Grey Walter W., 1961, s. 213), człowiek nie traci wówczas - jak we śnie - kontaktu z otoczeniem, choć ten jest zacieśniony do słów hipnotyzera, wzmożona jest znacznie sugestywność, z tym że podawane sugestie mogą nawet wywoływać objawy somatyczne, krwawienie, pseudoporażenia poszczególnych członków, pęcherze, opuchlłnę itp. Szczególnie interesującym zjawiskiem są tu sugestie posthipnotyczne, polegające na tym, że zahipnotyzowanemu poleca się po obudzeniu wykonać na określony sygnał pewną czynność. Polecenia takie są wykonywane bardzo skrupulatnie, nawet wtedy, gdy badany domyśla się, że czynność została mu uprzednio zasugerowana i stara się przeciwstawić sugestii (Eysenck, 1965, s. 49). Jak zauważa Eysenck (1965, s. 50-51) stosowanie sugestii posthipnotycznych do celów leczniczych nie dało dotychczas wyraźnych rezultatów, chociaż nie jest wykluczone, że ów negatywny wynik jest jedynie rezultatem niewłaściwego stosowania zabiegu.

e. Terapia zachowania

Określenie to jest dosłownym przekładem angielskiego zwrotu beha-viour therapy, którym Eysenck określił łącznie wszystkie formy oddziaływania terapeutycznego przez manipulowanie nie procesami psychicznymi pacjenta, lecz wprost jego zachowaniem. Z tego względu przeciw-

127

stawia on terapię zachowania "psychoterapii" rozumianej jako oddziaływanie na mechanizmy psychiczne, będące podłożem symptomów nerwicowych. Dla charakterystyki tej formy terapii najlepiej posłużyć się sformułowaniami samego Eysencka (1960 b, s. 4-20). Terapia zachowania wychodzi z założenia, że objawy nerwicowe można podzielić na dwie grupy: jedne to powstałe przypadkowo, wadliwe z punktu widzenia przystosowania jednostki odruchy warunkowe (nawyki), drugie - należy uważać za brak poprawnych, przystosowanych odruchów. Za przykład pierwszych objawów może posłużyć klasyczny eksperyment Watsona i Rayner, którym udało się wytworzyć u rocznego chłopca lęk przed białym szczurem, łącząc głaskanie szczura z głośnym hałasem jako bezwarunkowym bodźcem lękowym. Reakcja; lękowa wytworzona w ten sposób okazała się zgeneralizowana na inne zwierzęta futerkowe (np króliki), a także na futro eksperymentatorki, maskę z białą brodą itp. Lęki przed białym szczurem, który jest stworzeniem łagodnym i obłaskawionym, należy uważać za reakcję nieprzystosowaną typu fobijnego. Przykładem drugiej grupy objawów może być nocne moczenie się, polegające na braku warunkowego odruchu budzenia się na wewnętrzny bodziec, którym jest parcie na pęcherz. Nerwica jest tylko i wyłącznie zespołem objawów, produktem wadliwego uczenia się, nie ma potrzeby zaś przyjmować, że u jej podstaw leżą zaburzenia psychicznej dynamiki w rodzaju takich czy innych mechanizmów obronnych, nieświadomych kompleksów itd. Przy tej koncepcji wyleczenie nerwicy jest równoznaczne z usunięciem objawów nerwicowych, tzn. z wygaszeniem nieprzystosowanych odruchów warunkowych lub z wytworzeniem odruchów przystosowanych. Zwolennicy "psychoterapii" podkreślają, że leczenie czysto objawowe, bez usuwania przyczyn tkwiących w osobowości, nie może dać trwałych wyników, co najwyżej doprowadzi do usunięcia jednego objawu, który wkrótce zostanie zastąpiony innym. Wbrew temu, Eysenck twierdzi, że dotychczasowe wyniki wskazują na trwałość uleczenia uzyskanego poprzez terapię zachowania, zakładając jednak, że oddziaływanie obejmie nie tylko wadliwe reakcje mięśni szkieletowych, lecz również powiązane z nimi reakcje układu autonomicznego, istotne dla emocji człowieka.

Sama praktyka terapii zachowania jest oparta na teorii uczenia się sformułowanej na podstawie licznych eksperymentów laboratoryjnych (nawiasem mówiąc, przeprowadzanych głównie na zwierzętach), chociaż nie ogranicza się do niej i może stosować również formy wygaszania błędnych nawyków lub wytwarzania nowych, oparte na innych zasadach (np. wpływ sugestii, hypnopedia, naśladownictwo osób, które nie wykazują objawów nerwicy itp.). Z różnych form terapii zachowania wymie-nimy przykładowo przewarunkowywanie, trening negatywny oraz zwykłe warunkowanie.

Przewarunkowywanie może przyjmować różną postać, zależnie od tego, czy posługujemy się pozytywnym czy negatywnym bodź-

128

cem bezwarunkowym. Przy pierwszym sposobie postępowania łączy się bodziec lękowy z sytuacją przyjemną dla osobnika. Tę technikę stosowała jako pierwsza Jones w swych pionierskich badaniach nad usuwaniem u dzieci lęku przed zwierzętami. Zabieg polegał na tym, że dziecku, które było zajęte bardzo przyjemną czynnością, jak np. jedzenie czekolady, pokazywano z daleka zwierzę wywołujące lęk, dajmy na to królika czy żabę. Zabieg powtarzano dzień po dniu, z tym że zwierzę przysuwano coraz bliżej dziecka. W szeregu wypadków udało się w ten sposób całkowicie wygasić lęk (por. Jones; W: Eysenck H, J., 1960 b, s. 43-44, 47). Wolpe określił ten mechanizm jako "wzajemne hamowanie" (reciprocal inhibition) ze względu na to, że wytwarza się tu u dziecka pozytywną

reakcję na bodziec lękowy, ta zaś jako niezgodna z reakcją lękową prowadzi do jej zahamowania.

Przykre bodźce bezwarunkowe stosował w przewarunkowywaniu Liversedge (1957, cyt. Eysenck, 1960, s. 776). Leczenie miało na celu usunięcie nerwowego skurczu przy pisaniu, objawu, który miał dwa składniki: drżenie ręki i właściwy skurcz. Oba były poddane oddzielnemu leczeniu. Badany najpierw ćwiczył się w wkładaniu metalowego pręta do stopniowo coraz mniejszych otworów tremometru, każde dotknięcie ścianek otworu powodowało uderzenie prądem w rękę, którą pacjent się nie posługiwał przy doświadczeniu. To postępowanie kontynuowano następnie w ćwiczeniu z przeciąganiem pręta przez szpary tremometru o kształcie prostym, zakrzywionym,' i zygzakowatym. Skurczowy składnik przewa-runkowywano w podobny sposób: pacjent pisał specjalnie skonstruowanym ołówkiem, przy którym silniejszy nacisk kciukiem włączał prąd działający na rękę nie zajętą pisaniem. Liversedge zreferował pozytywne wyniki tego postępowania u dużej grupy pacjentów.

Trening negatywny polega na wykonywaniu wadliwej, nawykowej czynności raz po raz z pełnym skupieniem na niej uwagi. Na przykład dziecku z nawykiem ogryzania paznokci każe się w obecności terapeuty codziennie przez pół godziny sumiennie i systematycznie ogryzać paznokcie, zwracając uwagę na każdy szczegół wykonywanej czynności (Eysenck H. J., 1965, s. 219). Tę samą technikę stosował Yates do leczenia tików nerwicowych (Yates; W: Eysenck, 1960 b, s. 236). Mechanizm tego zjawiska, zresztą dość skomplikowany, stanowi przedmiot dyskusji (por. Kendrick; W: Eysenck, loc. cit., s. 221).

Warunkowanie zastosował Mowrer do usuwania moczenia nocnego (Mowrer O. H. i Mowrer W. A.; cyt. Eysenck H. J., 1960 b, s. 10). Do tego celu posłużył się "elektryczną pieluszką", czyli obwodem elektrycznym w pościeli, który zamyka się z chwilą, gdy dziecko zaczyna się moczyć, wskutek czego rozlega się dzwonek elektryczny. W tych warunkach ucisk na pęcherz, po którym niemal natychmiast, następuje obudzenie przez odgłos dzwonka, staje się po pewnym czasie bodźcem warunkowym powodującym samo przez się przerwanie snu.

Psychologia kliniczna - •

Różnych technik, którymi posługuje się terapia zachowania, jest już dość dużo, ale tych kilka przykładów wystarcza dla zilustrowania samej zasady postępowania terapeutycznego. Eysenck proponuje, aby psychologowie kliniczni w ogóle, zamiast zajmować się "psychoterapią" w poprzednio podanym rozumieniu, stali się raczej specjalistami teorii uczenia się i różnych technik terapii zachowania (1960 b, s. 19). Wydaje się, że jest to chyba stanowisko zbyt skrajne. Mechanizmy regulujące zachowanie i wyznaczające jego zaburzenia są u człowieka niewątpliwie bardzo złożone i nie można też zabiegów korekcyjnych sprowadzić do prostych zasad warunkowania i przewarunkowywania, znanych z doświadczeń laboratoryjnych nad zwierzętami. Prawdopodobnie działanie psychoterapii głębokiej da się w ogóle sprowadzić do zasad uczenia się (por. Sho-ben E. J.; W: Eysenck H. J., 1960 b, s. 52 - 76), jednakże jest to znacznie bardziej skomplikowana forma uczenia się niż zwykłe warunkowanie i wygaszanie reakcji warunkowych, obejmuje bowiem również wgląd, uczenie się logiczne, które jest szczególnie typową formą uczenia się u ludzi. Wydaje się, że w repertuarze technik korekcyjnych psychologa klinicznego jest miejsce i na terapię zachowania (tam, gdzie daje ona pozytywne wyniki), i na inne rodzaje zabiegów korekcyjnych opartych na odmiennych podstawach teoretycznych.

5. Psychoterapia głęboka

a. Ogólna charakterystyka

Psychoterapia głęboka jest dla wielu psychologów właściwą psychoterapią, tą przez wielkie "P", poprzednio zaś omawiane techniki stanowią-według nich-tylko pewne jej środki pomocnicze i składniki. Istnieje dziś wiele różnych "szkół" psychoterapii, opierających się na odmiennych założeniach teoretycznych i trudno jest je sprowadzić do wspólnego mianownika, a w krótkim szkicu niepodobna omówić wszystkich. Nie starając się wyczerpać tematu, ograniczę się w tym miejscu do bardzo ogólnego scharakteryzowania psychoterapii głębokiej w ujęciu, jakie - zdaje się udatnie - podał E. J. Shoben w swoim artykule pt. Psychoterapia jako problem teorii uczenia się (Psychol. Buli. 1949, 46,

s. 366 - 392)15.

Założenia teoretyczne leżące u podstaw różnych systemów psychoterapii mają jedną wspólną cechę, którą zasadniczo różnią się od koncepcji odruchowo-warunkowych omówionych poprzednio w związku z terapią zachowania: mianowicie, za istotę nerwicy uważa się tu lęk, objawy nerwicowe zaś rozpatruje się jako mechanizmy obronne, mające na

15 Przedruk w redagowanej przez Eysencka pracy Behavlour therapy and neu-roses. 1960 (por. Eysenck, 1960b, s. 52).

130

celu redukcję lub usunięcie lęku. Lęk nie jest identyczny ze strachem. Strach stanowi reakcję przystosowawczą, adekwatną w stosunku do pewnego zewnętrznego niebezpieczeństwa. Lęk jest zjawiskiem patologicznym i odznacza się dwoma cechami: po pierwsze - osobnik bądź to w ogóle nie wie, czego się boi, bądź też jako przedmiot lęku podaje coś, co wcale nie jest niebezpieczne. Po drugie - istotnym czynnikiem wywołującym lęk, jest impuls do jakiegoś działania, które kiedyś było ostro karane lub w ogóle miało jakieś przykre konsekwencje i teraz stanowi właściwy przedmiot lęku. Tego właśnie impulsu jednak badany sobie nie uświadamia, ,nie potrafi go zwerbalizować, tzn. wypiera go. Wyparcie jest mechanizmem obronnym, pozwalającym badainemu przynajmniej częś-* ciowo osłabić lęk, ale nie usuwa samego jego źródła. Wyparcie nigdy nie jest zupełne, wskutek czego impulsy do danego działania stale grożą ponownym pojawieniem się; osobnik jest więc zmuszony do stosowania dodatkowych mechanizmów obronnych i one właśnie konstytuują istotę jego objawów nerwicowych. Shoben powołuje się tu na badania Estesa (1944), który pokazał, że kara nie wygasza karanego działania; chociaż samo działanie ulega zahamowaniu, impuls do niego stale się pojawia pod wpływem powtarzania się bodźców, które poprzednio stanowiły pobudki do wykonania działania. Można się domyślać, że w tej sytuacji owe bodź-ce-pobudki mogą wtórnie stać się przedmiotem lęku, co mogłoby wyjaśniać np. powstawanie różnego rodzaju fobii.

Jak z tego wynika, objawy nerwicowe są tu uważane za reakcje przystosowawcze, bo umożliwiające redukcję napięcia lękowego. Tym wyjaśnia się ich uporczywość. Z drugiej strony jednak, są one również elementem nieprzystosowania i dolegliwości, ponieważ utrudniają osobnikowi normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Mimo to psychoterapia nie może dążyć wprost do ich usunięcia, byłoby to bowiem odbieranie choremu jedynej obrony przed lękiem, bez pomocy w likwidacji samego lęku. Dlatego zasadniczym elementem psychoterapii, wspólnym różnym systemom, jest przede wszystkim manipulowanie emocjami pacjenta zmierzające do usunięcia podstawowego lęku. Zakłada się, że likwidacja lęku wywoła osłabienie objawów i umożliwi dopiero ich wyeliminowanie.

Są dwa sposoby zwalczania lęku nerwicowego, mianowicie: ustalenie interpersonalnego stosunku z pacjentem oraz analiza przeżyć pacjenta, szczególnie tych, które wiążą się z lękiem. Różne szkoły psychoterapii kładą różnie silny akcent bądź to na jeden, bądź też na drugi składnik działania terapeutycznego, jednakże proces psychoterapeutyczny obejmuje zawsze oba te składniki. Jeśli np. Taft, Allen czy Rogers podkreślają przede wszystkim znaczenie właściwego kontaktu z terapeutą, to jednak pomimo to w rozmowie zajmują się również przeżyciami lękowymi pacjenta. Z drugiej strony zaś ci, którzy główną rolę w psychoterapii przypisują omawianiu właściwych tematów, z natury rzeczy muszą dbać też o pełną zaufania atmosferę tych rozmów.

9*

131

Właściwy stosunek psychoterapeuty do pacjenta polega zasadniczo na stwarzaniu przyjaznej atmosfery, w której pacjent może omawiać wszystkie swoje kłopoty, trudności i przeżycia, nie narażając się na moralizo-wanie ani potępienie ze strony terapeuty. Ta atmosfera "akceptacji" dotyczy nie tylko tego, co pacjent mówi o sobie, ale też jego stosunku do terapeuty. Niezależnie od tego, czy jest to stosunek agresywny i wrogi, lęk czy uwielbienie, zachowanie pacjenta nie wywołuje ze strony terapeuty reakcji osobistej, lecz zostaje poddane analizie na równi z faktami i przeżyciami, o których pacjent opowiada. Jak wynika z tego, interpersonalny stosunek: pacjent-terapeuta różni się w sposób zasadniczy od Innych form społecznej interakcji. Po pierwsze - jest to stosunek o tyle jednostronny, że nie polega na wzajemności, jak np. w stosunkach między przyjaciółmi. Terapeuta mało mówi o sobie, rozmowa zaś koncentruje się na sprawach pacjenta i zmierza do wywołania zmian w osobo--wości pacjenta, a nie do zaspokojenia osobistych potrzeb socjalnych terapeuty. Po drugie - zainteresowanie terapeuty pacjentem nie rozciąga się poza gabinet terapeutyczny, nie obejmuje towarzyskich kontaktów z pacjentem ani wpływania na jego środowisko. Gabinet terapeutyczny jest jedynie miejscem, w którym pacjent może w bezpiecznej i pełnej życzliwości atmosferze przemyśleć spokojnie swoje problemy, i niczym więcej;

nie może on spodziewać się, że znajdzie w terapeucie sprzymierzeńca, który będzie czynnie ingerował w jego konflikty z otoczeniem. I wreszcie, po trzecie-pacjent musi rozumieć, że jego powiązanie z terapeutą nie ma charakteru osobistego stosunku towarzyskiego i powinno się skończyć z chwilą, gdy poczuje on się zdolny do samodzielnego dawania sobie rady ze swoimi problemami. Przepisy uprzejmości czy taktu, które w życiu towarzyskim obowiązują do podtrzymywania stosunków z innymi, nie mają zastosowania w gabinecie psychoterapeutycznym.

Treść rozmów w toku psychoterapii stanowią-jak wspomniano- przede wszystkim przeżycia pacjenta wywołujące lęk, jego zewnętrzne zachowanie ma tu znaczenie tylko o tyle, o ile wiąże się z tamtymi, zasadniczymi tematami, np. formami jego obrony przed lękiem. Omawia się więc tutaj poczucie winy, poczucie małej własnej wartości itp., sięgając coraz bardziej wstecz, do przeżyć coraz dawniejszych i stara się poznać te czynniki, które wytworzyły lęk u pacjenta.

b. Problem mechanizmu psychoterapii

Psychoterapia głęboka może być prowadzona różnymi sposobami, przy każdym z nich jednak dochodzi w szeregu wypadków do ustąpienia lęku, a w konsekwencji - do zaniku objawów nerwicy. Shoben zastanawia się nad tym, jakie mechanizmy uruchamiane są przez psychoterapię i prowadzą do uleczenia pacjenta. Pospolicie uważa się, że istotną rolę od-

132

grywa tu likwidacja wyparcia i uzyskanie przez pacjenta wglądu (insight) w prawdziwe przyczyny lęku. Autorowi tej pracy takie wyjaśnienie nie wydaje się jednak przekonujące. Jeśli nawet będziemy pojmować wgląd, zgodnie z Shafferem, jako zwerbalizowanie prawdziwych źródeł lęku, powinien on doprowadzić raczej do nasilenia lęku niż do jego ustąpienia. Podkreślana przez Shaffera okoliczność, że werbalizacja przyczyn lęku może ułatwić pacjentowi lepszą kontrolę swego zachowania za pomocą manipulowania owymi symbolami werbalnymi, nie zmienia bynajmniej faktu, iż zniesienie wyparcia samo w sobie nie może być pojmowane jako istotny mechanizm uleczenia. Autor stoi na stanowisku, że wyjaśnienie pozytywnych efektów psychoterapii wymaga przyjęcia dodatkowych mechanizmów. Mogą to być, jego zdaniem, mechanizmy uczenia się. Teoria uczenia się nasuwa tu dwie możliwości wyjaśnienia, mianowicie przez wygaszanie reakcji lękowej oraz, po drugie, przez przewa-runkowanie. Wygaszanie da się pojąć jako aktualizowanie lęku w gabinecie psychoterapeutycznym bez wzmocnienia, ponieważ w atmosferze życzliwej akceptacji pacjent nie spotka się ani z potępieniem, ani z żadnymi przykrymi konsekwencjami swych wynurzeń. Zdaniem Shobena, jednak prawdopodobniejsza jest koncepcja przewarunkowania: pacjent w rozmowie aktualizuje wspomnienia sytuacji, które kiedyś były dla niego bolesne, zrodziły lęk i zapoczątkowały wyparcie. W miłej i życzliwej atmosferze rozmowy z psychoterapeutą sytuacje te nabierają obecnie zabarwienia pozytywnego i zatracają swoje negatywne działanie lękowe. Pewną rolę może tu również odgrywać odreagowanie napięcia lękowego (katharsis).

Obok mechanizmu przewarunkowania, który-zdaniem Shobena- odgrywa istotną rolę w psychoterapii, w końcowej fazie terapii ma również znaczenie reedukacja. W miarę jak lęk nerwicowy słabnie, pacjent zaczyna zastanawiać się nad tym, jak właściwie powinien postępować w życiu. Zadaniem terapeuty w tej fazie jest nie kierowanie pacjentem, autorytatywne narzucanie mu właściwej linii postępowania, lecz pomoc w jasnym zdaniu sobie sprawy z własnych celów oraz z konsekwencji planowanych działań. W rezultacie dyskusji, po przemyśleniu różnych możliwości, pacjent formułuje plan działania oparty na przesłankach, racjonalnych, a nie-jak dotychczas-na zasadzie obrony przed lękiem.

Wyjaśnienie efektów psychoterapii mechanizmem przewarunkowania nie wydaje się wystarczające. Różne formy prostego, odruchowo-warun," kowego uczenia się, na których oparte są teorie uczenia się, zostały poznane w laboratorium w doświadczeniach ze zwierzętami, a przenoszenie ich wprost na człowieka nie bierze pod uwagę swoistych cech procesów kierujących zachowaniem się ludzi. Niewątpliwie również u człowieka odruch warunkowy stanowi elementarną cegiełkę wyższej czynności nerwowej, występuje jednak w znacznie bardziej złożonych kombinacjach niż u zwierząt, tak że cała czynność mózgu ma tutaj zupełnie

133

swoisty charakter. Przenoszenie na człowieka wprost mechanizmów znanych z badań nad zwierzętami dałoby się porównać z próbą wyjaśniania reakcji chemicznych zachodzących w żywym ustroju za pomocą prawidłowości znanych w przyrodzie martwej, na tej tylko zasadzie, że organizm jest zbudowany z tych samych pierwiastków, co materia nieożywiona.

Przede wszystkim zwrócimy uwagę na to, że człowiek posiada zdolność samoorientacji i samokontroli, która u zwierząt znajduje się na bardzo niskim poziomie rozwoju i-jak wiadomo-sprowadza się tylko do zewnętrznej orientacji we własnych działaniach, nie obejmuje zaś orientacji w procesach kierujących działaniami. Orientacja we własnych procesach psychicznych, dawniej określana jako "introspekcja", spełnia rolę kontroli wewnętrznej, za pomocą mechanizmu sprzężeń zwrotnych kieruje tymi procesami i zabezpiecza ich adekwatność w stosunku do danej sytuacji. To, co Freud nazywał "wyparciem" lęku, można pojąć jako błąd samoorientacji, niedostateczną orientację w istocie własnego lęku. Przeżycia lękowe ulegają wówczas izolacji, są odcięte od całości doświadczenia człowieka i nie mogą być należycie kontrolowane. Jeśli przyjmiemy - za psychoanalitykami - założenie, że lęk powstał w odległej przeszłości, nieraz w latach dzieciństwa, odcięcie go od samokontroli sprawia, że człowiek nie potrafi spojrzeć nań racjonalnie, w świetle nagromadzonego tymczasem doświadczenia. Uzyskanie wglądu w procesie psychoterapii mogłoby być równoznaczne z racjonalnym spojrzeniem na własny lęk, dostrzeżenie jego bezsensowności, nieracjonalności; tym samym lęk automatycznie musiałby zaniknąć, bez przyjmowania dodatkowego mechanizmu przewarunkowania. Byłoby to zjawisko "logicznego" oduczania się pewnych reakcji, analogiczne do logicznego uczenia się rozwiązywania

problemów.

Po drugie-wydaje się, że sytuacja psychoterapeutyczna daje coś więcej niż tylko przyjemną, pełną akceptacji atmosferę, sprzyjającą zwierzeniom i rozpatrywaniu własnych problemów. Stwarza ona ponadto dla pacjenta okazję do przejawiania swoich postaw społecznych, wytworzonych w toku dotychczasowego życia. Jest to zjawisko przeniesieni a, o którym mówił również Freud, rozpatrując je jednak w dość wąs-.kim zakresie jako przeniesienie na psychoterapeutę postawy pacjenta wobec ojca. Typowe dla człowieka postawy społeczne, np. lękliwość, agresywność, nieufność itp. kształtują się pod wpływem zarówno doświadczeń wczesnodziecięcych, jak i późniejszych, i wykazują z reguły tendencję do generalizacji, są uogólnione, tzn. występują również w toku psychoterapii w stosunku do terapeuty. Sytuacja psychoterapeutyczna staje się w ten sposób pewnym modelem, na którym można obserwować wypaczenia postaw społecznych i wpływać na nie za pomocą odpowiednich oddziaływań; dzięki temu psychoterapeuta nie tylko bierze udział w kształtowaniu racjonalnych planów życiowych pacjenta, ale również aktywnie ingeruje wychowawczo, wyprostowując jego wypaczone po-

134

stawy życiowe (Wallen R. W., 1964, s. 927-8). Jest to skomplikowany proces, którego niewątpliwie nie można sprowadzić tylko do prostych mechanizmów warunkowania, znanych z doświadczeń laboratoryjnych ze zwierzętami, a jego analiza psychologiczna czeka dopiero na opracowanie. Zwrócę tylko uwagę, że istotne wydaje się tu wprowadzenie do doświadczenia pacjenta nowych, pozytywnych elementów, przyjęcie przez niego pewnych przekonań, które pozwalają mu zmienić dotychczasowy błędny schemat funkcjonowania. Używając terminologii Festingera, można powiedzieć, że psychoterapia zarówno stwarza u pacjenta dysonans poznawczy pomiędzy dotychczasowymi przekonaniami i nowymi, płynącymi ze stosunków z terapeutą, jak też pomaga len^dysonans rozwiązać w sposób pozytywny, prowadzący do przekształcenia dotychczasowych przekonań tak, aby można było wcielić w nie nowe przekonania. Jest to prawdopodobnie najtrudniejsza część psychoterapii, ponieważ - jak wiadomo - przekonania już utrwalone stawiają opór przyjmowaniu przekonań nowych (por., s. 41). Znane są jednak pewne prawa, które rządzą tymi zjawiskami i wyzyskanie ich może stanowić podstawę skutecznej psychoterapii, nawet lepszą i bardziej dostosowaną do możliwości człowieka niż proste przenoszenie na niego elementarnych mechanizmów odruchowo--warunkowych.

c. Taktyka psychoterapii

Doświadczony psychoterapeuta posiada pewien zespół reguł postępowania, pozwalający mu w stosunku do poszczególnych pacjentów ustalić plan oddziaływania psychoterapeutycznego Ten plan działania można nazwać taktyką psychoterapii. Obejmuje ona zwykle więcej niż jeden z wymienionych poprzednio mechanizmów oddziaływania leczniczego, a wybór ich i kolejność stosowania zależy od konkretnego przypadku. Na przykład, w stosunku do pacjenta bardzo przygnębionego psychoterapeuta ' może zastosować najpierw terapię podtrzymującą i pewne zabiegi powierzchowne, mające na celu przyniesienie mu ulgi i stworzenie w ten sposób podatnego gruntu dla psychoterapii głębokiej, wymagającej pewnego spokoju i postawy bardziej refleksyjnej. Zabiegi powierzchowne mogą obejmować odreagowanie napięć, pewne ćwiczenia relaksowe itp. Jednakże w stosunku do innego pacjenta, np. takiego, który traktuje psychoterapię-na wzór terapii lekarskiej-jako poddanie się pewnym za- • biegom, mającym mu pomóc bez aktywnego udziału z jego strony, tak jak zażycie lekarstwa czy zabieg fizykoterapeutyczny, tego rodzaju taktyka byłaby błędna. Przyniesienie pacjentowi ulgi nie byłoby równoznaczne z wyprostowaniem jego wadliwej postawy życiowej, będącej zasadniczą przyczyną trudności, które napotyka w życiu i które są źródłami ustawicznego stressu. W tych przypadkach więc doświadczeni psycho-terapeuci wolą zaczynać od terapii głębokiej.

135

Do taktyki psychoterapii należy też wybór, czy w danym wypadku należy stosować terapię indywidualną, czy też raczej grupową. Terapię grupową przeprowadza się w zespole kilku lub kilkunastu chorych. Istotą jej jest swobodna dyskusja nad różnymi problemami, przechodząca stopniowo w omawianie własnych problemów życiowych i trudności. Podstawą dyskusji mogą być np. trudności jakiegoś zupełnie nieznanego pacjenta, który nie należy do tej grupy i nawet już nie przebywa w szpitalu. Przedstawia je psycholog kierujący terapią czy psychiatra, zachęcając do omówienia tego, co jest istotą trudności, i zastanowienia się nad tym, jak można by pomóc temu człowiekowi. Dyskusja taka łatwo przechodzi w omawianie własnych problemów pacjenta. Podkreśla się, że w czasie dyskusji terapeuta pozostaje w cieniu, tak aby jej przebieg był możliwie spontaniczny, ingeruje tylko wtedy, gdy np. dochodzi do jakichś nieporozumień, które zakłócają spokojny tok rozmowy i mogłyby stać się dla pacjentów przyczyną dodatkowych urazów; ponadto - zgodnie z zasadą "psychoterapii niekierowanej"-wyraźnie formułuje pewne niejasne wypowiedzi, podsumowuje je, zachęca do dyskusji itd. Niektórzy łączyli terapię grupową z elementami techniki "psychodramy", wprowadzonej przez Moreno (1947; por. Shaffer G. W. i Lazarus E. S., 1952, s. 404). Technika ta polega na tym, że jeden z pacjentów ma grać pewną rolę w odpowiednio dobranej sytuacji, w której ponadto biorą udział poinstruowani przez terapeutę asystenci. Sytuację i rolę pacjent może sobie wybrać albo sam, albo też mogą one mu być narzucone zgodnie z planem oddziaływań terapeutycznych.

Psychoterapia grupowa ma szereg zalet, których nie ma terapia indywidualna: l) pacjent znajduje się itu w naturalnej sytuacji społecznej, w której dowiaduje się, że jego problemy i trudności życiowe nie są czymś niezwykłym i wyjątkowym, ma możność porównania ich z trudnościami innych; 2) znajduje się w interakcji z większą grupą, co pozwala mu pozbyć się poczucia izolacji, zwalczyć niepewność siebie, poczuć się włączonym w zespół; 3) czuje się bardziej samodzielny i mniej zależny od terapeuty; dla niektórych jest to sprawa bardzo istotna, i wreszcie 4) terapia grupowa daje możliwość treningu społecznego, nie tylko w korzystaniu z pomocy, ale też w udzielaniu pomocy innym, czego nie ma w terapii indywidualnej. Poza tym podkreśla się, że leczenie grupy chorych jest bardziej ekonomiczne od indywidualnego, co jest sprawą szcze-- gólnie ważną tam, gdzie liczba osób, które mogą prowadzić psychoterapię, jest ograniczona.

Psychoterapię grupową stosuje się zwykle tylko jako element taktyki psychoterapeutycznej, łącząc ją w rozmaity sposób z terapią indywidualną - zależnie od typu pacjenta, od jego aktualnego stanu itd. Do ogólnej taktyki terapeutycznej włączone są również terapia pracą, terapia rozrywkowa itd.

Rozdział VI

PROBLEMY MODELU ZAWODOWEGO PSYCHOLOGA KLINICZNEGO

Mówiąc o modelu zawodowym takiej czy innej specjalności, mamy na myśli zagadnienia związane ze swoistymi właściwościami danego zawodu. Można wymienić trzy główne grupy takich właściwości, nie przesądzając zresztą sprawy, czy wyczerpują one całokształt problematyki modelu zawodowego, a mianowicie: l) kwalifikacje zawodowe, 2) swoisty charakter praktyki zawodowej i współpracy z innymi specjalistami oraz 3) normy etyczne właściwe dla danego zawodu.

Prawdopodobnie model psychologa klinicznego ma szereg cech wspólnych z modelami innych specjalności psychologicznych, np. psychologa szkolnego czy przemysłowego. Sprawy te nie są jeszcze ustalone. Należy pamiętać, że zawód psychologa pojawił się stosunkowo niedawno, w Polsce dopiero w ostatnich latach został zamieszczony w oficjalnym spisie zawodów. Zawodowe problemy psychologów są omawiane na dorocznych zjazdach Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Komitet Psychologii Stosowanej przy Zarządzie Głównym PTP pracuje od kilku lat nad projektem ustawy o zawodzie psychologa, wyłoniona też została komisja dla opracowania kodeksu etycznego dostosowanego do wymagań zawodu psychologa. W tym miejscu-zgodnie z zakresem tego tematu-ograniczymy się do omówienia tylko kilku wymienionych wyżej zagadnień zawodowych związanych z praktyką psychologów klinicznych.

l. Kwalifikacje psychologa klinicznego

Kwalifikacje psychologa klinicznego obejmują, podobnie jak w innych specjalnościach, dwa elementy podstawowe, t j. a) fachowe przygotowanie teoretyczne i metodologiczne oraz b) praktykę zawodową. Do tego trzeba jednak dodać, jak się zdaje, jeszcze trzecią grupę cech, które aktualnie okazują się w psychologii klinicznej nie mniej ważne od poprzednich, mianowicie c) pewne walory osobowościowe.

137

a. Wykształcenie teoretyczno-metodologiczne

Mówiąc o fachowym przygotowaniu, jakie psycholog kliniczny powinien zdobyć na studiach, nie będę analizować obecnych programów uniwersyteckich, które zresztą stale, co pewien czas są zmieniane i uzupełniane, a podkreślę tylko te elementy wykształcenia, które wydają się najistotniejsze. Na pierwszym miejscu należy tu wymienić gruntowną wiedzę z zakresu psychologii ogólnej łącznie z psychologią osobowości. Psychologia ogólna dostarcza wiadomości o procesach regulacji zachowania, o spostrzeganiu, myśleniu, uczeniu się, dążeniach i emocjach i o czynnikach, od których zależy ich przebieg; znajomość ich umożliwia dopiero psychologiczną analizę działań, ich wyjaśnienie i wpływanie na nie przez manipulowanie określonymi sytuacjami zewnętrznymi. Znajomość psychologii ogólnej jest dla psychologa klinicznego równie ważna, jak np. znajomość fizyki dla inżyniera konstruktora. Psychologia osobowości informuje o trwałych czynnikach wewnętrznych, od których zależy typowy dla człowieka i różniący go od innych "styl zachowania". Psychologia współczesna nie dopracowała się jeszcze jednolitej teorii tych czynników, istnieje jednak szereg koncepcji, które pozwalają charakteryzować je w terminach danej teorii i znajomość tych teorii jest konieczna wówczas, gdy mamy opisać osobowość i postawić diagnozę jej zaburzeń. I wreszcie, wiadomości z zakresu psychologii rozwojowo-wychowawczej są potrzebne zarówno dla psychologa, który zajmuje się dziećmi i młodzieżą, jak i dla każdego psychologa klinicznego, gdy chce w świetle życiorysu wyjaśnić występujące u badanego defekty i wypaczenia osobowości błędnymi wpływami środowiskowymi czy też nieprawidłowym rozwojem biologicznym.

Wiadomości z teorii psychologii nie mogą być jednak martwym, werbalnym kapitałem wiedzy, ale doświadczeniem "życiowym", które psycholog umie stosować do analizy faktów. W toku studiów mają to zapewnić ćwiczenia z psychologii ogólnej, rozwojowej i z psychologii osobowości. Zadaniem ich jest ponadto dać przyszłemu psychologowi praktyczną umiejętność w posługiwaniu się konkretnymi metodami badawczymi, zarówno tymi, które służą do badania poszczególnych procesów-spostrzegania, uczenia się, myślenia itd., jak i głównymi metodami badania osobowości - podstawowymi testami psychometryczmymi (skala Termana-Merrilla, skala Wechsiera, test Ravena), testami psychoorganicznymi (test L. Bender), metodami projekcyjnymi (Rorschach, TAT, test Zdań Niedokończonych) oraz inwentarzami osobowości (MMPI, Maudsiey Personal Inventory).

Drugim elementem wykształcenia fachowego jest wiedza w zakresie przedmiotów pomocniczych, przyrodniczych i lekarskich. Wiedza przyrodnicza obejmuje przede wszystkim dokładną znajomość budowy układu nerwowego i jego czynności, łącznie z budową i czynnościami recepto-

138

rów i efektorów oraz podstawowe wiadomości z teorii ewolucji i genetyki; wiedza lekarska - wiadomości z psychiatrii i neurologii.

Trzeci wreszcie element-to ogólne wykształcenie metodologiczne, znajomość podstaw metodologii ogólnej i znajomość metod statystycznych wraz z umiejętnością takiego programowania eksperymentu, aby jego wyniki można było opracować w sposób statystycznie poprawny.

Wszystko to stanowi jednak tylko zrąb wykształcenia w istocie niezbędnego dla każdego psychologa. Specjalistyczne wykształcenie psychologa klinicznego obejmuje i nowe, dodatkowe wiadomości, i-co jest rzeczą bardzo ważną-opanowanie "myślenia klinicznego". Wykształcenie specjalistyczne - to zasadniczo teoretyczna wiedza o zaburzeniach zachowania i ich różnorodnym uwarunkowaniu, zarówno przez czynniki organiczne, jak i czynniki "psychologiczne", oraz o czynnikach działających korekcyjnie. Ale kliniczna wiedza teoretyczna, jak również wiedza metodologiczna, zdobyta w toku studiów podstawowych, jest tylko martwym balastem, jeśli psycholog nie umie się nią posługiwać w praktyce. Dlatego, istotny nacisk należy położyć na tym, co nazwałem "myśleniem klinicznym". Psycholog kliniczny musi umieć zmobilizować cały kapitał swej wiedzy i zastosować go do analizy konkretnego wypadku, myśleć o człowieku, którego bada w danej chwili i w terminach aktualnie przebiegających u niego procesów regulacyjnych, dążeń, emocji, myślenia, i w terminach znanych sobie teorii osobowości, aby postawić odpowiednie hipotezy, w możliwie prawdopodobny sposób wyjaśniające występujące w tym wypadku zaburzenia zachowania na tle całej osobowości badanego. "Myślenie kliniczne" obejmuje też przewidywanie, jak-wobec postawionej hipotezy - powinien badany zachować się w odpowiednich sytuacjach, a to dopiero pozwala psychologowi zmobilizować swą wiedzę metodologiczną i dobrać bądź to odpowiednie testy, bądź też zaprogramować określone eksperymenty kliniczne mające na celu sprawdzenie hipotezy. W czasie studiów podstawową umiejętność myślenia klinicznego usiłuje się wyrobić u studenta na ćwiczeniach z psychologii klinicznej, połączonych z tygodniowymi praktycznymi stażami w placówkach klinicznych, a także w toku przygotowywania pracy magisterskiej, w której uczy się on posługiwać pewnym określonym zestawem metod klinicznych i eksperymentalnych dla rozwiązania jakiegoś ogólnego problemu z dziedziny psychologii zaburzeń zachowania. Rzeczą istotną jest, aby nie było to schematyczne badanie grupy takich czy innych osób, ale kliniczne badanie określonych, wyselekcjonowanych pod pewnym względem przypadków, z których każdy jest badany osobno, a wnioski końcowe pozwalają dopiero na uogólnienie serii indywidualnych badań. Tak ustawiona praca magisterska ma nie tylko znaczenie naukowe, ale również dydaktyczne, kształci w stosowaniu metod klinicznych, wyrabia myślenie kliniczne, a przy tym daje studentowi praktyczną znajomość określonej, podstawowej dla jego problemu magisterskiego metody, najlepiej nie

139

testowej, którą potem będzie mógł on posługiwać się w swej praktyce (może to być np. jakaś metoda do badania tworzenia pojęć, nastawiona na analizę deficytu abstrakcji u organików, albo metoda badania odporności na stress, technika programowania obserwacji czy rozmowy dla rozwiązania określonego zagadnienia itp.).

v'

b. Praktyka zawodowa.

Studia uniwersyteckie nie mogą jednak przygotować w pełni wykształconego psychologa klinicznego. Dają one tylko pewne - jeśli tak można powiedzieć - ogólne ukierunkowanie teoretyczne i praktyczne na pracę zawodową w dziedzinie psychologii klinicznej, ale magister psychologii ze specjalizacją kliniczną w gruncie rzeczy nie jest jeszcze w pełni zdolny do podjęcia samodzielnej pracy zawodowej. Jest tak przede wszystkim dlatego, że samodzielna, odpowiedzialna praca wymaga klinicznego doświadczenia, którego student psychologii nie może zdobyć w czasie swych studiów, w krótkich i nielicznych kontaktach z badanymi podczas praktyk wakacyjnych czy staży. Do tego celu jest niezbędna dłuższa praktyka zawodowa w określonej instytucji klinicznej. Drugi powód, dla którego praktyka zawodowa odgrywa tak ważną rolę w przygotowaniu psychologa klinicznego, wiąże się z dużym zróżnicowaniem placówek, w jakich pracują psychologowie kliniczni. Z jednej strony, mamy tu różnorodne placówki służby zdrowia, takie jak poradnie i szpitale psychiatryczne, szpitale i kliniki pediatryczne, poradnie przeciwpadaczkowe, kliniki neurologiczne i neurochirurgiczne, instytucje ortopedyczne, w których dokonuje się rehabilitacji inwalidów z uszkodzeniami narządów ruchu, sanatoria i prewentoria dla dzieci i młodzieży zagrożonej gruźlicą. Ponadto psychologowie kliniczni bywają też zatrudniani w innych resortach. Pewna ich część znajduje miejsce pracy-razem z psychologami wychowawczymi-w więzieniach i zakładach poprawczych, podległych Ministerstwu Sprawiedliwości, część dostaje się do placówek Ministerstwa Oświaty, poradni wychowawczych dla dzieci trudnych oraz zakładów specjalnych dla dzieci oligofrenicznych, niewidomych, głuchych itd.; niektórzy podejmują pracę w przemyśle (BHP) czy w marynarce (problemy zaburzeń powstających u marynarzy pływających na dalekie rejsy, ograniczonych do stałego obcowania z tymi samymi osobami i w tym samym otoczeniu). Każda z tych bardzo różnorodnych placówek zawodowych ma swoiste problemy kliniczne a ponadto wymaga dobrej znajomości także innych zagadnień związanych z danym stanowiskiem. Na przykład, dobra znajomość również lekarskich problemów związanych z gruźlicą jest konieczna dla psychologa pracującego w sanatorium przeciwgruźliczym;

znajomość problemów patoanatomii i patofizjologii ośrodkowego układu nerwowego - dla psychologa kliniki neurologicznej i neurochirurgicznej;

znajomość więziennictwa i podstawowych zagadnień prawniczych-dla

140

psychologa więziennego itd. Tego specyficznego wykształcenia nie może absolwentowi dać nawet najlepiej postawione studium uniwersyteckie i dlatego w przygotowaniu psychologa klinicznego tak istotną rolę odgrywa specjalistyczna praktyka w określonej placówce.

Sprawa ta nie jest jeszcze u nas należycie uregulowana. Wobec małej stosunkowo liczby psychologów klinicznych, a dużego zapotrzebowania resortów, młody magister psychologii idzie najczęściej bezpośrednio po ukończeniu studiów na samodzielną placówkę, gdzie nawet nieraz nie ma możliwości kontaktu z innym, starszym i bardziej doświadczonym psychologiem. Jest to na pewno niekorzystne i dla badanych, na których psycholog poprzez próby i błędy zdobywa dopiero kliniczne doświadczenie, i dla niego samego, ponieważ brak fachowej opieki w okresie pierwszej pracy zawodowej ogromnie utrudnia zdobycie odpowiedniej praktyki, a nieraz nawet może prowadzić do przyswojenia nawyków wadliwych, niedbałości diagnostycznej, lekkomyślności itd. Dlatego też w chwili obecnej sprawą niezmiernie ważną jest opracowanie programu specjalizacji dla psychologów klinicznych, na wzór specjalizacji lekarskich. Pewien program specjalizacji, przedstawiony na II Konferencji Psychologów Klinicznych w 1962 r. (Obuchowski K., 1963, s. 175), nie został jeszcze ani należycie przedyskutowany, ani zatwierdzony. Inną postać specjalizacji zawodowej przedstawia uniwersyteckie, podyplomowe studium dla magistrów psychologii, m. in. ze specjalizacją kliniczną. Toczą się obecnie dyskusje nad studium podyplomowym, którego ukończenie i zdanie teoretycznego i praktycznego egzaminu dawałoby dopiero psychologowi prawo do posługiwania się zawodowym tytułem "psychologa klinicznego" i do samodzielnej pracy zawodowej.

c. Walory osobowościowe

Wydaje się jednak, że - w każdym razie w chwili obecnej - czysto zawodowe kwalifikacje nie wystarczają jeszcze psychologowi klinicznemu i powinien on odznaczać się również pewnymi dodatkowymi walorami osobistymi. Psychologia kliniczna jako zawód nie posiada jeszcze ogólnie znanej i akceptowanej w naszym społeczeństwie "tradycji zawodowej", takiej, jaką ma np. zawód lekarza, inżyniera czy farmaceuty. Tradycja psychologii klinicznej dopiero powstaje, a tworzą ją sami psychologowie. Poszczególne resorty zgłaszają wprawdzie zapotrzebowanie na psychologów klinicznych, co wskazuje, że mają ważne problemy, których rozwiązania oczekują od nich. Ale to wcale nie znaczy, że te problemy są jasno rozumiane i że poszczególni lekarze czy pracownicy działów penitencjarnych i naczelnicy więzień wiedzą, czego mogą oczekiwać od pracownika z wykształceniem psychologicznym. Zdarzały się np. wypadki, że w więzieniu od młodego magistra psychologii żądano służby z karabinem, a w szpitalu-dawania chorym zastrzyków. Czasami jeszcze (zresztą co-

141

raz rzadziej) niektórzy psychiatrzy wyobrażają sobie funkcje psychologa według starego modelu "asystenta psychiatrycznego", tj. osoby, która wyręcza lekarza w zbieraniu anamnezy i ma za zadanie opiekę bytową nad chorymi; są również i tacy lekarze, którzy traktują psychologa jako narzucane im zło konieczne i naprawdę nie widzą dla niego miejsca w systemie służby zdrowia. Nie jest to zresztą ich winą, lecz tylko wskazuje, że zawód psychologa klinicznego nie posiada jeszcze w naszym społeczeństwie swojej tradycji.

Z itego względu sytuacja młodego magistra psychologii, który po ukończeniu studiów idzie na pierwszą swoją placówkę kliniczną, kształtuje się odrębnie niż sytuacja lekarzy czy inżynierów, mających oparcie w ustalonej już tradycji zawodowej i spotykających się z określonymi, dostosowanymi do ich kwalifikacji, oczekiwaniami i wymaganiami. To, jak ukształtuje się pozycja psychologa w danej instytucji i współpraca z innymi specjalistami, zależy w tej sytuacji w dużym stopniu od tego, czy potrafi on sam, na podstawie -swego przygotowania zawodowego, "ustawić się" w profilu swej placówki zawodowej, dostrzec problemy psychologiczne ważne dla jej pracy, a rozwiązując je w sposób poprawny przekonać innych o swej użyteczności i fachowości. Wymaga to i inteligencji, i taktu w stosunkach zawodowych, ł postawy ideowej, oddania się realizacji zadań społecznych, jakie stawia sobie instytucja. Cechy te są potrzebne dla każdego specjalisty, ale szczególnie ważną rolę odgrywają u psychologa, ponieważ od ich posiadania zależy nie tylko jego opinia, ale też tradycja jego zawodu kształtująca się na terenie danej placówki. Jeśli więc psycholog, spotykając się z niezrozumieniem swoich zadań, da się ponieść ambicji zawodowej i zacznie reagować emocjonalnie, powstaną konflikty, które mogą zaszkodzić nie tylko jemu samemu, ale przyczynić się do wytworzenia fałszywej opinii o zawodzie, który reprezentuje. Być może, w przyszłości, gdy powstanie już w społeczeństwie tradycja zawodu psychologa, takie wadliwe sposoby postępowania będą traktowane raczej jako dowody niedojrzałości danej jednostki, a nie będą obciążać zawodu, podobnie jak to jest np. z młodymi lekarzami, których błędy szkodzą raczej im samym, ale nie stanowią argumentu za nieużytecz-nością medycyny. Na razie jednak w psychologii jest inaczej i dlatego nie powinny iść do tego zawodu osoby o stosunkowo niezbyt wysokiej inteligencji, nerwowe i niezrównoważone, nieopanowane, o wygórowanej ambicji osobistej czy też takie, dla których najważniejszą sprawą jest szybkie i łatwe urządzenie się w życiu w sposób możliwie wygodny.

2. Specyfika pracy zawodowej psychologa klinicznego

M. Żebrowska w artykule o zadaniach zawodowych psychologów w Polsce (1965, s. 56) wyróżnia-za T. Tomaszewskim-dwie koncepcje, według których można ustawiać praktykę psychologa klinicznego, okreś-

142

łajać je jako "koncepcję opiekuńczą" i "koncepcję wychowawczą". Pierwsza wychodzi z założenia, że człowiek jest "istotą słabą, bezradną, nieprzystosowaną, pełną urazów i lęków, uwikłaną w konfliktach, potrzebującą pomocy z zewnątrz"; w drugiej podkreśla się "nieograniczone możliwości działania i rozwoju człowieka, które jednak nie realizują się samoczynnie, lecz w trakcie własnej działalności podmiotu, we współdziałaniu z innymi ludźmi, w prawidłowo zorganizowanym życiu społecznym". Autorka podkreśla, że w krajach o ustroju socjalistycznym, a więc i w naszym kraju, aktualna jest przede wszystkim koncepcja wychowawcza i wysnuwa stąd dwa wnioski o pracy psychologa klinicznego: po pierwsze, akcentuje prymat psychologicznej profilaktyki nad korygowaniem zaburzeń, oraz po drugie - stwierdza, że w przypadkach, w których mamy już do czynienia z zaburzeniami zachowania, postulatem dla działalności psychokorekcyjnej jest nie tylko wąsko rozumiane przystosowanie jednostki do istniejących okoliczności, ale pomoc "we właściwym jej uspołecznieniu, tj. znalezieniu swego miejsca w społeczeństwie jako istoty aktywnej, zaangażowanej, zdolnej do twórczego i oryginalnego wkładu w rozwój tego społeczeństwa" (Żebrowska M., 1965, s. 59).

Jakolwiek możemy zgodzić się z autorką co do ważności zadań profilaktycznych (por. s. 8), to jednak faktem jest, że w swej konkretnej praktyce psycholog kliniczny ma do czynienia przede wszystkim z osobami, u których już wystąpiły określone zaburzenia i dlatego jego zadania sprowadzają się przede wszystkim do pracy diagnostycznej i korekcyjnej. Sprawom tym były poświęcone dwa poprzednie rozdziały. Podkreślaliśmy w nich, jak istotną rolę - zgodnie z koncepcją wychowawczą akcentowaną przez M. Żebrowska - odgrywa w korekcyjnym oddziaływaniu na chorych psychicznie, obok psychoterapii indywidualnej, włączenie ich w aktywne życie grupy (por. s. 123, 136). Można wręcz powiedzieć, że specyfika pracy psychologa klinicznego polega przede wszystkim na ujmowaniu człowieka wykazującego zaburzenia zachowania jako istoty społecznej, której postawa wobec otoczenia jest tak czy inaczej wypaczona wskutek działania różnego rodzaju czynników etiologicznych, i na pobudzaniu go, przez odpowiednie manipulowanie sytuacjami, do działań dla niego osobiście i społecznie pożytecznych. Takie podejście psychologa klinicznego uzupełnia podejście lekarza, który dostrzega u pacjenta przede wszystkim zaburzenia w funkcjonowaniu "żywej maszyny" organizmu, patofizjologiczne, wrodzone czy nabyte predyspozycje chorobowe, defekty mózgu itp.

W tej sytuacji powstaje zagadnienie, jak ma się ukształtować współpraca psychologa klinicznego z lekarzem, najczęściej z lekarzem psychiatrą? Pominiemy tu kwestię kompetencyjnych problemów, jakie czasami ciągle jeszcze pojawiają się w tej współpracy, nie będziemy też mówić o konfliktach wynikających z braku wzajemnego zrozumienia i poszanowania dla specyfiki pracy każdego z nich. Są to niewątpliwie trud-

143

ności chwilowe, które z czasem przeminą same przez się, natomiast kilka słów trzeba poświęcić formalnej stronie tej współpracy. Wydaje się rzeczą niewątpliwą, że pełne wyzyskanie fachowego potencjału psychologa klinicznego polega na zatrudnieniu go w pracy diagnostyczno-korekcyj-nej. W takiej sytuacji jednak powstaje pytanie: jak ma się kształtować jego udział w analogicznej działalności lekarza? W dotychczasowej praktyce zarysowały się dwie odpowiedzi na to pytanie, mianowicie koncepcja wydzielonego "gabinetu psychologicznego" oraz koncepcja "zespołu (team) diagnostyczno-leczniczego".

W koncepcji "gabinetu psychologicznego" kładzie się nacisk na to, że wyniki badania psychologicznego mają pomóc psychiatrze w postawieniu diagnozy lekarskiej. Współpracę pojmuje się tu jako rozwiązywanie specjalistycznych zadań, które psychiatra stawia psychologowi. Zadania te mogą być rozmaite, od przeprowadzenia najogólniej pojętego "badania" psychologicznego, aż do rozwiązywania pewnych konkretnych problemów, np. czy pacjent jest oligofrenikiem, czy występują u niego objawy organicznego "otępienia", mimo że w badaniu klinicznym nie udało się ujawnić uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a nawet problemy tak specyficznie lekarskie, jak np. czy w danym wypadku ma się do czynienia z nerwicą czy z początkami schizofrenii? Ponieważ-jak mówiliśmy (por. s. 83) - psycholog rozporządza w testach wskaźnikami zwalidowa-nymi w stosunku do diagnozy psychiatrycznej (np. w MMPI, w teście'. Rorschacha itd.), nieraz możliwe jest postawienie - na tej podstawie - takiej diagnozy różnicowej wówczas, gdy zawodzi kliniczne badanie psychiatryczne. Niektórzy psychologowie niechętnie patrzą na stosowanie tego rodzaju testów "psychiatrycznych", uważając, że wykracza to w istocie poza właściwą domenę pracy psychologa i nie przyczynia się do rozwoju ani właściwej teorii, ani metodologii psychologii klinicznej (Jones;

W: Eysenck, 1960, s. 771), niemniej psychiatrzy nieraz żądają tego redzaju usług od psychologów. W koncepcji "gabinetu psychologicznego" mieszczą się również niektóre zadania psychokorekcyjne, ograniczone do zabiegów indywidualnych (np. - zgodnie z postulatem Eysencka - do terapii zachowania). Jak widać, w tej koncepcji badanie psychologiczne pojmuje się jako "badanie pomocnicze", na wzór np. prześwietlenia rentgenowskiego, a zabiegi psychokorekcyjne mają wówczas podobny charakter jak np. fizykoterapia. Taki obraz pracy psychologa klinicznego kreśli np. Jones (Eysenck H. J., 1960, s. 765) na podstawie praktyki w Maudsiey Hospital w Londynie.

Koncepcja druga określona jako model "zespołu diagnostyczno-leczniczego" powstała pierwotnie w amerykańskich poradniach higieny psychicznej (Dąbrowski K., 1962, s. 30 -31). Zasadnicza idea polega na tym, że pełną opiekę nad pacjentem sprawuje zespół, złożony zwykle z psychiatry, psychologa i asystenta społecznego, przy czym-zależnie od potrzeby - zespół podstawowy dobiera sobie innych specjalistów: neuro-

144

T

loga, pediatrę, pedagoga itd. Zespół odbywa konferencje, przy czym wiodącą rolę w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym przejmuje, w zależności od wypadku, lekarz lub psycholog, zadaniem asystenta społecznego jest orientowanie się w środowiskowych warunkach badanego i opieka nad tą stroną jego życia 16.

Obie koncepcje mają swoje wady i swoje zalety, a praktyka psychologa klinicznego w naszym kraju oscyluje, jak się zdaje, pomiędzy nimi, zbliżając się, zależnie od warunków, raz do jednego raz do drugiego bieguna. Koncepcja gabinetu ma tę zaletę, że stosuje się do pewnych form istniejących już w praktyce lekarskiej: diagnozę i leczenie pacjenta prowadzi tu- zgodnie z dotychczasową tradycją zawodu - nadal lekarz, rolę zaś psychologicznych badań i zabiegów łatwo pomieścić w istniejących tradycyjnych schematach organizacyjnych. Według takiego też mniej więcej modelu układa się najczęściej współpraca psychologa z lekarzem w instytucjach typu ambulatoryjnego, czyli w przychodniach zdrowia psychicznego.

Model ten posiada jednak również swoje wady, szczególnie jeśli idzie o pracę psychologa nie w przychodni, ale w szpitalu. Tutaj psycholog zamknięty w gabinecie, widząc pacjenta zawsze tylko w izolacji, wyob-cowuje się z życia oddziałów, a wskutek tego i nie orientuje się należycie w społecznych problemach, z którymi mają tam do czynienia chorzy i w swoistej "atmosferze psychologicznej" oddziałów, odgrywającej tak ważną rolę w lecznictwie psychiatrycznym (Kasprowicz W., 1963). Dlatego w szpitalu ważną rzeczą jest, aby działalność psychologa klinicznego raczej zbliżała się do koncepcji zespołu, w którego pracę psycholog wniósłby swój specyficzny wkład w zakresie diagnostyki i zabiegów korekcyjnych, uzupełniając w ten sposób bardziej biologiczne podejście lekarzy. Ten model jest w naszych warunkach jeszcze nieraz trudny do zrealizowania ze względu na to, że równorzędna współpraca z osobami nie mającymi kwalifikacji medycznych jest jeszcze dla wielu lekarzy czymś nowym i bez precedensu, tak że skłonni są oni do lekceważenia ich udziału jako "laików". Przyczynia się do tego też u psychiatrów słaba znajomość współczesnej psychologii i uważanie "psychiki" - według przebrzmiałych tradycji introspekcyjnych - za "mnóstwo nieścisłych, nienaukowych, matematycznie nieobliczalnych, tylko podmiotowo, ale nigdy biochemicznie zrozumiałych zjawisk, do których trzeba przystępować i które trzeba rozwiązywać po ludzku, zostawiając gdzieś na boku ogromny balast zdobytych w czasie studiów wiadomości ścisłych" (Bili-kiewicz T., 1964, s. 34). Można mieć nadzieję, że z czasem, gdy studia medyczne obejmą też przynajmniej elementy przygotowania psychologicznego, odpowiadającego aktualnemu stanowi naszej nauki, dla lekarza

ls U nas czynność tę, jeśli chodzi o poznanie warunków środowiskowych, wykonuje psycholog, odczuwa się jednak potrzebę asystentów społecznych, którzy roztaczaliby opiekę nad pacjentem w jego sprawach bytowych.

Psychologia kliniczna - 10

145

okaże się bardziej zrozumiały również wkład psychologa klinicznego w diagnostykę psychiatryczną i w opiekę nad psychicznie chorymi. Można przypuszczać, że wtedy też i koncepcja zespołowej pracy diagnostyczno--leczniczej między psychiatrą a psychologiem uzyska swoją tradycję, w każdym razie jako model, według którego będzie można najdogodniej ułożyć tę współpracę w szpitalu. Na razie sprawy te nie są uregulowane i zależą raczej od lokalnej praktyki, indywidualności lekarzy i psychologów, a także ich wzajemnego zrozumienia i szacunku.

3. Postulaty etyki zawodowej psychologa klinicznego

Problemy związane z etyką zawodową psychologa w ogóle, a między innymi też psychologa klinicznego, wyłaniają się nieraz w dyskusjach. Polskie Towarzystwo Psychologiczne powołało nawet - jak wspomniano-osobną komisję dla zaprojektowania kodeksu zawodowego dla psychologów. Sprawa wydaje się ważna, bo niekiedy dochodzą kłopotliwe wieści o niewłaściwych sposobach postępowania takiego czy innego psychologa: o niepoprawnych diagnozach, stawianych lekkomyślnie i bez należytego uzasadnienia, czasem wewnętrznie sprzecznych i formułowanych w sposób bezsensowny, o zaniedbywaniu dla zysku czy też wskutek lekkomyślności swoich obowiązków zawodowych, o sporach prestiżowych z innymi pracownikami instytucji, sporach tak gwałtownych, że niekiedy opierają się o sąd, a nawet o nadużyciach materialnych. Nie wiadomo, na ile te pogłoski są prawdziwe i czy we wszystkich wypadkach wina leży po stronie psychologa, ale jeśli nawet drobny ich ułamek jest zgodny z rzeczywistością, smutno robi się na myśl o tym, jakie podwaliny kładą niektórzy psychologowie pod przyszłą tradycję swego zawodu. Dlatego wydaje się konieczne wyraźne wskazanie, jakie są główne postulaty etyczne, które można postawić psychologowi klinicznemu. Należy przy tym zaznaczyć, że jeśli ogólne zasady etyczne są obowiązujące dla każdego, to dla psychologa klinicznego postępowanie uspołecznione ma charakter obowiązku zawodowego, tak jak dla lekarza czy pielęgniarki przestrzeganie przepisów higieny w imię dobra pacjenta. Psycholog, który jest specjalistą od stawiania diagnozy i korygowania zaburzeń zachowania, nie może sam postępować w sposób aspołeczny, nie przynosząc tym szkody dla swej praktyki i swoich badanych. Można sobie wyobrazić, jak wpłynie na więźniów wiadomość, że psycholog więzienny sam dostał się do więzienia za jakieś wykroczenie albo, jaka byłaby skuteczność zabiegów psychoterapeutycznych prowadzonych przez psychologa, o którego konfliktach z lekarzami krążyłyby pogłoski wśród pacjentów i personelu pielęgniarskiego.

Zasady etyki psychologa klinicznego podzielimy na trzy grupy, a mianowicie: l) zasady regulujące stosunek do instytucji, w której pracuje

146

psycholog; 2) zasady obowiązujące w stosunku do pacjentów oraz 3) postulat fachowego stosowania metod diagnostycznych i niedopuszczenia do nadużyć w posługiwaniu się nimi przez niefachowców.

a. Stosunek do instytucji

Na pierwszy plan trzeba tu wysunąć postulat internalizacji celów społecznych, które stawia sobie dana instytucja. Znaczy to, że cele swej placówki powinien psycholog uważać za własne, osobiste cele, na równi z innymi wartościami osobistymi, jak np. posiadanie telewizora czy eleganckich mebli. Niezgodne z etyką zawodową psychologa gest np. traktowanie praktyki klinicznej tylko jako środka do "urządzenia się w życiu", a gdy daje ona na razie zbyt małe zyski, spieszne wymienianie jej na zajęcie bardziej lukratywne, np. w przemyśle. Wymierzając pilnie wartość swoich usług w złotówkach i dbając zawsze o to, aby wszystkie od razu się opłacały, psycholog stwierdzałby, że w gruncie rzeczy nie zależy mu na niesieniu pomocy ludziom, lecz że dba tylko o swój interes, a to jest postawa aspołeczna i postępowanie niezgodne z podstawowym postulatem etyki psychologa.

Wynika stąd dalej, że rozwiązywanie trudnych czasem problemów współpracy z innymi specjalistami czy z przełożonymi w sposób rzeczowy i nie prowadzący do konfliktów, nie jest tylko kwestią dobrej woli, ale wręcz postulatem etyki zawodowej psychologa. Można kogoś lubić mniej lub bardziej jako człowieka, ale spokojna, życzliwa współpraca jest istotna i dla dobra pacjentów, i instytucji. Psycholog musi umieć "ustawić się" w danej placówce w sposób pozwalający mu na maksymalne zaktualizowanie swego fachowego przygotowania, równocześnie jednak nie powinien wprowadzać tarć wewnątrz samej instytucji.

b. Stosunek do pacjenta

Wśród zasad obowiązujących w stosunku do pacjentów, na pierwszy plan wysuniemy obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej. Zasada ta obowiązuje psychologa tak samo, jak lekarza. Badania psychologiczne dają wgląd w problemy życiowe innych ludzi, w ich trudności, braki i wady. Czasem jeszcze zdarza się, że bardziej sensacyjne i niezwykłe wypadki stają się tematem rozmów towarzyskich, są omawiane i komentowane z niefachowymi pracownikami instytucji (np. -z urzędnikami administracji) jako pewne ciekawostki, niekiedy nawet wynoszone poza obręb szpitala czy przychodni. Jest to niesmaczne, bo trudności i kłopoty innych nie powinny być tematem plotek, i szkodliwe, bo pacjent i jego otoczenie dowiadują się nieraz o takich rozmowach, które urabiają u nich ujemną opinię i podważają ich zaufanie do psychologów.

io*

147

Psycholog musi być niezwykle ostrożny, gdy informuje np. rodzinę pacjenta o wynikach badania czy też wystawia mu jakiekolwiek zaświadczenia. Poinformowanie np. rodziców, że dziecko skierowane do poradni z podejrzeniem o oligofrenię ze względu na duże trudności w nauce jest w istocie umysłowo rozwinięte normalnie, może doprowadzić do tego, że rodzice zaczną uważać trudności szkolne dziecka za "lenistwo" i ostrym traktowaniem jeszcze je wzmogą. Wyniki badania, które podaje się rodzinie, muszą więc być tak wyselekcjonowane i tak sformułowane, aby rzeczywiście pomogły pacjentowi, a nie zaszkodziły. Należy też pamiętać o tym, że w zaświadczeniach, jakie np. czasem wydaje się w przychodni pacjentowi dla władz administracyjnych, przypuśćmy, aby ułatwić mu otrzymanie oddzielnego pokoju mieszkalnego, nie wolno wymieniać diagnozy, można tylko ogólnie stwierdzić, że pacjent znajduje się pod opieką danej przychodni. Jedynie orzeczenia wydawane dla instytucji Służby Zdrowia, sądu czy szkoły, powinny zawierać dokładne dane diagnostyczne, z tym że w sformułowaniach przeznaczonych dla nauczycieli należy zachować podobne ostrożności, jak przy informacjach udzielanych rodzinie. Primum non nocere - przede wszystkim nie szkodzić - powinno być zasadą obowiązującą zarówno psychologa, jak i lekarza.

Sprawa ta jest szczególnie ważna, ale i trudna w praktyce psychologa więziennego. Psycholog, który zdobył sobie zaufanie więźniów, dowiaduje się od nich o różnych faktach sprzecznych z regulaminem więziennym, np. gdzie więzień przechowuje "na wszelki wypadek" kawałek żyletki albo że grupa więźniów przygotowuje się do ucieczki. Czy psycholog powinien zameldować o planowanej ucieczce naczelnikowi więzienia, a oddziałowemu donieść, że więzień przechowuje żyletkę? Staniemy tu na stanowisku, że takie postępowanie byłoby sprzeczne z zasadą zachowania tajemnicy zawodowej. Głównym zadaniem psychologa, mimo że jest on pracownikiem więzienia, jest resocjalizacja więźnia, a nie dopomaganie "ochronie", która ma swoje sposoby dowiadywania się o tym, co się dzieje w więzieniu i nie powinna liczyć na jego informacje. Zadaniem psychologa jest przekonanie więźnia o bezsensie okaleczania się skrzętnie przechowywaną żyletką, oddziałać na więźniów - w miarę możności - tak, aby zaniechali planów ucieczki, ale przekazywanie funkcjonariuszowi informacji uzyskanych w zaufaniu od badanych byłoby przekreśleniem kredytu, jaki ma on u nich, uniemożliwiłoby mu dalszą pracę z nimi i byłoby - nie bez słuszności - uważane przez nich za nieetyczne "kapowanie" (Wilson D. P., 1956, s. 6).

Drugi, nie mniej ważny postulat określa charakter właściwego stosunku psychologa do badanego. "Psychologiczna postawa" jest niezmiennie życzliwa, ale rzeczowa i bezosobowa w tym sensie, że jedynym celem psychologa w stosunku do badanego musi być niesienie mu właściwie rozumianej pomocy. Dla psychologa powinno być rzeczą obojętną, czy osoba ba-• dana jest kobietą czy mężczyzną, czy jest ładna i schludna, czy fizycznie

pokrzywiona, z głową rozdętą wodogłowiem, i zaniedbana, czy to człowiek uczciwy czy złodziej złapany na kradzieży. Są to przede wszystkim ludzie obarczeni ciężarem chorób i defektów, uwikłani w trudnościach i konfliktach, których z reguły sami dobrze nie rozumieją i dlatego wymagają pomocy, wyprostowania ich wadliwej postawy lub przynajmniej przekazania ich pod właściwą opiekę - tylko w ten sposób muszą "liczyć się" dla psychologa. Osobiste sympatie i antypatie, a nawet moralna apro-«bata czy dezaprobata sposobu postępowania badanych, nie mogą mieć wpływu na emocjonalną postawę psychologa wobec nich, na "lepsze" lufo "gorsze" ich traktowanie.

c. Stosunek do metod diagnostycznych

Ostatnia grupa zasad dotyczy tego, co można by nazwać "sumiennością metodologiczną". Nie idzie tu tylko o to, że psycholog obowiązany jest stosować metody właściwe dla swego zawodu w sposób jak najostroż-niejszy, z jak największą dbałością o poprawne, naukowe uzasadnienie swych diagnoz. Postulat metodycznej sumienności i uczciwości wymaga także, aby psycholog rozumiał, że jego poszczególne metody badania, na pozór proste, są w istocie obarczone określonymi błędami i w ręku niefachowca, który nie zna całego ich skomplikowania, mogą prowadzić do postawienia wadliwej diagnozy i okazać się niezwykle szkodliwe. Ze względów etyki zawodowej należy wysunąć postulat, aby psychologowie nie rozpowszechniali testów i pomocy do metod projekcyjnych ani nie udostępniali ich niefachowcom. Stwierdziliśmy poprzednio np., że test nie jest "psychometrem", który mierzy poziom zdolności mechanicznie, że przy ocenie zdolności na podstawie uzyskanego wyniku liczbowego należy uwzględnić zarówno okoliczności, w jakich przeprowadza się badanie, jak i aktualny stan badanego, a przy tym trzeba także brać pod uwagę i ewentualny błąd standaryzacyjny testu, i błąd walidacyjny, konfrontować wyniki z innymi danymi itd. Bardzo wiele zarzutów, które kierowano przeciw 'testom jako metodzie, dotyczyło w istocie wadliwego, niefachowego stosowania testów, a w krótkim zarysie historii psychologii klinicznej w Polsce wskazywaliśmy, jak przykre konsekwencje dla praktyki psychologicznej powodowała nie pozbawiona słuszności krytyka metod badawczych. Jeśli więc domagamy się dziś, aby nie udostępniać standaryzowanych metod diagnostycznych lekarzom, inżynierom czy nauczycielom, jeżeli nie mają oni studiów psychologicznych, nie jest to żadna zarozumiałość ani zazdrosne i złośliwe niedopuszczanie innych do skarbnicy testów, lecz zwykła ostrożność i dbałość o dobro i pacjentów i swojej nauki. Ostatecznie również lekarze nie zgodziliby się na to, aby niefachowcy dokonywali, na podstawie pobieżnej tylko znajomości techniki, diagnoz rentgenologicznych czy też elektroencefalograficznych, które są zastrzeżone dla

149

lekarzy specjalnie przeszkolonych w posługiwaniu się daną metodą. A w psychologii sprawa jest jeszcze bardziej skomplikowana. Podczas gdy samo zrobienie zdjęcia rentgenowskiego czy elektroencefalogramu można powierzyć odpowiednio przeszkolonemu laborantowi, to testy musi stosować osobiście sam psycholog, ponieważ właściwa obserwacja badanego w czasie pracy jest materiałem istotnym w interpretacji wyników testu, a nieraz wytycza nawet dalsze postępowanie diagnostyczne (por. eksperyment Payne'a, rozdział V, s. 111). •

Podsumowując dotychczasowe rozważania dotyczące etyki psychologa klinicznego, ujmiemy omówione zasady w sześć zwięźle sformułowanych "przykazań zawodowych":

1. Cele społeczne instytucji, w której pracujesz, uważaj za własne.

2. Swoje stosunki zawodowe z innymi pracownikami instytucji układaj zgodnie z dobrem pacjentów i instytucji, a nie ze względu na własny prestiż.

3. W interesie pacjentów przestrzegaj tajemnicy zawodowej.

4. W stosunkach z pacjentami kieruj się troską o ich dobro, a nie osobistymi sympatiami i antypatiami.

5. Dbaj, jak tylko potrafisz najlepiej, o poprawność i naukowe uzasadnienie stawianych diagnoz.

6. Nie udostępniaj specjalistycznych metod standaryzowanych niefachowcom, aby stosując je wadliwie nie przynieśli szkody i pacjentom, i nauce, którą reprezentujesz.

4. Praca naukowa psychologa klinicznego

Należy wreszcie wspomnieć o pracy naukowej psychologów zatrudnionych w placówkach klinicznych. Mówiliśmy o tym poprzednio (por. s. 85), że poprawna praktyka kliniczna wymaga oparcia się na poprawnej teorii i wynikach badań naukowych. Badań tych ciągle jest jeszcze za mało i w naszej wiedzy o czynnikach odgrywających rolę w genezie zaburzeń zachowania i o czynnikach działających korekcyjnie są ciągle jeszcze liczne puste miejsca. Płynie' stąd często niepewność i diagnozy psychologicznej, i prognozy w stosunku do określonych metod psychoko-rekcyjnych. Dlatego też niezwykle pilną sprawą jest prowadzenie przez psychologów klinicznych pracy naukowej Zajmują się tym uniwersyteckie placówki naukowe (zakłady psychologii klinicznej), niezmiernie istotną rzeczą jednak jest również praca naukowa wykonywana w terenie przez psychologów praktyków, próby uogólniania ich doświadczeń diagnostycznych i psychokorekcyjnych. Prowadzenie więc pracy naukowej na podstawie własnej praktyki powinno być uważane za zawodowy obowiązek każdego psychologa klinicznego.

Jest to również sprawa istotna dla samych psychologów klinicznych.

150

Jedną z najgorszych rzeczy, jaka może spotkać praktyka, jest ugrzężnię-cie w rutynie, zmechanizowanie i utrata zdolności dostrzegania nowych aspektów znanych sobie zjawisk, ulepszania tego, co się robi, stałego doskonalenia się i teoretycznego, i metodologicznego. Naukowe podejście do swej problematyki i stałe dokształcanie się, badania naukowe i dyskusja z innymi fachowcami nad wynikami uzyskiwanymi w toku własnej pracy są jedynym antidotum na zrutynizowanie, które stanowi stałe niebezpieczeństwo dla praktyków we wszelkiej dziedzinie życia społecznego.

W dobie stałego komplikowania się warunków życia ludzkiego, w epoce postępu technicznego i dokonujących się ciągle zmian społecznych, problemy regulacji przez człowieka jego stosunków z otoczeniem urastają do rzędu niemal pierwszoplanowych problemów i całych społeczeństw, i osobistych problemów każdej jednostki. Stąd coraz bardziej rosnąca potrzeba rzetelnej wiedzy psychologicznej i dobrze przygotowanych fachow-ców-psychologów. Stąd też dla psychologów nie spotykana dotychczas szansa służenia swoją nauką społeczeństwu, na równi z naukami przyrodniczymi. Psychologowie muszą dbać o to, aby tej szansy lekkomyślnie nie zaprzepaścić.

BIBLIOGRAFIA

Ackerman N. The Psychodynamics of Family Life. New York 1959.

Allport G. W. European and American Theories of Personality. W: David H. O., Bracken H. (ed.) Perspectwes in Personality Theory. New York 1957.

Andersen H. H., Andersen G. L. Ań Introduction to Projectwe Techniąues. New York 1951.

Ashby W. R. Wstęp do cybernetyki. Warszawa 1963.

Bachrach A. J. (ed.) Experimental Foundations of Clinical Psychology. New York 1962:

Baley S. Zarys psychologii w związku z rozwojem psychiki dziecka, Wrocław-Warszawa 1947.

Bartlett F. Remembering. Cambridge 1932.

Beers Cl. Umyśl, który sam siebie odnalazł. Warszawa 1948.

Biderman A. D., Zimmer H. (ed.) The Manipulation of Human Behamor. New York 1961.

Biliklewicz T. Psychiatria kliniczna. Warszawa 1957.

Bilikiewicz T. Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej. Warszawa 1964.

Błachowski S. O istocie omamów. "Rocznik Psychiatryczny". 1938.

Błachowskł S. i Borowiecki S. Epidemia psychiczna w Słupi pod Środą. "Rocznik Psychiatryczny". 1928, 7.

Boesler P. "Rola złudzeń i utraty orientacji w położeniu przestrzennym podczas lotu według przyrządów w wypadkach lotniczych". Warszawa 1965 (rozprawa doktorska powielona).

Boring E. (red.) Psychologia, podręcznik sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych. Warszawa 1960.

Bowiby J. Child Care and the Growth of Love. London 1953, Penguin B.

Brower D. Abt L. E. Progress m Clinical Psychology, New York 1952, Vol. I, sec-tion 2.

Buss A. H. The Psychology of Aggression. New York-London 1961.

Cameron D. E. Disorganization: A Psychosomatic Principle. W: Hoch P. H. i Zo-bin J. (ed.) Experimental Psychopatology. New York 1957, s. 89.

Cameron N. The Psychology of Behamor Disorders. Boston 1947.

Ciarke A. D. B., Ciarke A. N. Some Recent Advances in the Study of Early Depri-vation. Child Psychology and Psychiatry. Vol. I, s. 26 (odbitka bez daty).

Ciarke A. D. B., Ciarke A. N., Reiman S. Cognitwe and Social Changes in the Fee-bleminded - Three Further Studies. Br. J. Psychol. 1958, 49, s. 144.

Coleman J. C. Types of Adjustwe Reactions. W: Gorlov L. i Katkoysky W. (ed.) Readings in the Psychology of Adjustement. New York-Toronto-London 1959, s. 326.

152

David H. O., Bracken H. (ed.) Perspectives m Personality Theory. New York 1957. Davis D. R. Ań Introduction to Psychopathology. London 1957. Dąbrowski K. Higiena psychiczna. Warszawa 1962. Dembowski E. Psychologia zwierząt. Warszawa 1946. Ekel J. Motywacyjne składniki osobowości. W: Wołoszynowa L. (red.) Materiały pomocnicze do nauczania psychologii. Seria I. Psychologia ogólna. Warszawa 1964,

s. 197.

Eysenck H. J. (ed.) Handbook of Abnormal Psychology. London 1960 a. Eysenck H. J. (ed) Behaviour Therapy and Neuroses. Oxford-London-New York-

Paris 1960 b.

Eysenck H. J. Sens i nonsens w psychologii. Warszawa 1965. Festinger L. A. Theory of Cognitwe Dissonance. Illinois 1957.

Filer K. J. Frustracja, zadowolenie i inne czynniki wpływające na atrakcyjność celów. W: Malewski A. Zagadnienie psychologii społecznej. Warszawa 1962, s. 244. Fraczek A. Teoria frustracji. W: Wołoszynowa L. (red.) Materiały pomocnicze do

nauczania psychologii. Seria I. Psychologia ogólna. Warszawa 1964, s. 275. Freeman L., Smali M. The Story of Psychoanalysis. New York 1960, Pocket B. Galton F. Inauiries into Human Faculty and its Development. London 1833. Gerstman S. Rozmowa i wywiad w psychologii wychowawczej. Lublin 1957. Gorlov L., Katkovsky W. (ed.) Readings in the Psychqlogy of Adjustment. New

York-Toronto-London 1959.

Green G. Marzenie na jawie, przyczynek do badań nad rozwojem. Warszawa 1933. Greniewski H., Kempisty M. Cybernetyka z lotu ptaka. Warszawa 1963. Grey Walter W. The Living Brain. New York 1961, Penguin B. HaU C. S., landzey G. Theories of Personality. New York 1957. Han-Ilgiewicz N. Dziecko w konflikcie z prawem karnym. Warszawa 1965. Harlow H. F. Motwational Forces Underlying Learning. W: Learning Theory. 1954.

s. 36.

Harriman P. L. (ed.) Encyclopedia of Psychology. New York 1946. Harrower M. B. Personality Change and Development as Measured by Projectwe

Techniques. New York 1958. Hebb D. O. The Mammal and His Environment. W: Beed C. F., Alexander I. E., Tom-

kins S. S. Psychopatology. 1964, s. 127.

Hirt M. (ed.) Rorschach Science. Readings tn Theory and Method. Glencoe 1962. Hornowski B. Analiza psychologiczna testu percepcyjnego "Progressive Matrices"

J. C. Ravena. Warszawa 1959. Harvey O. J., Hunt D. E., Schroder H. M. Conceptual Systems and Personality Or-

ganization. New York 1961.

Hoch P. H., Zubin J. (ed.) Experimental Psychopathology. New York-London 1957. Horoszowski P. Kryminologia. Warszawa 1965. Hulek A. Podstawy rehabilitacji inwalidów. Warszawa 1961. Hunt McV. (ed.) Personality and the Behamor Disorders. T. I-II, New York 1944. Jahoda M., Deutsch M., Cook S. W. Projekcyjne metody badania postaw W: No-

wak S. (red.) Metody badań socjologicznych. Wybór tekstów. Warszawa 1965,

s. 169. Joteyko J. Metoda testów umysłowych i jej wartość naukowa. Lwów-Warszawa

1924.

Kasprowicz W. Kilka uwag o pracy psychologa klinicznego. "Neurologia. Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1963, 4.

Kocowski T. Rozwiązywanie zadań przy różnych poziomach leku. "Psychologia Wychowawcza". 1964, 3. Konopnicki J. Zaburzenia w zachowaniu się dzieci i Środowisko. Warszawa 1964.

153

Konorski J., Miller S. Podstawy fizjologicznej teorii ruchów dowolnych. Ruchowe odruchy warunkowe. Warszawa 1933.

Kretschmer E. Psychologia lekarska. Warszawa 1958.

Kreutz M. Podstawy psychologii. Warszawa 1949.

Kreutz M. Metody współczesnej psychologii. Warszawa 1962.

Kunkel F. Einflihrung in die Charakterkunde, 7 AufL, Leipzig 1935.

Learning Theory, Personality Theory and Clinical Research. The Kentucky Sympo-sium, New York-London 1954.

Lewicki A. Jak powstają trudności wychowawcze. Warszawa 1957.

Lewicki A. Zapominanie nazwisk. Toruń 1950.

Lewicki A. Procesy poznawcze i orientacja w otoczeniu. Warszawa 1960.

Lewicki A. Główne problemy psychologii klinicznej. "Przegląd Psychologiczny". 1963 a, 6, s. 67.

Lewicki A. Prace Stefana Błachowskiego z dziedziny psychologii klinicznej. "Przegląd Psychologiczny". 1963 b, 6, s. 30.

Lewicki A. Introspekcja jako przedmiot badania psychologicznego. "Przegląd Psychologiczny". 1965, 10, s. 34.

Łuria A. B. Wysszyje korkowyje funkcji czełowieka i ich naruszenija pri lokalnych porażenijach mozga. Moskwa 1962.

Malewski A. Zagadnienia psychologii społecznej. Warszawa 1962.

Malewski A. O zastosowaniach teorii zachowania. Warszawa 1964.

Martin D. W. Adventure in Psychiatry. London 1962.

Morgan C. F. Introduction to Psychology. 2-nd ed. New York-Toronto-London 1961. i

Mowrer O. H., Kluckhohn C. Dynamie Theory of Personality. W; Hunt McV. (ed.) Personality and the Behayior Disorders. T. I. New York 1944, s. 69.

Newcomb T. M. Dwa typy nastawienia wobec przeszkód. W: Malewaki A. Zagadnienia psychologii społecznej. Warszawa 1862, s. 195.

Nimkoff M. F. Personality Development. W: Harriman. P. L. (ed.) Encyclopedia of Psychology. New York 1946, s. 491.

Nowak S. (red.) Metody badań socjologicznych. Wybór tekstów. Warszawa 1965.

Obuchowska I. Kliniczno-eksperymentalna analiza zespołu lęku przed niepowodzeniem. "Psychologia Wychowawcza". 1964, 2.

Obuchowski K. Specjalizacja zawodowa psychologów klinicznych. "Przegląd Psychologiczny". 1963, 6, s. 175.

Obuchowski K. Analiza i ocena stanu psychologii klinicznej w dwudziestym roku Polski Ludowej. "Przegląd Psychologiczny". 1965, 10, s. 114.

Obuchowski K. Psychologia dążeń ludzkich. Warszawa 1966.

Ochorowicz J. Psychologia i medycyna. Warszawa 1916.

Ombach E. Karol Gustaw Jung - Życie ż dzieło. "Przegląd Psychologiczny". 1964, nr 8, s. 187.

Pawłów I. P. Wybór pism. Warszawa 1951.

Poletajew J. A. Zagadnienia cybernetyki. Warszawa 1961.

Preu P. W. The Concept of Psychopathic Personality. W: Hunt McV. (ed.) Personal-ity and the Behamor Disorders. T. II, New York 1944, s. 922.

Reed C. F., Alexander I. E., Tomkins S. S. Psychopathology. A. Source Book. New York 1964.

Reutt J., Reutt N. Badania osobowości metodą TAT Murraya. Warszawa 1960.

Reutt J. Badania psychologiczne nad wahaniem. Poznań 1949.

Reykowski J. Problemy osobowości i motywacji w psychologii amerykańskiej. Warszawa, 1964 a.

Reykowski J. Metodologiczne problemy psychologii współczesnej. Warszawa 1964 b.

154

Bibbie M. A. Infantiie Experience in Relation to Personality Development. W: Hunt

McV. (ed.) Personality and the Behayior Disorders. T. II, New York 1944 s 621. Richards T. W. Modern Clinical Psychology. New York-London 1946. Rosenzweig S. On Outline of Frustration Theory. W: Hunt McV> (ed.) Personality

and the Behamor Disorders, T. I, New York 1944, s. 379. Rubinsztejn S. L. Byt i świadomość. Warszawa 1961. Rubinsztejn S. L. Podstawy psychologii ogólnej. Warszawa 1964. Rubinsztejn S. L. Mietodiki ekspierimientalnoj patopsichołogii, mietodiczeskoje po-

sobije. Moskwa 1962.

Ruch F. L. Psychology and Life. Chicago-Atlanta-Dallas-New York 1941. Selye H. Stress życia. Warszawa 1960.

Shaffer F. L., Shoben E. J. (Jr.) The Psychology of Adjustment. Boston 1956. Shaffer G. W., Lazarus E. S. Fundamenta? Concepts źn Clinical Psychology. New York-Toronto-London 1952.

Shoben E. J. (Jr). Psychotherapy as a Problem in Learning Theory. Psychol. Buli.

1949, 46, s. 366. Przedruk W: Eysenck H. J. (ed.) Behayiour Therapy and Neuro-

ses. Oxford-London-New York-Paris 1960 b, s. 52. Shapiro B. M. Esperimental Method in the Psychological Description of the In-

dwidual Psychiatrie Patient. J. Soc. Psychiatry. 1957, 3. Spionek H. Zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka. Warszawa 1965. Sluckin W. Mózg i maszyny. Warszawa 1957. Stroud J. B. Psychology in Education. New York-London-Toronto 1956. Stafford-Clark D. Psychiatry Today. New York 1961, Penguin B. Szczepański J. Elementarne pojęcia socjologii. Warszawa 1963. Szuman S. Geneza przedmiotu. "Kwartalnik Psychologiczny". 1932, 3, s. 363. Szuman S. Rola działania w rozwoju umysłowym małego dziecka. Wrocław 1955. Szuman S. Zagadnienia psychologii uczuć w świetle nauki Pawiowa. Poznań 1956. Szutkowska U. Rozpoznawanie obrazków schematycznych u osobników oligofre-

nicznych i normalnych oraz próba zastosowania ich w nauczaniu oligofreników.

"Psychologia Wychowawcza". 1966. Szymańska Z. Czy są dzieci nerwowe? Warszawa 1955. Tiepłow B. M. Psychologia. Warszawa 1950.

Tomaszewski T. Kryzys metodologiczny w psychologii. "Przegląd Psychologiczny". 1951, l.

Tomaszewski T. Wstęp do psychologu. Warszawa 1963.

Wallen R. W. Psychologia kliniczna. Warszawa 1964.

Witwicki W. Psychologia. T. I, Warszawa 1962.

Wołoszynowa L. (red.) Materiały pomocnicze do nauczania psychologii. Seria I. Psychologia ogólna. Warszawa 1964.

Woodworth R. S., Schlosberg H. Psychologia eksperymentalna. T. I-II, Warszawa 1963.

Zawadzki B. Wykłady z psychopatologii. Warszawa 1959.

Żebrowska M. Aktualne zadania pracy zawodowej psychologów polskich. "Przegląd Psychologiczny". 1965, 10, s. 53.

Część druga

ZADANIA PSYCHOLOGA W KLINICE PSYCHIATRYCZNEJ

Helena Sęk

UWAGI WSTĘPNE

Młody absolwent psychologii klinicznej, podejmując pracę zawodową w jakiejkolwiek instytucji reprezentującej lecznictwo psychiatryczne - w szpitalu, klinice, sanatorium, poradni czy w zakładzie pracy chronionej - stanie wobec problemów złożonych, nowych i często trudnych do rozwiązania. Brak mu będzie - mimo nagromadzonej wiedzy teoretyczno-metodologicznej - specjalistycznej wiedzy z zakresu zaburzeń zachowania, a nawet pewnej wprawy w tym, co określono jako "myślenie kliniczne" - właściwej orientacji w praktycznej problematyce klinicznej i • doświadczenia w stosowaniu do konkretnych form zaburzeń - wiadomości zdobytych w czasie studiów.

Celem tego rozdziału jest więc przybliżenie owych praktycznych problemów, pokazanie, choćby w najogólniejszym zarysie, ale na konkretnych przykładach, "warsztatu" pracy psychologa^praktyka na podstawie doświadczenia z pracy w klinice chorób psychicznych człowieka dorosłego.

W rozdziale tym Czytelnik znajdzie uwagi o roli psychologa klinicznego w lecznictwie psychiatrycznym, organizacji pracy diagnostyczno-te-rapeutycznej, praktycznej realizacji zasad metodyki diagnozy psychologicznej w zastosowaniu do najczęściej spotykanych form zaburzeń psychicznych oraz uwagi na temat możliwości i form oddziaływania psycho-korekcyjnego.

Dążeniem autorki jest pokazanie, jak w codziennej pracy klinicznej można i należy korzystać z ogólnej wiedzy psychologicznej, a zwłaszcza z wiedzy zawartej w "Psychologii klinicznej w zarysie", jak czerpać dodatkowo potrzebne wiadomości z dorobku badawczego psychologów klinicznych, w tym także praktyków.

Trzeba także zaznaczyć, że pełne powodzenie i efektywność w pracy klinicznej osiąga psycholog dopiero wówczas, gdy po pogłębieniu wiedzy z zakresu psychopatologii i psychiatrii, zrozumieniu jej specyfiki termi-

158

nologicznej i śledzeniu na bieżąco przeobrażeń i nowych kierunków tej" pokrewnej specjalności, będzie umiał znaleźć, stawiać samodzielnie i rozwiązywać istotne dla obu dziedzin problemy psychologiczne. Zagadnienie to może być w tym opracowaniu jedynie zasygnalizowane. Być może. Czytelnik znajdzie jego odbicie w treści poszczególnych podrozdziałów.

Rozdział I

ROLA PSYCHOLOGA KLINICZNEGO W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM

Na ogół odpowiednie ustawy prawne określają zadania i cele zawodowe. Obowiązki i prawa oraz charakter pracy praktycznej psychologa klinicznego nie zostały jeszcze uregulowane odpowiednimi normami prawnymi1, dlatego też zagadnienie to jest nadal dyskutowane (Kasprowicz W., 1963; Obuchowski K., 1965; Susułowska M., 1965).

Uwagi zawarte w tym rozdziale nie mają charakteru dyskusyjnego ani krytycznego; są próbą zanalizowania tego zagadnienia na podstawie aktualnych poglądów przedstawicieli psychologii klinicznej, psychiatrii ("Zeszyty Naukowe UJ", 1966) i doświadczenia praktycznego. Omówione zatem będą rodzaje zadań, zakres wymagań stawianych psychologowi w lecznictwie psychiatrycznym i warunki, od których uzależniona jest jego działalność. Wydaje się, że właśnie takie ujęcie zagadnienia może pomóc, zwłaszcza młodemu praktykowi, w lepszym zrozumieniu jego roli.

l. Informacje o roli psychologa-praktyka pochodzące ze źródet psychologicznych

Zasadnicze informacje o roli, jaką ma spełnić psycholog w klinice psychiatrycznej, zawarte są w pracach omawiających teoretyczno-metodolo-giczne podstawy jego specjalności. Najogólniej rzecz biorąc, zadaniem psychologa klinicznego jest współpraca z lekarzem-psychiatrą w zakresie czynności diagnostycznych i terapeutycznych. W tej współpracy istotne jest przede wszystkim to, że psycholog wnosi do niej swoją wiedzę specjalistyczną - wiedzę o prawidłowościach zachowania się ludzi zdrowych w warunkach normalnych i warunkach trudnych, wiedzę o zależnościach zachowania się człowieka od jego stosunków z otoczeniem i wiedzę o metodach, które pozwalają wykryć te prawidłowości bądź odchylenia oraz owe zależności. W związku z tym można stwierdzić, że wkład psychologa

' Dane aktualne w chwili oddania pracy do druku.

160

w złożony proces diagnostyczny polega nie tyle na pomocy w ustaleniu rozpoznania nozologicznego (psychiatrycznego), co raczej na diagnozie psychologicznego aspektu zaburzeń. Psycholog-praktyk powinien przy tym pamiętać, że w postępowaniu diagnostycznym obowiązują go określone zasady metodyczne (por., s. 84), że wyniki jego pracy diagnostycznej muszą być odpowiednio opracowane w postaci orzeczenia sformułowanego w sposób ścisły i jednoznaczny, a zarazem zrozumiały - komunikatywny. Współpraca ta polega także na udziale psychologa w pracy psy-chokorekcyjnej. Powinien on jednak pamiętać o tym, że chociaż posiada potrzebną wiedzę teoretyczną z tego zakresu, to jednak jeszcze bardziej niż w pracy diagnostycznej brak mu tutaj praktycznych umiejętności. Oprócz pracy diagnostyczno-usługowej i terapeutycznej, stan psychologii klinicznej wymaga od praktyka pracy badawczej, opartej na materiale klinicznym.

2. Informacje o roli psychologa klinicznego-praktyka pochodzące ze źródeł psychiatrycznych

W toku dyskusji z psychologami klinicznymi ("Zeszyty Naukowe UJ", 1966) psychiatrzy stwierdzili, że uważają psychologa za współpracownika w pracy diagnostycznej i terapeutycznej, chociaż ich zdania na temat zakresu jego działalności psychokorekcyjnej były jeszcze podzielone. Podkreślali, że we wspólnej pracy, której celem jest "poznanie cierpiącego człowieka", wkład psychologa polega przede wszystkim na tym, że dostarcza on pogłębionej oceny osobowości chorego i danych o jego stosunkach z otoczeniem. Ponadto zwracali uwagę na potrzebę wykorzystania pracy psychologa w zakresie kontroli efektów zarówno farmakoterapii, jak i psychoterapii. Rzeczywistość kliniczna i potrzeby psychiatrii jako nauki wymagają od psychologa pracującego w klinice psychiatrycznej także włączenia się do pracy badawczej. Badania mogą dotyczyć uogólnienia wyników pracy diagnostycznej, a także rozstrzygnięcia podstawowych problemów teoretycznych z zakresu psychopatologii i psycho-fizjologii. Oprócz tych bardzo ogólnych wskazań formułowano również bardziej szczegółowo wymagania stawiane psychologowi przez klinikę psychiatryczną. Przykładem najogólniej sformułowanego zadania jest przeprowadzenie badań psychologicznych pacjenta w celu ustalenia diagnozy. W takich wypadkach psycholog sam szuka problemów diagnostycznych i sam od początku do końca ustala tok swojej pracy. Niekiedy zakres pracy diagnostycznej bywa określany bardzo ogólnie przez wskazanie, że od badania psychologicznego oczekuje się pogłębionej oceny osobowości, wyjaśnienia mechanizmów psychologicznych będących podłożem zaburzeń w zachowaniu lub też dostarczenia danych świadczących o tym, jakie funkcje psychiczne, u osoby badanej pozostały nienaruszone.

Psychologia kliniczna - U

161

Często jednak psychologowi stawia się konkretne wymagania. Z. szeregu doniesień (Garfieid L., 1957; Susułowska M., 1966) wynika, że dotyczą one przeważnie orientacyjno-poznawczej strony osobowości. Najczęściej psychologowi stawia się zadanie ustalenia poziomu sprawności intelektualnej badanego pacjenta i to zdaje się wynikać z przekonania, że psycholog jest wyposażony w odpowiednie narzędzia pomiaru, a także z pewnej tradycji w praktyce klinicznej. Wymagania tego typu stawia się najczęściej wówczas, gdy istnieją uzasadnione przypuszczenia, że osoba badana wykazuje cechy niedorozwoju umysłowego czy też, że czynności orientacyjno-poznawcze uległy wtórnemu obniżeniu lub że mimo wyraźnych zaburzeń zachowania szereg czynności poznawczych przebiega na wysokim poziomie, wreszcie, że osoba badana ma jakieś szczególne trudności w rozwiązywaniu problemów. W każdym powyższym wypadku psycholog powinien odpowiedzieć na postawione mu konkretne pytania, ale może także, gdy uzna to za wskazane, dostarczyć dodatkowych informacji o badanym, jeżeli uzyskał je w toku badania diagnostycznego. Ważne jest, żeby umiał, gdy zajdzie potrzeba, przeformułować postawione pytania na problemy psychologiczne.

Potrzeby kliniki dyktują też często pytania związane z wykryciem organicznego tła zaburzeń. Psycholog musi być także przygotowany na to, że będzie musiał odpowiedzieć na konkretne pytania, wymagające pogłębionych badań nad dysfunkcjami poszczególnych procesów psychicznych, jak np. pamięć, myślenie itp.

Rozwiązanie problemów dotyczących diagnozy osobowości, a więc całego mechanizmu sterującego zachowaniem się, to jedno z bardziej zróżnicowanych wymagań, jakie klinika stawia psychologowi pracującemu na jej terenie. Pytania z tego zakresu dotyczą: ogólnej oceny osobowości - często sięgającej okresu przed chorobą (problem bardzo trudny) i oceny zaburzeń osobowości albo też dotyczą spraw bardziej szczegółowych, jak wykrycie mechanizmów zaburzeń, podstawowych obszarów konfliktowych, wpływu czynników społecznych i sytuacyjnych na kształtowaa-ue się osobowości i powstawanie jej zaburzeń oraz genezy zaburzeń zachowania. Często też obowiązkiem psychologa jest określenie, na podstawie analizy zaburzonej struktury osobowości, elementów nienaruszonych przez chorobę, którym można nadać miano "rezerw", a które będą stanowiły podstawę postępowania terapeutycznego.

Wobec szerokiego zakresu zadań diagnostycznych udział psychologa w pracy terapeutycznej, oprócz nielicznych wyjątków, schodzi na plan drugi. Niemniej jednak psycholog musi być przygotowany na to, że oprócz szeroko pojętego oddziaływania psychoterapeutycznego w czasie każdorazowego kontaktu z chorym, stanie przed koniecznością wzięcia udziału w psychoterapii indywidualnej lub prowadzenia jej, kierowania psychoterapią grupową, a także przed koniecznością uczestniczenia w wielu innych formach oddziaływania psychokorekcyjnego, jak socjoterapia, te-

162

rapia pracą itp. - zwanych ogólnie rehabilitacją lub reedukacją chorych. Powinien także przewidzieć i być przygotowany do wykonywania jeszcze jednego zadania, mianowicie psychologicznej kontroli wyników różnych form terapii.

Podsumowując możemy więc powiedzieć, że oba źródła - psychologiczne i psychiatryczne, nie dostarczają w zasadzie informacji sprzecznych o zadaniach psychologa praktyka. Psycholog, jeżeli będzie umiał harmonijnie realizować wymagania natury psychologicznej i psychiatrycznej bez szkody dla własnej specjalności, nie powinien z tych powodów mieć zasadniczych trudności w swojej pracy.

3. Czynniki, od których zależy rola psychologa w lecznictwie psychiatrycznym

Warunki pracy psychologa klinicznego zależą w każdym indywidualnym przypadku od szeregu bardzo różnych czynników. Najważniejsze •z nich można podzielić na trzy grupy: a) czynniki organizacyjne obejmujące przede wszystkim strukturę organizacyjną instytucji lub oddziału, w którym psycholog pracuje. Przykładowo w oddziale nerwicowym psycholog jest - w całym tego słowa znaczeniu - współpracownikiem psychiatry. Wykonuje tu pracę diagnostyczną z uwzględnieniem wszystkich jej elementów, pracę terapeutyczną i jako członek zespołu diagnostyczno-leczniczego bierze udział w kontroli wyników leczenia. Oddział obserwacyjno-sądowy szpitala lub kliniki stawia natomiast przed nim przede wszystkim zadania diagnostyczne i to specyficznego rodzaju. W oddziale rehabilitacyjnym dla schizofreników psycholog wykonuje znowu innego rodzaju pracę diagnostyczną, wymagającą pogłębionych wiadomości o tego typu zaburzeniach, programuje wspólnie z całym zespołem formy oddziaływania korekcyjnego i kontroluje ich przebieg i wyniki. Psycholog zatrudniony w klinice, oczywiście jeżeli nie pracuje w jednym wydzielonym oddziale, powinien być przygotowany do wszechstronnej pracy diagnostycznej, gdyż w klinice spotka pacjentów przejawiających niemal wszystkie formy zaburzeń zachowania się. W tych wypadkach zakres jego pracy diagnostycznej może być niekiedy uzależniony od ogólnego kierunku badawczego danej kliniki, co będzie stanowiło o pewnej specjalizacji diagnostycznej, np. psychologiczna diagnoza zaburzeń typu schizofrenicznego czy typu afektywnego (depresje). Praca terapeutyczna w tego typu placówce, jeżeli oczywiście nie prowadzi się programowo psychoterapii grupowej lub innych form oddziaływania korekcyjnego, najczęściej ogranicza się do psychoterapii indywidualnej.

Wspólne dla wszystkich instytucji psychiatrycznych zatrudniających psychologa klinicznego będą czynniki personalne rozumiane tu bardziej ilościowo, tzn. proporcjonalna w stosunku do liczby chorych, a bardziej

ii*

163

jeszcze w stosunku do zapotrzebowania na pracę psychologa - liczba etatów dla tego rodzaju specjalistów. Tym bowiem często tłumaczy się niewłączanie psychologa klinicznego do pracy psychoterapeutycznej. Niemałą rolę będą również odgrywały czynniki czysto materialne, umożliwiające wyposażenie pracowni psychologicznej w odpowiedni zestaw pomocy i aparatury do badań. Ponadto na rolę psychologa, zakres jego pracy i jej przydatność mogą wpłynąć dodatnio lub ujemnie pewne ukształtowane formy pracy psychologa. W przypadku, gdy organizacja tej pracy nie jest zgodna z aktualnym stanem i rozwojem psychologii klinicznej, warto się zastanowić, dla dobra obu zainteresowanych stron, nad odpowiednią jej modyfikacją. Wydaje się jednak, że czynniki organizacyjne nie determinują jeszcze w całości roli .psychologa-praktyka.

Duże znaczenie ma również druga grupa czynników: b) cechy osobowości psychiatry, z którym współpracuje psycholog. Rozpatrzymy tu tylko te, które wiążą się z rolą zawodową psychiatry, a przede wszystkim jego znajomość zagadnień psychologicznych, a tym samym także jego orientacja w możliwościach i kwalifikacjach psychologa. Wskazują na to wyraźnie problemy, z jakimi psychiatrzy zwracają się do psychologa. Lekarze dobrze zorientowani w problematyce psychologii klinicznej zwracają się do psychologa z różnorodnymi problemami dotyczącymi szerokiego zakresu cech osobowości chorych. Stawiają przykładowo następujące pytania: "Jaka jest sprawność poznawcza pacjenta i co wpłynęło na aktualne jej ukształtowanie?"; "Jaki jest udział w obecnym stanie chorego czynników społecznych i osobowościowych?"; "W jaki sposób badany reaguje na sytuacje trudne i jaka jest jego odporność na tego rodzaju sytuacje?". Ponadto ta grupa psychiatrów, gdy nie ma obiektywnych przeszkód, pozostawia psychologowi swobodę w dysponowaniu czasem na badania, a nad wynikami badań dyskutuje, żąda wyjaśnień, dając tym samym dowód zainteresowania, co gwarantuje przydatność badań psychologicznych. Grupa lekarzy-psychiatrów mniej zorientowanych w specyfice pracy psychologa klinicznego stawia pytania o mniejszym zakresie, bardziej jednostajne, przeważnie dotyczące sprawności intelektualnej, oczekując przy tym ścisłych danych ilościowych (iloraz inteligencji, procent obniżenia intelektu) bez wyjaśnienia cech jakościowych. Bywa też tak, że proszą oni o wykonanie określonego testu, np. testu Wechsiera, nie podając problemu merytorycznego. Zdarza się, że oczekują wykonania badań w skróconym czasie, a wyników nie omawiają z psychologiem, nie dając mu tym samym okazji do zorientowania się w przydatności jego pracy. Inny nieco wpływ na pracę psychologa mają wiedza i poglądy lekarza natury psychiatrycznej.

Kolejną i chyba najważniejszą grupą czynników są: c) c e c h y osobowości psychologa klinicznego - przede wszystkim jego wiedza psychologiczna, psychopatologiczna i psychiatryczna, umiejętność stosowania tej wiedzy do rozwiązywania problemów praktycznych, a także

164

umiejętność dostrzegania i wyszukiwania problemów psychologicznych. psycholog, dzięki umiejętnemu, rzeczowemu i taktownemu ustawieniu się w zespole diagnostyczno-leczniczym kliniki czy to w roli członka iteamu, czy też konsultanta, może wnieść wiele pozytywnych elementów do procesu kształtowania swojej roli zawodowej. Wnosząc bowiem do współpracy z lekarzami wartościowe i komunikatywne psychologiczne opracowania problemów diagnostycznych może on poszerzyć i odpowiednio ukształtować orientację swoich współpracowników o rzeczywistych możliwościach psychologa klinicznego i przydatności jego pracy. Jeżeli jednak nie wykorzysta szansy propagowania dorobku naukowego i praktycznego zastosowania psychologii klinicznej, to nie tylko działa ze szkodą dla własnej specjalności, ale sam zacieśnia i spłyca zakres swojej pracy i ogranicza jej przydatność. Pełne wykorzystanie pracy psychologicznej wymaga od praktyka aktywnego włączenia się w całokształt problemów klinicznych, a to zależy nie tylko od jego wiedzy i pewnych umiejętności, ale także od zaangażowanej postawy zawodowej, ciągłego dokształcania się w zakresie obu specjalności i od dobrej organizacji pracy.

Podsumowując możemy więc stwierdzić, że zadania zawodowe psychologa klinicznego określone są z jednej strony przez teoretyczno-me-todologiczne podstawy jego specjalności, z drugiej przez potrzeby teore-tyczno-praktyczne danej placówki lecznictwa psychiatrycznego. Czynnikami modelującymi rolę psychologa-praktyka są: a) czynniki organizacyjne poszczególnych instytucji psychiatrycznych, b) cechy osobowości specjalistów, z którymi psycholog współpracuje, a przede wszystkim c) cechy osobowości psychologa - jego kwalifikacje zawodowe, postawa aktywna i zaangażowana oraz taktowne ustosunkowanie się do chorych i współpracowników.

Rozdział II

PROBLEMY FORMALNO-ORGANIZACYJNE PRACY PSYCHOLOGA KLINICZNEGO

Aby sprostać wyżej omówionym wymaganiom, psycholog nie może być izolowany od codziennego życia kliniki. Praca jego nie może i nie powinna się ograniczać do prowadzenia badań w gabinecie czy pracowni psychologicznej. Jego kontakt z pacjentami nie może się zawężać do obserwacji w gabinecie psychologicznym, czy nawet do wyrywkowych obserwacji chorych w oddziale. Dobro jego pracy wymaga także stałego kontaktu z lekarzami. Pełny i zgodny z jego kwalifikacjami udział w codziennym życiu kliniki gwarantuje dopiero możliwie wszechstronną orientację w problemach klinicznych i stwarza najlepsze warunki współpracy. Możliwości wspólnej pracy istnieje wiele; omówimy tu najważniejsze. Systematyczny udział psychologa w wizytach lekarskich daje mu okazję poznania nowych pacjentów, zorientowania się w aktualnym stanie chorych - szczególnie tych, których bada lub którymi wspólnie z lekarzem opiekuje się. Udział psychologa w tych wizytach daje też pacjentom możliwość zwrócenia się wprost do niego z różnymi problemami. Przy tej okazji psycholog otrzymuje także bieżące informacje o życiu społeczności oddziału i o wzajemnych stosunkach między pacjentami. Ponadto, znając z relacji personelu pielęgniarskiego a także samych chorych ich stan somatyczny, może łatwiej uniknąć badań w warunkach niekorzystnych - w stanach zmęczenia, podwyższonej temperatury, po nieprzespanej nocy itp. Podobne znaczenie ma udział psychologa w omawianiu bieżącego planu postępowania diagnostycznego w stosunku do poszczególnych pacjentów. Psycholog może wówczas uzgodnić terminy swoich badań tak, aby poprzedzały one np. takie zabiegi diagnostyczne, jak pneumoencefa-lografia; może także prosić o przedłużenie czasu potrzebnego mu na uzupełnienie badań psychologicznych, jednocześnie uzgadnia z lekarzami, aby nie informować pacjenta o niektórych przewidzianych badaniach, jeżeli uzna, że informacje te mogłyby odbić się w sposób niepożądany na wynikach badań psychologicznych.

166

Następnym ważnym momentem spotkań psychologa z całym zespołem lekarskim są konferencje kliniczne, na których omawia się wspólnie problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Obecność psychologa powinna być obowiązkowa w przypadkach omawiania chorych, którzy byli poddani także badaniom psychologicznym. W takich sytuacjach psycholog przedstawia psychologiczny aspekt problemów diagnostycznych. Może on wówczas wyjaśnić szereg spraw i mieć sprawdzian, na ile jego praca okazała się pożyteczna; powinien także brać żywy udział w ogólnej dyskusji nad konkretnym przypadkiem. Ponadto wydaje się, że psycholog powinien uczestniczyć w omawianiu przypadków trudnych diagnostycznie także wówczas, gdy sam nie brał udziału w opracowywaniu diagnozy, gdyż może się okazać, że po zapoznaniu się z materiałem badania psychiatrycznego i badań dodatkowych dostrzeże on istotny problem, który mógłby znaleźć wyjaśnienie w badaniach psychologicznych.

Psycholog uczestniczy również w zebraniach naukowych kliniki, na których poznaje nowe poglądy psychiatryczne, nowe zagadnienia z zakresu psychopatologii i pokrewnych dziedzin, orientuje się w pracach badawczych kliniki, w których zresztą często sam bierze udział, lub też przedstawia problemy psychologiczne ważne dla kliniki.

W mniejszym gronie spotyka się on z lekarzami, jeżeli wspólnie z nimi opiekuje się chorym; dyskutuje wówczas wyniki pracy diagnostycznej i terapeutycznej lub sądowo-orzeczniczej.

Większość czasu psycholog poświęca jednak samodzielnej pracy diagnostycznej i psychoterapeutycznej. Aby podołać wszystkim tym obowiązkom musi, szczególnie w początkowych okresach pracy, narzucić sobie wyraźny i jednocześnie plastyczny harmonogram ustalający czas poszczególnych działań. Jest to oczywiście sprawa, którą każdy praktyk rozwiązuje indywidualnie, ale ważne jest, aby od początku jego praca miała charakter zorganizowany pod względem czasu. Ponieważ badania psychologiczne, a szczególnie żmudne czynności interpretacyjne i pełne opracowanie wyników wymagają znacznego nakładu czasu, wskazane jest uzgodnienie w zespole odpowiedniego limitu pacjentów kierowanych do badań psychologicznych. Jest to szczególnie ważne w początkowym okresie pracy młodych psychologów-praktyków, umożliwia bowiem kierowanie się zasadą jakości, a nie ilości, i tym samym zapobiega niedokładności oraz powierzchowności w ich pracy.

Mimo że napisano tu wiele o zespołowych czynnościach psychologa, zaznaczyliśmy jednak, że przeważającą część jego działalności stanowi samodzielna praca. Aby psycholog mógł przeprowadzać badania, opracować ich wyniki i prowadzić psychoterapię zachowując wszelkie zasady metodologiczne, musi on do tych celów dysponować odpowiednim pomieszczeniem. Gabinet psychologiczny powinien przede wszystkim zapewnić prawidłowy przebieg pracy psychologa. Osiąga się to wówczas, gdy będzie to pomieszczenie przeznaczone tylko do tych celów i jeżeli dzięki odpowied-

niemu urządzeniu gabinetu wyeliminuje się typowo szpitalny bądź laboratoryjny charakter jego wnętrza. Wnętrze gabinetu powinno zapewnić badanym atmosferę spokoju, poczucie bezpieczeństwa i pewną wygodę;

powinno jednocześnie ułatwiać koncentrację i odprężenie.

Oprócz ogólnego wyposażenia gabinetu psychologicznego, które ma wpływ zwłaszcza na samopoczucie badanego, niezmiernie ważne jest wyposażenie specyficzne - a więc materiały do badań, pomoce, testy i aparatura ogólnorejestracyjna i psychologiczna.

Specyficzne wyposażenie gabinetu psychologicznego powinno obejmować: potrzebne blankiety i arkusze do badań, najbardziej przydatne i sprawdzone (Sundberg N. D., Tyler L. E., 1963; Obuchowski, 1966), materiały testowe, jak: skala Wechsiera dla dorosłych, a jako uzupełniające testy Kohsa i Ravena, tzw. testy organiczne - test Graham-Kendall, test Bender-Gestalt, test Bentona; z testów projekcyjnych - test Rorschacha, TAT, test Zdań Niedokończonych, test Rosenzweiga; z inwentarzy osobowości - MMPI, inwentarz Cattella, kwestionariusz MPI Eysencka; skale obserwacyjne ogólne i tematyczne, zaadaptowane z zagranicznej literatury lub skonstruowane samodzielnie przez psychologa, zależnie od potrzeb placówki, w której pracuje (według obowiązujących teoretycznych zasad konstrukcji i sprawdzania skal obserwacyjnych) oraz liczne pomoce do eksperymentów klinicznych. Nowoczesna pracownia psychologiczna powinna być także wyposażona, choćby w najbardziej podstawowy zestaw aparatury ogólnorejestracyjnej i pomiarowej, jak: magnetofony, stopery, czasomierze elektryczne, ewentualnie poligraf; aparaturę psychologiczną, jak: ekspozytory bodźców, termometr, tapping test, konfliktograf itp. Ponadto psycholog powinien pamiętać o zaopatrzeniu się w podręczną bibliotekę, zawierającą pozycje potrzebne do opracowania materiału diagnostycznego i programowania badań eksperymentalnych.

Nasze uwagi uzupełnimy jeszcze omówieniem znaczenia sposobu gromadzenia materiałów diagnostycznych (protokołów badań, wytworów chorych, orzeczeń psychologicznych itp.). Administracyjnie rozwiązuje się tę sprawę najczęściej w ten sposób, że wymaga się dołączenia wszystkich, niekiedy bardzo bogatych objętościowo materiałów do historii choroby pacjenta, która, jak wiadomo, po zwolnieniu chorego z kliniki czy szpitala, zostaje przekazana do centralnego archiwum danej placówki. Ten sposób gromadzenia dokumentacji ma dla psychologa pewne ujemne strony, które ujawniają się szczególnie wówczas, gdy psycholog, na podstawie określonych partii zebranego materiału, próbuje uogólnić swoje doświadczenie praktyczne lub opracować wyniki swoich badań w postaci pewnych uogólnionych wniosków empirycznych. Trudność w zebraniu potrzebnego materiału powoduje najczęściej trudny dostęp do przeprowadzonych badań. Problem ten można by rozwiązać przez prowadzenie osobnego archiwum części materiałów psychologicznych (co jednak ze względów administracyjnych nie jest popierane) albo też w ten sposób,

168

że psycholog prowadzi na własny użytek wykazy przeprowadzonych badań, w których notuje dane personalne pacjenta, datę przyjęcia, rodzaj zastosowanych metod i krótkie wnioski z badań, niekiedy także z przebiegu psychoterapii. Jest to oczywiście sprawa indywidualnego podejścia psychologa. Ważne w każdym razie jest to, aby wszystkie, nawet najdrobniejsze materiały były przechowywane skrupulatnie, nie ulegały zdekompletowaniu i aby były łatwo dostępne.

r

Rozdział IH

PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W PRZYPADKACH ZABURZEŃ ZACHOWANIA SIĘ UWARUNKOWANYCH CZYNNIKAMI PSYCHOLOGICZNYMI

Prezentowany przegląd problemów diagnostycznych nie jest oczywiście wyczerpujący. Przy wyborze ich kierowano się zasadą przybliżenia się do realnej sytuacji praktycznej i typowością zagadnień diagnostycznych. Wzięto przy tym także pod uwagę możliwość połączenia doświadczeń autorki z nagromadzonym przez psychologów materiałem empirycznym. Spośród bogatej problematyki diagnostyki psychologicznej w lecznictwie psychiatrycznym zostaną więc omówione: problemy diagnozy zaburzeń uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi (nerwice), charakter diagnozy psychologicznej w dwu grupach psychoz endogennych (schizofrenie i psychozy afektywne), ocena organicznego deficytu umysłowego i niedorozwoju oraz formy postępowania diagnostyczno-orzeczni-czego w przypadkach badań psychologiczno-sądowych. Pominięto szereg problemów szczegółowych oraz te, które z natury swojej są niejasne i najbardziej dyskusyjne, jak np. psychopatie. Problem psychopatii i socjopatii został częściowo omówiony w części teoretycznej (Psychologia kliniczna w zarysie) i w części o problemach penitencjarnych.

Szczególny nacisk położono natomiast na sposób rozwiązywania problemów diagnostycznych, pamiętając jednocześnie, że powinien on być zminiaturyzowaną formą badania naukowego. Starano się pokazać, jakie problemy wyjściowe napotyka psycholog, jak je przekształca w problemy psychologiczne, stawia kolejno hipotezy i weryfikuje je dobierając każ" dorazowo metodę weryfikowania odpowiednią do danego problemu, a następnie, jak opracowuje wyniki swoich badań. Posłużono się przy tym przykładami zaczerpniętymi z praktyki autorki. Nie będą to więc gotowe schematy interpretacji psychologicznych różnych objawów i zespołów klinicznych. Ponadto konieczne było przeprowadzenie pewnej selekcji materiału diagnostycznego, pominięto zatem fakty mniej istotne dla całokształtu problemów diagnostycznych.

Charakterystyka i wyjaśnienie zaburzeń zachowania uwarunkowanych głównie czynnikami psychologicznymi - to właściwa domena diagnostyki

psychologicznej. W tych przypadkach diagnoza wyczerpuje wszystkie ważne elementy, gdyż istnieje sposobność opisu dysfunkcji, wyjaśnienia psychologicznych mechanizmów, przedstawienia genezy i dynamiki zaburzeń, i daje największe możliwości włączenia się psychologa do pracy terapeutycznej. Będą to przede wszystkim różnorodne zaburzenia nerwicowe, ale itakże bardziej krótkotrwałe reakcje patologiczne, uwarunkowane przeważnie czynnikami sytuacyjnymi.

Przyjrzyjmy się najpierw kilku problemom z diagnostyki nerwic. Psycholog otrzymuje od lekarza wstępne informacje, że u chorej skierowanej przez Poradnię Zdrowia Psychicznego z rozpoznaniem - "obserwacja w kierunku depresji", po bliższej analizie faktów klinicznych można było wykluczyć endogenny charakter tych zaburzeń. Zadaniem psychologa było określenie psychologicznego aspektu zaburzeń i wyjaśnienie ich genezy. Wiadomo było także, że powodem skierowania do kliniki były wypowiedzi o charakterze depresyjnym, takie jak: ,,Jestem tylko ciężarem dla wszystkich, pasożytem, nie mam po co żyć, jestem niezdolna do niczego", poczucie winy w stosunku do dzieci i rodziny, brak aktywności, ogólne zniechęcenie, skargi na niemożność podjęcia decyzji, zmęczenie, bezsenność i brak apetytu. Ponieważ informacje te nie dawały jeszcze możliwości postawienia określonej hipotezy, przystąpiono do zebrania danych biograficznych i uzyskano następujące, istotne kliniczne fakty ł.

Badana A. Z., lat 33, urodziła się w rodzinie inteligenckiej. Wychowywała się w bardzo spokojnej i serdecznej atmosferze rodzinnej. Ma starszą siostrę, która się nią opiekowała i y którą przeważnie się bawiła. Badana rozwijała się dobrze, była dzieckiem spokojnym, ale bardzo wrażliwym. W szkole uzyskiwała dobre wyniki w nauce, ale niczym szczególnym się nie wyróżniała. Uczyła się gry na fortepianie; lubiła muzykę. Najchętniej przebywała w gronie rodzinnym. Po ukończeniu technikum handlowego podjęła pracę w banku; praca ta odpowiadała jej. W zakładzie pracy miała małe, ale bardzo serdeczne grono znajomych. Zawsze bardzo dbała o swoją powierzchowność i lubiła się ładnie ubierać. Po dwóch latach pracy wyszła za mąż za człowieka starszego od niej o sześć lat, posiadającego takie samo wykształcenie jak ona. Uważała swoje małżeństwo za udane, dodaje jednak spontanicznie, że mąż jest zbyt zaabsorbowany pracą i mało czasu może poświęcić rodzinie. Po urodzeniu pierwszego dziecka na prośbę męża przerwała pracę. Wówczas zamieszkali wraz z teściami w wybudowanym przez nich domku jednorodzinnym. Przerwę w pracy traktowała jako stan przejściowy. Pierwsza ciąża i poród przebiegały bez powikłań, drugą natomiast znosiła bardzo źle, chorowała, poród był także bardzo ciężki i nastąpił prawie na rok przed jej zachorowaniem. Do pracy badana już nie wróciła. Zajmowała się domem i dziećmi, mieszkając przez cały czas wspólnie z teściami w domku, który wymagał ciągłych nakładów finansowych.

' Nie zajmując się charakterystyką metod pragnę tu jedynie nadmienić, że psycholog w klinice psychiatrycznej rozwiązuje sprawę wywiadu psychologicznego, zależnie od konkretnego przypadku. Często, ale też w różnym stopniu, korzysta z informacji zawartych w autoanamnezie zebranej przez psychiatrę. Nie pyta np. powtórnie o jednoznaczne dane biograficzne, często poszerza i uzupełnia autoanamnezę psychologicznie istotnymi faktami, lub też bywa tak, że sam zbiera wszystkie dane z historii życia pacjenta.

170

W rozmowie pacjentka unikała tematu współżycia w nowej rodzinie, twierdziła, że jest ze wszystkiego zadowolona. Martwi się natomiast dziećmi i własnym stanem. Czuje się bezradna i brak jej energii.

Wywiad z mężem, który potwierdził znaczną wrażliwość badanej, skłonność do przejmowania się nawet drobnymi kłopotami, wniósł dodatkowe informacje o jej skrytości i konflikcie, jaki istnieje między pacjentką a jego matką, a o którym może wnioskować właściwie tylko na podstawie obserwacji, gdyż badana niechętnie na ten temat rozmawia.

W celu uzyskania dodatkowych danych o obszarach konfliktowych zastosowano test Zdań Niedokończonych, który wykazał, że badana jest osobą uległą i emocjonalnie zależną od otoczenia. Obawia się stanowiska kierowniczego, i nie chciałaby go zajmować. W stosunkach z ludźmi najbardziej ceni szczerość i serdeczność. Lęka się przyszłości, a szczególnie tego, że nie będzie w stanie wychować odpowiednio swoich dzieci. Czuje się w stosunku do nich winna, ale częściowo upatruje też swoją winę w małym zasobie wiedzy, własnej niezaradności i słabej odporności. Krytycznie ocenia przerwanie nauki i pracy. Jest niepewna swoich możliwości i obawia się niewydolności. Za największy błąd życiowy uważa decyzję wspólnego zamieszkania z rodziną męża. Jako swoje jawne cele podaje wychowanie dzieci, ale równocześnie, choć w sposób niejasny, wspomina, że chciałaby pracować zawodowo.

W miarę uzyskiwania coraz lepszego kontaktu z pacjentką postanowiono informacje uzyskane w teście Zdań Niedokończonych pogłębić w drodze rozmowy klinicznej. Na pośrednie pytania, zmierzające do wyjaśnienia, dlaczego uważa, że w uzyskaniu szczęścia przeszkodą jest aktualna sytuacja mieszkaniowa, badana po dłuższych wahaniach podała, że już od początku małżeństwa między nią a teściową panowały chłodne stosunki. Matka męża robiła jej często uwagi, kontrolowała jej gospodarstwo, dawała pacjentce do zrozumienia, że nie jest ona przygotowana do swojej roli. Wchodziła np. do mieszkania badanej bez pukania, rozglądała się, robiła niezadowoloną, tajemniczą minę, czasem wypowiadała kilka zdawkowych zdań, po czym wychodziła. To zachowanie się teściowej powodowało, że badana czuła się prawie stale napięta, niespokojna; w momentach, gdy czuła na sobie wzrok teściowej, odczuwała jednocześnie jakby jej prąd przebiegał po ciele. Wkładała maksimum wysiłku w pracę domową, aby uniknąć krytyki. Mimo że była niekiedy bardzo znużona, ciągle, może przesadnie, dbała o mieszkanie, męża i dzieci. Starała się być bardzo oszczędna. Ograniczyła do minimum wydatki na swoje własne potrzeby. Bała się kupić sobie jakąś nową sukienkę, a jeżeli nawet zdecydowała się na kupno, nie wkładała jej, aby uniknąć przykrych uwag. Nie narzekała z tego powodu, nie próbowała się zdecydowanie przeciwstawić, starała się za wszelką cenę uniknąć sprzeczek i nieporozumień. Miała także trudności z wychowanie?" czteroletniej córki, gdyż jej zalecenia nie były respektowane. Mężowi wyraźnie tych kłopotach nie mówiła. Bardzo męża kocha i obawiała się zrazić go ujemnymi uwagami o jego rodzinie. Prosiła go jedynie o zmianę mieszkania. Chciałaby pójść do pracy, chociaż wie, że w obecnych warunkach będzie to niemożliwe.

Stwierdzono także, że badaną charakteryzuje dobra sprawność orientacyjno-poznawcza, łatwo się uczy, sprawnie rozwiązuje problemy poznawcze, do których podchodzi z zainteresowaniem, niekiedy zaanagażowaniem ambicjonalnym, ma szerokie, chociaż powierzchowne zainteresowania.

Już na podstawie powyższego materiału można wnioskować, że istotną rolę w występujących aktualnie zaburzeniach odegrała długotrwale (sześć lat) oddziałująca złożona sytuacja trudna, w której uległy frustracji: potrzeba pogłębionego kontaktu emocjonalnego (poprzednio zawsze zaspokajana przez kontakt z rodzicami, rodzeństwem i przyjaciółmi), potrzeby związane z pracą zawodową, potrzeba posiadania pewnych przedmiotów (ubioru). Szereg sytuacji domowych stało się sygnałem zagrożenia krytyką, dezaprobatą, wytwarzając u bodane j postawę lękową wobec osób

172

z najbliższego otoczenia (teściowa). Ponadto zaistniały konflikty związane z wychowaniem dziecka, konflikt wewnętrzny typu propulsja-repulsja (głębokie przywiązanie do męża, a jednocześnie pośrednia niechęć) oraz konflikt między potrzebą wychowania dzieci a potrzebą pracy zawodowej. Pacjentka żadnej z tych trudności nie umiała rozwiązać. Ponadto w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów znacznej dezorganizacji zachowania się stan zdrowia fizycznego badanej był kilkakrotnie zagrożony - ciężki poród, pobyt w szpitalu, zabiegi operacyjne.

Wszystkie te czynniki sytuacyjne oddziaływały na osobowość bierną, mało odporną na sytuacje trudne, bez odpowiedniego doświadczenia w aktywnym przeciwstawianiu się otoczeniu. Obrona badanej polegała na rezygnacji z własnych potrzeb, unikaniu sytuacji trudnych i na wzmożonej pracy, przesadnej dokładności oraz uprzejmości w stosunku do osób, które jej zagrażały lub udaremniały zaspokajanie potrzeb. Wydaje się, że podłożem tego typu zachowań było: poczucie winy wynikające z przekonania o własnej nieodporności i małych umiejętnościach, a jednocześnie spowodowane lękiem zabezpieczenie się przed krytyką i dezaprobatą innych. Obrany przez badaną kierunek obrony nie likwidował napięcia i nie zmniejszał poczucia niezaspokojenia. Obawa przed zagrożeniem i dalszymi trudnościami narastała, szczególnie po urodzeniu drugiego dziecka, a w sytuacji osłabienia fizycznego i psychicznego spowodowała ogólną dezorganizację zachowania się w postaci myśli depresyjnych, samooskarżania się, zahamowania wszelkiej aktywności itp. Zaburzenia te, po złagodzeniu w klinice fazy ostrej, występowały nadal w zmienionej postaci, gdyż w centrum skarg badanej znalazły się flkargi na zmęczenie, zły sen, bóle głowy, obawy przed powrotem do domu, pracą, trudnościami, i miały już wyraźny charakter mechanizmu ucieczki w chorobę.

Wskazania psychologiczne: terapia pośrednia w postaci rozmowy z mężem badanej o możliwościach zmiany sytuacji domowej i jego stosunku do pacjentki, kontynuowanie rozpoczętego w czasie badań odreagowania napięć, psychoterapia indywidualna mająca na celu podniesienie aktywności, uporządkowanie potrzeb badanej i zmiany postaw; wskazana aktywna terapia nastawienia lękowego.

W powyższym przypadku przyczyną zaburzeń były głównie czynniki sytuacyjne, chociaż niewątpliwie istotną rolę odegrały także wcześniej ukształtowane cechy osobowości. Często jednak przeważający wpływ wywierają czynniki osobowości, takie jak: wadliwe doświadczenie nabyte w okresie dzieciństwa, wygórowany poziom aspiracji lub sprzeczne dążenia. Spróbujemy więc przeanalizować podobny przypadek, w którym zadziałały tego typu czynniki.

W centrum skarg badanego B. T., kawaler, lat 22, występowały wypowiedzi ksobne - ludzie nadmiernie go obserwują, wyrażają się ujemnie o jego wyglądzie i zachowaniu się, temu towarzyszy niepokój i przykre doznania w postaci drętwienia okolicy ust. Ponadto pacjent podawał, że męczy go stałe analizowanie niemal każdej czynności. Zaczął więc bardzo odosabniać się, nie chodził regularnie do pracy, nie spotykał się ze znajomymi itp. V/ tym przypadku psycholog nie otrzymał żadnych konkretnych sugestii. Współpracując ściśle z lekarzem, sam wyznaczał sobie kierunek i przebieg badań diagnostycznych. We wstępnej rozmowie z badanym zaobserwowano, że sprawia on wrażenie znacznie młodszego, jest drobnej budowy, niewysoki, ma twarz chłopięcą, ładną. W zachowaniu się jest bardzo niepewny siebie, mówi cicho, bardzo niewyraźnie, gubi się w szczegółach, ciągle dotyka brody. Do podanych wyżej skarg badany dodał, że najbardziej cierpi z tego powodu, ze nie może się "przystosować do otoczenia". Odczuwa to szczególnie w zetknięciu

173

z grupą rówieśników. Jest przekonany o tym, że zachowuje- się wówczas niestosownie, jest jakiś sztywny lub sili się na wesołość i swobodę, co odczuwa jednak przykro. Koleżanki i koledzy kilkakrotnie mówili mu, że zachowuje się jakoś dziwnie, dlatego też od dłuższego czasu nadmiernie kontroluje swoje zachowanie się w takich sytuacjach, przewiduje też różne możliwości postępowania, ale zawsze jednak obawiał się ośmieszenia i niepowodzenia. Zapytany, czy zawsze w czasie rozmowy ma zwyczaj dotykania brody, odpowiedział, że chyba tak, bo sprawdza, czy mu ona zbytnio nie drży. Najpierw mu to pomagało, ale chciałby się już tego nawyku pozbyć. Ostatnio, po niepowodzeniach, szczególnie się zniechęcił, przebywał w domu (własnym, samodzielnym pokoju), źle się czuł, nie jadał, źle spał, lub spał nadmiernie dużo. Po tych wstępnych wyjaśnieniach przystąpiono do systematycznych badań przede wszystkim w celu wyjaśnienia trudności badanego w kontaktach społecznych, wykrycia ich źródła, a także aby uzyskać podstawowe dane biograficzne, dane o jego sprawno-ściach poznawczych i cechach emocjonalno-motywacyjnych osobowości.

Badany jest jedynakiem. Urodził się w rodzinie robotniczej. Ojca stracił bardzo wcześnie; nie pamięta go. Wychowywał się w trudnych warunkach materialnych. Matka pracowała, a jego wychowaniem zajmowała się babka, która rozpieszczała go. Rozwijał się prawidłowo, ale zawsze był słaby fizycznie, łatwo się przeziębią!, dużo chorował. Jako dziecko bardzo się bał ciemności. Z przykrością wspomina pobyt w przedszkolu, gdzie nie bawił się z dziećmi, pozostawał zawsze na uboczu, zabawkami interesował się wówczas, gdy inne dzieci nie bawiły się nimi, bo wtedy miał wszystkie do własnej dyspozycji i nikt mu ich nie zabierał. W okresie szkolnym kilkakrotnie chorował na silne anginy, grypy i zapalenie płuc. Początkowo uczył się dobrze, ale później powtarzał V i VI klasę. Miał duże zaległości, a ponadto bał się nauczycieli i kolegów. Nie był lubiany przez równieśników, nazywali go "ciapą". Zniechęcił się do nauki. Po ukończeniu szkoły podstawowej poszedł do pracy. Gdy miał 18 lat matka jego wyszła powtórnie za mąż. Przestano się wówczas nim zajmować; najważniejszą osobą stał się ojczym. Badany musiał zamieszkać z babką w jednym pokoju. W ,tym okresie był często rozdrażniony, łatwo wybuchał w domu i złościł się, dochodziło w rodzinie do częstych sprzeczek i nieporozumień. Wszyscy uważali, że badany jest ich przyczyną. W tym czasie uczył się już stolarstwa artystycznego. Uznano go za zdolnego ucznia szczególnie do drobnych prac rzeźbiarskich. W czasie wolnym zajmował się rysowaniem i projektowaniem oraz drobnymi pracami użytkowymi. Przełożeni pomogli mu w uzyskaniu samodzielnego pokoju poza rodziną i przejęli nad nim opiekę łącznie ze skierowaniem go do Poradni Zdrowia Psychicznego. W pracy badany z czasem poczuł się jednak źle, nie odpowiadało mu zachowanie współpracowników i ciężki rzemieślniczy charakter pracy. Bywało, że opuszczał pracę, czuł się bowiem rano bardzo zmęczony. Zaczął coraz częściej myśleć o swoich trudnościach. Okresowo uczęszczał do ogniska plastycznego. Od 16 roku życia w samotności uprawiał gimnastykę, chciał się fizycznie wzmocnić, ale osiągnął raczej zwinność. Zapisał się także do ludowego zespołu tanecznego. Początkowo czuł się tam dobrze, robił znaczne postępy, ale po kilku niepowodzeniach załamał się. Nie był już taki sprawny, niekiedy nie rozumiał nawet wymagań instruktora, wskutek czego stracił uznanie u koleżanek i kolegów. Opuszczał więc coraz częściej te zajęcia. Ma powodzenie u dziewcząt, które mu się nie podobają, te które go interesują, są niedostępne. Ponadto rozczarował się do kobiet. Nie ma stałej sympatii.

Aby zorientować się w poziomie i strukturze sprawności intelektualnej przeprowadzono badanie skalą Wechsiera, które wykazało ogólnie wysoką sprawność (1.1. = 120), ponadto dostarczyło interesujących informacji, stanowiących eksperymentalną weryfikację danych z wywiadu, dotyczących reakcji badanego na niepowodzenie. Psychogram wykazał bowiem znaczne obniżenie wyników w podtestach rozumowania arytmetycznego i powtarzania cyfr (wyniki przeliczone 7 i 6; odchylenia od średniej -4 i -5); pozostałe wyniki zawierały się w granicach od 12 do

174

16 punktów. Przy podteście arytmetycznym badany już na początku powiedział, że nie da sobie rady z zadaniami, gdyż w szkole miał zawsze trudności i niepowodzenia w tym przedmiocie. Wobec tego podawano inne zadania i po uzyskaniu przez badanego maksymalnego wyniku w podteście braków w obrazkach i odpowiednim słownym wzmocnieniu jego czynności, przystąpiono do zadań arytmetycznych. Mimo to jednak nie uzyskano dodatniego transferu nastawienia, gdyż już pierwsze zadania zaktualizowały odczyn lękowy. To samo zaobserwowano w powtarzaniu cyfr. Zadania bezsłowne badany rozwiązywał bardzo sprawnie, szybko i łatwo orientował się w. sytuacji, pracował planowo - bez prób i błędów, a ograniczenie czasu rozwiązywania tych zadań nie odegrało żadnej roli, gdyż badany koncentrował się na problemach, jakie przed nim stały.

Test Rorschacha badany rozwiązywał z dużym zainteresowaniem, był w czasis tego badania wyraźnie odprężony i w dobrym nastroju. Badanie to potwierdziło dobry poziom intelektualny, o czym można było wnioskować na podstawie ilości i jakości odpowiedzi całościowych (W = 13 == SWo) i ruchowych (M = 10), szeregu wyraźnych odpowiedzi oryginalnych, niskiego procentu odpowiedzi dotyczących zwierząt (A = 22%) i różnorodności skojarzeń pod względem treści. Wykazało ono też wyższą od przeciętnej reaktywność, wyrażoną w sumie odpowiedzi barwnych (SumC = 5,5), bogatą emocjonalność reprezentowaną przez wszystkie niemal typy sygnatur barwnych, ze szczególnie ciekawymi symbolicznymi skojarzeniami barw (Csymh) i wrażliwość przejawianą w skojarzeniach zdeterminowanych barwą achro-matyczną (C' = 5). Za cechami nerwicowymi przemawiają: szok barwy - czas reakcji na tablicę 1=2 sęk., a czas reakcji na tablicę II = l min 50 sęk., obecność sygnatur światłocieniowych typu K, FK, c i Fc (co niewątpliwie wpłynęło na obniżenie procentu F). Mimo bogatej emocjonalności przeważają cechy introwertywne, a "za tym przemawia stosunek odpowiedzi zdeterminowanych ruchem do odpowiedzi z udziałem barw (M : SumC = 10 : 5,5). Z proporcji odpowiedzi zdeterminowanych ruchem zwierząt i przedmiotów martwych (M : FM + m = 10 : 5) możemy m. in. wnosić o nadmiernej skłonności do kontroli wewnętrznej, co potwierdzają skargi badanego na ustawiczną konieczność myślenia i zastanawiania się nad swoim postępowaniem i nieustannym programowaniem przyszłych zachowań.

Badanie TAT wykazało dominowanie potrzeby uznania, często udaremnianej przez otoczenie. W kwestionariuszu Eysencka badany (na 24 możliwych) uzyskał w skali ekstrawersji wynik 8 punktów, a w skali neurotyzmu 23, co zgodnie z założeniami tego inwentarza pozwala badanego zaklasyfikować do grupy zaawansowanej nerwicy typu dystymicznego.

Ponieważ jednak do pełnego obrazu brakowało konkretnych danych o poziomie aspiracji badanego, a z rozmowy wynikało, że poziom ten jest wysoki, natomiast test Boschacha wskazywał, że raczej niski, postanowiono w celu wyjaśnienia tego problemu przeprowadzić eksperyment kliniczny. Wykorzystano model gry zręcznościowej i w tym celu użyto mały ręczny "bilard" w postaci okrągłego pudełka o średnicy około 5-6 cm i wysokości około l cm. Górna powierzchnia była wykonana ze szkła, a przez nie widać było tarczę przedstawioną na rysunku 11.

Dziesięć kółek oznacza otwory, w których przez odpowiednie poruszenie pudełkiem umieszcza się kulki, przed eksperymentem znajdujące się na obwodzie, pod otworem zerowym. Cyfry pod kółkami oznaczają punktację. Wyżej punktowane są te otwory, w których trudniej umieścić kulki. Maksymalny wynik każdej próby wynosi 35 punktów, a minimalny 2 punkty. Między tymi skrajnymi wynikami może wystąpić w poszczególnych próbach teoretycznie jeszcze 17 możliwości. Kulki są tej wielkości, że gdy wpadną do otworów są nadal widoczne, wystają nieco, a wypadają jedynie przy silniejszych ruchach "bilardem".

Ponieważ badany wspominał o tym, że wyćwiczył zręczność, uznano ten typ eksperymentu za najodpowiedniejszy. Na wstępie wyjaśniono zasadę gry, a na-

175

an;piiie podawano badanemu, w położeniu pionowym, "bilard", tak aby kulki znajdowały się na obwodzie pod otworem zerowym i proszono, żeby przez odpowiednio zręczne manipulowanie pudełkiem umieścił kulki w otworach najwyżej punktowa-

Ta bel a l

30

30

28

27

3

3

2

3

5

3

V

20

12

7

3

10

7

11

15

10

3

-PW

+10

+18

+21

+24

-7

-4

g

-12

-5

0

Objaśnienie:

+10 +18 --^-PA - poziom aspiracji, PW - poziom wykonania.

nych. Po kilku wstępnych próbach polecono badanemu przed każdą następną próbą zapisać na przygotowanej kartce, ile punktów zamierza uzyskać, a po wykonaniu próby notować faktycznie uzyskany wynik. Eksperymentator sporządzał tahie same notatki (plus obserwacja zachowania) jak badany. Wyniki dziesięciu prób przedstawiono w tabeli l.

Eksperyment ten wykazał, że badany przyjmuje dwie skrajne postawy do swoich możliwości; ma tendencję do wysokiego poziomu aspiracji, a po niepowodzeniu przyjmuje postawę obronną, zaniżając poziom aspiracji znacznie w stosunku do realnych możliwości. Obie te tendencje są przesadne w stosunku do rzeczywistych jego zdolności.

Całość materiału diagnostycznego pozwala sformułować następujące wnioski:

Objawy nieprzystosowania się wystąpiły u badanego już w okresie dziecięcym w postaci nadmiernego egocentryzmu, nadmiernej wrażliwości, izolowania się od grupy rówieśników; było to uwarunkowane najprawdopodobniej czynnikami biologicznymi, takimi jak mała odporność fizyczna i błędami wychowawczymi, jak nadmierne ochranianie i rozpieszczanie przez babkę i jej niekonsekwencja w postępowaniu z badanym. W okresie szkolnym najwyraźniej zaznaczyły się: poczucie mniejszej wartości czy różnicy (Obuchowski, 1&66), brak odpowiedniego kontaktu z rówieśnikami, wręcz odrzucanie, a na skutek rzeczywistych braków w wiedzy szkolnej (długie absencje z powodu chorób) i nieumiejętnego podejścia nauczycieli

Rys. 11. Tarcza bilardu ręcznego zastoso- oraz negatywnej postawy kolegów, u ba-wanego do eksperymentu klinicznego danego uformował się "zespół lęku przed w celu zbadania poziomu aspiracji niepowodzeniem" (Obuchowska I., 1964),

szczególnie w sytuacjach społecznych, co spowodowało dalszą izolację, niechęć do nauki, mimo że badany był dzieckiem zdolnym. Ciągłe niezaapokojenie potrzeby kontaktu emocjonalnego i społecznego oraz obawa przed niepowodzeniem, ośmieszeniem, stały się już w młodym wieku dominującymi cechami jego osobowości. Cechy te zostały pogłębione na skutek zbyt wczesnego usamodzielnienia się i braku oparcia. Badany próbował przezwyciężać te trudności różnymi sposobami: a) kompensował braki fizyczne systematycznymi ćwi-

176

czeniami - osiągając zręczność i wygimnastykowanie; po nabraniu pewności co do swojej sprawności fizycznej próbował nawiązać kontakt i znaleźć uznanie w zespole tanecznym - po niepowodzeniach załamał się, poczucie nieprzystosowania pogłębiło się; b) identyfikował się z bohaterami filmów (o czym szeroko rozmawiał z badającym) - przyjmował i próbował stosować ich sposoby postępowania, co nie dawało jednak efektów i prowadziło do dalszych niepowodzeń; c) starannie analizował i programował swoje zachowanie się, co też nie dawało pozytywnych wyników. Tak więc praktycznie żadna z wymienionych technik zaspokajania potrzeby kontaktu społecznego i uznania nie dała rezultatów. Napięcie i poczucie niezaspokoje-nia nie zostały przez żadną z wymienionych technik zlikwidowane. Do tego dołączyła się potrzeba posiadania partnerki, a gdy nabrał przekonania o swych zdolnościach artystycznych - potrzeba poświęcenia się tego typu pracy, zamiast pracy czysto rzemieślniczej. Wszystkie te trzy potrzeby były niezaspokojone. Poczucie nieprzystosowania się, ciągłe niepowodzenie, wypowiedzi znajomych o nienormalnym zachowaniu się badanego skłaniały go do dokonywania coraz głębszych analiz, coraz większego izolowania się; wystąpiły u niego czynności mające charakter natrętny, myśli ksobne, zmęczenie, bezsenność i apatia.

Wskazówki psycholog iczn e: ćwiczenie relaksu, techniki terapeutyczne obniżające lęk w sytuacjach społecznych, psychoterapia indywidualna - głęboka, psychoterapia w odpowiedniej grupie terapeutycznej, ustalenie rozkładu zajęć w ciągu dnia; proces psychoterapii długotrwały.

Problemy związane z bardziej sytuacyjnie uwarunkowanymi, często krótkotrwałymi zaburzeniami zachowania się, są bardzo różnorodne. Do grupy tej można zaliczyć większość prób samobójstwa i zaburzenia ujęte psychiatrycznie w określeniu - "reakcje psychogenne", takie jak: agresja, depresja, regresja, fiksacja itp. Ponieważ tok postępowania diagnostycznego jest w tych przypadkach zbliżony do opisanego wyżej, nie będziemy go szczegółowo omawiać ani ilustrować specjalnymi przykładami. Należy jednak podkreślić, że tego typu przypadki wymagają zawsze dokładnej analizy sytuacji, która spowodowała dezorganizację zachowania się, wymagają też wnikliwej oceny osobowości i uwzględnienia szczególnie tych cech, które ułatwiły lub spowodowały reakcję patologiczną. Dokładnej analizy wymaga też charakter oraz mechanizm zaburzonej regulacji w zachowaniu się. Wnikliwa ocena tych czynników i mechanizmu pozwoli przewidzieć, jakie bodźce mogą przedłużać występowanie tych zaburzeń, a jakie pozwolą na zahamowanie lub usunięcie dysfunkcji, zgodnie z czym będzie można zaprogramować odpowiednie oddziaływania psy-chokorekcyjine.

Psychologia kliniczna - u

Rozdział IV

CHARAKTER DIAGNOZY PSYCHOLOGICZNEJ W PRZYPADKACH PSYCHOZ ENDOGENNYCH

W tej dziedzinie zaburzeń sam przedmiot badań ogranicza i nadaje diagnostyce psychologicznej szczególny charakter. Zarówno w grupie psychoz schizofrenicznych, jak i cyklotemicznych, czynnik etiologiczny i mechanizmy leżące u podłoża zaburzeń nie są jeszcze znane, dlatego diagnoza psychologiczna polega tu bardziej na dokładnym opisie zaburzenia i jego psychologicznej analizie. Przyjrzyjmy się najpierw problemom związanym z diagnozą zaburzeń typu schizofrenicznego.

Istnieje w tym względzie bogaty materiał empiryczny (Benedetti G., Kind H., Wegner V., 1967; Fish F., 1966; Payne R. W., 1960; Zeigar-nik B. W., 1958). Badania w tym zakresie prowadzi się od lat; brak jednak ciągle jednoznacznych podstaw psychopatologicznych, które pozwoliłyby wyjaśnić cały, bardzo złożony mechanizm zaburzeń. Dlatego też zadania psychologiczne są ograniczone do problemów bardziej wycinkowych, ale mających lepsze podstawy teoretyczno-empiryczne. Najbogatszy materiał eksperymentalny dotyczy zaburzeń myślenia w schizofrenii, dlatego najlepiej jest nawiązać do tego w praktyce. W konkretnym przypadku badania psychologiczne, aczkolwiek nie dają wyjaśnienia całego mechanizmu, mogą dostarczyć informacji istotnych w trudnym procesie diagnostycznym, szczególnie wówczas, gdy brak jeszcze w pełni wykształconych zespołów psychotycznych. Ten tok postępowania nie zwalnia oczywiście psychologa od zastosowania metod klinicznych i zebrania danych o stylu życia badanego, warunkach kształtowania się jego osobowości i dotychcza-cowych procesach regulacji. W przypadkach, o których będziemy mówili, czynniki psychologiczne, zarówno sytuacyjne, jak i osobowościowe, nie usprawiedliwiały wystąpienia początkowo pojedynczych, ale bardzo niepokojących reakcji patologicznych.

Przykładowo przedstawię przypadek mężczyzny lat 20, mającego wykształcenie średnie, który został skierowany do kliniki z powodu bezczynności, opuszczania pracy, nieuzasadnionych obiektywnymi taktami wypowiedzi, że rodzice go trują. Otoczenie stwierdzało, że badany od jakiegoś czasu zmienił się, zaczął zachowywać

178

się "dziwacznie" - co oczywiście niczego jeszcze nie wyjaśniało. Podczas obserwacji w klinice badany nadal wyrażał obawy, że jest truty, a ponadto, między innymi zaobserwowano, że obchodzi on z daleka gazetę leżącą na krześle. Zapytany o przyczynę tego zachowania się, twierdził, że coś w niej jest, co na niego źle działa. Po zebraniu wszystkich pozostałych danych klinicznych powstało przypuszczenie że stwierdzone objawy mają charakter schizofreniczny. Psycholog współpracujący z lekarzami w procesie diagnostycznym wyszedł od ogólnego założenia, że zaburzenia zachowania się są związane przede wszystkim z dysfunkcją czynności orientacyjnych wskutek czego badany interpretując bodźce zewnętrzne wydobywa z nich specyficznie zniekształconą treść informacyjną. Jak więc przedstawia się struktura jego czynności poznawczych?

Psychogram skali Wechsiera wykazał znaczny rozrzut wyników (wiadomości = 15 pkt., podobieństwa = 14 pkt., klocki == 12 pkt., a rozumienie == 6 pkt., porządkowanie obrazków = 7 pkt., braki w obrazkach = 5 pkt.). Obniżenia w poszczególnych podtestach, np. w rozumieniu, nie można było wyjaśnić zbyt małym doświadczeniem społecznym; tak samo niezrozumiałe były niskie wyniki w słowniku - badany pochodził bowiem z rodziny mającej dobre tradycje językowe. Z obserwacji nie wynikało też, aby wystąpił jakiś nagły spadek motywacji. Pozostawał więc inny, nieznany czynnik, który spowodował poważną dezorganizację struktury sprawności intelektualnych. Analiza jakościowa wypowiedzi pokazała, że obniżenie wyników w rozumieniu było częściowo spowodowane włączeniem się doznań chorobowych; np. na pytanie: "Co zrobi, jeżeli znajdzie na ulicy kopertę...", badany odpowiedział: "Nic, to może działać". Ponadto stwierdzono, że w szeregu podtestach badany źle rozwiązywał zadania łatwe, dobrze natomiast znacznie trudniejsze; np. w klockach nie ułożył trzeciego i czwartego wzoru, ale bardzo sprawnie ułożył wzór szósty, uzyskując maksymalny dodatek za czas. Definicje, jakie badany podawał dla haseł słownika, nie cechowały się nadmierną konkretnością, przeciwnie były zbyt ogólne, ubogie w treść, np. futro to według badanego "garderoba", poduszka - "pierzastość", mikroskop - "urządzenie bakteryjne". Niekiedy definicje te opierały się na cechach dźwiękowych słowa: np. jod - "to roślina bogata w jod". Podobną tendencję obserwowano w rozwiązywaniu podlesiu podobieństw: np. gazeta i radio to podobne, bo "telekomunikacja", nagroda i kara - to "mierniki życia". Ten sposób rozwiązywania zadań nasunął przypuszczenie, że badany posługuje się zbyt szerokimi lub błędnymi pojęciami. Natomiast odpowiedzi w podteście braków w obrazkach wskazywały na to, że badany zamiast braków istotnych spostrzega nieistotne, a to z kolei mogłoby przemawiać za tym, że w rozwiązywaniu zadań percep-cyjnych będzie się kierował cechami nieistotnymi. W celu sprawdzenia obu powyższych hipotez na materiale percepcyjnym zastosowano eksperyment kliniczny, w czasie którego badano aktualizację pojęć. Wybrano więc sześć par obrazków, które były desygnatami następujących pojęć: l) kwiat, 2) człowiek, 3) część ubrania, 4) zwierzę, 5) mebel, 6) figury geometryczne. Przygotowano także dla każdej pary sześć obrazków, wśród których znajdowały się zawsze dwa obrazki będące też desygnatami pojęcia odpowiedniego dla danej pary i cztery obrazki nie należące do tego pojęcia. Przykładowo dla pary kwiatów (róża, fiołek) przygotowano serię składającą się z następujących obrazków: mucha, tulipan, jabłko, krzesło, goździk, samolot. Eksperyment przeprowadzano w następujący sposób: przed badanym położono parę obrazków, prosząc, aby je razem odpowiednio nazwał; błędnych odpowiedzi nie korygowano. Następnie mówiono badanemu, że wśród tych obrazków, które pokaże mu eksperymentator, będą obrazki podobne do tych dwóch, i on ma je rozpoznać. Potem pokazywano sukcesywnie sześć obrazków. Tak samo postępowano przy następnych parach.

Uzyskano następujące wyniki nazywania poszczególnych par; l) ,,roślinność", 2) "ludzie", 3) "człowiecze", 4) "patrzą na mnie", 5) "no to jest wygodne", 6) "geo-

- 17«»

metria". Definicje te w określony sposób wpłynęły na rozwiązywanie zadań eksperymentu, gdyż badany dołączył do pierwszej pary obrazków, oprócz kwiatów drzewo l jabłko, do drugiej włączył marynarkę, bo "człowiek się schował", do trzeciej - oprócz części ubrania dołączył postać ludzką, do czwartej - tylko te obrazki, które były zgodne z jego definicją, a więc człowieka, zwierzę en face i kwiat bratek. Piątą serię rozwiązał dobrze. Do szóstej pary dołączył książkę i człowieka wyjaśniając, że to nauczyciel matematyki. Reakcje badanego na serie: l, 2, 3, 4, 6 w zasadzie potwierdziły hipotezę o nadmiernej ogólności aktualizowanych przez badanego pojęć. Sposób reagowania na serię czwartą jest przykładem reagowania według cechy powszechnie uznanej za nieistotną. Hipoteza kierowania się w rozwiązywaniu zadań cechami nieistotnymi potwierdziła się jeszcze wyraźniej w eksperymencie różnicowania - wyłączania spośród czterech obrazków, obrazka nie należącego do danej klasy. Użyto w tym celu obrazki z testu Otisa, seria B.

Na podstawie przedstawionego materiału opracowano następujące wnioski: Brak dowodów do przypuszczania, że zaburzenia w strukturze czynności poznawczych badanego są uwarunkowane czynnikami psychologicznymi czy też, że mają one podłoże organiczne. Istnieje natomiast szereg danych wskazujących, że spostrzeganie, myślenie badanego, szczególnie za pomocą pojęć, są zaburzone w sposób typowy dla dysfunkcji typu schizofrenicznego. Badany posługuje się pojęciami zbyt ogólnymi, niezwykłymi, granice jego pojęć są jakby zatarte. Abstrahuje od cech istotnych, a wyodrębnia cechy nieistotne, często zależne od chorobowych przeżyć. Te, jak się wydaje, swoiste zaburzenia procesów poznawczych, powodują, że zachowanie się badanego nabiera cech nieprzystosowania się - patologicznej regulacji, gdyż odbierane podniety zewnętrzne oddziałujące na badanego są źródłem bardzo swoistych informacji, wskutek czego nabyte doświadczenie i ukształtowane pojęcia nie spełniają odpowiedniej roli regulacyjnej.

Niekiedy wartość badań psychologicznych nad tą grupą problemów polega też na tym, że stosowane bodźce i przebieg badania prowokują psychotyczne objawy, które nie ujawniają się w rozmowie z badanym. Typowe patologiczne procesy przejawiają się np. w postaci nagłego przerwania pracy, absurdalnych lub spontanicznych wypowiedzi typu: "Ktoś mi przeszkadza", "W głowie mam inne myśli", "Ktoś mi zakazuje to robić" itp. (Klimuszowa T. A., 1965). Oczywiście, istnieje także możliwość innego podejścia do problemów diagnostycznych w tej grupie zaburzeń. Można np. wnioskować o typowych dla schizofrenii dysfunkcjach na podstawie danych projekcyjnych (Klopfer B. i inni, 1942; Bohm E., 1957; Grzywak-Kaczyńska M., 1967) lub danych inwentarzowych, jak MMPI (Bartoszew-ski J., Godorowski K., 1964). Metody te stanowią niewątpliwie cenne uzupełnienie metod klinicznych i eksperymentalnych, nie pozwalają jednak wniknąć w psychologiczny mechanizm zaburzeń.

Współpraca psychologa w diagnostyce psychoz afektywnych dotyczy zarówno stanów maniakalnych, jak i depresyjnych. W pracy tej psycholog może nawiązać do wyników eksperymentalnych (Duffy E., 1962; Ey-senck H. J., 1960), które próbują łączyć ze sobią zmiany w poziomie aktywizacji i zmiany sprawności poznawczych.

Jako przykład postępowania diagnostycznego możemy przytoczyć przypadek, przy którym należało rozwiązać problem, czy zaburzenia w zachowaniu się mające w pewnym stopniu charakter maniakalny, są przede

180

wszystkim uwarunkowane cechami osobowości, czy też stanowią wynik współoddziaływania sytuacji traumaty żujące j i cech osobowości.

U chorej (R. N.) skierowanej do kliniki z powodu jej agresywnego zachowania się, u której poprzednio zaobserwowano nadmierną ruchliwość i rozrzutność, stwierdzono, że zaburzenia wystąpiły po ostrym konflikcie z mężem. W badaniach psychologicznych uzyskano następujące wyniki: w skali Wechsiera stwierdzono wysoką sprawność intelektualną, przy obniżeniu wyników w powtarzaniu cyfr i porządkowaniu obrazków. Badana rozwiązywała zadania bardzo szybko, ale mało dokładnie. W krzywej Kreapelina brak było wskaźników zmęczenia, rozkład dość licznych błędów był równomierny w całym badaniu. W teście Pięciu Kolorów stwierdzono bardzo krótkie i wyrównane dla wszystkich tablic czasy nazywania kolorów. Badanie testem Rorschacha wykazało dobrą produktywność (liczba odpowiedzi, R = 48), bardzo krótkie czasy reakcji (krótsze na tablice barwne), wysoką reaktywność, obniżenie kontroli zewnętrznej i wewnętrznej oraz brak odpowiedzi dotyczących światłocieni. Badanie za pomocą MMPI, którego wyniki przedstawia następujący kod - 934'681-72, wykazało podwyższenie wyników (ponad 70 punktów) w trzech skalach diagnostycznych: maniakalnej (9), histerycznej (3), psychopatycznej (4), przy jednoczesnym obniżeniu wyników (poniżej 46 punktów) w skali psychastenicznej (7) i depresyjnej (2). W skalach kontrolnych F i K stwierdzono wysokie wyniki, ale nie przekraczające granicy 70 punktów. Otrzymany psychogram tego badania można interpretować jedynie w powiązaniu z wynikami pozostałych badań, ze względu na częstość wysokich wyników w skali Ma dla populacji osób zdrowych (Hatha-way S. R., Meehl P. E., 1951). Całość danych przy uwzględnieniu takich cech zachowania się, jak: wesołość, nadmierna ruchliwość, aktywność, brak przejawów zmęczenia, drażliwość, wyraźna skłonność do agresji przy napotkaniu przeszkody, wypowiedzi świadczące o doskonałym samopoczuciu, liczne mało realne plany na przyszłość - wskazują na pierwotnie, patologicznie wzmożoną aktywizację i przemawiają za tym, że u badanej wystąpił stan maniakalny.

Częściej jednak w pracy klinicznej psycholog spotyka się z problemami diagnostycznymi w zakresie zaburzeń depresyjnych. W zdecydowanie endogennych zespołach depresyjnych cenne są te informacje z badań psychologicznych, które mówią o dynamice choroby i o efektach leczenia, a wynikają z badań standaryzowanymi skalami obserwacyjnymi i specjalnie zaplanowanymi eksperymentami. Zagadnienie to będzie omówione szerzej w podrozdziale VIII. W sposób bardziej pełny wykorzystuje się natomiast diagnozę psychologiczną w tzw. atypowych zespołach depresyjnych. W tych przypadkach psycholog musi najczęściej rozwiązać dwa problemy: l) czy i jaki jest udział czynników psychologicznych - sytuacyjnych i osobowościowych w całokształcie obrazu klinicznego; 2) czy istnieją psychologiczne przesłanki wskazujące na to, że obraz depresji jest modelowany czynnikami organicznymi. W obu wypadkach wyniki badań psychologicznych będą miały istotny wpływ na zastosowanie odpowiedniej terapii. Przypatrzmy się bliżej tym dwom wyżej wymienionym problemom.

Pacjent U. J., lat 33, został przyjęty do kliniki z rozpoznaniem wstępnym: depresja. Przejawiał lęk, mówił, że boi się przyszłości, że rodzinę jego czeka ruina materialna z powodu jego niezdolności do pracy. Od wielu dni nie sypiał, nie dojadał,

181

twierdził, że trzeba sprzedać "rzeczy", gdyż nie będzie za co żyć. Przed wystąpieniem tych objawów pacjent zgubił znaczną kwotę pieniędzy. Zdarzyło się to w czasie urlopu jego żony. Można było przypuszczać, że fakt ten odegrał pewną rolę w genezie zaburzeń; równocześnie jednak charakter objawów nasunął lekarzom podejrzenie, że zaburzenia te są uwarunkowane endogennie. Dlatego zadaniem psychologa było w tym wypadku ustalenie przede wszystkim cech osobowości jako determinujących charakter zaburzeń. Badanie kliniczne dostarczyło już szeregu interesujących danych. Badany był dzieckiem spokojnym, mało ruchliwym. Do szkoły uczęszczał chętnie i dobrze się uczył. Dużo czytał, najchętniej zajmował się majsterkowaniem. Jako dziecko izolował się od otoczenia. Ukończył technikum elektryczne. W pracy był bardzo sumienny, dokładny, otrzymał odznaczenia za szereg wniosków racjonalizatorskich. Praca jego była wyczerpująca i niebezpieczna. Nie miał przyjaciół; koledzy zazdrościli mu powodzenia w pracy i awansu. Badany sam utrzymywał czteroosobową rodzinę. Z małżeństwa był zadowolony. Po pracy przebywał w domu zajmując się najczęściej projektami ulepszeń, które niekiedy pochłaniały cały jego wolny czas. Mało odpoczywał. Zawsze był poważny, dokładny i przesadnie oszczędny. Łatwo i mocno reagował na trudności i przykrości; długo nad nimi rozmyślał i martwił się. Kilka miesięcy przed zachorowaniem zdał bardzo trudny egzamin zawodowy, do którego samodzielnie przygotowywał się przez osiem miesięcy. Nauka i jednoczesna praca bardzo go wyczerpały. Myślał o zmianie pracy na mniej niebezpieczną, ale nie mógł się na to zdecydować. Po zgubieniu pieniędzy zwichnął nogę i przez tydzień przebywał sam w domu. Rozmyślał wówczas nad tym, co się stało, nie spał i nie dojadał. Potem, gdy wrócił do pracy, pojawił się lęk, że nie da sobie rady; czuł się zagubiony w tej trudnej dla niego sytuacji.

Wyniki badań testowych były w tym przypadku szczególnie trudne do zinterpretowania, gdyż mocno zaciążyła na nich postawa pacjenta wobec badań, przejawiająca się niepewnością, nieufnością, zaniepokojeniem i brakiem wiary w swoje możliwości. W czasie rozwiązywania testu Wechsiera badany kilkakrotnie powtarzał:

"Ja już nie jestem zdolny do tego". Ogólne wyniki testu były znacznie zaniżone w stosunku do danych z wywiadu - szczególnie wyniki podtestów arytmetyki, powtarzania cyfr i całej skali bezsłownej. Wyniki w teście Graham-Kendall i Bender- Gestalt mieściły się w granicach normy. Badanie testem Zdań Niedokończonych dało przede wszystkim projekcję aktualnego stanu, a ponadto wniosło kilka ciekawych informacji. Okazało się mianowicie, że w stosunku do rodziców dominuje u badanego oskarżenie siebie za rozczarowania, jakie im sprawił; wobec kolegów i przyjaciół - poczucie odrzucenia, a wobec przełożonych - uległość i dążenie do uzyskania aprobaty. Lęki i obawy dotyczyły przede wszystkim przyszłości rodziny i są ściśle związane z poczuciem własnej niewydolności i bezradności. Poczucie winy, aczkolwiek znacznie przesadzone, nawiązuje do realnej sytuacji i jest psychologicznie zrozumiałe. Na przyszłość swoją badany zapatruje się zdecydowanie pesymistycznie. Mimo krytycznej postawy do własnych możliwości stawia sobie za cel osiągnięcia zawodowe i zabezpieczenie materialne rodziny. •

Reasumując możemy stwierdzić, że badanie psychologiczne dostarczyło licznych informacji, które pozwalają ocenić badanego jako osobnika schizoidalnego (Zawadzki B., 1965). Przemawia za tym jego zachowanie się w młodym wieku, typ jego zainteresowań, stosunek do pracy i sposób jej wykonywania, trudności w kontaktach społecznych, sposób wykorzystywania wolnego czasu oraz takie cechy, jak: nadmierna skrupulatność i oszczędność. Wtórnie do tych cech dołączyła się podejrzliwość i nieufność. Utrata pieniędzy była dla niego bodźcem silnie traumatyzują-

182

cym. Bodziec ten zadziałał w okresie, gdy badany był fizycznie i psychicznie zastenłzowany. Trzeba ponadto podkreślić, że wypowiedzi o winie i ruinie materialnej mają swoje psychologiczne uzasadnienie zarówno sytuacyjne, jak i osobowościowe. Ponieważ z psychiatrycznego punktu widzenia całokształt objawów (ich charakter psychotyczny) przemawiał za pewnym udziałem także czynników endogennych, całość obrazu klinicznego wraz z wynikami badania psychologicznego oceniono jako zespół "dystymii endoreaktywnej" (Weitbrecht H. J., 1963). W związku z tym zastosowano przede wszystkim leczenie wzmacniające, psychoterapię i niewielkie dawki leku prze-ciwdepresyjnego.

W innych przypadkach klinicznych obraz depresji modyfikują zmiany typu organicznego (Dąbrowski St, Obuchowski K., 1964;

Dąbrowski St., Grądzki J., 1964;

Kiehiholz, 1965). Zadaniem psychologa jest wówczas zbadanie, czy u pacjenta można stwierdzić deficyt umysłowy, a jeżeli tak, to w jaki sposób może on wpływać na przekształcenie objawów depresyjnych i dynamikę choroby. • W przypadku chorej T. G" lat 55, depresyjnej, z towarzyszącymi objawami nadciśnienia, otrzymano psychogram Wechsiera przedstawiony na rysunku 12. Wyniki testów deficytu umysłowego były następujące: Graham-Kendall ^ = 26 pkt., w tym 6 rotacji; Ben-der-Gestalt == 136. Ponadto przeprowadzono dwukrotnie eksperyment z zapamiętywaniem 10 słów Byś. 12. Psychogram testu Wechsiera i test pięciu kolorów w okresie nasilonych objawów depresyjnych i w stanie poprawy. Otrzymane wyniki obrazują liczbę zapamiętanych słów w dziesięciu kolejnych powtórzeniach: I (2,4,6,6,6,5,5,4,4,5), II (3,3,4,5,6,6,5,6,6,5). Wskazują one, że sprawność ta jest znacznie obniżona i nie uległa w zasadzie poprawie wraz z polepszeniem się stanu psychicznego. Wzrosło natomiast nieznacznie tempo nazywania kolorów - w badaniu I = 60 sęk., w badaniu II = 53 sęk., co świadczyłoby o pewnym podniesieniu poziomu aktywizacji (Duffy, 1962). Całość danych przemawia za istnieniem dysfunkcji poznawczych typu

183

otępiennego. W diagnozie całościowej trzeba więc zaznaczyć, że zaburzeniom typu depresyjnego towarzyszy deficyt sprawności orientacyjno-wy-konawczych, które modelują obraz depresji, a objawy depresyjne mogą być częściowo uwarunkowane poczuciem niepełnowartościowości i niewydolności.

Te dwie grupy problemów, z jakimi spotyka się psycholog opracowując diagnozę nietypowych zespołów depresyjnych, często w konkretnych przypadkach splatają się ze sobą i wówczas trzeba wyjaśnić, jaki udział mają w mechanizmie zaburzenia zarówno czynniki emocjonalno-motywa-cyjne osobowości, jak i stopień obniżenia sprawności poznawczej badanego, naświetlić ich wzajemne zależności i określić tch wpływ na aktualne, depresyjne zaburzenia zachowania.

Rozdział V

PROBLEMY DIAGNOZY TZW. ORGANICZNEGO DEFICYTU UMYSŁOWEGO

Przytoczony opis przypadku pokazuje, że w klinice psychiatrycznej diagnoza organicznego deficytu umysłowego wiąże się ściśle z innego typu zaburzeniami. W tej części chcielibyśmy -jednak poświęcić szczególną uwagę tym przypadkom, w których czynniki organiczne występują wyraźnie i znajdują się w centrum obrazu choroby. Omówimy więc problemy diagnozy głębokości tego typu deficytu i jego struktury, uwzględniając trudności, jakie napotyka przy tym psycholog. Będzie tu chodziło o ocenę deficytu o charakterze ogólnym, a nie o diagnozę psychologiczną przy zlokalizowanych uszkodzeniach mózgu (porównaj w tym tomie część M. Maruszewskiego), chociaż i tego rodzaju problemy stają przed psychologiem pracującym w klinice chorób psychicznych. Problemy związane z oceną głębokości deficytu rozwiązuje psycholog wówczas, gdy obserwacje kliniczne wyraźnie wskazują na istnienie zespołu psychoorganicznego, a brak jest obiektywnych danych, które pozwoliłyby określić nasilenie zmian otępiennych. Trzeba na wstępie zaznaczyć, że - wbrew przypuszczeniom - jest to dla psychologa problem niełatwy. Aktualny stan wiedzy i metody pomiaru pozwalają jedynie na ocenę tego deficytu w formie przybliżonej (znaczny, średni, nieznaeziny stopień), a decyduje o tym całokształt wyników badań, a nie wyniki badania jednym testem. Rozpoczniemy więc analizę od sytuacji względnie prostej diagnostycznie.

W celu dokonania oceny stopnia deficytu umysłowego skierowano do psychologa chorego (lat 60), który przebył zatrucie gazem i doznał urazów czaszki. Badaniem neurologicznym stwierdzono szereg odchyleń od stanu prawidłowego. Z wywiadu wynikało, że badany od pewnego czasu stał się nadmiernie drażliwy, niekiedy był agresywny wobec rodziny, mało interesował się otoczeniem, dbał tylko o własne wygody. Otrzymywał rentę i dorabiał jako portier. Zajmował się ponadto pracą we własnym ogrodzie. Zauważono także, że ostatnio przejawiał zainteresowania seksualne w stosunku do dzieci.

W przypadku tym oprócz metod klinicznych zastosowano: test Bender-Gestalt, test Graham-iKendall i skalę Wechsiera, a hipotezy wypływające z psychogramu i charakteru odpowiedzi weryfikowano odpowiednio do-

185

branymi eksperymentami. W teście Graham-Kendall badany uzyskał 19 punktów, w Bender-Gestalt-Test - 138 punktów. W obu testach stwierdzono jako najczęstsze zniekształcenia perseweracje i rotacje, a ponadto szereg opuszczeń elementów i niedokończenia figur. Wyniki te wskazują na organiczne uszkodzenie OUN. W teście Wechsiera badany uzyskał w skali słownej 1.1. = 82, a w skali bezsłownej 1.1. = 77. Zamieszczony psychogram (rys. 13) jest niemal klasycznym przykładem psy-chogramu otępiennego, który w połączeniu z jakościową analizą odpowiedzi pozwala postawić następujące hipotezy o zmianach w strukturze procesów orientacyjnych: a) badany określa podobieństwo na podstawie konkretnych cech i definiuje pojęcia za pomocą konkretnych przykładów, co pozwala przypuszczać, że zaburzony został u niego proces abstrahowania i posługiwania się pojęciami ogólnymi; b) zaskakująco niskie wyniki w powtarzaniu cyfr są najprawdopodobniej wyrazem obniżonej sprawności zapamiętywania lub wynikają z defektu uwagi; c) wyraźnie zaznaczona sztywność reagowania w podteście układanek przemawia za ogólną sztywnością procesów poznawczych.

Pierwszą hipotezę udało się po-

Rys. 13. Psychogram testu Wechsiera twierdzić w eksperymencie interpretowania prostych przysłów; badany nie mógł zrozumieć ich przenośnego sensu. Na przykład, na pytanie, co oznacza przysłowie - "Kuj żelazo, póki gorące" - odpowiedział: "No tak, jak będzie zimne, to nie skuje, bo popęka". Hipotezę tę potwierdził także eksperyment wymagający klasyfikowania obrazków.

Założenie drugie znalazło wyjaśnienie w eksperymencie zapamiętywania obrazków. Czarno-białe obrazki przedmiotów eksponowano badanemu według tych samych zasad, jak szeregi cyfr w teście Wechsiera. Proszono badanego, aby tak jak poprzednio cyfry starał się zapamiętać obrazki w tej samej kolejności, w jakiej je pokazywano. Eksponowano najpierw 2, potem serie o 3, 4 i 5 obrazkach sukcesywnie w odstępach czasu co trzy sekundy. Gdy badany nie zapamiętał wszystkich obrazków któregoś sze-

186

regu, pokazywano mu drugi szereg mający tę samą liczbę obrazków. Oceniano liczbę obrazków powtórzonych w prawidłowej kolejności. Nie sprawdzano powtarzania ich w odwrotnej kolejności. Badany zapamiętał tylko trzy obrazki, według kolejności eksponowania, a pięć obrazków bez zachowania ich kolejności. Jednakże ł w tym eksperymencie obserwowano, że badany w kilku wypadkach powtarzał, zamiast bezpośrednio eksponowanych, te obrazki, które widział w poprzedniej serii. Błędy te jak i perseweracje w testach organicznych przemawiają za sztywnością procesów poznawczych. Eksperymentu asocjacyjnego badany praktycznie nie rozwiązał, gdyż mimo dodatkowych wyjaśnień powtarzał słowa eksponowane przez badającego.

Całokształt danych pozwala więc stwierdzić u badanego znaczny deficyt sprawności orientacyjnych, przejawiający się w obniżeniu sprawności zapamiętywania, przy względnie dobrej pamięci dawnych zdarzeń (na co wskazuje, sprawnie podawana biografia), 'trudności w zrozumieniu sytuacji złożonych, w posługiwaniu się pojęciami nadmiernie konkretnymi, wyraźna sztywność procesów poznawczych oraz znaczne obniżenie zdolności przewidywania i kontrolowania działań. Ponadto stwierdzono, że zainteresowania jego dotyczą wąskiego zakresu, że dominują potrzeby biologiczne i zaznacza się skłonność do zaspokajania ich w sposób niezgodny z wymaganiami społecznymi. Z wywiadu i obserwacji wynika także, że emocje jego mają charakter mało kontrolowany - badany bardzo łatwo staje się rozdrażniony, bywa agresywny i cechuje go zmienność nastrojów. Badanie EEG i odma czaszkowa potwierdziły wnioski z badań psychologicznych.

Nie zawsze jednak ocena deficytu umysłowego przebiega tak sprawnie. Dlatego też sposób dochodzenia do wniosków psychologicznych przedstawimy jeszcze na innych przykładach.

Pacjenta J. W. lat 62, z zawodu księgowego, konsultowanego przez psychiatrę w oddziale internistycznym szpitala ogólnego, gdzie przebywał z powodu poważnego schorzenia wątroby, skierowano do kliniki psychiatrycznej ze wstępnym rozpoznaniem: zespół Korsakowa. W badaniu orientacyjnym wykryto zaburzenia pamięci i bardzo liczne, fantastyczne i sprzeczne wypowiedzi, które można było ocenić jako konfabulacje. W tym wypadku psychologa poproszono o przeprowadzenie pełnego badania diagnostycznego, ze szczególnym uwzględnieniem procesów pamięci. Informacje uzyskane w toku wywiadu z rodziną pozwalały wnosić, że jako dziecko pacjent uczył się dobrze; ukończył technikum handlowe, a potem z małymi przerwami pracował jako księgowy lub główny księgowy. Był zawsze pracowity, zapobiegliwy; był dobrym mężem i ojcem. Alkoholu nigdy nie nadużywał. Chorował na gruźlicę, a od dwóch lat na wątrobę. Zawsze odznaczał się żywą wyobraźnią, w opowiadaniach kolo-ryzował. Od ośmiu miesięcy jego zachowanie zmieniło się, stał się męcz-łiwy, ospały, utracił dawne zainteresowania, mówił czasem nie na temat,

187

miał trudności w pracy, wydawał nieodpowiednie polecenia. W najbliższym czasie miał przejść na emeryturę. Dane biograficzne otrzymane od pacjenta nie pokrywały się z powyższymi. Zmieniał on w rażący sposób chronologię zdarzeń i dodawał liczne, zmyślone przez siebie szczegóły o przeżyciach w czasie okupacji i swoich zasługach z tego okresu. W czasie rozmowy z badanym zanotowano: trudności w podawaniu chronologii faktów, ubarwianie biografii faktami nieprawdziwymi, skłonność do per-seweracji, rozwlekłość relacjonowania i odbiegania od właściwego tematu. Badany natomiast sprawnie orientował się w aktualnej sytuacji, pamiętał fakty najnowsze, przejawiał dobry nastrój i przekonanie o swojej wysokiej sprawności. Po zebraniu tych danych przystąpiono do wyjaśnienia, czy aktualne zaburzenia są uwarunkowane brakami pamięci, czy też zależą od innych czynników, np. cech wyobraźni lub mechanizmów kompensacyjnych. Wykorzystano w tym celu test Graham-Kendall jako test pamięci figur. Okazało się, że badany nie miał trudności w zapamiętywaniu, rysował pewnie, szybko, ale kilka figur odtworzył w pozycji zro-towanej uzyskując wskutek tego wynik 10 punktów. Następnie wyuczano badanego dziesięciu słów (Rubinsztejn S. J., 1967); wyniki tego eksperymentu przedstawiono na wykresie (rys. 14). Po dziesięciu powtórzeniach eksperyment przerwano, gdyż pacjent twierdził, że zapamiętał wszystkie słowa, tymczasem poprawnie zreprodukował tylko siedem słów, a zamiast pozostałych trzech słów użytych w eksperymencie wymienił trzy dowolne, będąc przekonany, że rozwiązał zadanie prawidłowo

4567 Liczba powtórzeń

Rys. 14, Krzywa uczenia się 10 słów

Na podstawie wyników uzyskanych w tym eksperymencie można było wnioskować o tym, że zapamiętywanie jest u badanego utrudnione, przebiega wolno i obniża się pod wpływem zmęczenia, co wykazuje krzywa

188

uczenia się i dane z obserwacji. Badanie to nie wykazało, że deficyt w zakresie pamięci świeżej jest stopnia znacznego. Postanowiono więc zmienić materiał i warunki eksperymentu pamięciowego i w następnej serii badań wymagano powtórzenia własnymi słowami, ale w sposób wierny, treści krótkiej historyjki, którą osoba badająca czytała pacjentowi. Analiza dosłownych wypowiedzi badanego wykazała niezrozumienie sensu opowiadania; stwierdzono znaczne zniekształcenia i liczne, nowe elementy, niezgodne z treścią historyjki. Zastosowano więc jeszcze piktogram (Rubinsztejn S. J., 1967) polegający na zapamiętywaniu słów za pomocą rysowania odpowiednich symboli, mających ułatwić przypomnienie. W tym badaniu wyniki były znacznie gorsze niż te, które pacjent uzyskał w wyuczaniu się dziesięciu słów. Badany wprawdzie nie miał trudności w fazie pierwszej - przyporządkowania nawet abstrakcyjnym pojęciom, jak rozwój, przyjaźń, czy miłość, odpowiednich symboli rysunkowych, trudności wystąpiły dopiero w fazie przypominania. Z dziesięciu zwrotów badany zapamiętał dobrze tylko dwa (choroba i wiosna), pozostałe natomiast zniekształcił przez zbyt konkretną interpretację rysunków. Wyglądało to tak, jakby w tej czynności nie mógł się oderwać od konkretu. Psychogram testu Wechsiera również nie dał jednoznacznych wyników (rys. 15). Dobre wyniki w podtestach arytmetyki i podobieństw nie zgadzają się kształtem profilu, wykazującego cechy organiczne. Warto przy tym zaznaczyć, że gdyby podtest powtarzania cyfr, w którym badany uzyskał najniższy wynik, nie wymagał odtwarzania kolejności, pacjent osiągnąłby w powtarzaniu wprost zamiast 4 punktów 6, a więc wynik wyższy. Spróbujmy więc zestawić uzyskane fakty psychologiczne.

Nie można stwierdzić u badanego deficytu umysłowego, znacznego, a nawet średniego stopnia. Zaburzenia pamięci, biorąc pod uwagę wyniki wszystkich eksperymentów, nie są tak głębokie, aby usprawiedliwiały fantastyczne wypowiedzi badanego. W prostych zadaniach pamięciowych,

Rys. 15. Psychogram testu Wechsiera (objaśnienia w tekście)

189

zarówno na materiale wzrokowym, jak i słuchowym, stwierdzono jedynie nieznaczne obniżenie tej sprawności. Badany ma natomiast znaczne trudności w odtwarzaniu materiału złożonego lub wymagającego zachowania kolejności. Wynika to ze sposobu relacjonowania danych biograficznych, zapamiętywania treści opowiadań i zniekształceń - w kierunku konkretyzacji - przy zapamiętywaniu pośrednim w piktogramie. Całość zebranego materiału przemawia raczej za wycinkowym zaburzeniem funkcji poznawczych i skłania do przyjęcia jako najbardziej prawdopodobnej hipotezy, że występuje tu zlokalizowane uszkodzenie OUN. W związku z tym badanie psychologiczne należałoby rozszerzyć wprowadzając metody stosowane przy ogniskowych uszkodzeniach mózgu, tym bardziej że badanie EEG wykazało patologiczny zapis z lewej, środkowej okolicy skroniowej. Powyższe badanie pozwoliło jednak w pewnym stopniu wyjaśnić skłonność badanego do fantastycznych wypowiedzi (podawał, że został aresztowany za udany zamach na pociąg, przebywał kolejno w czterech obozach koncentracyjnych i że wraz ze znanymi osobistościami brał udział w ruchu oporu), które nie zostały potwierdzone w wywiadzie przeprowadzonym z rodziną. Wydają się one mianowicie wynikać z motywacyjnych cech osobowości badanego, gdyż w badaniu testem TAT bardzo wyraźnie i niemal stereotypowo wystąpiły przejawy potrzeby uznania, dokonania czegoś wielkiego, dominowania. Wszystkie jego opowiadania miały silny ładunek dramatyczno-emocjonalny, ale kończyły się na ogół optymistycznie. Także informacje o tych cechach jego osobowości, uzyskane w pogłębionym wywiadzie rodzinnym, pozwalają stwierdzić, że aktualnie toczący się proces chorobowy - przez obniżenie samokontroli-tylko nasilił istniejące już poprzednio skłonności badanego do przesady i fantazjowania.

Niekiedy problemy związane z oceną deficytu umysłowego typu organicznego są jeszcze bardziej skomplikowane.

U pacjenta (E. M.) lat 31, mającego niepełne wykształcenie wyższe, politechniczne, stwierdzono w badaniu psychiatrycznym halucynacje, pseudohalucynacje i wyraźne interpretacje ksobne. Po zebraniu danych biograficznych od rodziny okazało się, że pacjent od 12 lat nadużywał alkoholu. Pił często, dużo, przepijał zarobione pieniądze, potem głodował. Objawy psychotyczne psychiatrzy uznali za typowe dla zespołu ha-lucynozy alkoholowej na podłożu przewlekłego alkoholizmu. W związku z tym zaistniała potrzeba stwierdzenia, czy i jak przewlekłe zatrucie alkoholem wpłynęło na sprawność poznawczą badanego i czy nie spowodowało, dającego się uchwycić w badaniu psychologicznym, deficytu umysłowego. Po ustąpieniu męczących pacjenta omamów (okres trzech tygodni) przebadano go testem Wechsiera uzyskując następujące rezultaty. Iloraz inteligencji w skali słownej wynosił 127, a w bezsłownej 85. Maksymalną liczbę punktów (18) uzyskał badany w podteście Rozumowania Arytmetycznego i Podobieństw. Wysokie wyniki stwierdzono także 'w pod-

testach badających wiedzę i rozumienie. Obniżone wyniki słownika można wyjaśnić tym, że badany do 25 roku życia przebywał w środowisku obcojęzycznym. Znacznie obniżone, w stosunku do wyników całej skali słownej była liczba punktów uzyskanych w powtarzaniu cyfr. Zanotowano także 3 punkty różnicy między powtarzaniem cyfr wprost i wspak. Oprócz tego obniżeniu uległy wyniki całej skali bezsłownej, a w niej najniższe wyniki badany uzyskał w układankach (5), symbolach cyfr (6), porządkowaniu obrazków (7), w klockach (8). Po uzyskaniu przez badanego 102 punktów w teście Bender-Gestalt stwierdzono, że sprawność intelektualna badanego uległa obniżeniu najprawdopodobniej wskutek przewlekłego zatrucia alkoholem. Trzeba przy tym zaznaczyć, że najwyraźniej odbiło się to na funkcjach uwagi i sprawnościach wymagających planowania i przewidywania oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej. Na podstawie danych empirycznych dotyczących wpływu przewlekłego zatrucia alkoholem na sprawność umysłową (Rachowski A., Sęk H., 1968), przewidziano, że dłuższy okres abstynencji może przynieść w tym względzie pewną poprawę. Stwierdzono to za pomocą eksperymentów klinicznych. Zastosowano w tym celu próbę wykreślenia liter i labirynty rysunkowe w dwóch odmianach parałelnych. Badania przeprowadzono dwukrotnie w odstępie trzech miesięcy. W obu eksperymentach oceniano czas wykonywania zadań i liczbę błędów. Wyniki w badaniu, które przeprowadzono tuż przed przekazaniem pacjenta na oddział odwykowy, były już znacznie lepsze niż wyniki badania poprzedniego, tzn. zmniejszył się czas ich wykonywania i obniżył się procent błędów. Zalecono więc przeprowadzenie po okresie dłuższej abstynencji (np. pół roku) pełnych kontrolnych badań psychologicznych. Psycholog wysunął także, na podstawie materiału diagnostycznego obejmującego całość osobowości badanego, wniosek, że picie alkoholu miało początkowo charakter obronny. Ustalono mianowicie, że badany zaczął nadużywać alkoholu po utracie obojga rodziców, gdy stanął przed koniecznością zrezygnowania z planów życiowych. Miała na to również wpływ emigracja i trudności, jakie napotykał badany w nowym, obcym mu środowisku. Mechanizm obronny przekształcił się stopniowo w nałóg, a następnie przeszedł w fazę przewlekłego alkoholizmu, co spowodowało - oprócz degradacji społecznej - przerwanie studiów, podejmowanie coraz gorzej płatnych prac, zaniedbywanie pracy, ostry stan psychotyczny i zmiany w OUN. Uwzględnienie powyższych momentów pozwoliło także w tym przypadku na postawienie odpowiednich postulatów psychoterapeutycznych.

Podsumowując należy więc podkreślić, jak bardzo różnorodna i skomplikowana jest problematyka psychologicznej diagnozy deficytu umysłowego typu organicznego, jak bardzo splata się ona w klinice chorób psychicznych z wszystkimi niemal pozostałymi formami diagnozy. Postępowanie diagnostyczne w tego rodzaju przypadkach wymaga od psychologa dużej plastyczności, pomysłowości i ostrożności.

191

Rozdział VI

PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W OCENIE OLIGOFRENII

Weryfikacja hipotez dotyczących niedorozwoju staje przed psychologiem kliniki psychiatrycznej często, i wbrew panującym przekonaniom wcale nie należy do zadań łatwych. Wynika to między innymi z braku odpowiednich definicji niedorozwoju, kryteriów oceny i odpowiednich ujednoliconych metod badania. Nad problemami tymi ciągle toczą się jeszcze dyskusje (Obuchowski, 1965), nie mówiąc już nawet o problemach związanych z trudnością rozgraniczenia niedorozwoju od wczesnych zmian otępiennych. Ponadto z cechami oligofrenicznymi wiążą się w klinice liczne inne zaburzenia, które nierzadko są właściwym powodem hospitalizacji. Mogą to być różnego rodzaju stany reaktywne, zachowania agresywne, a w przypadkach sądowych - czyny przestępcze itp. Wydaje się jednak, że w każdym wypadku najodpowiedniej postępuje psycholog wówczas, gdy diagnozę oligofrenii oprze na kilku kryteriach, a mianowicie:" l) kryterium jakościowym - opartym na takich elememtach sprawności orientacyjno-wykonawczej, jak sprawność uczenia się, rozwiązywanie nowych problemów, tworzenie pojęć; 2) kryterium rozwojowym i społecznym, wynikającym z analizy rozwoju fizycznego i psychicznego oraz zachowania się w różnych sytuacjach społecznych, zestawiając te dane z warunkami wychowawczymi; 3) kryterium ilościowym - wynikającym z badań testowych.

Pierwsze t tych kryteriów należałoby uznać za najistotniejsze. Opierając się na powyższych założeniach, prześledzimy na przykładach przebieg i charakter czynności diagnostycznych przy rozpoznawaniu oligofrenii.

Mężczyzna W. T., lat 30, przebywał w klinice z powodu okresowego, agresywnego zachowaTlia się wobec żony i dzieci. Należało wyjaśnić, jakie są przyczyny takiego zachowania się. Po wstępnych badaniach postawiono hipotezę, że badany jest osobą niedorozwiniętą umysłowo. Oprócz badania psychiatrycznego i psychologicznego przeprowadzono badanie neurologiczne, endokrynologiczne, okulistyczne i sek-suologiczne oraz wykonano rentgen czaszki i EEG. Z danych klinicznych wynikało, że agresja pojawiała się najczęściej bez uchwytnych przyczyn; badany nagle zaczynał niszczyć dzieciom zabawki, krzyczał przy tym, usiłował bić żonę, obnażał ją. Bywało też, że badany najpierw jakby droczył się z dziećmi, ciągnął je za włosy, potem jednak zabawa ta przekształcała się w wyraźną agresję-krzyk, szarpanie,

192

bicie i kopanie, W czasie tych napadów badany zmieniał się na twarzy, drżał. Uspokajał się dopiero po dłuższym czasie pod wpływem łagodnej perswazji. Wiadomo o nim ponadto, że pochodził z wielodzietnej rodziny. Ojciec jego był alkoholikiem i zmarł, gdy badany miał trzy lata. Był dzieckiem z bardzo ciężkiego porodu i jako niemowlę ciężko chorował. Badany ani rodzina nie potrafili powiedzieć na co pacjent chorował. Podano jedynie, że był dzieckiem słabym i wątłym. Naukę rozpoczął w siódmym roku życia. Już od pierwszej klasy uczył się słabo; prawdopodobnie ukończył pięć klas. Obiektywnych danych o przebiegu nauki nie udało się uzyskać. W dwunastym roku życia uciekł z domu, mieszkał i pracował w gospodarstwach rolnych. Potem przeniósł się do miasta i pracował w fabrykach jako robotnik. Wykonywał proste prace fizyczne - był pomocnikiem palacza, magazyniera itp. Mając 28 lat ożenił się z panną-matką dwojga nie--ślubnych dzieci. Inicjatywę we wszystkich sprawach małżeńskich i rodzinnych miała żona. Badany sprawiał szczególne trudności w przestrzeganiu czystości i higieny. W sprawach pożycia seksualnego był niedoświadczony i sam nie dążył do zbliżeń. Niczym się nie interesował i nie chciał się dokształcać, mimo namowy i pomocy ze strony żony. Okresowo pił alkohol; upijał się już po bardzo małych ilościach. Stan nietrzeźwości wzmagał u niego agresywność. Za namową żony zgłosił się do Poradni Przeciwalkoholowej. W stosunku do pasierbów był zaczepny, przeszkadzał im w nauce. Wymawiał żonie, że zbyt dużo uwagi poświęca dzieciom-Przeważnie jednak w stosunku do żony był uległy, dobry i pomagał w prostych pracach domowych. Badany sam oceniał sytuację rodzinną jako dobrą i był wdzięczny żonie, że się nim zaopiekowała, ale, jego zdaniem, żona wymagała

Rys. 16. Psychogram testu Wechsiera (rozpoznanie psychologiczne: debilizm)

od niego zbyt dużo. Żądała, aby badany przestrzegał czystości, systematycznie pracował, dokształcał się, a zabraniała tego, co sprawiało mu przyjemność, tzn. popić sobie i nic nie robić. Zdarzało się też, że dzieci specjalnie go drażniły.

^ Badanie testem Wechsiera, oprócz ogólnie niskich wyników - iloraz inteligencji ~ 63 - wskazuje na istotne, jakościowe odchylenia w rozwiązywaniu zadań (rys. 16). Badany nie potrafił, mimo wyjaśnień, podać podobieństw, uparcie szukał rożnie. W podteście braków wymieniał elementy formalne - przerwy w konturach obrazków lub stereotypowo (przy obrazkach l, 3, 12 i 14) podawał, że brak rąk lub nóg. Porządkował historyjki obrazkowe tam, gdzie to było możliwe, według zbieżności linii, a więc nie logicznie, lecz mechanicznie. Układanki rozwiązywał bez planu-metodą prób i błędów. Tak więc nie tylko wynik ilościowy testu, ale i jakościowe cechy rozwiązywania zadań przemawiają za niedorozwojem sprawności

Psychologia kliniczna - 13

orientacyjno-wykonawczych. Stwierdzenie zaburzenia w spostrzeganiu i posługiwaniu się pojęciami ogólnymi wymagało dalszego sprawdzenia. W tym celu zastosowano eksperyment rozpoznawania obrazków. Spośród dwudziestu czarno-białych obrazków pojedynczych przedmiotów, znanych z życia codziennego, sześć badany nazwał błędnie. Według niego, pudełko zapałek to skrzynia, parasol - zakrzywiony kij, kieliszek to kubek, żarówka to lampa, patelnia-talerz, gęś to kaczka. Lampy stołowej i pulowera badany nie umiał nazwać. Badany nie rozwiązał też zadania wymagającego poklasyfikowania serii obrazków, co wskazuje na zaburzenia w posługiwaniu się pojęciami ogólnymi i miał także znaczne trudności w uczeniu się nowego pojęcia "klipiec" (Lewicki A., 1957, 1960; Lewicki A., Szutkowska U., 1963). Badanie testem Rorschacha potwierdziło niską sprawność intelektualną; przemawia za tym: mała liczba odpowiedzi (R = 20), przewaga determinant typu D (duży detal) oraz 4 odpowiedzi typu Do (detal oligofreniczny), jak również niewyraźna lokalizacja ("Chyba coś podobnego do zwierza, gdzieś tu...") i stereotypowość-wysoki procent odpowiedzi o zwierzętach (A = 67*/o). Badanie dostarczyło również danych o emocjonalnych cechach jego osobowości-brak kontroli emocji, impulsywność (determinanty barwne typu C, w tym także nazywanie barw Cn).

Po uwzględnieniu wyników badania neurologicznego - bez odchyleń od stanu prawidłowego, badania EEG - zapis na pograniczu normy, rentgen czaszki - w normie, badania okulistycznego - pole widzenia i dno oczu w normie oraz endokrynologicznego, w którym wstępnie stwierdzono tylko niedobór wzrostu, ale zalecono dalsze badania, stwierdzono, że badany jest osobnikiem niedorozwiniętym umysłowo (debilizm). Zgodnie z przyjętymi powyżej trzema kryteriami przemawiały za tym: l)dys-funkcje myślenia pojęciowego, nieprawidłowości w spostrzeganiu, trudności koncentracji uwagi oraz znaczne braki w wiedzy szkolnej i ogólnej, jak również brak zainteresowań; 2) trudności w nauce-nieukończenie szkoły podstawowej, możliwość wykonywania jedynie prostych prac, brak odpowiednich nawyków, także społecznych, trudność radzenia sobie w złożonych sytuacjach społecznych, a także częste zmiany miejsc pracy spowodowane prawdopodobnie niską sprawnością ł zaniedbywaniem obowiązków; 3) niski ilościowy wynik w testowym badaniu inteligencji. Na powyższe odchylenia wpłynęły niewątpliwie także niekorzystne warunki -wychowawcze i nadużywanie alkoholu. Jak wynika z całokształtu zebranego materiału, stany podniecenia należy ocenić jako pobudzenia typu ere-itycznego, występujące przy pewnym typie oligofrenii. Stany agresji mogą być także prowokowanie przez alkohol lub przez bodźce sytuacyjne, pochodzące np. ze środowiska domowego, jak: nadmierne w porównaniu ze zdolnościami badanego wymagania żony, zachowanie się dzieci itp. Czynnikami psychologicznymi należałoby więc manipulować tak, aby możliwie uniknąć powstawania sytuacji konfliktowych i trudnych dla badanego.

Zdarza się jednak, że nie wszystkie rozpatrywane uprzednio kryteria występują łącznie, tak jak to miało miejsce w powyższym przypadku. Wówczas też ocena niedorozwoju jest znacznie trudniejsza.

W następnym przypadku psycholog stanął przed problemem diagnozy poziomu sprawności intelektualnej u młodej kobiety, o której na podsta-

194

wie wywiadu było wiadomo, że uczęszczała do szkoły specjalnej i że wychowywała się w bardzo niekorzystnych warunkach środowiskowych_ w rodzinie rozbitej, której członków cechowała aspołeczność (alkoholizm czyny przestępcze). Po wykonaniu badania testem Wechsiera stwierdzono wprawdzie, że kryterium ilościowe w postaci ilorazu inteligencji (I. I. = 72) mogłoby świadczyć o niedorozwoju nieznacznego stopnia, ale kształt psychogramu (rys. 17) i sposób rozwiązywania zadań wskazywał na pewne nietypowe dla oligofrenii zjawiska. Badana sprawnie i w sposób przemyślany rozwiązywała podtesty układanek i budowanie z klocków. Postanowiono więc sprawdzić, jak badana rozwiąże eksperymenty wymagające operacji logicznych i uczenia się nowych pojęć. Zastosowano w tym celu proste i złożone analogie, piktogram i uczenie się sztucznego pojęcia. Okazało się, że badana rozwiązywała te zadania dość sprawnie.

Dane eksperymentalne uzupełniono następnie jeszcze wnikliwą obserwacją zachowania się badanej w różnych sytuacjach klinicznych, z której wynikało, że radzi ona sobie dobrze w sytuacjach złożonych,

umie uchwycić istotne cechy zachowania się innych osób, udzielić pomocy itp. Zdecydowano się więc w tym przypadku, mimo istnienia przybliżonego kryterium testowego i społecznego (szkoła specjalna), nie rozpoznać oligofrenii, co oczywiście wymagało, i w każdym takim przypadku wymaga, odpowiedniego psychologicznego uzasadnienia.

Ponadto w tego rodzaju sytuacjach diagnostycznych trzeba być bardzo wyczulonym na przejawy zachowania się, mogące świadczyć o niekorzy-^nej, szczególnie dla badania testowego, motywacji, nieodpowiedniej i czasem tendencyjnej postawie badanych. Jest to tym bardziej ważne, że w klinice psychiatrycznej wiele problemów diagnostycznych z tego zakresu Wiąże się z koniecznością orzekania sądowego lub rentowego, jest więc czynnością bardzo odpowiedzialną i wymaga dużej skrupulatności i ostrożności.

Rys. 17. Psychogram testu Wechsiera - cechy aspołeczne osobowości, zaniedbania wychowawcze

u«

10S

Rózdze VII

FORMY PRACY DIAGNOSTYCZNEJ PSYCHOLOGA KLINICZNEGO W PRZYPADKACH ORZECZNICTWA SĄDOWEGO

W pracy swojej psycholog kliniczny może się spotkać także z zadaniami, jakie wyznacza mu Sąd lub Prokuratura. W tej dziedzinie praktyki psychologicznej można wyróżnić trzy podstawowe formy pracy diagnostycznej: l) samodzielne orzekanie sądowo-psychologiczne, 2) orzekanie w sprawach sądowych w teamie psychiatryczno-psychologicznym, 3) konsultacyjna funkcja psychologa w orzecznictwie sądowo-psychia-trycznym. Z dwiema pierwszymi formami pracy psychologa wiąże się" obowiązek stawania przed sądem w roli samodzielnego biegłego, natomiast trzecia forma ma charakter pomocniczy. Poniżej omówimy przebieg pracy diagnostyczno-orzeczniczej dla poszczególnych trzech form.

: l. Do roli samodzielnego biegłego psycholog zostaje powołany bezpośrednio przez władze sądowe. Zlecają one psychologowi, na podstawie odpowiednich postanowień, przeprowadzenie badań psychologicznych i wydanie orzeczenia. Niekiedy Sąd wzywa psychologa, bez uprzedniego zlecenia badań, do udziału w rozprawie w celu uzyskania odpowiednich, specjalistycznych wyjaśnień. Pytania, z jakimi Sąd zwraca się do psychologa, mogą być najróżnorodniejsze. Często dotyczą one oceny poziomu umysłowego, cech osobowości, sposobu reagowania w sytuacjach napięcia emocjonalnego itp. Tok badań psychologicznych w tych wypadkach nie odbiega od zwykłego postępowania diagnostycznego. Istnieje jednak kilka charakterystycznych momentów, które trzeba by tu podkreślić. Pierwszy związany jest z samym celem badania. Sąd wymaga mianowicie od psychologa, aby dane ze swoich badań odniósł do sytuacji i reakcji badanego w określonym, często odległym od badania czasie-temperę criminis. W opinii swojej psycholog jako biegły musi niekiedy wypowiedzieć się, jak stwierdzone u badanego fakty psychologiczne wpłynęły na jego rozumienie znaczenia czynu i kierowania swym postępowaniem. Wymagania te są trudne, tym bardziej że dochodzi tu drugi moment związany z nastawieniem podejrzanego lub oskarżonego do badań psychologicznych. Dodatkowe ograniczenie stanowi to, że ba-

dany znajduje się przez dłuższy czas w sytuacji trudnej, grożącej karą, dlatego też jego stosunek do badań może być niekorzystny. Wymaga to od psychologa zarówno szczególnych umiejętności w nawiązywaniu kontaktu z takimi badanymi, odpowiedniego przygotowania ich do badań, a jednocześnie ciągłej kontroli ich postaw, które mogą wyraźnie odbić się na wynikach badań.

Wstępne czynności psychologa w wypadku powołania go w roli biegłego przed rozprawą polegają na wnikliwym studiowaniu i analizowaniu akt sprawy, które otrzymuje do wglądu. Najczęściej już na podstawie tych danych, psycholog stawia wstępne hipotezy, które między innymi weryfikuje w pełnym badaniu diagnostycznym. Po przeprowadzeniu badań, zebraniu szeregu dodatkowych materiałów (opinie, wywiady) i opracowaniu wyników badań, psycholog przystępuje do pisania orzeczenia sądowo-psychologicznego. Orzeczenia te przy pewnej różnorodności formy powinny zawierać:

a) dane personalne badanego,

b) dane o miejscu, czasie i okolicznościach badania oraz dane personalne biegłego;

c) dane o tym, kto, na jakiej podstawie i w jakim celu zlecił wydanie orzeczenia;

d) krótki wyciąg z akt sprawy - charakter czynu, istotne dla orzecze^-nią okoliczności, dane o zachowaniu się badanego;

e) dane biograficzne badanego uzyskane w rozmowie z nim i z wywiadów;

f) obszerną charakterystykę psychologiczną, opartą na wynikach badań;

g) wnioski odniesione do czynu;

h) krótką opinię, będącą bezpośrednią odpowiedzią na postawione przez sąd pytania.

Dalszy tok pracy odbywa się w czasie rozprawy, na którą psycholog zostaje powołany jako biegły. Zadaniem jego jest wówczas stawianie uzupełniających orzeczenie pytań zarówno oskarżonemu, jak i świadkom. Dopiero po zakończeniu przewodu sądowego psycholog ocenia powtórnie dane ujęte w orzeczeniu, porównuje je z informacjami, jakie uzyskał w toku rozprawy, a następnie staje przed Sądem jako biegły. Podtrzymuje wydane przez siebie orzeczenie, uzupełnia je lub wnosi poprawki odpowiednio je uzasadniając. Udziela też Sądowi potrzebnych wyjaśnień związanych z wydaną opinią.

Inaczej wygląda tok pracy orzeczniczej, gdy psycholog zostaje wezwany bezpośrednio na rozprawę sądową w celu udzielenia wyjaśnień związanych z jego specjalnością. Jest to zresztą forma rzadziej stosowana w praktyce. Psycholog zbiera wówczas materiał w czasie rozprawy, może stawiać pytania i przeprowadzić na miejscu badania psychologiczne. Sytuacja ta, niestety, nie sprzyja tym badaniom. W sytuacjach tych psy-

197

cholog musi zadecydować, czy zebrany materiał wystarcza do udzielenia odpowiedzi na pytania, jakie mu na wstępie postawił Sąd. Jeżeli uzna, że zebrane dane są wystarczające, sporządza pisemną opinię lub dyktuje ją do zarejestrowania w protokóle. Może się jednak zdarzyć, że materiał uzyskany w tych ograniczonych czasowo warunkach nie pozwala mu na wydanie odpowiedniej opinii. W takich wypadkach Sąd decyduje o dalszym toku pracy psychologicznej. Najczęściej jednak przychyla się do wniosku psychologa i zleca wykonanie dalszych badań, wówczas praca psychologa będzie kontynuowana w sposób przedstawiony powyżej.

2. Psycholog pracujący w klinice psychiatrycznej często orzeka w sprawach sądowych wspólnie z dwoma biegłymi psychiatrami (w teamie orzeczniczym). Sąd zaznacza wówczas w postanowieniu o powołaniu biegłych, że prosi o opinię psychiatryczną i psychologiczną. Ponadto Sąd powołuje psychologa w roli trzeciego biegłego na uzasadnioną prośbę biegłych psychiatrów, którzy po zaznajomieniu się z charakterem sprawy lub po wstępnym badaniu uznają, że do wydania orzeczenia potrzebna jest także opinia psychologa. Dotyczy to zarówno orzekania w trybie ambulatoryjnym, jak i na podstawie obserwacji klinicznej. W takich wypadkach trzej biegli przez cały czas wykonywania czynności diagnostyczno-orzeczniczych ściśle ze sobą współpracują. Na wstępie wszyscy trzej zapoznają się z aktami sprawy, a następnie przystępują oddzielnie do badań. W czasie ich trwania omawiają wspólnie problemy i podział pracy związany z uzupełnieniem takich danych, jak:

wywiady rodzinne, środowiskowe, dane z historii choroby opracowanej przez inne szpitale lub poradnie. Gdy badany przebywa na obserwacji w klinice, wymieniają swoje spostrzeżenia o jego zachowaniu się. Następnie po przeprowadzeniu badań i zebraniu wszystkich materiałów członkowie teamu dyskutują wspólnie nad sformułowaniem wstępnych wniosków. W przypadkach szczególnie skomplikowanych poddają zebrany materiał i wnioski pod dyskusję całemu zespołowi kliniki. Dopiero potem przystępują do pisania wspólnego orzeczenia, którego wstęp pokrywa się w punktach od a) do d) (patrz s. 197) z samodzielnym orzeczeniem psychologicznym. W dalszej kolejności opracowują biografię, która jest połączeniem danych, jakie uzyskali psychiatrzy i psycholog. Następnie biegli lekarze opisują stan psychiczny badanego z psychiatrycznego punktu widzenia. Zazwyczaj po tym umieszcza się przygotowaną przez psychologa obszerną ocenę badań psychologicznych, w której powinny być zawarte podstawowe elementy diagnozy psychologicznej. Dalsze punkty takiego orzeczenia informują o wynikach badań dodatkowych, takich jak: badanie internistyczne, neurologiczne, badanie EEG, PEG i badania laboratoryjne. W niektórych wypadkach następnie podaje się materiały uzupełniające, jak wyciągi z historii choroby opisanej przez inne szpitale. Końcowe, wspólne wnioski są połączeniem oceny psychiatrycznej i psychologicznej. Opinia w tych orzeczeniach wyrażona jest według ustalonego schematu; w krótkim sformułowaniu podaje się w niej rozpoznanie i ocenę poczytalności badanego - tempore criminis, jeżeli oczywiście, pytania Sądu dotyczyły tylko tego problemu. W tym wypadku wszyscy trzej członkowie teamu orzekającego są powoływani do udziału w rozprawie jako biegli, psycholog ma wówczas do spełnienia te same zadania, o których mówi punkt pierwszy. Warto jedynie zaznaczyć, że między biegłymi wchodzącymi w skład teamu orzekającego istnieje porozumienie, zgodnie z którym każdy z nich podejmuje się wy jaśnienia spraw, wiążących się z jego specjalnością.

3. W niektórych wypadkach sądowych rola psychologa ma charakter bardziej konsultacyjny. Wydaje on wówczas orzeczenie diagnostyczne tylko na prośbę biegłych psychiatrów, którzy za pomocą odpowiednio sformułowanych pytań wyznaczają ogólny kierunek badań. W tych wypadkach chodzi oczywiście o problemy bardziej wycinkowe, dotyczące poszczególnych procesów, jak: pamięć, cechy myślenia itp. Psycholog wówczas nie występuje jako biegły, a wyniki jego pracy stanowią dla biegłych psychiatrów jedynie dodatkowe informacje, potrzebne do pełniejszego wnioskowania diagnostyczno-orzeczniczego.

Na zakończenie wspomnimy jeszcze o tym, jakie znaczenie dla całokształtu sprawy ma ocena dokonana przez psychologa jako biegłego. Wnioski psychologiczne, np. w wypadku stwierdzenia oligofrenii z towarzyszącymi zaburzeniami osobowości lub w przypadku ujawnienia znacznego deficytu umysłowego, mogą w ogólnym podsumowaniu stanowić podstawę do opiniowania o zniesionej lub zmniejszonej zdolności do rozumienia znaczenia czynu i kierowania swym postępowaniem. Często też wkład pracy psychologa polega na dostarczeniu Sądowi odpowiedniego materiału do przyjęcia lub odrzucenia okoliczności łagodzących, a niekiedy psycholog może się przyczynić do zmiany kwalifikacji czynu.

Jak wynika z powyższych rozważań, funkcja psychologa jako biegłego wymaga od niego szczególnie solidnego przygotowania zawodowego, odpowiedniej praktyki, szybkiej orientacji, odporności i opanowania, gdyż sytuacja, w jakiej się znajduje, jest bardzo trudna, a jego rola w najwyższym stopniu odpowiedzialna.

Rozdział VIII

PROBLEMY ZWIĄZANE Z KONTROLĄ DYNAMIKI ZABURZEŃ ZACHOWANIA ORAZ KONTROLĄ EFEKTÓW TERAPEUTYCZNYCH

Przy omawianiu problemów diagnostycznych wspominaliśmy już o psychologicznych wskaźnikach poprawy stanu psychicznego chorych lub jej braku (patrz s. 183). Problemy związane z kontrolą dynamiki zaburzeń wymagają jednak nieco szerszego omówienia. Najogólniej pojęta kontrola zawiera się w spontanicznych obserwacjach pielęgniarskich, lekarskich i psychologicznych. Często jednak zachodzi konieczność uporządkowania i uściślenia tych danych obserwacyjnych.

1. Zobiektywizowaną i uściśloną kontrolę wprowadza się w celu uzyskania możliwie najdokładniejszych i systematycznych danych o wpływie terapeutycznym nie tylko nowych środków farmakologicznych, a także w celu dokładniejszej rejestracji zmian w zachowaniu się chorego podczas leczenia znanymi i wypróbowanymi lekami. Ponadto kontroli wymaga także jakość i stopień zmian w zaburzeniach pod wpływem najróżnorodniejszego oddziaływania psychokorekcyjnego. W każdym bowiem przypadku systematyczna i zobiektywizowana kontrola dynamiki zaburzeń, niezależnie od stosowanej terapii, będzie zawsze stanowiła lepszą podstawę do podjęcia decyzji o zmianie typu leczenia, przedłużeniu lub ukończeniu kuracji. Wprowadzenie odpowiednich metod kontroli ma znaczenie zarówno dla rozwiązywania problemów praktycznych, jak i teoretycznych.

2. W celu uściślenia kontroli efektów terapeutycznych opracowano szereg metod b a d a w c z y c h. Są to najczęściej metody umożliwiające uchwycenie w dynamice choroby zmian jakościowych, jak również ich ocenę ilościową. Na czoło wysuwają się tu liczne skale obserwacyjne i skale ocen. Najprostszymi skalami może posługiwać się odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski, natomiast te skale, których stosowanie wymaga dokładnej znajomości psychopatologii, mogą służyć za narzędzie tylko psychiatrom i psychologom. Z bogatego zbioru skal warto więc dla orientacji wymienić choćby kilka. Są wśród nich skale wielokierunkowe - diagnostyczne, takie jak: skala Wittenborna (Witten-

200

born J. R. i inni,* 1953; Wittenbom J. R., 1956), wielokierunkowa skala psychiatryczna do oceny pacjentów szpitalnych-Loora (Loor, 1953;

Loor, 1954) i podobna w założeniach skala Malamud-Sandse (Malamud--Sandse, 1947). Stosuje się też skale bardziej specjalistyczne-ukierunkowane na określony zespół objawów, jak np. skalę ocen objawów schizofrenicznych Winga, skalę ocen dla zaburzeń depresyjnych - Hamiltona (Hamiliton M., 1960), skalę objawów lęku - Taylora (Taylor J. A., 1953) czy wreszcie skalę do oceny związków interpersonalnych w psychoterapii grupowej (Finney B. C., 1954). Można też do konkretnych problemów badawczych konstruować własne skale oparte na opracowanych zasadach teoretycznych (Skrzywań T., 1965). Trzeba przy tym zaznaczyć, że psycholog obciążony pracą diagnostyczną i terapeutyczną rzadko może posługiwać się w swojej codziennej pracy obszernymi, wielokierunkowymi. skalami, wymagającymi dużego nakładu czasu. Największe usługi oddają mu skale obejmujące mniejszy, ale najbardziej istotny zespół cech, zwłaszcza wówczas, gdy celem ich stosowania jest systematyczna, ścisła rejestracja zmian w zachowaniu się u chorych, w stosunku do których rozpoznanie zostało już ustalone.

Jako narzędzia kontroli można także stosować metody projekcyjne,. jak: test Rorschacha, TAT lub inwentarze osobowości (MMPI). Oczywiście, dla rozwiązania tego rodzaju problemów wskazane jest stosowanie metod eksperymentalnych w postaci szeregu odmian paralelnych lub takich zadań, w których element wprawy nie odgrywa roli. Można także stosować kilka z wymienionych metod łącznie.

3. W praktycznej realizacji kontroli dynamiki choroby i efektów leczenia można wyróżnić trzy etapy: a) przygotowawczy, b) obserwacyj-no-badawczy, c) opracowania wyników kontroli.

a) W pierwszym etapie po wykonaniu wszechstronnych badań diagnostycznych ustala się - najczęściej w teamie diagnostyczno-leczni-czym - jakie przejawy zachowania się poddane zostaną kontroli. W przypadkach depresji zakłada się np., że pod wpływem leczenia powinno nastąpić podwyższenie poziomu ogólnej aktywności, której wskaźnikiem. psychologicznym będzie skrócenie czasu reakcji, wyższe tempo pracy, poprawa czynności orientacyjno-wykonawczych oraz że nastąpi zmiana w emocjonalności badanego, co powinno się uwidocznić w odpowiednio dobranej skali obserwacyjnej. Kiedy indziej przypuszcza się, że w toku oddziaływania psychoterapeutycznego u osób nerwicowych powinny ustąpić takie objawy, jak: natręctwa, lęki, tiki itp., oraz powinny ulec przekształceniu mechanizmy obronne i postawy badanych. Gdy natomiast organizuje się i programuje kompleksowe oddziaływanie korekcyjne dla chorych z rozpoznaniem schizofrenii, zakłada się, że efektem tych zabiegów powinno być między innymi osłabienie objawów schizofrenicznych, uaktywnienie chorych, polepszenie ich kontaktów społecznych, zwiększenie zainteresowania pracą itp. Mając już wyraźnie określone problemy

201

i wstępnie opracowane hipotezy, dobieramy lub konstruujemy odpowiedni zestaw metod, które zastosuje się do określonej grupy chorych lub kilku grup porównawczych. Trzeba też sprecyzować kryteria doboru chorych do poszczególnych grup. Można brać przy tym pod uwagę rozpoznanie psychiatryczne, nasilenie zaburzeń, rodzaj stosowanej terapii itp. Następnie opracowuje się dokładny program badań psychologicznych, w których określa się miejsce, częstotliwość, czas badań kontrolnych. Należy ponadto uzgodnić harmonogram badań psychologicznych z lekarzami ustalającymi leczenie farmakologiczne, z osobami prowadzącymi inne formy terapii oraz ze specjalistami (socjolodzy, biochemicy), którzy biorą udział w kompleksowej kontroli dynamiki leczenia.

b) Po wykonaniu czynności przygotowawczych można przystąpić do praktycznej realizacji opracowanego programu badań kontrolnych. Etap ten wymaga przede wszystkim dokładności i systematyczności. Oprócz dokładnej realizacji programu badań trzeba także notować wszelkie nieprzewidziane zmiany w zachowaniu się i somatycznym stanie chorych.

c) Sposób opracowania wyników badań kontrolnych zależy od tego, czy kontrolą objęto jedną osobę, grupę lub kilka grup, a także od tego, jakie zastosowano metody. Wstępne opracowywanie odbywa się najczęściej po każdorazowym badaniu. Dopiero po zakończeniu całego cyklu badań psycholog opracowuje i podsumowuje wyniki wszystkich badań kontrolnych. W przypadku kontroli kompleksowej, nie tylko psychologicznej, na zakończenie porównuje się przebieg i wyniki kontroli psychologicznej z innymi badaniami, np. fizjologicznymi, biochemicznymi itp.

Rozdział IX

WYBRANE PROBLEMY PRAKTYKI ODDZIAŁYWANIA PSYCHOKOREKCYJNEGO W KLINICE PSYCHIATRYCZNEJ

Omówienie praktycznych problemów psychokorekcyjnychł, jakie stają przed psychologiem w klinice psychiatrycznej, stwarza znacznie większe trudności niż przekazanie doświadczeń z zakresu diagnostyki psychologicznej. Wynika to częściowo z braku jednolitych podstaw teoretycznych, które wyjaśniałyby mechanizm psychoterapii, bardzo różnorodnych kierunków metodologicznych i pojawiania się coraz to nowych technik oddziaływania. Także ogromna złożoność i różnorodność praktycznych zagadnień psychokorekcyjnych wpływa na to, że trudno przekazać je w sposób pełny i usystematyzowany.

Celem poniższych rozważań jest więc przedstawienie jedynie kilku wybranych zagadnień z praktyki terapeutycznej. Starano się pokazać elementy taktyk oddziaływania psychokorekcyjnego w różnych formach zaburzeń, uwzględniając przy tym te problemy kliniczne, które są związane z działalnością diagnostyczną, w celu zorientowania Czytelnika w możliwościach, zakresie i formach psychoterapii.

l. Psychoterapia w zaburzeniach uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi

Zakres stosowania psychoterapii w tej grupie zaburzeń jest oczywiście największy. Przebieg i złożoność oddziaływań psychoterapeutycznych są uzależnione od charakteru i stopnia głębokości tych zaburzeń. Aby to zobrazować, wykorzystamy materiał diagnostyczny przedstawiony w rozdziale III i nawiążemy bezpośrednio do opracowanych tam wskazówek terapeutycznych.

' Teoretyczne informacje na temat podziału metod psychoterapeutycznych, różnych technik i mechanizmu psychoterapii znajdzie Czytelnik w pierwszej części tego tomu, zatytułowanej Psychologia kliniczna w zarysie, opracowanej przez A. Łowickiego.

203

W przypadku pacjentki A. Z. (patrz s. 171), u której zaburzenia nerwicowe były uwarunkowane zarówno czynnikami sytuacyjnymi, jak i osobowościowymi, wykorzystano możliwość pośredniego i bezpośredniego oddziaływania psychokorekcyjnego. Ponieważ stwierdzono, że w genezie zaburzeń istotną rolę odgrywała rodzina (teściowa, mąż), zdecydowano się, ze względu na bardzo pozytywną postawę męża, przeprowadzić z nim rozmowy o charakterze wyjaśniająco-terapeutycznym. W toku tych rozmów mąż pacjentki wykazał, że rozumie i właściwie ocenia sytuację domową, dostrzega konflikty, jakie zaistniały w rodzinie, oraz zdaje sobie sprawę z tego, jakie one mogą mieć znaczenie dla zdrowia żony. Przedyskutowano więc możliwości zmiany tej sytuacji. Ponieważ likwidacja bodźców najbardziej traumaty żujących - poprzez zmianę mieszkania - okazała się nierealna, przeanalizowano inne formy złagodzenia tych konfliktów. Wspólnie zdecydowano, że może to nastąpić dzięki większemu zainteresowaniu i zaangażowaniu się męża sprawami rodzinnymi, odpowiedniej jego postawie wobec potrzeb pacjentki i umiejętnej zmianie zasad współżycia wszystkich członków rodziny. Zwrócono przy itym uwagę, że nie należy zajmować zbyt stanowczej postawy wobec matki (osoby starszej), a zalecono jedynie stopniowe, umiejętne ograniczanie jej wpływów na dzieci i gospodarstwo badanej oraz ograniczenie ingerencji teściowej w sprawy osobiste pacjentki i jej współżycia z mężem. Przed zwolnieniem pacjentki z kliniki omówiono także z mężem sprawy związane ze stworzeniem takich warunków domowych, które ułatwiłyby jej w początkowym okresie stopniowe wdrażanie się do obowiązków rodzinnych.

Bezpośrednią psychoterapię pacjentki rozpoczęto nawiązaniem odpowiedniego stosunku terapeutycznego, zapewniającego zrozumienie, życzliwe zainteresowanie i poczucie bezpieczeństwa. Następnie zachęcano badaną do rozmów, które mogłyby spowodować odreagowanie napięć emocjonalnych. Badana po okresie oporu coraz chętniej i obszerniej mówiła na temat swoich trudności i dolegliwości. W pierwszych rozmowach, mających przede wszystkim na celu odreagowanie napięć i wyjawienie szeregu konfliktów, udało się także zebrać i przygotować materiał do dalszych oddziaływań terapeutycznych. Zebrano mianowicie i uszeregowano sytuacje powodujące lęk - w porządku hierarchicznym - od najsilniej działających do najsłabszych. Stwierdzono, że najżywszą reakcję typu lękowego, z silnym odczynem wegetatywnym, powodowała sytuacja, w której teściowa pojawiała się nagle w mieszkaniu badanej i czyniła krytyczne uwagi na temat wychowywania córki. Najsłabszym lękiem reagowała badana na uwagi teściowej dotyczące pielęgnacji swojego wyglądu.

Po kilku rozmowach terapeutycznych stwierdzono, że badana jest swobodniejsza i sprawia wrażenie wyraźnie odprężonej. Przebieg dalszych rozmów ustalano więc tak, aby w momentach najlepszego samopoczucia wywołać u badanej wyobrażenie jednej z sytuacji lękowych-rozpoczynając od bodźców werbalnych, które miały w sporządzonej liście sytuacji

traumatyzujących najsłabszy ładunek lęku. Gdy rozmowa i, wyobrażenia nie przerywały stanu odprężenia, przechodzono w następnych dniach stopniowo do omawiania sytuacji trudniejszych. Metoda ta, aczkolwiek nie stosowano w niej hipnozy ani specjalnych ćwiczeń relaksowych, była w zasadzie swojej zbliżona do metody systematycznej desensybilizacji Wolpego (Sundberg N. D., Tyler L. E., 1963; Kondaś, 1967).

W wyniku tego postępowania reakcje lękowe związane z wymienionymi sytuacjami znacznie się zmniejszyły; trudno jednak było obiektywnie stwierdzić, czy lęk zupełnie ustąpił. Uzyskane częściowe rezultaty umożliwiły jednak przejście do bardziej konstruktywnych form oddziaływania. Dalszy tok psychoterapii miał na celu: uporządkowanie potrzeb badanej, wyjaśnienie przyczyn wytworzenia się poczucia winy, poczucia bezużyteczności, oraz sformułowanie racjonalnych celów i sposobów ich realizacji. W toku dalszych rozmów wyjaśniono, że przyczyną samooskar-żeń i wypowiedzi o winie była niechęć do drugiego dziecka, które spowodowało pośrednio cierpienia fizyczne pacjentki. Urodzenie się tego dziecka uniemożliwiło także badanej podjęcie pracy zawodowej, która mogłaby częściowo osłabić wpływ sytuacji domowej - pełnej traumatyzujących bodźców. W tym okresie objawy typu depresyjnego ustąpiły, ale stwierdzono, że zaczął się kształtować nowy mechanizm obronny, który miał charakter ucieczki w chorobę. Pacjentka skarżyła się bowiem przede wszystkim na zmęczenie, zły sen i różne dolegliwości somatyczne. Istotną rolę w tym zachowaniu się, które zmierzało do przedłużenia pobytu w klinice, odgrywała obawa przed nadmiarem obowiązków i trudną sytuacją domową. Dyskutowano więc następnie nad tymi problemami. Stwierdzono, że badana ma trudności v/ wyborze między dwoma przeciwstawnymi tendencjami - między chęcią powrotu do dzieci, potrzebą opiekowania się nimi (szczególnie małym synem), a z drugiej strony chęcią uniknięcia kłopotów związanych z sytuacją domową. Aby pomóc jej w rozwiązaniu tego konfliktu wewnętrznego, programowano rozmowy terapeutyczne tak, aby pacjentka doszła do wniosku, że pobyt w domu przy przyjęciu odpowiedniej postawy dostarczy jej znacznie więcej bodźców dodatnich niż pobyt w klinice. W celu wzmocnienia oddziaływania werbalnego i ułatwienia pacjentce podjęcia decyzji, włączono do programu terapeutycznego drobne zajęcia związane z takimi pracami, jak naprawa i przygotowanie ubioru dla syna. Stwierdzono przy tym, że badana zaczęła stopniowo wykazywać coraz większe zainteresowanie tymi pracami i coraz chętniej je wykonywała. W tym czasie kontynuowano rozmowy mające na celu ustalenie najbliższych i dalszych planów życiowych oraz sposób ich realizacji. Badana sama doszła do wniosku, że nie musi całkowicie rezygnować z pracy zawodowej i że będzie mogła ją podjąć po kilku latach, gdy najmłodsze dziecko podrośnie. Zrozumiała, że może też pomagać mężowi w niektórych pracach związanych z jego zawodem i zyskać tym samym więcej sposobności do omawiania spraw rodzinnych. Posta-

nowiła, że w miarę możliwości nie będzie rezygnowała z zaspokajania swoich własnych potrzeb związanych np. z ubiorem. W stosunku do teściowej powinna przyjąć postawę bardziej wyrozumiałą, ale i mniej uległą, a w przypadku powtórzenia się przeżyć lękowych będzie mogła podejść do nich bardziej racjonalnie. Dyskutowano także nad programem zajęć po powrocie z kliniki. Zwrócono przy tym uwagę, aby pacjentka stawiała sobie wymagania zgodne z jej możliwościami (szczególnie fizycznymi), uwzględniono konieczność odpoczynku, przebywania z dziećmi poza domem i odpowiednią organizację zajęć w ciągu dnia.

Dzięki tym różnorodnym oddziaływaniom psychoterapeutycznym uzyskano z czasem, oprócz ustąpienia apatii, poczucia winy, samooskarżania, napięć oraz lęku, również to, że badana stała się mniej egocentryczna. Dyskusje przesunęły się na tematy organizacji pracy i życia rodzinnego oraz wychowywania dzieci, szczególnie starszej córki, która sprawiała trudności. Po podsumowaniu najważniejszych wyników przebiegu psychoterapii, uzgodnieniu z mężem taktyki postępowania i zorganizowania odpowiednich warunków, szczególnie w początkowych okresie - zwolniono pacjentkę do domu.

W przypadku pacjenta B. T. (s. 173-177) zastosowano odmienną taktykę psychoterapeutyczną. Wiedząc, że pacjent cierpi szczególnie z powodu stałej konieczności analizowania swojego zachowania w przeszłości i konieczności programowania do perfekcji przyszłych działań, uznano, że pierwszy etap terapii należy poświęcić ćwiczeniom, które umożliwią uzyskanie odprężenia psychicznego. Zastosowano więc na wstępie techniki relaksacyjne - pierwszy i drugi stopień autogennego treningu Schultza ("Biuletyn Informacyjny z Zakresu Psychoterapii", 1964). W trakcie opanowywania przez badanego techniki odprężania omawiano najpierw sprawy jego zainteresowań i związanych z tym celów życiowych. Położono przy tym nacisk na realne możliwości pacjenta, takie jak: wykształ- . cenie, ewentualne dokształcanie się, zmianę miejsca pracy w zakresie tej samej specjalności, możliwość podjęcia na nowo zajęć w ognisku plastycznym i prac zapewniających jednocześnie pewną korzyść materialną i satysfakcję osobistą. Nakłaniano także badanego, aby podjął znowu, w celu wypełnienia czasu i zapobieżenia natrętnym myślom, samodzielne zajęcia plastyczne. Oparto się przede wszystkim na tej stronie jego działalności, gdyż stwierdzono, że żywe zainteresowania i sprawności w tej dziedzinie stanowią rezerwy, na których można oprzeć dalszy tok terapii. Czynnościom tym bowiem nie towarzyszył lęk ani obawa przed niepowodzeniem. Badany napotykał tu jedynie pewne przeszkody natury obiektywnej w ich realizowaniu lub stawiał sobie niekiedy zbyt wygórowane, nierealne cele.

Wynikiem pierwszych posiedzeń terapeutycznych było nawiązanie odpowiedniego kontaktu psychoterapeutycznego, częściowe obniżenie napięcia, poprawa samopoczucia, zmniejszenie apatii, zmęczenia i poczucia,

że jest obserwowany. W trakcie tych rozmów, kiedy pacjent pomagał sobie często rysunkami, ustąpił bez specjalnych ćwiczeń nawyk dotykania brody. Ustalono też wspólnie realny program związany z działalnością zawodową i jego zainteresowaniami plastycznymi. W tym okresie nie poruszano jeszcze problemów związanych z trudnościami w kontaktach towarzyskich i lękiem w sytuacjach społecznych. Problemy te stały się przedmiotem rozmów w drugiej fazie terapii. Z badań diagnostycznych wynikało, że zaburzenia te mają swoje źródło w przeżyciach wczesnego dzieciństwa, wiążą się z długoletnim doświadczeniem i są już trwałą cechą osobowości pacjenta. Przewidywano więc, że oddziaływanie terapeutyczne mające na celu zmianę tych cech będzie trudne i długotrwałe. Przyjęto przy tym zasadę, że każdą z rozmów terapeutycznych, w czasie których poruszano te sprawy, kończono ćwiczeniami relaksowymi, aby zapobiec wzmaganiu się natrętnych refleksji i analiz. Z rozmów tych wynikało, że pacjent czuje się najgorzej w otoczeniu kolegów, którzy są pewni siebie, agresywni, spontaniczni i lubiani przez koleżanki. Uważał on, że koledzy ci uzyskują powodzenie w grupie dzięki swoim walorom zewnętrznym, swobodzie w zachowaniu się i postawie bezproblemowości. Ludzie ci imponowali mu, mimo że oceniał ich krytycznie. W ostatnim czasie wysiłki jego zmierzały w kierunku dorównania kolegom, uzyskania ich akceptacji i przyjęcia do grona rówieśników. Trzeba tu zaznaczyć, że dyskusje z terapeutą dotyczące tych tematów były znacznie bardziej ożywione niż poprzednie; pacjent często słownie wyrażał agresję. Rozmowy te miały pomóc w rozumieniu istoty i źródeł trudności, jakie pacjent napotykał w kontaktach społecznych. Analizowano także te sytuacje, które nie były dla niego przykre i o których mówił z przyjemnością. Stwierdzono, że w niektórych okolicznościach jego trudności w kontaktach z grupą maleją lub ustępują zupełnie. Starano się przy tym wyjaśnić mu, że są to sytuacje, w których wykorzystuje on swoje zdolności i zalety, dzięki czemu osiąga powodzenie i znaczenie w grupie.

Dalszy tok oddziaływań psychokorekcyjnych szedł w takim kierunku, aby badany zrozumiał, że potrzebę kontaktu społecznego będzie mógł łatwiej zaspokoić w innym niż dotychczas środowisku rówieśników. Uwzględniono przede wszystkim grupę młodych ludzi skupiającą się w ognisku plastycznym. W grupie tej pacjent mógłby zaspokoić jednocześnie swoje zainteresowania, potrzebę kontaktu społecznego i potrzebę znaczenia. Przebywanie w tym środowisku mogłoby także w dalszej kolejności ułatwić nawiązanie kontaktów z płcią odmienną.

W przypadku tym bardzo wskazane było połączenie psychoterapii indywidualnej z psychoterapeutycznym oddziaływaniem grupowym, gdyż dopiero w tych warunkach pacjent mógłby wykorzystać swoje doświadczenia z rozmów psychoterapeutycznych; znalazłby okazję do odpowiedniego treningu społecznego i pozbycia się poczucia izolacji.

W tym przypadku oddziaływanie psychoterapeutyczne było długo-

trwałe i w dalszych etapach prowadzono je w warunkach ambulatoryjnych.

W pierwszym okresie terapii udało się usunąć ostry stan ksobnego nastawienia, wzmóc aktywność .pacjenta, uzyskać możliwość odprężenia się i usunąć, dzięki ćwiczeniom relaksowym, nadmierne napięcie oraz zmniejszyć natrętne analizowanie swojego postępowania. We wspólnych rozmowach ustalono także konkretny program realizowania dążeń zawodowych. Nie udało się jednak zmienić w sposób zasadniczy tych cech jego osobowości, które utrudniały mu przystosowanie się społeczne.

Na podstawie powyższych przykładów staraliśmy się pokazać, jak bardzo złożony jest przebieg oddziaływania psychoterapeutycznego w przypadkach zaburzeń nerwicowych. W podsumowaniu warto więc podkreślić te elementy, które odegrały zasadniczą rolę w procesie terapeutycznym.

Przede wszystkim istotne znaczenie dla całego przebiegu terapii ma nawiązanie odpowiedniego kontaktu z pacjentem i stworzenie atmosfery, wzbudzającej zaufanie, dającej poczucie bezpieczeństwa, zapewniającej zrozumienie, akceptację i życzliwość.

Następnym ważnym elementem w procesie psychoterapii jest stworzenie możliwości odreagowania napięć emocjonalnych. Pamiętać należy przy tym, że nie każdy pacjent równie łatwo chętnie i spontanicznie wypowiada się na tematy konfliktowe.

Zmniejszenie reakcji lęku uzyskuje się na ogół przez kojarzenie rozmów i wyobrażeń o sytuacjach lękowych z sytuacją przyjemną i relaksową, a więc pozytywną dla pacjenta-wykorzystując mechanizm określony jako "wzajemne hamowanie".

Dalsze elementy terapii mają istotne znaczenie dla reedukacji pacjenta. Dlatego też metody oddziaływania mają na celu poprawę w samoorien-tacji - orientowanie się pacjenta we własnych potrzebach, dążeniach, trudnościach i przeżywanych konfliktach. Następne oddziaływania reedu-kacyjne zmierzają do przeformułowania celów, stawiania sobie nowych bardziej racjonalnych, uczenie się odpowiednich sposobów realizacji dążeń i kontroli zachowania. Etap reedukacyjny jest niewątpliwie najtrudniejszy w całokształcie psychoterapii.

Staraliśmy się też pokazać, jaką rolę w programie psychokorektury może odegrać oddziaływanie grupy terapeutycznej, biorąc także pod uwagę możliwość oddziaływania pośredniego w celu stworzenia choremu odpowiednich warunków do readaptacji.

Nie omówiliśmy tutaj, oczywiście, szeregu technik zaliczanych do "terapii zachowania się" lub technik opartych na teorii uczenia się, jak różne formy przewarunkowywania. Techniki te nie mieściły się w obrębie analizowanego materiału praktycznego. Są one opisane szczegółowo w szeregu pozycjach literatury (Eysenck H. J., 1960; Kondas O., 1964, 1967;

"Biuletyn Informacyjny z Zakresu Psychoterapii", 1964).

Rozdział X

FORMY ODpZIAŁYWANIA PSYCHOKOREKCYJNBGO W PSYCHOZACH

ENDOGENNYCH

W lecznictwie psychiatrycznym obserwuje się coraz większe zainteresowanie różnorodnymi metodami oddziaływania psychokorekcyjnego w leczeniu psychoz endogennych. Zainteresowanie to dotyczy nie tylko szeroko pojętego podejścia psychoterapeutycznego, ale także specjalnie ukierunkowanych i organizowanych form terapii, takich jak: l) rehabilitacja w schizofrenii, 2) oddziaływania psychokorekcyjne w różnych postaciach depresji.

l. Najwięcej uwagi poświęca się ostatnio przewlekłym zespołom schizofrenicznym. Stwierdzono bowiem, że ograniczenie leczenia tych chorych wyłącznie do farmakoterapii i sporadycznych form terapii zajęciowej nie tylko nie usuwa defektu związanego z procesem chorobowym, ale często w przypadkach chroników i przy długotrwałym pobycie w szpitalu może doprowadzić dodatkowo do tzw. "zespołu błędnej adaptacji" (Kaczmarczyk S., Ostafin S., 1962), zwanego też zespołem hospitalizacyj-nym. Aby temu zapobiec, podejmuje się coraz szerzej kompleksową psy-chokorekturę tych chorych, opracowując i realizując programy rehabilitacji chorych psychicznie. W działalności tej nawiązuje się do osiągnięć terapii pracą i do rezultatów, jakie uzyskuje się dzięki zmianie tradycyjnej organizacji szpitala w społeczności terapeutyczne (Chłopicki K., 1967). Programy szpitalnych ośrodków rehabilitacyjnych są opracowane wszechstronnie przy uwzględnieniu szeregu aspektów terapeutycznych. W ustalaniu i realizowaniu ich bierze udział wielu specjalistów, takich jak: psychiatrzy, psycholodzy, socjolodzy, instruktorzy wychowania fizycznego i terapii zajęciowej, rzemieślnicy i odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski. Zakłada się, że w ośrodkach tych rolę terapeutyczną powinny odegrać także pomieszczenia i zmienione w stosunku do tradycyjnych warunki życia chorych.

Ogólnie mówiąc, chorym dostarcza się tu znacznie więcej niż dawniej bodźców zbliżonych do tych, z którymi spotykają się w warunkach poza-szpitalnych. Niemniej jednak proces wdrażania chorych do nowych wa-

runków odbywa się stopniowo i zależy ściśle od stopnia nasilenia zaburzeń u poszczególnych chorych. Wynika z tego, że proces rehabilitacji muszą poprzedzać niezwykle dokładne badania diagnostyczne, w których powinno się ściśle określić zespół zaburzeń, stopień defektu, a również Określić, jakie sprawności uległy najmniejszemu uszkodzeniu, jaki był ich poziom przed chorobą, a także jakie były zainteresowania chorych. Dokładna orientacja w tych danych pozwoli przydzielić chorych do odpowiednich grup terapeutycznych.

W przypadkach gdy rehabilitacją obejmuje się chorych, którzy przez długi okres byli bezczynni, a u których stwierdza się znacznego stopnia deficyt niemal we wszystkich, niekiedy bardzo podstawowych czynnościach, konieczne jest wprowadzenie wstępnej aktywizacji. Stosuje się wówczas ćwiczenia gimnastyczne, poczynając od biernych i przechodząc następnie do czynnych, zwiększając stopniowo złożoność ćwiczeń i włączając coraz więcej elementów spontaniczności i ruchów złożonych oraz reakcji na polecenia. •

Po tym etapie wstępnym dalsze metody rehabilitacji idą w dwóch kierunkach: a) terapii pracą, b) socjoterapii.

a) Terapia zajęciowa zmierza przede wszystkim do wyuczenia czynności, które w przyszłości umożliwią choremu podjęcie odpowiedniej pracy. Niezależnie od tego głównego celu, zajęcie chorego pracą osłabia doznania psychotyczne. Odpowiednio zorganizowana praca wymaga też nawiązania kontaktu i współdziałania z innymi chorymi, a więc uczy zachowania się społecznego.

b) Właściwa socjoterapia odbywa się w grupach terapeutycznych i ma charakter kierowany. Celem jej jest przywrócenie chorym szeregu nawyków społecznych, takich jak: współżycie w grupie, komunikowanie się z poszczególnymi jej członkami, korzystanie z różnych form rozrywki, kształcenia itp. Idzie też o to, aby aktualizować u chorych lub uczyć ich potrzeb społecznych i odpowiedniego ich zaspokajania.

Przy takim ustawieniu pracy terapeutycznej przestrzega się, aby dzień szpitalny był zbliżony do rozkładu dnia poza szpitalem. Trzeba w nim przewidzieć miejsce i czas na osobiste zajęcia chorych związane z dbaniem o czystość, własną powierzchowność, ubiór, czas na pracę, rozrywki, kontakty towarzyskie i odpoczynek.

Trudno tu szczegółowo analizować metody i techniki korekcyjne, ale warto zwrócić uwagę na pewien fakt natury psychologicznej. Przy wykonywaniu wszystkich czynności, jakie poleca się choremu-podstawowe znaczenie ma uczenie się. Terapia ma mianowicie na celu uczenie chorych wykonywania prostych reakcji ruchowych, uczenie się wykonywania czynności związanych z pracą zawodową (np. introligatorstwo, krawiectwo itp.), uczenie się nowych lub aktualizowanie pojęć potrzebnych do prawidłowego komunikowania się czy też uczenie się szeregu operacji umysłowych. Jeżeli zdamy sobie sprawę z tego, zrozumiemy, jaką rolę w tym

złożonym procesie terapeutycznym może odegrać psycholog kliniczny. Postępowanie terapeutyczne komplikuje jeszcze to, że u chorych tych proces schizofreniczny powoduje deficyt szeregu sprawności poznawczych. Mówiliśmy już o tym, że brak nam w tym względzie pełnych i jednoznacznych danych z zakresu patopsychologii, niemniej jednak możemy się oprzeć na szeregu danych empirycznych. Wiadomo na przykład, że schizofrenicy stanowią pod tym względem grupę bardzo zróżnicowaną. Jednych charakteryzuje nietrwałość uwagi, trudność koncentracji uwagi, innych znów nadmierna sztywność nastawienia. Szereg badań eksperymentalnych (Jones, 1960) wskazuje na to, że uczenie się przebiega u schi-zofreników znacznie wolniej niż u ludzi zdrowych psychicznie i zależy od czasu trwania choroby. Stwierdzono także, że wśród tych chorych wyróżnia się grupa schizofreników paranoidalnych, którzy mają specyficzne trudności w uczeniu się; ponadto u chorych tych występuje tendencja do nadmiernej generalizacji bodźców. Ważny dla terapii jest niewątpliwie fakt, że w eksperymentach nad uczeniem się tych chorych, przy zastosowaniu odpowiednich przerw, stwierdzono większą niż u zdrowych reminiscencję (Bleke, 1954).

Nie sposób też pominąć tu zagadnień związanych z motywacją, tym bardziej, że większość badaczy (Jones, 1960) sądzi, iż jest ona u schizofreników zaburzona i w sposób zasadniczy wpływa na przebieg procesów poznawczych. W badaniach nad wpływem różnego rodzaju wzmocnień na przebieg procesu uczenia się stwierdzono np., że techniki wzmacniania skuteczne w uczeniu się osób zdrowych psychicznie są znacznie mniej skuteczne dla schizofreników.

W pracy socjoterapeutycznej natomiast, w której ważną rolę odgrywa niewątpliwie poprawa w posługiwaniu się przez chorych adekwatnymi słowami, za pomocą których mogą oni porozumiewać się między sobą i z członkami zespołu terapeutycznego, warto nawiązać do prac omawiających problemy korektury werbalizacji u schizofreników (Kondas, 1964). W pracach tych stwierdzono, że dzięki stosowaniu odpowiednich technik nauczania można zmienić nieadekwatne, bezsensowne i niestabilne skojarzenia u schizofreników. Poprawa ta - aczkolwiek postępująca wolno - wzrasta w miarę uczenia się chorych; zauważono przy tym, że reakcje schizofreników stabilizują się, a ponadto uzyskuje się transfer na inne reakcje werbalne.

Przytoczyliśmy tu jedynie kilka wybranych problemów, które mogłyby stanowić psychologiczną i patopsychologiczną podstawę psychoko-rekcyjnych oddziaływań w tej dziedzinie zaburzeń. Zaburzenia te są niewątpliwie o wiele bardziej złożone i wymagają dalszych licznych badań, gdyż wiele problemów dotychczas jeszcze nie zostało rozwiązanych.

Programowe oddziaływanie rehabilitacyjne na schizofreników skupia się przede wszystkim w ośrodkach i oddziałach szpitali psychiatrycznych, nie znaczy to jednak, że problemy te nie wiążą się z praktyką psychologa

pracującego w klinice psychiatrycznej. Mimo że rehabilitacją obejmuje się przede wszystkim pacjentów, którzy mają za sobą długi okres hospitalizacji, to jednak dąży się do tego, aby te formy oddziaływania terapeutycznego rozszerzyć na wszystkich chorych z tego typu zaburzeniami. Jest to zresztą zupełnie zrozumiałe, gdyż chorych, wobec których odpowiednio wcześnie zastosuje się metody rehabilitacji, znacznie łatwiej można aktywizować i korygować ich zachowanie się. Tylko w ten sposób zapobiegnie się powstaniu tzw. "zespołu hospitalizacyjnego" i nie dopuści się do tego, aby chorzy ci, na skutek powstałych zaburzeń i defektu, zostali wyeliminowani z życia społecznego. Dlatego też psychokorektura schizofreników prowadzona w klinice może być pierwszym etapem dalszej rehabilitacji w ośrodkach szpitalnych, a częściej jeszcze w zakładach pracy chronionej.

2. Psychoterapeutycznemu oddziaływaniu w endogennych psychozach afektywnych poświęca się zazwyczaj nieco mniej uwagi. Podkreśla się jednak, że psychoterapia stanowi i tu cenne uzupełnienie leczenia farmakologicznego-przeciwdepresyjnego i wzmacniającego. Udział psychoterapii powinien być oczywiście tym większy, im większy był udział czynników psychologicznych w genezie zaburzeń depresyjnych. Psychoterapię powinno się więc zawsze stosować w tzw. atypowych zespołach depresyjnych (patrz s. 181-183).

Specjaliści zajmujący się szczególnie problemami depresji podkreślają odmienność podejścia psychoterapeutycznego, wynikającą bezpośrednio z charakteru tych zaburzeń. Przede wszystkim przestrzega się przed zbyt wczesnymi próbami aktywizowania chorych depresyjnych i zbyt wczesnego podejmowania psychoterapii głębokiej. Zachęcanie tych chorych w pierwszym okresie terapii do podjęcia czynności najczęściej powoduje pogłębienie objawów, wzrost poczucia niewydolności, nasilenie myśli depresyjnych i pogorszenie nastroju. Także wszelkie próby omawiania trudności życiowych, konfliktów i dyskusje na temat depresyjnych zaburzeń myślenia są w itym okresie niewskazane, gdyż zazwyczaj pogłębiają depresyjną argumentację chorego. W pierwszym okresie prowadzi się przede wszystkim farmakoterapię mającą na celu osłabienie i usunięcie objawów lęku, obniżonego nastroju, urojeń depresyjnych, zahamowania myślenia i działania oraz - z drugiej strony - somatyczne wzmocnienie pacjentów. W tym czasie można jednak stosować podtrzymujące formy psychoterapii. Dopiero po ustąpieniu lub złagodzeniu ostrych zaburzeń depresyjnych - szczególnie lęku, zahamowania lub podniecenia, można zastosować takie formy oddziaływania psychoterapeutycznego, jakie zmierzałoby do: wyjaśnienia konfliktów, trudności w realizowaniu dążeń, omówienia wadliwych cech doświadczenia, omówienia sytuacji stresso-wych itp. Następnie włącza się te metody terapii, które mają na celu readaptację, a więc ustalenie racjonalnych celów i prawidłowych form postępowania.

Dla przykładu w przypadku pacjenta U. J. (s. 181-183), u którego czynniki osobowościowe i sytuacyjne odegrały niewątpliwie istotną rolę w genezie zaburzeń depresyjnych, systematyczne oddziaływanie psychoterapeutyczne podjęto dopiero po pewnym czasie stosowania leków prze-ciwdepresyjnych i środków wzmacniających, mianowicie wówczas, gdy pacjent się uspokoił, nieco się odprężył i dobrze sypiał. W przeprowadzanych wtedy rozmowach terapeutycznych uzyskano szereg dodatkowych informacji o dominujących u pacjenta potrzebach i trudnościach, jakie napotykał w ich realizacji. Następnie stopniowo omawiano te problemy, które między innymi (czynnik astenizujący i endogenny) przyczyniły się do powstania zaburzeń. Przede wszystkim zwrócono uwagę na zagadnienia związane z rolą zawodową pacjenta. Przedyskutowano charakter jego pracy, jej zalety i trudności, a także momenty stwarzające zagrożenie (praca na dużych wysokościach przy urządzeniach elektrycznych). Starano się pomóc pacjentowi w podjęciu decyzji zmiany tej pracy na inną, równie dobrze płatną, ale mniej niebezpieczną i umożliwiającą zarazem kontynuowanie działalności racjonalizatorskiej. Warto tu przypomnieć, że pacjent czynił w tym kierunku starania tuż przed zachorowaniem. Problemy te wiązały się bezpośrednio z wymaganiami, jakie pacjent stawiał sobie wobec rodziny, omawiano je więc w następnej kolejności. Dyskutowano także nad zaniedbanymi przez pacjenta sprawami odpowiedniego wypoczynku i urozmaicenia trybu życia. Analizowano ponadto przyczyny trudności w kontaktach społecznych, szczególnie w grupie współpracowników.

Psychoterapia miała tu na celu zmianę działalności zawodowej (wyeliminowanie napięcia pod wpływem stałego zagrożenia), korekturę pojęcia roli rodzinnej, zmianę trybu życia ze szczególnym uwzględnieniem zwiększenia czasu odpoczynku i odprężenia oraz zmianę nastawienia w kontaktach społecznych.

W ostatniej fazie oddziaływania psychoterapeutycznego duże znaczenie mają także dla chorych depresyjnych kontakty i rozmowy z innymi chorymi w grupie terapeutycznej. W toku terapii grupowej chorzy omawiają nurtujące ich problemy, a ci pacjenci, u których nastąpiła znaczna poprawa, mogą przekazać swoje doświadczenia innym chorym depresyjnym. Także podejmowanie pewnych zajęć, dostosowanych do aktualnych możliwości chorych, może pozytywnie wpłynąć na ich samopoczucie, samoocenę i uaktywnienie. •

Rozdział XI

PSYCHOKOKEKTURA ZABURZEŃ REAKTYWNYCH NA PODŁOŻU NIEDOROZWOJU UMYSŁOWEGO I ZMIAN ORGANICZNYCH

l. Psychoterapia w przypadkach niedorozwoju umysłowego

Psycholog kliniki psychiatrycznej spotyka się także z różnymi formami zaburzeń nerwicowych u osób niedorozwiniętych umysłowo-najczęściej debilnych. Są to pacjenci, którzy nie umiejąc regulować swojego zachowania się w sytuacjach trudnych i rozwiązywać konfliktów życiowych reagują najróżnorodniejszymi rodzajami obrony, takimi jak: agresja, regresja, samouszkadzanie, ucieczka w chorobę itp. Zaburzenia te występują oczywiście najczęściej u osób, które w odpowiednim czasie nie zostały poddane terapii wychowawczo-rehabilitacyjnej i tym samym nie są przygotowane do sprostania licznym wymaganiom społecznym (zawodowym, rodzinnym itp.). Jednakże i ci pacjenci, którzy dzięki odpowiedniej opiece nauczyli się rozwiązywać problemy życia codziennego - tzn. wykonują odpowiednie czynności zawodowe, umieją się przystosowywać do zwykłych warunków społecznych-często reagują w sytuacjach trudnych dezorganizacją zachowania.

W przypadkach tych przed rozpoczęciem psychoterapii trzeba zdać sobie jasno sprawę z tego, jak bardzo poziom sprawności tych pacjentów jest obniżony w stosunku do takiego, jakiego wymaga pełna i efektywna psychoterapia, której podstawą są między innymi: logiczne uczenie się, dobra samoorientacja, samokontrola, zdolność przewidywania i programowania odpowiednich działań. W przypadkach niedorozwoju umysłowego ograniczona jest więc możliwość zastosowania szeregu metod psychoterapeutycznych. Terapeuta jest ograniczony do stosowania w tych przypadkach metod prostszych i bardziej kierowanych (dyrektywnych). Pacjentom wykazującym wysoki poziom sprawności myślenia, dużą wprawę w analizowaniu, ocenie swoich działań i przeżyć, psychoterapeuta pomaga jedynie zrozumieć trudności, uniemożliwiające prawidłową orientację i regulację zachowania, a więc odgrywa rolę bardziej bierną. Gdy natomiast terapeuta wie, że pacjent nie posiada zdolności dokonywania analizy, że ma trudności w zrozumieniu złożonych problemów, powinien szerzej posługiwać się metodami sugestywnymi, udzielać prostych i jasnych wskazówek oraa'48ontrolować ich przestrzeganie.

Wydaje się, że właśnie w odniesieniu do tych chorych bardzo przydatne mogą się okazać wszelkie proste formy uczenia się, jakie obejmuje terapia zaburzeń zachowania.

W przypadkach tych istotne znaczenie ma także psychoterapia pośrednia, gdyż często zaburzenia wiążą się tu z nadmiernymi wymaganiami ze strony otoczenia. W przypadku pacjenta W. T. (patrz, s. 192- 194), u którego agresja była niewątpliwie częściowo związana ze zbyt wysokimi wymaganiami otoczenia, rozmowy terapeutyczne z żoną miały 'na celu wyjaśnienie, jakie trudności pacjent napotyka w rozwiązywaniu szeregu zadań; ustalono więc zakres i stopień trudności wymagań, jakie należy mu stawiać. Zwrócono ponadto uwagę, jakie niekorzystne bodźce należałoby wyeliminować, aby nie prowokować stanów podniecenia.

W przypadku pacjentki, u której objawy nerwicowe, takie jak: uczucie osłabienia, liczne drżenia kończyn, ucisk w gardle i lęk przed wychodzeniem z domu oraz próby samoagresji, związane były z trudnościami w zakładzie pracy, a których przyczyną był jej niski poziom sprawności i zaniedbywanie się w pracy, podjęto także-niezależnie od rozmów terapeutycznych z chorą i systematycznych ćwiczeń w przebywaniu poza zamkniętym pomieszczeniem w celu odwarunkowania lęku w tych sytuacjach-odpowiednie kroki zmierzające do zmiany pracy na prostszą na terenie tego samego zakładu.

Trzeba tu jednak podkreślić, że efekty terapeutyczne są w tych przypadkach szczególnie nikłe, gdy psychoterapię stosuje się do osób zaniedbanych wychowawczo, nieprzygotowanych do podjęcia pracy, a także wówczas, gdy zaburzenia się utrwaliły.

2. Psychoterapia w przypadkach zaburzeń organicznych

U chorych z uszkodzeniem OUN często mogą wystąpić nawarstwienia psychogenne czy to w postaci zaburzeń nerwicowych, czy też bardziej ostrych i krótkotrwałych stanów reaktywnych. Charakter tych zaburzeń może być bardzo różnorodny. W tych przypadkach trzeba przede wszystkim pamiętać stale o tym, jaką rolę w tych zaburzeniach odgrywają dysfunkcje W zakresie zarówno procesów emocjonalno-motywacyjnych, jak i poznawczych, będące bezpośrednim skutkiem uszkodzenia mózgu. Jak wykazano (Huber, Nowicka, 1967), pacjenci tacy i pod tym względem są znacznie zróżnicowani. Dlatego też praca psychoterapeutyczna jest w tych Przypadkach niezmiernie skomplikowana.

Przed wybraniem odpowiednich metod i taktyk psychoterapeutycznych trzeba przede wszystkim dokładnie ustalić związany z uszkodzeniem OUN charakter i stopień zaburzeń orientacyjno-wykonawczych, gdyż

w przypadkach znacznego stopnia deficytu umysłowego oddziaływanie psychokorekcyjne może być ograniczone. Dokładna jakościowa ocena sprawności poznawczych pozwala nam jednocześnie opierać się w terapii na tych czynnościach, które uległy najmniejszemu zakłóceniu lub zostały w całości zachowane.

Istotnym momentem jest także określenie tych zaburzeń emocjonalnych, które wynikają bezpośrednio z uszkodzenia pewnych struktur mózgowych, jak np. zaburzenie siły, modulacji i czasu trwania reakcji emocjonalnych, nie dających się skorygować metodami psychologicznymi.

Ważnym elementem wstępnej orientacji jest także określenie możliwości samooceny pacjenta. Znacznie obniżony krytycyzm niekiedy wręcz uniemożliwia psychokorekcyjne oddziaływanie, szczególnie w fazie readaptacji.

Ponadto, bardziej aniżeli w innych przypadkach, trzeba tu zwrócić uwagę na postawy pacjentów wobec podstawowego zaburzenia jak: padaczka, skutki przebytych urazów lub chorób OUN. Postawy te będą niewątpliwie bardzo zróżnicowane. Jedni będą lekceważyli chorobę i przeceniali w związku z tym swoje możliwości, inni będą wykorzystywali chorobę jako element obrony (nastawienie hipochondryczne), a jeszcze inni będą przejawiali głębokie poczucie niewydolności i bezużyteczności. Wspólną cechą tych chorych, szczególnie w przypadku wystąpienia zaburzeń psychogennych, jest jedynie brak adekwatnej oceny i postawy wobec zaburzeń organicznych.

Dalszym ważnym elementem w przygotowaniu programu psychoterapeutycznego jest, oczywiście, ocena wszystkich zaburzeń osobowości, które mają charakter wtórny i są przede wszystkim uwarunkowane czynnikami psychologicznymi, takimi jak: wadliwe doświadczenie, konflikty, sytuacje stressowe, niekorzystne warunki środowiskowe itp.

Zebranie tych wszystkich danych umożliwi dopiero ustalenie odpowiedniego programu psychokorektywnego, w którym różny udział będą miały: terapia podtrzymująca, wyjaśniająca, objawowa, reedukacyjna czy wreszcie pośrednia-mająca na celu stworzenie warunków, które nie powodowałyby powstania mechanizmów obronnych, a ułatwiałyby pacjentom mimo ich niepełnowartościowości, przystosowanie się do otoczenia.

Na zakończenie trzeba jeszcze wspomnieć o psychoterapii w przewlekłym alkoholizmie. Psychoterapia dotyczy tu y/prawdzie również osób, u których w wyniku długotrwałego zatrucia OUN dochodzi do pewnych trwałych defektów, jednakże oddziaływanie psychokorekcyjne w stosunku do tych chorych ma bardzo swoisty charakter.

Znaczną trudność stanowi tu fakt, że chorzy ci przeważnie niechętnie poddają się terapii. Trzeba więc na wstępie położyć nacisk przede wszystkim 'na zmianę stosunku pacjenta do nałogu, gdyż to dopiero zapewnia możliwość nawiązania odpowiedniego kontaktu terapeutycznego.

Dalsze oddziaływania ukierunkowane są z jednej strony na odzwyczajenie od nadużywania alkoholu (tzw. leczenie odwykowe), a z drugiej na wyeliminowanie lub przekształcenie wszystkich tych czynników sytuacyjnych i osobowościowych, które odegrały podstawową rolę w genezie alkoholizmu i warunkują przebieg itej choroby.

W odniesieniu do tych chorych stosuje się oczywiście również różnorodne techniki psychokorekcyjne tak indywidualne, jak i grupowe. Dokładne omówienie specyfiki psychoterapii u alkoholików przekraczałoby jednak zakres naszych rozważań. Problemy te były wielokrotnie podejmowane przez specjalistów i zostały wnikliwie opracowane, dlatego też zainteresowanych czytelników odsyłamy do literatury tego zagadnienia (Zieniewicz, Libich, 1965; Rachowski, Jabłońska, 1966).

BIBLIOGRAFIA

Bartoszewski J., Godorowski E. Kwestionariusz osobowości Wiskail w diagnostyce

schizofrenii urojeniowej. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska".

1964, nr l, s. 145 - 151. Benedetti G., Kind H., Wegner V. Forschungen żur Schizophrenieiehre 1961 -1965,

Ubersicht (Teił II), Fortschritte der Neurol. Psych. 1967, z. 2, (35), s. 41 -120. "Biuletyn Informacyjny z Zakresu Psychoterapii" (streszczenia literatury obcej),

Warszawa 1964. Bleke R. Reward and punishment as determiners of reminiscence efiecis in schi-

zophrenic and normal subjects. J. Personality. 1954, 23, s. 479 - 498. Bohm E. Lehrbuch der Rorschach Psychodiagnostik. Bern 1957. Chtopicki K. Uwagi o organizacji społeczności terapeutycznej w szpitalu psychiatrycznym. "Psychiatria Polska". 1967, nr 2, s. 231 - 236. Dąbrowski St., Grądzki J. Obrazy pneumoencefalograficzne w przebiegu cyklotymii

okresu inwolucji. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1964, nr l,

s. 111-117.

Dąbrowski St., Obuchowski K. Klimczno-eksperymentalna analiza struktury zespołów depresyjnych okresu inwolucji. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychologia

Polska". 1964, nr 2, s. 275-281.

Duffy E. Activation and behavior. New York 1962, s. 277 - 321. Eysenck H. J. (ed.) Behavior therapy and neuroses. London 1960, Pergamon Press. Finney B. C. A scalę to measure interpersonal relationship in group psychotherapy.

"Group Psychotherapy". 1954, nr 7, s. 52 - 66. Fish F. Eksperimentelle Untersuchung der formalen Denkostorung beż der Schizo-

phrenie. Fortschritte der Neurol. Psychiatr. z. 8 (34), s. 427 - 445. Garfieid L. Introductory clinical psychology. New York 1957, s. 28 - 35. Grzywak-Kaczyńska M. Metoda Rorschacha. Warszawa 1967, PZWL. Hamilton M. A rating scales for depression. 3. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1960, •

nr 23, s. 56. Hathaway S. R., Meehl P. E. Ań Atlas for the clinical use of the MMPI. MineapoUs

1951, University Press. Huber Z., Nowiflka H. Ocena zaburzeń osobowości w padaczce skroniowej. "Przegląd

Psychologiczny". 1967, nr 13, s. 75 - 84. Jones G. H. Learning and abnormal behavior. W: Handbook of abnormal psychology,

Eyseneck H. J. (ed.). London 1960, s. 488 - 523. Kaczmarczyk S., Ostafin S. Terapia zajęciowa a zdolności readaptacyjne schizofre-

ników. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1962, nr 5, s. 743.

Kasprowicz W. Kilka uwag o pracy psychologa klinicznego. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1963, nr 4, s. 547 - 550.

Kiehiholz P. Diagnose und Therapie der Depressionen fur Praktiker. Mlinchen 1965. Klimuszewa T. A. Kliniko-psichołogiczeskoje issiiedowanije bolnych paranoidnoj

formo] szizofrenii z sindromem Kandinskogo-Klerambo. "Woprosy Eksperymen-

talnoj Patopsichołogii". Moskwa 1965, s. 117 - 128.

Klopfer B. i Łnni. Developments in the Rorschach Technique. Volume II, London

1942.

Kondaś O. Podiel ucenia v psychoterapie. Bratislava 1964.

Kondas O. Wkład psychologii uczenia się do rozwoju metodyki psychoterapii. "Przegląd Psychologiczny". 1967, nr 13, s. 64.

Lewicki A. Abstrakcja i analiza w procesie powstawania pojęć. "Studia Psychologiczne", t. II, 1957, s. 96 - 125.

Lewicka A. Rola abstrakcji pozytywnej i negatywnej w procesie uczenia się nowych pojęć. "Studia Psychologipzne". T. III, 1960, s. 5-51.

Lewicki A., Szutkowska U. Eksperymentalne badania nad ogólnością pojęć u dzieci i osób dorosłych. "Zeszyty Naukowe UAM. Filozofia, Psychologia l Pedagogika", Poznań 1963, nr 6, s. 21 - 38.

Loor M. Multidimensional Scalę for Rating Psychiatrie Patients. Hospital Form. V. A. Technical Buli. TB. 1953, 16, s. 10 - 507.

Loor M. Rating scales and checklists for eyaluation of psychopatology. Psychol. Buli. 1954, 51, s. 59 - 4.

Malamud W., Sandse S. L. A rewision of the psychiatrie rating scales. Americ. J. Psychiat. 1947, 104, 321.

Obuchowska I. Kliniczno-eksperymentalna analiza zespołu lęku przed niepowodzeniem. "Psychologia Wychowawcza". 1964, nr 2, s. 153 - 165.

Obuchowski K. Analiza i ocena psychologii klinicznej w dwudziestym roku Polski Ludowej. "Przegląd Psychologiczny". 1965, nr 10, s. 114-133.

Obuchowski K. "Pseudodebilizm" i testowy pomiar inteligencji. "Psychologia Wychowawcza". 1965, nr 5, s. 530 - 536.

Obuchowski K. Psychologia dążeń ludzkich. Warszawa 1966, PWN, s. a) 224 - 226, b) 227 - 267.

Obuchowski K. Problemy diagnozy psychologicznej w klinice chorób psychicznych. "Zeszyty Naukowe UJ". "Prace Psyohologiczno-Pedagogiczne". 1966, s. 10, s. 33 - 50 - 53.

Payne R. W. Cognitwe abnormalities. W: Handboofc o f abnormal psychology. Eysenck H. J. (ed.), London 1960, s. 193 - 251.

Rachowski A., Jabłońska A. Etapy psychoterapii przewlekłych alkoholików. "Problemy Alkoholizmu". 1966, nr 1/2.

Rachowski A., Sęk H. Ocena sprawności intelektu i cech osobowościowych alkoholików przewlekłych z opilstwem okresowym. "Psychiatria Polska". 1968, nr 2, s. 163-169.

Rubinsztejn S. J. Metody patopsychologii eksperymentalnej. Warszawa 1967, PZWL, s. a) 33 - 37, b) 77 - 83.

Skrzywan T. Skale ocen jako narzędzia pomiaru osobowości. "Psychologia Wychowawcza". 1965, nr 2, s. 148 - 159.

Sundberg N. D., Tyler L. E. Clinical psychology. London 1963, s. a) 501 - 507, b) 340 - 348.

Susułowska M. Rola psychologa w klinice psychiatrycznej. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1965, nr 4, s. 617 - 623. Susułowska M. Diagnoza psychologiczna w aspekcie potrzeb lekarzy psychiatrów.

"Zeszyty Naukowe UJ". "Prace Psychologiczno-Pedagogiczne". 1986, z. 10,

s. 55 - 70.

Szutkowska U. Rozpoznawania obrazków schematycznych u osobników oltpofrenicz-

nych i normalnych oraz próba zastosowania ich w nauczaniu oligofreników.

"Psychologia Wychowawcza". 1965, nr 4, s. 376 - 390. Taylor J. A. A personality scate of manifest anxiety. 3. Abnormal Soc. Psychol.

1953, nr 48, s. 285 - 290.

Weitbrecht H. J. Psychiatrie im Grundriss. Heidelberg 1963. Wittenborn J. R., Holzberg J. D., Simon B. Symptom correlates for descriptive dia-

gnosis. Genet. Psychol. Monogr. 1953, nr 47, s. 237 - 201. Wittenborn J. R. Psychiatrie rating Scales. Manual psychological corporation. New

York, 1956.

Zawadzki B. Wybrane problemy psychopatologii. W: Materiały do nauczania psychologii. Seria IV. T. I. Warszawa 1965, PWN, s. 57 - 62.

Zeigarnik B. W. Naruszenije myszlenija u psichiczeski bolnych. Moskwa 1958. Zieniewicz T. W., Libich S. S. Psicbotieropija alfcoholizma. Leningrad 1965, Izda-

tielstwo Miedicina. "Zeszyty Naukowe UJ". Prace Psychologiczno-Pedagogiczne. 1966, z. 10 (praca

zbiorowa).

Część trzecia

WYBRANE ZAGADNIENIA PSYCHOLOGU KLINICZNO-WYCHOWAWCZEJ DZIECI I MŁODZIEŻY

Maria Przełącznikowa Maria Susułowska

UWAGI WSTĘPNE

Celem tego opracowania jest ukazanie niektórych form nieprzystosowania, typowych dla wieku dziecięcego, w świetle teorii i praktyki psychologicznej. Wyczerpujący, systematyczny i szczegółowy przegląd wszystkich zaburzeń psychicznych w wieku dziecięcym wymagałby osobnego opracowania podręcznikowego. Nie negując potrzeby takiego podręcznika, którego brak w polskiej literaturze psychologicznej odczuwają niewątpliwie zarówno psychologowie pracujący w poradniach i psychiatrycznym lecznictwie dziecięcym, jak i studenci psychologii, ograniczamy się do przedstawienia w tej książce wybranych zagadnień z dziedziny psychologii klinicznej i wychowawczej dzieci i młodzieży.

Na wstępie nasuwa się pytanie, dlaczego łączymy w tytule pracy dwa działy psychologii reprezentowane przez dwie odrębne specjalizacje. Otóż. ^\ uzasadnieniem takiego stanowiska jest potrzeba ujmowania w praktyce

psychologicznej diagnozy i leczenia dzieci przejawiających rozmaite ro-\ dzaje zaburzeń - w ścisłym związku z procesem ich wychowania i nau-\^Ezania. Wprawdzie od strony teoretycznej psychologia kliniczna i psychologia wychowawcza mają swe odrębne ł specyficzne cele, zadania i metody, jednakże przy postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym w praktyce psychologicznej należy ujmować obie te dziedziny łącznie, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci i młodzieży, czyli w odniesieniu do tych okresów rozwojowych, w których istota ludzka podlega w silnym stopniu oddziaływaniom środowiska wychowawczego. Drugim argumentem przemawiającym za tym, żeby potraktować we wzajemnym powiązaniu problemy kliniczne i wychowawcze dotyczące dzieci i młodzieży, jest to, że określony system wychowawczy (a niekiedy brak takiego systemu czy też, mówiąc najogólniej, brak właściwej opieki wychowawczej nad dzieckiem) stanowi w wielu przypadkach, jeśli nie bezpośrednią lub nawet wyłączną przyczynę zaburzeń psychicznych, to w każdym razie poważny. czynnik w etiologii tych zaburzeń, przyczyniający się do zaostrzenia lub utrwalenia ich przejawów.

Powyższy punkt widzenia nie jest nowy. Spotykamy go u przedstawicieli tzw. pedagogiki leczniczej (Heilpddagogik); ich intencją jest właśnie nie tylko analiza i klasyfikacja przypadków dzieci, których zachowanie i formy przystosowania do środowiska odbiegają od normy, lecz także ukazanie możliwości i sposobów ich reedukacji oraz resocjalizacji, opartej na poradnictwie psychopedagogicznym i instytucji specjalnie do tego powołanych.

Na związek między psychologią kliniczną a wychowawczą wskazuje A. Lewicki. W myśl jego koncepcji, psychologia kliniczna jest nauką o zaburzeniach w przystosowaniu, jej przedmiot jest zatem szerszy niż przedmiot psychopatologii. W pewnych dziedzinach pogranicznych psychologia kliniczna styka się z innymi działami psychologii stosowanej. Tak więc ^.trudności wychowawcze i trudności w nauce są zaburzeniami w przystosowaniu do otoczenia i tu psycholog kliniczny wchodzi w teren psychologii wychowawczej" (Lewicki A., 1963, s. 70). Jest to jeszcze jeden aspekt związku tych nauk.

Przy doborze problematyki kierowano się następującymi zasadami:

Przede wszystkim chodziło o uwzględnienie problemów, które psycholog napotyka bardzo często w praktyce mając trudności w ich rozwiązywaniu, tj. w diagnozie i postępowaniu korekcyjnym. Innym kryterium wyboru problematyki są potrzeby dydaktyczne studentów psychologii, którym należy ukazać istotne i reprezentatywne zagadnienia z dziedziny psychologii klinicznej dziecka.

Powyższe zasady zadecydowały także o sposobie opracowania. Właśnie z uwagi na funkcje dydaktyczne, jakie ma ono spełnić, staramy się ujmować poszczególne zagadnienia przystępnie, nie przeciążając ich balastem zbędnej erudycji. W miarę możności konkretyzujemy też rozważania ogólne na przykładach, sięgając zarówno do kazuistyki, jak i do wyników badań empirycznych przekrojowych i podłużnych. Podejmujemy próby uporządkowania pewnych terminów i pojęć, natomiast unikamy obszerniejszych rozważań teoretycznych i szczegółowego omawiania poglądów różnych szkół i kierunków psychologii na dany temat, zgodnie z postulatem uwydatnienia obecnego stanu wiedzy, a nie historii zagadnienia. Ze względu na ograniczoną objętość tej części pracy pominięto również przegląd metod diagnostycznych i badawczych, stosowanych w psychologii klinicznej dziecka.

Układ pracy jest następujący: Po krótkim przedstawieniu terminologii i klasyfikacji zaburzeń psychicznych wieku dziecięcego omawiamy zaburzenia w zachowaniu występujące u dzieci normalnych oraz przy-t^yny skierowania dzieci do poradni psychologicznych. Następnie podajemy charakterystykę tych rodzajów nieprzystosowania, które najczęściej skłaniają rodziców lub opiekunów dziecka do zasięgnięcia porady psychologa - a więc trudności wychowawczych różnego stopnia, od przejściowych i odwracalnych, aż do poważnego nieprzystosowania społecz-

nego i przestępczości. Zwracamy przy tym szczególną uwagę na przyczyny tych zaburzeń tkwiące w środowisku dziecka. Z kolei omawiamy inny rodzaj trudności przystosowawczych, które, mają podłoże funkcjonalne, a więc nerwowość i nerwice dziecięce. Spośród zaburzeń mających podłoże organiczne przedstawiamy nieco szerzej oligofrenię, następnie zaś zagadnienia legastenii i epilepsji u dzieci ze względu na ich znaczenie w procesie nauczania. W końcu podajemy główne zasady psychoterapii i postępowania korekcyjnego z dziećmi i młodzieżą.

Rozdział I

ZAGADNIENIA OGÓLNE

l. Terminologia

Dzieci z zaburzeniami w przystosowaniu są określane w literaturze psychologicznej najrozmaitszymi terminami. W literaturze anglosaskiej na przykład znajdujemy takie określenia, jiak abnormal child, exeptio-nal child, problem child, special groups of chiidren; ponadto stosuje się takie terminy jak hehamoral disorders, beha.vioral disturbances oraz wiele innych o zakresie znaczeniowym nieco węższym jak mcdadjusted child, handicapped child itp.

Najbardziej ogólne z tych terminów trudno byłoby zastosować w psychologii polskiej zarówno ze względów logicznych i językowych, jak i merytorycznych. Jaką bowiem treść zawiera określenie "dziecko wyjątkowe" lub "specjalne grupy dzieci"?. Co należy rozumieć przez dziecko "anormalne" lub "odchylone od normy"?.

Ten ostatni termin jest szczególnie wieloznaczny. O normie możemy mówić w sensie statystycznym i wartościującym. Z punktu widzenia sta-\j tystycznego norma to wartość przeciętna, zespół cech charakteryzujących większość jednostek danej populacji lub - innymi słowy - zachowanie się i poziom rozwoju właściwe dla większości dzieci w danym wieku i środowisku. W znaczeniu wartościującym, zespół właściwości psychicznych i zachowań odbiegających od normy to zarazem zjawiska niepożądane, niezdrowe, nieprawidłowe ze względu na pewne ogólnie uznane normy społeczne, moralne itp. W konsekwencji tych dwóch wariantów semantycznych słowa "norma", określenia "anormalny" lub "odchylony od na-my" używa się niekiedy w znaczeniu wartościującym wówczas, gdy chodzi o charakterystykę dzieci trudnych, niedostosowanych społecznie oraz młodzieży przestępczej. W znaczeniu statystycznym natomiast stosuje się ten teranin przy określaniu poziomu umysłowego dziecka. Dzieci z inteligencją tak poniżej, jak i powyżej przeciętnej, odbiegają od normy intelektualnej, nikt ich jednak nie nazwie anormalnymi w sensie Wartościującym.

W psychologu unika się w zasadzie określeń wartościujących i to

z wielu powodów. Po pierwsze, jeśli nawet przyjęlibyśmy, że zaburzenie w przystosowaniu jest swoistym "złem" - owo "zło" nie powstaje często z winy jednostki (zwłaszcza dziecka), lecz obciąża jego środowisko. Po drugie, wartościowanie i ocena zjawisk odbiegających od nor'-ny są bardzo względne. Nie ulega więc wątpliwości, że grupa jednostek przestępczych jest szkodliwa społecznie, ale nie można już twierdzić tego samego o osobnikach nerwicowych, jak również o dzieciach, które przejawiają trudności w przystosowaniu, manifestując je np. negatywizmem, uporem lub nieposłuszeństwem. Trudności takie mogą być reakcją na "niezdrowe" otoczenie, a w efekcie przeciwstawiania się swemu środowisku dziecko może wytworzyć sobie i zaakceptować pozytywny system wartości i pojęć, co będzie korzystne dla społeczeństwa.

Wiadomo też, jak płynne są granice między tzw. "normą psychiczną", czyli zdrową psychicznie osobowością, a zaburzeniami i odchyleniami od tej normy. Faktem znanym z potocznych obserwacji są rozmaite dziwactwa i anomalie w zachowaniu się u ludzi uważanych za zupełnie normalnych. Psychologia rozwojowa wskazuje na wiele przejawów zachowania się dzieci, charakterystycznych dla określonych stadiów rozwoju, które niepokoją rodziców i uważane są przez nich za symptomy zaburzeń. Zanim dziecko osiągnie dojrzałość psychiczną w dziedzinie umysłowej, emocjonalnej i społecznej, przeżywa wiele okresów zachwiania równowagi uczuciowej, wątpliwości i lęków oraz przejściowych trudności przystosowawczych.

Istnieją jednak dzieci, u których z różnych przyczyn trudności w przystosowaniu są bardziej trwałe i głębokie niż u większości ich rówieśników. Stopień nasilenia tych trudności, częstość ich występowania, jak również czasami uporczywe utrzymywanie się objawów zaburzenia mimo podjęcia przez samo dziecko lub jego otoczenie wysiłków w celu ich przezwyciężenia - wszystko to świadczy, że mechanizmy samoregulujące zachowania nie działają u tych dzieci w sposób prawidłowy. Dzieciom tym' psychologia kliniczna musi poświęcić specjalnie dużo uwagi, a często niezbędna jest w tych przypadkach pomoc psychiatry.

2. Klasyfikacja

Podobne, a może nawet większe trudności niż sama terminologia nasuwa klasyfikacja zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży. Jak stwierdza Aokermann (Ackermann N. W., 1953), objawy zaburzeń u dzieci nie są tak stałe i konsekwentne jak u dorosłych. U dzieci manifestacje patologiczne ulegają zmianie wraz z wiekiem, są ponadto zależne od środowiska, w którym dziecko przebywa, i od całej jego sytuacji życiowej. Zespół objawów dominujący w obrazie klinicznym w danym okresie rozwojowym może być zastąpiony przez inny zespół w dalszym stadium rozwoju. Im młodsze jest dziecko, tym trudniej rozróżnić jego reakcje normalne na sytuacje stressowe od reakcji patologicznych. Tak więc stopień trafności diagnozy w psychiatrii dziecięcej jest z reguły niższy niż w psychiatrii u dorosłych.

Literatura z zakresu psychiatrii dziecięcej i psychologii klinicznej dziecka jest obszerna, lecz mało usystematyzowana. Niemal każdy autor stosuje odrębny system pojęć i proponuje własny podział zaburzeń wieku dziecięcego.

Niektóre z bardziej znanych klasyfikacji przedstawia H. Spłonek (1965). Proponuje ona też własny podział będący modyfikacją propozycji neuropsychiatrów francuskich. Podstawą tej klasyfikacji jest wyodrębnienie trzech sfer zaburzeń: motoryezinej, umysłowej i emocjonalno-uczucio-wej. Oddzielnie rozpatruje autorka zaburzenia dynamiki procesów nerwowych, które sprowadza do zaburzeń napędu psychoruchowego dziecka oraz zaburzeń jego rytmu i tempa rozwojowego.

Jako kryterium podziału zaburzeń psychomotorycznych dziecka przyjmuje się również zależność między objawami patologicznymi. Wyróżnić można wówczas trzy grupy zaburzeń, w których przebiegu występuje:

a) paralelizm symptomów psychicznych i motorycznych (niedorozwój psychoruchowy, niestałość psychoruchowa);

b) dominacja patologicznych symptomów motorycznych nad psychicznymi (epilepsja z atakami drgawkowymi, pląsawica);

c) dominacja symptomów psychicznych nad motorycznymi (schizofrenia dziecięca, częściowo stany po zapaleniu mózgu).

Powyższy podział nawiązuje poniekąd do klasyfikacji M. Tramera, (1949, s. 340 i nast), który uwzględnia wzajemne zależności somatopsy-chiczne, wyróżniając cztery grupy zaburzeń wieku dziecięcego: zaburzenia oraz schorzenia somatyczne, somatopsychiczne, psychosomatyczne i czysto psychiczne. Pierwsze z nich interesują wyłącznie pediatrię, a objawy psychiczne są w nich całkowicie peryferyczne. Przyczyny schorzeń drugiego rodzaju są somatyczne, lecz choroba wywiera poważny wpływ na stan psychiczny dziecka. Tak bywa przy niektórych chorobach zakaźnych, np. tyfusie brzusznym, zapaleniu mózgu i opon mózgowych, zaburzeniach hormonalnych itp. W schorzeniach psychosomatycznych czynniki psychiczne: wewnętrzne napięcia i konflikty są pierwotne, dołączają się do nich objawy somatyczne, jak np. przy histerii. W zaburzeniach i schorzeniach ostatniej grupy zarówno przyczyny, jak i objawy mają charakter psychiczny, a symptomy somatyczne są drugorzędne. Zdaniem Tramera, granica między schorzeniami psychicznymi i psychosomatycznymi nie zawsze jest ostra i zwłaszcza u dzieci trudno jest w wielu przypadkach odróżnić psychonerwice od nerwic wegetatywnych. Schizofrenia dziecięca natomiast oraz psychoza depresywna występująca

u dziewcząt w okresie dojrzewania są schorzeniami czysto psychofunkcjo-nanymi.

Bardziej systematyczny jest podział H. Aspergera, przedstawiciela wiedeńskiej pedagogiki leczniczej (Asperger H., 1961). Wyróżnia on u dzieci zaburzenia organiczne (niedorozwojowe, encefalopatie, epilepsję), funkcjonalne (neuropatie, psychopatie: autystyczną .histeryczną i obsesyjną). Oddzielnie omawia zaburzenia jednoobjawowe (zaburzenia mowy, kłamstwa, kradzieże i inne czyny przestępcze nieletnich, zaburzenia seksualne, lęki dziecięce). Zdaniem H. Spłonek, "klasyfikacja Aspergera ujawnia wszystkie ujemne strony rozdzielania zaburzeń organicznych od czynnościowych" (Spłonek H., 1965, s. 84); autorka nie widzi podstaw anatomopatologicznych i symptomatologicznych do przeprowadzenia takiego podziału.

Inny przedstawiciel pedagogiki leczniczej, psychiatra szwajcarski

H. Hanselmann (1958) zajmuje się w swym podręczniku przede wszystkim dziećmi sprawiającymi trudności wychowawcze (Schwereziehbare) dzieląc je na trzy grupy: dzieci z konstytucją neuropatyczną, psychopatyczną oraz dzieci, u których podstawową przyczyną trudności wychowawczych jest wypaczone środowisko. Ponadto przedmiotem jego rozważań są dzieci niedorozwinięte umysłowo, dzieci z zaburzeniami mowy i dzieci, u których stwierdzono defekty narządów zmysłowych.

Autorzy amerykańscy kierują się w swych podziałach zaburzeń wieku dziecięcego nieco innymi zasadami. Tak więc Shaw (Shaw Ch. B., 1966) uważa, iż większość dzieci odchylonych od normy psychicznej mieści się w jednej z następujących kategorii: schizofrenia dziecięca, psychonerwice, uszkodzenia mózgu, zaburzenia osobowości, specyficzne trudności uczenia się, psychopatie, niedorozwoje, zaburzenia psychosomatyczne. U niektórych dzieci można znaleźć kombinację dwóch lub więcej kategorii zaburzeń.

L. P. Thorpe (1955) uważa, że dziecko może okazać się nietypowe {exeptional) i odbiegać od swych rówieśników w jednej z czterech dziedzin, a mianowicie pod względem fizycznym, umysłowym, uczuciowym lub społecznym. W obrębie każdej z tych dziedzin można wyróżnić jeszcze podgrupy, które nie muszą się jednak wzajemnie wyłączać, lecz czasami na siebie zachodzą. Tak więc do anomalii fizycznych zalicza on defekty rozmaitych zmysłów, porażenie wczesnodziecięce, zaburzenia mowy, zaburzenia psychosomatyczne i hormonalne, epilepsję oraz różne chroniczne schorzenia somatyczne, jak reumatyzm dziecięcy, hemofilię, cukrzycę itp. Dziecko jest odchylone od normy intelektualnej zarówno wtedy, gdy jest niedorozwinięte lub ociężałe umysłowo albo gdy przyczyną obniżonych możliwości umysłowych jest uszkodzenie mózgu wskutek urazów, przebytych infekcji itp. - jak i wówczas, gdy posiada nadmiernie wysoką inteligencję. Do sfery zakłóceń emocjonalnych zalicza Thorpe nerwice i psychozy funkcjonalne, zaburzenia seksualne, zaburzenia osobowości i defekty charakteru, infantylizm uczuciowy i regresję. W sferze społecznej wyróżnia trudności w przystosowaniu do środowiska, zaburzenia w kontaktach społecznych na tle dojrzewania seksualnego, zachowanie przestępcze oraz izolację społeczną.

Ppdane tu przykładowo próby klasyfikacji zaburzeń wieku dziecięcego są typowe dla autorów amerykańskich, którzy kierują się w zasadzie założeniami behawioryzmu, ulegając jednak również wpływom teorii psychoanalitycznych. Oczywiście, te zależności ujawniają się jeszcze silniej przy analizie poszczególnych grup zaburzeń i przy interpretacji przypadków.

Nie będziemy mnożyć przykładów klasyfikacji. Niewątpliwie-inne są podstawy podziałów w psychiatrii dziecięcej, inne zaś w psychologii klinicznej dziecka i pedagogice leczniczej. Te ostatnie dziedziny opierają się na dorobku psychopatologii i neuropsychiatrłi, uwzględniają jednak szerzej zagadnienia psychoterapeutyczne i wychowawcze na tle potrzeb różnych instytucji i poradni, których zadaniem jest niesienie pomocy dzieciom przejawiającym trudności w przystosowaniu się do środowiska oraz zapobieganie powstawaniu i. pogłębianiu się takich trudności.

3. Zaburzenia w zachowaniu się dzieci normalnych

Zachowanie się dzieci z zaburzeniami przystosowania różni się często jedynie stopniem nasilenia pewnych objawów od zachowania dzieci zdrowych i normalnych. U dziecka rozwijającego się zupełnie prawidłowo można obserwować od czasu do czasu wybuchy gniewu i złości, napastliwą . agresywność lub uczucie zazdrości. Niemal każde dziecko jest niekiedy uparte i nieposłuszne, czegoś się boi lub o byle co płacze. Niektórzy autorzy, np. Gesell (Gesell A., 1946) uważają nawet na podstawie badań podłużnych, że fluktuacja okresów równowagi psychicznej i trudności przystosowawczych jest swoistą cechą rozwoju, w której wyraża się jego określony rytm, uwarunkowany procesami neurobiologicznymi.

Spośród badań empirycznych dotyczących zaburzeń w zachowaniu u dzieci normalnych przytoczymy dane J. D. Cummings, A. Longa i J. W. Macfarlane.

J. D. Cummings (1944, 1946) obserwowała 239 dzieci w wieku od 2 do 7 lat, uczęszczających do przedszkoli w Leicester, zwracając szczególną uwagę na zakłócenia ich równowagi emocjonalnej.

Tabela l ukazuje procent dzieci, u których występowały rozmaite sposoby zachowania uważane za symptomy zaburzeń. Ułożone są one według częstości występowania.

Przeciętnie u każdego dziecka wykryto 2-3 symptomów zaburzeń emocjonalnych, przy czym u chłopców stwierdzono ich więcej niż u dziewczynek. Chłopcy przejawiali częściej skłonności do agresji, okrucieństwa i uporu oraz nadmiernego rozpraszania uwagi, dziewczynki były bardziej lękliwe, szczególnie bały się zwierząt.

Cummings śledziła dalszy rozwój 145 dzieci po upływie 6 i 18 miesięcy. Zachowanie większości z nich uległo poprawie, u około 25°/o dzieci nie zauważono zmian, u trojga wystąpiło pogorszenie lub dodatkowe objawy nerwicowe. Najszybciej osiągały równowagę młodsze dzieci, powyżej 5 lat poprawa w zachowaniu następowała po upływie dłuższego czasu (u 18% po 6 miesiącach, u 53°/o po 18 miesiącach). Bardzo wolno ustępowały trudności w mówieniu i rozproszenie uwagi, nieco szybciej postępowanie aspołeczne; przejściowe okazały się lęki specyficzne. Poważnie nieprzystosowanych było w badanej populacji 4-5 dzieci.

Tabela

Zaburzenia w zachowaniu dzieci w wieku przedszkolnym (według J. D. Cummings)

Rodzaj zaburzenia

Podniecenie, niepokój

Marzenia na jawie, rozpraszanie uwagi Lękliwość, nieśmiałość, wstydliwość T-ięki specyficzne

Słaba kontrola funkcji wydalania, częste oddawanie moczu Oznaki nerwowości, w tym ogryzanie paznokci Agresywność, okrucieństwo Zaburzenia mowy

Brak apetytu, wstręt do potraw Zachowanie infantylne, częsty krzyk Kłamstwa, kradzieże

Skłonności do wymiotów, bólu głowy, żołądka Upór, nieposłuszeństwo Trudności z zasypianiem Niepożądane nawyki seksualne Nadmierne uleganie zmęczeniu Obsesje, natręctwa Zachowanie histeryczne

Liczba dzieci (w %)

28,9 28,9 23,0. 22,2 21,3 18,0 15,1 14,2 11,3 11,3 10,1 9,2 8,8 7.1 63 4,6 4,2 4,2

Przyczynkiem potwierdzającym do pewnego stopnia dane Cummings są dane, j'akie uzyskała H. Miska l na małej próbce polskich dzieci w wieku przedszkolnym. Po rocznej obserwacji grupy 30 dzieci 6-letnich w jednym z przedszkoli krakowskich stwierdziła ona u 18 dzieci trudności w zakresie współżycia z rówieśnikami, u 7 - trudności w zakresie orientacji w otoczeniu, u 7 - zaburzenia temperamentu, u 3 -i nieadekwatny stosunek do zadań i zajęć. W tej samej grupie dzieci na podstawie badań testem "Świat" Ch. Buhler stwierdzono w 7 przypadkach -

' H. Miska Charakterystyka osobowości dzieci 6-letnich. Praca magisterska pod kierunkiem M. Przełącznikowej, nie opublikowana, UJ, 1967.

po 2 - 3 symptomów zaburzeń osobowości, w 13 przypadkach - po jednym symptomie.

Na uwagę zasługują również badania A. Longa (1941) dotyczące trudności w przystosowaniu dzieci od 3 do 18 lat, oparte na kwestionariuszach opracowanych dla rodziców. Badaniami objęto 75 rodzin i 338 dzieci, w tym 23% jedynaków, 37% posiadających brata lub siostrę, 40% ponad dwoje rodzeństwa. Tabela 2 ukazuje procent dzieci, u których występowało zachowanie określane przez rodziców jako niepożądane.

Tabela 2

Trudności w przystosowaniu u dzieci od 3-18 lat (według A. Longa)

Trudności w zachowaniu

Wiek dzieci

3-5

5-7

7-10

11-14

15-18

(Nieposłuszeństwo

46,6

52,6

39,8

33,3

28,0

Wybuchy gniewu

24,4

10,5

9,7

5,6

4,0

Wstydliwość, brak kontaktu

-

7,9

. 7,1

20,4

20,0

Ssanie palców

20,0

10,5

13,3

5,6

2,0

Moczenie się nocne

17,8

9,2

2,6

1,8

-

Nadmierna lękliwość

11,1

14,5

23,0

7,4

10,0

Przemądrzałość

4,4

15,8

18,6

37,8

14,0

Ponadto rodzice uskarżali się na to, że dzieci nie chcą kłaść się wieczorem spać (43,6% w wieku 11 -14), są płaczliwe i marudzą (30% w wieku 5-7 lat oraz 24% w wieku 3-5 lat i 7-10 lat); najwięcej przejawów nerwowości występowało według ich relacji u dzieci w wieku 11-14 lat.

Oczywiście, relacje rodziców mogą nas tylko wstępnie zorientować w trudnościach przystosowawczych u dzieci w różnym wieku. Zależnie od wzorów kulturowych i systemu wychowania, jaki oceniają najwyżej i starają się realizować, mogą oni rozmaicie oceniać zachowanie się swoich dzieci. Dlatego bardziej obiektywne są wyniki badań J. Macfarlane (Mac-farlane J., Allen L., Honzik P., 1962), oparte nie tylko na relacjach rodziców, lecz również na kontakcie psychologa z dzieckiem i jego środowiskiem. Badania te prowadzone przez okres 14 lat obejmowały grupę 126 dzieci i miały na celu ustalenie fluktuacji różnego rodzaju trudności w zachowaniu się. Wyodrębniono 34 sposoby zachowania się, które w zależności od ich nasilenia zaliczano do grupy zachowań normalnych albo do grupy trudności w zachowaniu. W celu ułatwienia klasyfikacji dla każdego ze sposobów zachowania się skonstruowano 5-stopniową skalę ocen. Stwierdzono istnienie zależności między wiekiem dzieci a częstością i rodzajem trudności w zachowaniu. Okazało się, że wraz z wiekiem maleje częstość takich zachowań, jak niszczycielstwo (związeczę-

sto z nadruchliwością), ssanie palca, moczenie się dzienne i nocne. Inne trudności w zachowaniu się występują szczególnie jaskrawo w wieku przedszkolnym i w okresie dorastania. Są to np. dręczące sny, niespokojny sen, wybuchowość, kłamliwość, nieśmiałość. Jedynym przejawem nasilającym się wraz z wiekiem i osiągającym swój szczyt w okresie dorastania jest ogryzanie paznokci.

Stwierdzono ponadto różnice w częstości występowania niektórych trudności w zachowaniu u dziewcząt i u chłopców. U chłopców występuje częściej nadruchliwość, wybuchy gniewu, kradzieże, zazdrość, kłamstwa, u dziewcząt - ssanie palca, nadwrażliwość, labilność nastroju, nadmierna wstydliwość.

Podane powyżej przykłady ilustrują, jak często u dzieci zupełnie zdrowych i normalnych występują rozmaite sposoby zachowania, uważane przez psychiatrię za objawy patologiczne. Jak widzimy, objawy te mają charakter dynamiczny, ulegają wraz z wiekiem dziecka zmianom ilościowym i jakościowym.

Wprawdzie współczesna psychologia rozwojowa podważa koncepcję kryzysów pojawiających się jakoby w sposób nieunikniony przy przejściu od jednego do drugiego stadium rozwoju, należy jednak zwrócić uwagę na to, że niektóre okresy rozwojowe łączą się z przejściowymi zaburzeniami w przystosowaniu mającymi podłoże endogenne lub egzogenne. Takim typowym "wiekiem trudnym" jest okres dorastania. Dojrzewanie fizjologiczne oraz skomplikowany proces wrastania w życie społeczne dorosłych nasuwający konieczność uniezależniania się pod względem ekonomicznym i emocjonalnym od rodziny i podjęcia nowych zadań i ról społecznych powodują często zakłócenie równowagi psychicznej, które może utrwalić się przy niewłaściwym sposobie postępowania z młodzieżą;

Mniej lub bardziej przejściowe trudności przystosowawcze przejawiają też młodsze dzieci, zwłaszcza przy zmianie środowiska (np. przy przejściu do przedszkola lub szkoły), które narzuca im nowe wymagania. Od postaw i umiejętności pedagogicznych rodziców i wychowawców dziecka zależy, czy trudności te zostaną szybko zlikwidowane, czy też utrwalą się w postaci niepożądanych form zachowania 2.

4. Przyczyny skierowania dzieci do poradni psychologicznych

, O częstości występowania poszczególnych rodzajów zaburzeń w zachowaniu i trudności przystosowawczych u dzieci i młodzieży można też zorientować się na podstawie zestawień dotyczących przyczyn skierowa-

2 Sygnalizujemy tylko te zagadnienia, gdyż są one omawiane obszernie w podręcznikach psychologii rozwojowej i wychowawczej.

nią dziecka do poradni. Oczywiście, istnieją różne poradnie o odmiennym zakresie działania, a ich nazwy oraz instytucje, którym podlegają, sugerują pewien określony sposób opieki nad skierowanymi do nich dziećmi. Organizacja opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży nie jest jednolita na całym świecie i trudno porównywać formy poradnictwa w krajach różniących się pod względem kulturowym, politycznym i go-spodarczym. Zakres działania poradni psychologicznej dla dzieci i młodzieży jest też zależny od tego, czy dana placówka spełnia wyłącznie zadania usługowe, czy też nastawiona jest na szkolenie przyszłych pracowników w tej dziedzinie, a więc na realizację celów dydaktycznych, czy wreszcie stawia sobie określone zamierzenia naukowo-badawcze.

Dzieci są kierowane do poradni psychologicznych przez nauczycieli. i wychowawców lub też przyprowadzają je tam z własnej inicjatywy rodzice zaniepokojeni ich zachowaniem się. Sytuacja przedstawia się tu zupełnie inaczej niż u dorosłych, którzy szukają porady lekarza, gdy czują się źle. Dziecko bardzo rzadko skarży się na złe samopoczucie i nie odczuwa na ogół swych objawów jako odbiegających od normy sposobów zachowania.

Jakie są przyczyny skierowania dzieci do poradni? Ukażemy je na podstawie materiałów pochodzących z Poradni Wychowawczo-Leczniczej

Tabela 3.

Przyczyny skierowania dzieci do Poradni Wychowawczo-Leczniczej UJ w Krakowie, za okres .1964-1967

Przyczyna skierowania

Liczba dzieci

• %

Trudności -wychowawcze

168

31,1

Nerwowość

155

28,8

Niepowodzenia szkolne

133

24,6

Ustalenie poziomu inteligencji

19

'3,5

Zaburzenia mowy

16

2,9

Zamachy samobójcze

14

2,6

Pomoc w sprawie wyboru zawodu

12

2,2

Choroby somatyczne

10

1,8

Padaczka

5

0,9

. Trudności w czytaniu i pisaniu

3

0,6

Orzeczenia sądowe

3

0,6

Inne

2

0,4

Razem

540

100,0%

Uniwersytetu Jagiellońskiego, która istnieje od 1954 r., a od 1960 r. znajduje się pod opieką Zakładu Psychologii Klinicznej UJ. Dane ujęte

w zestawieniu dotyczą okresu ostatnich 3 lat (1964-1967). W tabeli 3 podajemy dominujące przyczyny wpływające bezpośrednio na skierowanie dziecka do Poradni, co nie znaczy, aby w wielu przypadkach pewne trudności i zaburzenia nie występowały łącznie.

W zestawieniu ujęto liczbę dzieci zgłoszonych po raz pierwszy w wymienionym okresie. W rzeczywistości pod opieką Poradni pozostaje znacznie więcej dzieci, ponieważ wiele z nich poddawane jest leczeniu przez czas dłuższy. Na 540 dzieci przypada 305 chłopców i 235 dziewcząt w wieku od 2 do 20 lat. Rozkład pod względem wieku przedstawia tabela 4.

Tabela 4 Wiek dzieci skierowanych do Poradni Wychowawczo-Leczniczej UJ

Wiek dziecka

Liczba dzieci

%

2- 6 lat

58

10,7

7-14 lat

284

52,6

15-18 lat

178

33,0

18-20 lat

20

3,7

Razem

540

100,0%

Dzieci w wieku przedszkolnym są przeważnie przyprowadzane do Poradni przez rodziców, z ich inicjatywy, w sporadycznych przypadkach kieruje je przedszkole. Znacznie wyższa jest liczba zgłoszeń w wieku szkolnym i to już począwszy od klasy II, gdy pojawiają się trudności w nauce i w przystosowaniu do wymagań nauczycieli. Przyczyną dużej liczby zgłoszeń są również zaburzenia emocjonalne w okresie dorastania. W porównaniu z poprzednimi latami zmieniła się proporcja chłopców i dziewcząt: w 1957 r. na 100 pacjentów przypadło 72 chłopców i 28 dziewcząt (Susułowska M., 1957).

Na ogół powodem zgłoszenia dziecka do poradni nie są lżejsze konflikty i trudności wychowawcze: upór, nieposłuszeństwo lub drobne kłamstwa, lecz naprawdę alarmowa sytuacja: zamach samobójczy, nagłe obniżenie postępów w nauce, konflikt z prawem. Oczywiście, trudności trwają zazwyczaj od dłuższego czasu, rodzice szukają jednak pomocy w ich przezwyciężeniu dopiero wówczas, gdy zaburzenia w zachowaniu się dziecka ujawniają się z całą siłą i gwałtownością. Wśród przyczyn skierowania dziecka do poradni liczne są przypadki niepowodzeń szkolnych. Rodzicom zależy bardzo na tym, aby dzieci uczyły się dobrze, uważają bowiem, iż nauka stanowi przygotowanie do życia, otwiera możliwości zawodowe i tym samym zapewnia powodzenie w życiu. Jeśli nawet podają oni jako

przyczynę zasięgnięcia porady nerwowość dziecka, wiążą jej przejawy z niemożnością uczenia się, która prowadzi do słabych postępów w nauce.

Przyczyny zgłoszenia dziecka do Poradni nie zawsze pokrywają się z diagnozą psychologiczną i psychiatryczną, chociaż zachodzi tu w sumie dodatnia korelacja. Powody podawane przez rodziców są tylko punktem wyjścia dla ustalenia rozpoznania.

Rozdziel II

TRUDNOŚCI WYCHOWAWCZE I ICH TŁO ŚRODOWISKOWE

Jak wynika z tabeli 3, przyczyną skierowania dziecka do Poradni Psychologicznej są często trudności wychowawcze. Jest to termin szeroko rozpowszechniony, choć nie jednoznacznie rozumiany i definiowany, jeden z tych, które są użyteczne choćby ze względu na swą funkcjonalność, stanowiąc pomost między techniczną i niedostępną dla ogółu rodziców terminologią psychiatryczną i psychologiczną a językiem potocznym. Nadaje to jednak temu pojęciu niebezpieczną wieloznaczność i subiektywizm. Jeśli bowiem matka lub nauczyciel uskarżają się, że syn lub uczeń jest trudny, nasuwa się od razu przypuszczenie: być może, to nie dziecko jest trudne, lecz stosowany przez rodzinę lub szkołę system wychowawczy okazuje się zawodny i błędny. Trudności wychowawcze idą więc w parze często z błędami w wychowaniu dzieci i młodzieży, co więcej, z tych właśnie błędów wielokrotnie wynikają, z nich się wywodzą.

Jeśli z kolei psycholog stara się dociekać, jakie trudności mają na myśli rodzice lub nauczyciele, okazuje się, że ciężar gatunkowy tych trudności jest rozmaity: od lenistwa, uporu, nieposłuszeństwa, przeciwstawiania się woli dorosłych, ich nakazom i zakazom, od drobnych kłamstw i wykrętów do poważniejszych wykroczeń: oszustw i kradzieży, wagarów i bójek z kolegami. Trudności sprawiają również rodzicom dzieci lękliwe i nieśmiałe, bezwolne i apatyczne, skryte i zamknięte w sobie, izolujące się od towarzystwa rówieśników i dorosłych - jak i na przeciwległym biegunie pozostające - dzieci nadmiernie ruchliwe i żywe, drażliwe i nadpobudliwe uczuciowo, wpadające łatwo w złość, zazdrosne i agresywne, kapryśne i niestałe w swych sympatiach i antypatiach, niekonsekwentne w dążeniach i ich realizacji.

Tak więc zakres trudności wychowawczych - w potocznym znaczeniu tego słowa - jest niezwykle szeroki; różny jest też stopień ich nasilenia i trwałości. Niektóre trudności ujawniają się bardzo wcześnie i dziecko od najmłodszego wieku sprawia kłopoty rodzicom swym zachowaniem, w innych przypadkach trudności wzmagają się dopiero w wieku

szkolnym lub w okresie dorastania, skłaniając rodziców do szukania pomocy u specjalistów.

Psychologowie i pedagogowie posługują się pojęciem trudności wychowawczych w węższym i bardziej precyzyjnym znaczeniu. Zdaniem A. Lewickiego, trudności te polegają na pewnych sposobach zachowania dzieci, niezgodnych z celem i kierunkiem wychowania. Oczywiście, nie chodzi tu o drobne wykroczenia, które od czasu do czasu popełnia każde dziecko, lecz o formy zachowania "jaskrawo aspołeczne, a przy tym uporczywe i nie poddające się zabiegom wychowawczym" (Lewicki A., 1957, s. 4). H. Spłonek (1956) określa mianem trudności wychowawczych negatywne ze społecznego punktu widzenia formy zachowania, które są wyraźnie sprzeczne z ideałem wychowawczym.

Podobnie ujmują zagadnienie trudności wychowawczych P. Moor, M. Tramer i inni przedstawiciele pedagogiki leczniczej, podkreślając, że takie trudności są wyrazem wypaczonego układu stosunków między podmiotem a przedmiotem procesu wychowalnia. W toku tego procesu w przypadku trudności wychowawczych metody wychowania stosowane przez rodziców i nauczycieli okazują się mało skuteczne i niewystarczające, dziecko zaś nie spełnia pokładanych w nim nadziei i oczekiwań, nie potrafi dostosować się do wymagań swych opiekunów i wychowawców.

Zakres trudności wychowawczych jest ujmowany rozmaicie, w zależności od tego, czy rozumiemy przez nie tylko sposoby zachowania dzieci i młodzieży, które zdecydowanie uniemożliwiają osiągnięcie zamierzonych celów wychowania, czy też obejmiemy tym pojęciem także nieco mniej głębokie formy nieprzystosowania. Wydaje się, że bardziej przydatne - także z praktycznego punktu widzenia - jest szersze potraktowanie tego problemu i włączenie do zakresu pojęcia trudności wychowawczych różnych rodzajów zaburzeń w zachowaniu, które utrudniają pracę wychowawczą rodzicom i pedagogom.

Taki sposób ujęcia zagadnienia sugeruje również A. Lewicki (1957), wyróżniając dwie grupy dzieci trudnych: agresywne, skłonne do wykroczeń chuligańskich oraz nieśmiałe i neurotyczne. Podział ten nie wyczerpuje, oczywiście, wszystkich rodzajów trudności wychowawczych.

Niektórzy badacze rezygnują w ogóle z terminu "trudności wychowawcze", próbując zastąpić go innymi, bardziej ścisłymi i adekwatnymi określeniami. Tak więc pojęcia "dziecko trudne" i "trudności wychowawcze" poddaje krytyce J. Konopnicki (1964), uważając iż jest ono zbyt subiektywne. Posługujemy się nim bowiem wówczas, gdy chcemy podkreślić, że nasze wysiłki wychowawcze w stosunku do danego dziecka nie przyniosły oczekiwanych wyników. Ponadto określenie "trudność" zawiera próbę zrzucenia odpowiedzialności za nieskuteczność oddziaływań wychowawczych - na dziecko, na "zło", które jakoby tkwi w nim samym. J. Konopnicki proponuje więc posługiwać się terminem "zaburzenia w zachowaniu" rozumiejąc przez mię odchylenia od zasad moralnych,

obyczajów i zwyczajów przyjętych w danym środowisku i uważanych za "normę".

Zaburzenia w zachowaniu są wynikiem zachwiania równowagi między organizmem a środowiskiem. Ich przejawem na zewnątrz są określone manifestacje, z których jedna jest zwykle dominująca (np. agresywność), inne zaś wtórne, dodatkowe (np. słabe postępy w nauce, nieufność, podejrzliwość). Manifestacji nie należy, zdaniem J. Konopnickiego, utożsamiać z istotą zaburzenia, ponieważ są one przejściowe i ulegają zmianie pod wpływem rozmaitych czynników, co nie świadczy o tym, że zaburzenie zostało zlikwidowane.

Punkt widzenia autora jest zatem dynamiczny. Wyróżnia on trzy główne fazy zaburzeń w zachowaniu. W fazie początkowej zaburzenie manifestuje się wprost, czyli dziecko reaguje bezpośrednio na warunki środowiska lub ich zmianę. Na przykład, chłopiec staje się nieposłuszny i buntuje się przeciw autorytetowi ojca, gdy ten traktuje go zbyt surowo;

przestaje się uczyć, gdy mimo pracy i wysiłków nie uzyskuje w szkole dobrych stopni itp. Reakcje te są przeważnie spontaniczne i impulsywne, chociaż dziecko na tyle zdaje sobie z nich sprawę, że można je przekonać za pomocą perswazji o niesłuszności i konieczności zmiany jego postępowania.

W drugiej fazie dziecko reaguje na warunki zewnętrzne w sposób bardziej skomplikowany, okrężnie; jego zachowanie może być więc dla otoczenia niezrozumiałe i nieuzasadnione. Na przykład, uczeń niepopularny w klasie skierowuje swą agresywność na młodszych i słabszych kolegów, mimo że to nie oni mu dokuczali; pod wpływem napiętej atmosfery w rodzinie pojawiają się u dziecka tiki, dręczące sny lub inne objawy nerwicowe.

W trzeciej fazie zaburzenie jest zwykle tak zaawansowane, że następuje izolacja jednostki od normalnej grupy społecznej, a reakcje dziecka stają się zupełnie nieproporcjonalne w stosunku do podniet.

A oto zestawienie głównych faz zaburzeń i ich manifestacji (Konop-

nicki J., 1964).

Tabela 5

Fazy zaburzenia i ich manifestacje (według J. Konopnickiego)

I faza zaburzenia

Niepowodzenia w nauce szkolnej

Bunt przeciwko autorytetowi

Wagarowanie (proste reakcje)

Niestałość emocjonalna

II faza zaburzenia

Agresywność (bicie - ni-szczycielstwo - lizusostwo)

Kradzieże - kłamstwa

Włóczęgostwo - apatia, upór i inne zaburzenia o charakterze neurotycznym (jąkanie się, zaburzenia seksualne)

III faza zaburzenia

Całkowita aspołeczność

a) chuligaństwo

b) przestępczość

c) nerwicowość

Manifestacje zaburzeń przedstawione w tabeli 5 nie wyczerpują z pewnością wszystkich sposobów zachowania "anormalnego", utrudniających prawidłowy rozwój i wychowanie dzieci i młodzieży. Nasuwają się też pewne zastrzeżenia dotyczące przyporządkowania poszczególnych manifestacji do kolejnych faz rozwoju zaburzeń w zachowaniu. Wydaje się na przykład, że systematyczne wagarowanie jest przejawem bardziej zaawansowanego stadium wykolejenia, a nie jego fazy początkowej, natomiast pewne przejawy agresywności lub negatywizmu mogą stanowić właśnie bezpośrednią reakcję na frustrację, która ustępuje stosunkowo szybko, gdy zastosujemy odpowiednie metody wychowawcze. Niemniej koncepcja faz lub stadiów zaburzeń w zachowaniu u dzieci, zaproponowana przez Konopnickiego, pozwala lepiej zrozumieć dynamikę tych zaburzeń i związanych z nimi trudności wychowawczych. Dla praktyki psychologicznej jest też rzeczą istotną, aby uchwycić dane zaburzenie dostatecznie wcześnie, a nie dopiero wówczas, gdy jest ono już silnie utrwalone i powoduje głębszą deformację osobowości dziecka.

Teoretyczny aspekt omawianego zagadnienia: klasyfikacja i symptomatologia zaburzeń w zachowaniu wymaga jeszcze niewątpliwie rewizji na tle dalszych badań empirycznych. Jest też sprawą dyskusyjną, czy między pojęciem trudności wychowawczych i zaburzeń można postawić znak równości. Pojęcia te mają wprawdzie podobny zakres, ale pierwsze z nich jest przede wszystkim pojęciem pedagogicznym, drugie zaś - psychologicznym. Pojęcie zaburzeń w zachowaniu mieści się szczególnie dobrze w ramach behawiorystycznej koncepcji psychologii klinicznej dziecka, natomiast z punktu widzenia psychiatrycznego jest ono zbyt ogólnikowe, ponieważ dotyczy rozmaitych jednostek nozologicznych. Schorzenia psychiczne wieku dziecięcego zarówno o podłożu organicznym, jak i funkcjonalnym, wiążą się z trudnościami w przystosowaniu do środowiska i z różnymi rodzajami zaburzeń w zachowaniu. Swoiste zaburzenia i ich manifestacje spotykamy w przypadkach nerwic, psychopatii czy charakteropatii, defektów sensorycznych lub oligofrenii. Dzieci te sprawiają również specyficzne trudności wychowawcze związane z naturą ich schorzenia lub defektu. Istnieją jednak dzieci, które nie są dotknięte żadną z tych chorób, a mimo to uważane są za trudne do prowadzenia i do wychowania. Ich nietypowe, odbiegające od normy sposoby zachowania w różnych sytuacjach i konflikty z otoczeniem świadczą o mniej lub bardziej głębokim nieprzystosowaniu do środowiska. Stopień i nasilenie trudności przystosowawczych zależy przy tym od rozmaitych czynników: od wieku dziecka, właściwości jego układu nerwowego, od warunków, w jakich żyje, i od struktury jego środowiska wychowawczego.

Pojęcie nieprzystosowania u dzieci i młodzieży w tym właśnie znaczeniu poddaje wnikliwej analizie psychologicznej A. D. Wali (1960). Podkreśla on trudności w ustaleniu kryterium zdrowia psychicznego i dobrego przystosowania jednostki do jej środowiska społecznego. Nie ma powszech-

nych i obowiązujących wzorców zachowania, które świadczyłoby o przystosowaniu lub nieprzystosowaniu, ponieważ rozmaite środowiska i kultury narzucają dziecku swoiste wymagania. Dołączają się do tego różnice rozwojowe. Postawy i sposoby zachowania normalne u małego dziecka mogą być oznaką nieprzystosowania w późniejszym okresie rozwojowym (np. egocentryzm, nieopanowanie czy też agresywność - występujące często u dzieci w wieku przedszkolnym).

Przyczyny trudności przystosowawczych tkwią najczęściej w środowisku, które jest pod jakimś względem wypaczone, na przykład, gdy dorośli nie zaspokajają podstawowych potrzeb dziecka lub stawiają mu nadmierne wymagania w stosunku do jego możliwości rozwojowych. Nie wyklucza to przypadków, w których nieprzystosowanie powstaje nagle, wskutek zdarzenia oddziałującego urazowo na psychikę dziecka. Śmierć kogoś bliskiego w rodzinie, narodziny brata lub siostry, a nawet drastyczna scena między rodzicami mogą naruszyć równowagę uczuciową dziecka i stać się przyczyną zaburzeń w jego zachowaniu.

Jeśli chodzi o częstość przypadków nieprzystosowania, to według danych brytyjskich, amerykańskich i francuskich - 5°/o dzieci w wieku szkolnym są to uczniowie poważnie nieprzystosowani, zaś u 20-25°/t występują różne symptomy zaburzeń w zachowaniu, przy czym nie uwzględniono w tej liczbie dzieci, które przejawiały wyłącznie opóźnienia w nauce.

Powyższe dane są bardzo pouczające. Wynika z nich, że co czwarte lub piąte dziecko uczęszczające do szkoły wymaga specjalnej opieki ze strony psychologa oraz odpowiednich zabiegów pedagogicznych w rodzinie i w szkole, jak również, że w klasie o przeciętnej liczbie 40 uczniów znajduje się dwoje dzieci bardzo trudnych, głęboko nieprzystosowanych. Te ostatnie dzieci proponujemy nazwać "społecznie niedostosowanymi" zgodnie z terminologią M. Grzegorzewskiej. Podamy ich charakterystykę w następnej części tego opracowania. Pozostałe dzieci przejawiają lżejsze zaburzenia w przystosowaniu, a trudności wychowawcze, jakie sprawiają one rodzicom i nauczycielom, są na ogół przejściowe i odwracalne. Warunkiem zlikwidowania zaburzeń w zachowaniu się tych dzieci i przywrócenia im równowagi psychicznej jest jednak zapewnienie im racjonalnej opieki wychowawczej oraz podjęcie środków zmierzających do usunięcia źródeł konfliktów i niepożądanych wpływów środowiska. Istnieje bowiem zawsze niebezpieczeństwo przekształcenia się początkowych, niewielkich trudności przystosowawczych w zaburzenia, świadczące o poważnym niedostosowaniu społecznym.

Nie ulega zatem wątpliwości, że w każdym przypadku, kiedy dziecko sprawia trudności, należy ustalić czynniki, które przyczyniły się do ich powstania. Psychologowi w poradni służą do tego celu rozmaite metody:

dokładny wywiad z rodzicami lub opiekunami dziecka, umożliwiający wgląd w historię życia badanego, w razie potrzeby rozmowa z nauczycielem i wychowawcą, w końcu rozmowa z samym dzieckiem. Dotarcie do źródeł nieprzystosowania nie jest łatwe, ponieważ często nie jedna, lecz kilka przyczyn powodują zaburzenia, a osoby z otoczenia dziecka nie zdają sobie sprawy, dlaczego zmieniło się ono na niekorzyść. Początki zaburzeń mogą być też odległe w czasie,, gdy ich źródłem są przeżycia z okresu wczesnego dzieciństwa.

Zdaniem J. Konopnickiego, należy odróżnić przyczynę dominującą, podstawową, od przyczyn wtórnych i dodatkowych. Przyczyna podstawowa może być ukryta, tak że ustalenie jej wymaga niekiedy obserwacji dziecka i jego środowiska przez dłuższy czas. Występuje również związek między zespołem przyczyn i manifestacji zaburzeń w zachowaniu, to znaczy dziecko reaguje na konkretne sytuacje środowiskowe za pomocą konkretnych manifestacji. Przejawy nieprzystosowania są jednak niesłychanie zróżnicowane, podobnie jak ich źródła, dlatego u każdego dziecka tworzą one indywidualny łańcuch przyczyn i skutków.

Ważnym czynnikiem wywołującym zaburzenia w prawidłowym rozwoju osobowości dziecka jest środowisko, przy czym w dotychczasowej literaturze dotyczącej trudności wychowawczych u dzieci i młodzieży zajmowano się głównie środowiskiem rodzinnym. Analizowano je z różnych punktów widzenia, posługując się często metodą porównawczą, tj. zestawiano warunki materialne, kulturowe i psychologiczne rodzin dzieci "trudnych" z analogicznymi warunkami w rodzinach nie mających trudności z wychowaniem dzieci. Oceniano na podstawie wywiadów środowiskowych i obserwacji oraz za pomocą specjalnych skal stopień więzi między członkami rodziny, postawy rodziców wobec dzieci, rodzaje stosowanych przez nich kar, nagród i inne zabiegi wychowawcze, a nawet tak niewymierne czynniki, jak atmosfera w rodzinie. Przykładem badań tego typu prowadzonych na dużą skalę w Uniwersytecie Harwadzkim (USA) w latach 1951 -1955 jest praca Searsa, Maccoby i Leyina, dotycząca opieki nad dziećmi do lat 5 w kilkuset reprezentatywnych rodzinach amerykańskich (Sears R. R., Maccoby E. E., Levin H., 1957). Wyniki tych badań pozwoliły wyjaśnić m. in. rolę niektórych czynników patogennych tkwiących we wczesnym dzieciństwie. Zależność zaburzeń emocjonalnych od środowiska rodzinnego badał w Polsce St. Gerstmann (1956). Związek między różnymi formami trudności w przystosowaniu a warunkami życia dziecka w rodzinie uwydatniają też inni polscy badacze: N. Han-Ilgie-wicz, J. Konopnicki, A. Lewicki, H. Spłonek, M. Tyszkowa.

W świetle nowszych badań okazuje się, że rola czynników ekonomicznych i tych składników, które tworzą tzw. kulturę materialną rodziny (np. urządzenie i wyposażenie mieszkania), nie jest aż tak istotna, jak to przypuszczano dawniej s. Niewątpliwie ciasnota mieszkaniowa lub zbyt niskie

3 Porównaj poglądy H. Radlińskiej na przyczyny niepowodzeń szkolnych w pracy pt. Społeczne przyczyny powodzeń i niepowodzeń szkolnych. Warszawa 1937, Nasza Księgarnia.

dochody na członka rodziny utrudniają zaspokajanie potrzeb higienicznych i zdrowotnych, a także mogą wywołać u dziecka poczucie niższości w stosunku do lepiej ubranych i odżywionych rówieśników. Przy średnim lub wyższym statusie ekonomicznym ważny jest sposób wykorzystania i podziału budżetu rodzinnego. Analizy socjologiczne tego problemu w odniesieniu do współczesnych rodzin polskich ujawniają niepokojące zjawiska. Prymat wydatków na cele materialne i niezwykle niskie kwoty Wydawane na różnego rodzaju dobra kulturowe świadczą o tym, że rodzice na ogół nie troszczą się o rozwijanie u swych dzieci potrzeb wyższego rzędu oraz różnorakich zainteresowań.

Szczególne problemy opiekuńcze i wychowawcze stwarza jednak niski na ogół poziom kultury życia codziennego oraz słaba więź między członkami współczesnej rodziny, w której oboje rodzice pracują zawodowo i poświęcają dzieciom zbyt mało czasu. Jednakże bezpośrednim źródłem nieprzystosowania bywa przede wszystkim rodzina skłócona lub rozbita. Niezgodne współżycie rodziców, niesnaski i awantury lub też sytuacja, gdy dziecko staje się przedmiotem sporu lub walki między współmałżonkami-wywołują z reguły zaburzenia emocjonalne i inne trudności w zachowaniu dzieci. Atmosfera w domu jest wówczas stale nerwowa i napięta, a dziecko oczekuje nieuniknionej "katastrofy", co napawa je lękiem, utrudnia skupienie uwagi przy odrabianiu lekcji i wpływa ujemnie na jego ogólne samopoczucie oraz sprawność intelektualną. Oczywiście, sposób zareagowania przez dziecko na niekorzystną sytuację w rodzinie, a w szczególności na rozbicie rodziny, zależy od wielu czynników:

od wieku dziecka i stopnia zrozumienia przez nie całokształtu sytuacji, od jego dojrzałości uczuciowej i społecznej, od tego, czy jest przywiązane równie silnie do obojga rodziców, czy też wyróżnia matkę lub ojca, jak również od indywidualnych właściwości jego układu nerwowego. Niewątpliwie jednak skłócenie lub rozbicie rodziny powoduje u każdego dziecka w mniejszym lub większym stopniu zachwianie jego równowagi psychicznej, podważając jedną z podstawowych potrzeb: potrzebę bezpieczeństwa.

Analiza przyczyn rozmaitych trudności wychowawczych 190 dzieci w wieku od 9 do 13 lat przerowadzona w Zakładzie Psychologii Rozwojowej i Wychowawczej UJ wykazała, że 16'% dzieci pochodziło z rodzin rozbitych 4. Podjęto również badania kontrolne w grupie 30 dzieci w tym samym wieku, ale tym razem kryterium doboru stanowiły niekorzystne warunki rodzinne (rodziny skłócone, t j. faktyczny, daleko posunięty rozkład współżycia między rodzicami przy zachowaniu więzi formalnej, oraz rodziny rozbite, tj. małżeństwo w seperacji lub po rozwodzie). Większość dzieci z tej grupy (73°/o) przejawiała rozmaite zaburzenia w zachowaniu, a kilkoro dzieci było poważnie niedostosowanych społecznie.

4 Badania te były przeprowadzone w latach 1964 - 1967 w zakresie prac seminaryjnych i magisterskich.

Przytoczymy charakterystykę jednego z badanych chłopców 5.

Marek lat 12, uczeń klasy VI. Jedynak, pochodzenie inteligenckie, ojciec ma wykształcenie wyższe, matka średnie. Ciąża i poród matki bez komplikacji. Chłopiec w dzieciństwie nie przechodził żadnych poważniejszych chorób, rozwijał się prawidłowo, był żywy, samodzielny. Nie sprawiał żadnych trudności wychowawczych w przedszkolu. Do szkoły poszedł chętnie, uczył się bardzo dobrze do połowy klasy IV, kiedy to rozpoczęły się trudności.

Współżycie rodziców od początku układało się niepomyślnie; gdy Marek miał 3 lata wszczęto sprawę rozwodową, matka zaczęła wtedy pracować jako księgowa. Gdy Marek miał 5 lat, rodzice uzyskali rozwód, mieszkają jednak nadal we wspólnym mieszkaniu, każde w oddzielnym pokoju. Przyczyną rozwodu były, według matki, zdrady małżeńskie i systematyczne nadużywanie alkoholu przez męża. Próby pogodzenia już po rozwodzie nie dały rezultatów. Od 2 lat u matki mieszka jej brat (lat 22), którego Marek lubi, traktuje go jak kolegę.

Trudności w domu: Marek mniej więcej od 2 lat stał się niegrzeczny, arogancki wobec matki. Okłamuje ją, robi jej na złość, jest nieposłuszny, uparty. Ostatnio wystąpiły zaburzenia snu: M. nie może długo zasnąć, w nocy często się budzi. Matka przypisuje te trudności rozmowom z ojcem, który obwinia ją przed chłopcem o nieudane małżeństwo. Marek już przedtem występował z pretensjami do matki, że nie ma ojca i nie ma z kim iść na spacer lub do kina. Do powrotu matki z pracy przebywał w domu sam po przyjściu ze szkoły, tylko przez krótki czas opiekowała Się nim babcia, a potem młoda studentka.

Trudności w szkole: Chłopiec jest typem przywódcy. Popularny wśród kolegów, imponuje im wybrykami: ucieka z lekcji, pali papierosy, zachowuje się arogancko wobec nauczycieli, zaczepia dziewczęta. Zaniedbuje się w nauce. Na lekcjach jest "nieobecny duchem", nie uważa, wyrwany do odpowiedzi przyznaje, że myślał o czym innym. Ma obniżoną notę ze sprawowania, przeciętna ocena dostateczna.

Badania psychologiczne: Wyniki w teście Ravena odpowiadają 75 cen-tylom (44 punkty w czasie 20 min., 47 punktów w czasie 38 min.). Wyniki testu Frustracji Rosenzweiga6:

E (6W«) M (2711/!)) I (ly/o) ED (62<)/o) OD (21»/o) NP (17°/o).

Przeważa agresja skierowana na zewnątrz, dominującym typem reakcji jest samoobrona.

Film-Test R. Gille'a7: Brak silnej więzi uczuciowej z rodzicami (M. umieszcza się zdała od nich). Nieco większym zaufaniem darzy ojca niż matkę (nie-zasugerowany wybór miejsca obok ojca, wybór ojca na powiernika kłopotów). Żywe kontakty z kolegami (wybór na wycieczce, umieszczanie się w dużych grupach). Angażuje się w kłótnie i spory między nimi. Bardziej ceni towarzystwo starszych kolegów. W sytuacjach szkolnych przejawia tendencję do dominowania (objęcie nadzoru nad klasą), lecz unika odpowiedzialnych funkcji (nie podejmuje się zorganizo-

5 Z materiałów mgr D. Dorman. "Symbole w teście Rosenzweiga:

Kierunek agresji: Typ agresji:

E - agresja na zewnątrz OD - dominowanie przeszkody I - agresja do wewnątrz ED - postawa obronna ego (samoobrona) M - brak agresji NP - potrzeba rozwiązania sytuacji. '"Test-Film" Renę G i Ile'a jest rodzajem klinicznego kwestionariusza osobowości, przeznaczonego dla dzieci i młodzieży od lat 11 do 18. Niektóre pytania-s? ilustrowane schematami sytuacji z życia rodziny i szkoły. Test służy m. in. do 'wykrywania postaw dziecka wobec rodziców, nauczycieli i kolegów.

wania przeprowadzki do innej klasy). W sytuacjach konfliktowych z kolegami reaguje agresywnie ("uderzę kolegę", "będę próbował odebrać swoją własność"). Brak kontaktu z nauczycielami (wybiera zawsze miejsce z daia od nich).

Badanie świata przeżyć dziecka testem Kuglera-Thomas8:

W wypowiedziach Marka odzwierciedla się wyraźnie konflikt między rodzicami, poczucie odtrącenia, przywiązanie uczuciowe do rodziców, zwłaszcza do ojca, a równocześnie wrogość i żal. Chłopiec, z którym się Marek identyfikuje, ma czasami "złe myśli o rodzicach", wyraża wątpliwości co do ich uczuć rodzicielskich: "nieraz w rzeczywistości może być tak, że rodzice nie kochają dziecka". O złym samopoczuciu świadczy też odmowa wyboru wieku aktualnego. Pragnie być starszy, niezależny

od rodziców.

Interpretacja: Przyczyny zaburzeń w zachowaniu Marka są złożone.

U podstawy ich tkwi rozbicie rodziny oraz błędy wychowawcze popełniane przez rodziców i nauczycieli. Mimo rozwodu, nadal trwa walka między matką a ojcem o przeciągnięcie na swoją stronę syna, brak też właściwego systemu opieki i kontroli nad dzieckiem. Matka zareagowała na trudności najpierw nasileniem kar (łącznie z karami cielesnymi), co wzmogło agresywność chłopca, potem poczuła się bezsilna; przerzuca winę za sposób zachowania Marka na "złe wpływy" kolegów i ojca. Wychowawcy w szkole zastosowali wyłącznie sankcje negatywne, na które składają się liczne nagany, upomnienia, publiczne wytykanie błędów, grożenie przeniesieniem do innej szkoły lub zakładu wychowawczego (chłopiec został nawet posadzony tuż przy drzwiach, żeby pamiętał, iż może być w każdej chwili usunięty).

W omawianym przypadku proces narastania zaburzeń w zachowaniu był stopniowy. Konflikty między rodzicami trwały od dawna. Rozwód nastąpił w okresie, gdy Marek miał 5 lat, nie zdawał więc sobie sprawy z sytuacji, chociaż prawdopodobnie odczuwał napiętą atmosferę w domu. Przedszkole zapewniało mu opiekę do powrotu matki z pracy. Gdy zaczął uczęszczać do szkoły, poczuł się osamotniony, ponieważ w domu pozostawał bez opieki. Na tle poczucia niższości z powodu braku ojca (który wprawdzie mieszkał w tym samym domu, ale nie zajmował się synem) zrodziły się pretensje do matki i negatywizm w stosunku do niej, pogłębiany przez ojca. Zwalczanie zaburzeń niewłaściwymi metodami spowodowało nasilenie trudności: wrogość wobec domu rodzinnego, szukanie towarzystwa kolegów, których chciał zjednać podarunkami. Zaburzenia objęły stopniowo całą osobowość dziecka, ujawniły się w sferze intelektualnej obniżeniem postępów w nauce, pracą szkolną poniżej możliwości; w sferze emocjonalnej-wzmożoną pobudliwością, nerwowością (zaburzenia snu), ambiwalencją postaw uczuciowych w stosunku do rodziców (przywiązanie-obojętność-wrogość); w sferze społecznej - buntem przeciw autorytetom, negatywizmem, nieposłuszeństwem, aroganckim zachowaniem wobec dorosłych, wzmożonymi dążeniami do akceptacji przez kolegów.

Wydaje się, że zaburzenia nie są jeszcze tak zaawansowane, aby nie można było ich zlikwidować. Istnieje jednak groźba wykolejenia chłopca, jeśli jego sytuacja w domu i w szkole nie ulegnie zmianie. Dobra prognoza terapii grupowej, poprzez działanie społecznie ukierunkowane w organizacji młodzieżowej, samorządzie lub innych. Konieczna zmiana nastawienia i metod wychowawczych rodziców oraz nauczycieli.

8 Test Thomas w przeróbce Kuglera należy do projekcyjnych metod badania osobowości dzieci w wieku od 5 do 15 lat. W opowiadanie o chłopcu lub dziewczynce (zależnie od płci badanego dziecka) włączone są sytuacje z życia rodzinnego, szkolnego, koleżeńskiego Itp. Pytania eksperymentatora zmierzają ku temu, aby dziecko rozwinęło daną sytuację, tj. podało jej przebieg i zakończenie, ujawniając pośrednio

własne postawy i przeżycia.

Niebezpieczeństwo powstawania zaburzeń w' zachowaniu jest największe u dzieci wychowywanych w rodzinach całkowicie skłóconych lub rozbitych. Istnieje jednak wiele rodzin, których członkowie żyją ze sobą na pozór w zgodzie, lecz ich spójnia nie opiera się na głębszych związkach uczuciowych, jest powierzchowna i deklaratywna. Pozytywną więź rodzinną cechuje, zdaniem N. Han-Ilgiewicz (Han-Ilgiewicz N., 1965), równowaga między procesami grawitacji i ekspansji, tj. zdolność do harmonijnego współżycia z innymi ludźmi spoza kręgu rodziny, przy równoczesnym wzajemnym przywiązaniu jej członków wyrażającym się m. in. w tendencji do utrzymywania kontaktów z rodziną przez dzieci nawet po ich usamodzielnieniu się. Zachwianie tej równowagi występuje zarówno wówczas, gdy wspólnota rodzinna oparta jest na systemie autokratycznym reprezentowanym głównie przez ojca, który wymaga posłuchu i podporządkowania się jego autorytatywnym decyzjom, jak i przy nadmiernym liberalizmie, powodującym często wysuwanie przez dzieci żądań niewspółmiernych do możliwości rodziców. I jedna, i druga sytuacja nie sprzyja prawidłowemu rozwojowi osobowości dziecka, które pozbawione okazji do samodzielnego działania i nadmiernie skrępowane-lub też pozostawione samo sobie i ponad miarę swobodne - uczy się uciekać do obłudy i fałszu, brutalności i lizusostwa, staje się zbyt ekspansywne albo też zahamowane w swych dążeniach. Więź rodzinna jest w takich przypadkach słaba lub tylko deklaratywna i może się łatwo przerodzić w więź negatywną, patologiczną. Stosunki między członkami rodziny cechuje wówczas wzajemna niechęć i wrogość, tendencje zaś grawitacyjne przyjmują formę obsesyjnego tkwienia w ujemnych przeżyciach. D. H. Stott (1966) podkreśla, że uczucie wrogości jest przeciwieństwem uczucia miłości i powstaje w sytuacjach, gdy dziecko, szukając kontaktu uczuciowego z rodzicami, natrafia na ich obojętność i brak zainteresowania. Zdrową i zintegrowaną rodzinę cechuje spójnia, która przejawia się nie w braku konfliktów, lecz w dążeniu do ich usuwania i w sposobach, jakimi próbuje się je przezwyciężać.

O układzie stosunków między rodzicami a dziećmi decydują w dużej mierze postawy rodzicielskie. Opisuje się je w różnych wymiarach, konstruując rozmaite skale postaw, ich modele teoretyczne itp. Najważniejszy z punktu widzenia problemów trudności przystosowawczych zdaje się być wymiar: akceptacja-odrzucenie. A oto, jakie są wskaźniki tych dwóch biegunowych sposobów traktowania dziecka przez rodziców, według P. M. Symondsa (1949).

Wskaźniki akceptacji: Dziecko jest pożądane, darzy się je zaufaniem, ufa się mu. Rodzice akceptują je takim, jakim ono jest, nie wymagają od niego wdzięczności, nie oczekują od niego za wiele. Potrafią zrezygnować z własnej wygody i przyjemności na korzyść dziecka. Biorą udział w zajęciach dziecka, chodzą z nim na spacery i wycieczki, spędzają z nim wspólnie wakacje. Interesują się postępami szkolnymi dziecka, jego

planami i ambicjami; zwierzają mu się też z własnych zamierzeń i układają wspólnie z nim plany dotyczące całej rodziny. Nie izolują dziecka od rówieśników, zachęcają je, aby przyprowadzało do domu kolegów i przyjaciół. Troszczą się o zdrowie dziecka. Okazują mu swe uczucia.

Wskaźniki odrzucenia: Dziecko jest niepożądane. Rodzice nie znajdują dla inego czasu, nie interesują się jego sprawami, nie udzielają mu rady ani zachęty. Nie dbają o zdrowie, ubiór i naukę swego dziecka. Porównują je z rodzeństwem na jego niekorzyść, stawiają stale kogoś za przykład, zrzędzą, krytykują postępowanie dziecka, wyśmiewają je lub kpią z niego. Stosują system surowej kontroli. Grożą dziecku wyrzuceniem z domu i umieszczeniem w zakładzie. Zdarzają się kary cielesne. Dziecko jest ,,ciężarem" dla rodziców. Rodzice są wobec niego podejrzliwi, nie włączają go w sprawy rodzinne.

M. Ziemska (1966), na podstawie własnych badań grupy ponad 200 rodziców oraz na tle nowszej literatury anglosaskiej wyróżnia, oprócz powyżej omówionego, trzy następujące wymiary postaw rodzicielskich:

nadmierne ochranianie - rozumna swoboda, unikanie - współdziałanie, nadmierne wymagania-uznawanie równych praw.

Postawa nadmiernego ochraniania wyrażająca się m. in. w bezkrytycznym stosunku do dziecka, hamowaniu jego inicjatywy i samodzielności oraz w przesadnej trosce o jego zdrowie powoduje nadmierną zależność dziecka od matki, infantylizm i egocentryzm. Jest rzeczą jasną, że dziecko wychowywane przez rodziców, których cechuje taka postawa, ma trudności w przystosowaniu się do środowiska szkolnego, a nawet do

przedszkola.

Istotną cechą postawy unikającej jest zaniedbywanie dziecka, brak

głębszego zainteresowania jego sprawami i prawdziwej więzi uczuciowej, co powoduje naruszenie potrzeby poczucia bezpieczeństwa u dziecka. Ponieważ z tym typem postawy łączy się pozostawianie dziecku nadmiernej swobody, ulega ono łatwo wpływom zdemoralizowanych grup dziecięcych lub młodzieżowych (np. band chuligańskich), w których szuka oparcia

uczuciowego.

Postawa nadmiernie wymagająca łączy się z autorytatywnym typem wychowania. Tendencją rodziców jest przyspieszenie rozwoju dziecka, przywiązują oni zbyt dużą wagę do osiągnięć szkolnych, stosują sztywny system reguł zachowania, nakazów i zakazów. "Dziecko nie jest kochane takim jakim jest, lecz naginane do wyobrażonego sobie przez matkę wzoru dziecka, jakie matka chciałaby posiadać i zmuszane do działań kolidujących z jego indywidualnymi możliwościami lub z potrzebami fazy rozwoju" (Ziemska M., 1966).

Widzimy więc, że postawy rodziców determinują na ogół przyjmowanie określonego systemu wychowawczego i pociągają za sobą określone błędy wychowawcze. Oprócz już wspomnianych tu błędów, warto podkreślić wychowanie niekonsekwentne, typowe dla rodzin, w których dominuje matka mająca skłonności do histerii, oraz częste w przypadkach, gdy między rodzicami istnieją duże rozbieżności w poglądach na wychowanie. Brak konsekwencji w postępowaniu z dzieckiem powoduje u niego niestałość uczuciową i staje się przyczyną nieuniknionych trudności wychowawczych, ponieważ dziecko nie wie, do jakich wzorów i zasad ma się dostosować.

Podamy przykład trudności wychowawczych wywołanych głównie niewłaściwymi postawami rodziców i błędami w sposobie postępowania z dzieckiem.

Tadek, lat 11, uczeń klasy V.

Matka zgłosiła się z synem do Poradni Wychowawczo-Leczniczej UJ z powodu niepowodzeń w nauce i trudności wychowawczych. Tadek do lat 3 rozwijał się do--brze, był spokojny i posłuszny. Trudności pojawiły się od chwili urodzenia młodszego brata. Nie lubił chodzić do przedszkola, nie umiał bawić się zgodnie z dziećmi, chciał nad nimi dominować, był zazdrosny, płaczliwy, a przy tym nadruchliwy: nie kończył rozpoczętych czynności, szybko się zniechęcał. W szkole jest niesystematyczny, nie uważa na lekcjach, kręci się w ławce. Interesuje się naukami ścisłymi i w nich ma osiągnięcia, natomiast uzyskuje bardzo słabe oceny z przedmiotów humanistycznych. Nauczyciele często go upominają i karzą, uważają, że jest niegrzeczny i zbyt dziecinny na swój wiek. Tadek stara się pozyskać sobie kolegów, chwali się przed nimi sukcesami ojca itp., nie jest jednak popularny w klasie. W domu jest ponury, drażliwy, niezadowolony. Dużo czyta, ma własną bibliotekę, uprawia sporty, lubi majsterkować, pragnie zostać inżynierem, jak ojciec. Chciałby prowadzić drużynę zuchową. I. I. w teście Wechsiera = 140 (w skali słownej 142, bezsłownej 131).

Przyczyną niepowodzeń w nauce i zaburzeń w zachowaniu są w dużym stopniu konflikty z rodzicami (głównie z ojcem) i z bratem. Brat ma 9 lat, jest wesoły, towarzyski, pewny siebie, faworyzowany przez rodziców, którzy stawiają go za wzór. Do Tadka ma stosunek wyższości, prowokuje kłótnie i czeka na interwencje rodziców. Matka nie pracuje, jest wrażliwa, uczuciowa, stale zatroskana. Utrzymuje dom we wzorowym porządku, lecz jest niezbyt zaradna i samodzielna. Ojciec, inżynier, pochodzi z rodziny chłopskiej, wychowywał się w trudnych warunkach, podkreśla, że "trzymano nas twardą ręką, nikt nie rozczulał się nad nikim, nie wolno się było poskarżyć" i że dzięki takiemu wychowaniu doszedł do czegoś w życiu. Apodyktyczny i nietolerancyjny, wyżywa się w pracy zawodowej, w domu nie znosi sprzeciwu. Jest chłodny uczuciowo, egocentryczny i uparty, a przy tym wybuchowy. Małżeństwo jest na ogół zgodne, choć powstają konflikty na tle metod wychowania dzieci. Matka przejmuje się niepowodzeniami Tadka i jego usposobieniem, staje w obronie syna w domu i w szkole, stara się pomóc mu i pocieszyć go. Ojciec potępia jej postawę, wymawia jej, że zrobiła z syna "mazgaja i nieporadną babę". Wobec Tadka ojciec stosuje surowe metody wychowawcze, wytyka mu na każdym kroku błędy i wady, odnosi się do niego lekceważąco i wyśmiewa się z niego. Chło-Piec szanuje ojca, ale bardzo się go boi i stara się schodzić mu z oczu.

Postępowanie korekcyjne: Głównym kierunkiem było oddziaływanie na chłopca, odpowiednie zorganizowanie mu wolnego czasu (działalność w drużynie harcerskiej, lekcje języka angielskiego). Nastąpiła znaczna poprawa, zwłaszcza w zakresie kontaktów społecznych z rówieśnikami. Zmiana postaw rodziców okazała się bardzo trudna, gdyż zasady wychowawcze realizowane przez ojca były zbyt sztywne i utrwalone.

9 Z materiałów mgr M. Steciak,

Źródła zaburzeń w zachowaniu tkwią często w środowisku poza-rodzmnym dziecka. Żłobek, przedszkole, a potem szkoła są to środowiska odmienne od domu rodzinnego pod względem swej struktury, a także z uwagi na atmosferę uczuciową, zazwyczaj bardziej chłodną niż ta, która otacza dziecko w rodzinie. Dziecko musi się przystosować nie tylko do wychowawców i nauczycieli, którzy zastępują poniekąd rodziców, odnoszą się jednak do niego z większą rezerwą i dystansem, lecz również do rówieśników stanowiących zbiorowość o niejednolitych postawach i wymaganiach. Ponadto zachodzi często sprzeczność między regulaminem szkolnym a swoistym kodeksem, jakim kierują się uczniowie w klasie i według którego oceniają kolegów. A. Ferre charakteryzuje w następujący sposób szkolne środowisko uczniowskie: "Wszyscy są zaczepni, skorzy do przekomarzania, szyderstwa, nawet do bicia, szczególnie krytyczni wobec objawów czułostkowości, niewątpliwie trochę z zazdrości, że nie mogą się jej poddać sami. Dąsy, płaczliwość, »pieszczenie się«, a bardziej jeszcze »podlizywanie« karane są w szkolnym gronie bezlitośnie; największa hańba-to denuncjacja (Ferre A., 1963). Nic dziwnego, że wiele dzieci nie wytrzymuje tak bezwzględnego reżimu; uciekają się one wówczas do pomocy dorosłych i to pogarsza, jeszcze ich sytuację w oczach grupy, lub też starają się pozyskać za wszelką cenę rówieśników, co wywołuje konflikty z nauczycielami. Niekorzystna pozycja ucznia w zespole klasowym, tj. negatywny stosunek uczuciowy do niego większości kolegów, wyrażający się w braku uznania i popularności w klasie, godzą w zaspokojenie ważnych potrzeb społecznych dziecka, w tym przede wszystkim potrzeby przynależności do grupy rówieśniczej i akceptacji przez tę grupę. Wyśmianie i odtrącenie przez kolegów, utrata przyjaciela i inne niepowodzenia w kontaktach z kolegami bywają dla dziecka jeszcze bardziej dotkliwe i bolesne niż konflikty w rodzinie i wywołują rozmaite zaburzenia emocjonalne, takie jak ogólne obniżenie nastroju, skrytość i nieufność w stosunku do otoczenia, tendencje do izolowania się od ludzi, można je również uważać za czynniki nerwicorodne. Bywa jednak i tak, że już istniejące zaburzenia w zachowaniu dziecka są przyczyną jego nie-popularności w klasie; dzieci agresywne, dzieci -nawiązujące z trudem kontakt z kolegami z powodu swej nieśmiałości lub też z powodu nadmiernego mniemania o sobie są dezaprobowane i odrzucane, co pogłębia ich izolację i utrudnia przystosowanie się do życia grupy.

Eksperyment przeprowadzony przez Z. Zaborowskiego i P. Chrzanowskiego (1959) wykazał, że uczniowie IV klasy szkoły wiejskiej stanowią już zbiorowość, która kieruje się pewnymi normami zachowania społecznego, związanymi z określonym wzorem osobowym ucznia. A oto charakterystyka trzech uczniów odrzuconych:

B. J. uczeń słaby, opóźniony w nauce o rok, niestaranny w pracy, leniwy i nieobowiązkowy. Fizycznie średnio rozwinięty. Ubiór zaniedbany, do szkoły przychodził brudny, nieumyty. W stosunkach z kolegami przejawiał postawę submisyjną i skłonność do ustępstw. B. J. był kilkakrotnie posądzany o drobne kradzieże w szkole. Jego ojciec był alkoholikiem, w domu nierzadko brakowało jedzenia.

S. M. uczeń zdolny, wyniki w nauce średnie, pewne trudności w pisaniu i czytaniu. Rozwój fizyczny w normie, wygląd zewnętrzny zaniedbany. Przejawia dużą impulsywność, złośliwość i agresywność. Popada dość często w konflikty z kolegami. Pochodzi z wielodzietnej rodziny chłopskiej. Warunki materialne średnie, warunki mieszkaniowe i higieniczne złe.

K. L. uczennica drugoroczna. Poziom umysłowy poniżej średniego. Słabe wyniki w nauce, duże trudności z ortografią i czytaniem. Niepunktualna i mało obowiązkowa. Przejawia skłonności do krętactwa, kłamstwa i kradzieży. Fizycznie dobrze rozwinięta, wysoka. Trudne warunki materialne w rodzinie, liczne rodzeństwo, często zostaje w domu, aby się nim opiekować.

Jak widzimy, już w tej niewielkiej grupie (klasa IV składała się z 23 uczniów) motywy odrzucenia były rozmaite, wszystkie te dzieci były jednak zaniedbane tak pod względem zewnętrznym, jak i moralnym, wskutek niekorzystnych warunków rodzinnych. Sytuacja psychiczna dziecka odrzuconego przez rówieśników jest bardzo trudna. Szczególne problemy przystosowawcze nasuwa pozycja repelentów, którzy znaleźli się nagle w zupełnie innym środowisku i muszą nawiązać nowe stosunki koleżeńskie. Jak stwierdziła M.Tyszkowa (1964), uczniowie drugoroczni są często izolowani od kolegów klasy (35<l/o repelentów w badanej przez nią grupie były to dzieci odrzucane), a ich kontakty społeczne ograniczają się do przyjaźni z innymi słabymi uczniami. Bywa i tak, że uczniowie drugoroczni nie znajdują w swej klasie w ogóle dzieci, które chciałyby z nimi nawiązać bliższe stosunki przyjacielskie lub koleżeńskie, szukają oni wówczas towarzystwa poza zespołem klasowym, często wśród dzieci młodszych. W warunkach lekceważenia i dezaprobaty osobowości dziecka, zaburzenia w zachowaniu pogłębiają się i utrwalają.

Mimo że między kodeksem uczniowskim a regulaminem szkolnym reprezentowanym przez nauczyciela istnieją, jak już wspomnieliśmy, rozbieżności, nauczyciel jest właśnie tą osobą, która może w decydujący sposób wpłynąć na pozycję społeczną ucznia w klasie. Jeśli posiada on autorytet i takt pedagogiczny oraz odnosi się życzliwie i z wyrozumiałością do swoich wychowanków i otacza troskliwą opieką dzieci wymagające specjalnych zabiegów wychowawczych, także stosunek innych uczniów do tych dzieci ulega zmianie na korzyść. Zdarzają się jednak nauczyciele, którzy odnoszą się do dzieci trudnych niechętnie, lekceważąco lub z nadmierną surowością, na przykład stale wytykają im błędy, podkreślają ich niższość w stosunku do klasy i brak zdolności, nadużywają ostrych słów, przezwisk i epitetów. Taka postawa i metody nauczyciela wpływają ujemnie na stosunek innych dzieci do danego ucznia. A oto podany w skrócie przykład z materiałów M. Tyszkowej (1964, s. 153-l 54):

Krystyna, uczennica klasy V, dziewczynka przeciętnie zdolna, nieco zaniedbana Przez rodziców, obciążana nadmiernie obowiązkami domowymi. Nieśmiała, małomówna. Powtarzała klasę III, teraz znalazła się w nowym zespole. Wychowawczyni

protestowała przeciw przyjęciu Krystyny do swojej klasy. Stale podkreśla niższość dziewczynki, pozwala uczniom oceniać jej pracę i stawia jej słabe stopnie, mimo że Krystyna robi pewne postępy, uczy się dużo i pilnie. W tej sytuacji poziom pracy Krystyny obniżył się. Straciła ochotę do nauki i w ogóle do życia. Stała się apatyczna i płaczliwa. Charakterystycznym objawem samoobronnym było zapominanie przez nią nazwiska wychowawczyni i terminów lekcji matematyki, mimo że orientowała się dobrze w rozkładzie lekcji z innych przedmiotów. Pod wpływem postawy nauczycielki cała klasa odnosiła się również z niechęcią do nowej koleżanki, Krystyna była izolowana w zespole, lekceważona i wyśmiewana. Siedziała w ostatniej ławce, najczęściej sama. Każdym jej potknięciem się przy tablicy uczniowie cieszyli się złośliwie, przewidywali już z góry, że nic nie będzie umiała. Wskutek tej niekorzystnej sytuacji Krystyna powtarzała klasę V.

A oto inne drastyczne przykłady niewłaściwej postawy nauczycieli w stosunku do uczniów "trudnych", zaczerpnięte z materiałów Poradni Wychowawczo-Leczniczej UJ.

Basia K. lat 15, uczennica klasy IX.

Basia jest bardzo nerwowa, często mdleje, cierpi na bezsenność, skłonności do wymiotów, lęki. W szkole podstawowej uczyła się bardzo dobrze. W klasie VIII zaczęły się konflikty z nauczycielką na tle zbyt surowych ocen. Przed lekcjami lub po lekcjach z tego przedmiotu Basia dostaje często ataków nerwowych. Nauczycielka zarzuca jej, że ma wymalowane oczy, mówi do całej klasy-: "Panicznie nienawidzę dużych oczu" (Basia nie maluje się). Pewnego razu pytając jedną z uczennic przy tablicy powiedziała: "Ty nie zmazuj tablicy, będziesz miała służącą" i kazała Basi zmazać tablicę. Dziewczynka zemdlała.

Po interwencji psychologa nauczycielka zmieniła swój stosunek do Basi. Objawy nerwicowe w znacznym stopniu ustąpiły, a dziewczynka osiąga znów dobre postępy w nauce.

Tadzik lat 9, uczeń klasy III.

Dobrze rozwinięty, ruchliwy, żywy. Obecnie zrobił się apatyczny, niechętnie chodzi do szkoły. Nauczycielka przezywa go wobec całej klasy durniem i mówi, że powinien iść do szkoły specjalnej.

Rozwój intelektualny w normie, tempo reakcji zwolnione, trudności w skupieniu uwagi.

A. Berge (1960) w swym interesującym studium o uczniu trudnym wskazuje na dwa drażliwe, a zarazem węzłowe punkty w stosunkach między uczniami a nauczycielem. Pierwszy to sprawa ocen i klasyfikacji, drugi - to karność, a więc zachowanie ucznia w klasie. W związku z tym, że jakość pracy i umiejętności zawodowe nauczycieli oceniane są w naszych szkołach przede wszystkim przez pryzmat wyników nauczania, uczniem trudnym w oczach nauczyciela jest ten, który nie potrafi sprostać wymaganiom szkolnym, jednolitym i mało zindywidualizowanym. Nie bierze się natomiast prawie wcale pod uwagę wydajności pracy szkolnej ucznia, którą określa stosunek między jego możliwościami umysłowymi a postępami w nauce. Jest to, zdaniem wielu autorów10, częsta

10 Zwraca uwagę na ten problem J. Konopnicki w pracy Problem opóźnienia w nauce szkolnej, Wrocław-Kraków 1961.

na

przyczyna trudności przystosowawczych. Inny aspekt problemu polega na tym, że pewne zaburzenia w zachowaniu, będące często przejściowymi i czysto rozwojowymi symptomami, takie jak wzmożona pobudliwość psychoruchowa czy też na odwrót - zahamowanie, lęk i onieśmielenie, zwłaszcza przy odpowiedziach na środku klasy lub przed tablicą - wpływają na ocenę wiadomości ucznia z zakresu danego przedmiotu. Poczucie krzywdy i poczucie niesprawiedliwości wzmagają z kolei lęk lub agresywność. Dziecko, u którego wyższe motywy uczenia nie są jeszcze ukształtowane, przestaje się uczyć, gdy widzi, że jego wysiłki nie przynoszą bezpośrednich rezultatów w postaci dobrych stopni.

Można by mnożyć przykłady błędów wychowawczych wynikających zarówno z niedoskonałości systemu pracy pedagogicznej szkoły, jak i z postępowania nauczyciela, które z kolei uzależnione jest nie tylko od jego osobowości, lecz także od wykształcenia, jakie uzyskał, jego pozycji społecznej, przeciążenia nadmiernymi obowiązkami i wielu innych czynników. Są to problemy oczywiste i dobrze znane, jakże trudne jednak do rozwiązania w praktyce. Wydaje się, że jednym z ważnych środków poprawy sytuacji w tej dziedzinie jest ścisła współpraca poradni psychologicznych ze szkołami i gronem nauczycielskim, bezpośredni udział psychologów w pracy wychowawczej szkoły, jak również lepsze przygotowanie psychologiczne nauczycieli.

Rozdział III

DZIECI NIEDOSTOSOWANE SPOŁECZNIE. PRZESTĘPCZOŚĆ NIELETNICH

Zgodnie z przyjętym poprzednio rozróżnieniem, do grupy dzieci niedostosowanych społecznie zaliczymy te dzieci, u których zaburzenia w zachowaniu występują w stopniu silnym i głębokim, tak że utrudnia im to lub uniemożliwia normalne współżycie z innymi ludźmi.

Nieprzystosowanie lżejszego stopnia przejawia się również w konfliktach dziecka ze środowiskiem, kontakty społeczne i uczuciowe nie zostają jednak w tym przypadku trwale naruszone, a zaburzenie jest stosunkowo łatwo odwracalne, gdyż nie zdołało się jeszcze utrwalić i ogarnąć całej osobowości dziecka.

Mamy jednak na myśli nie tylko różnicę stopnia adaptacji, jak by to sugerowała terminologia n, lecz taką fazę nieprzystosowania, w której następuje zasadnicza zmiana jakościowa w charakterze stosunków między dzieckiem a jego środowiskiem. Relacja osobnik-środowisko ulega tu głębokiej deformacji, dziecko przestaje przestrzegać norm i zasad postępowania obowiązujących w danej kulturze i środowisku. Nie jest to chwilowy bunt przeciw autorytetowi reprezentowanemu przez konkretną osobę (np. przez ojca lub nauczyciela), która narzuca dziecku wymagania, jakim nie może ono sprostać, lecz postawa odrzucająca i negująca jakiekolwiek autorytety uznawane powszechnie w danej grupie społecznej. Na to miejsce pojawiają się u dzieci niedostosowanych społecznie inne, "fałszywe" autorytety. Grupy chuligańskie lub przestępcze wytwarzają swoistą subkulturę, opartą na zasadzie solidarności wewnątrzgru-powej i agresji skierowanej przeciw członkom innych grup społecznych.

U podłoża aktów agresji u dzieci i młodzieży niedostosowanej społecz-

" Z punktu widzenia semantycznego między pojęciem nieprzystosowania a pojęciem niedostosowania społecznego istnieje tylko różnica stopnia, gdyż przystosowanie istoty ludzkiej ma zawsze charakter społeczny. Zastosowanie obu tych terminów miałoby więc ,na celu różnicowanie między zachwianiem równowagi (trudności przystosowawcze, nieprzystowanie lżejszego stopnia), a jej utratą (niedostosowanie do środowiska społecznego).

nie niekoniecznie tkwi konkretna przyczyna wywołująca zachowanie agresywne. Agresywność przybiera tu formę uogólnionej postawy, a nie jest wyłącznie bezpośrednią reakcją na atak, przeszkodę lub inny rodzaj sytuacji stressowych, chociaż jej źródłem może być głęboka frustracja, jakiej dziecko doznało w przeszłości. Charakterystyczne jest właśnie to, że niedostosowanie społeczne objawia się reakcjami nie wprost, lecz reakcjami okrężnymi i uogólnionymi, które są nieproporcjonalnie silne i gwałtowne w stosunku do bodźców, nieadekwatne do sytuacji. Tak więc młodociany chuligan zaczepia i atakuje młodszych i słabszych, choć z ich strony nic mu nie zagraża, znęca się nad zwierzętami nie po to, by się przed nimi bronić, lecz dla przyjemności i satysfakcji, jaką mu daje wyładowanie napięcia. Jego działalność jest skierowana na cele destruktywne: chętnie niszczy przedmioty będące własnością społeczną, np. ławki szkolne, sprzęt w miejscach publicznych, podobnie jak łamie bez żadnej potrzeby gałęzie drzew i niszczy zieleńce i kwietniki. Świadczy to o silnym wypaczeniu sfery dążeń, które zostają podporządkowane prymitywnym popędom i emocjom.

Dziecko niedostosowane społecznie nawiązuje z trudem lub nie potrafi w ogóle nawiązać bliższego kontaktu uczuciowego z ludźmi. Dominują u niego afekty: gniew, strach i elementarne uczucia przyjemności lub nieprzyjemności związane z zaspokajaniem prostych potrzeb biologicznych. Niewykształcone są uczucia wyższe: społeczne, intelektualne, estetyczne, moralne. Brak wrażliwości i oschłość uczuciowa powodują, że dzieci te nie mają prawdziwych przyjaciół, a same również nie darzą nikogo zaufaniem i miłością, współczuciem i sympatią. Nawet wobec najbliższych im osób: matki, ojca, rodzeństwa, kolegów, wychowawcy klasowego, nie umieją zdobyć się na okazywanie serdeczności lub życzliwości, ponieważ nie są zdolne do przeżywania pozytywnych uczuć społecznych i do przywiązania się do kogokolwiek w sposób bardziej trwały i głęboki.

Z punktu widzenia psychiatrycznego grupa dzieci niedostosowanych społecznie obejmuje przede wszystkim psychopatów i charakteropatów, następnie zaś dzieci, które wprawdzie nie są psychopatyczne, ani też nie stwierdza się u nich żadnych zmian organicznych, lecz wykazują głębokie zaburzenia osobowości powstałe z różnych przyczyn.

Zupełnie w innym sensie głęboko nieprzystosowane do środowiska są dzieci neurotyczne. Przede wszystkim zaburzenia emocjonalne mają u nich inny charakter. Nie są one niezdolne do przeżywania uczuć, lecz właśnie odczuwają w sposób nadmierny i przesadny różne zjawiska i zdarzenia, co zakłóca im spokój i zabiera radość dzieciństwa. Jeśli ograniczymy pojęcie niedostosowania społecznego do takich przypadków, w których zaburzenie nie tylko dotyczy samego dziecka (podmiotu), ale też jest groźne dla społeczeństwa-gdyż postępowanie takiego dziecka wywiera ujemny wpływ na innych ludzi lub niszczy pewne wartości społeczne, będące własnością ogółu-,to oczywiście dzieci neurotyczne będą

z tej grupy zdecydowanie wyłączone. Ich neurotyzm szkodzi im samym, jego skutki są przede wszystkim subiektywne, nie niweczy on jednak wartości społecznych. Konflikt ze społeczeństwem odbija się tu przede wszystkim na rozwoju i psychice dziecka, jego skutki są głównie wewnętrzne. Jest to oczywiście pewne uproszczenie, ponieważ otoczenie dziecka neurotycznego cierpi z powodu jego choroby i odczuwa również jej skutki-lecz znów są to przede wszystkim skutki psychologiczne, podmiotowe. Oczywiście, mamy na myśli przypadki "czyste", istnieje jednak wiele dzieci neurotycznych, przejawiających zaburzenia osobowości.

Terminy psychopatia, charakteropatia i zaburzenia osobowości mają wiele znaczeń. Nie są one rozumiane w sposób jednolity i jednoznaczny. Zwraca na to uwagę wielu autorów, w literaturze polskiej m. in. T. Bili-kiewicz, B. Zawadzki, H. Spłonek, Z. Szymańska.

Rozróżnianie między psychopatią a charakteropatią dziecięcą jest bardzo trudne, ponieważ w obu wypadkach dominują zaburzenia charakteru, a więc defekty w sferze dążeń i motywów działania, w stosunkach osobnika z ludźmi i w jego stosunku do samego siebie oraz niezdolność do przeżywania uczuć wyższych przy chorobliwym często pobudzeniu i niedostatku procesów hamowania. Charakteropatię uważa się jednak za zaburzenie o podłożu organicznym, w etiologii psychopatii zaś odgrywają rolę przede wszystkim czynniki środowiskowe, chociaż niektórzy psychiatrzy wiążą ją z czynnikami dziedzicznymi, z tzw. ,,konstytucją psychopatyczną", czyli zdeterminowaną dziedzicznie strukturą organizmu, a zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego.

T. Bilikiewicz uważa, że "psychopatię wolno rozpoznać tylko w przypadku, w którym dokładne wywiady, badanie neurologiczne, pneumo-encefalografia i wszelkie inne badania kliniczne pozwalają na wykluczenie zmian organicznych w mózgu" (Bilikiewicz T., 1957). Podobieństwo obrazu klinicznego psychopatii i charakteropatii organicznej bywa często źródłem pomyłek, zwłaszcza u dzieci. Tak więc za psychopatię przyjmuje się niekiedy zaburzenia charakteru u dzieci z guzami mózgu, charakteropatię pourazową lub padaczkową, a nawet schizofrenię lub cy-klof renie dziecięcą. Dopiero dokładna obserwacja kliniczna wykazuje, że owe dzieci nie są wcale psychopatami.

Mnogość i różnorodność objawów psychopatycznych skłania do wyodrębnienia wielu typów psychopatii na podstawie dominujących sposobów zachowania się dzieci. Jak stwierdza Bilikiewicz, klasyfikacja typologiczna psychopatii jest bardzo trudna, zwłaszcza że dziecko psychopatyczne może odznaczać się równocześnie kilkoma cechami odbiegającymi od normy. Najczęściej spotykane typy psychopatyczne u dzieci, to pobudliwi, niestali, żądni znaczenia, sensytywni, uczuciowo chłodni, dziwaczni,. kłamliwi, kłótliwi i aspołeczni. Ci ostatni są szczególnie silnie niedostosowani społecznie i stanowią poważny problem wychowawczy. Aspołecz-ność określano też terminem moral insanity, czyli niedorozwój lub zwyrodnienie moralne. Moral insanity uważano za defekt odziedziczony lub wrodzony, analogicznie do oligofrenii; nowsze badania nie wykazały jednak słuszności tych poglądów. Geneza zachowania aspołecznego bywa rozmaita, lecz ujemny wpływ środowiska wydaje się być decydujący.

B. Zawadzki (1959) proponuje zastąpić nieprecyzyjne, jego zdaniem, i obciążone balastem historycznym pojęcie psychopatii terminem socjo-patia, który oddaje lepiej istotę tego zaburzenia przejawiającego się właśnie w sytuacjach interakcji społecznej. Wprawdzie podział Zawadzkiego odnosi się do ludzi dorosłych, ale i wśród dzieci, a zwłaszcza w grupach młodzieżowych, można wyróżnić soc j opatów dyssocjalnych i antysocjal-nych. Pierwsi przynależą do band chuligańskich lub przestępczych i niekiedy pochodzą z takich środowisk, przyswajając sobie przez naśladownictwo wzorce i normy obowiązujące w subkulturze przestępczej. Drudzy są aspołeczni i amorałni, nie uznają żadnych wartości jak tylko bezpośrednią korzyść materialną i zaspokojenie popędów. Reedukacja w obu tych grupach jest bardzo trudna.

Ch. B. Shaw (1966) odrzuca termin socjopata. To pojęcie ma, jego zdaniem, zbyt szeroki zakres, gdyż zachowanie aspołeczne obejmuje różne formy i etiologię. Autor odróżnia natomiast psychopatię dziecięcą - używając tego terminu w swoistym znaczeniu - od zaburzeń osobowości (traktowanych równorzędnie z zaburzeniami charakteru). Objawy w obu przypadkach są nieco zbliżone, jednak głębszy wgląd w historię życia i stosunek do otoczenia dzieci z obu tych grup pozwala ustalić między nimi dość istotne różnice.

Psychopatia polega - według Shawa - przede wszystkim na niezdolności do nawiązywania stosunków międzyludzkich (capacity for rela-tion-ship) oraz na niedorozwoju uczuć wyższych, którego źródłem są przeżycia wczesnodziecięce. Podobnie ujmuje genezę psychopatii J. Bowiby (Bowiby J., 1951), który sądzi, że na rozwój osobowości psychopatycznej mogą wpłynąć następujące czynniki:

1) brak możliwości wytworzenia się stosunku uczuciowego do matki w pierwszych trzech latach życia; r

2) deprywacja uczuć przez określony czas (3-6 miesięcy) w pierwszych czterech latach życia;

3) zmiany osób, które pełniły rolę matki w tym czasie. Dzieci, które doznały we wczesnym dzieciństwie tego rodzaju urazów, cechuje w późniejszym wieku: brak zd-^iności do zawierania głębszych P^yjaźni, powierzchowne, zewnętrzne związki z ludźmi, nieprzystępność i oschłość, brak zaangażowania, kłamliwość i skłonność do wykrętów. Reakcje emocjonalne nie występują u psychopatów w tych sytuacjach, w których przejawiają się zwykle u innych ludzi.

Jak wynika z badań empirycznych, istotnie w historii życia psychopatów można często znaleźć takie fakty, jak całkowite pozbawienie w dzieciństwie opieki macierzyńskiej lub długotrwała rozłąka z 'matą.

przerzucanie z jednego zakładu do innego, jednym słowem-warunki uniemożliwiające wytworzenie stałej więzi uczuciowej. Nie wszystkie dzieci hospitalizowane i wychowywane poza rodziną stają się psychopatami. Rozwój uczuciowy dziecka osieroconego zależy m. in. od tego, czy zaopiekowała się nim osoba, która stała się substytutem matki i otoczyła je serdeczną troską 12.

Dziecko psychopatyczne nie musi być społecznie izolowane, może być nawet popularne wśród rówieśników, którym imponuje w jego zachowaniu to, że nie liczy się ono z opinią publiczną i odnosi lekceważąco do dorosłych. Podobnie młodzieży imponują często bohaterowie westernów, powieści kryminalnych itp. Dzięki wysokiemu nieraz poziomowi inteligencji młody psychopata potrafi maskować się, wcielać w rozmaite role i wywierać wpływ na grupę swoim sprytem i pomysłowością, które są jednak skierowane na cele aspołeczne.

Głęboka psychopatia jest zjawiskiem bardzo rzadkim, częściej występują u dzieci pewne rysy psychopatyczne, odróżnienie ich wówczas od dzieci z zaburzeniami osobowości jest trudne.

Shaw nie wyklucza w etiologii psychopatii czynników dziedzicznych. Jeśli rozważy się natomiast etiologię zaburzeń osobowości u dzieci, należy stwierdzić, że zaburzenia te są w większym stopniu niż inne odchylenia od normy zjawiskiem wyuczonym, przy czym istotna jest chronicz-ność traumaty żujących przeżyć, które 'trwają dłuższy czas, niekiedy przez okres całego dzieciństwa. Patologia środowiska, w którym te dzieci wychowują się, przybiera różne formy, lecz wspólną cechą jest niedojrzałość emocjonalna rodziców i poważne błędy wychowawcze. Wiele dzieci z zaburzeniami osobowości pochodzi z rodzin rozbitych lub z wymuszonych małżeństw, co decyduje niejednokrotnie, iż są to dzieci "niechciane". Inne dzieci żyją w rodzinach przestępców, alkoholików, są zaniedbywane lub traktowane brutalnie, a w historii ich życia spotyka się również patologiczne doznania seksualne (gwałty, obecność przy stosunkach seksualnych dorosłych bądź stosunki seksualne między matką a synem lub ojcem a córką).

Zaburzenia osobowości występują także u dzieci wychowywanych w korzystnych warunkach materialnych, pochodzących z tzw. "dobrych domów", z rodzin, w których współżycie między małżonkami układa się pomyślnie, lecz system wychowania jest błędny i postawy rodzicielskie niewłaściwe (brak konsekwencji., rozpieszczanie, nietolerancja itp.).

Nieprawidłowy rozwój osobowości dziecka przejawia się zarówno w dziedzinie stosunków międzyludzkich, jak i w obrazie samego siebie.

12 Na temat przejawów i skutków hospitalizmu i choroby sierocej istnieje obszerna literatura. W Polsce zajmują się tym zagadnieniem I. Bielicka, H. Olecho-wicz, H. Spłonek, M. Przełącznikowa. Porównaj I. Bielicka i H. Olechowicz O chorobie sierocej małego dziecka. W: Materiały do nauczania psychologii, Seria IV, tom 2, Warszawa 1966.

Stosunki z innymi ludźmi cechuje wówczas podejrzliwość i brak zaufania zazdrość lub obojętność, a dziecko zajmuje nawet wobec bliskich sobie osób postawę lękową lub agresywną. Percepcja samego siebie odznacza się takimi właściwościami, jak niska ocena własnej osoby i kompensacyjne samowywyższanie, niechęć i nienawiść do samego siebie, trudności w identyfikacji, w tym też identyfikacji z własną płcią.

Z punktu widzenia symptomatologii, zaburzenia osobowości są albo skierowane na zewnątrz albo do wewnątrz. Odreagowywanie obejmuje rozmaite formy zachowania przestępczego lub subprzestępczego (kłam-' stwa, wagary, bójki, wybuchy złości, negatywizm, nieposłuszeństwo). Objawy zinternalizowane manifestują się mniej widocznie: są to dzieci ponure, depresyjne, nieufne, lękliwe. Ta ostatnia cecha jest przez niektórych autorów kwestionowana. Shaw podkreśla jednak, że chodzi tu o inny rodzaj lęku niż występujący u dzieci nerwicowych lęk przed określonymi konfliktami. Jest to znów zgeneralizowana postawa lękowa: pesymizm, lęk przed światem w ogóle. Dziecko z zaburzeniami osobowości jest nieszczęśliwe i może unieszczęśliwiać innych.

Nasuwa się pytanie, czy wszystkie dzieci z omówionych grup zaburzeń wyodrębnionych przez psychiatrów są niedostosowane społecznie? Wydaje się, że tak jest w większości przypadków, przy czym rehabilitacja charakteropatów i psychopatów głębokich bywa bardzo trudna, natomiast dzieci z cechami psychopatycznymi i lżejszymi zaburzeniami osobowości, jeśli są poddane specjalnemu postępowaniu korekcyjnemu, mogą zostać przywrócone społeczeństwu, nawet gdy weszły już w konflikt z prawem.

Powróćmy jeszcze do problemu niedostosowania społecznego. Omówiliśmy go z punktu widzenia psychologicznego i psychiatrycznego. Warto jednak również wspomnieć, jak ten problem ujmują pedagodzy i jak przedstawia się on od strony prawnej. Ministerstwo Oświaty w Wielkiej Brytan-iii, wprowadzając termin niedostosowanie społeczne (socially mal-adjusted child), powołało komisję dla ustalenia treści tego pojęcia. Komisja ta zaproponowała następujące określenie: "za niedostosowane możemy uznać dziecko, które rozwija się w taki sposób, że w efekcie odbija się to na nim samym albo na jego kolegach i bez specjalnej pomocy nie może się ono poprawić w normalnych stosunkach z rodzicami, nauczycielami i innymi dorosłymi" (Konopnicki J., 1968). Nie jest to oczywiście precyzyjna definicja, ujmuje jednak istotny element złego przystosowania, jakim są jego efekty psychologiczne i społeczne. Słusznie też podkreśla J. Konopnicki, że termin niedostosowanie społeczne jest bardziej funkcjonalny i trafny niż takie terminy, jak: dziecko moralnie zaniedbane, zagrożone lub wykolejone.

Konopnicki przyjmuje za D. H. Stottem podział na dwie grupy manifestacji niedostosowania: pierwsza przejawia się w zachowaniu zahamowanym i w biernych postawach dziecka, druga w zachowaniu demonstracyjnym i postawach "bojowych". Każda z tych grup obejmuje kilka syndromów wyróżnionych na podstawie obserwacji dzieci. Najważniejsze objawy zachowania się zahamowanego to depresja, wycofywanie się, niezależność i obojętność w kontaktach z ludźmi, brak zaufania do ludzi, nowych rzeczy i nowych sytuacji i w końcu ostre formy antyspołeczne. Ten ostatni syndrom jest szczególnie groźny. A oto jego charakterystyka:

Dziecko antyspołeczne jest pozbawione zmysłu moralnego. "Nie czuje się ono winne złego postępowania, nie pragnie przebaczenia, nie szuka sympatii i ma bardzo mało (albo nie ma zupełnie) skrupułów w wyrządzaniu komuś krzywdy. W poszukiwaniu osobistych efektów działania nie jest ono skrępowane tym, co jest społecznie uważane za możliwe do przyjęcia; może ono osiągać te efekty przez napastowanie i dokuczanie innym dzieciom. W grach takie dziecko jest często nieuczciwe, próbuje korzystać z sytuacji, gdy mu się zawierzy, może kraść tak sprytnie, że się nie da schwytać na gorącym uczynku. Ponadto jest ono przebiegłym kłamcą i nie odznacza się w tej dziedzinie żadnymi skrupułami. Dzieci takie wyglądają pozornie normalnie, nie przeżywają żadnych stanów frustracyj-nych, nie okazują wiele wzruszenia i żalu. Przez swych rówieśników traktowane są one nieufnie jako niekoleżeńskie i jeśli zawierają jakieś związki przyjaźni, to na 'krótko" (Konopnicki J., 1968, s. 12). Głównymi syndromami zachowania się demonstracyjnie otwartego i bojowego jest zwracanie na siebie uwagi przez dziecko w sposób natarczywy (przechwalanie się, skargi, prezenty), wzmożona agresywność, wrogość wyrażająca się niezdolnością do współpracy, prowokacyjną biernością lub napastliwością, chęć "pokazania się", niepokój.

Arkusz diagnostyczny Stotta jako narzędzie ilościowej i jakościowej charakterystyki i analizy niedostosowania u dzieci może być niewątpliwie przydatny w praktyce psychologicznej i pedagogicznej, wymaga on jednak jeszcze uściślenia i adaptacji do naszych warunków. W rękach niedoświadczonego nauczyciela może on okazać się niebezpiecznym narzędziem, zwłaszcza gdy stosuje się go do oceny zachowania się dzieci normalnych.

Następnym z kolei zagadnieniem, które pragniemy omówić i które pozostaje w ścisłym związku z poprzednimi, jest przestępczość dzieci i młodzieży. Pomijając nieliczną grupę dzieci, które weszły w konflikt z prawem przez przypadek, dzieci i młodzież przestępcza stanowi grupę zdecydowanie wykolejoną i zdemoralizowaną. Wprawdzie Stott twierdzi, że około 20% młodocianych przestępców nie należy do dzieci społecznie niedostosowanych, to jednak z grupy niedostosowanych wyłącza psychopatów, co naszym zdaniem nie znajduje należytego uzasadnienia, jak wynika z poprzednio przytoczonej charakterystyki psychopatii dziecięcej. W grupie przestępczej znajdzie się również część dzieci upośledzonych umysłowo, które wkraczają na drogę przestępstwa wskutek swej łatwowierności i sugestywności oraz niektóre dzieci neurotyczne z zaburzeniami charakteru.

Należy jednak pamiętać, że termin "dziecko przestępcze" jest w zasadzie terminem prawnym i że pojęcie to obejmuje dzieci skazane wyrokiem sądowym za popełnione i wykryte przestępstwo. Dziecko wykolejone jest potencjalnie dzieckiem przestępczym, a jest nim także często faktycznie, gdyż wiele przestępstw nie zostaje ujawnionych. Z psychologicznego punktu widzenia chodzi oczywiście o fakt postępowania niezgodnego z normami moralnymi przyjętymi w danym środowisku, a więc o istotny konflikt dziecka z prawem, a nie o to, czy staje ono przed sądem i ponosi prawne konsekwencje swego czynu. Z drugiej strony, nie należy nadużywać pojęcia nieletni przestępca i określać nim tylko tę grupę dzieci i młodzieży, której styl i tryb życia oraz cele i motywy działania są nastawione na łamanie praw i przepisów. Czasami dziecko wcho-' dzi w konflikt z prawem nie zdając sobie sprawy, iż naruszyło normy obowiązujące w społeczeństwie. Dane z historii życia i obserwacja dalszych losów dziecka ukazują, czy był to tylko przypadkowy zbieg okoliczności.

Zjawisko przestępczości nieletnich, udział dzieci i młodzieży w przestępstwach dorosłych, jak również duża liczba czynów przestępczych popełnianych przez ludzi, którzy w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym mieli pierwsze konflikty z prawem, stają się problemem coraz bardziej niepokojącym. Przestępczość jest zjawiskiem skomplikowanym i wielostronnie uwarunkowanym, a sprowadzanie go do wpływu jakiegoś jednego czynnika jest dużym uproszczeniem.

Wielu badaczy, wyjaśniając genezę przestępczości na podstawie współczesnych teorii osobowości, łączy elementy teorii psychoanalitycznych z psychologią uczenia się. Zachowanie przestępcze sprowadza się więc do sytuacji frustracyjnych spowodowanych przez trwające wiele lat nie-zaspokojenie podstawowych potrzeb dziecka lub niemożność wytworzenia się silnego superego. Jest to model, który w różnych wariantach stosuje się przy interpretacji wyników badań, szczególnie w literaturze amerykańskiej. Tak na przykład R. E. Gregory (1966), autor jednego z nowszych podręczników psychologii klinicznej, omawiając zagadnienie przestępczości stwierdza: "Dziecko nie posiada poczucia dobra i zła. Jeśli jego reakcje, określane jako "dobre" przez społeczeństwo, są konsekwentnie wzmacniane, a "złe"-nie są wzmacniane, to stopniowo zanikają reakcje nieakceptowane. W ten sposób kształtuje się poczucie winy; normy moralne zostają przyjęte jako własne i rozwija się superego. Jeśli zaś super-fgo nie rozwinie się, a zarazem nie ukształtują się społecznie akceptowane nawyki postępowania, powstaje wtedy osobowość psychopatyczna lub socjopatyczna".

W różnych opracowaniach podkreśla się znaczenie domu rodzinnego, a w szczególności znaczenie uczuć rodzicielskich dla kształtowania się Właściwych postaw społecznych oraz wskazuje się na brak ciepła uczuciowego jako na przyczynę aspołecznego zachowania się dzieci.

Tak np. Glueckowie (1950) stwierdzili w grupie 500 nieletnich prze^

stępców w 60% rodziny rozbite wskutek śmierci lub porzucenia domu przez jednego z rodziców, gdy tymczasem w grupie kontrolnej tylko 34% dzieci pochodziło z rodzin rozbitych. Pierwsze zaburzenia w życiu rodzinnym wystąpiły w grupie przestępczej we wczesnym okresie rozwojowym, bo w wieku 5 lat u 170 przypadków, natomiast w grupie kontrolnej tylko u 80 przypadków. Wiele dzieci popełniających przestępstwa pochodziło z rodzin formalnie zintegrowanych, w których w istocie zdarzały się częste konflikty i brak więzi uczuciowej, a więc rodzina nie stwarzała dziecku

właściwej atmosfery wychowawczej.

Do podobnych wniosków dochodzą A. Bandura i R. H. Walters (1959). Poddali oni badaniom 26 chłopców aspołecznych w wieku 14-17 lat oraz grupę kontrolną. Główną przyczynę aspołecznego zachowania się autorzy upatrują w stanach frustracji z powodu niezaspokojenia wzmożonej potrzeby zależności. Młodociani ujawniali agresję w sposób otwarty lub utajony. W porównaniu z grupą kontrolną byli nastawieni wrogo do autorytetów i mieli znacznie mniej pozytywny stosunek do rówieśników. Czuli się też odtrąceni przez rodziców, szczególnie przez ojców, do których odnosili się krytycznie i z żalem. Nieufność cechowała również ich stosunek

do innych osób dorosłych.

Wiele badań zmierza do ustalenia cech osobowości młodzieży przestępczej. Tak więc Peterson, Quay i Tiffany (1963) na podstawie badań przeprowadzonych za pomocą kwestionariuszy osobowości oraz analizy czynnikowej wyróżniają czynniki psychopatii i neurotyczności, Jenkins i Glickman (1949) dzielą młodzież przestępczą na grupę asocjalnych i agresywnych oraz grupę przejawiającą zaburzenia emocjonalne. Cz. Czapów (1962), opierając się na klasyfikacjach amerykańskich, przyjmuje podział na przestępców impulsywnych, nieadekwatnych, dyssocjalnych i antyso-cjalnych. W pierwszych dwóch grupach przeważają cechy neurotyczne, u młodocianych dyssocjalnych i antysocjalnych-rysy psychopatyczne.

W zależności od poglądów teoretycznych oraz od metody i interpretacji wyników badań uwydatnia się rolę rozmaitych czynników w procesie wykolejania się młodzieży. Tak więc wskazuje się często na niepowodzenia szkolne i związane z nimi konflikty ze szkołą i z rodzicami jako na początkowe sygnały nieprzystosowania. Następstwem niepowodzeń szkolnych bywają m. in. wagary i ucieczki z domu, które, zdaniem H. Spłonek (1956), są ściśle związane z procesem postępującej demoralizacji nieletnich. Badania przeprowadzone przez autorkę w Warszawie w latach 1951 -1952 wykazały, że spośród 858 normalnych dzieci szkolnych waga-rowało 8%, a uciekało z domu 2,5%, natomiast spośród badanych 500 nieletnich przestępców wagarowało 47%, a uciekało z domu 48%. Różnica jest więc statystycznie bardzo istotna. H. Spłonek stwierdziła także, że rodzice młodzieży wykolejonej nie stanowili dla swych dzieci właściwych wzorów postępowania. Dzieci przestępcze były często pozbawione opieki, czuły się niepotrzebne i niekochane.

J. Konopnicki (1964) wskazuje na to, że zaburzenia w zachowaniu występowały u dzieci przestępczych już w okresie przedszkolnym. Do analogicznych wniosków dochodzi D. Wójcik (1965). W grupie badanych przez j nią dzieci rejestrowanych w Sądach dla Nieletnich, których sytuację porównywała z sytuacją ich rodzeństwa, było więcej dzieci sprawiających trudności wychowawcze już we wczesnym dzieciństwie. Trudności te powodowały zmianę stosunku rodziców do dzieci i stosowanie przez nich coraz surowszych metod wychowania. Dzieci przestępcze przejawiały poczucie niższości, brak poczucia bezpieczeństwa, niezaspokojenie potrzeby akceptacji i uczucie osamotnienia.

Wyniki badań polskich pokrywają się na ogół z wnioskami autorów z innych krajów, mimo różnic metodologicznych. Tak więc wielu badaczy podkreśla występowanie alkoholizmu w rodzinach dzieci przestępczych. Przytoczymy tu przykładowo badania H. Namowicz (1966) nad czynnikami prognostycznymi środowiska rodzinnego nieletnich, przeprowadzone w dwóch grupach A i B. Do grupy A zostali zakwalifikowani ci nieletni przestępcy, którzy jako dorośli nie weszli w konflikt z prawem, do grupy B zaś ci, którzy po osiągnięciu pełnoletności byli karani sądownie. W wyniku analizy zachowania się badanych, oceny ich stosunku do nauki szkolnej i pracy zawodowej oraz ich aktywności przestępczej, autorka wyróżniła kilka czynników społecznego wykolejania się nieletnich. Są to:

l) opóźnienia w nauce powyżej trzech lat nauczania, 2) ucieczki z domu, 3) alkoholizm, którego początki przypadają na wiek poniżej 14 roku życia; 4) kradzieże w wieku poniżej 10 lat, 5) recydywa (przynajmniej dwie sprawy sądowe). Wszystkie wymienione czynniki, z wyjątkiem opóźnienia w nauce, odróżniały w sposób statystycznie istotny obie badane grupy. Stanowią one zatem podstawę przewidywania, czy zachowanie przestępcze wystąpi także w wieku dojrzałym.

Przytoczone opracowania stanowią zaledwie znikomą część licznych i prowadzonych w wielu krajach badań nad przestępczością nieletnich. Jednakże, mimo iż jest to problem tak szeroko opracowany, istnieje wciąż potrzeba dalszej jego analizy, ponieważ jak już wspomniano, geneza i etiologia przestępczości są niezwykle złożone, a samo zjawisko wielowarstwowe. Czynniki powodujące naruszanie norm współżycia społecznego występują łącznie i dlatego ustalenie, w jakich warunkach i okolicznościach dzieci i młodociani wkraczają na drogę przestępstwa, nie jest sprawą łatwą. Problem odpowiedzialności rodziny, szkoły i rozmaitych instytucji społecznych za proces demoralizacji dziecka wymaga ustalenia, w jakich sytuacjach takie zjawiska, jak rozbicie rodziny, brak odpowiedniej opieki "ad dzieckiem ze strony domu lub szkoły i błędny system wychowawczy Przyczyniają się do tak głębokiej deprawacji młodocianego, że musi się go izolować od społeczeństwa. Dokładna analiza różnorodnych oddziały-"wań tych samych lub podobnych warunków i czynników na jednostki,

których struktura osobowości jest różna, i 'to w różnych okresach ich życia i rozwoju, pozwoli wyjaśnić ich znaczenie kryminogenne.

Na szczególną uwagę psychologów i pedagogów zasługują formy zachowania przedprzestępczego, takie jak kłamstwa, wagary, ucieczki z domu, a nawet tak na pozór odległe od konfliktu z prawem zjawiska, jak niepowodzenia w nauce. Utrudniają one dziecku przystosowanie do środowiska i powodują chwilowe lub bardziej trwałe zerwanie więzi z grupą społeczną. Powyższą tezę potwierdzają badania przeprowadzone przez nas w roku 1964 w grupie 120 młodocianych w wieku od 13 do 21 lat (Przełącznikowa M., Susułowska M., 1968). Pierwszą, i to bardzo wczesną manifestacją trudności przystosowawczych u 90 zbadanych przez nas chłopców, którzy raz lub wielokrotnie weszli w konflikt z prawem, były niepowodzenia szkolne; następną, silnie z tamtą sprzężoną-wagary, będące często skutkiem niepowodzeń szkolnych i zrodzonej z nich niechęci do nauki. Niekiedy tym objawom towarzyszyły ucieczki z domu.

Oczywiście nie każde niepowodzenie szkolne prowadzi do przestępczości. Nawet u drugorocznych uczniów trudności w nauce nie przesądzają procesu wykolejenia. Wagary mogą być również w życiu dziecka epizodem nie pociągającym za sobą głębszych skutków. Stanowią one w każdym razie sygnał potencjalnego niebezpieczeństwa. Mogą-choć nie muszą - inicjować takie formy zachowania, których bogaty repertuar znaleźliśmy u badanej przez nas młodzieży naruszającej normy prawne i moralne: uleganie nałogom, zwłaszcza picie alkoholu, zrzeszanie się w antyspołeczne grupy ł bandy, czyny chuligańskie i w końcu przestępstwa, poczynając od drobnych kradzieży i bójek.

Na zakończenie podamy charakterystykę jednego z chłopców, skierowanych do Poradni Wychowawczo-Lecznicze] UJ przez Sąd dla Nieletnich, ukazując na tym przykładzie wielość czynników i. objawów niedostosowania społecznego tego dziecka.

Andrzej, lat 15. Jest szóstym dzieckiem spośród ośmiorga. Ciąża i poród matki przebiegały prawidłowo. Chłopiec rozwijał się normalnie, nie przechodził poważniejszych chorób, jest zdrowy i silny fizycznie, sypia spokojnie, ma bardzo dobry apetyt. Dysproporcja między wynikami skali inteligencji słownej i czynnościowej. 1.1. na podstawie testu Bineta-Termana = 80, na podstawie testu Kohsa = 121.

Andrzej ukończył cztery klasy szkoły podstawowej, powtarzał klasę III i V, której nie ukończył. Od początku nie chciał się uczyć, wagarował w wieku 8 lat, uciekał ze szkoły nawet przez okno. Zapisał się do harcerstwa, ale należał do tej organizacji krótko. Lubi kino, powieści awanturnicze, majsterkę, lecz pracuje niechętnie i niedbale. Stałe zatargi z nauczycielami na tle aroganckiego zachowania. Jest towarzyski, ale utrzymuje kontakty tylko z chłopcami, którzy się nie uczą i nigdzie nie pracują. Rodzice nie znają jego kolegów.

Bardzo trudne warunki rodzinne. Matka, pracownica fizyczna, ojciec malarz pokojowy. Współżycie małżeńskie od początku złe, zatargi, awantury, m. in. z powodu stosunków seksualnych ojca z najstarszą córką. Od czterech lat rodzice mieszkają osobno, Andrzej z dwojgiem rodzeństwa mieszka z ojcem w jednej izbie (do-zorcówce), wilgotnej. Mieszkanie ciasne, czyste. Ojciec od dzieciństwa jąka się (po

urazie czaszki), pije rzadko, okazyjnie. W rodzinie ojca ani matki nie było odchyleń od normy.

Andrzej odnosi się do ojca obojętnie, gdy przestał chodzić do szkoły pomagał mu jakiś czas w pracy, ale robił to niedbale. Ojciec krzyczał o to na niego, więc przestał pracować, rzucił też szkołę wieczorową, do której zaczął uczęszczać niedawno. A. odwiedza często matkę, która mieszka w tym samym domu, ale przepędzają go stamtąd siostry, bo odnosi się do nich ordynarnie, agresywnie i kradnie. Matka podała, że chłopiec wbija gwoździe w poręcz ich schodów, wiedząc, że ona trzyma się tej poręczy przy schodzeniu; pewnego razu wyjął drzwi z zawiasów i tak je ustawił, aby spadły na wchodzącego, przy czym wiedział, że pierwsza wejdzie matka.

Andrzej często nie nocował w domu, czasami z obawy przed karą, częściej bez widocznej przyczyny. Pierwszych kradzieży dokonał prawdopodobnie przed rokiem, gdy pomagał w prywatnym sklepie znajomej ojca. Zrezygnowano tam szybko z jego usług. Później ukradł 500 zł gosposi z ich domu i wyjechał z kolegą do N. z obawy przed milicją. W N. został zatrzymany przez milicję i odstawiony do miejsca zamieszkania, ojciec zaś oddał poszkodowanej pieniądze. Następnej kradzieży dokonał u sąsiadów, gdzie pomagał sprzątać. Kradł też pieniądze siostrom i rodzicom.

Podczas badania psychologicznego zachowuje się swobodnie, udziela sensownych odpowiedzi na pytania, kontakt dobry. Nie ujawnia skruchy z powodu popełnionego przestępstwa, mówi o kradzieży lekko, bez przejęcia. Nie ma żadnych planów na przyszłość, nie zastanawiał się nad wyborem zawodu.

Zachowanie się chłopca, jego niechęć do nauki i do pracy, nieposłuszeństwo, skłonność do wagarowania, ucieczek z domu i kradzieży wynikają tu z bardzo złych warunków środowiskowych i poważnych błędów wychowawczych rodziców. U chłopca obserwuje się też pewne rysy psychopatyczne, pogłębione wskutek braku właściwej opieki w rodzinie i w szkole.

Należy w końcu zwrócić uwagę na groźne skutki psychospołeczne przestępczości nieletnich. Polegają one na tym, że młodzież wykolejona oddziałuje demoralizująco na swych rówieśników i młodszych kolegów, "zarażając" ich swoim stylem życia. Z tego względu przestępczość nieletnich można uważać za chorobę społeczną o głęboko sięgających korzeniach i którą trzeba nie tylko szybko leczyć, ale i skutecznie jej zapobiegać.

Rozdział IV

DZIECI NERWOWE I NERWICOWE

Nerwice należą do najczęściej występujących zaburzeń wieku dziecięcego. Rodzice i wychowawcy często zgłaszają się do poradni psychologicznych i wychowawczych określając dziecko, z którym mają kłopoty, jako nerwowe. Gdy psycholog prosi o opisanie objawów tej nerwowości, okazuje się, że są one różnorodne: od wybuchów gwałtownego gniewu, płaczu, nieśmiałości i zahamowania, do bezsenności, braku apetytu i różnego rodzaju trudności wychowawczych w domu i w szkole. Rodzice skłonni są też często przypisywać niepowodzenia szkolne nerwowości dziecka. Obserwuje się zatem tendencję do ujmowania przez nich wszelkich przejawów nieprzystosowania u dziecka ogólną nazwą nerwowości.

Nasuwa się pytanie, czy mamy podstawę do rozróżniania tzw. nerwowości od zaburzeń nerwicowych. Niektórzy z autorów, zwłaszcza dawniejszych, przyjmują określenie "dziecko nerwowe". Tak np. F. Hamburger (1939) określa nerwowość jako nadpobudliwość, uważając, że to zaburzenie u dzieci odpowiada neurastenii dorosłych. Zdaniem tego autora, termin nerwowość jest bardziej odpowiedni dla dzieci młodszych, w stosunku zaś do dzieci starszych proponuje przyjąć termin neurotyczność. Neurotyczność byłaby zatem cechą już ukształtowanej osobowości, natomiast nerwowość byłaby objawem występującym u dzieci, u których nie można jeszcze mówić o osobowości w pełni rozwiniętej.

H. Spionek (1965) zwraca uwagę na trudności w ustaleniu także takich pojęć, jak nerwowość i psychopatia. Stwierdza ona, że opisy przypadków dzieci nerwowych i psychopatycznych oraz różnorakie klasyfikacje wskazują, iż te cechy, które jedni badacze uważają za nerwowość, inni obejmują mianem psychopatii. Na podstawie danych z literatury H. Spionek stwierdza, że psychopatia odnosi się do emocjonalnowolicjo-nalnej sfery osobowości, nerwowość zaś oznacza nieadekwatność reakcji

w sferze somatycznej.

Do objawów nerwowości u dzieci młodszych zalicza się konwulsje,

•nadmierną płaczliwość, zaburzenia snu, u dzieci starszych zaś nerwowość

może się przejawiać w moczeniu nocnym, tikach, ogryzaniu paznokci, jąkaniu się. Tego rodzaju objawy nerwowości nie zniekształcają psychiki.

Autorka przyjmuje więc podział dzieci nerwowych na dwie grupy: na dzieci nerwowe o osobowości niezaburzonej oraz na dzieci nerwowe z osobowością zaburzoną, które za Hamburgiem nazywa neurotycznymi. Dzieci neurotyczne dzieli z kolei na: dzieci o typie osobowości stenicznej (agresywne, nadpobudliwe, impulsywne), o typie osobowości astenicznej (lękliwe, bojaźliwe, zahamowane) oraz o typie osobowości pośredniej ste-niczno-astenicznej (agresywno-lękliwe, impulsywno-lękliwe, nadruchli-we-lękliwe).

K. Dąbrowski przyjmuje, że nerwowość to "zespół różnorodnych i dość płynnych zaburzeń funkcjonalnych, które charakteryzują się nadpobudliwością psychiczną przy nietkniętych władzach poznawczych" (Dąbrowski K., 1964, s. 73). Podkreśla on, że uważa nerwowość za wzmożoną pobudliwość nerwową i psychiczną. Przyznaje zresztą, że jest rzeczą bardzo trudną ustalenie, co jest normalną pobudliwością dziecka, a jaki jej stopień można już uznać za nerwowość.

Dąbrowski podaje także własną klasyfikację nadpobudliwości, wyróżniając pięć jej typów. Są to: nadpobudliwość psychomotoryczna (psychoruchowa), afektywna, wyobrażeniowa, sensualna i umysłowa. Nie omawiamy w naszej pracy opisanych przez Dąbrowskiego typów nadpobudliwości, które charakteryzują nerwowość, gdyż wydaje się nam, że termin nerwowość można zarezerwować dla języka potocznego. Wśród zaburzeń, które określa się zwykle jako objawy nerwowości, najczęściej bowiem spotykamy się z nerwicami dziecięcymi, ujawniającymi się w różny sposób w zależności od cech osobowości, wieku i sytuacji dziecka.

Wprawdzie, szczególnie u dzieci, nie ma ostrej granicy między przystosowaniem a brakiem przystosowania, a najbardziej normalne i zdrowe dzieci przechodzą okresy gorszego przystosowania, to jednak istnieją zaburzenia, które trwają przez dłuższy czas i są tak nasilone, że można je określić mianem nerwicy. Charles R. Shaw (1966) mówi o nerwicy dziecięcej, nie jako o chorobie, ale jako o sposobie życia. Uważa on, że trudno jest podać definicję nerwicy, wymaga ona raczej opisu, a jedyną wspólną cechą wszystkich nerwic jest poczucie dziecka, że jest ono nieszczęśliwe. Ze względu na to, że zwykliśmy rozpatrywać dzieciństwo jako okres, w którym człowiek jest szczęśliwy, tym bardziej niepokojące są nerwice dziecięce, które w sposób wyraźny zakłócają dzieciom spokój i radość życia.

Shaw nie podaje żadnej klasyfikacji nerwic dziecięcych, wyróżnia jedynie wśród dzieci nerwicowych dwie kategorie: dzieci, które swoje konflikty i napięcia odreagowują na zewnątrz (act out) oraz te, które je uwe-winętrzniają (intemalize). Wielość objawów występujących w nerwicach dziecięcych jest, według tego autora, tak duża, że każdy poszczególny przypadek wymaga dokładnego opisu, a wszystkie klasyfikacje na pod-

stawie rodzaju objawów są zawodne. Na pytanie, co jest przyczyną ner- • wicy, autor ten odpowiada, że w bardzo licznych przypadkach przyczyna jest nam znana, nie wiemy jednak, dlaczego u poszczególnych dzieci zaburzenie przybiera taką a nie inną postać. Układ objawów i ustalenie, w jakim stopniu zależą one od czynników dziedzicznych, od cech osobowości, a w jakim od czynników środowiskowych, pozostaje ciągle jeszcze sprawą nie rozstrzygniętą.

Spośród czynników środowiskowych, istotnych dla powstawania nerwic dziecięcych, należy przede wszystkim wymienić klimat emocjonalny rodziny, w której dziecko się wychowuje, a następnie sytuację szkolną dziecka. Te dwa środowiska odgrywają ogromną rolę w etiologii nerwic dziecięcych. Dziecko nie potrafi uciec ani od sytuacji konfliktowej na terenie rodziny, ani od trudności szkolnych. Reakcja dziecka nerwicowego na konflikt, będący podstawowym objawem nerwicy, jest znacznie silniejsza niż reakcja dziecka zdrowego. Nadmiernie silna reakcja na sytuację konfliktową wywołuje silne reakcje otoczenia, co oczywiście prowadzi do powstawania nowych konfliktów. W ten sposób u dziecka nerwicowego rozwija się reakcja łańcuchowa, która musi być w jakimś momencie przerwana, jeżeli dziecko ma nauczyć się reagować w sposób prawidłowy. Konfliktom towarzyszy zwykle lęk, który także należy do centralnych objawów nerwicy. U dzieci lęk objawia się też w postaci innych zachowań, takich jak ucieczki, wagary, kłamstwa lub zachowanie agresywne. Lęk dzieci nerwicowych manifestuje się również bardzo często w niepowodzeniach szkolnych. Niektóre z tych dzieci uczą się źle, ponieważ są zbyt zahamowane, aby aktywnie brać udział w lekcjach, inne są przekonane, że i tak nie potrafią niczego zrobić dobrze, jeszcze inne przez nieuczenie się manifestują swoją agresję w stosunku do rodziców lub nauczycieli.

Większość autorów zajmujących się opisem nerwic dziecięcych przyjmuje podział zaczerpnięty z psychiatrii dorosłych i klasyfikuje nerwice dziecięce na: nerwice narządowe, lękowe, obsesyjne i histeryczne. Jest to na pewno podział w stosunku do zaburzeń wieku dziecięcego niedoskonały, jednakże pozwala uporządkować stan wiedzy o zaburzeniach typu nerwicowego u dzieci-a psychologowi ustalić płaszczyznę porozumienia z psychiatrami dziecięcymi.

Istnieją pewne objawy i ich zespoły typowe dla dzieci nerwicowych. Omówimy niektóre z nich.

Niepokój ruchowy cechuje wzmożona ruchliwość i nadpobudliwość, przejawiająca się przede wszystkim w sferze motorycznej. Dzieci nadru-chliwe nie potrafią usiedzieć spokojnie na miejscu, wymachują rękami, nogami, stale coś ruszają, mną papier, drapią się, kręcą włosy, coś bazgrzą itp. Podczas przerw w szkole dzieci takie biegają po ławkach, zjeżdżają ze schodów po poręczach, stroją miny i robią grymasy.

Ph. i P. Boncour w następujący sposób opisują objawy niepokoju

ruchowego u uczniów: Uczeń, którego cechuje niepokój ruchowy, nie potrafi skupić uwagi ani w celu wysłuchania czegoś, ani podczas odpowiedzi na lekcji, ani też skoncentrować się, żeby coś zrozumieć. Ustawicznie odbiega od tematu, kręci się na lekcji, przeżywa jakby przymus wewnętrzny, aby ciągle zajmować się czymś innym. Inteligencja dziecka przejawiającego niepokój ruchowy jest często w normie, co uwidacznia się w różnych sytuacjach, kiedy zapytany na lekcji udziela odpowiedzi i wyjaśnień świadczących o dobrym rozumieniu zagadnienia. Nigdy jednak nie można być pewnym takiego ucznia, ponieważ w każdej chwili może on "wyłączyć się" z toku lekcji i przestać uważać.

Niepokój ruchowy wpływa także na sprawność intelektualną. Inteligencja jest jakby "uwięziona" w motoryce. Obniżenie poziomu umysłowego wynika w tych przypadkach z niezdolności do skupienia uwagi.

Pewną postacią nadpobudliwości ruchowej są tiki, t j. szybkie, mimowolne i często powtarzane ruchy pewnych grup mięśni. Przejawiają się one w różnych postaciach, a więc w formie mrugania, podrzucania ra-mion, kiwania głową, skrętu tułowia lub grymasów twarzy.

Tiki występują znacznie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Najczęściej pojawiają się u dzieci w wieku 5 - 12 lat i z czasem spontanicznie zanikają. Tiki, których początek przypada w wieku dziecięcym, bardzo rzadko utrzymują się do okresu młodzieńczego. Mogą one także zjawiać się dopiero w okresie dojrzewania i wtedy mają najczęściej postać mrugania oczami, chrząkania lub dyskretnych ruchów rąk, czasem języka.

Zdaniem K. Dąbrowskiego, tiki są objawem ogólnej, wzmożonej pobudliwości dziecka. "Dużą rolę"-pisze Dąbrowski-"gra pogotowie hi-perkinetyczne, a więc wzmożona pobudliwość psychoruchowa, szersza lub węższa, która jest podłożem wyładowań afektywnych przy mniejszym lub większym współdziałaniu bodźców zewnętrznych" (Dąbrowski K., 1959, s. 5).

Przyjmuje się, że tiki należą do objawów nerwicowych i występują u dzieci odznaczających się nadpobudliwością ruchową w okresie przeżywania przez nich sytuacji konfliktowej lub też sytuacji trudnej, w której nie potrafią one sprostać wymaganiom, stawianym przez rodziców lub szkołę. Przytaczamy przykład z materiałów Poradni Wychowawczo-Lecz-niczej UJ:

Janusz lat 11, inteligencja powyżej normy, bardzo dobry uczeń, zaczął nagle mrugać oczami. Rodziców, którzy w stosunku do chłopca mieli bardzo duże ambicje, ogromnie to denerwowało, a gdy upomnienia nie skutkowały, zaczęli na niego krzyczeć. Pogorszyło to jeszcze bardziej sytuację dziecka i mruganie jeszcze się wzmogło. Było ono szczególnie nasilone w obecności rodziców. W tym czasie rodzice zgłosili się z chłopcem do Poradni. Okazało się, że chłopiec miał pewne trudności w szkole, to znaczy nie uczył się źle, ale już nie miał ocen wyłącznie dobrych. To go ogromnie martwiło, ponieważ wiedział, że rodzice przywiązują dużą wagę do jego bardzo dobrych stopni i nie chciał sprawić i zawodu.

Psycholog polecił rodzicom, aby nie zwracali uwagi na mruganie chłopca i wyjaśnił im mechanizm powstania tego tiku, którego źródłem są zbyt wysokie wymagania, jakie stawiają chłopcu. Tiki nie ustąpiły od razu, zmieniły tylko formę. W miejsce mrugania wystąpiło podrzucanie prawego ramienia, jednakże potem chłopiec uspokoił się, uczył się dobrze, a tiki już więcej nie powtórzyły się.

Stosunek dziecka do tików zależny jest najczęściej od postawy rodziców. S. Lebovici wyróżnia dwie charakterystyczne postawy dziecka wobec tików: a) dziecko nie zwraca na nie uwagi i nie przejmuje się nimi;

b) dziecko walczy z tikami, ale nie potrafi ich opanować. Leczenie tików, podobnie jak innych objawów nerwicowych, wymaga leczenia i psychoterapii całej osobowości, a nie rehabilitacji fizycznej, która w przypadkach tików nie może być skuteczna.

Innym objawem nerwicy są wymioty, występujące znacznie częściej u dzieci niż u ludzi dorosłych. Ich przyczyny mogą tkwić w zaburzeniach somatycznych, ale najczęściej mają one charakter psychogenny.

Wymioty stanowią często reakcję dziecka na trudną sytuację, na przykład dziecko nie chce uczęszczać do przedszkola, aby nie rozstawać się z matką. Trudna sytuacja wynika niekiedy z zadań, którym dziecko nie potrafi sprostać, ponieważ przekraczają one jego możliwości intelektualne. Istnieje nawet specjalny termin "wymioty szkolne" (Schulbrechen-Boas), gdy są one głównie reakcją na sytuacje stressowe w szkole. Dzieci takie wymiotują wyłącznie w tym czasie, gdy uczęszczają do szkoły. Nie zdarza się im to natomiast nigdy podczas wakacji.

Wymioty mogą stać się dla dziecka narzędziem dominowania lub nawet teroryzowania rodziców. Wreszcie stanowią one silną reakcję wegetatywną na wszelkiego rodzaju podniecenia. Nawykowe wymioty mają różną etiologię i dlatego, jak w każdej nerwicy dziecięcej, należy bardzo dokładnie zbadać warunki, w jakich wychowuje się dziecko, aby można było postawić diagnozę i ukierunkować leczenie.

Charakterystyczny jest przykład dziewczynki, która reagowała przez długi czas wymiotami, ponieważ nie chciała chodzić do przedszkola, obawiając się utracić matkę.

Grażyna K. w wieku 5 lat zgłosiła się z matką do Poradni, skierowana przez lekarza z Ośrodka. Przyczyna zgłoszenia się, według relacji matki: "Wymiotuje strasznie w przedszkolu, w domu, ile razy chce; jest bardzo ciężka do jedzenia, kiedy ją kiedyś zbiłam jak wymiotowała - dostała drgawek".'

Matka lat 35, z zawodu księgowa, wyszła za mąż mając 27 lat, bez miłości, nakłoniona do małżeństwa przez matkę. Ojciec lat 34, z zawodu ślusarz, nie pracuje, jest nałogowym alkoholikiem. Znali się przed ślubem tylko 3 tygodnie, zaraz po ślubie mąż zaczął pić. Małżeństwo trwało 4 lata. Obecnie żyją w separacji. Matka z Grażyną mieszkają w małym pokoiku w biurze.

Dane na temat dziecka: Poród prawidłowy, dziecko początkowo chowało się dobrze. Do 18 miesiąca życia wychowywała je matka, następne dwa lata Grażyna przebywała u dziadków (rodziców ojca), gdzie matka ją co tydzień odwiedzała. Potem przez półtora roku dziecko wychowywało się u drugich dziadków (rodziców matki). Tam zaczęły się wymioty, z powodu których babka odmówiła dalszego wychowywania dziecka, Grażyna więc wróciła do matki. Babka jej nienawidziła, krzyczała na nią, dziecko bało się jej bardzo. Babka była osobą despotyczną, egoistką, wiecznie niezadowoloną. Kiedy matka zabrała Grażynę do siebie, warunki materialne dziecka popsuły się, dziecko schudło, źle sypiało. W przedszkolu, do którego matka ją oddała, początkowo stroniła od dzieci, potem biła je. W tym czasie wymioty gwałtownie się nasiliły. Wymiotowała codziennie natychmiast po obiedzie w przedszkolu.

Podczas wakacji była z matką nad morzem, w tym czasie nie zdarzyło się jej ani razu wymiotować. Po powrocie do Krakowa wymioty nie występowały aż do dnia, kiedy matka zaprowadziła ją do przedszkola. W tym czasie Grażyna zaczęła chodzić do szkoły. Kiedy matka po rocznej przerwie zgłosiła się do Poradni, podała, że dziewczynka wprawdzie przestała wymiotować, ale "jest strasznie niedobra i nie można z nią wytrzymać". Jest niecierpliwa, niegrzeczna, robi komedie przy jedzeniu. Katamnestyczne badania i obserwacja w dwa lata później stwierdziły, że dziecko nie ma żadnych trudności w szkole, uczy się dobrze, ma dużo koleżanek. Matka skarży się na stosunek dziecka do siebie. Kiedyś np. Grażyna jej oświadczyła, że "obowiązkiem rodziców jest żywić dzieci i kupować im takie zabawki, jakie one zechcą".

Podczas badania psychologicznego stwierdzono poziom intelektualny w granicach normy (skala Bineta-Termana). Dziewczynka ruchliwa, trudno jej usiedzieć spokojnie, kontakt łatwy, na pytania odpowiada. Wobec matki nieposłuszna, jest widoczne, że robi, co się jej podoba. W rozmowie z psychologiem stwierdza: "nie lubię wymiotować, chyba przy mamusi". Odpowiada, że lubi niedzielę, "bo nie chodzę do przedszkola, tylko do kościółka". Na uwagę psychologa, że przecież w przedszkolu jest przyjemnie, odpowiada: "Ale ja nie chcę chodzić".

W opisanym przypadku dziecko nerwicowe na trudną dla siebie sytuację (codzienne rozstawanie się z matką po kilkakrotnych zmianach miejsca pobytu odczuwane jest jako jej utrata) reagowało wymiotami, chcąc w ten sposób zmusić matkę, aby je ze sobą zabierała do pracy. Przejście do szkoły, poprawa stanu somatycznego (dziewczynka przestała chorować) i psychoterapia w Poradni zmieniły reakcje dziecka; objawy nerwicy osłabiły się, chociaż nie ustąpiły w zupełności, co umożliwiło lepsze przystosowanie dziecka do środowiska domowego i szkolnego. W osobowości tego dziecka istnieją niewątpliwie rysy histeryczne, które w przyszłości mogą jeszcze przybierać różną postać.

Nieco więcej uwagi poświęcimy moczeniu nocnemu (enuresis noc-turna), omawiając je w rozdziale o nerwicach, chociaż zaburzenie to prawdopodobnie nie zawsze ma etiologię psychogenną. Omówimy je nieco dokładniej z tego względu, że nasuwa ono wiele kłopotów rodzicom i wychowawcom.

Moczenie nocne jest zaburzeniem, które polega na powtarzającym się nieświadomym i mimowolnym oddawaniu moczu po ukończeniu trzeciego roku życia. Przyjmuje się, że co najmniej 10% dzieci rocznych, 30% 18-miesięcznych i 65-80% 2-letnich kontroluje oddawanie moczu, a normalne dziecko 3-letnie nie posiada już kłopotów z nawykami czystości. U dzieci do lat 2 moczenie traktuje się jako zjawisko fizjologiczne, ponieważ dopiero z wiekiem dziecko uczy się świadomego oddawania moczu (Kanner L" 1957, s. 231).

W zależności od tego, czy moczenie występuje w nocy czy w dzień, mówimy o enuresis nocturna, enuresis diurna lub też enuresis noctuma et diurna. Najczęściej występuje moczenie nocne, które stanowi około 65% przypadków enuresis, najrzadziej dzienne (3'°/o), forma mieszana moczenia nocnego i dziennego występuje w 32% przypadków.

W większości przypadków (75%) enuresis stanowi przedłużenie moczenia fizjologicznego i nosi nazwę moczenia pierwotnego. Zdarzają się także przypadki moczenia wtórnego, gdy odruch warunkowy został już wytworzony, a po kilku latach moczenie się mimowolne wraca. Pojawia się ono przeważnie przed 8 rokiem życia, rzadziej u dzieci starszych.

Według L. Kannera (1957) termin enuresis należy stosować wyłącznie do tych przypadków, w których nie stwierdza się żadnych zaburzeń organicznych, mogących stanowić przyczynę mimowolnego oddawania moczu. Na ogół przyjmuje się, że schorzenie to występuje dwa razy częściej u chłopców niż u dziewcząt, chociaż Thom twierdzi, że częstość występowania jest u obu płci taka sama, a Thurfieid uważa nawet, iż więcej jest przypadków enuresis wśród dziewcząt.' Rozbieżności te mogą wynikać z różnych danych, dotyczących częstości występowania enuresis w ogólnej populacji. Liczby te wahają się od 5% (według Hoffmana) do 26% (według Baldwina). Kanner podaje, że wśród wszystkich pacjentów 26% stanowili ci, których enuresis stanowiło główną przyczynę zgłoszenia się do leczenia.

Rodziców na ogół bardziej niepokoi moczenie dziecka podczas dnia, a opisując je wymieniają następujące okoliczności, w których występują objawy moczenia się: "Gdy tylko zmarznie", "Wyłącznie gdy się śmieje", "Gdy jest bardzo zaabsorbowany zabawą", "Po prostu jest za leniwy, aby zaraz iść siusiać". Moczenie dzienne występuje najczęściej podczas zabawy, u dzieci w wieku szkolnym prawie nie zdarza się, aby wystąpiło na lekcji, może także wystąpić pod wpływem sytuacji emocjonalnych- radości lub lęku. Najczęściej jednak spotyka się formę moczenia nocnego, które szczególnie często występuje u dzieci wychowywanych w internatach lub domach dziecka i sprawia wiele kłopotu wychowawcom.

Etiologia enuresis nie jest - jak dotychczas - w sposób jednoznaczny wyjaśniona. Istnieje na ten temat wiele kontrowersyjnych poglądów, Uznaje się je powszechnie za zaburzenie funkcjonalne, nie wszyscy jednak uznają jego endogenne podłoże. Niektórzy uważają je za chorobę psycho- i somatofunkcjonalną, podkreślając dominantę jednego z tych czynników. W dawniejszych opracowaniach wysuwano hipotezę o dziedzicznym podłożu tej choroby; za nieaktualny uważa się pogląd o zaburzeniach wydzielania wewnętrznego u dzieci moczących się, który wysuwano w związku z faktem, że w okresie dojrzewania enuresis zanika

samorzutnie. '

Ze względu na to, że wydalanie moczu jest czynnością wyuczoną i stanowi złożony odruch warunkowy, prawdopodobnie w powstawaniu enuresis dużą rolę mogą odgrywać uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Powstaje jednak pytanie, dlaczego mechanizm odruchowy u dzieci enuretycznych działa podczas dnia, a jest zahamowany w nocy? Niektórzy mówią o uszkodzeniu centrum pęcherza w płatach czołowych, jednakże hipoteza ta jest mocno krytykowana przez neurofizjologów, którzy skłonni są rozpatrywać enuresis raczej jako postać padaczki. Trous-seau wręcz twierdzi, że każdy enuretyk jest epileptykiem. Michaels i Se-cunda w roku 1944 po raz pierwszy zasygnalizowali, że dzieci cierpiące na enuresis mają patologiczny zapis w EEG. Od tego czasu wiele badań wskazuje na częste występowanie zapisu patologicznego u dzieci leczonych z powodu enuresis (Valet, Turton i Spear), jednakże zapisy te nie mają cech charakterystycznych dla zapisu padaczkowego.

Charakterystyczny dla enuretyków jest głęboki sen. Zdarzają się jednak dzieci, które śpią lekko i moczą się. Głęboki sen nie jest również zjawiskiem rzadkim wśród dzieci zdrowych. A zatem hipoteza, że głęboki sen jest przyczyną nocnego moczenia jest bardzo wątpliwa.

Pogląd Kannera, że enuresis stanowi ekwiwalent padaczki jest także niepewny. Wiadomo, że niemożność utrzymania moczu występuje podczas ataków epileptycznych i podczas fug. Wśród epileptyków mogą także być dzieci enuretyczne, ale u większości dzieci cierpiących na enuresis nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych, które mogłyby wskazywać na epilepsję. Nie ma więc podstaw do tego, żeby, jak to czyni Bin-swanger, uważać enuresis za jeden z "objawów epileptycznych".

Trudno także rozpatrywać moczenie jako monosymptomatyczną oznakę reakcji histerycznej, chociażby z tego względu, że histeria przejawia się także w innych formach nieprzystosowania. Przeciwko tej hipotezie przemawia fakt, że wiele osób nie zdradzających żadnych cech histerycznych cierpiało w dzieciństwie na enuresis.

Inny rodzaj interpretacji enuresis proponuje psychoanaliza. Według jednej z koncepcji psychoanalitycznych, enuresis jest regresją do okresu wczesnego dzieciństwa, według innej jest zastępstwem masturbacji (Kla-esi). Zgodnie z poglądami szkoły Adiera, moczenie stanowi wyraz niepewności i jest mechanizmem obronnym lub infantylną formą zachowania dla zapewnienia sobie lepszej opieki. Wielu autorów podkreśla związek enuresis z niedorozwojem umysłowym, lecz poglądu tego w sposób dostateczny nie zweryfikowano, izolując oba te czynniki. Często jednak opóźniony rozwój chodzenia, mówienia i rozumienia utrudnia nauczenie się kontroli oddawania moczu. Często także u dzieci przewlekle chorych, które dużo czasu spędzają w łóżku, powstaje nawyk moczenia się.

Kanner (1957, s. 239) zaobserwował u większości swych pacjentów ogólną niedojrzałość, wyrażającą się w różnych cechach osobowości. Enuresis uważa on za jedną z kilku form manifestowania się zaburzenia nawyków, spowodowaną głównie niewłaściwym wychowaniem. Wyodrębnia on następujące typy osobowości u dzieci enuretycznych: nieśmiałe, wy-

jątkowo spokojne (8%), nadpobudliwe (9°/o), poważne (3°/o), niespokojne, nadmiernie aktywne, łatwo podniecające się (24%), narzekające, skwa-szone (39%), agresywne, okrutne (8%), nieposłuszne, uparte (14%), obojętne, apatyczne (4)l)/o).

Autor ten wymienia także zaburzenia w zachowaniu występujące u tych dzieci. Podajemy je w kolejności od najczęstszych do najrzadszych:

Trudności związane z jedzeniem 32°/o

Ataki drgawek 26%

Ogryzanie paznokci 24°/o

Reakcje lękowe 12%

Enkopresis 10%

Onanizm 9°/o

Mruganie T9^

Skargi hipochondryczne 7%

Ssanie palca 6%

Jąkanie się 6%

Kradzieże 6%

Wagary 4%

Podana lista zaburzeń bardziej niż cokolwiek wskazuje, zdaniem Kan-nera, na to, że należy leczyć dziecko, a nie jego dolegliwość.

Wielu autorów podkreśla dużą rolę konfliktów emocjonalnych w etiologii enuresis. Niektórzy wręcz traktują dolegliwość tę jako nerwicę narządową, spowodowaną najczęściej niewłaściwym treningiem czystości. Bilikiewicz podkreśla, że widok uśmiechniętej matki po zmoczeniu się przez dziecko stwarza możliwość powstania nawyku całkiem przeciwnego niż ten, który chcielibyśmy uzyskać. Także zbyt surowe kary lub zawstydzenie wywołują u dziecka sytuacje pełne napięcia, które jeszcze pogarszają jego stan.

Z badań nad osobowością dzieci cierpiących na enuresis warto zacytować badania W. A. Smirnowa (1957), oparte na typologii Pawiowa. Wśród badanych przez siebie enuretyków wykrył on 49% melancholików, 35% choleryków i W/o typów mieszanych. Najbardziej podatne okazały się dzieci mające słaby i niezrównoważony układ nerwowy, ponadto większość dzieci, u których stwierdzono przewagę pierwszego układu sygnałowego.

W badaniach przeprowadzonych w Zakładzie Psychologii Klinicznej UJ nad cechami osobowości dzieci cierpiących na enuresis (przebadano 30 dzieci w wieku od 7 - 12 lat oraz 30-osobową grupę kontrolną) stwierdzono, że współczynnik korelacji między brakiem przywiązania do rodziców a moczeniem się wynosi 0,43%, że istnieje statystycznie istotna korelacja między enuresis a złymi stosunkami z grupą rówieśników. Ponadto ustalono w grupie eksperymentalnej gorsze wyniki w nauce i ogólnie większą niechęć do nauki. Dzieci enuretyczne cechowały nasilone lęki, większa pobudliwość psychoruchowa i drażliwość.

Drażliwość, częste konflikty z rodzeństwem i kolegami są najprawdopodobniej objawami wtórnymi i wynikają z faktu moczenia się dziecka, a nie są bezpośrednią przyczyną enuresis. Jak w wielu innych przypadkach trudności (przystosowania, trudno ustalić, co jest 'przyczyną, a co skutkiem zaburzeń zachowania. Zawstydzanie dzieci, karanie ich za coś, czemu nie potrafią przeciwdziałać, wywołuje uczucie wrogości i agresywność z równoczesnym poczuciem winy, kształtując niepożądane cechy osobowości.

Przy wszelkim oddziaływaniu terapeutycznym należy wziąć pod uwagę fakt, który Tramer (1949) sformułował w następujący sposób: "Nie istnieje typowy przypadek enuresis noctuma, ale są różne dzieci cierpiące na enuresis". Nie istnieje jedna etiologiczna formuła dla wyjaśnienia tej dolegliwości, istnieją natomiast różne czynniki, które mogą ją wywołać. Dlatego leczenie musi iść w kierunku pomocy w przystosowaniu emocjonalnym i społecznym dziecka. W tego rodzaju leczeniu zadaniem psychologa jest przekonanie dziecka, że moczenie nie jest zbrodnią i uwolnienie go od poczucia winy. Aby oddziaływanie było skuteczne terapia musi objąć także rodzinę dziecka. Zmiana stosunku do dziecka, stworzenie mu atmosfery serdeczności i zrozumienia, wydaje się być w przypadku enuresis najwłaściwszą formą oddziaływania terapeutycznego. Inne formy leczenia, jak dieta lub budzenie dziecka w nocy, dają wątpliwe rezultaty.

Dla ilustracji podamy dwa przypadki enuresis leczone w Poradni przy Zakładzie Psychologii Klinicznej UJ.

Joasia, lat 9, zgłoszona do poradni z powodu trudności wychowawczych. Sytuacja domowa dobra. Jest najstarszym dzieckiem, ma młodszą o dwa lata siostrę i dwuletniego brata. Śpi głęboko, ale z trudem zasypia. Moczy się do tej pory. Zdarza się to szczególnie wtedy, gdy się czymś przejmie. Była bardzo zazdrosna o młodszą siostrę, wyrzucała ją z wózka, sama się kładła na jej miejsce i nazywała siebie Małgosią (imię siostry). Uczy się dobrze, ale stale ma konflikty z koleżankami. Zawsze była przekorna i nieposłuszna, stara się postawić na swoim. Obserwuje się u niej stany, w czasie których jakby nie słyszała, co się do niej mówi.

W tym przypadku, podobnie jak w wielu innych powodem zgłoszenia się do poradni nie jest sprawa enuresis, ale inne trudności. Problem moczenia ujawniony został przy okazji zbierania wywiadu o dziecku. Rodzice nie wiążą niektórych cech osobowości i zachowania dziecka z jego reakcją na moczenie się. Może nawet najmniejsze znaczenie przywiązują do tej dolegliwości dziecka, usprawiedliwiając je, że ma "słaby pęcherz", natomiast zaniepokojeni są niepowodzeniami dziecka w szkole i innymi trudnościami wychowawczymi.

Zdarza się też, że dziecko po długiej przerwie zaczyna się znowu mo-t^yć pod wpływem trudnej sytuacji:

Zygmunt, lat 9, skierowany do Poradni z powodu • nerwowości i trudności w nauce. Jedynak. W przedszkolu lubił bić się z innymi dziećmi. W szkole jest nie-

spokojny, spaceruje po klasie, nic sobie nie robi z uwag nauczyciela. Nie jest przywiązany do rodziców. Wysłany na kolonię, czuł się tam źle, koledzy dokuczali mu. Na kolonii zaczął się moczyć. Zabrano go do domu, tam moczenie ustało, ale nasiliło się znowu, gdy chłopiec poszedł do szkoły, a nauczycielka wpisywała mu często do dzienniczka, że jest niegrzeczny.

Na podstawie naszych doświadczeń pragniemy podkreślić, że u większości badanych przez nas dzieci enuretycznych stwierdziliśmy poziom umysłowy w normie oraz niewłaściwy ich stosunek do rodziców. Dane te potwierdzają różni psychologowie i psychiatrzy zajmujący się problemem moczenia nocnego.

Skuteczne leczenie tego schorzenia powinno obejmować psychoterapię dziecka i całego jego środowiska. Pewne przypadki enuresis są prawdopodobnie ekwiwalentem padaczki, najczęściej jednak moczenie się jest jednym z objawów zaburzeń w przystosowaniu dziecka do jego środowiska.

Z kolei omówimy nieco bliżej nerwicę lękową, częstą u dzieci. Nie ma ona charakteru zaburzenia monosymptomatycznego, lecz obejmuje całą osobowość dziecka.

Stopień nasilenia lęku może być rozmaity, od najczęściej występujących fobii, aż do ostrych stanów lękowych. Trzeba jednak zaznaczyć, że istnieje rodzaj lęku, który jest biologicznie uzasadniony i który chroni organizm przed realnymi niebezpieczeństwami. Zjawiskiem patologicznym, spotykanym w głębokich niedorozwojach i w psychozach, jest brak reakcji lękowej wobec realnego niebezpieczeństwa. Mówiąc o nerwicy lękowej mamy na myśli stany niepokoju i lęku występujące w sytuacjach, w których nie ma do tego obiektywnych podstaw.

Typowym przypadkiem takiej reakcji jest lęk dziecka przed ciemnością. Może on wystąpić pod wpływem wiadomości, że starszy brat, siostra lub koleżanka boją się przebywać w ciemnym pokoju. Dziecko podejrzewa wówczas istnienie jakiegoś niebezpieczeństwa, tajemniczego i nieznanego, którego należy się bać. Jeśli matka boi się np. burzy i chroni się w tym czasie do łazienki, to dziecko zacznie na pewno bać się również 'grzmotów i błyskawic. Rówieśnicy lub dorośli wprowadzają więc w życie dziecka wiele lęków. Dogodną sytuację do ich powstawania stanowi straszenie dziecka kominiarzem, Babą Jagą itp.

Lęk nie jest przeważnie objawem izolowanym. Powodem zgłoszenia dziecka do lekarza lub psychologa są zwykle inne sprawy, a w toku badania okazuje się, że dziecko przeżywa silne lęki. Niewątpliwie też istnieje wiele dzieci, które przeżywają stany lękowe, ale mimo to są dobrze przystosowane i nie wymagają pomocy psychologa. Z lękiem łączą się często takie objawy, jak wybuchy gniewu, problemy przy jedzeniu, ogryzanie paznokci, jąkanie się, zaburzenia snu, zgrzytanie zębami, moczenie nocne. Im dziecko jest starsze, tym częściej stany lękowe przeszkadzają

mu w dobrym przystosowaniu się do życia szkolnego i współżyciu z szerszą grupą społeczną.

U niektórych dzieci lęk dotyczy określonych sytuacji lub przedmiotów: boją się one zwierząt, aut, ciemności, określonej osoby; u innych dzieci lęk stanowi nie tyle obawę przed czymś, co raczej postawę wobec życia i one stale się czegoś boją. Mówią często szeptem i mają z tego powodu trudności w szkole. Boją się o cośkolwiek zapytać, jeśli nawet są bardzo czymś zainteresowane. Mimo dobrego poziomu rozwoju umysłowego nie mają odpowiednich osiągnięć, ponieważ lęk nie pozwala im na wykorzystanie swych możliwości intelektualnych.

Zdaniem K. Dąbrowskiego (1958), okres dojrzewania sprzyja powstawaniu, szczególnie u osobników nerwowych, nieokreślonych niepokojów, związanych ze zjawiskiem zanikania jednych tendencji i pojawiania się nowych. A. Homburger (1926) zaś uważa, że niepokoje okresu dojrzewania powodują powstawanie hipertonii psychicznej, która stanowi pogotowie lękowe, związane z napięciem oczekiwania.

Podobny jest także mechanizm lęku przed pytaniem, występującego u dzieci w szkole. Istniejące napięcie lękowe zmniejsza koncentrację uwagi, co powoduje, iż dziecko odpowiada na lekcji znacznie gorzej niż wtedy, gdyby potrafiło się skupić. W ten sposób stan lękowy dziecka pogłębia się, prowadząc często do powstania tzw. nerwicy szkolnej, która nie jest niczym innym, jak właśnie nerwicą lękową, związaną z sytuacją szkolną. Nerwica szkolna może być, oczywiście, zdeterminowana także innymi czynnikami. Jeśli wymagania w szkole przekraczają możliwości intelektualne dziecka, powstaje "pogotowie" do wystąpienia nerwicy lękowej. Schorzenie to, podobnie jak u dorosłych, ma często komponentę depresyjną.

A oto przykład.

Genowefa, lat 14, uczennica V klasy szkoły podstawowej. Matka lat 45, bez zawodu, zajmuje się domem, mieszkają na wsi. Choruje na nadczynność tarczycy. Ojciec lat 45, pracownik poczty, zdrowy, nie pije. Małżeństwo zgodne. Warunki mieszkaniowe bardzo trudne. Sześcioro dzieci, z których badana jest trzecim z kolei.

Dziecko urodziło się zdrowe, tylko "strasznie brzydkie", ale potem wyładniało. G. zaczęła chodzić w normalnym czasie, natomiast mówić dopiero w 6 roku życia, moczyła się do lat 3. Sypia niespokojnie. W 10 roku życia spadła z rusztowania,

a w wieku lat 12 została potrącona przez auto i z tego powodu przebywała w szpitalu.

Do szkoły poszła w 7 roku życia. Nauka od samego początku sprawiała jej trudności. Jest pilna, uczy się dużo, "ale nic jej do głowy nie idzie". Najgorzej jest z arytmetyką. Repetowała klasę IV i V. Rodzice prosili, aby ją skierować do szkoły specjalnej, ale kierowniczka szkoły nie zgodziła się. Dziewczynka nienawidzi szkoły. Ostatnio stała się lękliwa, łatwo płacze, wybucha gniewem, krzyczy, ucieka z domu,

zamyka się, a nawet grozi samobójstwem. Ma lękowe sny. Płacze przed pójściem do szkoły.

W badaniu inteligencji skalą Wechsiera uzyskała w skali słownej 1.1.-72, w skali bezsłownej 1.1.-64. Skala pełna 1.1.-68. Poradnia spowodowała skierowa-

nie dziecka do szkoły specjalnej dla dzieci umysłowo upośledzonych. Jest nadzieja, że gdy dziewczynka znajdzie się w szkole, w której będzie mogła sprostać stawianym jej wymaganiom, znikną stany lękowe i reakcje depresyjne.

Jedną z głównych przyczyn nerwic lękowych u dzieci są błędy wychowawcze w domu lub w szkole, a także niewłaściwe oddziaływanie środowiska rodzinnego. Awantury w domu, alkoholizm ojca, nieuregulowany tryb życia, bicie, powodują powstawanie u dziecka uczucia niepewności, co przy zadziałaniu dodatkowych niekorzystnych bodźców prowadzi do wystąpienia nerwicy lękowej, która często ma silną kompo-nentę depresyjną. Opiszemy przypadek nerwicy lękowo-depresyjnej u 12-letniej dziewczynki.

Ania lat 12. Ojciec elektromonter, pracowity, ceniony w pracy, ale alkoholik. Kiedy jest pijany, awanturuje się, używa wulgarnych słów i zwykle wtedy zaczyna przepytywać dzieci rachunków (dzieci ogromnie boją się tego pytania). Matka, kierowniczka sklepu, jest nerwowa, przemęczona, często płacze. Dziewczynka do 3 roku życia rozwijała się prawidłowo, chodziła do przedszkola. Kiedyś w przedszkolu podczas ciszy zmoczyła się, za co bardzo ją skrzyczano. Od tej pory zaczęła bardzo bać się ciszy, aby się znowu nie zmoczyć. Kiedyś urządzano w przedszkolu przedstawienie, w którym A. bardzo chciała występować. Istotnie otrzymała rolę, którą jej jednak potem odebrano. Tak się tym przejęła, że wieczorem dostała wysokiej gorączki. Do szkoły poszła w normalnym czasie, była pilna, ale nigdy sama nie zgłaszała się do odpowiedzi. Bardzo cieszyła się zawsze z pochwał.

Badanie psychologiczne: kontakt z dzieckiem łatwy, na pytania odpowiada głosem cichym, skarży się na bóle głowy. Boi się ciemności i pijaków. Lubi bawić się lalkami i czytać książki o dzieciach. W teście Wechsiera uzyskała wynik 1.1.-78, Jest bardzo niepewna siebie, zahamowana, odpowiada głosem cichym, często się uśmiecha, w ten sposób pokrywając onieśmielenie. Pracuje bardzo powoli, wymaga ciągłej zachęty.

W teście zdań niedokończonych ujawniają się sytuacje 'konfliktowe na terenie domu. Martwi się pijaństwem ojca, ale go kocha i cieszy się, gdy wraca do domu. W przyszłości chce "ożenić się" i mieć małe dziecko. Przykłady odpowiedzi w tym teście: "Największą radość sprawia mi... bawić niemowlę. Mogłabym być szczęśliwa... gdybym miała niemowlę. Jest mi źle, gdy... mamusia i tatuś kłócą się. Myślę często, że... umrę. Najbardziej boję się... pijaków. Nikt nie wie, że boję się... być sama. Martwię się tym... że tatuś pije. Złości mnie to, że... Pani jest niesprawiedliwa".

Nerwica lękowo-depresyjna, którą stwierdzono u dziecka na podstawie badań psychologicznych i psychiatrycznych, jest spowodowana całą sytuacją dziecka. Kłótnie na terenie domu, konflikt między miłością do ojca a lękiem przed nim, mierne zdolności (iloraz na pewno jest wyższy, ale dziecko było bardzo zahamowane przy odpowiedzi) stwarzają dziewczynce, w dodatku dość słabej fizycznie, sytuację trudną, która, trwając przez wiele lat, spowodowała nerwicę. W tym przypadku leczenie jest bardzo trudne, ponieważ wymaga zmiany atmosfery rodzinnej, a także szczególnego zajęcia się dzieckiem w szkole.

U dzieci bardzo rzadko występuje nerwica wyłącznie depresyjna <w nielicznych przypadkach prowadzi ona do dziecięcych samobójstw),

najczęściej, podobnie jak w cytowanym wyżej przypadku, mamy do czynienia z nerwicą lękową z silną lub słabszą komponentą depresyjną.

U młodzieży starszej zdarzają się zespoły neurasteniczne, rzadziej neu-rasteniczno-hipochondryczne. Charakterystyczny dla tego drugiego zespołu może być przypadek 17-letniego chłopca, który był leczony w Klinice Psychiatrycznej.

' Franek, lat 17. W rodzinie nie było chorób psychicznych, alkoholizmu ani padaczki. Rozwijał się prawidłowo. Ojciec i matka pracują jako urzędnicy. Do szkoły poszedł w wieku 7 lat i od razu do II klasy, obecnie jest uczniem klasy XI. Był bardzo zdolnym uczniem, zna dwa języki, dużo czytał. W stosunku do dziewcząt był zawsze nieśmiały, bardzo wstydliwy. Przywiązany jest do obojga rodziców, do

czasu choroby był zawsze wobec nich szczery, opowiadał im o tym, co się dzieje w szkole.

Rok temu został umieszczony w szpitalu chorób wewnętrznych z powodu częstoskurczu napadowego. Po powrocie ze szpitala zaczęły się trudności, z powodu których znalazł się w klinice psychiatrycznej. Wystąpiło u niego zniechęcenie do życia, nie chciał wychodzić z domu, nie chciał się widywać z kolegami. Potem przestał chodzić do szkoły, stał się wrażliwy na wszelkie hałasy.

Rozpoznanie lekarskie: zespół neurasteniczno-hipochondryczny u osobnika infantylnego.

Badanie psychologiczne: Do badania przychodzi chętnie. Wydaje się jednak zdenerwowany. W czasie rozmowy jest podniecony i niespokojny. Pokrywa to pewną powściągliwością w sposobie mówienia i w ruchach. Zachowuje się, jak grzeczny uczeń. Brak spontaniczności w wypowiedziach; o sobie mówi, przedstawiając fakty, nie mówi nic na temat swoich przeżyć.Ojciec jego jest ekonomistą, człowiekiem spokojnym, bardzo opanowanym, •' zawsze poprawnym w zachowaniu. Matka jest kierowniczką spółdzielni, udziela się także bardzo społecznie. Rodzina razem przebywa bardzo rzadko, nawet w niedzielę każdy zajmuje się własnymi sprawami. Materialne warunki bardzo dobre. W domu panuje przekonanie, że pomagać należy sobie w gronie najbliższej rodziny, a poza rodziną to walka o byt i nie należy pozwalać się wykorzystywać. Dlatego kontakty z innymi ludźmi nie opierają się na podstawach uczuciowych, ale bierze się pod uwagę to, czy dany człowiek może się przydać, czy nie.

Na początku X klasy pojawiły się u badanego trudności w skupieniu uwagi i w tym czasie wystąpiły silne bóle serca, do których dołączył się lęk przed wychodzeniem z domu. W szkole nigdy nie miał kłopotów, z nauczycielami zawsze żył w zgodzie, był zawsze posłuszny, stosunek kolegów do niego był obojętny. Uważa nawet, że w jego obecności stawali się mniej rozmowni, bardziej sztywni. Może dlatego, że nigdy nie dawał odpisywać zadań w szkole, jest uważany za niekole-żeńskiego i zarozumiałego. Sam uważa, że dla osiągnięcia swoich celów można wykorzystywać innych, można także na innych zwalać winę, jeżeli to okaże się potrzebne. Marzy o tym, aby się w życiu wybić i zrobić karierę, bardzo dba o opinię, bardzo źle znosi niepowodzenia: jeżeli przegra, złości się; woli nie próbować, gdy nie

Jest pewien, że wygra. Czyta dużo, ale, jak twierdzi, nie dla przyjemności, lecz żeby się czegoś dowiedzieć.

Wykonał testy inteligencji (WAIS), test Zdań Niedokończonych oraz MMPI. W skali inteligencji uzyskał wynik wskazujący na wysoki poziom inteligencji (1.1. = 126), w skali werbalnej - 137, w skali czynnościowej - 108. Te rozbieżności między skalami wynikają z zaburzeń w koncentracji uwagi. Profil w MMPI wska< ^je na zespół nerwicowy z silną komponentą lękową. Zaznaczają się cechy ps? wasteoiczne i schizoidalne oraz niezrównoważenie emocjonalne. W teśie Zdań Nie*

dokończonych stwierdzono, że główne konflikty badanego grupują się w sferze życia seksualnego oraz kontaktów z ludźmi. Zaznacza się wyraźnie oczekiwanie od ludzi zainteresowania i pomocy oraz silna potrzeba akceptacji.

Interpretacja: U pacjenta zaznacza się rozbieżność między jego dojrzałością intelektualną a brakiem dojrzałości emocjonalnej i społecznej, co utrudnia, a nawet wręcz uniemożliwia mu nawiązanie równorzędnych kontaktów z rówieśnikami, właściwą ocenę samego siebie i radzenie sobie z niepowodzeniami. Jest ogromnie ambicjonalny, posiada wysokie aspiracje, jest jednak w myśleniu dość powierzchowny i mało samodzielny. Jego sposób bycia i myślenia wydaje się w znacznym stopniu narzucony przez rodziców, którzy rozbudzają i podtrzymują w chłopcu marzenia o wielkiej karierze i przekonanie o jego nieprzeciętnych zdolnościach. Równocześnie uzależniają go od siebie. Potrzebna jest w tym przypadku psychoterapia zarówno w stosunku do chłopca, jak i rodziców.

W opisanym wyżej przypadku nerwica hipochondryczno-lękowa wystąpiła w sytuacji, gdy zbliżała się matura i chłopiec zaczął się bać, czy sprosta wymaganiom rodziców i czy nie zawiedzie pokładanych w nim nadziei. Do tego dołączyły się niewątpliwie trudności we współżyciu z kolegami oraz lęk w kontaktach z dziewczętami. W sytuacji silnego lęku, który od wielu lat narastał, głównie wskutek złego przystosowania chłopca do grupy rówieśników, mechanizmem obronnym stała się ucieczka w chorobę. Wystąpiły wówczas bóle serca, które miały charakter wyraźnie czynnościowy, a pacjent został przez internistę skierowany do leczenia psychiatrycznego. W chwili obecnej chłopiec jest leczony za pomocą psychoterapii, trudno jeszcze powiedzieć, z jakim skutkiem.

W tych przypadkach nerwic dziecięcych, w których występują objawy somatyczne, obserwujemy także zwykle pewne cechy charakterystyczne dla osobowości histerycznej. Niektórzy z psychiatrów uważają nerwicę histeryczną za odrębną jednostkę (Dąbrowski K., 1958; Szymańska Z., 1967); we współczesnych podręcznikach, omawiających zaburzenia psy-chtczne wieku dziecięcego wyodrębnia się raczej konwersje, a więc objawy somatyczne, które występują u osób przejawiających cechy histeryczne, nie mówi się natomiast o nerwicy histerycznej, jako o odrębnej jednostce chorobowej.

U dzieci wykazujących cechy histeryczne obserwuje się reakcje nieadekwatne do bodźców; radość, gniew, smutek są gwałtowne i mają charakter wybuchów uczuciowych. Dzieci takie lubią się popisywać, być ośrodkiem zainteresowania, często w tym celu wymyślają różne niewiarygodne historie, aby w ten sposób zwrócić na siebie uwagę.

W sytuacji konfliktowej lub trudnej dzieci takie uciekają w chorobę (wymioty dziewczynki opisane na s. 271) lub też usiłują popełnić samobójstwo. Szczególnie u dorastających dziewcząt usiłowanie samobójstwa ma często charakter teatralny, a przyczyna, która je wywołała, jest najczęściej niewspółmierna do reakcji (np. próba samobójstwa u 15-letniej, której matka odmówiła kupna upragnionej przez nią bluzki). Badania nasze (Susułowska M., Kubacka D., 1968) nad samobójcami wykazały, że młodociani, którzy usiłują popełnić samobójstwo, nie wiążą tego z myślą

o śmierci. Próby te stanowią najczęściej impulsywną ucieczkę od trudnej sytuacji, "której już dłużej nie można znieść". W strukturze osobowości młodocianych samobójców często stwierdza się cechy histeryczne i infantylne.

Nerwice dziecięce należą do tych zaburzeń, z którymi psycholog często się styka i w których przezwyciężeniu jego pomoc może okazać się bardzo skuteczna. Psychoterapia w stosunku do rodziców, konsultacja z wychowawcą klasowym oraz różne formy oddziaływania na samo dziecko mogą spowodować ustąpienie objawów nerwicowych, a następnie przyczynić się do lepszego przystosowania dziecka, tak że objawy nerwicowe nie powracają w późniejszym wieku. Trzeba jednak jeszcze raz z naciskiem podkreślić, że podział na nerwice według objawów jest umowny i przeważnie, podobnie jak u dorosłych, . spotykamy u dzieci nerwice mieszane.

Zaburzenia psychotyczne u dzieci zdarzają się rzadziej, niemniej jednak psychologowie pracujący na oddziałach dziecięcych zakładów psychiatrycznych stykają się ze schizofrenią dziecięcą. Dawniej uważano, że najwcześniej schizofrenia wybucha w okresie dojrzewania (Kraepelin: de- , mentia praecox). Sante de Sanctis opisał grupę dzieci z zaburzeniami psychicznymi, które nazwał dementia praecossima, a po raz pierwszy Potter

(1933) użył terminu, który został powszechnie przyjęty, tj. schizofrenia dziecięca.

Badania nad. schizofrenią dziecięcą, prowadzone w różnych krajach przez psychologów, zmierzają obecnie w trzech kierunkach: są to podłużne badania dzieci schizofrenicznych, porównywanie psychopatologii schizofrenii dorosłych i dzieci oraz badanie rodzin, w których wystąpiła schizofrenia.

R. D. Rabinovitch (1954) określa zaburzenia schizofrenii dziecięcej jako niezdolność do przeżywania wyraźnie określonych spostrzeżeń (clear cut percept) oraz niezdolność do oceny rzeczywistości i jej granic. Inni (Freeman, Federn) określają psychopatologię schizofrenii jako niezdolność do wyodrębniania siebie od środowiska. Nauka dotychczas nie rozstrzygnęła, czy istnieje odrębna forma schizofrenii dziecięcej, czy też choroba ta stanowi wczesną i ostrą postać schizofrenii dorosłych.

E. Norman (1954) opisała zaburzenia myślenia u dzieci schizofrenicznych, stwierdzając, że zwracają one uwagę na jakiś jeden szczegół eksponowanego przedmiotu, nie potrafią dokonać integracji elementów w określoną całość, a jeżeli nawet w sposób prawidłowy spostrzegają i zapamiętują przedmioty i zjawiska, to nie potrafią swoich doświadczeń zorganizować w trwały i jednolity system interakcji ze środowiskiem.

Przebieg badania inteligencji dzieci schizofrenicznych jest inny niż u dzieci zdrowych, którym łatwiej jest rozwiązywać zadania mało skomplikowane niż trudne. Dzieci schizofreniczne rozwiązują zadania trudne, natomiast często nie potrafią rozwiązać łatwych testów. W teście Bender

rysują figury o nieokreślonych granicach, wykazują tendencję do powtarzania figur (perseweracja), do powiększania ich oraz do przesadnej dokładności rysunku. Rysunek postaci ludzkiej u dzieci schizofrenicznych jest dziwaczny, a jego linie są płynne. Na ogół w badaniach testowych dzieci te wypadają lepiej, aniżeli w działaniu spontanicznym.

Zarówno w schizofrenii dziecięcej, jak i w nerwicach spotyka się stany lękowe, fobie, depresje, jednakże w schizofrenii nie stwierdza się przeważnie niekorzystnych warunków wychowawczych, które tak często spotyka się w zaburzeniach nerwicowych.

Podłużne badania dzieci schizofrenicznych wykazały, że \l•s przystosowuje się w stopniu zadowalającym; Ys pozostaje w społeczności, ale wykazuje różne objawy nieprzystosowania; Ys musi być stale hospitalizowana. Złą prognozę dają objawy mutyzmu, dobrą prognozę-poprawna mowa i zainteresowanie otoczeniem. Żadnego znaczenia dla prognozy nie ma czas trwania terapii.

Rozdział V

DZIECI UPOŚLEDZONE UMYSŁOWO

Oligofrenia jest to zahamowanie lub upośledzenie rozwoju psychicznego, wrodzone albo bardzo wcześnie nabyte, prowadzące często do zaburzeń w przystosowaniu społecznym. Dominującym objawem oligofrenii jest znaczne obniżenie sprawności i wydolności intelektualnej dziecka, tym większe, im głębszy jest jej stopień. Z niedorozwojem inteligencji łączą się jednak i inne cechy, przede wszystkim słabsza zdolność przystosowania społecznego, zaburzenia emocjonalne i charakterologiczne, czasami anomalie w budowie ciała i w rozwoju fizycznym.

Dzieci oligofreniczne należy odróżniać od dzieci opóźnionych umysłowo, u których obniżona jest - mniej lub bardziej trwale - zdolność uczenia się, a to wskutek niekorzystnych warunków środowiskowych i wychowawczych, w jakich żyją. Nie osiągają one postępów w nauce i nie korzystają w pełni ze zdobyczy kultury, chociaż ich inteligencja jest normalna. Jeśli jednak zastosuje się odpowiednie środki pedagogiczne i lecznicze, można w dużym stopniu wyrównać opóźnienie umysłowe, gdy tymczasem wyuczalność dzieci i młodzieży niedorozwiniętej ma określone granice.

Istotnie różnicujący jest tu więc czynnik etiologiczny: dzieci oligofreniczne to dzieci "z defektem umysłowym", tzn. z wrodzonymi lub wcześnie nabytymi wadami organicznymi (Mudson, Sarason i Gladwin, 1958), natomiast u dzieci opóźnionych umysłowo "deficyt intelektualny" jest spowodowany czynnikami środowiskowymi.

Z tego też względu sam pomiar inteligencji jako wskaźnik upośledzenia umysłowego jest niewystarczający. Wiadomo, że na rezultat, jaki dziecko osiąga w testach inteligencji, wpływają także wiadomości i doświadczenie: intelektualne i- społeczne. Niskie ilorazy inteligencji mogą zatem uzyskać zarówno dzieci oligofreniczne, jak i dzieci opóźnione umysłowo, a również dzieci upośledzone sektorowe, np. dzieci z zaburzeniami mowy, słuchu i czyinności motorycznych. Te i tym podobne zaburzenia mogą niekiedy, lecz nie muszą, towarzyszyć ogólnemu zahamowaniu rozwoju umysłowego, który jest charakterystyczny dla oligofrenii.

Nie znaczy to, że należy rezygnować ze stosowania metod testowych. Skale inteligencji są przydatne do oceny stopnia upośledzenia i opóźnienia umysłowego, pod warunkiem że interpretuje się uzyskany wynik z należytą ostrożnością, nie poprzestając na jego analizie ilościowej. Zazwyczaj stosuje się baterię metod eksperymentalnych (w tym również testy percepcyjne i motoryczne), która w powiązaniu z danymi z anamnezy oraz wynikami badań lekarskich pozwala dopiero na postawienie właściwej diagnozy.

Istnieją różne stopnie upośledzenia umysłowego. Podajemy je w tabeli 6 łącznie z odpowiadającymi im ilorazami inteligencji, które wskazują na wielkość odchylenia od normy rozwoju umysłowego.

Tabela 6

Stopnie upośledzenia umysłowego

Stopień upośledzenia

Ciężki (głęboki) Średni

Lekki

Pogranicze normy i upośledzenia

Terminologia używana obecnie.

Idiota Idiot (ang. franc. amer. niem.)

Imbecyl, głuptak

Imbecile profond, leger (franc.)

Imbezill (niem.)

Imbecii (ang. amer.)

Debil, ograniczony umysłowo Debile (franc.) Debil (niem.) Feebleminded (ang.) Morów (amer.)

Ociężały umysłowo Peu doue, debile leger (franc.) Duli and backward (ang.) Unterbegabt (niem.)

Iloraz inteligencji

0-19 20 - 49

50-69

70 - 85/90

W tabeli umieszczono również przypadki z pogranicza, aby uwydatnić brak ostrej granicy między normą a upośledzeniem umysłowym. W zasadzie bowiem dzieci ociężałych umysłowo nie zaliczamy do oligofreników.

Klasyfikacja według ilorazów inteligencji jest z pewnością jednostronna i niewystarczająca. Daje ona tylko przybliżoną orientację w możliwościach intelektualnych dziecka, a tym bardziej w jego zdolnościach przystosowawczych. Z bardziej praktycznego, a zarazem społecznego punktu widzenia można podzielić dzieci upośledzone umysłowo .biorąc pod

13 Terminologia przyjęta przez Komitet Ekpertów do Spraw Dzieci Upośledzonych Umysłowo (UNESCO). Tabelę wzorowano na zestawieniu zamieszczonym w książce A. D. Walia Wychowanie i zdrowie psychiczne (1960, s. 244).

uwagę stopień ich zaradności i samodzielności życiowej. Innymi słowy, chodzi o to, jakie istnieją szansę, aby upośledzony umysłowo mógł sam jako człowiek dorosły decydować o sobie i utrzymać się samodzielnie przy życiu. Jest to także zagadnienie prawne, zagadnienie odpowiedzialności za własne czyny.

Pierwsza ustawa o upośledzonych umysłowo została ogłoszona w Wielkiej Brytanii w roku 1912 i zmodyfikowana w 1927 r. W myśl tej ustawy uważa się za:

- idiotów - jednostki tak głęboko upośledzone od urodzenia lub okresu wczesnego dzieciństwa, że nie potrafią one ustrzec się same przed fizycznym niebezpieczeństwem i wymagają stałej opieki innych ludzi lub instytucji;

- imbecyli - jednostki zdolne do troski o własne bezpieczeństwo, lecz niezdolne do samodzielnego utrzymywania się przy życiu (zarabiania na własne utrzymanie);

- debili - jednostki, które przy stworzeniu im pomyślnych warunków potrafią zarabiać na własne utrzymanie, lecz nie są zdolne pokierować swoim życiem i sprawami z pełnym rozeznaniem i nie mogą współzawodniczyć z innymi ludźmi na równych warunkach.

Powyższa klasyfikacja ma ważne konsekwencje prawne. W razie konfliktu z prawem w iprzyipadku idiotyzmu i imbecylizmu orzeka się z reguły niepoczytalność, w przypadku debilizmu decyzja waha się w granicach pełnej odpowiedzialności lub znacznego jej ograniczenia w myśl artykułu 18 k. k. zależnie od zdolności rozumienia popełnionego czynu i jego konsekwencji. W przypadkach pogranicznych między głuptactwem a ograniczeniem umysłowym decyzja waha się między orzekaniem niepoczytalności lub zmniejszonej odpowiedzialności za czyn (Dreszer, 1964).

Jeszcze inna, a niemniej ważna jest klasyfikacja dzieci upośledzonych umysłowo z pedagogicznego punktu widzenia. Bierze się tu pod. uwagę możliwości ich kształcenia i wychowywania wyróżniając:

- dzieci zupełnie niewychowalne (głębszy idiotyzm)

- dzieci prawie niewychowalne (głęboki imbecylizm i lżejszy idiotyzm)

- dzieci wychowalne, lecz nie szkolne (pogranicze debilizmu i imbecylizmu oraz lżejszy imbecylizm)

- dzieci szkolne (debilizm).

Typy szkolne są to dzieci debilne, które kwalifikują się do szkoły specjalnej, mogą więc ukończyć szkołę podstawową o skróconym programie i specjalnych metodach nauczania dostosowanych do ich ograniczonych możliwości intelektualnych. Niektóre dzieci debilne i imbecyle lżejszego stopnia nie mogą przyswoić sobie wiadomości i umiejętności z zakresu szkoły specjalnej, lecz potrafią wyuczyć się prostych prac fizycznych l opanować elementarne sprawności mogące im zapewnić źródła utrzymania (Różycka, 1959).

Istnieje jeszcze klasyfikacja psychiatryczna. Tak więc wyodrębnia się niektóre szczegółowe postacie upośledzenia umysłowego, takie jak mało-głowie, wodogłowie, mongoloidie, matołectwo, niedorozwój fenylo-piro-gronowy i inne-na podstawie swoistych syndromów dotyczących zarówno cech psychicznych, jak i fizycznych, oraz na podstawie specyficznej etiologii, nie zawsze zresztą jasnej.

Dane dotyczące częstości występowania upośledzenia umysłowego u dzieci są różne. L. E. Penrose (1954) przyjmuje, że w badanej przez niego populacji dzieci w wieku od lat 4 do 14 znajduje się 2,26% debilów, 0,24% imbecylów i O.OG^/o idiotów. Dane na temat oligofrenii pochodzące z innych źródeł wahają się w granicach od 0,8 do 5% w populacji dzieci w wieku szkolnym. Różnice w tych obliczeniach spowodowane są tym, że ocenia się upośledzenie według różnych kryteriów i stosuje się rozmaite metody jego wykrywania. Liczba dzieci ociężałych umysłowo jest o wiele większa. C. Burt (1946), na podstawie badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii w okresie międzywojennym, stwierdził, że do tej kategorii należy zaklasyfikować 10°/o uczniów szkół miejskich i 20'% dzieci z okręgów wiejskich. A. D. Wali (1960) sądzi, że takich dzieci jest 12 - 15°/« w wieku szkolnym. Wydaje się jednak, że właśnie w obrębie tej kategorii są to nie tylko przypadki oligofrenii lżejszego stopnia, ale także, a może przede wszystkim, dzieci opóźnione umysłowo. Dlatego te ostatnie dane liczbowe nie są miarodajne dla statystyki upośledzenia umysłowego.

Etiologia upośledzenia umysłowego jest często złożona. Oligofrenia nie jest jednostką chorobową, lecz stanem zejściowym różnych procesów chorobowych, o rozmaitej etiologii i patogenezie. W zasadzie dla oligofrenii charakterystyczny jest przebieg niepostępujący w odróżnieniu od de-mencji (otępienia), które jest w zasadzie postępującym upośledzeniem umysłowym, pojawiającym się raczej w późniejszych okresach życia, chociaż w pewnych warunkach ulega ono kompensacji. W praktyce spotyka się jednak i u małych dzieci postępujące formy niedorozwoju (np. przy stwardnieniu guzowatym lub w niektórych przypadkach padaczki).

Upośledzenie umysłowe dzielimy na pierwotne, uwarunkowane czyn-nikam^^netyeznyTm7Tub-wtÓKlae^które z kolei jest wrodzone (czynniki ~uszEaożaJąće~ działają na zarodek w okresie" płodowym lub podczas porodu) albo nabyte w dzieciństwie (Kóhler Cl., 1954).

W celu bliższego określenia wymienionych powyżej czynników przytoczymy opracowane przez I. Walda i D. Stomimę (1963) zestawienie procesów prowadzących do upośledzenia umysłowego.

Procesy prowadzące do upośledzenia umysłowego (według I. Walda i D. Stommy):

l. Zespoły uwarunkowane genetycznie:

a) zespoły zależne od prostego dziedziczenia recesywnego (fenylo-ketonuria, galaktozemia, choroba Hartnupa itd.)

b) zespoły zależne od dziedziczenia autosomalnego, dominującego (stwardnienie guzowate)

c) zespoły o niewyjaśnionym trybie dziedziczenia.

2. Zespoły zależne od uszkodzenia komórek rozrodczych (blastoftoria):

a) toksyczne lub wywołane przez czynniki fizykalne uszkodzenia gamet, aberacje chrom osomalne (zespół Downa, zespół triso-mii D itd).

3. Uszkodzenie zarodka i płodu:

a) infekcje i inwazje pasożytnicze (różyczka, grypa, toksoplazmoza, cytomegalia itd.) ^^utóU

b) zaburzenia troficznej alimentarno-toksyczne i inne w okresie ciąży

c) zaburzenia natury immunologicznej (niezgodność grup Rh, grup głównych).

4. Uszkodzenia w czasie porodu.

5. Zaburzenia powstałe w okresie wczesnego dzieciństwa. Już od dawna zauważono powiązania dziedziczne przy upośledzeniu umysłowym. Dopiero jednak współczesne osiągnięcia genetyki i biochemii przyczyniły się do istotnego postępu w tej dziedzinie, pozwalając na wy-. odrębnianie uwarunkowań genetycznych poszczególnych zespołów chorobowych, które prowadzą do niedorozwoju mózgu. Tak więc okazało się, że znacznie częstsze, niż dotychczas przypuszczano, są zaburzenia metaboliczne, które dziedziczą się w sposób recesywny, np. zaburzenia przemiany białek i aminokwasów (fenyloketonuria, histydynemia, uwarunkowane genetycznie matołectwo), zaburzenia przemiany cukrowej (galaktozemia), zaburzenia przemiany tłuszczowej (idiotyzm amaurotyczny, maszkaronizm) i inne (nerwowa moczówka prosta). Niektórym zaburzeniom metabolicznym można skutecznie zapobiegać stosując odpowiednią dietę lub uzupełniając niedobory substancji koniecznych dla prawidłowego rozwoju. Można też prowadzić racjonalne poradnictwo genetyczne oparte na wykryciu heterozygotycznych (zdrowych) nosicieli genów chorobowych. Oczywiście niedorozwój, zwłaszcza tzw. niedorozwój prosty lekkiego stopnia, może być uwarunkowany poligenicznie, tzn. zespół zależny jest od wielu genów, jednakże są podstawy do przypuszczenia, że w przeciwieństwie do debilizmu, głębokie upośledzenie, uwarunkowane genetycznie, jest pochodzenia jednoczynnikowego.

Jeśli chodzi o uszkodzenie lub zaburzenie komórek rozrodczych w toku ich rozwoju (genatopatia), które prowadzą również do upośledzenia umysłowego, to najczęstsze są zaburzenia w liczbie chromosomów, np. trizo-mia chromosomu 21 prowadząca do mongoloidii (zespołu Downa). Częstość występowania tego zespołu jest duża: jeden na 660/700 urodzeń, a u matek powyżej 40 lat l na 50 urodzeń. Nieprawidłowości mogą też dotyczyć samej budowy chromosomu, polegają one na ubytku jakiejś części chromosomu lub translokacji tej części na inny chromosom (Wald,. 1966). Anomalie chromosomalne mogą być też przekazywane potomstwu.

Do wrodzonych przyczyn upośledzenia umysłowego należą uszkodzenia płodu pod wpływem chorób zakaźnych (różyczki, kiły, toksoplazmozy i innych). Oprócz ostrych chorób zakaźnych i zatruć, do zahamowania czynności układu nerwowego dziecka mogą też prowadzić takie przewlekłe choroby matki, jak cukrzyca, choroby tarczycy, nerek i układu krążenia. Również ogólne wyniszczenie organizmu matki wskutek przebytych uprzednio chorób, niewłaściwego odżywiania, częstych porodów itp. może być groźne dla płodu.

Następna grupa czynników powodujących upośledzenie umysłowe, to zaburzenia okołoporodowe, a więc wszelkie występujące przy porodzie urazy mechaniczne i anoksje, czyli niedotlenienie tkanki mózgowej, które powoduje zamartwicę. Urazy porodowe powodują uszkodzenie czaszki i mózgu oraz krwotoki śródczaszkowe, będące przyczyną różnych upośledzeń.

Organiczne przyczyny wtórnego upośledzenia umysłowego, to przede wszystkim choroby zakaźne samego układu nerwowego lub związane z silnymi reakcjami ze strony tego układu: zapalenia opon mózgowych i zapalenie mózgu, a także zatrucia (np. zatrucia ołowiem), urazy czaszki itp.

Niektórzy badacze przyjmują istnienie psychicznych lub biospo-łecznych przyczyn upośledzenia umysłowego, takich jak zbyt długi pobyt dziecka w zakładzie (hospitalizm) i pozbawienie go bodźców emocjonalnych i opieki matki. Należy jednak raczej w takich przypadkach mówić o ,,chorobie sierocej" (Bielicka I., Olechowicz H., 1966), przejawiającej się m. in. w znacznym opóźnieniu całego rozwoju psychicznego i trudnościach przystosowawczych, niż o upośledzeniu umysłowym lub opóźnieniu czy niedorozwoju społecznym.

Z kolei scharakteryzujemy krótko poszczególne stopnie upośledzenia umysłowego.

Idiotyzm jest to najgłębszy stopień upośledzenia umysłowego, w którego obrębie można wyróżnić 3 podgrupy: stopień wegetatywny, średni i lżejszy (łagodny). Idiotyzm to całkowita lub_pra.wie -całkowita degradacja życia psychicznego wskutek zwyrodnienia rozwoju mózgu. Tow^rzyszą~Tnu~7ożne'~arroTttałic w •budowig~ctała~Trozwoju fiz^yczny-m:

makro- lub mikrocefalia, asymetryczna czaszka, zahamowanie wzrostu, dysproporcja w budowie ciała, defekty w budowie podniebienia, zajęcza warga, "wilcza paszcza" itp.

U idiotów najgłębiej upośledzonych zachowa&e_^a_tylko^ funkcje_we-_ getatywne: przyjmują oni pokarm i wydalają go, lecz nie mają kontroli nad zwieraczami, nie sygnalizują potrzeb fizjologicznych i zanieczyszczają się. Ich rozwój motoryczny jest również zahamowany, przeważnie nie chodzą, niekiedy nawet nie siedzą i nie unoszą głowy. Nie nawiązują żadnego kontaktu z otoczeniem społecznym, ani też nie odbierają prawidłowych wrażeń zmysłowych: niektórych cechuje np. hiperestezja, tj. dziecko reaguje krzykiem i nieskoordynowanymi ruchami na łagodne dotknięcie.

Idioci na nieco wyższym poziomie rozwoju potrafią chodzić, ale ich ruchy są niezręczne i niecelowe; są to często stereotypie ruchowe (rytmiczne ruchy tułowia-"kiwanie się", bicie głową o ścianę, przebieranie' palcami). Nie potrafią nauczyć się mówić, wydają jedynie bełkotliwe dźwięki.

U idiotów najłagodniej upośledzonych obserwujemy pewne przejawy uwagi dowolnej i początki kontaktów społecznych oraz pewien rozwój sfery emocjonalnej. Są oni przywiązani do osób, które je pielęgnują, uciekają przed obcymi i nie chcą od nich przyjmować pożywienia, nawiązują spontanicznie kontakty z innymi dziećmi, a nawet próbują się nimi opiekować. Można ich wyuczyć pewnych prostych czynności, które wykonują na polecenie (zamiatanie, przynoszenie przedmiotów itp.). • _ Można ich też wdrożyć do pewnej czystości i sygnalizowania potrzeb fizjologicznych.

Głuptactwo (imbecylizm) jest ciężkim upośledzeniem umysłowym. Imbecyle potrafią już przyswajać sobie pewne doświadczenia, lecz czynią to w sposób mechaniczny, bez zrozumienia i nie umieją korzystać z tych doświadczeń. Są sugestywni i bezkrytyczni. Z otoczeniem nawiązują kontakt społeczny, porozumiewają się za pomocą gestów lub słów. Zasób ich słownictwa jest jednak ubogi, a mowa niedokształcona, często bełkotliwa i niewyraźna. Orientują się w przestrzeni i w czasie, lecz tylko w prostych, stale powtarzających się sytuacjach życiowych. W nowych sytuacjach nie rozpoznają nawet znanych elementów. Są zdolni jedynie do myślenia konkretnego, brak im pojęć abstrakcyjnych. Nie potrafią ujmować stosunków logicznych, ogólnych reguł postępowania i nie rozumieją zasad moralnych.

Zakres pamięci jest u dzieci imbecylnych na ogół wąski, a trwałość i wierność pamięci znikoma, co wywołuje u nich tendencję zarówno do perseweracji, jak i do tworzenia wyobrażeń fantastycznych (pseudo-logia phantastica). Czasami .obserwujemy jednak u .tych dzieci wybiórcze zdolności do zapamiętywania określonego materiału, np. liczb lub melodii.

Sztywność procesów poznawczych, brak umiejętności sądzenia i rozumowania, bezkrytycyzm i brak sprawności motorycznych sprawia, że dzieci imbecylne nie nadają się do szkoły specjalnej. Potrafią one opanować co najwyżej program I i II klasy takiej szkoły, można je jednak przyuczyć do prostych prac fizycznych, nie wymagających precyzyjnych ruchów.

Wyniki pracy wychowawczej z dziećmi głęboko upośledzonymi, zarówno debilami, jak i idiotami lżejszego stopnia, zależą od tego, jaki typ emocjonalny i temperamentalny one reprezentują. W zasadzie wyróżniamy dwa typy skrajne: eretyczny: nadpobudliwy, podniecony i apatyczny: bierny, spokojny. Dzieci erotyczne są często agresywne i złośliwe, a pozbawione odpowiedniego .nadzoru popełniają przestępstwa. Dzieci apatyczne są na ogół posłuszne i pracowite, ale cechuje je równocześnie lękliwość i niezaradność, zaś ich zdolność uczenia się jest słabsza niż u dzieci z poprzedniej grupy.

A oto sylwetka dziecka imbecylnego u:

G. K. lat 13. W chwili urodzenia dziecka ojciec miał lat 32, matka 33, zdrowi, ojciec często pije alkohol, nałogowcem nie jest, pracuje jako technik, matka pracownica fizyczna, obecnie nie pracuje. Dziewczynka jest pierwszym żyjącym dzieckiem z trzeciej ciąży, po 2 poronieniach samoistnych. Młodszy brat, lat 9, jest dzieckiem wątłym, ale zdrowym, uczy się średnio. Dziadek ze strony ojca pił, brat matki, po pobycie w obozie w czasie wojny, miał zaburzenia psychiczne, nie żyje. Warunki bytowe dobre, mieszkaniowe - średnie.

W ciąży matka miała bóle i krwawienia, bała się, że i tego dziecka nie donosi, była pod opieką Poradni K. Poród prawdopodobnie o 2 tygodnie wcześniej, ciężki. Noworodek przytomny, wątły, waga 2800, ciężka żółtaczka w pierwszych dniach życia. Podejrzewano konflikt serologiczny. Dziecko było w szpitalu przez miesiąc, stosowano transfuzję krwi. Karmiona sztucznie, bardzo słaba w niemowlęctwie.

Pierwsze zęby w 11 miesiącu życia. Chodzić zaczęła w 3 roku życia, mówić pojedyncze słowa około 5 roku życia, przedtem wydawała nieartykułowane dźwięki z różną intonacją, później wypowiadała fragmenty słów, po swojemu zniekształcane. Obecnie mówi niewyraźnie, słownik bardzo ubogi, buduje tylko proste zdania, częste agramatyzmy, lepiej powtarza.

Choroby: w pierwszych latach życia zapalenie oskrzeli i płuc, odrą, mums, w 8 roku życia koklusz, w 10 - ospa wietrzna. Podejrzewano lekką szklarlatynę.

Sypia niespokojnie, długo moczyła się w nocy, obecnie nie moczy się. Do 5 roku życia nie zawsze sygnalizowała swoje potrzeby naturalne lub wołała "po fakcie".

Jako małe dziecko jadła słabo, długo nie gryzła, łykała tylko papki. Obecnie apetyt ma bardzo dobry.

Rodzice zdawali sobie sprawę z bardzo słabego rozwoju dziecka, jeździli z nią do lekarzy, była też na obserwacji w szpitalu na oddziale neuropsychiatrii dziecięcej, brała różne leki mające pomóc w rozwoju i wzmacniające. W pierwszych latach życia wymagała opieki jak niemowlę, nie bawiła się, brała przedmioty do ręki i rzucała, lubiła drzeć papier, brała wszystko do ust pewna poprawa nastąpiła, gdy zaczęła sama chodzić, zainteresowała się wtedy wózkiem, ale np. bała się dużej piłki. Bardzo wrażliwa, nie znosiła hałasu, zaczynała wtedy płakać i trudno ją było uspokoić, często płakała bez widocznego powodu, marudziła. Gdy dziewczynka miała 8 lat matka poważnie zachorowała na serce, wówczas doradzono jej oddanie dziewczynki do zakładu dla dzieci głębiej upośledzonych. Była wtedy badana w Poradni, gdzie stwierdzono upośledzenie rozwoju umysłowego na poziomie ciężkiego imbecy-lizmu, wiek inteligencji ok. 2 lat: nazywała niektóre przedmioty z otoczenia i na znanych obrazkach, wskazywała części ciała, układała wieże z klocków, bazgrała ołówkiem, posługując się lewą ręką. Pobudzona ruchowo, sama nie organizowała sobie zabawy.

W zakładzie początkowo płakała, nie chciała jeść, okresowo zanieczyszczała się, ale po pewnym czasie przyzwyczaiła się i dobrze dostosowała. Okresowe badania przeprowadzone w zakładzie wykazują powolny rozwój, mówi więcej i nieco wyraźniej, umie się sama ubrać, pomaga w zajęciach porządkowych i zajęciach typu przedszkolnego, opanowuje powoli robotę na ręcznych krosnach, co jeszcze idzie jej

14 Przypadek opracowała mgr Maria Guzińska. Z materiałów Poradni Zdrowia Psychicznego w Krakowie.

słabo. Na ogół jest grzeczna i posłuszna, ale są dni, kiedy jest pobudzona, niespokojna, płaczliwa. Próby nauki szkolnej na razie bez efektu, zaczyna rysować, nauczyła się rozpoznawać kolory i wielkości. Lubi, kiedy się na nią zwraca uwagę. Badanie testowe skalą Termana-Merrill wykazało poziom imbecylizmu; iloraz inteligencji = 38, iloraz w skali Leitera = 40.

Rodzice odwiedzają ją, utrzymują należyty kontakt z zakładem. Dziewczynka będzie zdolna do prostych prac w warunkach zakładowych.

Ograniczenie umysłowe (debilizm) jestna]lzejsza_j2Qstacią-Jiposledzenia umysłowego. Dzieci debilne stanowią najbardziej wyuczalną i wyćwiczaln^~grupę~dzieci oligofrenicznych. Debile-zwłaszcza mniej ograniczeni, o wyższym poziomie inteligencji-mogą opanować skrócony program nauczania uczęszczając do szkoły specjalnej i zdobyć przygotowanie do wykonywania prostego zawodu w specjalnych szkołach przysposobienia zawodowego.

W zakresie wyglądu zewnętrznego i rozwoju fizycznego debile nie wykazują większych odchyleń od normy, chociaż u niektórych dzieci obserwuje się pewne anomalie w budowie ciała (np. prognatyzm dolny lub górny, zajęczą wargę, specjalny kształt małżowiny usznej itp.), a sporadycznie karłowatość lub olbrzymiość, lub też inne dysharmonie w sylwetce ciała lub ruchach. Na ogół jednak rytm rozwoju fizycznego debila, u którego nie stwierdza się dodatkowych zaburzeń neurologicznych, jest prawidłowy, natomiast jego możliwości umysłowe odbiegają wyraźnie od normalnych, a inteligencja nie przekracza poziomu dziecka 10-let-niego. Tę właśnie nierównomłerność tempa rozwojowego poszczególnych dziedzin rozwoju biologicznego i psychicznego uważa Zazzo (1960) za charakterystyczną cechę debilizmu, nadając jej nazwę heterochronii. Z badań tego autora i jego współpracowników wynika, że struktura psychiczna dzieci i młodzieży debilnej różni się od struktury dzieci normalnych o tym samym wieku umysłowym. Charakterystyczne cechy tej struktury zostały zresztą przez wielu psychologów zbadane eksperymentalnie i w literaturze przedmiotu znajdujemy dość dokładne ich opisy. Są one następujące:

W sferze procesów poznawczych dzieci debilne wykazują największe odchylenia od normy. Zakres ich uwagi jest zwężony, odwracają one szybko uwagę od Wykonywanej czynności na nowe i przypadkowe bodźce, które pojawiły się w ich otoczeniu; uwaga ich jest chwiejna i rozproszona, a zainteresowania powierzchowne i skierowane na przedmioty oraz czynności typowe dla młodszego wieku.

Spostrzeżenia debilów są niedokładne i mało wybiórcze. Mają oni skłonność do ujmowania przedmiotów w spostrzeżeniu w sposób całościowy, do synkretyzmu. Nie potrafią wyodrębniać związków i stosunków między spostrzeganymi elementami i dokonać ich syntezy w sensowną całość. Dlatego interpretacja obrazków, zwłaszcza obrazków tematycznych o bardziej złożonej treści, czy nawet ich uporządkowany opis prze-

kracza często ich możliwości. Dużą trudność sprawia im także rozumienie istotnego sensu opowiadania lub czytanki, zarówno ze względu na ograniczoną zdolność ujmowania związków logicznych, ijak i na ubóstwo wyobrażeń.

Wprawdzie debile mają dobrą pamięć mechaniczną, tj. potrafią zapamiętać dosłownie stosunkowo obszerny materiał liczb lub słów, ale nie posiadają zdolności efektywnego uczenia się ze zrozumieniem. Dotyczy to nie tylko materiału werbalnego, lecz każdego materiału, w którym operujemy symbolami i relacjami logicznymi. M. Hurtig (1960) badał możliwości uczenia się dzieci debilnych w porównaniu z dziećmi w tym samym wieku: normalnymi i zaniedbanymi wychowawczo i opóźnionymi w na" uce, serią zadań niewerbalnych, skonstruowanych na wzór matryc Ra-vena. Uzyskał wyniki stwierdzające słabą wyćwiczalność debilów, niezależną od tego, czy dzieci uczono przez proste powtarzanie, czy też wyjaśniano im sposób rozwiązywania zadań. A oto krzywe uczenia się dla poszczególnych grup dzieci:

18 -i y normalne 18 i? - ^ 17 16 - / 16 f5- ^ 15-

14 - / 14

13 - 13 12 - y niedostosowane i2 n - / l1 IQ- / dedUe w-ff / 9 8 / 8 7-7 7 6 / 6 5 - / 5-

4 J 4

Byś. 18. Uczenie się z wyjaśnieniem. Wiek 7: 6

normalne

niedostosowane

debile

Uczenie się bez wyjaśnienia. Wiek 7; 6

Dzieci debilne cechuje nie tylko zwolnione tempo myślenia, lecz również brak powściągu myślowego, pochopność sądów i decyzji. Inercja, bezwład procesów myślowych łączy się u nich ze skłonnościami do per-seweracji. Brak umiejętności samodzielnego wyprowadzania wniosków skłania do wypowiadania sądów i ocen opartych na powierzchownych i zewnętrznych analogiach.

Należy zaznaczyć, że podobnie jak u dzieci głęboko upośledzonych, tak i u dzieci debilnych wyniki nauczania i wychowania zależą nie tylko

od poziomu intelektualnego, ale również od innych cech osobowości dziecka. Już G. Yermeylen (1929) wyróżnił kilka sylwetek dzieci debilnych na podstawie wyników badań testowych oraz na podstawie obserwacji zachowania się. Wyodrębnił on debilów harmonijnych i dysharmo-nijnych, a w pierwszej grupie typ bierny, zrównoważony, aktywny i infantylny; w drugiej zaś typ emotywny, niestały i głuptaków (les sots). Ci ostatni są szczególnie sugestywni i łatwo ich nakłonić do czynów przestępczych, są więc przeważnie niedostosowani społecznie, mimo nienajgorszych wyników w próbach pamięciowych i słownych. Właśnie brak równowagi między pamięcią i płynnością werbalną a rozumieniem sytuacji społecznych przy euforycznej próżności i miłości własnej powoduje,

że u debilów powstają tego typu błędne sądy oraz że podejmują oni działania społecznie szkodliwe.

Typologia Yermeyiena spotkała się z wieloma zarzutami, niemniej jednak zwrócił on uwagę po raz pierwszy na ważny aspekt niedorozwoju, uwydatniany przez psychologów współczesnych, a mianowicie na potrzebę badań nad osobowością dzieci i młodzieży debilnej. Zarówno przy diagnozie, jak i organizacji wychowania tych dzieci w rodzinie i w szkołach specjalnych należy zmierzać do uzyskania możliwie dokładnego obrazu ich osobowości. Często występujące cechy neurotyczne i rysy psychopatyczne u debilów powodują konieczność ścisłej współpracy psychologów i psychiatrów przy rozwiązywaniu licznych problemów opieki i przygotowania do zawodu dzieci i młodzieży mającej ograniczone możliwości intelektualne.

Dwa przypadki, jakie opiszemy: dziecka z pogranicza imbecylizmu i debilizmu oraz dziecka wykazującego w lekkim stopniu niedorozwój, będą również ilustracją zagadnienia zaburzeń w przystosowaniu i trudności wychowawczych, spotykanych często u oligofreników 15.

Przypadek pierwszy: Marek W. lat 13. Oboje rodzice nerwowi, matka leczy się z powodu ogólnej nerwicy. W chwili urodzenia dziecka matka miała lat 32, ojciec 37, oboje rodzice są pracownikami fizycznymi. Chłopiec jest trzecim dzieckiem, ma dwoje starszego rodzeństwa i młodszego brata. Starszy brat uczy się słabo, powtarzał klasę V, młodszy jest bardzo nerwowy, zacina się w mowie, okresowo występowało u niego moczenie nocne. Warunki materialne - przeciętne, mieszkaniowe - trudne; mieszkanie ciasne i ciemne. Gdy matka jest w pracy, dziećmi zajmuje się babka, nerwowa i słaba fizycznie. Zajmuje się głównie Markiem, którego rozpieszcza, młodszy brat jest "na uboczu", musi ustępować starszemu na każdym kroku.

W ciąży matka nie czuła się dobrze, miała nudności przez 5 miesięcy, bardzo mało jadła, z opieki lekarskiej w czasie ciąży korzystała tylko sporadycznie. Poród w izbie porodowej był bardzo ciężki, długotrwały, noworodek duży, waga ok. 4 kg,

nieprzytomny - sina zamartwica, długo cucony. Nie był karmiony piersią, bo nie miał siły ssać.

Pierwsze zęby w 8 miesiącu życia, chodzić zaczął w 20 miesiącu, mówił pojedyncze słowa około 3 roku życia, mówił zdaniami w 4 roku życia. Obecnie mowa też

15 Opracowała mgr Maria Gruzińska.

niewyraźna. Choroby: W niemowlęctwie biegunka i ciężki koklusz. W czasie kokluszu siniał i sztywniał, potem takie objawy nie powtarzały się. Do 4 roku życia przechodził odrę, ospę wietrzną, mums, częste anginy. Potem już nie chorował, ale jest skłonny do przeziębień. Apetyt słaby, długo go trzeba było karmić. Obecnie je lepiej, ale ma okresy braku apetytu, woli chleb niż potrawy gotowane. Sypia spokojnie, moczył się do 3 roku życia, potem tylko sporadycznie.

Zdaniem matki bardzo nerwowy, nadmiernie ruchliwy. Gdy był młodszy, nie umiał się niczym zabawić, rozrzucał klocki, najchętniej rzucał wszystko na ziemię. Darł książki, a gdy mu nie przeszkodzono także ubranie. Powoli nauczył się bawić, zwłaszcza bawił się chętnie autkami, które godzinami "turlał" po podłodze, nie można go było odciągnąć od tej zabawy, namawiany, aby poszedł spać, rzucał się, . kopał, pozostawiony w spokoju czasem usypiał na podłodze. Ponieważ matka pracowała poza domem, a babka była zajęta gospodarstwem, nikt nie współdziałał z nim umiejętnie w zabawie. Próba oddania go do przedszkola nie powiodła się, chłopiec nie umiał dostosować się do życia zespołowego, bił dzieci lub uciekał przed nimi. Pewną poprawę matka zauważyła mniej więcej od 6 roku życia. Zaczął wówczas interesować się klockami i obrazkami, przewracał kartki i wskazywał niektóre przedmioty, bazgrał, chętnie też "pomagał" w czynnościach domowych: razem z babcią karmił kury, wycierał kurze, ale wszystko robił tylko wtedy, gdy sam chciał. Mowa powoli rozwijała się, zaczął mówić zdaniami, w najprostszy sposób umiał opowiedzieć, co robił, poskarżyć.

Miał odroczony obowiązek szkolny, ale w 8 roku życia matka posłała go do szkoły, licząc "że przy innych dzieciach coś skorzysta", jednak po kilku tygodniach został wypisany ze szkoły, przeszkadzał na lekcjach, chodził po klasie, bił dzieci, wydzierał im zeszyty. W następnym roku szkolnym znów spróbowano zapisać go do szkoły, ale sytuacja niewiele się zmieniła na lepsze, wtedy został skierowany do badania. Stwierdzono encefalopatię po urazie porodowym z upośledzeniem rozwoju umysłowego na poziomie głębokiego debilizmu, iloraz inteligencji wg skali Ter-mana-Merrilla - 49. Pobudzony ruchowo trudno włącza się do czynności kierowanych, na co wpłynęło też zaniedbanie środowiskowe. Z trudem wytłumaczono matce, że chłopiec nie może na razie korzystać z nauki nawet w szkole specjalnej i udzielono szeregu wskazówek rozwojowo-wychowawczych. Przepisano również środki

uspokajające i kwas glutaminowy.

W czasie kolejnych wizyt w Poradni obserwowano powolny postęp rozwoju. W wieku lat 11, wiek umysłowy wynosił 5 lat 9 miesięcy, iloraz inteligencji = 52. Wobec tego, że rodzice mieszkają na terenie powiatu, w którym jest zakład ze szkołą specjalną, został tam przyjęty tytułem próby. W zakładzie czuje się dobrze, chodzi drugi rok do I klasy, czyta, właściwie rozpoznaje łatwe słowa z elementarza, chętnie odwzorowuje, radzi sobie z rachunkami w zakresie 10. Jest spokojniejszy i bardziej opanowany, chętnie wykonuje prace porządkowe. Nie ma szans na ukończenie szkoły specjalnej, najważniejsze jest, aby wdrażał się do prostych prac gospodarskich

i łatwych rękodzielniczych.

Przypadek drugi: J. K. lat 10. Rodzice zdrowi, w chwili urodzenia dziecka matka miała lat 26, ojciec 30. Dziewczynka ma starszego brata, który rozwija się prawidłowo i dobrze się uczy. Ojciec jest pracownikiem fizycznym, matka nie pracuje zawodowo, warunki materialne przeciętne, mieszkaniowe od 4 lat dobre. Atmosfera

domowa dość spokojna.

Przebieg ciąży i porodu prawidłowy, noworodek przytomny, zdrowy, waga 3,200.

Karmiona piersią do 5 miesiąca.

Pierwsze zęby w 10 miesiącu, chodzić zaczęła w 20 miesiącu, mówić w 2 roku

życia, rozwój mowy był powolny, do 6 roku życia mówiła niewyraźnie.

Choroby: w 6 miesiącu zapalenie opon mózgowych; początkowo choroba była nierozpoznana, dopiero po kilku dniach, gdy wystąpiły drgawki z utratą przytom

ności, została przewieziona do szpitala w Krakowie, gdzie przebywała 2 miesiące. Po powrocie do domu dziecko było bardzo słabe, nie miało apetytu. Obecnie apetyt ma bardzo dobry. Sypia na ogół spokojnie. Do 4 roku życia moczyła się w nocy. Ponadto przechodziła odrę i koklusz.

W wieku przedszkolnym, zdaniem matki, nie różniła się wiele od innych dzieci, tylko gorzej mówiła. Bawiła się lalkami, klockami, nie wymyślała zabaw, stale powtarzała te same czynności; ubierała lalkę, usypiała, woziła w dużym autku. Chętnie oglądała obrazki, ale nie lubiła słuchać opowiadań, niechętnie też uczyła się wierszyków. Od 5 roku życia chodziła do przedszkola, gdzie nie sprawiała większych trudności, ale niechętnie brała udział we wspólnych zabawach, była nieśmiała, "wstydliwa", jak mówi matka. W domu wesoła, bardzo ruchliwa, stale uparta, krzykiem i płaczem domagała się tego, co chciała. Gdy była młodsza, stale jej ustępowano, starszy brat musiał przed nią chować swoje książki i zabawki. Obecnie jest spokojniejsza, bardziej posłuszna. Wrażliwa: gdy krzyczy się na nią, blednie i drży.

Poszła do szkoły mając 7 lat; od początku sprawiała duże trudności, pomimo że matka bardzo jej pilnowała i pomagała przy odrabianiu lekcji. Poznała litery, ale do końca pierwszej klasy nie umiała ich złożyć, łatwiej pojmowała początkowe rachunki, w szkole zaczęła rysować, polubiła też roboty, chętnie wyszywa. Dzieci dokuczały jej, ale nauczycielka pilnowała, żeby nie robiono jej krzywdy. Powtarzała I klasę i w drugim roku nauki zaczęła sylabizować, ale bardzo nie lubi "czytać", dalej nie interesuje się opowiadaniami. Za radą nauczycielki matka zgłosiła się z dziewczynką do badania w tym roku, w którym mała powtarzała I klasę. W badaniu stwierdzono stan po zapaleniu opon mózgowych z upośledzeniem rozwoju umysłowego na poziomie lżejszego debilizmu, iloraz inteligencji w skali Termana-Merrill - 68. Chętniej wykonuje zadania testowe oparte na konkrecie. W czasie badań chętna i pogodna, przy tym rozproszona, uwaga niestała, trudności w zakresie spostrzegania. Sposób zachowania i reagowania właściwy dzieciom młodszym. Radzono matce, aby dziewczynkę skierować do szkoły specjalnej, na co początkowo nie mogła się zdecydować. Jednakże perswazje, również nauczycielki, doprowadziły do skierowania dziecka do szkoły specjalnej, do której dochodzi z domu. W szkole specjalnej dziewczynka czuje się dobrze, w bieżącym roku szkolnym jest w II klasie, ma dobre stopnie i wszelkie szansę ukończenia tej szkoły, a potem nauki w szkole zawodowej specjalnej.

Szczególny problem nasuwają dzieci ociężałe umysłowo. Są to dzieci, które w badaniach inteligencji uzyskują ilorazy poniżej normy (70 - 85/90). Rozwijają się one bardzo wolno i to w różnych dziedzinach, np. uczą się czytać i pisać z większym trudem niż ich rówieśnicy. Nauka rachunków sprawia im duże trudności, zwłaszcza zaś rozwiązywanie zadań tekstowych. Również rozumienie sytuacji społecznych i przyswajanie sobie nawyków dokonuje się u nich powoli; w toku nauczania dzieci ociężałe umysłowo mają coraz większe trudności w opanowaniu programu szkolnego i dlatego, jak stwierdza A. D. Wali (1960), pobyt w szkole stanowi dla nich pasmo niepowodzeń, bezpłodnych wysiłków, rozczarowań i wymówek ze strony nauczycieli i rodziców. Grupa dzieci ociężałych umysłowo zasługuje na szczególną uwagę psychologów, ponieważ wiele z nich przejawia zaburzenia w przystosowaniu, a czasem głębsze zaburzenia osobowości.

Niezwykle ważne w diagnozie jest odróżnianie dzieci upośledzonych i ociężałych umysłowo od dzieci wykazujących zaburzenia sektorowe (dzieci dyslektyczne, afatyczne itp.), ponieważ iloraz inteligencji uzyskany w badaniach za pomocą rozmaitych skal może być u dzieci z tej drugiej grupy równie niski. Dokładna obserwacja zachowania się dziecka, jak również przeprowadzenie dodatkowych testów i badań specjalistycznych, pozwalają dopiero ustalić właściwą diagnozę i sposób postępowania korekcyjnego.

Rozdział VI

DZIECI DYSLEKTYCZNE

Do zaburzeń, które sprawiają wiele kłopotów nauczycielom i często są przyczyną fałszywej oceny możliwości intelektualnych dziecka, należą trudności w nauce czytania. Dla określenia tego rodzaju zaburzeń spotyka się w literaturze różne terminy, jak: dysleksja, aleksja, legastenia, używane przeważnie zamiennie.

O zaburzeniach dyslektycznych mówimy wyłącznie w tych przypadkach, które cechuje normalny poziom inteligencji, wykluczamy natomiast dzieci niedorozwinięte umysłowo, u których trudności w nauce czytania występują na tle ogólnego obniżenia ich zdolności do uczenia się. Gdy więc rozpatrujemy dzieci wykazujące trudności w nauce czytania, mamy na myśli te z nich, które mają normalne możliwości intelektualne, a pomimo to nie potrafią nauczyć się płynnie czytać.

Dane dotyczące liczby dzieci z zaburzeniami czytania są różne. Ver-non podaje np. dla Anglii 20,3% wśród dzieci 11-letnich, 4,3»/o wśród dzieci 15-letnich i 2% wśród 18-letnich. Na ogół przyjmuje się, że około 10% dzieci ma trudności w nauce czytania, z tym, że odsetek tych dzieci jest większy w klasach niższych, a mniejszy wśród dzieci starszych. Z danych statystycznych wynika także, że zaburzenia w nauce czytania spotyka się częściej wśród chłopców niż wśród dziewcząt. Stosunek dziewcząt i chłopców skierowanych do rozmaitych poradni z powodu trudności w czytaniu wynosi l : 4, a zdaniem Ch. B. Shawa (1966) jest on jeszcze mniej korzystny dla chłopców. Różnice między płciami w tej dziedzinie nie znalazły jeszcze dotychczas zadowalającego wyjaśnienia.

Proces czytania jest złożony i wymaga od dziecka wielu skomplikowanych czynności psychicznych. Rozpoznawanie liter, a więc znaków graficznych o abstrakcyjnych kształtach, czasami bardzo do siebie podobnych, wymaga różnicowania subtelnych szczegółów. Dziecko musi prawidłowo spostrzegać kształty liter, aby mogło je odróżnicowywać. W rozpoznawaniu liter odgrywa rolę nie tylko ich kształt, ale także położenie, dlatego do nauczenia się czytania potrzebna jest też orientacja przestrzenna. Zaburzenia w orientacji przestrzennej mogą powodować wadliwe odtwarzanie kierunkowych kształtów graficznych. Szczególne trudności występują wtedy przy ujmowaniu kształtów asymetrycznych. Dziecko, u którego występują zaburzenia orientacji przestrzennej, myli ze sobą litery o podobnym kształcie, ale o różnym położeniu, a więc takie jak

p-g, d-b.

Nauka czytania wymaga, oprócz prawidłowej percepcji wzrokowej, także prawidłowej percepcji słuchowej. W mowie potocznej dziecko może nie słyszeć słów wyraźnie i samo je także wymawiać w sposób niewyraźny. Ucząc się czytać musi jednak dokładnie słyszeć i zapamiętać poszczególne słowa, a następnie uświadomić sobie, że można je rozłożyć na dźwięki, którym odpowiadają litery. Następną fazą jest nauczenie się, że litery i odpowiadające im dźwięki zestawione razem w pewnym układzie tworzą słowa. Jasne jest, że trudności powstają często u dzieci, gdy mają przypominać sobie dokładną kolejność dźwięków w słowie i łączyć

(je w całe słowa.

Trudności i zaburzenia mogą powstać w różnych fazach skomplikowanego procesu nauki czytania.

W celu ustalenia poziomu czytania zestawia się, podobnie jak przy określaniu poziomu intelektualnego, tzw. wiek czytania z wiekiem umysłowym dziecka. Wiek czytania określa się na podstawie poziomu czytania przeciętnych uczniów w odpowiednim wieku życia. Gdy wiek czytania dziecka odpowiada wiekowi jego inteligencji, wtedy poziom czytania dziecka znajduje się na poziomie jego rozwoju umysłowego. W przypadku, gdy wiek czytania jest niższy, należy wyjaśnić przyczyny tego zjawiska.

W wyniku badań przeprowadzonych nad zjawiskiem dyslekcji wyprowadzano rozmaite wnioski dotyczące przyczyn trudności w nauce czytania. Jedni autorzy uważają za główną przyczynę zaburzeń czynniki dziedziczne, wskazując na występowanie trudności w nauce czytania u wielu członków tych samych rodzin, inni podkreślają raczej znaczenie czynników dydaktycznych, t j. niewłaściwej metody nauczania bądź też trudności natury emocjonalnej.

Teza o konstytucjonalnej niedojrzałości dziecka do podjęcia nauki czytania podkreśla znaczenie czynnika wrodzonego. Umysł dziecka w wieku 6 czy 7 lat nie zawsze jest dojrzały do wykonywania tych operacji psychicznych, których wymaga proces czytania. Należy więc rozpocząć naukę czytania później, aby uniknąć tych trudności. Niedojrzałość konstytucjonalna jest w gruncie rzeczy niedojrzałością umysłową i należy traktować ją w sposób podobny jak opóźnienie rozwoju. Jednakże Wali (1945, 1946) wykazał, że dzieci, których iloraz inteligencji wynosi poniżej 70, mogą nauczyć się czytać, natomiast niektóre dzieci z inteligencją w normie mają duże trudności z nauką czytania.

Część autorów podkreśla wpływ zaburzeń mowy na powstawanie trudności w czytaniu. Monroe (1932) stwierdził, że 27°/o dzieci dyslektycznych

miało zaburzenia mowy w porównaniu z 8°/o grupy kontrolnej. Według danych A. Jadoulle'a (1962), aż 50% dzieci z zaburzeniami mowy wykazuje trudności w nauce czytania.

W literaturze podkreśla się także bardzo często związek między dysleksją a zaburzeniami lateralizacji, stwierdzając występowanie trudności w nauce czytania szczególnie u dzieci leworęcznych. Reprezentantem tej teorii był S. T. Orton (1930), odnosząc trudności czytania do tego, co nazwał "stref osymbolią". "Polega ona na tym, że ślady w półkuli nie dominującej, które normalnie nie biorą udziału w procesie czytania, aktywizują się przy uszkodzeniu półkuli dominującej, powodując powstawanie zakłóceń". Liczne badania nad korelacją między leworęcznością i skrzyżowaną lateralizają a trudnościami czytania wykazały, że sprawa jest bardziej skomplikowana niż się to dawniej wydawało. Nikt nie udowodnił, aby zmuszanie dziecka leworęcznego do posługiwania się prawą ręką było przyczyną trudności w nauce czytania, niemniej jednak dzieci leworęczne i oburęczne mają więcej trudności w szkole aniżeli dzieci praworęczne. Z drugiej jednak strony, wśród dzieci dobrze czytających, u SS^/o stwierdzono lateralizację skrzyżowaną.

Według H. Spłonek (1965, s. 214), wyodrębnia się następujące odchylenia od normy w czytaniu jako charakterystyczne dla zaburzeń procesu lateralizacji:

1. Statystyczne odwracanie liter. Dziecko miesza ze sobą litery o podobnych kształtach, a innym położeniu i kierunku (bd, pb, un, wm).

2. Dynamiczne odwracanie liter. Dziecko przestawia litery, zmieniając ich kolejność.

3. Uporczywe opuszczanie lub dodawanie liter, a nawet całych sylab i wyrazów.

4. Błędne odtwarzanie liter. Dziecko niedokładnie odczytuje i pisze zarówno niektóre spółgłoski, jak i samogłoski, np. los czyta jak las, sęk jak sok itp. -~

Należy jednak stwierdzić, że nie wszystkie dzieci z zaburzeniami procesu lateralizacji mają trudności w nauce czytania, jak również, że wymienione wyżej trudności mogą wystąpić u dzieci, u których łateralizacja normalnie jest rozwinięta.

Przyczyną trudności w nauce czytania mogą być oczywiście różnego rodzaju wady wzroku i słuchu.

Jak wynika z przedstawionych poglądów, wiele czynników wpływa na występowanie trudności w nauce czytania, przy czym każdy z nich wskazuje na inny aspekt omawianego zagadnienia. Przydatny wydaje się podział Rabinowitcha (1959), który wyróżnia trzy rodzaje zaburzeń w procesie czytania. Są to:

1. Wtórne zaburzenia w czytaniu.

2. Zaburzenia związane z uszkodzeniami mózgu.

3. Pierwotne zaburzenia w nauce czytania.

Zaburzenia wtórne spowodowane są przez czynniki zewnętrzne, do których można zaliczyć: złe metody nauczania, negatywizm dziecka, reakcje lękowe, stany depresyjne. Zaburzenia związane z uszkodzeniami mózgu są natury organicznej i najczęściej łączą się z zaburzeniami typu afatycznego. Pierwotne zaburzenia w nauce czytania charakteryzuje niezdolność do nauczenia się płynnego czytania u tych osobników, u których w historii życia nie można stwierdzić urazów mózgu, a w badaniu neurologicznym nie wykrywa się zmian organicznych. W takich przypadkach zaburzenie polega na niezdolności ujmowania liter jako symboli. Według tego autora, występuje zaburzenie podstawowej struktury organizacji, głównie korowej funkcji analizatora wzrokowego. Prawdopodobnie u większości dzieci dyslektyoznych spotykamy tę postać zaburzenia, które Rabinoviteh określa jako pierwotne.

Przyczyną zaburzeń w nauce czytania mogą być także trudności emocjonalne. Trudności te mogą przejawiać się w postaci nadmiernej aktywności, niepokoju, niezdolności do koncentracji uwagi. Dzieci te nie są pozbawione zdolności potrzebnych do nauczenia się czytania, ale nie opanowały jakiegoś ważnego stadium tego procesu. C. Burt (1937) znalazł wiele tego rodzaju przypadków wśród badanych przez siebie dzieci dyslektycz-nych. Często są to dzieci nieprzyzwyczajone do pokonywania trudności (rozpieszczone), a czytanie jest pierwszą trudnością, na jaką natrafiają w szkole. Nie wszystkie źle przystosowane dzieci mają jednak trudności w czytaniu, a jak wykazał Steward, niektóre z nich czytają nawet bardzo dobrze. Tylko więc u niektórych dzieci można przyjąć zaburzenia emocjonalne jako przyczynę opóźnienia w nauce czytania.

Jak wynika z przedstawionych rezultatów dotychczasowych badań, wiele czynników może determinować trudności w procesie czytania. Przeważa dziś pogląd, że nie istnieje jakiś jeden rodzaj dysleksji, lecz u każdego dziecka inny układ cech psychofizycznych decyduje o jemu właściwych trudnościach i zaburzeniach, które stają się przyczyną dysleksji.

Z faktu tego wypływa jasny wniosek, że każde dziecko, u którego stwierdza się trudności w nauce czytania, powinno być poddane dokładnym badaniom neurologicznym i psychologicznym oraz że w stosunku do każdego dyslektyka należy zastosować indywidualne metody nauczania lub terapii w zależności od przyczyn, które spowodowały wystąpienie specyficznych trudności.

Należy również podkreślić, że zagadnienie dysleksji wymaga popularyzacji wśród nauczycieli wiedzy na ten temat w tym celu, aby nie popełniali oni częstych, niestety, pomyłek, które polegają na kwalifikowaniu dzieci mających trudności w nauce czytania jako dzieci umysłowo upośledzonych.

Zdarza się często, że wraz z dysleksją jako jej skutki lub objawy towarzyszące występują reakcje nerwicowe, jak w cytowanym przypadku.

Marek lat 11, uczeń klasy III, zgłoszony przez matkę do Poradni z powodu nerwowości chłopca i trudności w nauce czytania.

Matka lat 41, nie pracuje zawodowo, uczyła się dobrze, nie miała trudności w czytaniu. Ojciec lat 59, dyrektor przedsiębiorstwa, wykształcenie średnie uczył się dobrze, spokojny, flegmatyczny, ostatnio nerwowy. Małżeństwo zgodne, warunki materialne dobre. Marek jest młodszym dzieckiem, starszy brat ma 19 lat, skończył Technikum Mechaniczne, pracuje. Babcia ze strony matki miała trudności w czytaniu, potem je opanowała, obecnie pracuje jako bibliotekarka.

Marek jako małe dziecko często chorował (zapalenie płuc, zapalenie uszu szkarlatyna, ospa wietrzna), ponadto miał objawy alergii, które utrzymywały się do 5 roku życia.

Od I klasy zaczęły się kłopoty z czytaniem, robi błędy ortograficzne, pisze fo-netycznię. Z arytmetyką nigdy nie miał żadnych trudności. Marek jest wrażliwy, płaczliwy, reaguje płaczem nawet na drobne niepowodzenia. Koledzy go lubią, ale on woli być sam. W szkole mówi bardzo cicho, jest lękliwy, szczególnie wobec osób obcych. W badaniach psychologicznych stwierdzono rozwój intelektualny w normie. Podczas badania zaobserwowano stan silnego napięcia (marszczy czoło, wykonuje nerwowe ruchy głową). Stan ten utrzymuje się nie tylko podczas rozwiązywania zadań, ale także w czasie swobodnej rozmowy. Chłopiec czyta bardzo powoli, ale również powoli wykonuje inne czynności. Nie potrafi płynnie czytać, sylabizuje. Czyta 39 słów na minutę (norma 75). Czyta np. "gądź" zamiast "bądź". Pod wpływem niepowodzeń szkolnych nasiliły się u dziecka objawy nerwicowe. Zrywa się w nocy, ma lękowe sny.

Chłopca skierowano na dodatkowe lekcje czytania (dla dzieci dyslek-tycznych), ponadto oddano go pod opiekę studentki psychologii, która nawiązała z nim bardzo dobry kontakt i którą bardzo polubił. Po tych zabiegach oraz leczeniu farmakologicznym stan dziecka znacznie się poprawił, chociaż trudności w czytaniu występują w dalszym ciągu.

Rozdział VII

DZIECI EPILEPTYCZNE

Do ważniejszych schorzeń wieku dziecięcego, które ze względu na występujące w nich zmiany psychiczne interesują psychologów, należy padaczka. Najistotniejszym jej objawem są występujące co pewien czas napady o różnym charakterze i nasileniu. Choroba ta w 25% przypadków pojawia się w pierwszych dziesięciu latach życia.

Atak padaczkowy, jak to już określił J. Jackson (1931) jest nagłym i silnym wyładowaniem, którego źródłem jest określona okolica kory mózgowej. Cechy charakterystyczne dynamiki korowej w padaczce, to

jej duża siła, wybuchowość i okresowość.

Napady padaczkowe ze względu na ich przebieg i formę manifestowania się dzieli się zwykle na trzy rodzaje, z których jeden, dwa lub wszystkie mogą występować u tego samego pacjenta. Trzy rodzaje ataków padaczkowych to: atak duży (grand mai), atak mały (petit mai) oraz tak zwane ekwiwalenty padaczkowe, które mogą przybierać postać fug

epileptycznych i stanów pomrocznych.

Atak duży (grand mai) cechuje natychmiastowa utrata przytomności oraz wystąpienie silnych drgawek, obejmujących mięśnie całego ciała. Atak taki często poprzedza tzw. aura, która polega na odbieraniu różnych, specyficznych wrażeń, na zaburzeniach procesów wegetatywnych lub wykonywaniu określonych ruchów; może ona także przejawiać się w formie różnych stanów emocjonalnych. Chory przed atakiem odczuwa zapachy, ból, widzi kolory, kręci się w kółko, atak mogą wreszcie poprzedzać takie stany psychiczne, jak wybuchy złości, lęk lub poczucie zagrożenia. Czas trwania aury waha się od kilku sekund do kilku godzin, a nawet dni. Dziecko niekiedy ma czas na to, aby zawiadomić otoczenie o nadchodzącym ataku lub szukać schronienia i opieki u matki, w niektórych przypadkach atak nadchodzi jednak nagle i dziecko natychmiast

traci przytomność.

Rodzice często na podstawie zachowania dziecka poznają, że atak się zbliża i potrafią nawet określić, jakie są objawy poprzedzające wystąpienie ataku. Przytoczymy kilka wypowiedzi rodziców, charakteryzujących zachowanie dziecka przed atakiem:

"Widzi przed oczami kolory czerwony, niebieski i biały około 10 minut przed atakiem".

"Mówi, że widzi różne rzeczy na ścianie i suficie". "Czuje przed atakiem, jakby oczy wychodziły jej z głowy". "Przed atakiem zawsze skarży się na bóle brzucha". Ataki mogą występować o każdej porze dnia tak w stanie czuwania, jak i podczas snu. Podczas snu mogą być niezauważone, a tylko stwierdza się je nazajutrz na podstawie przygryzionego języka, bólów głowy lub zmęczenia. Istnieje absolutna amnezja przebytego ataku, dzieci jednak często dokładnie pamiętają wszystko, co działo się bezpośrednio przed - atakiem, a także na podstawie zachowania się rodziców domyślają się, że przebyły atak.

Atak mały (petit mai} polega na krótkiej, trwającej kilka sekund, utracie przytomności. Przebiega on na ogół bez aury, pacjent przerywa czynność, którą właśnie wykonywał, a po przerwie natychmiast do niej wraca.

Typowe wypowiedzi rodziców na temat małych ataków brzmią: "Siedzi z nieobecnym wzrokiem i nie zwraca na nic uwagi". "Przerwie w połowie zdania, a potem dalej mówi, jak gdyby nigdy nic". "Traci świadomość na okres około dwóch sekund, upada, gdziekolwiek jest, a potem podnosi się, wykonuje przerwaną czynności, jak gdyby nigdy nic".

Podobnie jak w atakach dużych występuje w petit mai kompletna amnezja, a przebieg ich często przypomina ataki duże. Według L. Kan-nera, rację mają ci badacze, którzy uważają, że różnice między atakami dużymi i małymi są natury ilościowej a nie jakościowej.

Ekwiwalenty psychiczne padaczki to takie stany, w których występują zaburzenia świadomości, ale nie dochodzi do wystąpienia ataków ani dużych, ani małych. Dziecko, u którego padaczka przejawia się w postaci ekwiwalentów padaczkowych, może zachowywać się w sposób bardzo dziwny, często dla otoczenia zupełnie niezrozumiały. Na przykład, nagle zrywa się i szybko biega dookoła stołu. Kanner opisuje dziewczynkę z ekwiwalentami padaczkowymi, która od czasu do czasu wpadała do sklepu i zaczynała rozbijać znajdujące się tam jajka. Ekwiwalenty padaczkowe mogą przejawiać się jako tendencje niszczycielskie, agresywne, zboczenia seksualne lub ucieczki z domu połączone z włóczęgą. Przybierają one niekiedy postać stanów pomrocznych, w których występują zamącenia świadomości bardzo szczególne. Chory w czasie ich trwania może wykonywać codzienne czynności, ale nie zdając sobie z tego sprawy może też wyjść z domu, kupić bilet autobusowy lub kolejowy, udać się do odległej miejscowości i dopiero po odzyskaniu przytomności stwierdzić, że znajduje się daleko od domu. W stanach zamroczenia dziecko, które nigdy nie ruszyłoby cudzej własności, potrafi ukraść żywność lub inne przed-

mioty. Stany takie, zwane fugami, mają charakter czynności automatycznych, które przebiegają bez udziału świadomości.

Do ekwiwalentów padaczkowych należy także zaliczyć krótko- i długotrwałe nastroje epileptyczne z objawami podniecenia, złego humoru lub skłonności do stanów przygnębienia.

Podstawą klasyfikacji padaczki jest rodzaj ataków lub etiologia. Ze względu na przyczynę ataków dzieli się zwykle padaczki na samoistne i objawowe.

O padaczce samoistnej (epilepsja genuina) mówimy wówczas, gdy za pomocą metod badawczych, jakie współcześnie są do naszej dyspozycji, nie potrafimy wykryć przyczyny powodującej występowanie napadów. Przyjmujemy, że przyczyną tej postaci padaczki są prawdopodobnie bliżej nieokreślone dyspozycje dziedziczne i rodzinne. O padaczce objawowej mówi się wówczas, gdy na podstawie zapisu EEG stwierdza się ognisko patologiczne uważane za źródło ataków. Granica między padaczką samoistna a padaczką objawową będzie się, zdaniem Bilikiewicza, coraz bardziej zacierała i "być może, wszystkie przypadki padaczki będzie można uznać za objawowe" (Bilikiewicz T., 1960, s. 419).

Zdaniem T. Michalskiego (1959, s. 19), możliwość ścisłego rozgraniczenia padaczki objawowej od samoistnej nie wyczerpuje zagadnienia. Obrazy i przebieg ataków nawet w obrębie padaczki objawowej są tak różne, że podział na padaczkę samoistną i objawową już obecnie nie wystarcza jako zbyt ogólny. Toteż w obecnym stanie wiedzy na temat padaczek przyjmuje się podział Penfielda, oparty na ocenie zapisów elek-troencefalograficznych. Autor wyróżnia:

1. Padaczkę ogniskową.

2. Padaczkę wskutek rozsianych zmian w mózgu.

3. Napady ośrodkowo-mózgowe (centreencephalitic epilepsy). Penfieid i Jasper określają swój podział jako klasyfikację anatomiczno-kliniczną. Opiera się ona na lokalizacji i wielkości ognisk, które są źródłem wyładowań o charakterze padaczkowym. Padaczka, której przyczyną są patologiczne ogniska w korze mózgowej i padaczka spowodowana rozsianymi zmianami w mózgu, są zawsze postaciami objawowymi. Napady ośrodkowo-mózgowe mogą być spowodowane padaczką samoistną, ale mogą tu wchodzić w grę także przypadki ze zmianami organicznymi w śródmózgowiu i międzymózgowiu.

Liczbę przypadków z ogniskami korowymi ocenia się na około 50°/o. Statystyka Penfielda i Jaspera (1954) obejmuje około 1500 przypadków:

Padaczka ogniskowa 52tl/o Padaczka wskutek zmian rozlanych 25 - 30'% Padaczka ośrodkowo-mózgowa 20 - 25%. Wystąpienie choroby u dzieci badał w sposób systematyczny Bird (1957) i wyróżnił trzy formy jej rozwoju:

1. Atak pojawia się w okresie niemowlęctwa, a potem następuje długa przerwa, w której w ogóle ataki się nie pojawiają. Wystąpienie następnego ataku może wiązać się z silnym przeżyciem emocjonalnym, często z rozpoczęciem nauki szkolnej. W okresie między pierwszym a następnym atakiem występują często trudności w postaci niepokoju, nerwowości, lęków nocnych. Wielu badaczy jest zdania, że pierwszy atak drgawek w niemowlęctwie powinien uczulić na możliwość wystąpienia padaczki w późniejszych latach.

2. Ataki zaczynają się w niemowlęctwie i trwają przez cały okres dzieciństwa. Ich forma i siła może być różna. Grand mai może zmienić się w małe ataki, mogą wystąpić ekwiwalenty padaczkowe, ale padaczka ciągle istnieje.

3. Ataki zaczynają się w późnym wieku dziecięcym lub w wieku po-kwitania, a dziecko do tego czasu było zupełnie zdrowe. Prawie w połowie przypadków padaczka zaczyna się w wieku dziecięcym. Pierwsze ataki pojawiają się najczęściej w pierwszych dwóch latach życia, w 7 roku i w wieku pokwitania.

Wszystkie rozważania dotychczasowe, dotyczące klasyfikacji i etiologii padaczki są ważne ze względu na rozumienie istoty tego schorzenia. Psychologa jednakże interesują głównie zmiany, ewentualnie zaburzenia, które może ta choroba wywołać, jak również środki terapeutyczne i działania korekcyjne, jakie należy zastosować, aby zmniejszyć skutki choroby.

W związku z analizą zaburzeń psychicznych w padaczce podkreśla się przede wszystkim obniżenie sprawności intelektualnej, chociaż obecne prognozy z tego punktu widzenia są bardziej optymistyczne niż to było dawniej. Kanner wyróżnia trzy formy upośledzenia umysłowego, które wiążą się z epilepsją. Są to:

1. Ataki padaczkowe u osobnika niedorozwiniętego umysłowo.

2. Ataki padaczkowe pojawiające się w okresie pokwitania u dziecka wykazującego niższy poziom intelektualny.

3. Upośledzenie umysłowe powstające u dziecka zdolnego pod wpływem częstych ataków epileptycznych. W tym przypadku wielu autorów mówi raczej o demencji epileptyczne j, która się pogłębia, jeżeli pod wpływem leczenia liczba ataków nie zmniejszy się.

W przypadkach nasilania się defektu intelektualnego obserwuje się-u dzieci spowolnienie czynności umysłowych, bardzo widoczne przy wykonywaniu testów, których wynik zależy od czasu wykonania; wydłuża się czas reakcji, myślenie dziecka staje się coraz bardziej konkretne a zainteresowania ulegają zawężeniu. Stwierdza się więc u tych dzieci cechy charakterystyczne dla wielu pacjentów z organicznymi uszkodzeniami mózgu.

W badaniach nad myśleniem dzieci epileptycznych Azbukina (1962)-wykazała, że najbardziej typową cechą ich umysłu jest inercja. Na dalszym miejscu występuje obniżenie pamięci oraz trudność w koncentracji uwagi. Inne cechy myślenia to: echolalie, perseweracje, reakcje

opóźnione.

Lubart (1962), opisując procesy intelektualne dzieci epileptycznych, stwierdza, że niechętnie włączają się one do pracy, łatwo się męczą, pamięć - głównie mechaniczną - mają słabą, brak im wytrwałości, a uwaga ich jest chwiejna. Oprócz wymienionych cech, Suchariewa podaje jeszcze pedantyczną dokładność, skłonność do powtarzań i niezdolność do krótkich

sformułowań.

Należy równocześnie podkreślić, że u wielu dzieci cierpiących na padaczkę nie obserwuje się w ogóle obniżenia sprawności intelektualnej. Inteligencja ich nie tylko pozostaje w normie, ale często jej iloraz jest powyżej normy.

Oprócz zaburzeń funkcji poznawczych obserwuje się u dzieci epileptycznych charakterystyczne cechy osobowości. Cechy te uważa się za specyficzne dla padaczki i mówi się nawet o osobowości epileptycznej lub epileptoidalnej.

Dzieci cierpiące na padaczkę są ogromnie uparte. Upór ten nie tyle ujawnia się w chęci posiadania czegoś czy zrobienia czegoś, ile w lepkości myślenia, usilnym trzymaniu się swego toku myślenia. W badaniach metodą Rorschacha stwierdzono u tych dzieci często występujące perseweracje, które także wiążą się z lepkością ich myślenia. Dzieci epilep-tyczne potrafią być niezmordowane, gdy idzie o przeszkadzanie innym dzieciom w ich zajęciach. Błędem byłoby traktować takie zachowanie wyłącznie jako niegrzeczne i złośliwe, jest to raczej głównie zachowanie się popędowe, którego dziecko nie potrafi opanować. Dzieci te często kłamią, a także kradną różne przedmioty, należące do kolegów lub osób, które się nimi opiekują.

Kreindler stwierdza, że dziecko epileptyczme staje się z czasem coraz bardziej niespokojne, egoistyczne, traci zainteresowania, robi się nieposłuszne i niezdyscyplinowane, kłóci się z kolegami. Juriewa określa dzieci chore na padaczkę jako podejrzliwe i skryte, lepkie, uczuciowo oziębłe. U dzieci tych autorka obserwowała także łatwą zmianę nastrojów i dużą drażliwość. Uspinskaja uważa, że u wszystkich dzieci z padaczką pojawiają się zmiany osobowości, różny jest tylko stopień ich nasilenia. Najczęściej występuje drażliwość i nadruchliwość. Niepokój ruchowy może być tak znaczny, że uniemożliwia dziecku przebywanie w zespole. Podobne poglądy wypowiada Suchariewa, dodając, że u dzieci epileptycznych obserwuje się często takie cechy, jak przejście od ordynarności do uprzejmości i lizusostwa. Oprócz powolności cechuje je gwałtowność i impul-sywność, często pedantyczna dokładność.

Stosunkowo często u dzieci epileptycznych pojawia się jąkanie. Nie wiadomo, czy występuje ono wskutek zaburzeń motorycznych, czy też w takiej formie przejawia się u nich tendencja do perseweracji. Jest rzeczą interesującą, że jąkanie się występuje często w rodzinach epileptycznych także u tych osobników, którzy sami nigdy nie mieli ataków. U epileptyków, podobnie jak u ludzi jąkających się, spotyka się częściej niż w ogólnej populacji leworęczność.

Gdy mowa jest o zaburzeniach osobowości, należy pamiętać o tym, że choroba wpływa nie tylko na zachowanie samego dziecka, ale także rodziny, powodując na zasadzie sprzężenia zwrotnego ukształtowanie się specyficznych stosunków między chorym dzieckiem a innymi członkami rodziny.

Jeżeli dziecko jest umysłowo niedorozwinięte, uważa swoje ataki za zjawisko naturalne, przyjmuje je w sposób bierny i nie martwi się z ich powodu. Jeżeli jednak ataki padaczkowe ma dziecko inteligentne, sytuacja jest wówczas zupełnie inna. Pojawianie się ataków w najbardziej nieo-- czekiwanych sytuacjach bywa dla dziecka tak przykre (zwykle dowiaduje się o nich później), że może kształtować jego postawy wobec otoczenia. U dziecka mogą pojawiać się lęki przed wystąpieniem ataku w miejscu publicznym lub w obecności kolegów. Zaczyna ono myśleć wówczas o sobie jako o kimś, kto różni się od swoich rówieśników i takie stwierdzenie może stać się przyczyną unikania kontaktu z grupą. Epilepsja może również być podstawą do uzyskania uprzywilejowanej pozycji na terenie domu lub klasy szkolnej. Choroba wreszcie może stać się przyczyną nadmiernego rozpieszczania dziecka. Wobec dość rozpowszechnionego poglądu, że epilepsja jest chorobą dziedziczną, rodzice mając poczucie winy za chorobę dziecka, rozpieszczają je, co z kolei wywołuje agresję rodzeństwa. Trudno zatem ustalić, czy takie cechy osobowości dziecka epileptycznego, jak agresywność, złośliwość, częste konflikty z rodzeństwem i rówieśnikami należy odnieść do zaburzeń wywołanych samą chorobą czy wiązać je z zażywanymi przez okres wielu lat lekami prze-ciwpadaczkowymi, czy wreszcie traktować je jako wynik specyficznej sytuacji dziecka epileptycznego w środowisku rodzinnym i szkolnym.

Prawdopodobnie wszystkie wymienione czynniki odgrywają rolę w kształtowaniu się osobowości dziecka cierpiącego na padaczkę. Obraz kliniczny i zachowanie się dziecka w zależności od przebiegu choroby, wieku zachorowania, warunków, w jakich dziecko żyje, mogą być tak różne. że trudno jest z punktu widzenia psychologicznego mówić o padaczce w sposób jednoznaczny. Każdy z przypadków jest inny i stwarza inne problemy psychologiczne, powinien więc być traktowany indywidualnie.

Dla zilustrowania różnego przebiegu padaczki u dzieci podajemy dwa przypadki, leczone w Klinice Psychiatrycznej A.M. w Krakowie:

T. S. lat 12. Rozwijał się prawidłowo, uczył się średnio. Na żadne poważne choroby nie cierpiał. Pierwszy atak utraty przytomności wystąpił w wieku lat 11. Od tego czasu ataki były bardzo częste, występowały kilka razy w miesiącu, a bywały okresy, że nawet kilka razy dziennie. Atak był zwykle poprzedzony aurą, tj. słod-kawo-kwaśnym smakiem w ustach. Podczas ataku padał nieprzytomny na ziemię, wysuwał język, ale nie miał drgawek. Po ataku przez okres około godziny był w stanie przymroczonym. Na podstawie badania neurologicznego i zapisu EEG rozpoznano u niego padaczkę skroniową z objawami napadowymi, zwłaszcza w odprowadzeniach skroniowych. Po leczeniu ataki ustąpiły, ale chłopiec zaczął uciekać z domu i dokonywać kradzieży. Kradł głównie motorowery i wyjeżdżał na nich za miasto. Czasem przez kilka dni nie było go w domu. Nie potrafił podać motywacji swego postępowania, twierdził, że odczuwa przymus udania się przed siebie i że nie umie tego opanować. W klinice początkowo grzeczny, potem stał się agresywny. Badanie poziomu intelektualnego wykazało iloraz inteligencji w granicach normy.

W przypadku.tym zachowanie chłopca cechujące się agresją, ucieczkami z domu i kradzieżami należy niewątpliwie wyjaśnić atakami padaczki skroniowej, która zaczęła się w okresie tuż przed pokwitaniem. Leczenie wprawdzie zlikwidowało ataki, jednakże nie mogło zmienić cech osobowości związanych z chorobą.

M. S. lat 16. Do VII klasy rozwijał się prawidłowo, nie sprawiał kłopotów wychowawczych, uczył się dobrze. W klasie IX pogorszył się gwałtownie w nauce, za-, czął kraść większe sumy pieniędzy w domu, a także u sąsiadów. Pieniądze wydawał w całości na jazdy taksówkami. Za jeden kurs (na drugi koniec Polski) zapłacił 4500 zł, za inny 2500 zł. Spośród taksówek wybierał wyłącznie okazałe wozy, najchętniej mercedesy i wołgi. Ze względu na to, że żadne zabiegi wychowarwcze nie odnosiły skutku, został skierowany do Kliniki Psychiatrycznej. Tutaj zachowywał się niegrzecznie i opryskliwie w stosunku do lekarzy i innych pacjentów. Badanie EEG wykazało u niego zapis o wyraźnych cechach patologicznych w odprowadzeniach skroniowo-potylicznych i pozytywnych cechach napadowych, występujących po aktywacji. Po leczeniu środkami przeciwpadaczkowymi chłopiec stał się spokojny, grzeczny, zaczął się znowu uczyć. Wobec wyraźnej poprawy w zachowaniu chłopca, rodzina odstawiła leki, po czym zaraz chłopiec dokonał w krótkich odstępach czasu nowych kradzieży, a zapis EEG po przerwaniu podawania leków znowu się pogorszył.

W tym przypadku padaczka objawiała się nie w formie ataków, lecz ekwiwalentów padaczkowych w postaci fug. Fugi te miały szczególny charakter, chłopiec posługiwał się w nich autem. Chłopięce zafascynowanie ładnymi samochodami ujawniło się tutaj w sposobie ucieczek, które miały niewątpliwie charakter ekwiwalentów padaczkowych, o czym świadczył patologiczny zapis EEG i poprawa zachowania się chłopca po podaniu leków przeciwpadaczkowych.

U 15-letniej dziewczynki ataki zaczęły się w ten sposób, że podczas lekcji dość głośno nuciła piosenki. Upominana przez nauczycielkę twierdziła, że ona przecież wcale nie śpiewa. Następne ataki występowały w formie kręcenia się w kółko, a potem wystąpiły pełne ataki padaczkowe (grand mai}, które mimo leczenia utrzymują się do tej pory.

We wszystkich cytowanych przypadkach padaczka rozpoczęła się w wieku dojrzewania, u żadnego z przedstawionych pacjentów nie stwierdzono obniżenia sprawności intelektualnej, natomiast u wszystkich wystąpił rodzaj zachowania, którego nie obserwowano przed chorobą.

W literaturze często rozpatruje się związek między głębokością zmian psychicznych w przebiegu padaczki a liczbą ataków oraz związek między

zaburzeniami psychicznymi a wiekiem, w którym zaczęła się choroba. Kreindler, na podstawie własnych badań, dochodzi do wniosku, że nie ma związku między częstością ataków a głębokością zaburzeń psychicznych. Podobnie twierdzą T. Bilikiewicz i A. Gromska (1964), iż kształtowanie się cech charakteropatycznych nie zależy od częstości ataków, czasem mała ich liczba wywołuje głęboką charakteropatię.

Wielu autorów sądzi, że proces degradacji intelektualnej jest często postępujący, chociaż pod wpływem leczenia wydatnie zmniejsza się liczba ataków, natomiast prawie wszyscy autorzy zgodnie przyjmują, że istnieje zależność między czasem trwania choroby a nasileniem zmian psychicznych. Im wcześniej zaczęły się ataki, tym głębsze są zaburzenia psychiczne.

Zadania psychologa w stosunku do dzieci epileptycznych są różne, zależnie od tego, czy diagnoza jest już postawiona i leczenie w toku, a także zależnie od tego, w jakim stanie fizycznym i psychicznym jest dziecko i w jakich żyje ono warunkach.

Niekiedy dziecko zgłoszone z powodu trudności wychowawczych i ucieczek z domu wymaga badania elektroencefalograficznego w celu wykluczenia padaczki. Często jednak zdarza się, że w takich przypadkach padaczka zostaje rozpoznana i specyficzne leczenie zmniejsza, a nawet likwiduje trudności. Do zadań psychologa należy stwierdzenie poziomu intelektualnego dziecka i w związku z tym decyzja, czy dziecko może uczęszczać do szkoły, czy może pozostać w szkole normalnej; czy też wymaga szkoły specjalnej. Praca terapeutyczna z dzieckiem epileptycznym nie jest łatwa, zwłaszcza że musi ona obejmować rodziców i nauczycieli. Niekiedy bardziej niż samo dziecko wymagają psychoterapii rodzice, załamani jego chorobą, nauczycielom zaś należy dać wskazówki, jak mają się zachowywać wobec trudnych do tolerowania wybryków dziecka, a także jak reagować na ataki, które mogą zdarzyć się w szkole. Jeżeli nauczy- . ciele współczują dzieciom, które mają wyraźne ataki padaczkowe i rozumieją je, to znacznie trudniej im wyjaśnić, że ekwiwalenty padaczkowe także są chorobą, a nie świadomie kierowanym zachowaniem dziecka.

Trudną sprawą, z którą często zwracają się rodzice do psychologów, jest wybór szkoły i zawodu dla dzieci epileptycznych. Szczególnie w małych miastach, w których liczba szkół jest ograniczona, wybranie takiej szkoły zawodowej, aby przygotowała do zawodu, który może być wykonywany pomimo choroby, często nie jest sprawą łatwą. Jak w innych przypadkach zaburzeń psychicznych, psycholog musi bardzo dokładnie zbadać przypadek, zdobyć dobrą orientację w stanie zdrowia dziecka, jego możliwościach intelektualnych, zainteresowaniach i warunkach życiowych, aby odpowiedzieć na pytania dotyczące wychowania i przyszłych losów dzieci cierpiących na padaczkę. Nie można tu stawiać sztywnych reguł, gdyż zmiany osobowości w związku z chorobą mogą być bardzo nieznaczne albo też mogą być tak poważne, że wymagają stałej hospitalizacji.

Rozdział YHI

UWAGI NA TBMAT PSYCHOTERAPII I REEDUKACJI

Zaburzenia w przystosowaniu u dzieci, jak wykazano w poprzednich rozdziałach, przybierają różne formy, manifestują się w różnoraki sposób, dają różne rodzaje objawów i mają rozmaitą etiologię. Przebieg zaburzeń, prognoza, a także formy terapii zależą od stopnia nieprzystosowania, wieku dziecka l jego sytuacji życiowej. Trudno jest mówić o terapii w sposób ogólny, ponieważ w każdym przypadku, zależnie od diagnozy psychologicznej i warunków, w jakich dziecko żyje, inny będzie proces psychoterapii i inne oddziaływanie wychowawcze czy korekcyjne.

Psychoterapię, a więc leczenie za pomocą metod psychologicznych, stosowaną wobec dzieci z zaburzeniami psychicznymi, jest bardzo trudno oddzielić od procesu wychowawczego lub reedukacyjnego. W przypadkach leczenia dzieci niełatwo jest ustalić, gdzie kończy się psychoterapia a zaczyna wychowanie, gdyż oba te procesy ściśle się ze sobą łączą, tak w zakresie oddziaływania na samo dziecko, jak i na jego otoczenie. Psychoterapia jest na pewno ważnym elementem leczenia dzieci z zaburzeniami psychicznymi, ale nie można jej stosować do wszystkich przypadków. Inne formy terapii też nie zawsze są równie skuteczne. Na pytanie, u jakich dzieci leczenie jest skuteczne, a u jakich nie daje efektów, Shaw (Shaw Ch. B., 1966, s. 317) odpowiada:

1. Dziecko mające dobry kontakt poddaje się lepiej terapii niż dziecko, które nie nawiązuje łatwo kontaktów z ludźmi. Leczenie dzieci psychopatycznych jest nieskuteczne.

2. Dziecko przejawiające zaburzenia lękowe jest bardziej podatne na leczenie niż dziecko, które subiektywnie nie ma złego samopoczucia.

3. Dzieci, u których stwierdzono zaburzenia osobowości, i dzieci schizofreniczne trudniej jest leczyć niż dzieci nerwicowe, gdyż zaburzenia osobowości u dzieci schizofrenicznych są zbyt głębokie, aby można im pomóc w warunkach otwartego lecznictwa.

4. Terapia jest skuteczniejsza, jeżeli rodzicom zależy na leczeniu

dziecka.

Wybór formy terapii i postępowania korekcyjnego zależy od diagnozy i wieku dziecka. Jako ogólną zasadę możemy przyjąć, że im dziecko jest młodsze, tym większy nacisk należy położyć na pracę z rodzicami; ze starszymi dziećmi i młodzieżą można współdziałać bezpośrednio, ograniczając kontakty z rodzicami. Małe dziecko jest zwykle bardzo silnie uczuciowo związane z matką i dlatego skuteczne oddziaływanie na jego zachowanie musi włączać w proces terapeutyczny matkę. Terapii rodziców nie można oddzielać od oddziaływania na dziecko, a często nawet po zbadaniu przypadku okazuje się, że to nie dziecko, ale rodzice wymagają leczenia.

Formy oddziaływania różnią się także w zależności od wieku dziecka i jego poziomu umysłowego. Naturalną formą ekspresji małego dziecka jest zabawa, dlatego w sytuacji zabawowej dziecko najłatwiej wyraża swoje konflikty i lęki. Ze starszymi dziećmi można już rozmawiać na temat ich kłopotów, bardziej celowe jest jednak połączenie rozmowy z obserwacją różnych form aktywności dziecka. Obserwacja dziecka w różnych sytuacjach może dopiero stanowić podstawę diagnozy psychologicznej oraz skutecznego oddziaływania terapeutycznego.

We wszystkich przypadkach terapii dzieci z zaburzeniami w przystosowaniu ogromnie ważny jest dobry kontakt psychologa z rodzicami. Skuteczne oddziaływanie lecznicze i korekcyjne wymaga bowiem współpracy rodziców. Rodzice mają prawo wiedzieć, dlaczego ich dziecko nie zachowuje się tak jak inne dzieci, a także, co robić, aby tę sytuację poprawić. Ukrywanie przed nimi przez psychoterapeutę istoty zaburzenia lub schorzenia, stosowanie niedomówień i wybiegów jest niecelowe. Podłożem takiego sposobu postępowania jest często przekonanie psychologa lub lekarza, że zbyt szczegółowe informacje mogą być przez rodziców źle zrozumiane i wzmagać ich negatywne postawy wobec dziecka.

Wielkim błędem terapeutycznym jest kierowanie pod adresem rodzi-. ców zarzutów, że źle wychowują swoje dziecko. Jeżeli nawet wiemy, że przyczyną zaburzeń dziecka są błędy wychowawcze, to powinniśmy w tych przypadkach przedstawiać sytuację dziecka w rodzinie oraz konsekwencje stosowanych metod wychowawczych w taki sposób, aby rodzice sami mogli wyprowadzić odpowiednie wnioski. Co najwyżej możemy im w tym pomóc, wychodząc z założenia, że każdy ojciec i każda matka chcą jak najlepiej wychować swoje dziecko, lecz nie zawsze czynią to dobrze i skutecznie. Wywoływanie u rodziców poczucia winy nie tylko nie poprawia na ogół sytuacji dziecka, ale ją pogarsza, nie mówiąc o tym, że zraża ich to do psychologa, co utrudnia skuteczną terapię dziecka.

M. Ziemska (1966) określa pewne zasady i metody postępowania z rodzicami. Jej zdaniem należy więc:

l. Podkreślać wszystkie pozytywne metody postępowania w przeszłości i obecnie, wzmacniać je i podtrzymywać prawidłowe postawy rodzicielskie.

2. Nie należy poddawać krytyce postaw nieprawidłowych (o postawach w ogóle nie należy wspominać). Z wyjątkiem bardzo drastycznych przypadków, wymagających interwencji wprost, nie akcentować nieprawidłowego zachowania się rodziców.

3. Należy omawiać z rodzicami potrzeby dziecka związane zarówno z aktualną fazą jego rozwoju, jak i powstałe wskutek niewłaściwych postaw rodzicielskich. Przy tym należy tak prowadzić rozmowę z rodzicami, aby ojciec czy matka sami uświadomili sobie to, czego dziecko od nich potrzebuje; staje się to wówczas ich trwałym osiągnięciem. Należy także dążyć do tego, aby rodzice nie tylko zrozumieli potrzeby dziecka, ale sami nauczyli się je odczytywać z jego zachowania się i wychodzili im naprzeciw.

4. Gdy rodzice w toku terapii dochodzą do wniosku, że źle postępowali wobec dziecka i popełniali błędy, nie należy ani podtrzymywać tego twierdzenia, ani go negować, lecz podkreślać pozytywne momenty zachowania rodzicielskiego w przeszłości i obecnie.

Psychoterapia ludzi dorosłych opiera się na rozmowach, w których terapeuta dowiaduje się o przeżyciach pacjenta, o jego wczesnym dzieciństwie i aktualnej sytuacji życiowej. Inaczej jest u dzieci. Żyją one w środowisku, które stało się powodem ich trudności i zaburzeń psychicznych. Trzeba więc zwrócić uwagę głównie na aktualną sytuację docierając, oczywiście w miarę możności, także do źródeł zaburzeń. Praca psychologa, który zajmuje się diagnozą i leczeniem dzieci, dotyczy w dużej mierze przekształcania środowiska, polega na sugerowaniu rodzicom pewnych zmian w postępowaniu z dzieckiem, na kontaktowaniu się ze szkołą. Psycholog nie tylko pomaga dziecku lepiej przystosować się do środowiska, ale także usiłuje kształtować środowisko- tak, aby jego oddziaływania wychowawcze stały się korzystne dla dziecka, a w każdym razie były mniej szkodliwe.

Istnieje w chwili obecnej wiele technik terapeutycznych, z których jedne bardziej nadają się dla dzieci młodszych, inne dla starszych. Stosowanie takich czy innych metod zależy od doświadczeń psychologa i jego poglądów na ich wartość terapeutyczną. Do najczęściej używanych należy terapia zabawowa i terapia polegająca na twórczej działalności dziecka. Test lalek, test świata, scenotest są to metody projekcyjne, w których dziecko, bawiąc się, ujawnia swoje konflikty, a równocześnie wyładowuje swoją agresję na ludziach lub przedmiotach. Despert (1945) podkreśla, że terapia zabawowa oparta na wspólnym przeżywaniu przyjemności, których dostarcza zabawa, pozwala na ukształtowanie się stosunku dziecka do terapeuty. Zabawa, w toku której dziecko posługuje się materiałem testowym, stanowi doskonałą okazję do uzyskania danych, ułatwiających diagnozę, ale jest równocześnie, szczególnie u małych dzieci, skuteczną formą terapii. Wielu psychiatrów i psychologów posługiwało się przy badaniu i leczeniu dzieci zabawkami, ale sam termin terapia zabawowa łączy się z pracami M. Klein i A. Freud, które tę formę stosowały pracując z dziećmi, ponieważ metoda ta zastępowała test wolnych skojarzeń i analizę snów u dorosłych. Możemy oczywiście odrzucić interpretacje psychoanalityczne, pozostanie nam jednak standaryzowana forma zabawy jako wartościowa metoda, która daje dobrą okazję do obserwacji zachowania dziecka.

Niektóre dzieci mają duże zdolności do wyrażania siebie za pomocą rysunku, malowania lub rzeźbienia w plastelinie. Według Shawa (1966), w leczeniu dzieci depresywnych i zahamowanych, szczególnie w fazie początkowej, bardzo pożyteczna jest terapia za pomocą rysunku i malowania. W miarę jak dziecko zmienia swoje zachowanie, bardzo wyraźnie przekształca się charakter rysunków. Pierwsze rysunki początkowo są zwykle stereotypowe i mało ekspresyjne, w dalszych uwidacznia się wyraźna zdolność do ekspresji i większa swoboda w wypowiadaniu się. Z kolei mały pacjent zaczyna interpretować swoje rysunki, a nawet opowiadać historyjki o postaciach przez siebie namalowanych. Uczenie rysunków i malowania w szkole jest bardzo formalne i podlega sztywnym regułom, malowanie dziecka w procesie terapii powinno być zupełnie swobodne, gdyż wtedy język obrazów zastępuje mowę, a ujawniając konflikty i postawy dziecka stanowi podstawę diagnostyki psychologicznej.

Podobnie jak u dorosłych, ocena wartości psychoterapii u dzieci jest bardzo trudna. Nie możną na pewno powiedzieć, czy poprawa w zachowaniu się dziecka nastąpiła pod wpływem psychoterapii, czy też działały także inne czynniki (u dzieci szczególnie czynnik rozwoju), które spowodowały zmianę w zachowaniu się dziecka. Nieliczne badania, w których wprowadzono także grupę kontrolną, wskazują na to, że jednak oddziaływanie terapeutyczne, tj. rozmowy z dzieckiem, z jego rodzicami oraz terapia zabawowa odgrywają rolę pozytywną w reedukacji dziecka z zaburzeniami w przystosowaniu. Heincke i Goldman (Shaw Ch. B., 1966, s. 340), oceniając skutki psychoterapii 4010 dzieci, podają następujące wyniki:

Dobrze przystosowane - 45'%

Poprawa częściowa - 34(r)/o

Brak poprawy - 21'%

Ci sami autorzy zbadali także skuteczność psychoterapii porównując grupę badaną z grupą kontrolną, obejmującą dzieci przejawiające zaburzenia psychiczne, które nie były leczone. Wyniki tych badań przedstawiają się następująco:

Leczone w % Nie leczone w %

Dzieci dobrze przystosowane 52 37

Częściowa poprawa 22 36

Brak poprawy 26 28

Liczba przypadków

393

160

Różnice między dziećmi, które poddano leczeniu psychoterapeutycznemu, a dziećmi nie leczonymi, są statystycznie istotne. Wyniki te jednak nie są takie, aby na ich podstawie można mówić o psychoterapii jako o szczególnie wartościowej metodzie oddziaływania. Dane wyżej przytoczone oznaczają tylko, że zachowanie około 15°/o dzieci nie leczonych mogło się poprawić, gdyby były one poddane psychoterapii, a ponadto dzieci, które nie poprawiły się, ponieważ ich nie leczono, byłyby się także nie poprawiły, gdyby je poddano psychoterapii. Wyniki badań nad skutecznością oddziaływania terapeutycznego na dzieci świadczą o tym, że należy dobierać bardzo wnikliwie przypadki, które mogą być poddane psychoterapii. Istotne, a nawet decydujące znaczenie, ma na ogół oddziaływanie na środowisko dziecka.

Teoretycznych podstaw psychoterapii, tak dorosłych, jak i dzieci, dostarczają teorie psychoanalityczne w ich różnych odmianach, połączenie niektórych założeń psychoanalizy z teorią uczenia się lub tylko założenia teorii uczenia się. Wśród zwolenników psychoanalitycznej psychoterapii w stosunku do dzieci można wymienić S. Issacks, do drugiej grupy, a więc do tych, którzy starają się połączyć teorie psychoanalityczne z teoriami uczenia się, należą J. Dollard i N. E. Miller (1967), a zwolennikiem oparcia psychoterapii wyłącznie na teoriach uczenia się jest H. J. Eysenck. Stwierdza on, że "jedyną, szeroko stosowaną metodą leczenia nerwic jest psychoanaliza, oparta na teorii Freuda, a zatem teorii, którą można traktować jak wiarę, a nie jak wiedzę - metoda ta jest mało uzasadniona, a sądząc na podstawie wyników - mało skuteczna" (Eysenck H. J., 1952). Reakcje nerwicowe są wyuczone w ciągu życia, ale są, w przeciwieństwie do reakcji prawidłowych, nieużyteczne.

Wskazania dla terapii behawioralnej (behavior therapy) są następujące:

1. Jeżeli liczba reakcji warunkowych niedostosowanych jest za duża, eliminować je lub ograniczać ich występowanie.

2. Jeżeli brak potrzebnych uwarunkowań, wytworzyć je. Użyteczne jest zestawienie zasad psychoterapii opartej na psychoanalizie z zasadami proponowanymi przez behavior therapy.

Psychoanaliza

Oparta na terapii niezbyt ścisłej, bez określonych postulatów

Brak podstaw eksperymentalnych

Określa objawy jako wynik działania czynników nieświadomych

Behavior therapy

Oparta na teorii dobrze zdefiniowanej, dedukcje mogą być sprawdzone eksperymentalnie

Wywodzi się z założeń eksperymentalnych

Określa objawy jako odruchy warunkowe

Psychoanaliza

Behavior therapy

Określa objawy jako wynik tłumienia

Symptomatologia jest określona przez mechanizmy obronne

Leczenie zaburzeń nerwicowych musi uwzględniać ich powstanie i rozwój chronologiczny

Leczenie opiera się na ujawnieniu nieświadomych mechanizmów

Leczenie symptomatyczne prowadzi do powstania innych, nowych objawów

Interpretacja marzeń sennych jest ważnym elementem terapii

Istotny w leczeniu jest proces przeniesienia

Określa objawy jako wyniki złego uczenia się

Symptomatologia zależy od różnic indywidualnych, od układu nerwowego i czynników środowiskowych

Leczenie skupia się na aktualnych nawykach. Ich rozwój chronologiczny nie ma znaczenia

Leczenie oparte jest na wygaszeniu nieprawidłowych odruchów albo wytworzeniu nowych

Leczenie symptomatyczne prowadzi do trwałego wyleczenia

Nie jest potrzebna

Stosunki interpersonalne mogą być potrzebne w niektórych przypadkach

W procesie terapii dzieci i ich reedukacji na pewno bardziej pomocne są założenia teorii uczenia się i dostosowane do nich techniki aniżeli założenia psychoanalizy, chociaż niektóre z nich niewątpliwie są użyteczne w interpretacji dynamiki zaburzeń psychicznych u dzieci. U dzieci starszych można w psychoterapii wykorzystać ich poziom umysłowy i odwoływać się do ich logicznego sposobu myślenia. G. E. Suchariewa (1958) proponuje psychoterapię opartą na perswazji i rozumowaniu, zalecając wciągnięcie dziecka do aktywnej współpracy i wyjaśnianie mu celów i sposobów zmiany zachowania w trakcie systematycznych rozmów. Dziecko, według niej, potrafi ocenić swoje niewłaściwe zachowanie i uświadomić sobie własną sytuację życiową. Zadaniem psychoterapii jest podniesienie jego zdolności do korygowania i regulowania swego postępowania.

G. Suchariewa wymienia dwa rodzaje oddziaływania terapeutycznego:

1. Psychoterapię aktywizującą.

2. Pedagogikę leczniczą.

Celem pierwszej jest pomóc dziecku przez włączanie go w interesującą możliwie twórczą, społecznie użyteczną działalność, zaszczepianie nowych, wartościowych społecznie nawyków, wprowadzanie dziecka do grupy rówieśników. Stworzenie nowych, emocjonalnie dobrych warunków pozwala dziecku przezwyciężyć sytuację konfliktową.

Celem pedagogiki jest korygowanie dysharmoinii w rozwijającej się osobowości dziecka. Praca wychowawcza polega na przekształcaniu wadliwych postaw i cech zachowania się, które ukształtowały się wskutek niekorzystnej sytuacji środowiskowej. Najczęściej korekty wymagają: nadpobudliwość nerwowa, egoizm i nieprzystosowanie społeczne, negatywny stosunek do wysiłku i niechęć do pracy umysłowej. Formą terapii pedagogicznej jest terapia zajęciowa, a pozytywne wyniki uzyskuje się poprzez:

a) aktywizację i usprawnianie czynności fizycznych i psychicznych, ich tempa i koordynacji;

b) pobudzenie i wzmacnianie pozytywnych dynamizmów rozwojowych;

c) rozwijanie właściwych zainteresowań i uzdolnień;

d) kompensację braków;

e) odreagowywanie konfliktów-;

f) korekcję niewłaściwych nawyków i stereotypów.

Aby osiągnąć wymienione cele stosuje się różne techniki, a więc zmniejszenie napięcia emocjonalnego uzyskuje się przez organizowanie wycieczek, wesołych zabaw. Odreagowywaniu konfliktów służy pisanie pamiętników, inscenizacje, taniec, zajęcia plastyczne, jak modelowanie, rysowanie, malowanie palcami. Czynności te mogą być organizowane w formie zajęć zespołowych lub indywidualnych.

Na podobnych zasadach opiera postępowanie psychoterapeutyczne Wanda Półtawska 16, przyjmując:

1) możliwość obiektywizacji przeżyć każdego zdrowego człowieka;

2) możliwość zmiany postawy wobec samego siebie i zjawisk życia właśnie wskutek spokojnego, obiektywnego spojrzenia z boku;

3) pod względem technicznym metoda nie odznacza się niczym specjalnym, jest łatwa i w praktyce odwołuje się po prostu do tego, co potocznie nazywa się "zdrowym rozsądkiem" człowieka;

4) psychoterapia wywodzi się z praktyki, a nie z teoretycznych założeń, okazała się potrzebna i możliwa, a zatem sprawdziła się w życiu.

Charakterystyczną cechą metody, którą proponuje Półtawska, jest nie-ograniczanie się do psychoterapii słownej, ale rozszerzanie jej na środowisko pacjenta.

Wpływ na środowisko wychowawcze dziecka może dotyczyć zmiany sytuacji dziecka na terenie rodziny, stosowanych przez rodziców metod wychowawczych, a także może obejmować kontakt z przedszkolem lub szkołą i dążenie do tego, żeby postępowanie wszystkich osób, które mają do czynienia z dzieckiem, było jednolite i zmierzało konsekwentnie w tym kierunku.

16 W. Półtawska Psychoterapia obiektywizująca jako metoda leczenia młodzieży społecznie niedostosowane] (Praca w rękopisie).

Terapia często wymaga zmiany środowiska szkolnego, a nawet domowego. O ile zmiana szkoły, gdy dziecko się w niej źle czuje i ma w związku z sytuacją szkolną traumaty żujące przeżycia, nie przedstawia szczególnych trudności, o tyle zmiana środowiska rodzinnego wymaga wnikliwej analizy całokształtu aktualnej sytuacji dziecka i wzięcia pod uwagę wszystkich czynników, które ją ukształtowały. Umieszczenie dziecka w zakładzie jest sprawą odpowiedzialną. Psycholog musi być bezwzględnie przekonany o szkodliwości środowiska domowego, o nieudanych próbach poprawienia tego środowiska, aby zalecić oddanie dziecka do zakładu. W pewnych jednak przypadkach, przy wszystkich naszych zastrzeżeniach dotyczących wychowania instytucjonalnego, jest to jedyne wyjście z sytuacji. Problem polega na stworzeniu takich zakładów wychowawczych, aby organizacja procesu wychowania, atmosfera zakładu, poziom i kwalifikacje personelu zapewniały jak najlepsze warunki rozwoju dziecka. W tej dziedzinie psychologowie mają jeszcze wiele do zdziałania, chociaż sytuacja w naszych domach wychowawczych pozostających zarówno pod opieką Ministerstwa Oświaty, jak i Ministerstwa Sprawiedliwości wyraźnie się poprawia.

Dzieci tzw. trudne, a więc wszystkie, które z różnych powodów sprawiają kłopoty rodzicom i wychowawcom, kierowane są do różnego rodzaju poradni, przypadki cięższe wymagające hospitalizacji-do oddziałów dziecięcych szpitali psychiatrycznych. Większość jednak dzieci z zaburzeniami w przystosowaniu trafia do poradni i dlatego psychologowie pracujący w poradniach zdrowia psychicznego czy poradniach wychowawczych mają szczególnie trudne zadanie, gdyż do nich należy postawienie diagnozy psychologicznej, a także wskazanie kierunku psychoterapii lub postępowania korekcyjnego. Współpraca z psychiatrami w zakresie leczenia dzieci stawia przed psychologami jeszcze bardziej odpowiedzialne zadania niż współpraca w zakresie terapii osób dorosłych, gdyż wiedza psychologiczna pozwala odróżniać zaburzenia mieszczące się w granicach normalnego rozwoju dzieci od zaburzeń, które mają już cechy patologiczne. Toteż psycholog korzysta przy stawianiu diagnozy z różnych metod, którymi dysponuje współczesna psychologia. Należą do nich: wywiad z rodzicami, rozmowy z dzieckiem, obserwacja, eksperyment kliniczny, a także metody standaryzowane w postaci testów mierzących poziom intelektualny i cechy osobowości. Pełne badanie dziecka wymaga także danych o postępach w nauce i zachowaniu dziecka na terenie szkoły. Niestety, w chwili obecnej wiele naszych poradni nie dysponuje ani odpowiednio licznym personelem, ani warunkami lokalowymi, które pozwo-l^yby na pełne badanie, zawierające wszystkie potrzebne elementy diagnozy. Niewiele poradni posiada świetlice obserwacyjne, w których zatrudnieni psychologowie mogliby dostarczyć danych pochodzących z obserwacji dziecka w kontaktach z jego kolegami. Nie posiadamy też odpowiednich gabinetów dla psychoterapii zabawowej czy zajęciowej. Przy

rozbudowie placówek zajmujących się leczeniem zaburzeń psychicznych u dzieci należy uwzględnić problemy odpowiedniego wyposażenia .tych placówek w pomoce do badań oraz warunki pracy psychologów.

Na zakończenie warto poświęcić kilka uwag zagadnieniu tzw. peda-gogizacji rodziców, gdyż jest to problem, który wiąże się ściśle z terapią . dzieci. Rodzice popełniają wiele podstawowych błędów wychowawczych, z których zupełnie nie zdają sobie sprawy. Ponadto często stają wobec problemów, których nie potrafią rozwiązać, są bezradni wobec zachowania dziecka, którego nie akceptują, nie umiejąc go zmienić. Jak wynika z badań nad pedagogizacją rodziców (Susułowska M., 1962), wśród pytań stawianych przez rodziców znajdują się także następujące: "W jaki sposób podejść do dziecka, gdy jest zdenerwowane?", "Jak dziecko nerwowe prowadzić i jak do niego podejść?". W przypadku wykrycia kłamstwa proszą "o jakiś środek zaradczy i dobry, by to się więcej nie powtarzało, bez bicia i awantur w domu". Wyniki badań nad recepcją odczytów pedagogicznych przez rodziców wskazują na następujące zjawiska:

1. Większość rodziców ma różne, nieraz dość poważne trudności w wychowaniu dzieci.

2. Rodzice zdają sobie przeważnie sprawę z własnej bezradności, a także z tego, że nie są dostatecznie dobrze przygotowani do pokierowania wychowaniem dzieci.

3. Rodzice chętnie szukają pomocy u specjalistów, szczególnie u psychologów i lekarzy.

4. Wyobrażają sobie tę pomoc jako poradę lub wskazówkę, jak mają postąpić, aby trudności znikły.

Zadaniem wykładów pedagogicznych dla rodziców byłoby uświadomienie im, że aktualne zachowanie dziecka jest wynikiem długiego procesu wychowania, który zaczął się zaraz po jego urodzeniu, wskazanie na podstawowe błędy wychowawcze, najczęściej przez nich popełniane, których konsekwencją są późniejsze trudności, a także uświadamianie im, że nie ma recepty lub porady, która potrafiłaby od razu trudności te usunąć. Wykłady i publikacje popularnonaukowe dla rodziców mogłyby stanowić działalność profilaktyczną, która stale i mądrze prowadzona, szczególnie za pomocą środków masowego przekazu, mogłaby zmniejszyć liczbę zaburzeń psychicznych wśród dzieci i młodzieży, zwłaszcza tych zaburzeń, które są konsekwencją niewłaściwego oddziaływania środowiskowego. Ostatecznym celem wszelkich zabiegów terapeutycznych, korekcyjnych czy reedukacyjnych jest lepsze przystosowanie dziecka do życia, zmiana jego stosunku do siebie i do innych ludzi. Przy stosowaniu wszelkich zabiegów zmierzających do zrealizowania tego celu należy pamiętać o zasadzie, że dziecko, które sprawia innym trudności, samo również ma trudności. Uświadomienie sobie tego często pozwala psychologowi znaleźć właściwą drogę uwolnienia zarówno samego dziecka, jak i jego otoczenia od kłopotów związanych z niewłaściwym zachowaniem się dziecka.

Warto także pamiętać o tym, co podkreślał Stefan Szuman, stwierdzając: "Takie sposoby psychoterapeutyczne, jak perswazja, sugestia, hipnoza, psychoanaliza, uświadomienie co do przyczyny i źródła urazu czy konfliktu, związek pacjenta z osobą lekarza itp., są to wszystko tylko środki pomocnicze i środki wstępne w leczeniu. Jedyny sposób wrócenia zdrowia osobowości ludzkiej polega bowiem na przywróceniu tej osobowości mądrych i silnych rządów nad sobą, czyli na wykształceniu i urabianiu charakteru w tych osobowościach, w których on się nie wykształcił należycie lub utracił swoje siły w walce z życiem czy z sobą samym" <Szuman S., 1947).

Spłonek H. Powstawanie orientacji w prawej i lewej stronie ciała w ontogenezie.

Warszawa 1965, PWN.

Spłonek H. Trudności wychowawcze i przestępczość nieletnich. Analiza psychologiczna. Wrocław 1956, Ossolineum.

Spłonek H. Zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka. Warszawa 1965, PWN.

Stott D. H. Studies of troublesome chiidren. Glasgow 1966.

Suchariewa G. E. Psychiatria wieku dziecięcego. Wykłady kliniczne. Warszawa 1958.

Susułowska M., Kubacka D. Struktura osobowości a młodociane zamachy samobójcze (w druku).

Susułowska M. Trudności związane z wiekiem i rozwojem psychicznym dzieci i mło-• dzieży. "Kwartalnik Pedagogiczny". 1957, Nr 2/4.

Susułowska M. Wykłady pedagogiczne dla rodziców w świetle ich własnych opinii ź ocen. "Zeszyty Naukowe UJ". 1962, nr 3.

Symonds P. M. The dynamics of parent child relationships. New York 1949.

Szuman S. Zapadnienie charakteru człowieka a higiena psychiczna. Warszawa 1947, PIHP.

Szymańska Z. Dziecko trudne. Warszawa 1957.

Szymańska Z. Dziecko wykolejone. Warszawa 1959.

Thorpe L. P. Child psychology and development, New York 1955.

Tramer M. Lehrbuch der allgemeinen Kinderpsychiatrie. Basel 1949, 3. Auflage.

Tyszkowa M. Czynniki determinujące pracę szkolną dziecka. Warszawa 1964.

Vermeylen G. Les debiles mentaua:. Bruxelles 1939.

Wali A. D. Wychowanie i zdrowie psychiczne. Tłumaczyła M. Przełącznikowa, Warszawa 1960, PWN.

Wójcik D. Sytuacja dzieci przestępczych w ich środowisku rodzinnym. Próba badań psychologicznych. W: Materiały do nauczania psychologii. Seria I, Tom l, Warszawa 1965, PWN.

Zawadzki B. Wykłady z psychopatologii. Skrypt, Warszawa 1959. ,

Ziemska M. Zagadnienia oddzźaiywanźa na postawy rodzicielskie przy psychoterapii dziecka. Problemy psychoterapii. Warszawa 1966.

Część czwarta

ZADANIA PSYCHOLOGA W KLINICE OGNISKOWYCH USZKODZEŃ MÓZGU

Mariusz Matuszewski

Rozdział I

DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA

l. Specyfika diagnozy neuropsychologicznej

Istnieje dość powszechne przekonanie, że główną dziedziną współpracy psychologów z lekarzami jest psychiatria, że w gruncie rzeczy tzw. psychologia kliniczna to psychologia zajmująca się różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, towarzyszącymi chorobom psychicznym. Przekonanie to znajduje swoje odbicie zarówno w próbach definiowania przedmiotu psychologii klinicznej, w treści i układzie różnych opracowań z tego zakresu, jak w szeregu poczynań organizacyjnych, zmierzających do lokalizowania zespołów psychologów klinicznych w, pionie lecznictwa psychiatrycznego. Wynika to niewątpliwie z faktu, iż rzeczywiście psychiatria była pierwszą dziedziną medycyny, w której dostrzeżono potrzebę współdziałania z psychologami i v/ której psychologowie pracują już od dawna. Dlatego też zagadnienia tego działu psychologii klinicznej mają najbogatsze tradycje, najdokładniej są opracowane i dominująca część psychologów klinicznych pracuje w tym właśnie zakresie. Niemniej jednak niewątpliwym błędem jest sprowadzanie psychologii klinicznej, jej zakresu działania do spraw związanych wyłącznie z chorobami psychicznymi. Zwłaszcza w ostatnim okresie bardzo intensywnie rozwijają się inne działy psychologii klinicznej, psychologowie włączani są do pracy w innych-dotychczas nie objętych ich działalnością-zakresach medycyny, spełniając tam ważne funkcje zarówno naukowe, jak i usługowe. Psycholog współpracuje już dzisiaj nie tylko z psychiatrami, lecz również z neurologami, neurochirurgami, internistami, pediatrami, chirurgami, laryngologami itd. Przykładem takiej bardzo szybko rozwijającej się nowej dziedziny jest tzw. neuropsychologia kliniczna, dział psychologii klinicznej zajmujący się zaburzeniami czynności wyższych, spowodowanymi ogniskowymi uszkodzeniami mózgu. Zadania psychologa pracującego w tej dziedzinie - a tym samym współpracującego z neurologiem i neurochirurgiem - różnią się dość zasadniczo od tych, które ma do spełnienia psycholog zatrudniony w klinice psychiatrycznej. Ta część pracy ma na celu przedstawienie głównych zadań psychologa w tej specyficznej dziedzinie psychologii klinicznej i omówienie pewnych podstawowych założeń metodycznych, określających sposoby realizacji tych zadań.

Zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniami mózgu już od dawna budzą zainteresowanie psychologów klinicznych. Ponieważ jednak psychologia kliniczna tradycyjnie związana była z terenem działania psychiatrii, większość opracowań dotyczących tych zaburzeń sprowadza się do zagadnienia diagnozy tzw. organiki. Wynika to ze specyficznego zapotrzebowania lekarza-psychiatry, który od psychologa oczekuje pomocy w rozstrzygnięciu bardzo ważnego z klinicznego punktu widzenia problemu odróżnienia zaburzeń o podłożu organicznym od zaburzeń, które najogólniej można określić mianem funkcjonalnych. Chodzi tu bowiem o problem nader praktyczny z punktu widzenia psychiatry - czy chory wykazujący dane zaburzenia wymaga leczenia psychiatrycznego, czy też - ze względu na to, iż zaburzenia te spowodowane są uszkodzeniem mózgu - powinien być skierowany do leczenia przez neurologa bądź neurochirurga. Dlatego też psychologowie kliniczni w odpowiedzi na tak stawiane pytanie rozwinęli szereg technik pozwalających odróżniać zaburzenia organiczne od zaburzeń nie uwarunkowanych uszkodzeniem mózgu. Do najbardziej znanych należą tu takie techniki, jak np. Bender Visual Motor Gestalt Test, test Graham-Kendall, wskaźnik deterioracji w teście Wechsiera-Bellevue itp.

Sytuacja ulega jednak radykalnej zmianie wtedy, gdy psycholog współdziała z neurologiem bądź neurochirurgiem. Wprawdzie również i tu powstaje niekiedy pytanie, czy zaburzenia obserwowane u chorego wynikają z uszkodzenia mózgu i wymagają leczenia neurologicznego, czy też nie mają podłoża organicznego i powinny być leczone przez psychiatrę. Problem ten dotyczy jednak tylko zdecydowanej mniejszości pacjentów skierowanych do klinik neurologicznych i neurochirurgicznych. Znaczna większość przypadków leczonych w tych klinikach nie budzi natomiast pod tym względem wątpliwości, zwłaszcza że neurolog dysponuje dość bogatym zestawem metod pomocniczych, pozwalających wykryć uszkodzenie mózgu z dużym stopniem pewności (można tu wymienić takie me-^°^y> Jak EEG, badania rentgenologiczne itp.). Główne pytanie, jakie stawia sobie neurolog i neurochirurg w dalszym postępowaniu diagnostycznym, dotyczy zatem nie tego, czy jest uszkodzenie mózgu, lecz ustalenia, gdzie ono się znajduje, jaki jest jego charakter (np. ogniskowy czy rozsiany)? Od odpowiedzi bowiem na to pytanie zależy decyzja o zastosowaniu takiego lub innego postępowania terapeutycznego. Szczególnie jaskrawym przykładem ważności tego pytania może być sytuacja neurochirurga, który po stwierdzeniu, iż w mózgu chorego rośnie nowotwór, ma podjąć decyzję, czy guz ten ze względu na swoją lokalizację może być usunięty operacyjnie, a jeżeli tak, to jak należy otworzyć czaszkę, aby mieć do mego jak najwygodniejszy dostęp i móc uniknąć zbędnego uszkodzenia mózgu chorego. Oczywiście, pytanie, jakie w tej sytuacji może być postawione psychologowi, brzmieć będzie zupełnie inaczej niż w przypadku diagnozy organicznego podłoża zaburzeń. Będzie to pytanie dotyczące lokalizacji uszkodzenia i jeżeli psycholog chce być użyteczny z punktu widzenia neurologa czy neurochirurga, musi dysponować zestawem metod, które na to właśnie pytanie pozwolą mu dać przynajmniej przybliżoną odpowiedź. Tymczasem standardowe techniki służące do wykrywania tzw. organiki nie są przystosowane do uzyskiwania wyników przydatnych do tego celu. Wyłania się więc potrzeba użycia innych metod badania psychologicznego i skoncentrowania się nie na ustaleniu, czy u danego chorego w ogóle nastąpiło uszkodzenie mózgu, lecz na stwierdzeniu, gdzie się ono znajduje.

Specyfika pracy psychologa w omawianej dziedzinie pogłębia się dodatkowo, jeżeli uwzględnimy, że powinien on odegrać istotną rolę w rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu. Również i tu psycholog musi przeprowadzić badania diagnostyczne pozwalające opisać zaburzenia czynności wyższych, spowodowane uszkodzeniem mózgu i wskazać na ich przypuszczalne mechanizmy. Jednak charakter tych zaburzeń-jak to wykażemy w dalszych rozważaniach - różni się dość zasadniczo od tych zaburzeń, które daje się stwierdzić u chorych psychiatrycznych. Wymagają one też innego postępowania rehabilitacyjnego, w którym psycholog również powinien uczestniczyć. Tak więc i z tego punktu widzenia metody pracy psychologa muszą ulec istotnym zmianom w stosunku do metod wypracowanych przez psychologów klinicznych współdziałających z psychiatrą, zwłaszcza że badanie standaryzowanymi technikami nie może dać wystarczającej podstawy do opracowania metod postępowania rehabilitacyjnego.

W dalszych rozważaniach tej części pracy zajmiemy się więc omówieniem owych specyficznych metod postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w zakresie neuropsychologii klinicznej. Aby jednak ich specyfika stała się w pełni zrozumiała, konieczne jest omówienie szeregu danych dotyczących charakteru ogniskowego uszkodzenia mózgu i powodowanych przez nie objawów1.

2. Pojęcie ogniskowego uszkodzenia mózgu. Ogólna charakterystyka zaburzeń czynności wyższych przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu

Podstawową cechą ogniskowego uszkodzenia mózgu-jak wynika już z samej istoty tego określenia-jest to, że uszkodzenie nie ma tu charakteru zmian rozsianych, obejmujących mniej lub bardziej równomier-

l W opracowaniu niniejszym skoncentrujemy się na zagadnieniach związanych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu, pomijając problematykę diagnozy i terapii uszkodzeń rozsianych. Problematyka ta ma również swoją wyraźną specyfikę i wymagałaby odrębnego omówienia.

nie wszystkie lub wiele różnych struktur mózgowych, lecz występuje tylko w pewnej części układu nerwowego, a pozostałe części funkcjonują stosunkowo prawidłowo. Ten względnie wybiórczy charakter uszkodzeń powoduje bardzo istotne konsekwencje, jeżeli chodzi o właściwości obserwowanych objawów. Podczas gdy przy wystąpieniu w układzie nerwowym zmian rozsianych obserwujemy szereg zaburzeń o charakterze uogólnionym, takich np. jak obniżenie sprawności intelektualnej różnego stopnia, zmiany osobowości i cech charakteru itp., to przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu spowodowane przez nie objawy zaburzeń psychicznych mają charakter mniej lub bardziej wybiórczy i zmieniają się w zależności od lokalizacji uszkodzenia 2. Zmiany te mogą być dwojakiego rodzaju - bądź dotyczą one tego, jaka funkcja ulega zaburzeniu, bądź sposobu, w jaki ta sama funkcja zostaje zaburzona. Tak np. uszkodzenie zlokalizowane w płatach potylicznych może spowodować różnego rodzaju zaburzenia percepcji wzrokowej (ag-nozje), natomiast uszkodzenie zlokalizowane w pewnych częściach lewego płata czołowego - zaburzenia mowy (afazje). Ponieważ od lokalizacji uszkodzenia zależy również to, w jaki sposób dana funkcja zostaje zaburzona, to zaburzenia mowy występujące także przy uszkodzeniu pewnych okolic lewego płata skroniowego, mają jednak inny charakter niż w przypadkach uszkodzeń w obrębie płata czołowego 3.

Poznanie tych zależności pomiędzy lokalizacją uszkodzenia mózgu a charakterem występujących objawów stanowi podstawę wnioskowania diagnostycznego, opartego na wynikach psychologicznych badań czynności wyższych. Jednakże, jak to wykażemy w dalszych rozważaniach, nawet wtedy, gdy zależności te zostały ustalone w sposób względnie ścisły, istnieje szereg czynników w sposób istotny ograniczających stopień pewności wniosków lokalizacyjnych. Nieuwzględnienie tych czynników mogłoby prowadzić do poważnych błędów. Dokładniejsze omówienie tego zagadnienia ułatwi nam zdanie sobie sprawy z głównych przyczyn powodujących ogniskowe uszkodzenie mózgu.

Można wymienić kilka podstawowych sytuacji, w których dochodzi do ogniskowego uszkodzenia mózgu. Przede wszystkim są to urazy czaszki zamknięte i otwarte, w wyniku których może nastąpić uszkodzenie mózgu zarówno ogólne, jak i ogniskowe. Za typowy przykład otwartego urazu czaszki z ogniskowym uszkodzeniem mózgu mogą posłużyć rany postrzałowe głowy.

2 Nie oznacza to oczywiście, że ogniskowe uszkodzenie nie powoduje określonych zmian "ogólnych" (np. obniżenie ogólnej sprawności umysłowej itp.). Nie dominują one jednak w obrazie objawów, stanowiąc jedynie swego rodzaju tło zmian znacznie bardziej wybiórczych.

3 Uszkodzenia płata skroniowego powodują zaburzenia mowy określane mianem afazji czuciowej bądź sensorycznej, polegające głównie na tym, że chory nie rozumie, co się do niego mówi, uszkodzenia zaś płata czołowego powodują tzw. afazje ruchową, t j. zaburzenia wypowiadania słów.

Bardzo często przyczyną ogniskowego uszkodzenia są również choroby naczyniowe mózgu, a wśród nich udary mózgowe powodujące nagłe przerwanie dopływu krwi tętniczej do mniejszego lub większego obszaru. Wreszcie bardzo częstą przyczyną ogniskowych uszkodzeń mózgu są również guzy śródczaszkowe powodujące mniejsze lub większe zniszczenie tkanki nerwowej w miejscu powstania guza. Spośród innych ważnych przyczyn powstawania ogniskowych uszkodzeń mózgu należy jeszcze wymienić niezamierzone uszkodzenia, powstałe w wyniku zabiegów operacyjnych na mózgu (np. w trakcie operacyjnego leczenia tętniaków) i zamierzone uszkodzenia mózgu dokonywane w trakcie neurochirurgicznego leczenia padaczki lub pewnych schorzeń psychicznych4. Ró'»vnież w niektórych innych sytuacjach może dojść do ogniskowego uszkodzenia mózgu.

Tak więc wspólną cechą wszystkich wymienionych sytuacji jest to, że całkowitemu lub częściowemu uszkodzeniu uległa tylko część mózgu, pozostałe zaś części w zasadzie nie zostały uszkodzone.

Jak już stwierdziliśmy, w zależności od tego, jakie struktury zostały uszkodzone, występują takie lub inne zaburzenia czynności wyższych. Tak więc mogłoby się wydawać, że skoro wiemy, uszkodzenia których struktur powodują poszczególne, stwierdzane po uszkodzeniu zaburzenia, łatwo będzie, na podstawie opisu tych zaburzeń, wnioskować o tym, które struktury zostały zniszczone. Niemniej jednak już dokładniejsza analiza charakteru tego typu uszkodzeń mózgu wskazuje, iż formułowanie wniosków lokalizacyjnych oparte na analizie występujących zaburzeń musi być dokonywane z dużą ostrożnością. Przede wszystkim ogniskowe uszkodzenia mózgu różnią się bardzo znacznie swoją wielkością i kształtem. Ta sama struktura może zostać uszkodzona tylko w nieznacznym stopniu bądź może całkowicie ulec zniszczeniu, co najprawdopodobniej ma nader istotne znaczenie dla rodzaju objawów występujących po uszkodzeniu. Z drugiej strony, uszkodzenie bardzo rzadko ogranicza się tylko do jednej, funkcjonalnie jednorodnej struktury mózgowej, zazwyczaj zaś obejmuje różne struktury sąsiadujące, mające często bardzo różne znaczenie funkcjonalne, co powoduje z kolei współwystępo-wanie wielu różnych objawów. Wreszcie samo pojęcie "ogniskowości" jest w wysokim stopniu względne. Często bowiem dochodzi nie do uszkodzenia tylko w jednym miejscu, lecz do kilku równoczesnych uszkodzeń różnie zlokalizowanych struktur mózgowych. Analiza materiału sekcji móz-

4 Jednym z częstych zabiegów neurochirurgicznych stosowanych w leczeniu padaczki jest usunięcie ogniska padaczkorodnego z kory mózgowej. To usunięcie w zależności od rozmiarów nazywane jest topektomią (usunięcie pola) bądź lobektomią (usunięcie całego płata mózgowego). Niekiedy stosuje się również przecięcie spoidła wielkiego. Szczególnie dobrze znanym zabiegiem stosowanym w leczeniu schorzeń psychicznych jest lobotomia, zwana także leukotomią, polegająca na przecięciu włókien łączących płaty czołowe z pozostałymi częściami mózgu.

gów chorych, np. po udarach mózgowych, wykazuje bardzo wyraźnie, że uszkodzenia mózgu mają w tych przypadkach charakter uszkodzeń w i e-loogniskowych, tworząc za każdym razem indywidualną konfigurację struktur zniszczonych i zachowanych 5. Wreszcie - co również od-orywa bardzo istotną rolę - w szeregu badań wykazano, że przy ogniskowych uszkodzeniach mogą zachodzić w strukturach nieuszkodzonych, a jedynie sąsiadujących z ogniskiem uszkodzenia, neurodynamiczne zmiany o charakterze nietrwałym, które dodatkowo komplikują obraz zaburzeń wyznaczonych przez ognisko.

Wszystko to sprawia, że już z samego charakteru uszkodzeń występujących w omawianych sytuacjach wynikać może znaczne zróżnicowanie objawów przy bardzo podobnej lokalizacji uszkodzenia. Na tym _ jednak nie kończą się ograniczenia, które należy uwzględniać przy formułowaniu wniosków lokalizacyjnych na podstawie wyników badań psychologicznych. Uszkodzenie mózgu powoduje szereg zasadniczo różnych pod względem swego mechanizmu zaburzeń w przebiegu czynności wyższych. Przede wszystkim są to zaburzenia trwałe wynikające z faktu, że określona ilość tkanki nerwowej uległa nieodwracalnemu zniszczeniu. Oprócz jednak tych skutków mogą występować różnego rodzaju zaburzenia o charakterze dynamicznym. Niektóre z nich wynikają ze wspomnianych już zmian neurodynamicznych w tkankach sąsiadujących. Inne powstają wskutek tego, że uszkodzona struktura stanowiła część składową jakiejś całości, układu funkcjonalnego. Dlatego też jej zniszczenie może prowadzić do zaburzenia normalnego funkcjonowania struktur anatomicznie nawet odległych, które jednak reagują zmianą swojego funkcjonowania na fakt pozbawienia ich "partnera". Tego typu zaburzenia określane są mianem "wstrząsu układowego" (dżas-chisis) i oczywiście w sposób istotny wpływają na zespół objawów występujących po uszkodzeniu.

Następną grupę czynników wpływających na ostateczne ukształtowanie się obrazu zaburzeń towarzyszących uszkodzeniu mózgu stanowią okoliczności, w jakich znalazł się chory po uszkodzeniu. Fakt, iż często dany osobnik będący dotychczas w pełni zdrowia przekształcił się w sposób nagły w człowieka głęboko kalekiego, nie może pozostać bez wpływu na jego zachowanie się. Systematyczne stwierdzanie niemożności wykonania czynności, które uprzednio wykonywane były bez najmniejszego wysiłku, powoduje występowanie szeregu zmian o charakterze psychogennym, narastanie wielu nowych objawów bądź nasilanie się tych, które w stanie wyjściowym mogły być tylko z lekka zaznaczone.

B Jest to powodem, iż wielu autorów skłania się do wniosku, że uszkodzeń powstałych w wyniku udarów mózgowych nie należy zaliczać do uszkodzeń ogniskowych. Łatwo jest jednak wykazać, iż podobne zastrzeżenia dotyczą wszelkich wybiórczych uszkodzeń mózgu, również i tych, które są powszechnie uznawane za ogniskowe (np. uszkodzenia powstałe w wyniku urazów głowy, procesów nowotworowych itp). Kierując się więc okolicznością, że udar mózgowy powoduje na ogół względnie wybiórcze uszkodzenie mózgu, traktujemy tu ten typ uszkodzeń jako uszkodzenia ogniskowe, podkreślając jednak równocześnie względny charakter owej wybiórczości.

Nieprzestrzeganie np. w badaniu odpowiedniej atmosfery psychoterapeutycznej, oszczędzającej chorego, może spowodować, że wystąpią zaburzenia znacznie głębsze niż te, które występują w warunkach stressowych. Z drugiej strony, chory dąży do maksymalnie możliwego skompensowania, wyrównania zaistniałych ubytków, a ponieważ zazwyczaj próby te są nie kierowane, dokonywane bez opieki wykwalifikowanego terapeuty, chory trafia często na sposoby zachowania się również odbiegające od prawidłowego przebiegu danej czynności. Powstają wówczas tzw. "f a ł-szywe kompensacje" dodatkowo maskujące zasadniczy zespół objawów.

Wreszcie na ukształtowanie się zespołu objawów po uszkodzeniu mózgu oddziałuje czynnik czasu i to w dwojaki sposób. Po pierwsze-nie jest bynajmniej rzeczą obojętną, czy uszkodzenie następuje w sposób nagły - jak na przykład przy urazach czaszki, czy też rozwija się stopniowo - w wyniku np. wolno rosnącego guza, który stopniowo uszkadza daną okolicę. W wielu przypadkach taki stopniowy proces narastania uszkodzenia stwarza dodatkowe możliwości kompensacji zaburzeń powodowanych przez uszkodzenie, w wyniku czego ostateczny obraz zaburzeń może różnić się dość znacznie od tego, który, powstanie przy raptownym zniszczeniu tej samej okolicy. Po drugie - bardzo istotne zmiany w obrazie zaburzeń zachodzą w okresie następującym po uszkodzeniu. Objawy występujące w pierwszym okresie po uszkodzeniu mają częstokroć zupełnie inny charakter niż te, które stwierdza się u tego samego chorego w okresie późniejszym-np. po kilku miesiącach czy latach. Z jednej strony-zanikają np. objawy ostrego podrażnienia sąsiadujących okolic, zmiany wynikłe z zaburzeń neurodynamicznych, z drugiej zaś - narastają zmiany związane z próbami wyrównania, zmiany o podłożu psychogennym itp. Innymi słowy, dla oceny zespołu stwierdzanych zaburzeń bardzo duże znaczenie ma ustalenie, w jakim momencie w stosunku do czasu zachorowania przeprowadzone zostało badanie psychologiczne.

Ponadto należy wspomnieć o jeszcze jednym czynniku ograniczającym stopień pewności diagnozy lokalizacyjnej, sformułowanej na podstawie zaburzeń czynności wyższych. Jest to mianowicie fakt dużej zmienności indywidualnej w zakresie funkcjonalnego znaczenia poszczególnych struktur mózgowych u człowieka. Przede wszystkim ukształtowanie się obrazu zaburzeń zależy w wysokim stopniu od wieku osoby ulegającej uszkodzeniu. Istnieje szereg danych świadczących o tym, że uszkodzenie tej samej okolicy w różnych okresach rozwojowych powoduje dość zasadniczo różne objawy. Z drugiej zaś strony - z szeregu badań wynika, że powiązanie mechanizmów regulujących prawidłowy przebieg czynności wyższych człowieka ze strukturami jego mózgu przynajmniej nie zawsze podlega zasadzie bezwyjątkowości, tzn., że ta sama czynność może przebiegać u różnych osób przy udziale różnych struktur mózgowych. Na podstawie tych badań należy przyjąć, iż te same zaburzenia u różnych chorych mogą być związane z uszkodzeniem różnie zlokalizowanym, uszkodzenie zaś tej samej okolicy może u różnych osób prowadzić do wystąpienia różnych objawów. Dobitną ilustracją istnienia tej możliwości jest powszechnie znany fakt, iż u niektórych osób uszkodzenie okolic mowy lewej półkuli nie powoduje zaburzeń mowy bądź uszkodzenie prawej-zaburzenia te powoduje, wbrew zbyt 'pochopnie przyjętej regule, iż u wszystkich ludzi półkulą dominującą dla mowy jest półkula lewa.

Podsumowując dotychczasowe rozważania możemy stwierdzić, iż określony zespół zaburzeń czynności wyższych rozpoznany u konkretnego chorego praktycznie nigdy nie może być brany za podstawę do jednoznacznego wnioskowania o lokalizacji uszkodzenia mózgu, które spowodowało te zaburzenia. Zaburzenia występujące przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu mają zawsze charakter wieloczynnikowy, tzn. ich ostateczne ukształtowanie zależy od współdziałania bardzo wielu różnych czynników, z których niewątpliwie najważniejszym jest samo uszkodzenie mózgu i jego lokalizacja, ale nie jest to-jak zaznaczyliśmy - czynnik jedyny. Z powyższego stwierdzenia wynikają bardzo istotne konsekwencje co do sposobu, w jaki psycholog może formułować swoje wnioski dotyczące diagnozy lokalizacyjnej, a także co do wyboru metod postępowania rehabilitacyjnego. Zagadnienia te będą przedmiotem dalszych rozważań.

Powstaje jednak pytanie, czy tak znaczne ograniczenie stopnia pewności diagnoz opartych na wynikach badań psychologicznych praktycznie nie oznacza pełnej ich nieużyteczności. Przeciwko twierdzącej odpowiedzi na to pytanie przemawiają dwie okoliczności. Po pierwsze, również i inne metody diagnozy lokalizacyjnej stosowane w odniesieniu do chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu wykazują wysoki stopień błędu, a więc również są niepewne. Nawet tak obiektywne - zdawałoby s^ - badanie, jak badanie elektroencefalograficzne nie może służyć za jedyną i całkowicie pewną podstawę do ustalenia lokalizacji uszkodzenia. Dlatego też cechą charakterystyczną postępowania diagnostycznego jest tu dążność do wykorzystania wszelkich dostępnych metod pomocniczych i opieranie wniosków diagnostycznych na zespole danych osiągniętych różnymi metodami. Przy takim ustawieniu badań diagnostycznych badanie psychologiczne może odegrać bardzo ważną rolę. Po drugie, przeciwko takiej negatywnej ocenie użyteczności badań psychologicznych przemawia coraz intensywniejszy rozwój współpracy psychologów w tym zakresie z neurologami i neurochirurgami.

Na potrzebę i przydatność badań psychologicznych wskazuje zarówno ito, że psychologowie coraz częściej są zatrudniani w klinikach tego typu,

a w niektórych z nich diagnostyczne badania psychologiczne stanowią część rutynowego postępowania diagnostycznego kliniki, jak i to, że coraz częściej w opracowaniach podręcznikowych z zakresu neurologii znajdują się rozdziały poświęcone omówieniu metod diagnozy psychologicznej. Świadczy to niewątpliwie o tym, że mimo wszelkie trudności, badania psychologiczne chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu są uważane za użyteczne w praktyce klinicznej.

3. Teoretyczne przesłanki diagnozy neuropsychologicznej

Podejmując zagadnienie, jakimi metodami powinien posługiwać się psycholog badający chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu, musimy zdać sobie sprawę, że diagnostyczne badania psychologiczne spełniają tu funkcję dwojakiego rodzaju:

1) stanowią one-jak już ustaliliśmy-element pomocniczy w diagnostycznym postępowaniu klinicznym mającym na celu określenie lokalizacji uszkodzenia mózgu;

2) stanowią one również bardzo ważną przesłankę postępowania rehabilitacyjnego. Opanowanie procesu chorobowego niszczącego tkankę mózgową nie oznacza bynajmniej zakończenia terapii, procesu leczenia chorego. Pełna terapia powinna obejmować również postępowanie rehabilitacyjne zmierzające do przywrócenia w stopniu możliwie jak największym utraconych w wyniku uszkodzenia czynności. A przecież bardzo często znaczna część zaburzeń spowodowanych uszkodzeniem mózgu dotyczy czynności wyższych człowieka. Postępowanie rehabilitacyjne w tym zakresie musi być oparte na wynikach dokładnych badań psychologicznych. Ten typ diagnozy można by określić mianem diagnozy funkcjonalnej.

Z tej dwojakiej roli diagnozy psychologicznej wynika konieczność stosowania metod, które pozwalają odpowiedzieć nie tylko na pytanie, gdzie znajduje się uszkodzenie mózgu, lecz również na pytanie, jakie mechanizmy patopsychologiczne i patofizjologiczne stanowią podłoże zaburzeń. Zagadnienie roli diagnozy psychologicznej w postępowaniu rehabilitacyjnym zostanie omówione dokładniej w rozdziale poświęconym udziałowi psychologa w rehabilitacji neurologicznej. W tym miejscu natomiast skupimy się na teoretycznych i metodologicznych przesłankach badania diagnostycznego, mającego na celu diagnozę lokalizacyjną. Niemniej jednak w naszych rozważaniach będziemy mieli na uwadze również i ten drugi, funkcjonalny aspekt diagnozy psychologicznej.

a. Spór o lokalizację. Koncepcja wąskolokalizacyjna i koncepcja antylokalizacyjna

Teoretyczną przesłankę wszelkiego wnioskowania lokalizacyjnego na podstawie stwierdzanych zaburzeń czynności wyższych stanowi zawsze takie lub inne rozstrzygnięcie problemu, w jaki sposób mózg reguluje

przebieg czynności wyższych, jak są rozmieszczone w mózgu struktury ważne dla ich prawidłowego wykonania. Badania nad zagadnieniem lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu mają swoją długą i nader skomplikowaną historię, w toku której ukształtowały się dwie nawzajem zwalczające się koncepcje: koncepcja wąskolokalizacyjna, zwana także niekiedy psychomorfologiczną oraz koncepcja antylokalizacyjna.

Koncepcja wąskolokalizacyjna sformułowana została po raz pierwszy na podstawie całkowicie fantastycznych przesłanek w pracach Galia, twórcy tzw. frenologii, a następnie pod koniec XIX i na początku XX wieku wydawało się, iż uzyskuje ona potwierdzenie w szeregu obserwacji klinicznych, w wynikach badań eksperymentalnych nad zwierzętami oraz wynikach badań anatomicznych nad strukturą mózgu. Koncepcja ta zakłada, że każda nawet najbardziej złożona funkcja psychiczna ma w mózgu odpowiadający jej ściśle, anatomicznie wyodrębniony narząd w postaci specjalnego nerwowego "ośrodka" tej funkcji. Z tego punktu widzenia mózg jest agregatem, zbiorem składającym się z wielu anatomicznie odrębnych narządów poszczególnych funkcji. Wszystkie funkcje psychiczne są ściśle powiązane z dającymi się dokładnie wskazać częściami mózgu. Dlatego też uszkodzenie jakiejś okolicy, "ośrodka" określonej funkcji prowadzi do zaburzenia bądź całkowitego zaniku tej ostatniej. Wykorzystując bogaty materiał empiryczny opisano wiele "ośrodków" rzekomo będących narządami nie tylko takich czynności, jak mowa, czytanie, pisanie, lecz również złożonych procesów i cech psychicznych, jak np. "skuteczność myśli", "pamięć miejsca", "myślenie abstrakcyjne" itp. Jednakże koncepcję wąskolokalizacyjna - która była w pewnym okresie koncepcją dominującą - podważały liczne stwierdzane fakty, pozostające w jaskrawej sprzeczności z podstawowymi jej założeniami. Tak np. stwierdzano w sposób niewątpliwy, że zdarza się, iż jedna i ta sama funkcja zostaje zaburzona przy zupełnie różnie zlokalizowanym uszkodzeniu mózgu. Powstawało więc pytanie, gdzie naprawdę znajduje się "ośrodek" tej funkcji. Z drugiej strony zaobserwowano, że często niewielkie pod względem rozmiarów uszkodzenie mózgu powoduje zaburzenia bardzo wielu różnych funkcji. Czyż znaczy to, że w danym niewielkim obszarze mózgu mieściły się "ośrodki" wszystkich tych funkcji? Wreszcie zaczęły się mnożyć obserwacje świadczące o tym, iż nie zawsze zniszczenie domniemanego "ośrodka" danej funkcji oznacza bezpowrotną jej utratę i funkcja ta może zostać przywrócona, mimo że jej ośrodek został zniszczony. Powstało więc pytanie, czy rzeczywiście tam znajdował się jej narząd.

Te wszystkie obserwacje bardzo znacznie wzmocniły drugą z wymienionych koncepcji, a więc koncepcję antylokalizacyjna. Została ona wprawdzie sformułowana po raz pierwszy prawie w tym samym czasie co koncepcja wąskolokalizacyjna, jednakże przez długi okres poglądy antylokalizacyjne głoszone przez poszczególnych autorów pozostawały

niezauważane. Dopiero nagromadzenie wspomnianych powyżej obserwacji oraz pojawienie się w ówczesnej nauce w ogóle tendencji całościowych spowodowało, że koncepcja antylokalizacyjna zaczęła dominować na początku XX wieku. Istotą tej koncepcji jest stwierdzenie, iż mózg będąc anatomicznym narządem psychiki funkcjonuje jako całość, poszczególne zaś jego części są "ekwipotencjalne", równoważne z punktu widzenia prawidłowego przebiegu czynności psychicznych. Wyższe funkcje psychiczne nie posiadają więc swoich "ośrodków" w mózgu, nie są powiązane z żadnymi wyodrębnionymi strukturami, są bowiem wynikiem czynności mózgu jako całości. Zasada lokalizacji może jedynie dotyczyć funkcji niższych, takich jak np. funkcje ruchowe bądź czuciowe, natomiast zawodzi w odniesieniu do wyższych funkcji psychicznych. Nie ma tu żadnej dającej się przestrzennie rozmieścić zależności, mózg stanowi w gruncie rzeczy czynnościowo niezróżnicowany narząd.

Tak więc przedstawione itu w dużym skrócie koncepcje w sposób zasadniczo różny ujmowały zagadnienie związku pomiędzy psychiką a mózgiem6. Nietrudno zauważyć, iż przyjęcie jednej z nich ma podstawowe znaczenie dla interesującego nas zagadnienia celu i wartości diagnozy psychologicznej w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu. Dotyczy to w równym stopniu tak diagnozy lokalizacyjnej, jak i diagnozy funkcjonalnej, zmierzającej do wyjaśnienia mechanizmów opisywanych zaburzeń.

Jeżeli bowiem przyjmiemy koncepcję lokalizacyjną, to wystąpienie zaburzenia określonej czynności wyższej skłania nas do odszukania na schemacie mózgu "ośrodka" tej czynności, a kiedy go znajdziemy, do wypowiedzenia twierdzenia, iż ta właśnie okolica jest zniszczona. Jeżeli zaś przyjmujemy koncepcję antylokalizacyjna, to z faktu zaburzenia danej czynności nic nie wynika dla zagadnienia diagnozy lokalizacyjnej, zakładamy bowiem z góry, że dana czynność jest wynikiem działania mózgu jako całości i uszkodzenie dowolnie zlokalizowane może spowodować jej zaburzenie.

Podobnie ma się rzecz w przypadku diagnozy funkcjonalnej. Z przyjęcia bowiem koncepcji lokalizacyjnej wynika założenie, iż stwierdzane zaburzenia różnych czynności wyższych mają różne mechanizmy. W jednym przypadku jest to np. utrata słuchowych obrazów pamięciowych słów, powodująca afazję sensoryczną (chory słyszy słowa, ale ich nie rozumie, ponieważ nie ma odpowiednich śladów pamięciowych, które były przechowywane w zniszczonym "ośrodku"), w innym - utrata ruchowych

6 Na marginesie należy podkreślić, iż każda z tych koncepcji nawiązywała do innych kierunków w psychologii. Podczas gdy koncepcja wąskolokalizacyjna była wyraźnie powiązana z mechanistyczną psychologią asocjacyjną końca XIX wieku, koncepcja antylokalizacyjna nawiązywała wprost do kierunków dynamicznych w psychologii, takich np. jak psychologia postaci, psychologia topologiczna itp. i była przejawem ogólniejszego buntu przeciwko uproszczeniom psychologii asocjacyjnej.

obrazów pamięciowych słów powodująca afazję ruchową (chory rozumie słowa, które słyszy, ale nie może ich wypowiadać, ponieważ nie pamięta, jakie należy przy tym wykonać ruchy). Innymi słowy, koncepcja lokalizacyjna skłania do przyjęcia wieloczynnikowych teorii różnego rodzaju zaburzeń oraz do poszukiwania tych różnych czynników w badaniu diagnostycznym i uwzględniania ich w postępowaniu rehabilitacyjnym. Zupełnie inne konsekwencje metodologiczne powoduje przyjęcie koncepcji antylokalizacyjnej. Z koncepcji tej wynika bowiem założenie, że podłożem różnych zaburzeń jest w zasadzie ten sam mechanizm, ten sam czynnik ogólny - przez niektórych autorów upatrywany na przykład w utraceniu "postawy abstrakcyjnej", "funkcji symbolicznej", w "uszczupleniu intelektu", w "ogólnym niedoborze" danej funkcji itp. Czynnik te» w normalnym przebiegu funkcji związany jest z mózgiem jako całością i zostaje utracony w różnym stopniu w zależności nie od miejsca uszkodzenia, lecz od rozmiaru uszkodzenia7. W tej sytuacji diagnoza funkcjonalna nie może mieć na celu wykrycia mechanizmów specyficznych dla danego zaburzenia - ponieważ z góry zakłada się ich brak - i powinna ograniczyć się jedynie do opisu stopnia utraty owego czynnika ogólnego. Tak więc koncepcja antylokalizacyjna skłania do przyjmowania jednoczynnikowych teorii różnych zaburzeń i do poszukiwania wspólnego czynnika stanowiącego podstawę różnych zaburzeń8. Oczywiście również postępowanie rehabilitacyjne oparte na tej koncepcji musi mieć zupełnie inny charakter i przebieg oraz powinno stawiać sobie inne zadania.

b. Koncepcja układu funkcjonalnego i lokalizacji dynamicznej

Wskazaliśmy, że przyjęcie takiej lub innej koncepcji w sprawie lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu ma zupełnie zasadnicze znaczenie dla sposobów rozwiązywania tych konkretnych zadań, które ma do spełnienia psycholog pracujący w dziedzinie neuropsychologii klinicznej. W związku z tym trzeba więc odpowiedzieć na pytanie, która z tych koncepcji powinna stanowić przesłankę teoretyczną badań diagnostycznych i prac rehabilitacyjnych, innymi słowy, którą z tych koncepcji należy uznać za sluszną.

7 Ze względu na charakter tego opracowania pomijamy tu szereg subtelnych różnic w poglądach różnych autorów w tej sprawie, chodzi bowiem przede wszystkim o sformułowanie w postaci najjaskrawszej konsekwencji metodologicznych wynikających z przyjęcia jednej z dwóch wskazanych koncepcji. U konkretnych natomiast autorów można znaleźć takie lub inne odstępstwa od powyższych reguł.

8 Jako przykład można tu wskazać jednoczynnikowe teorie afazji starające się wykazać, że u podłoża zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu leży zawsze utrata tego samego czynnika wspólnego, różne zaś postacie afazji wynikają jedynie z tego, iż czynnik ten został utracony w różnym stopniu.

Jak to często bywa w nauce, gdy toczy się spór pomiędzy reprezentantami stanowisk skrajnych, radykalnych, należy stwierdzić, iż każda z tych koncepcji była słuszna częściowo i żadna z nich nie była słuszna w całości. Nie ulega wątpliwości, że mimo wielu uproszczeń i naiwności zwolennicy koncepcji wąskolokalizacyjnej nagromadzili dostatecznie dużo danych, aby móc odrzucić pogląd o braku lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu, a przyjąć stwierdzenie, że mózg jest narządem zróżnicowanym nie tylko pod względem swej budowy, lecz również pod względem funkcjonalnego znaczenia poszczególnych jego struktur. Niewątpliwym natomiast błędem tej koncepcji było z jednej strony potraktowanie zarówno mózgu, jak i psychiki jako zbiorów nie powiązanych ze sobą, wyizolowanych z całości elementów, z drugiej zaś-przyjęcie założenia, iż pomiędzy najbardziej nawet złożonymi czynnościami psychicznymi a poszczególnymi strukturami mózgowymi istnieje ścisły i trwały związek, dokładna bezpośrednia odpowiedniość.

Zwolennicy koncepcji antylokalizacyjnej z kolei nagromadzili bardzo wiele obserwacji wykazujących, że takiego prostego związku nie ma, że próby znalezienia dokładnej odpowiedniości pomiędzy złożonymi czynnościami psychicznymi a strukturami mózgowymi skazane są na niepowodzenie ze względu na istniejącą tutaj ogromną plastyczność, zmienność. Ta ostra krytyka uproszczeń i schematyzmu koncepcji wąskolokalizacyjnej odegrała niewątpliwie bardzo pozytywną rolę w historii badań nad zagadnieniem lokalizacji. Jednakże wnioski formułowane przez zwolenników koncepcji antylokalizacyjnej były równie nieprawomocne. Ze stwierdzenia bowiem, iż nie ma ścisłej lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu nie wynika jeszcze, że taka lokalizacja nie istnieje w ogóle.

Należy podkreślić, że mimo wszelkie różnice dla zwolenników obu koncepcji wspólny był jeden podstawowy błąd w rozumowaniu. W obu tych koncepcjach bowiem starano się rozpatrywać związek pomiędzy czynnościami psychicznymi a mózgiem w zasadzie w ten sam sposób-tzn. bezpośrednio, bez dokonania uprzedniej analizy struktury samych czynności psychicznych. Innymi słowy, w całym tym sporze głównym pytaniem było: "gdzie lokalizować", przy czym jedni powiadali "tu a tu", a inni "nigdzie, tzn. w całym mózgu". Nie pytano natomiast o to, co właściwie chce się lokalizować.

Całkowicie odmienne i oryginalne podejście do zagadnienia lokalizacji sformułowane zostało przez I. P. Pawiowa, a następnie rozwinięte w pracach szeregu innych autorów. Już w 1916 r. Pawłów zwrócił uwagę na to, że dla rozumienia mechanizmów złożonego zachowania się nie wystarczy wyjaśnienie dotyczące jedynie działalności poszczególnych ośrodków nerwowych, że trzeba przyjąć "możliwość tworzenia się ze strony różnych części ośrodkowego układu nerwowego połączeń funkcjonalnych przez specjalne udrożnienia umożliwiające dokonanie określonego aktu

odruchowego" 9. W ten sposób po raz pierwszy została sformułowana zasada dynamicznej lokalizacji funkcji w mózgu. Czynności organizmu, funkcje złożone nie są wynikiem działania wyodrębnionych, raz na zawsze ustalonych struktur mózgowych, "ośrodków", lecz kształtują się na podstawie tworzących się w ciągu życia osobniczego dynamicznych, zmiennych układów wzajemnie powiązanych ze sobą struktur, znajdujących się w różnych częściach układu nerwowego.

Żadna czynność złożona organizmu nie może zostać przyporządkowana ściśle i raz na zawsze jakiemuś jednemu narządowi czy strukturze. Składa się ona zawsze z zespołu powiązanych ze sobą czynności bardziej prostych, których współdziałanie prowadzi do osiągnięcia ważnego dla osobnika wyniku, przebiega zaś ona na podłożu złożonej, dynamicznej, tzw. zmiennej -w zależności od warunków, konstelacji ogniw morfologicznych, umiejsco-wianych w różnych narządach organizmu, kierowanych przez struktury nerwowe znajdujące się w różnych częściach układu nerwowego. Ta konstelacja współdziałających różnych narządów i struktur organizmu tworzy swego rodzaju układ funkcjonalny, czynnościowy. Poszczególne ogniwa tego układu spełniają w nim określone, swoiste zadania, nie są jednak czymś niewymiennym. Kiedy bowiem jedno z tych ogniw zostanie uszkodzone, inne ogniwa mogą przejąć rolę ogniwa uszkodzonego i czynność nadal jest realizowana. Tym właśnie złożona czynność różni się od czynności prostej powiązanej bezpośrednio z określonym narządem lub tkanką.

Z tego punktu widzenia mózg nie jest zespołem odrębnych "ośrodków" bądź funkcjonalnie niezróżnicowaną masą tkanki nerwowej. Jest to organizacja stale ze sobą współdziałających elementów, z których każdy jednak spełnia funkcje specyficzne, ma różne znaczenie czynnościowe. W powyższym należy upatrywać anatomiczno-fizjologiczne podłoże kształtowania się czynności wyższych organizmu.

Tak więc układ funkcjonalny, dynamiczne połączenia różnie zlokalizowanych i spełniających różną rolę struktur mózgowych stanowi podłoże każdej czynności wyższej. Dlatego nie można wskazać jednego "ośrodka" dla danej czynności. W świetle powyższych stwierdzeń wydaje się możliwe znalezienie odpowiedzi na pytania, których nie zdołała rozstrzygnąć koncepcja wąskolokalizacyjna. To, że zaburzenie tej samej funkcji może się pojawić przy różnej lokalizacji uszkodzenia mózgu wynika z różnego zlokalizowania struktur niezbędnych dla jej prawidłowego przebiegu. Dokładniejsza analiza tych zaburzeń pozwala wyjaśnić jeszcze jedną ważną okoliczność. Przy różnie zlokalizowanych uszkodzeniach mogą wystąpić zaburzenia tej samej czynności, jednak będą one miały

8 Pawłów I. P., Dwadzieścia lat badań wyższej czynności nerwowej (zachowa-' nią się) zwierząt. Warszawa 1952, str. 274.

różny charakter, czynność zostanie zaburzana w różny sposób. Jest to rezultatem różnego znaczenia elementów składowych układu funkcjonalnego dla danej czynności, dzięki czemu zapewniają one jej prawidłowy przebieg jakby od różnych stron, pod różnymi względami. Kiedy zaś analizujemy zaburzenia wielu różnych czynności wyższych związane z uszkodzeniami określonej okolicy mózgu, możemy się przekonać, że charakter tych zaburzeń- mimo iż dotyczą one różnych czynności-jest w pewnym sensie taki sam. Wynika to z tego, że dana struktura mózgowa uczestniczyła w układach funkcjonalnych dla wielu różnych czynności, w każdym z nich spełniając swoją specyficzną rolę. Pojawia się również możliwość zrozumienia mechanizmu powrotu czynności po uszkodzeniu jednej ze struktur potrzebnych dla jej przebiegu. Możliwość ta istnieje dzięki dynamicznemu charakterowi układu funkcjonalnego, stwarzającemu warunki do jego przebudowy, do przejęcia funkcji ogniw uszkodzonych przez ogniwa nie uszkodzone. Tym samym takie rozumienie lokalizacji nie tylko stanowi podstawę optymistycznych przewidywań co do możliwości powrotu funkcji, lecz również ukierunkowuje-jak to wykażemy w następnym rozdziale-dobór metod terapii.

Może w tym miejscu nasunąć się pytanie, dlaczego tak wiele uwagi poświęcamy w rozdziale dotyczącym metod badania zagadnieniom nie mającym charakteru ściśle metodycznego lub metodologicznego. Najogólniej można by powiedzieć, że w celu dobrania odpowiednich metod badania należy, przynajmniej z grubsza, znać przedmiot badania i jego właściwości. Rozpatrywaliśmy powyżej konsekwencje metodyczne wynikające z przyjęcia koncepcji wąskolokalizacyjnej bądź antylokalizacyjnej. Pozostaje nam więc rozważenie konsekwencji wynikających z ostatnio przedstawionego ujęcia dla metod diagnozy psychologicznej w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu.

4. Ogólne założenia postępowania diagnostycznego w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu

Dokonując analizy ogólnych założeń postępowania diagnostycznego w interesującym nas zakresie, musimy mieć na uwadze sformułowane uprzednio dwa główne cele takiej diagnozy: jej lokalizacyjny i funkcjonalny aspekt oraz przedstawioną koncepcję układu funkcjonalnego jako próbę rozstrzygnięcia zagadnienia lokalizacji.

Na jakie pytania pomocnicze powinno odpowiadać w tej sytuacji badanie psychologiczne, aby móc rozstrzygnąć, gdzie znajduje się uszkodzenie powodujące zaburzenie, oraz jakimi metodami należy się posłużyć, aby osiągnąć powrót funkcji zaburzonych? Wydaje się, że takim podstawowym pytaniem pomocniczym jest pytanie o mechanizm s t w i e r d z a n y c h z a b u r z e ń. ,.:••-. : .. ••

a. Jakościowa analiza objawów i hipotezy diagnostyczne

. Przyjrzyjmy się bardzo prostej sytuacji. Oto badamy chorego i prosimy, aby nazwał narysowany na obrazku przedmiot. Okazuje się, że chory nie potrafi wykonać zadania. Jaki wniosek możemy wyciągnąć z tego faktu? Czy u chorego mamy do czynienia z zaburzeniami spostrzegania, czy z zaburzeniami mowy (a jeśli z tymi ostatnimi, to jakiego rodzaju), czy wreszcie z niemożnością zrozumienia zadania? W zależności od tego, jak sformułujemy odpowiedź, w sposób zasadniczy różnić się będzie • nasza diagnoza lokalizacyjna i wskazówki dotyczące postępowania terapeutycznego. Oto kilka konkretnych przykładów zachowania się chorych w, sytuacji, kiedy pokazano im barwny rysunek przedstawiający koguta - i poproszono o odpowiedź na pytanie: "Co to jest? Chory I: "To jakiś ptak"; chory II: "To ognisko się pali"; chory III: "Gęś"; chory IV: "Kotylion"; chory V: "To ten, co pieje rano"; chory VI: "To jest koguszla";

chory VII: "Skotgut"; chory VIII: kiwa głową bezradnie i pokazuje, że nie wie, o co chodzi.

Z czym się właściwie tutaj zetknęliśmy? Z podstawowym dla omawianej dziedziny ogromnym zróżnicowaniem sposobów błędnego wykonania zadania. Wszyscy ci chorzy zadania nie wykonali i gdybyśmy chcieli ustalić wynik tej próby w kategoriach "+" lub "-", to otrzymaliby oni wynik minusowy. Ale przecież już pierwszy rzut oka na powyższe przykłady przekonuje nas, iż w każdym przypadku mamy do czynienia z czymś innym. Dwaj pierwsi chorzy mają prawdopodobnie zaburzone spostrzeganie, czyli występuje tu tzw. agnozja. Jeden z nich może tylko odnieść oglądany przedmiot do jakiejś ogólniejszej klasy i nie potrafi wyodrębnić w spostrzeganym obrazie cech, które pozwalają ustalić, o jakiego ptaka chodzi. Drugi natomiast w tym, co widzi, wychwytuje pewną silnie zaznaczoną cechę, jaką jest barwne upierzenie, i nie uwzględniając pozostałych szczegółów sądzi, że narysowano tu palące się ognisko. Chory III popełnia błąd jakiegoś innego rodzaju - używa mianowicie nazwy innego ptaka domowego, który jednak jest zupełnie do koguta niepodobny (tego typu odpowiedź określa się mianem semantycznej paraf azji werbalnej);

chory IV wypowiada słowo praktycznie nie pozostające w związku znaczeniowym z oglądanym obrazkiem, natomiast przypominające brzmieniem właściwą nazwę; chory V w ogóle nie podaje nazwy, natomiast wypowiada słowa świadczące, że prawidłowo rozpoznał rysunek (tzw. omówienie); chory VI wypowiada słowo nie występujące w słowniku języka polskiego, niemniej mające jednak postać rzeczownika (tzw. żargona-^zJa); chory VII wypowiada w zasadzie słowo właściwe, ale je bardzo znacznie zniekształca; chory VIII wreszcie nic nie mówi i zachowuje się łąk, jakby nie rozumiał, czego oczekuje od niego osoba badająca.

O czym świadczą te różnice? Przypuszczalnie o różnych mechanizmach zaburzenia, o odmiennej w każdym przypadku lokalizacji uszko-

dzenia 10. Innymi słowy, w każdym z tych przypadków zostało przypuszczalnie uszkodzone inne ogniwo układu funkcjonalnego zapewniającego prawidłowe wykonanie tego, zdawałoby się prostego, a jednak bardzo złożonego zadania. A więc nieuwzględnienie tych różnic oznaczałoby rezygnację zarówno z diagnozy lokalizacyjnej, jak i funkcjonalnej oraz nie stwarzałoby podstaw do terapii.

Ta okoliczność powoduje, że użycie standardowych technik psycho-metrycznych-przynajmniej w ich dotychczasowej postaci-wydaje się bardzo wielu badaczom pracującym w tej dziedzinie nieuzasadnione. Z punktu widzenia diagnozy lokalizacyjnej czy postępowania rehabilitacyjnego nie jest ważne, czy chory zadanie rozwiązał czy nie-ważne jest to, jak je rozwiązał lub na czym polegało nierozwiązanie. Dopiero jakościowa analiza zachowania się chorego w danej sytuacji pozwala wypowiadać hipotezy diagnostyczne n.

Powyższe rozważania utwierdzają nas w przekonaniu o bardzo dużym znaczeniu dla postępowania diagnostycznego jakościowej analizy zachowania się chorych w trakcie wykonywania prezentowanych im zadań. Na gruncie interesującej nas problematyki znaczenie analizy jakościowej wzrasta szczególnie ze względu na to, że chorzy z uszkodzeniami mózgu-co już podkreślaliśmy poprzednio-często stosują różne sposoby omijania zaburzeń spowodowanych przez uszkodzenia. W rezultacie rozwiązanie przez nich zadania może być mylnie interpretowane jako wynik świadczący o braku zaburzeń, podczas gdy naprawdę sposób rozwiązania odbiega zasadniczo od tego, jak dane zadanie rozwiązywane jest normalne. Tym samym tylko analiza jakościowa może pozwolić uniknąć błędu diagnostycznego.

Dla ilustracji posłużymy się dwoma bardzo prostymi przykładami. Oto chorego poproszono, aby dodał 3 do 4. Odpowiedź brzmiała: 7. A więc była

10 Należy od razu podkreślić, że na podstawie tej tylko jednej próby nie tylko nie można z pewnością wskazać miejsca uszkodzenia i przypuszczalnego mechanizmu, ale nawet nie można być całkowicie pewnym, czy rzeczywiście u każdego z tych chorych uszkodzenie było odmiennie zlokalizowane. Prawomocne jest tylko wysuwanie przypuszczeń tego rodzaju - ich weryfikacja może nastąpić dopiero po użyciu szeregu różnych i specjalnie dobranych prób. Reguły weryfikacji i doboru zostaną omówione w dalszych rozdziałach.

" Na marginesie tej sprawy warto zwrócić uwagę na pewną bardzo ważną okoliczność. Otóż przy doborze zadań do diagnostycznych badań psychologicznych istnieje powszechna nieomal tendencja doboru zadań diagnostycznych, tj. takich zadań, których rozwiązanie bądź nierozwiązanie koreluje w wysokim stopniu z czymś, co stanowić ma przedmiot diagnozy. Tymczasem nie tylko zadania mogą być diagnostyczne - mogą być diagnostyczne również sposoby ich wykonywania. Innymi słowy, informacje ważne z punktu widzenia diagnozy możemy otrzymać nie tylko na podstawie stwierdzenia, że chory pewne zadania rozwiązał, innych zaś nie rozwiązał, lecz również w wyniku analizowania w jaki sposób chory wykonał te zadania, które rozwiązał prawidłowo, oraz jak próbował rozwiązywać te zadania, których nie rozwiązał.

to odpowiedź prawidłowa. Natomiast obserwacja zachowania się chorego w trakcie wykonywania zadania wykazała, że do wyniku doszedł on za pomocą odliczania palców położonych na stole-najpierw trzech jednej ręki, potem czterech drugiej ręki, a następnie zliczenia wszystkich palców. Ponieważ był to człowiek z wyższym wykształceniem, tego typu zachowanie się świadczy niewątpliwie o patologii. U innej chorej stwierdzano możliwość zliczania leżących przed nią przedmiotów. Okazało się jednak, że czas wykonywania tego zadania był bardzo duży. Bliższa analiza wykazała, że chora nie potrafiła wypowiadać liczebników poza zautomatyzowanym ciągiem liczbowym. Dlatego, aby powiedzieć "trzy" liczyła sobie po cichu: "raz, dwa, trzy", aby powiedzieć "siedem", musiała policzyć do siedmiu itd. Również i taki sposób wykonywania zadania świadczył o patologii.

b. Weryfikacja hipotez. Korelacja objawów

Na tle dotychczasowych rozważań wyłaniają się dalsze bardzo ważne dla postępowania diagnostycznego postulaty metodologiczne. Stwierdziliśmy, że analiza jakościowa sposobów rozwiązywania różnego rodzaju zadań przez chorego upoważnia jedynie do stawiania hipotez dotyczących mechanizmu zaburzenia i lokalizacji uszkodzenia. Natomiast weryfikacja sformułowanych hipotez może być dokonana dopiero w toku dalszego badania diagnostycznego, przebiegającego w dwóch podstawowych i ściśle ze sobą powiązanych kierunkach, a mianowicie w kierunku korelacji objawów stwierdzanych w zakresie różnych czynności i przy wykonywaniu różnych prób, oraz w kierunku eksperymentalnego sprawdzania postawionych hipotez.

Jak już ustaliliśmy, takie lub inne rozwiązanie określonej próby jest wieloznaczne z diagnostycznego punktu widzenia. Jeżeli np. chory nie może prawidłowo powtórzyć pary sylab: "ba-pa", to z tego nie wynika jeszcze, czy nie różnicuje on słuchowo tej pary, czy nie potrafi ruchowo zrealizować istniejącej tu różnicy, czy też występują u niego określone zaburzenia pamięci świeżej. Aby móc dokładniej interpretować ten objaw, trzeba go zestawić z zaburzeniami, które stwierdza się u tego samego chorego przy wykonywaniu innych prób. Posłużmy się ponownie prostym przykładem. Oto mamy chorego, u którego stwierdziliśmy zaburzenia w mówieniu, w powtarzaniu słów, w nazywaniu przedmiotów, w czytaniu, pisaniu oraz w niektórych innych czynnościach. Stosunkowo najmniej zaburzone jest rozumienie mowy, chociaż również i tutaj daje się wykryć określone trudności. Oczywiście, nasuwa się przypuszczenie, że mamy w tym przypadku do czynienia z tzw. afazją ruchową, wynikającą zwykle z uszkodzeń w obrębie lewego płata czołowego. Jeżeli jednak na tym samym poziomie ogólności opiszemy również i innego chorego, 'to może okazać się, że chociaż uszkodzenie zokalizowane jest gdzie inziej

<np. w obrębie lewego płata skroniowego), to zaburzenia są nardzo podobne. Otóż również i przy afazji sensorycznej, wynikającej z uszkodzeń lewego płata skroniowego, możemy stwierdzić zaburzenia w mówieniu, powtarzaniu słów, nazywaniu przedmiotów, czytaniu, pisaniu, a przy określonym stanie także zaburzenia rozumienia nie będą zbyt silnie zaznaczone. Kiedy jednak zestawimy wyniki jakościowej analizy zaburzeń u tych dwóch chorych, to różnice zacierające się przy opisie o takim jak powyżej poziomie ogólności staną się znacznie wyraźniejsze, a co więcej można będzie również wysunąć przypuszczenie co do różnych mechanizmów warunkujących zespół objawów w obu przypadkach. Przykładowo podajemy zestawienie najbardziej typowych błędów w zakresie niektórych czynności mowy u chorego z nie głęboką afazją ruchową i u chorego z niegłęboką afazją sensoryczną:

Rodzaj czynności

Mówienie w sytuacji prostego dialogu na tematy dotyczące chorego.

Powtarzanie pojedynczych sylab, słów i zdań oraz ich serii.

Nazywanie przedmiotów.

Rozumienie mowy

Afazją ruchowa

Mowa bardzo spowolniała, tendencja do używania głównie rzeczowników, częste zniekształcenia wypowiadanych słów o charakterze parafazji (wymian) głoskowych, opuszczeń i obrastania, niekiedy persewera-cje.

Chory bardzo znacznie zniekształca powtarzany materiał; zniekształcenia mają charakter parafazji głoskowych, opuszczania głosek bądź całych sylab, dodawania głosek nie występujących w danym słowie.

Chory podaje najczęściej nazwę prawidłową, jest ona jednak bardzo zniekształcona (parafazje głoskowe, opuszczenia, obrastania), niekiedy nie może podać nazwy.

Chory prawidłowo wykonuje proste polecenia, może pokazać jeden, dwa, trzy na-Afazja sensoryczną

Mowa raczej szybka, tendencja do omijania rzeczowników i używania tzw. pustych zwrotów; zniekształcenia słów o charakterze żargonu (neologizmy), częste "ześlizgiwanie" się na słowa o brzmieniu podobnym do brzmienia tych, które należało wypowiedzieć w danym kontekście.

Chory bardzo znacznie zniekształca podawany materiał, występują często zbitki słów (kontaminacje), perse-weracje elementów, utrata różnic w brzmieniu wyrazów podobnych akustycznie.

Chory bardzo często nie podaje żadnej nazwy, używa natomiast licznych omówień, występują często parafazje (wymiany) słowne - chory zamiast nazwy właściwej podaje nazwę inną zbliżoną ze względu na wzorzec aku-styczno-ruchowy, występują również neologizmy.

Chory prawidłowo wykonuje proste polecenie, może pokazać jeden, lub dwa na-

Rodzaj czynności

Afazją ruchowa

Afazia sensoryczną

zwane przedmioty. Ma trudności w wykonaniu poleceń bardziej złożonych - dłuższych bądź o bardziej złożonej budowie gramatycznej.

zwane przedmioty, pokazanie trzech przedmiotów sprawia trudności. Poleceń złożonych nie wykonuje. Szczególnie duże trudności występują wówczas, gdy dla zrozumienia konieczne jest odróżnienie podobnie brzmiących wyrazów.

Porównanie objawów stwierdzanych u obu chorych pozwala nam wyciągnąć pewne wnioski ogólniejsze. Przede wszystkim łatwo zauważyć, że *- przy przejściu na poziom opisu bardziej szczegółowego, opisu rodzajów występujących zaburzeń, bardzo wyraźnie zostają uwypuklone różnice pomiędzy tymi chorymi. A przecież opis nie ma jeszcze stopnia szczegółowości, który przedstawiliśmy na przykładzie sposobów wykonywania jednego zadania przez wielu różnych chorych. Tak więc opis jakościowy pozwala nam dostrzec różnice, których nie mogliśmy zauważyć przy prostym stwierdzaniu, jakie czynności są u tych chorych zaburzone. Po drugie-i to jest jeden z najważniejszych wniosków-zestawiając oba przypadki możemy zauważyć, iż wśród stwierdzanych zaburzeń występują pewne, jakby powtarzające się w różnych sytuacjach i czynnościach zjawiska. U pierwszego z naszych chorych takim stale powtarzającym się zjawiskiem jest występowanie w jego produkcji słownej zaburzeń o charakterze parafazji głoskowych, opuszczeń i obrastania. U drugiego chorego natomiast tego typu zaburzenia nie występowały12, zamiast nich stwierdzaliśmy częste zniekształcenia o charakterze neologizmów, mylenie słów o podobnym brzmieniu, kontaminacje itp. Stwierdzenia te pozwalają nam wysunąć hipotezy co do mechanizmów będącym podłożem tych dwóch zespołów objawów. W pierwszym przypadku nasuwa się przypuszczenie, iż mechanizm ten związany jest z zaburzeniami w sferze ruchowej chorego, z utratą nawyków artykulacyjnych, zdolności odróżniania zbliżonych ułożeń narządów artykulacyjnych itp., co prowadzi do głębokich zaburzeń mowy. W drugim przypadku mechanizm zaburzeń związany jest przypuszczalnie z zaburzeniami w sferze słuchowej, z trudnościami w rozróżnianiu dźwięków mowy, z nietrwałością słuchowych

12 W powyższym stwierdzeniu zawarte jest pewne uproszczenie-również i w mowie afatyka sensorycznego występują niekiedy parafazje głoskowe. Różnią się one jednak od zmian w mowie afatyka ruchowego tym, że dotyczą przede wszystkim głosek zbliżonych akustycznie (np. dźwięcznych i bezdźwięcznych). Natomiast w mowie afatyka ruchowego zmiany obejmują przede wszystkim głoski zbliżone arty-kulacyjnie.

wzorców słów, słabością i inercyjnością słuchowych śladów pamięciowych itp. Z tego punktu widzenia poszczególne objawy zaczynają mieć dla nas różne znaczenie. Jedne z nich są bardziej zbliżone do bezpośredniej przyczyny zaburzeń, wynikają z niej jakby bezpośrednio, inne zaś nie są z nią powiązane bezpośrednio i przypuszczalnie mają charakter wtórny. Tak jest np. z zaburzeniami rozumienia. U chorego z afazją sensoryczną są one wynikiem bezpośrednim tych zaburzeń, które związane są z uszkodzeniem okolicy skroniowej;

u chorego z afazją ruchową mają charakter wtórny i wynikają z tego, że opisane zaburzenia ruchowe mowy upośledzają także w jakimś stopniu mowę wewnętrzną. Kiedy więc podaje się choremu z afazją ruchową polecenie dłuższe lub bardziej złożone, aby je zrozumieć powinien je powtórzyć w mowie wewnętrznej, a to sprawia mu trudność i tym samym ^ zaburza rozumienie. Odwrotnie sprawa ma się z zaburzeniami w wypowiadaniu słów u obu chorych. U chorego z afazją ruchową jest to bezpo- ^ średni wynik uszkodzenia odpowiedniej okolicy korowej. U chorego zaś z afazją sensoryczną zaburzenia w wypowiadaniu słów powstają - mimo zachowywanej okolicy ruchowej - przypuszczalnie na tej podstawie, że dla prawidłowego wypowiedzenia słowa nie wystarcza tylko sprawna regulacja ruchów artykulacyjnych przez ruchową okolicę kory, lecz konieczna jest również kontrola słuchowa tego, co się mówi. Dlatego zaburzenia w sferze słuchowej wtórnie przejawiają się w tym, co chory wypowiada.

A więc w naszej analizie dokonaliśmy następnego ważnego kroku - po opisaniu zaburzeń stwierdzanych w wykonywaniu poszczególnych zadań, spróbowaliśmy zestawić je, połączyć w pewien zespół objawów. Pozwoliło nam to nie tylko wykryć istniejące różnice pomiędzy chorymi, lecz również sformułować hipotezy dotyczące mechanizmów zaburzeń oraz wyprowadzić na tej podstawie wniosek, iż zespół objawów występujących u danego chorego nie jest jednorodny, że składa się z objawów o różnym znaczeniu, pozostających w różnym stosunku do przypuszczalnego mechanizmu zaburzenia.

c. Weryfikacja hipotez. Eksperyment kliniczny

Wszystkie nasze wnioski formułowaliśmy jednak dotychczas w postaci hipotez, przypuszczeń. Wynika to z dwóch okoliczności. Przede wszystkim opieraliśmy się na twierdzeniach, które w aktualnym stanie wiedzy w zakresie danej problematyki mają jedynie charakter mniej lub bardziej prawdopodobnych hipotez. Innymi słowy, obecnie zbyt mało jeszcze wiemy - z naukowego punktu widzenia - o mechanizmach różnych postaci zaburzeń, aby móc być całkowicie pewnym, że takie właśnie mechanizmy stanowią podłoże afazji ruchowej, afazji sensorycznej itp.

Oczywiście, weryfikacja tych hipotez może nastąpić w wyniku dalszych badań naukowych. Jednakże, gdybyśmy nawet założyli, że hipotezy powyższe są słuszne z ogólnego punktu widzenia, to w danym momencie diagnostycznego badania konkretnego chorego pozostają one jeszcze hipotezami, jeżeli chodzi o interpretację jego zaburzeń. Wymagają one weryfikacji w dalszej części badania. Ta weryfikacja ma charakter eksperymentu klinicznego. Dysponując wynikami ogólnego przeglądowego badania wszystkich czynności wyższych u danego chorego i formułując hipotezy dotyczące mechanizmów będących podłożem różnych zaburzeń, powinniśmy posłużyć się metodą eksperymentalną, tj. dobrać takie próby i takie warunki ich wykonania, jakie pozwolą nam odrzucić inne hipotezy i zgromadzić fakty bezpośrednio świadczące o słuszności tylko jednej interpretacji.

Posłużmy się ponownie przykładem. Oto na podstawie jakościowej analizy różnych objawów stwierdzanych u chorego dochodzimy do wniosku, iż przyczyną wszystkich tych zaburzeń są zaburzenia w sferze percepcji słuchowej, zaburzenia zdolności do prawidłowego percypowania dźwięków mowy. To powoduje - jak sądzimy - zaburzenia rozumienia, zaburzenia powtarzania, nazywania, mówienia itp. Aby sprawdzić tę hipotezę, musimy posłużyć się próbami, które w sposób możliwie jednoznaczny wykażą jej słuszność. Próby takie określa się niekiedy mianem prób sensybilizowanych, tzn. szczególnie czułych na zaburzenia określonego rodzaju. W omawianym przypadku tego typu próba może np. polegać na rozłożeniu przed chorym serii par obrazków, których nazwy różnią się między sobą tylko jedną cechą akustyczną jednej głoski (np. bułka i półka, pasek i piasek). Następnie wymieniamy kolejno nazwy poszczególnych obrazków prosząc chorego, aby wskazał odpowiedni obrazek. Jeżeli okaże się, że chory, który potrafi pokazywać obrazki wtedy, gdy nazwy narysowanych na nich przedmiotów różnią się znacznie, ma trudności w wykonaniu tej próby sensybilizowanej, przy czym z reguły myli obrazki z przedmiotami o podobnych nazwach (np. zamiast półki pokazuje bułkę), nasza hipoteza o zaburzeniach w rozróżnianiu dźwięków mowy zostaje potwierdzona. Oczywiście, dobór takich prób sensybilizowanych nie jest sprawą bynajmniej łatwą. Często trzeba liczyć się z koniecznością zastosowania szeregu różnych prób, które uzupełniając się nawzajem pozwalają osiągnąć pełną weryfikację hipotezy o mechanizmie zaburzenia.

Odpowiedź na pytanie o mechanizm zaburzenia nie jest jeszcze równoznaczna z odpowiedzią na pytanie o lokalizację uszkodzenia. Wprawdzie całokształt wiedzy anatomicznej i fizjologicznej o strukturach mózgu i ich znaczeniu funkcjonalnym pozwala nam już dzisiaj wiązać określone mechanizmy prawidłowego przebiegu różnych czynności wyższych i ich zaburzeń z określonymi strukturami, jednak wiele zagadnień pozostaje nadal jeszcze nie wyjaśnionych i to-wespół z już uprzednio wymienio-

nymi czynnikami-również ogranicza stopień pewności wniosków dotyczących lokalizacji13.

W postępowaniu diagnostycznym opisanym powyżej powinien znaleźć się jeszcze jeden bardzo ważny element, który dotychczas pomijaliśmy, albowiem nie odgrywa on zasadniczej roli w diagnozie lokalizacyjnej, natomiast jego znaczenie jest bardzo duże dla diagnozy funkcjonalnej do celów terapii. Chodzi mianowicie o ustalenie, jakie czynności pozostały u chorego niezaburzone oraz w jaki sposób te niezaburzone czynności mogą zostać wykorzystane w postępowaniu terapeutycznym. Zagadnienie to zostanie omówione dokładniej w rozdziale poświęconym terapii.

Reasumując powyższe rozważania możemy następująco scharakteryzować istotę diagnostycznego badania psychologicznego w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu. Zadaniem badającego jest przede wszystkim ustalenie, co u danego chorego zostało zaburzone, a co zostało zachowane. Ta część badania ma znaczenie jedynie orientacyjne. Następnie, na podstawie jakościowej analizy objawów stwierdzonych w zakresie różnych czynności i ich odniesienia do siebie należy sformułować przypuszczenia co do mechanizmów warunkujących wystąpienie tych objawów, oraz co do tego, jakie to wspólne ogniwo układów funkcjonalnych dla poszczególnych czynności zostało uszkodzone. Weryfikacja tych hipotez powinna być dokonana przy zastosowaniu metody eksperymentalnej, polegającej na doborze prób eliminujących inne wchodzące w grę hipotezy. Tego typu postępowanie diagnostyczne - określane mianem metody eks-perymentalno-klinicznej - w interesującym nas zakresie najdokładniej opracowane zostało w pracach A. Łurii.

Oczywiście, przebieg tak rozumianego badania diagnostycznego musi być bardzo elastyczny, osoba badająca powinna wykorzystywać zróżnicowany zestaw prób pozwalający rozszerzać zakres badania w kierunkach, których znaczenie dla diagnozy zostanie wykryte we wstępnym badaniu orientacyjnym14. Omówimy teraz ramowy plan badania neuropsycholo-głcznego, ilustrując go przykładami prób.

13 Warto tu zaznaczyć, że ze względów praktycznych zagadnienie to ma mniejsze znaczenie, niżby się mogło wydawać. Z praktycznego punktu widzenia nie ma bowiem potrzeby podawania diagnozy lokalizacyjnej w terminach pól korowych czy nawet poszczególnych zwojów. Praktycznie ważne jest ustalenie lokalizacji w obrębie znacznie większych struktur, jak np. poszczególne płaty. Przy takim stopniu ogólności diagnoza lokalizacyjna oparta na badaniach psychologicznych może być już w dość dużym stopniu prawomocna.

14 Potrzeba elastyczności uwarunkowana jest dodatkowo tym, że chorzy z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu to osoby, których stan często uniemożliwia przeprowadzenie dłuższego badania, które łatwo się męczą czy też bardzo emocjonalnie reagują na swoje niepowodzenia i trudności w trakcie wykonywania prób (często przed badaniem nie zdawali sobie z nich sprawy), które w czasie badania wykazują znaczną zmienność objawów itp. Wszystkie te okoliczności niekiedy praktycznie wykluczają możliwość posłużenia się próbami stanowiącymi poważniejsze obciążenie dla chorego, trwającymi długo, wymagającymi dużego skoncentrowania uwagi i wysiłku.

5. Ramowy plan badania neuropsychologicznego

W poprzednim podrozdziale przedstawione zostały te podstawowe założenia teoretyczne i metodologiczne, które - jak się wydaje _ należy uwzględnić przy prowadzeniu diagnostycznego badania psychologicznego chorego z ogniskowym uszkodzeniem mózgu. Nakreślając plan takiego badania traktujemy go jedynie jako założenia ramowe, które powinny być stosowane w sposób nader elastyczny i dostosowany do indywidualnego charakteru badanego przypadku.

Najogólniej biorąc, diagnostyczne badanie neuropsychologiczne obejmuje następujące duże działy: badanie czynności gnostycznych badanie czynności ruchowych, badanie czynności mowy, badanie procesów pamięciowych i myślowych oraz ocenę zaburzeń emocjonalnych, zaburzeń świadomości i zmian osobowości. Nie wszystkie jednak z wymienionych działów są w jednakowo dokładnym stopniu opracowane metodycznie i dlatego dobór prób do niektórych z nich napotyka poważne trudności. Za przykłady mogą tu posłużyć nader często spotykane w ogniskowych uszkodzeniach mózgu (zwłaszcza przy niektórych lokalizacjach uszkodzeń) zaburzenia emocjonalne i zaburzenia osobowości. Pomijając problemy istniejące w ogóle w zakresie badań psychologicznych nad osobowością osób zdrowych, w przypadkach badań osób z uszkodzeniami mózgu występuje szereg dodatkowych ważnych trudności w dokonaniu diagnozy psychologicznej la. Dlatego też przedstawiając ramowy plan badania neuropsychologicznego omówimy dokładniej te jego działy, które opracowane są najlepiej, a zaznaczymy jedynie punkty wymagające dalszego opracowania.

a. Rozmowa wstępna

Podobnie jak każde badanie diagnostyczne, również i neuropsychologiczne badanie diagnostyczne rozpoczyna się od wstępnej rozmowy z chorym. Można wskazać trzy główne funkcje takiej rozmowy: po pierwsze, stanowi ona bardzo ważny element w nawiązaniu kontaktu z chorym, w zapewnieniu sobie jego współpracy w dalszych fazach badania. Z jednej strony bowiem chorzy ci znajdują się często w stanie depresji, wykazują obniżony nastrój, mają negatywny stosunek do badania, z drugiej

15 Bardzo często są to chorzy z głębokimi zaburzeniami mowy zarówno w zakresie rozumienia tego, co się do nich mówi, jak i w zakresie wypowiadania własnych myśli. Powoduje to niemal automatycznie całkowitą nieprzydatność wszystkich tych technik diagnostycznych, których użycie wymaga dobrego zrozumienia Przez badanego instrukcji, bądź w których odpowiedzi jego musiałyby być wyrażone w słowach.

zaś-stosowane w badaniu próby często są tak proste, że budzą u chorego niechęć, podejrzenie, iż jest traktowany jako osoba nienormalna itp. Jednocześnie bardzo często w trakcie badania chory przekonuje się, że utracił szereg nader elementarnych z punktu widzenia człowieka zdrowego umiejętności, co w sposób nadzwyczaj niekorzystny odbija się na jego samopoczuciu. Dlatego też ważnym celem rozmowy wstępnej jest stworzenie odpowiedniej atmosfery psychoterapeutycznej, zapobiegającej powstaniu urazów związanych z dalszym badaniem. Po drugie-już w rozmowie wstępnej można zebrać wiele istotnych informacji o różnych czynnościach szczegółowych, stanowiących przedmiot dalszego badania, co oczywiście ukierunkowuje dobór prób. Tak np. rozmawiając ż chorym uzyskuje się informacje dotyczące rozumienia przez niego mowy innych ludzi, mówienia, ogólnego nastroju, stopnia krytycyzmu, stosunku do samego siebie i swojej sytuacji, stopnia orientacji w aktualnej sytuacji itp. Wszystkie te dane mają duże znaczenie dla diagnozy. Wreszcie - po trzecie - w czasie rozmowy wstępnej z chorym należy dowiedzieć się, co mu dolega, co sam zauważył, jeżeli chodzi o sposób swego funkcjonowania.

Spośród spraw bardziej szczegółowych mających jednak dużą wagę należy wymienić ustalenie, czy u chorego nie ma oznak ukrytej lewo-ręczności - czy w rodzinie jego nie zdarzali się leworęczni bądź czy sam chory nie był lub nie jest leworęczny. Ponadto konieczne jest ustalenie - przynajmniej orientacyjne-poziomu wykształcenia chorego.

Schemat tak rozumianej rozmowy wstępnej powinien więc obejmować następujące tematy: chory-jego nazwisko i imię, adres, zawód i wykształcenie, miejsce i charakter pracy, rodzina chorego, przebieg choroby i towarzyszące jej objawy, ocena czasu i miejsca badania, ocena aktualnego stanu chorego z uwzględnieniem objawów niepokojących, jego stosunek do czekających go ewentualnie zabiegów i zajęć terapeutycznych. Oczywiście pełna realizacja tego schematu zależy przede wszystkim od stanu chorego. Trudno bowiem oczekiwać, że np. u chorego z całkowitą afazją uda się choćby w części rozmowę taką przeprowadzić, ale nawet w takich skrajnych sytuacjach bardzo istotnym fragmentem badania jest próba nawiązania wstępnego kontaktu z chorym. Niekiedy trzeba użyć w tym celu zadań niewerbalnych, w których prosi się chorego po prostu o naśladowanie tego, co robi osoba badana.

b. Badanie praksji

Jak stwierdziliśmy, rozmowa wstępna dostarcza szeregu ważnych informacji pozwalających już w tej fazie badania ukierunkować dobór następnych prób. Ze względów praktycznych korzystne jest przejście po rozmowie wstępnej do badania czynności ruchowych, czyli do badania

praksji chorego. Ułatwia to zwykle podtrzymywanie kontaktu z chorym nawet wtedy, gdy kontakt ten jest głęboko upośledzony ze względu na

zaburzenia mowy.

W badaniu neuropsychologicznym nie zajmujemy się oceną zaburzeń ruchowych mających charakter elementarny, takich np. jak porażenia czy niedowłady połowicze bądź ataksje. Przeprowadzając natomiast próby zmierzające do wykrycia zaburzeń mających charakter apraksji musimy uwzględniać możliwość występowania zaburzeń ruchowych mających charakter elementarny, ponieważ w sposób istotny mogą one wpływać na wykonanie różnych prób stosowanych w tym badaniu.

Tak więc w tej części badania należy ustalić, czy u chorego występują zaburzenia ruchowe mające charakter apraksji, tzn. zaburzenia w dowolnym wykonywaniu czynności celowych, nie wynikające z zaburzeń ruchowych, mających charakter bardziej elementarny.

W tym celu stosuje się próby dwojakiego rodzaju. Z jednej strony stosuje się często próby globalne, mające za zadanie wykrycie zaburzeń apraktycznych, z drugiej-próby bardziej analityczne, sensybilizowane, zmierzające do bliższego określenia charakteru tych zaburzeń. Do pierwszego rodzaju należą wszystkie te próby, w których prosi się chorego o wykonanie prostych codziennych czynności, np. zapalenia papierosa, zawiązania buta, zaklejenia koperty, zapięcia szlafroka, wbicia gwoździa itp. Próby te można wykonywać w sytuacji realnej, tzn. dając choremu odpowiednie przedmioty, bądź w sytuacji wyobrażalnej, tzn. prosząc chorego, aby pokazał - nie dysponując odpowiednimi przedmiotami - jak się daną czynność wykonuje. Do tej grupy zaliczyć należy także próby na tzw. praksję symboliczną, obejmujące wykonanie przez chorego szeregu umownych gestów używanych w porozumiewaniu się (np. gest przywołania, gest pozdrowienia, grożenia itp.).

Próby drugiego rodzaju zmierzają do wykrycia, jakie "przesłanki" czynności ruchowych zostały zaburzone. Są to próby badające przestrzenną organizację czynności (czy np. chory potrafi naśladować złożone przestrzenne rozmieszczenie kończyn względem własnego ciała - tzw. praksja przestrzenna), próby badające umiejętność znajdowania właściwych ułożeń kończyn (czy np. chory potrafi ułożyć dłoń w postaci "rogów" - tzw. praksja pozy) bądź narządów jamy ustnej (czy np. chory potrafi włożyć język między wargę a zęby-praksja oralna), wreszcie próby badające organizację ruchu w czasie (czy np. chory potrafi nauczyć się wykonywać prosty ciąg ruchowy w postaci położenia dłoni płasko na stole, potem dłoni bokiem i kułakiem - tzw. praksja dynamiczna). Przykłady prób tego rodzaju przedstawione zostały na rysunku 19.

Ważną część badania funkcji ruchowych dotyczy koordynacji słuchowo-ruchowej. Do najczęściej stosowanych w tym badaniu należą próby polegające na odtwarzaniu struktur rytmicznych o wzrastającym stopniu trudności. Najprostsze zadania tego typu polegają na tym, że choremu ekspo-

1 B n Rys. 19. Przykłady prób służących do badania różnego rodzaju praksji

nuje się rytmiczne postukiwania np. po 2 czy 3 (- - - albo - - -) i prosi go, aby je odtworzył. Te struktury nie są w zasadzie jeszcze strukturami rytmicznymi w dosłownym znaczeniu. Za przykład prostej struktury rytmicznej może służyć struktura złożona z dwóch mocniejszych i trzech słabszych uderzeń; XX-xxx albo trzech mocniejszych i dwóch słabszych uderzeń; XXX-xx. Ocena wykonania tych prób dotyczy z jednej strony tego, czy chory prawidłowo percypuje eksponowanie struktury, z drugiej zaś strony-czy potrafi on je odtworzyć wtedy, gdy ich percepcja jest prawidłowa.

c. Badanie gnozji

Następny duży dział to badanie funkcji spostrzegania, czyli funkcji gnostycznych, którego celem jest wykrycie zaburzeń mających charakter agnozji. Zazwyczaj obejmuje ono badanie gnozji wzrokowej, gnozji słuchowej, stereognozji oraz orientacji przestrzennej. W zakresie badania gnozji wzrokowej stosuje się próby polegające na wzrokowym eksponowaniu choremu różnego rodzaju materiału rysunkowego, przedstawia-

348

jącego przedmioty bądź nawet określone sytuacje, i polecenia mu, aby opisał to, co zostało pokazane. Należy już w tym miejscu podkreślić, iż bardzo duże znaczenie ma odróżnienie ewentualnych zaburzeń spostrzegania od zaburzeń mowy, ponieważ chorzy z zaburzeniami mowy również mogą być niezdolni do opisu spostrzeganego materiału, co jednak nie jest związane z zaburzeniami percepcji, lecz z niemożnością słownego wypowiadania się. Próby do badania gnozji wzrokowej obejmują ekspozycję realnych przedmiotów oraz rysunków przedstawiających znane przedmioty codziennego użytku. Te ostatnie mogą się różnić stopniem swojej czytelności i realistyczności. Należą do nich np. realistyczne i barwne rysunki przedmiotów, rysunki biało-czarne, rysunki konturowe, rysunki zawierające dodatkowe utrudnienia w postaci przekreśleń bądź nałożenia na siebie konturowych rysunków kilku różnych przedmiotów. Próby, w których użyty jest materiał wymieniony ostatnio, są próbami sensy-biUzowanymi, ponieważ stwarzają szczególnie utrudnione warunki spostrzegania i wówczas, gdy u chorego spostrzeganie jest zaburzone, ich wykonanie z całą pewnością nie będzie prawidłowe. Przykłady rysunków stosowanych w badaniu gnozji wzrokowej przedstawione są na rysunku 20.

Rys. 20. Przykłady rysunków stosowanych w badaniu gnozji wzrokowej

Za pomocą omówionych prób badano, jak chory spostrzega pojedyncze przedmioty eksponowane mu w różny sposób. Niemniej ważne jest jednak stwierdzenie, czy u chorego nie występują zaburzenia w spostrzeganiu złożonych sytuacji wzrokowych, w których poszczególne przedmioty znajdują się w określonych wzajemnych ustosunkowaniach. W tym celu eksponuje się choremu proste obrazki sytuacyjne prosząc go o ich interpretację (np. sytuacja, w której na podłodze leży rozbity dzbanek, a obok stoi kilka osób w różny sposób manifestujących swoje uczucia). Przy ocenie wyników takich prób pamiętać należy, że nieprawidłowe wy-

konanie może wynikać nie tylko z zaburzeń spostrzegania, lecz również z innych przyczyn (np. zaburzenia mowy, zaburzenia myślowej interpretacji sytuacji spostrzeganej).

W badaniach dotyczących gnozji słuchowej najczęściej stosowane są próby polegające na eksponowaniu choremu z taśmy magnetofonowej szeregu bardzo charakterystycznych i dobrze znanych dźwięków i szmerów wydawanych przez różne zwierzęta i przedmioty lub towarzyszących określonym zjawiskom bądź czynnościom (np. szczekanie psa, dźwięk dzwonu, gdakanie kury itp.), z prośbą, aby powiedział, z jakim przedmiotem, zjawiskiem lub czynnością związany jest dany dźwięk. Również i przy tych próbach należy się upewnić, czy ewentualne trudności chorego nie wynikają z zaburzeń mowy.

W badaniu stereognozji - zdolność spostrzegania przedmiotów poprzez ich wyczuwanie dłonią przy zamkniętych oczach - stosuje się próby polegające na wkładaniu choremu do dłoni różnych dobrze mu znanych przedmiotów (np. klucza, grzebienia itp.) prosząc go o podanie ich nazwy, bądź próbek materiałów o różnych cechach (np. gładkich, chropowatych, twardych, miękkich itp.), polecając mu, aby określił ich właściwości. Przy prowadzeniu prób tego rodzaju należy upewnić się nie tylko co do tego, że u chorego nie występują zaburzenia mowy uniemożliwiające mu wykonanie zadania, lecz również w tym, że nie stwierdza się u niego zaburzeń czucia, dotyku i ułożenia, które także z góry wykluczają możliwość wykonania tych prób.

Wreszcie bardzo ważną grupę prób w tej części badania stanowią próby dotyczące orientacji przestrzennej, praktycznie wychodzące już poza zakres funkcji gnostycznych. Przede wszystkim są to próby mające na celu ustalenie, czy chory orientuje się w prawej i lewej stronie ciała u siebie i u osoby badającej, a polegające na tym, że prosi się go, aby pokazywał kolejno np. prawe oko, lewe ucho, lewy łokieć itp. Oceniając wyniki tych prób należy pamiętać, że oprócz "czystych" zaburzeń orientacji w prawej i lewej stronie przyczyną nieprawidłowego ich wykonywania mogą być z jednej strony zaburzenia rozumienia w ogóle (np. chory nie potrafi zrozumieć każdej wypowiedzi złożonej z dwóch słów, tym samym nie zrozumie wyrażenia "prawe oko"), z drugiej zaś - zaburzenia w tzw. schemacie ciała, kiedy to chory wybiórczo nie rozumie nazw i nie potrafi samodzielnie nazwać części ciała ani u siebie, ani u badanego, ani nawet na rysunku. W tej ostatniej sytuacji wykonanie wspomnianych poleceń będzie również zaburzone. Z innych ważnych prób badających orientację przestrzenną należy wymienić tzw. próbę zegara, polegającą na tym, że choremu daje się schemat tarczy zegara i prosi się go o zaznaczenie, gdzie znajdują się cyfry oznaczające np. godzinę 3, 8, 11 itp. Typowym błędem w tej próbie, świadczącym o zaburzeniu orientacji przestrzennej, będzie umieszczenie cyfry 3 na miejscu cyfry 9, cyfry 8 na miejscu cyfry 4, cyfry 11 na miejscu cyfry l itp. Inny

wariant próby zegara polega na tym, że choremu daje się model tarczy zegarowej z ruchowymi wskazówkami (bez zaznaczonych cyfr), prosząc, aby ustawił wskazówki na godzinę, np. drugą czterdzieści, za dziesięć piąta itp., bądź aby odczytał godzinę według wskazówek ustawionych przez badającego. W badaniu orientacji przestrzennej stosuje się często również próby polegające na rysowaniu prostych planów pomieszczeń (np. sali, na której chory leży) bądź miejscowości dobrze znanych badanemu, oraz próby polegające na umieszczaniu pewnych elementów na schemacie mapy (np. mapy Polski). Oceniając jednak wyniki tych prób należy pamiętać, że ich błędne wykonanie może być uwarunkowane nie tylko zaburzeniami, lecz również niskim poziomem wykształcenia przed chorobą. Dla oceny orientacji przestrzennej stosuje się również niekiedy próby rysunkowe polegające na odtwarzaniu niesymetrycznych wzorców graficznych, przy czym szczególnie ważne jest to, czy chory potrafi odtworzyć kierunki i przestrzenne rozmieszczenie poszczególnych elementów.

Oprócz opisanych istnieje szereg prób mających charakter znacznie bardziej złożony i nie tyle sprawdzających orientację przestrzenną, co raczej skierowanych na zbadanie myślenia przestrzennego i zdolności do działania w przestrzeni. Są to przede wszystkim próby z zakresu tzw. praksji konstrukcyjnej, polegające na układaniu z elementów pewnych całości, mających określone cechy przestrzenne. Przykładowo można tu wymienić często stosowane próby z testu Kohsa, sześcian Linka, zliczanie kostek w teście Yerkesa itp. Interpretacja wyników tych prób pozostaje jeszcze dyskusyjna, chociaż stwierdzenie zaburzeń w ich wykonaniu ma wyraźne znaczenie lokalizacyjne.

d. Badanie mowy

Kolejny bardzo ważny i najdokładniej opracowany dział badania neuropsychologicznego to badanie mowy. Ważność i obszerność tego działu wynika przede wszystkim z tego, że zaburzenia mowy spowodowane ogniskowymi uszkodzeniami mózgu (afazje) z jednej strony stanowią stosunkowo najczęstszy objaw tych uszkodzeń, z drugiej zaś - ze względu na ogromne znaczenie mowy w życiu jednostki - nawet najsubtelniejsze zaburzenia w tym zakresie stanowią uciążliwe kalectwo i są natychmiast rozpoznawane. Dlatego też afazja od lat wzbudza bardzo żywe zainteresowanie badaczy i opracowano szereg nader szczegółowych prób mających na celu jej wykrycie i ustalenie jej mechanizmów.

Neuropsychologiczne badanie mowy obejmuje zazwyczaj próby skierowane na wyjaśnienie stanu następujących czynności mowy: mowy dialogowej, opowieściowej, zautomatyzowanej, reproduktywnej (powtarzanie), rozumienia mowy, nazywania przedmiotów i zjawisk, czytania, pisania oraz niektórych innych, mających charakter pośredni.

Pomijając istniejące w literaturze przedmiotu dyskusje na temat słuszności dzielenia czynności mowy na czynności odbioru mowy i czynności nadawania mowy, przyjmiemy ten podział przy omawianiu poszczególnych rodzajów prób.

Badanie stanu czynności odbioru mowy zaczyna się - jak już podkreśliliśmy - od pierwszej chwili badania chorego. Już w rozmowie wstępnej uzyskujemy szereg informacji wskazujących, czy chory rozumie, co się do niego mówi, czy możliwe jest nawiązanie z nim kontaktu słownego. Jednakże ocena czynności odbioru mowy dokonana tą drogą ma jedynie charakter globalny, pozwala na stwierdzenie występowania zaburzeń w rozumieniu bez dokładniejszego określenia, jakie jest ich podłoże. Takie dokładne określenie staje się możliwe dopiero po zastosowaniu szeregu prób bardziej analitycznych. Należą do nich kolejno:

próby badające słuch fonematyczny chorego, zmierzające do ustalenia, czy chory potrafi odróżnić na słuch dźwięki mowy zbliżone akustycznie - np. dźwięczne "d" i bezdźwięczne "t" - co jest warunkiem prawidłowego zrozumienia słów usłyszanych (jeżeli nie rozróżnia on głosek dźwięcznych i bezdźwięcznych, nie zrozumie np. słowa "dom", bo nie będzie mógł odróżnić je od słowa "tom"). Próby na słuch fonematyczny mają dwojaki charakter: z jednej strony polegają one na tym, że prosi się chorego o powtarzanie par sylab lub słów różniących się tylko jedną głoską, np. "ba-pa" lub "półka-bułka", rejestrując, czy potrafi on zachować istniejącą różnicę. Ponieważ jednak nieprawidłowe odtworzenie takiej pary może wynikać nie tylko z faktu niezdolności do słuchowego rozróżniania tych dźwięków, lecz również z zaburzeń w artykulacji, z niemożności do zróżnicowania ich przy wypowiadaniu, bardzo ważną rolę odgrywają próby, w których chory nie powtarza tego, co usłyszał, lecz ma coś wykonywać, w zależności od tego, czy usłyszał sylabę (słowo) z głoską dźwięczną, czy też sylabę (słowo) z głoską bezdźwięczną. Można np. poprosić chorego, aby na sylabę "ba" pukał ołówkiem w stół, na sylabę "pa" powstrzymywał się od puknięcia. Można również rozłożyć przed chorym serię obrazków przedstawiających przedmioty, których nazwy różnią się tylko jedną głoską, a następnie prosić go, aby pokazywał przedmioty nazwane przez badającego. Na przykład, przed chorym leżą obrazki przedstawiające dom, tom, bułkę, półkę, pasek, piasek itd., a badający wymienia w przypadkowej kolejności ich nazwy. Jeżeli chory nie potrafi precyzyjnie odróżnić poszczególnych głosek, będzie pokazywał zamiast półki - bułkę, zamiast domu - tom itp. Można także zastąpić obrazki napisami odpowiednio dobranych słów, jeżeli oczywiście przekonamy się, że chory potrafi odczytywać napisy.

Ostatnio omówione próby składają się na serię zadań zmierzających do ustalenia, jak chory rozumie pojedyncze słowa lub proste ich połączenia. Najczęściej stosowana w tym zakresie próba polega na tym, że przed chorym rozkłada się serię 3 do 12 przedmiotów realnych bądź obrazków, a następnie osoba badająca prosi chorego, aby pokazywał wymienione przedmioty. W próbie tej można badać, jak chory rozumie pojedyncze słowa wówczas, gdy odpowiednie przedmioty znajdują się w jego polu widzenia, przy czym można także ustalić zależność rozumienia od tempa, w jakim słowa są choremu eksponowane (zdarza się, że chory, który może pokazać wszystkie przedmioty wówczas, gdy badający wypowiada słowa wolno, zupełnie się gubi, gdy słowa wypowiadane są szybko). W tej samej sytuacji można również badać, czy chory rozumie proste serie nie połączonych ze sobą słów, prosząc go o pokazywanie przedmiotów po dwa, po trzy czy nawet po cztery (np. proszę pokazać psa, dom, wiadro i drzewo). Do innych wariantów badania rozumienia w tej sytuacji należy bardzo ważna próba na tzw. dysocjację pomiędzy brzmieniem a znaczeniem słowa. Otóż zdarza się, że chory prawidłowo pokazuje wszystkie przedmioty za pierwszym razem, kiedy jednak monotonnym głosem powtórzymy kilkakrotnie ich nazwy, chory przestaje rozumieć, co ma pokazać, mimo że niekiedy mógłby prawidłowo powtórzyć usłyszane słowa.

W tej samej sytuacji można również badać, czy chory rozumie bardziej rozwinięte wypowiedzi słowne mające to samo znaczenie co i nazwa. Otóż, zamiast podawać choremu nazwy, można go poprosić o wskazywanie przedmiotów na podstawie ich określeń typu: "Kto daje mleko (krowa)? Co się wkłada na nogi (buty)? Co służy do oświetlania (lampa)?" itd. Oczywiście, określenia takie trzeba formułować w sposób wykluczający możliwość wskazania więcej niż jednego przedmiotu spośród leżących przed chorym. Warto zaznaczyć, że często chory, który nie może pokazać właściwego przedmiotu na podstawie jego nazwy, wskazuje go prawidłowo na podstawie takich określeń.

Powyższe próby badające rozumienie pojedynczych słów, ich prostych kombinacji oraz określeń zastępczych można również przeprowadzać w odniesieniu do przedmiotów nie znajdujących się w polu widzenia chorego-np. części pokoju (drzwi, podłoga, sufit, okno) bądź części ciała (nos, czoło, ucho).

W dotychczas omawianych próbach choremu eksponowano stosunkowo prosty-formalnie rzecz biorąc-materiał słowny, kryterium zaś rozumienia było wskazanie odpowiedniego przedmiotu. Jednak materiał słowny, który może zostać zrozumiany przez człowieka bez zaburzeń mowy, ma zazwyczaj znacznie bardziej złożony charakter, rozumienie zaś przejawia się w wielu innych postaciach. Za przykład mogą tu służyć rozmaitego rodzaju polecenia słowne.

Badanie rozumienia polec eń słownych stanowi bardzo ważną część badań nad rozumieniem u afatyków. Zazwyczaj próby z tego zakresu rozpoczyna się od wykonywania prostych poleceń typu:

"Proszę zamknąć oczy", "Otworzyć usta", "Wysunąć język", "Podnieść rękę" itp. Próby te mają określoną wartość, należy jednak unikać poleceń, które stanowią część stereotypowego badania lekarskiego, albowiem ich poprawne wykonanie może wynikać nie z prawidłowego rozumienia polecenia, lecz z przystosowania się chorego do sytuacji. Tak np. większość chorych nawet z głębokimi zaburzeniami rozumienia wykona polecenie "pokazać język", ponieważ sytuacja badania jakby z góry zakłada takie polecenie, a jednocześnie badający często nieświadomie demonstruje choremu mimiką, co trzeba zrobić. Oparty na tym wniosek, że chory potrafi zrozumieć polecenie, może oczywiście, okazać się całkowicie mylący. Dlatego też znacznie bardziej wartościowe są polecenia niestereo-typowe, chociaż całkowicie proste, typu: "Proszę tupnąć nogą", "Kiwnąć głową" itp. Jeżeli chory daje sobie radę z wykonaniem poleceń prostych, stosuje się zwykle polecenia bardziej rozwinięte i wymagające wykonania bardziej złożonych czynności typu: "Proszę wstać i tupnąć nogą", "Proszę otworzyć książkę i podnieść ołówek" (oczywiście, odpowiednie przedmioty znajdują się przed chorym) aż do już stosunkowo złożonej próby, polegającej na tym, że przed chorym kładzie się trzy kartki papieru różnej wielkości i prosi się go np. aby średnią kartkę dał badającemu, małą kartkę położył na stole, dużą wziął sobie. Wykonanie takiej złożonej próby świadczy o praktycznie nie zaburzonym rozumieniu.

Kolejną odmianę prób badających rozumienie stanowią te, w których choremu stawia się różnego rodzaju pytania wymagające jedynie odpowiedzi "tak" lub "nie". Próby te są bardzo wartościowe, ponieważ redukując do minimum trudności związane z udokumentowaniem rozumienia (chory może nawet gestem sygnalizować odpowiedź twierdzącą lub przeczącą), pozwalają stworzyć warunki, w których dla zrozumienia wypowiedzi konieczne jest dokładne zrozumienie wszystkich jej elementów. Jest to o tyle ważne, że wiele wypowiedzi językowych zawiera nadmiar informacji i dlatego, gdy chory ma pokazać "coś brunatnego, dzikiego, żyjącego w lesie i lubiącego miód", to wbrew pozorom jest to zadanie dużo łatwiejsze niż pokazanie "niedźwiedzia", albowiem zrozumienie tylko jednego lub dwóch z podanych określeń może pozwolić choremu na wskazanie właściwego przedmiotu na obrazkach znajdujących się przed nim. Jeżeli natomiast pytamy chorego "Czy ryby rosną na drzewach", to aby znaleźć prawdziwą odpowiedź, musi on rozumieć wszystkie elementy zawarte w tej wypowiedzi. Z tego względu badanie rozumienia obejmuje szereg pytań tego typu, na które chory odpowiada twierdząco lub przecząco. Oczywiście, przy doborze pytań należy kierować się oceną stanu wiedzy chorego w danym zakresie.

Wreszcie bardzo ważną częścią badania czynności rozumienia są próby, w których chodzi o ustalenie, czy chory rozumie pewne typowe dla danego języka konstrukcje gramatyczne oraz pewne kategorie wyrażeń. Tak oto można stwierdzić, że chory rozumiejąc prawidłowo pojedyncze słowa nie może zrozumieć modyfikacji ich znaczeń związanych z określonym ustosunkowaniem gramatycznym. Na

przykład rozumie słowo "klucz" oraz słowo "zegarek", kiedy jednak poprosi się go, aby pokazał kluczem zegarek, nie potrafi wykonać tego polecenia. W związku z tym zachodzi potrzeba przeprowadzenia szeregu prób specjalnych w celu stwierdzenia stanu rozumienia takich konstrukcji.

Zastosowania specjalnych prób wymaga również badanie rozumienia słów określających stosunki przestrzenne, czasowe i wielkościowe pomiędzy przedmiotami, zdarza się bowiem często, że chory rozumiejąc prawidłowo nazwy przedmiotów czy nawet całe rozwinięte wypowiedzi," wybiórczo nie rozumie takich określeń, jak "nad", "pod", "większy", "mniejszy", "przedtem", "potem" itp. Aby zbadać rozumienie stosunków przestrzennych prosi się zwykle chorego o wykonanie polecenia typu: "Połóż zeszyt na książce. Połóż ołówek pod zeszytem, Na-rys~uj koło pod kwadratem" itp. Rozumienie stosunków czasowych bada się zwykle dając choremu zdanie opisujące pewną kolejność zdarzeń, a następnie prosi się go o podanie, co było najpierw, co później itp. Na przykład choremu podaje się zdanie: "Po przeczytaniu gazety zjadłem obiad", a następnie stawia się pytania: Co zrobiłem najpierw? Co zrobiłem później? Podobnie przy badaniu rozumienia słów określających stosunki wielkościowe podaje się choremu wyrażenia typu: "Janek jest wyższy od Zbyszka" i prosi się, aby odpowiedział na pytanie, który z dwóch chłopców jest niższy?

Również badanie czynności nadawania mowy rozpoczyna się już w czasie wstępnej rozmowy z chorym. Rejestrując odpowiedzi chorego na stawiane mu pytania możemy stwierdzić szereg istotnych cech jego wypowiedzi. Obserwację należy gromadzić w następujących działach: poprawność artykulacji-czy chory prawidłowo artykułuje wszystkie głoski, a jeżeli zdarzają się artykulacje zniekształcone, to jaka jest częstość ich występowania i jaki jest ich charakter; czy prawidłowa jest budowa gramatyczna wypowiedzi-jeżeli występują agramatyzmy, to jak często i jakiego rodzaju, czy istnieje tendencja do opuszczania pewnych kategorii słów (np. niektórzy chorzy mówią tzw. stylem telegraficznym, tzn. pomijają prawie całkowicie czasowniki operując głównie rzeczownikami i przymiotnikami, inni zaś mają tendencję do pomijania rzeczowników i wypowiadania pewnych stereotypów językowych);

czy mowa chorego jest płynna-niektórzy chorzy mówią z wielkim wysiłkiem, mowa jest spowolniała, występuje tendencja do skandowania, inni zaś mają tendencję do nadmiernej, przyspieszonej produkcji słownej; czy występuje tendencja do tworzenia neologizmów; czy zachowana Jest poprawna intonacja mowy itp. Wszystkie te dane mają istotne znaczenie dla diagnozy lokalizacyjnej uszkodzenia oraz dla diagnozy typu afazji występującej u danego chorego.

Analogiczne obserwacje należy przeprowadzać w sytuacji mowy opowieściowej, którą najwygodniej jest wywołać prosząc chorego, aby opowiedział coś na temat pokazanego mu obrazka sytuacyjnego, o swojej pracy lub o jakimś wydarzeniu ze swojego życia. W ocenie jednak wyników tych prób nie można pomijać informacji na temat wykształcenia i ogólnego poziomu wiedzy chorego w okresie przed chorobą, nie ulega bowiem wątpliwości, że ludzie zdrowi bardzo znacznie różnią się

pod względem właściwości swoich wypowiedzi.

Wśród specjalnych prób badających czynności nadawania mowy szczególnie duże znaczenie mają próby na mowę zautomatyzowaną, próby na

powtarzanie oraz próby na nazywanie.

Próby na mowę zautomatyzowaną obejmują odtwarzanie przez chorego zautomatyzowanych ciągów słownych, tzn. takich serii słów, które przed chorobą były dokładnie wyuczone na pamięć. Należą do nich: ciąg liczbowy od l do 20, nazwy dni tygodnia, nazwy miesięcy, pacierz, powszechnie znane wierszyki itp. Jest rzeczą charakterystyczną, że nawet chorzy z bardzo głębokimi zaburzeniami mowy często potrafią prawidłowo odtworzyć przynajmniej niektóre z tych ciągów.

Próby na powtarzanie obejmują zazwyczaj:

1) powtarzanie pojedynczych jednostek językowych wypowiadanych przez badającego - głosek (a, i, t, z itd.), sylab bezsensownych (wo, la, ge, zi), słów jedno- i więcej sylabowych mających prostą budowę (np. but, kot, samolot, papieros), słów jedno- i więcej sylabowych, mających bardziej złożoną budowę (np. ze zbieżnością spółgłosek: stół, trawa, krawiec, przestrzeń) oraz prostych i złożonych zdań (np. pies szczeka, słońce świeci, na łące pasie się łaciata krowa). W analizie wyników tych prób chodzi przede wszystkim o ustalenie, czy chory potrafi bezbłędnie odtworzyć wzorzec słuchowo-ruchowy materiału podanego, a jeżeli popełnia błędy,

to jakiego typu;

2) powtarzanie serii złożonych z wymienionych powyżej elementów - po dwa, trzy czy cztery (np. ma-la, kot-but-las, pies szczeka - słońce świeci) - chodzi tu o ustalenie, czy u chorego nie występuje częste w afazji obniżenie pułapu powtarzania polegające na tym, że chory może prawidłowo odtworzyć elementy wypowiadane pojedynczo, natomiast powtórzenie jest niedostępne, jeżeli elementy te podawane są po

kilka;

3) powtarzanie serii składających się z dwóch bądź trzech ciągle tych samych elementów, które kilkakrotnie eksponuje się w ciągle innej kolejności (np. las, kot, dom-dom, las, kot-kot, las, dom)-co daje możliwość ustalenia, czy u chorego nie występuje zjawisko perseweracji kolejności elementów podanej w pierwszej próbie.

Analizując wyniki prób na powtarzanie musimy pamiętać, że pomiędzy zaburzeniami powtarzania a zaburzeniami innych czynności nadawania mowy istnieją złożone i różnorakie związki. Zdarza się bowiem, że chory, który nic nie potrafi powiedzieć od siebie, bezbłędnie powtarza nawet dość złożony materiał podany mu przez badającego, z drugiej zaś strony w wielu wypadkach powtarzanie może być u chorego całkowicie

zniesione, natomiast inne czynności mowy-zachowane nawet w znacznym stopniu (np. chory może opowiedzieć dość złożone zdarzenie, nie mogąc jednocześnie powtórzyć najprostszego pojedynczego słowa).

Podobne zjawisko występuje w zakresie następnej czynności nadawania mowy, mianowicie nazywania. W ścisłym użyciu tego terminu przez czynność nazywania rozumie się czynność podawania nazw przedmiotów i zjawisk, a więc rzeczowników. W praktyce klinicznej jednak dość często używa się tego terminu również dla czynności podawania określeń słownych procesów, stanów i czynności (a więc czasowników) oraz właściwości przedmiotów (a więc przymiotników), a nawet dla określania cyfr i liter. Najbardziej klasyczną próbą stosowaną do badania czynności nazywania jest próba polegająca na pokazaniu choremu jakiegoś dobrze mu znanego przedmiotu z prośbą o podanie jego nazwy. Dla oceny ewentualnych zaburzeń istotne jest zarejestrowanie jego wypowiedzi, w tej bowiem sytuacji chory może zachować się w bardzo różny sposób (por. s. 337). Często stosuje się różne sposoby eksponowania przedmiotu - oprócz ekspozycji wzrokowej realnego przedmiotu lub jego rysunku eksponuje się choremu charakterystyczny dla danego przedmiotu dźwięk lub szmer lub daje się choremu dany przedmiot do ręki przy zamkniętych oczach. Wynika to z faktu, iż niekiedy chory może mieć wybiórcze zaburzenia czynności nazywania-np. nie może podać nazwy przedmiotu wtedy, gdy go widzi, natomiast podaje nazwę prawidłową przy ekspozycji słuchowej bądź wówczas, gdy może go wyczuć za pomocą dotyku. Oczywiście, w przypadku takich rozbieżności należy się upewnić, czy w zakresie modalności zmysłowej, przy użyciu której chory nie może nazwać przedmiotu, nie występują zaburzenia typu agnozji.

Badając czynności nadawania mowy stosuje się niekiedy również inne próby, jak np. próbę na wymienianie słów według wskazanego kryterium treściowego (np. "Podaj kilka słów będących nazwami zwierząt domowych") lub formalnego ("Podaj kilka słów zaczynających się na literę "p"), a także i próbę polegającą na uzupełnieniu zdań niedokończonych (typu: "Gospodyni poszła do obory wydoić...") bądź na układaniu prostego zdania zawierającego podane słowo.

W skład grupy prób badających czynności mowy wchodzą również próby badające czynności czytania i pisania, chociaż niekiedy - ze względu na to, że zaburzenia tych czynności mogą wystąpić niezależnie od zaburzeń mowy - wyodrębnia się te próby w specjalny dział.

e. Badanie czynności czytania fteksji)

Badanie czynności czytania rozpoczyna się zazwyczaj od prób na ^entyfikację znaków graficznych głosek - liter. Choremu eksponuje się pojedyncze litery prosząc o podanie, jakie głoski

są przez nie oznaczane. Eksponowane litery powinny być wykonane zarówno pismem drukowanym, jak i ręcznym. Ponieważ niekiedy trudność chorego w wymienianiu danej głoski nie wynika z nierozpoznawania litery, lecz z niemożności wypowiedzemia odpowiedniej głoski, należy wówczas prosić o wskazanie danej litery wśród innych napisanych w inny sposób. Istotne jest również porównanie zdolności wzrokowego rozpoznawania litery z jej wyczuwaniem za pomocą dotyku. W tym celu pozwalamy choremu wyczuć palcem kształt litery (w tym ostatnim wypadku posługujemy się, oczywiście, odpowiednio wykonanymi literami wypukłymi). Zdarza się niekiedy, iż chory, który nie potrafi rozpoznać litery wzrokowo, bezbłędnie ją rozpoznaje za pomocą dotyku.

Kolejne próby dotyczą czynności odczytywania sylab oraz słów. Również i tutaj należy eksponować materiał wykonany w różny sposób. Przy odczytywaniu sylab bezsensownych bądź ich połączeń ważne jest ustalenie, czy chory nie wykazuje tendencji do ich odczytywania jako słów sensownych, co świadczy o zaburzeniu czynności czytania. W próbach z odczytywaniem słów sensownych można użyć materiał różniący się zarówno ze względu na to, w jakim stopniu jest on znany choremu (poczynając od bardzo dobrze mu znanych napisów w rodzaju jego imienia, nazwiska, nazwy miejscowości zamieszkania, kończąc zaś na odczytywaniu słów mniej znanych, np. kankan, sekwencja itp.), jak i ze względu na stopień złożoności budowy słów (od prostych słów jednosylabowych do słów wielosylabowych ze zbieżnością spółgłosek). Przeprowadzając te próby zazwyczaj prosi się chorego o głośne przeczytanie danego słowa, często jednak niemożność wykonania zadania nie świadczy o niezdolności wzrokowego rozpoznania słowa, lecz o zaburzeniach wypowiadania. Aby wyeliminować tę ewentualność, stosuje się próby, w których chory ma przyporządkować podane mu napisy odpowiednim przedmiotom lub ich rysunkom bądź wykonać polecenie podane na piśmie. Dopiero niewykonanie tej próby świadczy o zaburzeniu czynności odczytywania.

Ważne znaczenie w badaniu czynności czytania mają próby z odczytywaniem słów napisanych n i e p r awi d ł owo. U chorego z niewielkimi zaburzeniami czytania może wystąpić tendencja do czytania globalnego, do rozpoznawania słów według tylko niektórych cech różnicujących i niemożność wykrycia jakichkolwiek odchyleń od prawidłowego zapisu. Wówczas chory nie potrafi znaleźć błędu w takim np. napisie: "papeiros" i odczyta go jako papieros. Jest to niewątpliwie zaburzenie czynności czytania, które zresztą bardzo wyraźnie zaznacza się także przy następnych próbach, a mianowicie przy czytaniu pojedynczych zdań i tekstu. Tu także występuje u tych chorych tendencja do zgadywania kolejnych słów tekstu na podstawie fragmentu dotychczas przeczytanego i niedokładnie rozpoznanego obrazu wzrokowego, co prowadzi niekiedy do głębokich zniekształceń tekstu rzeczywistego. Analizując odczytywanie tekstu należy również zwrócić uwagę, czy chory potrafi trzymać się kolejno wierszy, czy nie gubi miejsca, w którym przerwał czytanie, oraz czy zawsze rozpoczyna odczytywanie od początku wiersza.

f. Badanie czynności pisania (grafii)

Badanie czynności pisania poprzedza się zazwyczaj próbami na analizę dźwiękowo-literową słów, stanowiącą niezbędną przesłankę wszelkiego świadomego aktu pisma. Do najczęściej używanych należy tu próba, w której podaje się choremu słowa, aby określił, z ilu głosek i sylab składa się dane słowo, jaka jest pierwsza, druga, trzecia "litera w danym słowie itp.

Właściwe próby badające czynność pisania polegają na tym, że choremu poleca się przepisywanie pojedynczych liter i słów oraz całych fragmentów tekstu, a także próby zapisywania tych samych elementów pod dyktando. Próby te można wykonywać na różnym materiale (zarówno ze względu na stopień znajomości, jak i stopień złożoności) i w różnych warunkach. W przypadkach, kiedy zapisywanie pojedynczych liter jest już wyraźnie utrudnione, można stosować próby, w których zamiast zapisywania podanych'słów prosi się chorego o ich układanie z pojedynczych liter, napisanych na klockach bądź kartonikach (można tu wykorzystać np. układanki literowe). W analizie wykonania prób należy zwracać uwagę zarówno na sam proces wykonywania zadań przez chorego, oceniając jego przebieg w stosunku do wykształcenia pacjenta, jak i na rezultat, a mianowicie na rodzaje błędów występujących w tym, co zostało przez niego napisane-np. opuszczanie pewnych elementów, tzw. paragrafie literowe, polegające na zamianie właściwej litery inną, perseweracje, czyli powtórzenie już napisanego elementu, nieprawidłowe przestrzenne rozmieszczenie liter itp.

Wreszcie do tego działu zaliczyć należy próby badające pismo jakby "od siebie". Są to próby, w których prosi się chorego o podanie na piśmie nazwy przedmiotu, odpowiedzi na postawione pytanie bądź napisanie opowiadania na podany temat. Oczywiście próby te wychodzą już poza zagadnienia związane z samą czynnością pisania i mają ważne znaczenie dla badania mowy aktywnej chorego w ogóle.

g- Pozostałe działy badania neuropsychologicznego

Opisem prób badających czynności czytania i pisania zakończyliśmy omówienie działu badania neuropsychologicznego, dotyczącego czynności mowy. Dział ten należy do najlepiej opracowanych, czego, niestety, nie

można powiedzieć o działach następnych. Jeżeli chodzi o badanie procesów pamięciowych, to praktycznie, oprócz dokładnej obserwacji zachowania się chorego i zbierania danych w toku wywiadu, można wskazać tylko pojedyncze próby wychodzące poza zakres zadań, jakie zazwyczaj stosuje się w psychologicznym badaniu pamięci. Przede wszystkim duże znaczenie diagnostyczne mają próby badające tzw. pamięć świeżą, zmierzające do ustalenia, czy chory pamięta określony materiał bezpośrednio po ekspozycji słuchowej lub wzrokowej. Polegają one zazwyczaj na tym, że choremu eksponuje się np. kilka przedmiotów na określony czas, po czym przedmioty te chowa się i po przerwie prosi się go o podanie, jakie to były przedmioty bądź o ich wskazanie wśród kilku innych. Często przerwę tę wypełnia się wykonywaniem innych zadań, aby stwierdzić, czy tego typu "dystrakcja" nie wpływa zaburzające na zapamiętanie. Analogiczne próby przeprowadza się z seriami słów. Stosuje się również niekiedy znane próby polegające na uczeniu się szeregu słów lub liczb w celu stwierdzenia, czy krzywa uczenia się nie odbiega od normy. Posłużenie się próbami tego typu jest, oczywiście, uzależnione od stanu czynności mowy u badanego, nie można ich bowiem stosować u chorych z zaburzeniami afatycznymi, wykluczającymi np. wypowiadanie słów.

W dziale dotyczącym procesów myślowych najlepiej opracowane jest badanie operacji na liczbach. Ze względu na swoją specyfikę dział ten jest często wyodrębniany jako specjalny dział prób badających akalkulię. Badanie zaczyna się tu od prób na czytanie i zapisywanie pojedynczych cyfr i szeregu cyfr. Chorego prosi się o odczytanie liczb napisanych bądź o zapisanie podanych liczb-najpierw prostych jednocyfrowych, następnie wielocyfrowych (np. 869), a następnie - co ma szczególne znaczenie - liczb wielocyfrowych zawierających zera, których odczytywanie bądź zapisywanie wymaga dobrej znajomości rzędowej budowy liczby (np. 1021 -chory z zaburzeniem w tym zakresie może zapisać taką liczbę jako 100021, ponieważ oddzielnie zapisuje wyraz tysiąc i oddzielnie 21). Kolejne próby służą do ustalenia, czy u chorego zachowane jest pojęcie liczby-czy potrafi on ustalić liczebność zbioru, stwierdzić, który z dwóch zbiorów jest większy itp. Szereg prób dotyczy umiejętności wykonywania operacji na liczbach. Rozpoczyna się je od prób badających, czy chory rozumie znaki graficzne operacji na liczbach: znaki "plus", "minus", "pomnożyć", "podzielić", czy potrafi prawidłowo zapisać liczby przy wykonywaniu danej operacji, czy potrafi zachować kolejność wykonywania działań przy dodawaniu, odejmowaniu, mnożeniu i dzieleniu liczb wielocyfrowych na piśmie, wreszcie czy potrafi wykonywać kilkuczłonowe operacje na liczbach (typu 31-17+4=?) w pamięci i na piśmie. Stosuje się także proste zadania tekstowe w celu ustalenia, czy chory potrafi wykryć stosunki zachodzące pomiędzy elementami, czy może wykonać nie podane w tekście, ale niezbędne dla

rozwiązania operacje pośrednie (przykładowo można tu wskazać zadanie:

Janek ma 3 jabłka, Zbyszek ma o 2 jabłka więcej, ile jabłek mają obaj?). Przy ocenie wykonania tego typu prób konieczne jest jednak uwzględnienie poziomu wykształcenia i ogólnego poziomu wiedzy chorego przed chorobą, nie zawsze bowiem mamy prawo oczekiwać, że niemożność wykonania tych zadań jest z całą pewnością skutkiem uszkodzenia mózgu.

Spośród innych prób badających czynności myślowe należy wymienić m. in. próby na rozumienie tekstów i obrazków tematycznych oraz rozumienie przysłów i metafor. Uzyskiwane w tych próbach wyniki mają nadal charakter tylko orientacyjny przede wszystkim ze względu na to, iż brak jest dokładnie opracowanych badań nad przebiegiem rozwiązywania poszczególnych zadań przez osoby, u których nie rozpoznano uszkodzenia mózgu na różnym poziomie wykształcenia i istnieje niebezpieczeństwo traktowania pewnych zjawisk występujących u osób zdrowych jako objawów uszkodzenia określonych okolic mózgu.

Powyższe uwagi odnoszą się w całej rozciągłości również do tej części badania neuropsychologicznego, które dotyczyć ma oceny zaburzeń emocjonalnych, zaburzeń świadomości i zmian osobowościowych związanych z uszkodzeniem mózgu. Istnieją wprawdzie w literaturze przedmiotu pewne wskazówki co do rodzaju zmian występujących bądź w ogóle przy uszkodzeniu mózgu, bądź towarzyszących uszkodzeniom pewnych określonych okolic mózgu, jednakże wskazówki te są niezbyt ścisłe i nie udowadniają, że dane zmiany są bezpośrednio związane z takim uszkodzeniem. Ze względu na brak dostatecznie obiektywnych technik pozwalających opisywać te zaburzenia, ich ocena w badaniu neuropsychologicznym opiera się najczęściej na obserwacji zachowania się chorego na oddziale i w czasie badania oraz na informacjach uzyskanych w wywiadzie z osobami bliskimi. Niewątpliwie jest to dział najmniej opracowany, a jednocześnie wymagający dokładnego opracowania, albowiem - zwłaszcza z punktu widzenia diagnozy do celów rehabilitacji - uwzględnienie tych czynników ma bardzo duże znaczenie.

Na zakończenie należy raz jeszcze podkreślić, iż omówiony powyżej ramowy plan badania neuropsychologicznego wytycza jedynie najogólniejszą ramę, wskazuje kierunki poszukiwań, to zaś, jak zostanie on zastosowany w konkretnym przypadku, zależy od całego szeregu czynników, takich jak: warunki, w jakich przeprowadzane jest badanie, stan chorego, cele badania itp. Tak więc dyrektywa elastyczności pozostaje - obok dyrektywy ostrożności w formułowaniu wniosków - główną zasadą przeprowadzania badania neuropsychologicznego.

'Rozdział II

ZASADY REHABILITACJI CHORYCH Z ZABURZENIAMI CZYNNOŚCI WYŻSZYCH PO OGNISKOWYCH USZKODZENIACH MÓZGU

Rehabilitacja neurologiczna jest stosunkowo młodym działem medycyny. Związane jest to z tym, że przez wiele lat powszechny był pogląd - określany niekiedy mianem "nihilizmu terapeutycznego" - iż przywrócenie funkcji zaburzonej lub zniesionej w wyniku uszkodzenia mózgu jest praktycznie niemożliwe, a jeżeli nawet następuje, to decydują o tym czynniki nie dające się objąć ścisłą kontrolą i aktywnym oddziaływaniem. Pogląd ten był w dużym stopniu konsekwencją powszechnie wówczas przyjmowanej przez klinicystów koncepcji wąskolokalizacyjnej. Jeżeli zakłada się, że zaburzenie czynności jest następstwem zniszczenia ściśle jej odpowiadającego "ośrodka" mózgowego, a z drugiej strony wiadomo, że tkanka nerwowa praktycznie nie podlega regeneracji, wynika z tego logicznie przekonanie, że utrata nerwowego narządu czynności-oznacza bezpowrotną utratę samej czynności. W świetle tego założenia wszelkie próby aktywnej rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu wydawały się z góry skazane na niepowodzenia i traktowane były jako wysiłek nieproduktywny. Takie rozumowanie dotyczyło, oczywiście, nie tylko rehabilitacji elementarnych czynności ruchowych i czuciowych, lecz również - a może nawet w jeszcze większym stopniu - zaburzeń czynności wyższych związanych z uszkodzeniem mózgu. Dlatego też - mimo że badania naukowe dotyczące mechanizmów samych tylko zaburzeń oraz ich znaczenia dla diagnozy lokalizacyjnej stanowiły przedmiot zainteresowania bardzo wielu badaczy i ośrodków naukowych - badania nad metodami rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu i mechanizmami warunkującymi powrót funkcji zaburzonych podejmowane były rzadko i zazwyczaj nie wywoływały większego oddźwięku.

Tymczasem w praktyce klinik neurologicznych i neurochirurgicznych, jak również w badaniach eksperymentalnych nad zwierzętami gromadzono coraz więcej obserwacji świadczących o tym, że związana z uszkodzeniem mózgu utrata rozmaitych funkcji organizmu nie zawsze ma charakter nieodwracalny, że dostatecznie często zdarza się, iż ciężkie nawet

zaburzenia udaje się - przynajmniej częściowo, a niekiedy i całkowicie zniwelować. Obserwacje te wespół z coraz intensywniej rozwijającymi się poczynaniami rehabilitacyjnymi w innych działach medycyny spowodowały, iż w szeregu ośrodków podjęto próbę prowadzenia zorganizowanej i systematycznej rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu. W rezultacie zaczęły powstawać specjalne placówki zajmujące się tymi zagadnieniami i, chociaż liczba ich jest ciągle jeszcze niewystarczająca, powstanie tej dziedziny medycyny należy uznać już za fakt dokonany. Co więcej, wydaje się, iż powinien nastąpić dalszy bardzo szybki rozwój rehabilitacji neurologicznej, ponieważ coraz wyraźniej uświadamiane jest społeczne znaczenie problemu. Przeglądy danych statystycznych oraz ocen szacunkowych z tego zakresu wykazują, że liczba osób chorych na skutek uszkodzeń mózgu rośnie bardzo wyraźnie w związku z działaniem szeregu czynników społecznych. Tak np. wskazuje się na to, że w związku z wydłużaniem się wieku ludności wzrasta liczba przypadków naczyniowych chorób mózgu powodujących jego uszkodzenia, dzięki postępom neurochirurgii wzrasta liczba skutecznie leczonych przypadków guzów mózgu, w związku z postępami motoryzacji - liczba urazów głowy itd. W rezultacie rośnie liczba chorych z uszkodzeniami mózgu, którzy, jeśli nie zostają poddani postępowaniu rehabilitacyjnemu, skazani są na trwałe i bardzo ciężkie kalectwo. Rozbudowa więc sieci placówek leczniczych specjalizujących się w rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu staje się palącą potrzebą społeczną. Z drugiej zaś strony, współczesne pojmowanie zagadnienia lokalizacji stwarza teoretycznie podstawy do optymizmu terapeutycznego, pozwala oczekiwać, że prawidłowa terapia może prowadzić do restytucji funkcji uszkodzonego mózgu.

Jak już stwierdziliśmy poprzednio, uszkodzenie mózgu, oprócz zaburzeń szeregu elementarnych czynności ruchowych i czuciowych organizmu, powoduje w ogromnej większości przypadków również zaburzenia czynności wyższych, a tym samym szczególnie dotkliwe kalectwo osoby chorej. Dlatego też prowadzenie rehabilitacji także i w tym zakresie ma zasadnicze znaczenie dla całokształtu postępowania usprawniającego.

l. Teoretyczne przesłanki terapii czynności wyższych

Wspominaliśmy już, że - jak dotychczas - mamy bardzo niewiele opracowań podejmujących teoretyczne zagadnienia związane z rehabilitacją interesującej nas grupy chorych. Większość istniejących prac na ten temat zawiera zazwyczaj zbiór praktycznych wskazówek dotyczących zasad postępowania w takich lub innych przypadkach, przy czym wskazówki te na ogół nie są oparte na wynikach kontrolowanych badań naukowych i często są sprzeczne. W rezultacie korzystający z nich praktycy

muszą intuicyjnie oceniać ich słuszność w światłe własnych doświadczeń. Stan taki, oczywiście, odbija się ujemnie na skuteczności prowadzonej terapii i powoduje, że często jest ona bardziej "sztuką" terapeuty niż naukowo uzasadnioną metodą postępowania.

Niemniej jednak dokładniejsza analiza istniejącej literatury przedmiotu pozwala wyodrębnić pewne podstawowe tendencje teoretyczne w rozstrzyganiu zagadnień związanych z terapią czynności wyższych. Tendencje te są ściśle związane z omówionymi poprzednio koncepcjami lokalizacji, ponieważ również i dla zagadnienia terapii, rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu, zasadnicze znaczenie ma odpowiedź na pytanie o lokalizację funkcji w mózgu.

Wskazaliśmy już poprzednio, że przyjęcie koncepcji wąskolokalizacyj-nej prowadziło wielu badaczy i praktyków do głoszenia poglądu o niemożności restytucji funkcji zaburzonej w wyniku uszkodzenia mózgu. Przyjęcie natomiast innych koncepcji - koncepcji antylokalizacyjnej i koncepcji układu funkcjonalnego - stanowiło podstawę, na której ukształtowały się dwa zasadniczo różne podejścia do zagadnień związanych z terapią czynności wyższych u chorych z uszkodzeniami mózgu.

Pierwsze z nich to podejście całościowe, którego przesłanką teoretyczną jest koncepcja antylokalizacyjna. Jeżeli zakładamy, że mózg funkcjonuje jako całość, każda zaś czynność wyższa jest funkcją mózgu jako całości i nie ma swego strukturalnego odpowiednika w tkance mózgowej, to z założenia tego wynika, iż uszkodzenie mózgu, niezależnie od lokalizacji, prowadzi do zaburzenia wielu różnych czynności, przy czym mechanizm tych zaburzeń jest zawsze zasadniczo ten sam, a różnice mają jedynie charakter ilościowy związany z rozmiarem uszkodzenia. Z tego punktu widzenia zaburzenie czynności wyższej spowodowane jest zaburzeniem, uszczupleniem pewnego czynnika ogólnego, warunkującego prawidłowy przebieg czynności - np. postawy abstrakcyjnej, funkcji symbolicznej, pamięci itp. Dlatego też postępowanie rehabilitacyjne powinno zmierzać do przywrócenia owego czynnika ogólnego.

Za przykład takiego stanowiska teoretycznego może służyć koncepcja psychologa amerykańskiego, Wepmana, dotycząca metod postępowania terapeutycznego w afazji. Zdaniem Wepmana, każde uszkodzenie mózgu zaburza w mniejszym lub większym stopniu wszelkie funkcje i przejawia się przede wszystkim w dezintegracji osobowości. Objawami tej dezintegracji są: uszczuplona zdolność zachowania się abstrakcyjnego, zaburzenia koncentracji uwagi i pamięci, zwiększona chwiejność emocjonalna, zmniejszona zdolność przystosowania się do nowych sytuacji itp. Podłożem tych zaburzeń jest zaburzenie integrującej funkcji mózgu, zaburzenie zdolności do tworzenia "postaci" (Gestalt) na poziomie abstrakcyjnym. Według tego założenia, afazja to nie zaburzenie czynności mowy, lecz utrata symbolicznych funkcji języka. Dlatego też podstawowym celem terapii afatyka nie jest ćwiczenie jakichkolwiek pojedynczych nawyków

językowych, lecz przede wszystkim reintegracja osobowości zmierzająca do przywrócenia choremu prawidłowego stosunku do rzeczywistości i umiejętności posługiwania się symbolami. Podstawowymi metodami postępowania terapeutycznego powinny być zatem te, które służą celom reintegracji osobowości: odpowiednio dostosowana psychoterapia indywidualna i grupowa, rehabilitacja zawodowa, rekreacyjna itp. Dopiero na tym tle należy prowadzić terapię dotyczącą czynności mowy, przy czym i tutaj należy koncentrować się na intelektualnym, symbolicznym aspekcie mowy.

Tak więc w koncepcji Wepmana zaburzenia mowy traktowane są jako jeden z licznych przejawów zaburzenia integrującej funkcji mózgu, związanego z uszkodzeniem. Restytucja tej funkcji osiągana w różny sposób ma doprowadzić niemal automatycznie do przywrócenia zaburzonej mowy. Na marginesie należy zaznaczyć, że chociaż Wepman ogranicza swoje rozważania w zasadzie tylko do afazji, podobne rozumowanie można zastosować do wszelkich zaburzeń czynności wyższych.

Przedstawione powyżej podejście zawiera niewątpliwie szereg interesujących i, jak się wydaje, ważnych elementów. Należy do nich przede wszystkim zwrócenie uwagi na rolę czynników emocjonalnych, motywacyjnych i osobowościowych w rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu. Doświadczenia wszystkich ośrodków pracujących w tej dziedzinie wskazują jednoznacznie, że czynniki te mają bardzo duże znaczenie dla przebiegu rehabilitacji i niejednokrotnie warunkują jej skuteczność. Bardzo cenne jest również, wynikające z omówionych założeń ogólnych, podkreślenie konieczności włączenia do procesu terapii szerokiego grona osób stykających się z chorym. Zarówno krewni chorego, jak i personel szpitalny: lekarze, specjaliści prowadzący gimnastykę leczniczą, terapeuci mowy, terapeuci zawodowi i psychologowie pracujący z chorym - powinni być zorientowani w istocie jego zaburzeń, w ustalonym programie terapii, i tak powinni układać swoje kontakty z chorym, aby służyły one realizacji zadań postawionych w programie terapeutycznym.

Mimo to koncepcja Wepmana nasuwa również zasadnicze zastrzeżenia. Podstawowe z nich dotyczy ignorowania w niej ogromnego zróżnicowania zaburzeń nawet w obrębie tej samej czynności. A przecież zróżnicowanie to świadczy o tym, iż są one uwarunkowane różnymi czynnikami, różnymi mechanizmami patologicznymi i tym samym w terapii konieczne jest posłużenie się różnymi metodami dostosowanymi do typu zaburzenia. Podobnie wydaje się przesadny opis zmian osobowości u chorych z uszkodzeniami mózgu. Zmiany takie niewątpliwie występują - chociaż w różnym nasileniu u różnych chorych - i muszą być brane pod uwagę. Byłoby jednak chyba nieporozumieniem ograniczenie postępowania terapeutycznego tylko do zabiegów psychoterapeutycznych i nieobej-mowanie nim podstawowych zaburzeń chorego, np. w zakresie mowy, percepcji, działania itd.

W pewnym sensie przeciwstawne stanowisko wynika z przyjęcia omówionej uprzednio koncepcji układu funkcjonalnego. Jeżeli bowiem zakładamy, że prawidłowy przebieg czynności jest regulowany przez układ funkcjonalny obejmujący różnie zlokalizowane i mające różne znaczenie funkcjonalne struktury nerwowe, które łączą się z sobą dla realizacji danej czynności, to z takiego założenia wynika, że względnie wybiórcze uszkodzenia każdej z tych struktur prowadzi do odmiennego, specyficznego zaburzenia danej czynności, przy czym specyfika ta uwarunkowana jest funkcjonalnym znaczeniem struktury uszkodzonej. Tym samym terapia powinna opierać się na dokładnym rozpoznaniu owego mechanizmu patologicznego, a jej metody muszą być dostosowane do charakteru zaburzenia. Ten punkt widzenia - określany mianem podejścia analitycznego - przedstawiony został najpełniej w pracach wybitnego neuropsychologa radzieckiego A. R. Łurii. Autor ten wyróżnia dwa zasadniczo różne skutki uszkodzenia mózgu i związane z nimi dwie zasadniczo różne metody postępowania terapeutycznego. Mianowicie uszkodzenie mózgu może spowodować zaburzenia będące skutkiem po prostu zahamowania, zmian dynamicznych w czynności odpowiednich struktur nerwowych. Zmiany te - związane np. z obrzękiem mózgu, zaburzeniami w krążeniu krwi, obniżeniem pobudliwości komórek nerwowych i przewodzenia synaptycznego, hamowaniem ochronnym itp. - niekiedy mogą ustępować samoistnie, niekiedy zaś mają charakter bardziej trwały i wymagają wówczas specjalnego postępowania leczniczego. Obejmuje ono stosowanie określonych środków farmakologicznych i ćwiczeń rozhamowujących, a także swoistą psychoterapię, zmierzającą do wywołania zmian w stosunku chorego do zaburzeń, które to zmiany mogą również odegrać istotną rolę w rozhamowaniu zaburzonych czynności.

Oprócz jednak takich dynamicznych zaburzeń czynności, uszkodzenie mózgu, zniszczenie określonych struktur nerwowych powoduje trwałe zaburzenie tych czynności, dla których prawidłowego przebiegu struktury zniszczone były niezbędne. Innymi słowy, są to zaburzenia wynikające z trwałego zniszczenia pewnych ogniw układu funkcjonalnego danej czynności. Zaburzenia te wymagają zasadniczo odmiennego postępowania terapeutycznego. Niezbędnym warunkiem jest ustalenie, jakiego typu zaburzenia wystąpiły, ustalenie podstawowego defektu warunkującego powstanie zespołu objawów stwierdzanych u danego chorego. W zależności bowiem od tego, jaki jest ten defekt, dobierane być powinny metody terapii, postępowania reedukacyjnego.

Tak więc podstawowym postulatem metodologicznym, wynikającym z przyjęcia podejścia analitycznego w postępowaniu rehabilitacyjnym wobec chorych z uszkodzeniami mózgu, jest dostosowanie metod terapii do charakteru zaburzeń występujących u danego chorego, opieranie się w postępowaniu terapeutycznym na diagnozie mechanizmu zaburzenia. Z tego też powodu wydaje się, że

podejście analityczne ijest znacznie płodniejsze i warunkuje poszukiwanie znacznie skuteczniejszych metod rehabilitacyjnych. Dlatego stanowić ono będzie podstawę teoretyczną dalszych rozważań na temat metod terapii.

Niemniej jednak należy wspomnieć, iż w niektórych sytuacjach podejście to okazuje się zawodne i wyłania się konieczność stosowania swego rodzaju metod całościowych. Są to przede wszystkim przypadki głębokich zaburzeń (tzw. afazja totalna), w których zanika zdolność do nawiązywania jakiegokolwiek kontaktu i współpracy z otoczeniem. W tych warunkach zastosowanie metod analitycznych jest z góry wykluczone i postęp w terapii - niekiedy zresztą bardzo znaczny - zależy od dobrania odpowiednich metod pozwalających ponownie włączyć chorego do współdziałania z otoczeniem, do elementarnej współpracy z innymi ludźmi. Te zaś metody ze swej natury mają charakter całościowy - zmierzają bowiem do zmiany generalnego stosunku chorego do otoczenia.

2. Ogólne zasady terapii czynności wyższych

Ze sformułowanego powyżej postulatu dostosowania met ad terapii do charakteru stwierdzanych u danego chorego zaburzeń wynika iż prawidłowa diagnoza tych zaburzeń stanowi podstawowy warunek skuteczności terapii.

Teza ta zasługuje na szczególne podkreślenie, ponieważ w praktyce terapeutycznej rola diagnozy jest często niedoceniana. Wiele osób pracujących w tej dziedzinie świadomie lub nieświadomie przyjmuje jako pewnik fałszywą tezę, że przywrócenie czynności zaburzonych w wyniku uszkodzenia mózgu następuje tak, jakby chory uczył się tych czynności na nowo. Wobec tego należy stosować w przybliżeniu takie same metody, jakie stosuje się w nauczaniu małych dzieci. Tymczasem dokładniejsza analiza sytuacji chorego z uszkodzeniem mózgu wskazuje na zasadniczą różnicę zachodzącą pomiędzy nim a zdrowym dzieckiem uczącym się np. mówić, czytać, pisać itp. Przede wszystkim w mózgu dziecka istnieją i normalnie funkcjonują wszystkie te struktury, które są niezbędne do prawidłowego ukształtowania się układu funkcjonalnego dla danej czynności. Tymczasem w mózgu chorego przynajmniej niektóre-z tych struktur zostały zniszczone lub uszkodzone, co właśnie było przyczyną wystąpienia zaburzeń. Już z tego wynika, że mechanizmy regulujące daną czynność muszą u chorego ukształtować się na podłożu innych struktur, innych mechanizmów niż to zachodzi w mózgu dziecka. Innymi słowy, układ funkcjonalny dla danej czynności, który powstanie w mózgu chorego, będzie składał się z innych struktur aniżeli analogiczny układ w mózgu dziecka i człowieka zdrowego. Po drugie, podczas gdy dziecko" uczy się danej czynności po raz pierwszy - tzn. w jego mózgu nigdy jeszcze nie ukształtował się układ funkcjonalny dla danej czynności, to-'

osobnik chory przed uszkodzeniem mózgu miał już opanowaną daną czynność. W większości przypadków - z wyjątkiem bardzo rozległych uszkodzeń - układ funkcjonalny danej czynności został uszkodzony lub zniszczony tylko częściowo. Oznacza to, że w mózgu chorego pozostało wiele różnych ogniw już poprzednio ukształtowanego układu funkcjonalnego. Przejawia się to zarówno w tym, iż najczęściej zaburzenia określonej czynności polegają jedynie na jej częściowym upośledzeniu (w pewnym zakresie pozostaje ona dla chorego dostępna), jak i w tym, że w trakcie zajęć terapeutycznych bardzo często dochodzi do "odblokowania" pewnych uprzednio ukrytych możliwości. Wynika z tego, że u chorego nigdy nie mamy do czynienia z kształtowaniem się mechanizmów danej czynności całkowicie od podstaw, że zawsze jest to proces jakby ich odtwarzania, rekonstrukcji, przy czym nie ulega wątpliwości, że ogniwa nie uszkodzone mogą w procesie tym aktywnie uczestniczyć. Tak więc proces przywrócenia czynności zaburzonej u chorego musi w sposób nader istotny różnić się od procesu przyswajania sobie tej czynności przez dziecko. Do tej właśnie specyfiki mają być dostosowane metody terapii.

W świetle tych stwierdzeń staje się jasne, jaką rolę odgrywa diagnoza w terapii czynności wyższych i z jakich elementów powinna się składać, aby rolę swą spełnić właściwie. Przede wszystkim - jak już wspomnieliśmy - podstawowym elementem diagnozy powinno być wskazanie, jakie mechanizmy niezbędne do prawidłowego przebiegu czynności zaburzonych zostały w wyniku uszkodzenia utracone, jakie ogniwo układu funkcjonalnego uległo zniszczeniu. Chodzi więc o wskazanie defektu podstawowego, warunkującego wystąpienie objawów. Następnym ważnym - chociaż nie zawsze łatwym - elementem diagnozy jest zróżnicowanie objawów na te, które wynikają bezpośrednio z uszkodzenia, i na te, które mają charakter wtórny (por. s. 342), a także wyodrębnienie objawów związanych ze zmianami psychogennymi, fałszywymi kompensacjami, zmianami neurodynamicznymi itd. Wreszcie nieodłącznym składnikiem diagnozy powinno być wskazanie na zachowane możliwości chorego, określenie, co chory potrafi, jakie czynności są niezaburzone i w jaki sposób można posłużyć się zachowanymi możliwościami dla restytucji czynności zaburzonej. Dopiero diagnoza obejmująca wszystkie te elementy może stanowić przesłankę doboru właściwych metod terapii.

Kolejną bardzo ważną zasadą postępowania terapeutycznego jest oparcie terapii na możliwościach, które zostały zachowane, wykorzystanie istniejących możliwości. Realizacja tej zasady ma podwójne znaczenie. Z jednej strony zachowane cząstkowo możliwości w zakresie czynności zaburzonej mogą posłużyć do zastąpienia tego, co zostało zaburzone, do rekonstrukcji czynności w nowych, patologicznie zmienionych warunkach. Z drugiej zaś strony, wykrycie tych możliwości i wykorzystanie ich w zajęciach ma ogromne znaczenie psychoterapeutyczne, pokazuje bowiem choremu - głęboko wstrząśniętemu

swoim kalectwem i często znajdującemu się w stanie ciężkiej depresji - że nie wszystkie możliwości zostały utracone, że są pewne czynności, które może wykonać.

Z tym ostatnim zadaniem wiąże się następna zasada terapii zaburzeń czynności wyższych, a mianowicie zachowania postawy psychoterapeutycznej i umiLkainia, w miarę możności, sytuacji traumatyzujących, a stwarzanie sytuacji zmniejszających stany wewnętrznego napięcia, depresji. Zasada ta dotyczy bardzo wielu aspektów pracy terapeutycznej, poczynając od znalezienia właściwego itohu w kontaktach z chorymi, którzy zazwyczaj są nader wrażliwi na wszelkie przejawy ujemnej oceny ich możliwości i sposobów wykonywania zadań, poprzez zagadnienia związane z-kształtowaniem właściwego stosunku rodziny do chorego i włączaniem jej do procesu rehabilitacyjnego, a kończąc na materiale stosowanym na zajęciach. Jest np. sprawą niezmiernie ważną, a jednocześnie bardzo trudną dobranie pomocy do zajęć, które z jednej strony byłyby użyteczne, a więc dostosowane do aktualnego poziomu możliwości chorego, a z drugiej - nie pokazywały mu naocznie, jak bardzo poważnie obniżył się ów poziom. Posłużenie się np. pomocami zaczerpniętymi z wyposażenia ucznia I klasy szkoły podstawowej na zajęciach z profesorem wyższej uczelni może stać się powodem bardzo głębokich i niekorzystnych reakcji emocjonalnych.

Następną ważną zasadą jest pobudzanie i organizowanie własnej aktywności chorego. Ta ogólna zasada pedagogiki, w tym również pedagogiki specjalnej, jest szczególnie ważna w rehabilitacji osób z uszkodzeniami mózgu, gdyż tutaj znaczenie procesów biernego, mechanicznego uczenia się sprowadza się do minimum. Bierne odtwarzanie przez chorego zadań stawianych mu przez terapeutę tylko w bardzo nielicznych przypadkach prowadzi do zmian korzystnych z punktu widzenia terapii. Ze względu na działanie określonych czynników patofizjologicznych - jak np. patologiczna inercyjność procesów nerwowych, słabość transferu itp. - skutki biernego uczenia się są bądź żadne, bądź nawet mogą być szkodliwe z punktu widzenia przywrócenia funkcji16. Prawidłowo prowadzona terapia powinna opierać się na współpracy z chorym, współpracy obejmującej uświadomienie choremu (oczywiście w zakresie mu dostępnym) istoty jego zaburzeń oraz uzasadnienie stosowania tych, a nie innych metod, a jednocześnie nauczanie chorego posługiwania się tymi metodami także w pracy samodzielnej. Jest

16 Za przykład może tu posłużyć, zalecane często chorym z zaburzeniami mowy przez osoby niezorientowane, mechaniczne przepisywanie tekstów. Można spotkać chorych, którzy przepisywali całe książki do zeszytów, a w rezultacie nie tylko nie uległy u nich poprawie czynności mowy, czytania i pisania, lecz nawet następowało pogorszenie wynikające z faktu, że chory nastawiony na przepisywanie rezygnował z innych, bardziej skutecznych sposobów kompensowania swoich zaburzeń.

to warunek aktywnego współdziałania chorego w terapii, m. in. w bardzo cennej jej postaci - samodzielnego wykonywania szeregu ćwiczeń.

Ostatnią wreszcie zasadą jest podejmowanie terapii możliwie jak najwcześniej po wystąpieniu uszkodzenia mózgu (uwzględniając oczywiście stan fizyczny chorego). Wczesna terapia w tych przypadkach jest bardzo ważna z kilku względów. Po pierwsze - we wczesnym okresie choroby można w bardzo dużym stopniu wykorzystać możliwości, jakie stwarza proces samoistnego powrotu funkcji, a tym samym rozszerzyć jego zakres, gdy tymczasem w okresie późniejszym proces ten ulega zahamowaniu. Po drugie - wczesna terapia pozwala zapobiec ukształtowaniu się tzw. fałszywych kompensacji powstających w wyniku niekierowanych wysiłków chorego starającego się poradzić sobie jakoś w nowej sytuacji. W okresie późniejszym te nieprawidłowe sposoby realizowania zaburzonych czynności są niekiedy tak silnie utrwalone, że uczenie chorego nowych sposobów napotyka poważne trudności. Po trzecie wreszcie - wczesna terapia przeciwdziała wytworzeniu się u chorego nastroju rezygnacji, poczucia bezsilności i niewiary w możliwość powrotu do zdrowia tak bardzo charakterystycznej dla wielu chorych i stanowiącej w okresie późniejszym czynnik niezmiernie utrudniający terapię. Idealną realizacją tego postulatu byłoby stworzenie we wszystkich ostrych oddziałach klinicznych, leczących chorych z uszkodzeniami mózgu, stanowisk terapeutów, którzy podejmowaliby pracę z chorymi bezpośrednio po uszkodzeniu.

3. Czynniki warunkujące skuteczność terapii czynności wyższych

Po dokonaniu przeglądu ogólnych zasad postępowania terapeutycznego zajmiemy się bardzo ważnym zagadnieniem czynników warunkujących powodzenie terapii. Szczególna ważność tego problemu wiąże się z tym faktem, iż ze względu na niezwykłą pracochłonność postępowania terapeutycznego dość często występują tendencje do formułowania nieprzemyślanych opinii o złym rokowaniu danego przypadku i tym samym o niecelowości prowadzenia terapii, zwalniających terapeutę od obowiązków jej podejmowania. Tymczasem doświadczenie wielu ośrodków rehabilitacyjnych wskazuje, że czynników warunkujących skuteczność terapii jest bardzo wiele i że jednoznaczne przesądzanie rokowania tylko na podstawie jednego z nich (np. na podstawie wieku chorego, stopnia zaburzeń) może być bardzo zawodne. Tym samym decyzja o przerwaniu bądź niepodejmowaniu terapii może oznaczać pozbawienie chorego poważnej szansy poprawienia swego stanu.

Rokowanie co do skuteczności terapii czynności wyższych u chorych z uszkodzeniami mózgu zależy od kilku grup czynników i dopiero Uwzględnienie całokształtu tych czynników pozwala wyznaczyć perspektywy indywidualnego przypadku.

Spośród tych czynników należy wymienić przede wszystkim: miejsce i wielkość uszkodzenia. Na pierwszym miejscu wymieniona została lokalizacja uszkodzenia, od niej bowiem zależy zarówno samo wystąpienie i charakter zaburzeń danej czynności, jak i tempo ich wycofywania się. Jeżeli np. uszkodzenie nie dotyczy bezpośrednio okolic związanych z daną czynnością, lecz znajduje się tylko w bliskim sąsiedztwie, to nawet głębokie zaburzenia tej czynności - wywołane np. obrzękiem danej okolicy - mogą ustąpić stosunkowo szybko. Natomiast nawet niewielkie uszkodzenie zlokalizowane bezpośrednio w okolicach ważnych dla danej czynności może być przyczyną zaburzeń nie tylko głębokich, lecz również długotrwale utrzymujących się i z trudem poddających się terapii. Oczywiście, im bardziej rozległe jest uszkodzenie, tym większe jest prawdopodobieństwo, że zostały zniszczone okolice ważne dla normalnego przebiegu czynności, a także te okolice, które mogłyby przejąć funkcje okolic zniszczonych. Jednakże miejsce i rozmiary uszkodzenia nie określają jednoznacznie rokowania. Zdarzają się przypadki bardzo rozległych uszkodzeń mózgu i spowodowanych przez nie głębokich zaburzeń, u których w wyniku terapii osiąga się nadspodziewanie dobre wyniki.

Druga grupa czynników warunkujących rokowanie związana jest z samym chorym. Istnieje dość powszechne przekonanie, że bardzo duże znaczenie ma wiek chorego, przy czym przyjmuje się, że rokowanie u osób starszych jest gorsze niż u osób młodszych. Tymczasem i ten czynnik - chociaż istotny - absolutnie nie może być uznany za decydujący. Znane są przypadki, że u osób w wieku nawet znacznie zaawansowanym osiągano bardzo dobre wyniki, gdy tymczasem rehabilitacja niektórych ludzi młodych przebiegała nader opornie. Znacznie większe znaczenie ma czynnik ogólnego stanu chorego. Jeżeli stan ten jest zdecydowanie zły, dość trudno na ogół uzyskać dobre rezultaty. Bardzo ważnym czynnikiem jest stopień lateralizacji chorego (a więc stopień funkcjonalnej dominacji jednej z półkul dla danej czynności). Jeżeli bowiem dominacja uszkodzonej półkuli dla danej czynności była pełna, powrót tej czynności przebiega znacznie wolniej niż wtedy, gdy dominacja nie była pełna bądź w ogóle jej nie było. Wreszcie bardzo dużą rolę odgrywają cechy intelektualne chorego (łatwość uczenia się, przyswajania sobie materiału), cechy osobowości i poziom motywacji do zajęć. Można by więc powiedzieć, że im młodszy jest pacjent, im lepszy jest jego stan ogólny, im mniej jest on zlateralizo-wany, im jest on inteligentniejszy (wcale jednak nie w sensie formalnym) oraz im bardziej jest aktywny, zrównoważony, adekwatny osobowościowe i im bardziej motywowany - tym lepsze powinny być wyniki terapii. Należy jednak podkreślić raz jeszcze, że dopiero uwzględnienie wszystkich tych czynników w połączeniu z danymi dotyczącymi samego uszkodzenia daje podstawy do rokowania.

to warunek aktywnego współdziałania chorego w terapii, m. in. w bardzo cennej jej postaci - samodzielnego wykonywania szeregu ćwiczeń.

Ostatnią wreszcie zasadą jest podejmowanie terapii możliwie jak najwcześniej po wystąpieniu uszkodzenia mózgu (uwzględniając oczywiście stan fizyczny chorego). Wczesna terapia w tych przypadkach jest bardzo ważna z kilku względów. Po pierwsze - we wczesnym okresie choroby można w bardzo dużym stopniu wykorzystać możliwości, jakie stwarza proces samoistnego powrotu funkcji, a tym samym rozszerzyć jego zakres, gdy tymczasem w okresie późniejszym proces ten ulega zahamowaniu. Po drugie - wczesna terapia pozwala zapobiec ukształtowaniu się tzw. fałszywych kompensacji powstających w wyniku niekierowanych wysiłków chorego starającego się poradzić sobie jakoś w nowej sytuacji. W okresie późniejszym te nieprawidłowe sposoby realizowania zaburzonych czynności są niekiedy tak silnie utrwalone, że uczenie chorego nowych sposobów napotyka poważne trudności. Po trzecie wreszcie - wczesna terapia przeciwdziała wytworzeniu się u chorego nastroju rezygnacji, poczucia bezsilności i niewiary w możliwość powrotu do zdrowia tak bardzo charakterystycznej dla wielu chorych i stanowiącej w okresie późniejszym czynnik niezmiernie utrudniający terapię. Idealną realizacją tego postulatu byłoby stworzenie we wszystkich ostrych oddziałach klinicznych, leczących chorych z uszkodzeniami mózgu, stanowisk terapeutów, którzy podejmowaliby pracę z chorymi bezpośrednio po uszkodzeniu.

3. Czynniki warunkujące skuteczność terapii czynności wyższych

Po dokonaniu przeglądu ogólnych zasad postępowania terapeutycznego zajmiemy się bardzo ważnym zagadnieniem czynników warunkujących powodzenie terapii. Szczególna ważność tego problemu wiąże się z tym faktem, iż ze względu na niezwykłą pracochłonność postępowania terapeutycznego dość często występują tendencje do formułowania nieprzemyślanych opinii o złym rokowaniu danego przypadku i tym samym o niecelowości prowadzenia terapii, zwalniających terapeutę od obowiązków jej podejmowania. Tymczasem doświadczenie wielu ośrodków rehabilitacyjnych wskazuje, że czynników warunkujących skuteczność terapii jest bardzo wiele i że jednoznaczne przesądzanie rokowania tylko na podstawie jednego z nich (np. na podstawie wieku chorego, stopnia zaburzeń) może być bardzo zawodne. Tym samym decyzja o przerwaniu bądź niepodejmowaniu terapii może oznaczać pozbawienie chorego poważnej szansy poprawienia swego stanu.

Rokowanie co do skuteczności terapii czynności wyższych u chorych z uszkodzeniami mózgu zależy od kilku grup czynników i dopiero uwzględnienie całokształtu tych czynników pozwala wyznaczyć perspektywy indywidualnego przypadku.

Spośród tych czynników należy wymienić przede wszystkim: miejsce i wielkość uszkodzenia. Na pierwszym miejscu wymieniona została lokalizacja uszkodzenia, od niej bowiem zależy zarówno samo wystąpienie i charakter zaburzeń danej czynności, jak i tempo ich wycofywania się. Jeżeli np. uszkodzenie nie dotyczy bezpośrednio okolic związanych z daną czynnością, lecz znajduje się tylko w bliskim sąsiedztwie, to nawet głębokie zaburzenia tej czynności - wywołane np. obrzękiem danej okolicy - mogą ustąpić stosunkowo szybko. Natomiast nawet niewielkie uszkodzenie zlokalizowane bezpośrednio w okolicach ważnych dla danej czynności może być przyczyną zaburzeń nie tylko głębokich, lecz również długotrwale utrzymujących się i z trudem poddających się terapii. Oczywiście, im bardziej rozległe jest uszkodzenie, tym większe jest prawdopodobieństwo, że zostały zniszczone okolice ważne dla normalnego przebiegu czynności, a także te okolice, które mogłyby przejąć funkcje okolic zniszczonych. Jednakże miejsce i rozmiary uszkodzenia nie określają jednoznacznie rokowania. Zdarzają się przypadki bardzo rozległych uszkodzeń mózgu i spowodowanych przez nie głębokich zaburzeń, u których w wyniku terapii osiąga się nadspodziewanie dobre wyniki.

Druga grupa czynników warunkujących rokowanie związana jest z samym chorym. Istnieje dość powszechne przekonanie, że bardzo duże znaczenie ma wiek chorego, przy czym przyjmuje się, że rokowanie u osób starszych jest gorsze niż u osób młodszych. Tymczasem i ten czynnik - chociaż istotny - absolutnie nie może być uznany za decydujący. Znane są przypadki, że u osób w wieku nawet znacznie zaawansowanym osiągano bardzo dobre wyniki, gdy tymczasem rehabilitacja niektórych ludzi młodych przebiegała nader opornie. Znacznie większe znaczenie ma czynnik ogólnego stanu chorego. Jeżeli stan ten jest zdecydowanie zły, dość trudno na ogół uzyskać dobre rezultaty. Bardzo ważnym czynnikiem jest stopień lateralizacji chorego (a więc stopień funkcjonalnej dominacji jednej z półkul dla danej czynności). Jeżeli bowiem dominacja uszkodzonej półkuli dla danej czynności była pełna, powrót tej czynności przebiega znacznie wolniej niż wtedy, gdy dominacja nie była pełna bądź w ogóle jej nie było. Wreszcie bardzo dużą rolę odgrywają cechy intelektualne chorego (łatwość uczenia się, przyswajania sobie materiału), cechy osobowości i poziom motywacji do zajęć. Można by więc powiedzieć, że im młodszy jest pacjent, im lepszy jest jego stan ogólny, im mniej jest on zlateralizo-wany, im jest on inteligentniejszy (wcale jednak nie w sensie formalnym) oraz im bardziej jest aktywny, zrównoważony, adekwatny osobowościowe i im bardziej motywowany - tym lepsze powinny być wyniki terapii. Należy jednak podkreślić raz jeszcze, że dopiero uwzględnienie wszystkich tych czynników w połączeniu z danymi dotyczącymi samego uszkodzenia daje podstawy do rokowania.

Ostatnią wreszcie grupą czynników są okoliczności związane z oddziaływaniami, którym chory zostaje poddany. Innymi słowy, są to: m o-ment rozpoczęcia terapii i stosowane metody t er a-p i i. Zagadnienie ważności wczesnego podejmowania terapii zostało podkreślone już poprzednio. Niemniej należy pamiętać, że i ten czynnik nie wyznacza rokowania jednoznacznie. Na pewno zawsze jest lepiej rozpoczynać terapię jak najwcześniej, jednak nawet późne rozpoczęcie terapii nie oznacza złego rokowania. Opisane są przypadki, w których osiągnięto bardzo dobre wyniki podejmując terapię nawet kilka lub kilkanaście lat po uszkodzeniu. Zupełnie natomiast zasadnicze i jednoznaczne jest zagadnienie doboru właściwych metod terapii. Nawet przy bardzo korzystnym zbiegu wszystkich wymienionych czynników terapia prowadzona niewłaściwie dobranymi metodami może okazać się nie tylko nieskuteczna, lecz nawet szkodliwa dla chorego. Z drugiej zaś strony - znalezienie właściwych metod może prowadzić do nieoczekiwanie dobrych wyników u chorego, u którego wszystkie inne czynniki wskazywały na złe rokowanie. Dlatego też zagadnienie doboru metod jest podstawowym zagadnieniem rehabilitacji.

4. Mechanizmy restytucji

Zagadnienie metod terapii czynności wyższych jest ściśle powiązane z zagadnieniem mechanizmów restytucji, na których metody te powinny bazować. Innymi słowy, aby dobrać właściwe metody postępowania należy nie tylko orientować się w mechanizmach stwierdzanych zaburzeń, lecz również w tych procesach, zachodzących w uszkodzonym mózgu, które pozwalają na ponowne opanowanie czynności zaburzonych.

Niestety, należy stwierdzić, że zagadnienie mechanizmów powrotu zaburzeń czynności wyższych spowodowanych uszkodzeniem mózgu jest bardzo mało opracowane. Większość prac poświęconych np. kompensacji koncentruje się wokół problemów związanych z kompensacją zaburzeń w zakresie czynności narządu ruchu i narządów zmysłowych, natomiast bardzo niewiele jest prac zajmujących się zagadnieniami z interesującego nas zakresu. Dlatego poniżej przedstawione zostaną tylko pewne wstępne rozważania o charakterze hipotetycznym, które wymagać będą dalszej weryfikacji. Niemniej jednak wydaje się, że już nawet taka prowizoryczna próba uporządkowania problemów związanych z mechanizmami powrotu czynności wyższych pozwoli na wstępne przynajmniej uporządkowanie również zagadnień dotyczących metod terapii.

Pierwszym ważnym rozróżnieniem przy omawianiu zagadnień wyrównywania zaburzeń czynności wyższych w przypadkach uszkodzeń mózgu jest rozróżnienie procesu wyrównywania zaburzeń związanych z uszkodzeniem aparatu wykonawczego oraz procesu wyrównywania zaburzeń wynikających z uszkodzenia ośrodkowych mechanizmów regulujących

VII

czynności wyższe. Posłużmy się przykładem zaburzeń ruchowych. Osobnik pozbawiony jednej z kończyn górnych ma znaczne trudności w wykonywaniu szeregu uprzednio dobrze opanowanych czynności codziennych. Ma je również osobnik z apraksją. W tym drugim jednak przypadku charakter trudności jest zupełnie inny. Przy zachowanym aparacie wykonawczym trudności związane są z zaburzeniem w funkcjonowaniu ośrodkowych struktur nerwowych, regulujących prawidłowy przebieg czynności. Dlatego też należy oczekiwać, że zjawiska wyrównawcze będą tu miały inny charakter niż w przypadku utraty jednej z kończyn, a tym samym należy stosować inne metody rehabilitacyjne. Wynikiem zaś wyrównywania nie będzie przywrócenie mechanicznej sprawności kończyn - ta bowiem jest zachowana - lecz przywrócenie prawidłowego funkcjonowania mechanizmów regulujących.

Twierdzenie to dotyczy wszystkich zaburzeń czynności wyższych spowodowanych ogniskowym uszkodzeniem mózgu. Tak więc zagadnienie wyrównywania w interesującym nas kontekście to zagadnienie odtwarzania w patologicznie zmienionym mózgu mechanizmów regulujących czynności wyższe. Powstaje zatem pytanie: dzięki czemu odtworzenie to jest możliwe? Aby na nie odpowiedzieć musimy przypomnieć wprowadzone już poprzednio rozróżnienie dwojakich skutków uszkodzenia mózgu. Są to mianowicie skutki mające charakter trwały, polegające na bezpowrotnym zniszczeniu określonych elementów tkanki nerwowej w bezpośrednim ognisku uszkodzenia, oraz skutki dynamiczne (nietrwałe, zmienne w czasie) związane z obrzękiem, zaburzeniami krwiobiegu, zmianami pobudliwości i przewodzenia synaptycznego, występujące zarówno w okolicach znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie ogniska uszkodzenia, jak i w okolicach oddalonych, które jednak z różnych przyczyn mogły zareagować patologiczną zmianą swych funkcji na samo uszkodzenie. Te ostatnie zmiany nie mają charakteru nieodwracalnego, chociaż niekiedy mogą utrzymywać się przez bardzo długi czas. Do zmian dynamicznych, odwracalnych, należy również zaliczyć zaburzenia, które mogą powstać u chorego jako wynik jego reakcji na sytuację zaistniałą po uszkodzeniu mózgu - a więc zaburzenia i zahamowania o charakterze psychogennym.

W przypadku zatem zmian o charakterze dynamicznym nie mamy do czynienia z trwałym, nieodwracalnym zniszczeniem struktur nerwowych, które regulowały prawidłowy przebieg czynności. Struktury te istnieją nadal, z takich lub innych przyczyn są jednak nieczynne, zahamowane. Jeżeli więc nastąpi proces ich rozhamowania i ich normalna czynność zostanie wznowiona, nastąpi również przywrócenie związanych z nimi czynności. Ze zjawiskiem tym stykamy się bardzo często w powszechnie znanych przypadkach, kiedy to obserwujemy szybkie ustępowanie nieraz nader głębokich zaburzeń, które pojawiły się bezpośrednio po uszkodzeniu mózgu. Jednak w niektórych przypadkach zmiany tego typu utrzy-

mują się bardzo długo i wówczas konieczne jest zastosowanie odpowiednich środków terapeutycznych. Szczególne znaczenie mogłoby tu mieć stosowanie odpowiednich środków farmakologicznych oddziałujących na zahamowane elementy nerwowe, jednak zagadnienie to nie zostało - jak dotychczas - opracowane w stopniu pozwalających na formułowanie wskazówek praktycznych. Wobec tego zasadniczą rolę odgrywają metody reedukacyjne mające charakter stymulujący i psychoterapeutyczny.

Inaczej natomiast przedstawia się sprawa wówczas, gdy zaburzenia powstają w wyniku trwałego i nieodwracalnego zniszczenia tych struktur, których udział w regulacji przebiegu czynności był niezbędny. Należy oczekiwać, że w takiej sytuacji istnieje co najwyżej możliwość ponownego ukształtowania się mechanizmów regulujących, ale już w innych strukturach. W związku z tym powstaje kilka zasadniczych pytań:

l) Gdzie znajdują się te struktury? 2) W jaki sposób dochodzi do ukształtowania się w nich mechanizmów regulujących czynność? 3) Jakimi metodami należy posłużyć się, aby jak najszybciej i najpoprawniej mechanizmy te ukształtować?

Przy odpowiedzi na pierwsze z postawionych pytań - jakie struktury przejmują funkcje struktur zniszczonych? - możliwe jest przyjęcie dwóch najogólniejszych hipotez. Zgodnie z pierwszą z nich, przywrócenie czynności we wspomnianych warunkach możliwe jest dzięki przejęciu funkcji struktur zniszczonych przez symetryczne struktury drugiej półkuli. Zgodnie z drugą hipotezą, powrót czynności następuje dzięki przejęciu funkcji przez niezniszczone struktury oboczne znajdujące się w tej samej półkuli, które dotychczas nie uczestniczyły w układzie funkcjonalnym dla danej czynności.

Omówienie tych hipotez wymaga uwzględnienia stanu wiedzy dotyczącej dominacji półkul mózgowych. Otóż szereg nagromadzonych w badaniach faktów świadczy o tym, że u człowieka mechanizmy regulujące przebieg wielu czynności wyższych nie są reprezentowane równomiernie w obu półkulach mózgowych i zazwyczaj związane są tylko z jedną z nich. Mówi się wówczas, że dana półkula jest dominująca dla danej czynności. Wiadomo na przykład, że u większości osób półkulą dominującą dla czynności mowy jest półkula lewa, tam bowiem znajdują się struktury, których uszkodzenie powoduje głębokie zaburzenia mowy, natomiast uszkodzenie analogicznych struktur znajdujących się w półkuli prawej w większości przypadków nie powoduje afazji. Chociaż nagromadzono najwięcej danych dotyczących dominacji dla mowy, istnieją podstawy do przypuszczenia, iż prawidłowość ta - choć może w mniejszym stopniu - występuje również w odniesieniu do innych czynności wyższych. Tak np. wiąże się z kolei orientację przestrzenną i zdolność wykonywania konstrukcji z określonymi strukturami prawej półkuli.

Zagadnienie dominacji jednej z półkul dla poszczególnych czynności jest przedmiotem ożywionych dyskusji, przy czym formułowane są dość

radykalnie różniące się poglądy. Szczególnie dyskusyjna jest sprawa dominacji półkuli lewej dla mowy. Niektórzy autorzy uważają, że półkula ta jest zawsze dominująca, tzn. mechanizmy regulujące czynności mowy u wszystkich ludzi znajdują się w półkuli lewej. Inni natomiast badacze, na podstawie szeregu danych, wysuwają przypuszczenie o istnieniu swo-istinego maędzyosobniczego kontinuum w zakresie stopnia dominacji jednej z półkul dla mowy. Przypuszcza się, że obok osobników, u których dominacja jednej z półkul dla mowy (najczęściej lewej) jest pełna, są również osobnicy, u których dominacja ta jest niepełna. Innymi słowy, w populacji osób normalnych istnieje grupa, w której w mniejszym lub większym stopniu obie półkule mózgowe uczestniczą w normalnych czynnościach mowy. Jeżeli więc uszkodzenia w obrębie tzw. obszaru mowy jednej z półkul występują u osób należących do tej właśnie grupy, można oczekiwać, że zarówno samo pojawienie się zaburzeń afatycznych, jak i ich utrzymywanie się w czasie będzie przebiegać inaczej niż u osób, u których dominacja jednej z półkul jest pełna. Dlatego istnieje możliwość-potwierdzona zresztą obserwacjami klinicznymi-wystąpienia również swoistego kontinuum głębokości zaburzeń czynności mowy przy identycznych co do lokalizacji i wielkości uszkodzeniach tzw. obszaru mowy każdej z półkul u różnych osób: poczynając od głębokich i trwałych zaburzeń u osób z pełną dominacją uszkodzonej półkuli, poprzez mniej głębokie i szybko cofające się zaburzenia u osób z niepełną dominacją półkuli uszkodzonej aż do zupełnego braku zaburzeń u osób, u których bądź uszkodzona półkula w ogóle nie uczestniczyła w czynnościach mowy (całkowicie dominująca była półkula nie uszkodzona), bądź też obie półkule były równomiernie zaangażowane w czynnościach mowy, wskutek czego po uszkodzeniu jednej z nich następuje natychmiastowe wyrównanie zaburzeń przez półkulę nieuszkodzoną.

Powyższe rozumowanie-chociaż oparte zostało głównie na wynikach dyskusji nad zagadnieniem dominacji dla czynności mowy - można w całej rozciągłości odnieść do wszystkich innych czynności wyższych, co do których przypuszcza się, że są w mniejszym lub większym stopniu zlateralizowane. Z takiego ujęcia wynikają ważne wnioski dotyczące mechanizmów warunkujących powrót czynności zaburzonych w następstwie uszkodzenia mózgu. Jeżeli słuszny jest pogląd o istnieniu rozrzutu w zakresie stopnia funkcjonalnej przewagi jednej z półkul w odniesieniu do mechanizmów regulujących przebieg czynności wyższych, to należałoby oczekiwać, iż przynajmniej w niektórych przypadkach-braku funkcjonalnego zróżnicowania w stosunku do danej czynności u danego osobnika - zaburzenia tej czynności spowodowane trwałym zniszczeniem odpowiednich struktur jednej półkuli mogą zostać wyrównane samoistnie dzięki przejęciu funkcji przez struktury drugiej półkuli, która już przed uszkodzeniem uczestniczyła w tej czynności. W innych zaś przypadkach-w których dominacja jednej z półkul była niepełna-proces po-

wrotu czynności powinien przebiegać w tempie przyspieszonym w związku z tym, że odpowiednie struktury w pewnym przynajmniej stopniu uczestniczyły w tej czynności przed uszkodzeniem i są przygotowane do jej całkowitego przejęcia.

Tak więc w omówionych sytuacjach nasuwa się przypuszczenie, że w półkuli nie uszkodzonej już przed chorobą ukształtowały się mechanizmy regulujące daną czynność i po uszkodzeniu mogą one zostać wykorzystane dla wyrównania powstałych ubytków. Prawdopodobnie proces ten przebiega z różną szybkością zależnie od stopnia owej niepełnej dominacji i, być może, w niektórych przypadkach konieczny jest pewien okres ćwiczenia uczynniający struktury półkuli nie uszkodzonej. W świetle tych rozważań wydaje się, że przynajmniej dla tych przypadków uzasadniona jest hipoteza zakładająca, iż powrót czynności następuje dzięki przejęciu funkcji przez struktury półkuli nie zniszczonej. Należy więc oczekiwać, że użycie odpowiednich metod terapeutycznych bezpośrednio ćwiczących 'zaburzoną czynność może mieć pozytywne znaczenie.

Inaczej natomiast powinien przebiegać proces powrotu czynności u tych osób, u których przed uszkodzeniem mózgu istniało całkowite funkcjonalne zróżnicowanie pomiędzy półkulami w odniesieniu do danej czynności. Można oczekiwać, że u osób takich mechanizmy regulujące czynności ukształtowały się tylko w jednej półkuli, kiedy więc odpowiednie struktury tej półkuli zostały zniszczone, powrót czynności jest możliwy tylko wtedy, gdy w strukturach nie zniszczonych mechanizmy te ukształtują się na nowo. Pewne obserwacje wskazują, że nawet w tych sytuacjach możliwe jest niekiedy ukształtowanie owych mechanizmów w półkuli drugiej-najbardziej jest to oczywiste w przypadkach pełnego usunięcia jednej z półkul, które jednak nie wyklucza powrotu czynności z nią związanych.

Istnieją jednak dane, które pozwalają przypuszczać, że zjawisko to nie występuje zawsze, że w wielu przypadkach ponowne ukształtowanie się mechanizmów regulujących czynności związane jest z przejęciem funkcji przez nie zniszczone struktury tej samej półkuli. Obserwowano np. chorych, u których pierwszy udar po stronie lewej powodował afazję ruchową, która później stopniowo ustąpiła. Kiedy zaś nastąpił drugi udar - tym razem po stronie prawej - ponowne zaburzenia mowy nie wystąpiły, mimo że po śmierci chorego, która nastąpiła jakiś czas później, na sekcji stwierdzono obustronne zniszczenie okolicy Broca. Wynika stąd, że powrót mowy, który nastąpił po pierwszym udarze, nie mógł być związany z przejęciem funkcji zniszczonej lewej okolicy Broca przez analogiczną strukturę półkuli prawej. Byłoby więc niesłuszne przyjmowanie którejkolwiek z dwóch wymienionych hipotez jako jedynie prawdziwej. Najprawdopodobniej udział nie zniszczonych okolic półkuli uszkodzonej oraz struktur drugiej półkuli w procesach wyrównywania zaburzeń czynności wyższych kształtuje się różnie, zależnie od różnych czynników, jak np.

stopień dominacji jednej z półkul, wiek chorego, wielkość i miejsce uszkodzenia itd. W procesach wyrównania mogą uczestniczyć zarówno struktury półkuli, w której znajduje się ognisko uszkodzenia, jak i struktury półkuli nie uszkodzonej.

Jeżeli jednak restytucja czynności następuje w wyniku włączenia się nie uszkodzonych struktur tej samej półkuli do układu funkcjonalnego danej czynności, to jest on możliwy jedynie dzięki temu, że mechanizmy tej czynności kształtują się ponownie, i to inaczej niż zostały one ukształtowane w normalnym rozwoju. Tak więc powrót czynności po trwałym zniszczeniu odpowiednich struktur nerwowych może następować w wyniku dwóch zasadniczo różnych procesów. W jednej grupie przypadków - przy braku lub niepełnej dominacji-jest to włączenie mechanizmów już uprzednio ukształtowanych w drugiej półkuli. W drugiej grupie-kiedy dominacja była całkowita-powrót następuje w wyniku włączenia się do układu funkcjonalnego nie zniszczonych struktur zarówno tej samej, jak i drugiej półkuli, przy czym mechanizmy czynności kształtują się na nowo.

Analizując mechanizmy wyrównawcze leżące u podstaw powrotu czynności zaburzonej w wyniku uszkodzenia mózgu, możemy wskazać na jeszcze jedno ważne zjawisko. Otóż w czasie pracy z chorymi obserwuje się często, że po okresach, w których następowały bardzo powolne i wyraźnie związane z ćwiczeniami zmiany w zakresie danej czynności, następują okresy bardzo szybkiego, jakby samoistnego jej powrotu, nawet tych jej aspektów, które dotychczas nie były ćwiczone. Możliwe są trzy wyjaśnienia przyczyn tego zjawiska. Po pierwsze - może być ono następstwem odhamowanaa struktur nie zniszczonych, odhamowania wywołanego prowadzonymi ćwiczeniami terapeutycznymi, ale mającego zakres szerszy niż one same. Po drugie - zjawisko to może polegać na przeniesieniu skutków ćwiczeń, czyli na tzw. transferze. Transfer odgrywa niewątpliwie bardzo dużą rolę w procesach restytucji, nie został jednak dotychczas dostatecznie zbadany. Istnieje wreszcie trzecie możliwe wyjaśnienie. Otóż całkowite zniesienie jakiejś czynności - jak to już podkreślaliśmy - jest stosunkowo rzadkie. Znacznie częściej natomiast występują zaburzenia częściowe, które wynikają z utraty tylko jednego z wielu mechanizmów psychofizjologicznych, niezbędnych dla prawidłowego przebiegu tej czynności. Jeżeli więc zaburzenia danej czynności związane są ze zniszczeniem tylko jednego z ogniw układu funkcjonalnego tej czynności, znaczy to, że pewne aspekty tej czynności nie mogą dochodzić do skutku, nie mogą być realizowane z powodu braku tylko tego jednego ogniwa, mimo że pozostałe są zachowane. A więc uszkodzenie jednego ogniwa powoduje unieczynnienie, "zablokowanie" pozostałych ogniw tego układu nawet wtedy, gdy ogniwa te nie uległy bezpośredniemu wpływowi procesu patologicznego. Jeżeli teraz za pomocą specjalnych ćwiczeń uda się przy-

wrócić funkcjonowanie tego ogniwa bądź zastąpić je wykorzystaniem zachowanych mechanizmów, następuje jakby "odblokowanie" ogniw pozostałych. Tak więc w tego typu przypadkach skuteczność ćwiczeń terapeutycznych rozciąga się poza zakres czynności ćwiczonych, ponieważ nie tylko powoduje bezpośrednie usunięcie defektu podstawowego, lecz również-w następstwie-stwarza warunki wykorzystania zachowanych mechanizmów.

5. Metody terapii czynności wyższych

Dotychczasowe rozważania, mimo ich wstępnego charakteru, wskazują jednoznacznie, że procesy powrotu czynności po uszkodzeniu mózgu są zjawiskiem wysoce złożonym, opartym na wielu różnych mechanizmach wyrównawczych. Tej złożoności musi odpowiadać różnorodność i elastyczność metod terapeutycznych. Inne bowiem metody będą skuteczne w tych przypadkach, w których czynność została zaburzona w następstwie zmian nietrwałych, dynamicznych; inne w tych, w których zaburzenie spowodowane jest trwałym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych na tle braku lub niepełnej dominacji jednej z półkul dla danej czynności, inne wreszcie w tych przypadkach, gdy zaburzenie związane z trwałym zniszczeniem struktur wystąpiło u osobnika, u którego przed uszkodzeniem istniała całkowita dominacja półkuli uszkodzonej dla danej czynności.

Zgodnie z podziałem przyjętym przez autorkę radziecką E. S. Bein, możemy wyróżnić dwie zasadnicze grupy metod terapeutycznych stosowanych w rehabilitacji osób z uszkodzeniami mózgu. Są to mianowicie:

l) grupa metod bezpośrednich obejmująca z jednej strony-metody roz-hamowujące, z drugiej zaś-metody bezpośrednio ćwiczące czynności zaburzone oraz 2) grupa metod pośrednich (okrężnych) obejmująca metody zastępowania, przebudowy i uprzedzania.

Jeżeli chodzi o metody bezpośrednie (stymulujące) o charakterze rozhamowującym, to mają one zastosowanie przede wszystkim do dwóch grup przypadków: w odniesieniu do tych chorych, u których na tle głębokich zaburzeń np. mowy nastąpiły określone psychogenne zmiany w ich stosunku do otoczenia i swoich możliwości (np. w afazji totalnej), oraz do chorych, u których na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia wynikłe ze zmian o charakterze neurodynamicz-nym. Do tych ostatnich należą zarówno chorzy we wczesnym okresie po uszkodzeniu mózgu, jak i szereg chorych z długotrwale utrzymującymi się zmianami tego rodzaju.

Brak jest ścisłych opracowań dotyczących metod o charakterze rozhamowującym, dlatego też można jedynie wskazać pewne ogólne zasady ich konstruowania i stosowania. Są to dwie podstawowe zasady, a mianowicie: zasada stwarzania sytuacji wymagających użycia danej czynności oraz ściśle z nią związana zasada wykazywania choremu, że wykonanie czynności jest mu dostępne. Dobrą ilustrację tych zasad stanowi opracowana w czasie ostatniej wojny metoda terapii tzw. głuchoty pokontu-zyjnej. Otóż obserwowano rannych, którzy znajdując się w bezpośrednim sąsiedztwie silnego wybuchu ulegli ogólnej kontuzji, jednak bez ogniskowego uszkodzenia mózgu. W przypadkach tych wystąpiła głuchota, która nie miała podłoża organicznego ani w uszkodzeniu narządu słuchu, ani w uszkodzeniu nerwów dośrodkowych, ani w uszkodzeniu odpowiednich ośrodków korowych. Niemniej jednak chorzy twierdzili, że nie słyszą i, co więcej, zachowywali się jak osoby nie słyszące. Tymczasem odpowiednie badania obiektywne wykazywały prawidłowe funkcjonowanie analizatora słuchowego. Jako punkt wyjścia terapii przyjęto hipotezę, że występowało u nich zahamowanie tego analizatora wskutek nadzwyczaj silnego oddziaływania nań w czasie kontuzji. W celu usunięcia tego zahamowania zastosowano bardzo pomysłową terapię. Wykorzystując to, że chorzy ci prawidłowo odczytywali napisy i chętnie odpowiadali na pytania na piśmie, eksponowano im różne pytania podając je równocześnie w postaci napisów i głosem. Stopniowo jednak czyniono napisy coraz mniej czytelnymi, tak że w końcu były one zupełnie nieczytelne. Mimo to chorzy prawidłowo odpowiadali na zadawane pytania, co było oczywistym dowodem, iż reagowali nie na to, co zobaczyli, lecz na to, co usłyszeli. Wówczas przedstawiano im ten wynik uzyskując prawie natychmiastową poprawę (niekiedy w drugim - trzecim dniu terapii). Oczywiście, poprawa ta nie była pełna i konieczne było stosowanie dalszych zabiegów terapeutycznych, ale dopiero ta metoda pozwoliła na uzyskanie poprawy w przypadkach głuchoty trwającej niekiedy wiele miesięcy.

Przykład powyższy, chociaż oparty na materiale nieco innym niż dotyczącym ogniskowego uszkodzenia mózgu, wskazuje jednoznacznie na znaczenie metod rozhamowujących w terapii zaburzeń związanych ze zmianami dynamicznymi. Oczywiście, w interesujących nas przypadkach zmiany te stanowią najczęściej tylko jeden z elementów składowych zespołu zaburzeń, w którym podstawowe znaczenie mają skutki zniszczenia.

Metody bezpośrednio ćwiczące zaburzone czynności mogą - jak się wydaje - znaleźć zastosowanie w dwóch innych grupach przypadków, a mianowicie w przypadkach, w których dzięki niepełnej dominacji półkuli uszkodzonej dla danej czynności półkula nie uszkodzona posiada jakby zwiększoną gotowość do przejęcia zaburzonych funkcji, a także w przypadkach, w których stwierdza się istnienie określonych rezerw w zakresie zaburzonych czynności. Przykładem tej ostatniej sytuacji może być zaburzenie słuchu fonematycznego, a więc analizy i syntezy dźwięków mowy, powodujące afazję czuciową. Jak wykazano

w specjalnych badaniach, zastosowanie metod bezpośredniego - można by rzec - mechanicznego ćwiczenia zdolności rozróżniania dźwięków mowy może niekiedy prowadzić do określonych zmian pozytywnych. Również używane często 'metody ćwiczenia praksji oralnej, swoista gimnastyka narządów jamy ustnej w afazji ruchowej ma charakter takiego bezpośredniego wykorzystywania zachowanych rezerw. Stosowanie jednak 'tych metod wymaga dużej ostrożności, albowiem z kolei w wielu sytuacjach ćwiczenie mechaniczne nie tylko nie daje rezultatów pozytywnych, lecz może prowadzić do pogorszenia stanu chorego.

Metody pośrednie (okrężne) mają szczególnie duże znaczenie we wszystkich tych przypadkach, w których w wyniku trwałego zniszczenia odpowiednich struktur mózgowych na tle wyraźnej dominacji uszkodzonej półkuli dla danej czynności powstała potrzeba ponownego ukształtowania jej mechanizmów regulujących. Innymi słowy, są to wszystkie te sytuacje, w których chory musi na nowo opanować wykonywanie danej czynności w warunkach patologicznie zmienionych. Przypuszczalnie w sytuacjach tych można osiągnąć pewne wyniki stosując metody bezpośrednie wykorzystujące zachowane rezerwy, ale podstawowymi są metody okrężne, przywracające zaburzoną czynność przez inne niż przed uszkodzeniem ukształtowanie jej mechanizmów. Istota tych metod polega jakby na "ominięciu" podstawowego defektu spowodowanego uszkodzeniem jednego z ogniw układu funkcjonalnego dla danej czynności, ominięciu poprzez zastąpienie utraconego ogniwa innym bądź poprzez przebudowę czynności w taki sposób, aby mogła być ona realizowana mimo uszkodzenia jednego z ogniw.

Klasycznym przykładem zastąpienia utraconego ogniwa układu funkcjonalnego ogniwem innym, nie uszkodzonym, jest włączenie analizatora kinestetycznego w przypadkach zaburzeń czytania wynikłych z zaburzeń we wzrokowym rozpoznawaniu liter. Istota zaburzeń polega tu na związanej z uszkodzeniem korowej części analizatora wzrokowego utracie zdolności wzrokowego rozpoznawania napisów i liter. Chorzy ci jednak potrafią rozpoznawać litery wtedy, gdy mogą je wyczuć na dotyk, wykonać odpowiedni ruch itp. Okoliczność ta może zostać wykorzystana w terapii w ten sposób, że chorego uczy się - wykorzystując zachowaną zdolność wzrokowego różnicowania tego, co ciemne, od tego, co jasne- obwodzić np. ołówkiem pokazywane mu litery. Z kolei chory, który może Już-posługując się tym sposobem-rozpoznać literę, uczy się zastępować ruch ręki ruchem gałek ocznych i po pewnym czasie ćwiczeń następuje automatyzacja procesu czytania. Odbywa się ono jednak obecnie według innych zasad niż u człowieka widzącego normalnie. Jeżeli u tego ostatniego decydującą rolę w rozpoznawaniu kształtu litery odgrywają bodźce wzrokowe, to u chorego poddanego opisanej terapii bodźce wzrokowe mają znaczenie jedynie pomocnicze, kierując ruchem gałki ocznej, natomiast rozpoznanie kształtu oparte ijest na bodźcach kinestetycznych,

Tak więc utracone ogniwo wzrokowe zostało zastąpione ogniwem kine-stetycznym uprzednio w danej czynności nie uczestniczącym, sama zaś czynność ukształtowała się w nowy sposób. Mamy tu do czynienia z bardzo ważną zasadą postępowania terapeutycznego, opartego na metodach pośrednich, a mianowicie z zasadą wykorzystania w zajęciach dodatkowych aferentacji, dodatkowych informacji czuciowych dla sterowania przebiegiem czynności, która nie może dojść do skutku na podstawie dotychczasowych kanałów poboru impulsów czuciowych.

Inną ważną metodą terapeutyczną jest postępowanie polegające na przebudowie czynności na podstawie innego, w pewnym sensie wyższego poziomu jej regulacji. Za przykład może tu służyć opracowana przez radziecką autorkę E. S. Bein metoda postępowania w przypadkach zaburzeń słuchu fonematycznego i wynikających z nich zaburzeń w słuchowym rozpoznawaniu słów. Jej istota polega na tym, że trudności w słuchowym różnicowaniu dźwięków mowy omijane są poprzez włączenie słów w szeroki kontekst znaczeniowy. Posługując się specjalnie opracowanymi pomocami do ćwiczeń zwraca się uwagę chorego na to, że różnice w brzmieniu wyrazów powodują różnice w ich znaczeniu, a tym samym jakby zmusza się go do świadomej analizy brzmienia wyrazów. Czynność rozumienia mowy słyszanej przekształca się z procesu wysoce zautomatyzowanego - jak to ma miejsce u człowieka nie obciążonego zaburzeniami - w proces świadomy i analityczny, dzięki wykorzystaniu zachowanej zdolności do różnicowania znaczeń wyrazów.

Na zakończenie należy zwrócić uwagę na jeszcze jedną ważną grupę metod terapeutycznych, które różnią się od dotychczas omówionych tym, iż zmierzają one nie do przezwyciężenia zaburzeń bezpośrednio wynikłych z samego uszkodzenia, lecz do zapobiegania pewnym zjawiskom towarzyszącym tym zaburzeniom, a mogącym stanowić poważną przeszkodę w terapii. Są to mianowicie metody "uprzedzani a".

Jak już podkreślono, w zespole zaburzeń u chorych badanych w okresie względnie późnym w stosunku do momentu zachorowania stwierdza się często występowanie objawów świadczących o tym, że pewne zaburzenia pojawiły się bądź nasiliły stopniowo po uszkodzeniu stanowiąc jak gdyby jego wtórny skutek. Ogólnie rzecz biorąc, możemy tu wyróżnić zmiany dwojakiego rodzaju.

Po pierwsze-występują zaburzenia i zahamowania mające charakter psychogenny i związane ze szczególnie trudną sytuacją, w jakiej znalazł się chory z powodu, na przykład, głębokich zaburzeń mowy uniemożliwiających mu nawiązanie kontaktów z otoczeniem. W związku z tym zachodzi potrzeba - zwłaszcza we wczesnych okresach terapii - przeciwdziałania powstawaniu omawianych zmian poprzez zastosowanie specjalnych metod. Istotą ich powinno być wykazywanie choremu, że dysponuje on określonymi możliwościami i ma perspektywy poprawy swojej sytuacji. Z itego punktu widzenia samo wprowadzenie wczesnej terapii wraz

charakterystycznymi dla niej metodami stymulacji spełma w gruncie zeczy taką funkcję "psychoprofilaktyczną".

Oprócz omówionych zmian występują wtórne zmiany o innym cha-akterze. Są to mianowicie zmiany wynikające z utrwalonych, a nieuda-ych prób podejmowanych przez chorego w celu przezwyciężenia swoich aburzeń i mające charakter "fałszywych kompensacji". Otóż okazuje się, e także i tym zmianom można zapobiegać. Tak np. zaobserwowano, że lożna przeciwdziałać pojawieniu się tzw. stylu telegraficznego, uwa-anego przez wielu autorów za nieodłączny objaw afazji ruchowej. Wa-unkiem tego jest takie ustawienie zajęć z chorym, aby już od samego oczątku uczył się on używać nie tylko rzeczowników, lecz również cza-awników, tworząc przy tym proste zdania. Zastosowanie więc odpowied-iej metody uprzedzającej ewentualność wystąpienia określonego zabu-zenia - które przypuszczalnie w danym przypadku jest wynikiem natu-alnej tendencji do używania przede wszystkim nazw rzeczy jako mają-ych największe znaczenie w osiąganiu celów porozumiewania się - stągwi istotę metod uprzedzających, profilaktycznych.

Dotychczasowe rozważania pozwoliły nam wyróżnić kilka hipotetycz-ych mechanizmów będących podłożem powrotu czynności zaburzonej r wyniku uszkodzenia mózgu oraz wskazać kilka różniących się co do wojej istoty metod postępowania terapeutycznego, reedukacyjnego. -atwo zauważyć, że metody te zostały scharakteryzowane tylko najogól-iej, mianowicie dlatego, że z jednej strony stopień ścisłości ich opracowania i weryfikacji jest bardzo mały, z drugiej zaś - granice pomiędzy imi nie zawsze są bardzo ostre. Często w jednej konkretnej metodzie losowanej w trakcie zajęć z chorym współwystępują oddziaływania

różnym charakterze. Jest to zjawisko prawidłowe, trudno bowiem rzypuścić, że w określonym konkretnym przypadku mamy do czynienia yiko z jednym z wyróżnionych mechanizmów wyrównawczych i że na-iży stosować tylko jeden ze wskazanych typów metod terapeutycznych. 'rzeciwnie, wszystko wskazuje na to, że na ogół współwystępują zabu-zenia wynikające z różnego rodzaju przyczyn, że proces powrotu doko-uje się na podstawie współdziałania różnych mechanizmów restytucji że wobec tego konieczne jest równoległe stosowanie różnych metod te-apii. Jedynie ich względne znaczenie może się zmieniać od przypadku o przypadku i w różnych okresach pracy z tym samym chorym. Ocena as tego znaczenia powinna być oparta na diagnozie oraz obserwacji przebiegu samych zajęć.

BIBLIOGRAFIA

Bein E. S. Afazija i puti jejo prieodolenija. Leningrad 1964.

Bing R. Rozpoznawanie umiejscowienia zmian w mózgu i rdzeniu. Warszawa 1958.

Goidstei K. Language and language disturbances. New York 1948.

Łuria A. R. Wosstanowlenije funkcji mozga pośle wojennej trawmy. Moskwa 1948.

Luria A. R. Wysszije korowyje funkcji czełowieka i ich naruszenija pri łokalnych

poraźenijach mozga. Moskwa 1962.

Łuria A. R. Zaburzenia wyższych czynności korowych wskutek ogniskowych uszkodzeń mózgu. Warszawa 1967.

Maruszewski M. Afazja, zagadnienia teorii i terapii. Warszawa 1966. Maruszewski M., Reykowski J., Tomaszewski T. Psychologia jako nauka o człowieku. Warszawa 1966. Wepman J. M. Recovery from aphasia. New York 1951.

Część piąta

PODSTAWY PSYCHOLOGII PENITENCJARNEJ

Andrzej Lewicki Lech Paryzek Bogusław Waligóra

Psycholoela kUnicTna

Rozdział I

HISTORIA MYŚLI PENITENCJARNEJ

Z pierwszymi przejawami myśli penitencjarnej spotykamy się stosun-iwo późno w dziejach społeczeństw, bo dopiero pod koniec XVI wieku. ) tego czasu więzienie było tylko narzędziem brutalnego odwetu, ewen-alnie miejscem, w którym przebywał przestępca oczekując wydania ^roku i jego wykonania. Podstawowym środkiem karnym była śmierć, wysiłki prawodawców szły najczęściej w kierunku takiego uśmiercania, ore by najlepiej satysfakcjonowało społeczeństwo. Wyrok śmierci wy-nywano najczęściej publicznie, łamiąc skazanego kołem, wbijając na l, rozrywając końmi, zakopując żywcem w ziemi itp. Jeżeli społeczeń-va średniowieczne rezygnowały z całkowitego fizycznego unicestwienia zestępcy, to jednak nie powstrzymywały się od oszpecania go. Stoso-ino często obcinanie kończyn, uszu, wyrywanie języka, napiętnowanie, yli wypalenie na skórze piętna przestępstwa. Podstawowym jednaik )dkiem karnym była śmierć, najczęściej powolna i bolesna. Na śmierć azywano mężczyzn i kobiety, starców, a także i młodzież.

Dla społeczeństw średniowiecznych śmierć nie poprzedzona odpo-ednio długimi i ciężkimi cierpieniami była środkiem karnym zbyt .bym. Więzienie w tych czasach było tylko karą poboczną, jednym ze )dków odwetu. W celu uczynienia z więzienia kary podstawowej i samo-lelnej, trzeba było poddać gruntownej rewizji pojęcie kary. Warunki i takiego przedsięwzięcia zaistniały w społeczeństwach ekonomicznie zwijających się intensywnie. Na czoło wysuwa się tu mieszczaństwo lenderskie, które dążąc do zabezpieczenia rozwijającego się handlu zda-iło sobie coraz bardziej sprawę z tego, że dotychczasowe środki karne ; zabezpieczają jego interesów. Wpływ wywierały tu również prądy łysłowe niosące ze sobą postęp i ogólny rozwój społeczeństwa. W Ho-idii powstają zakłady, które nie są więzieniami w pełnym tego słowa aczeniu, ich wpływ jednak na rozwój więziennictwa jest ogromny.

l. Początki myśli penitencjarnej w znaczeniu współczesnym

Zakłady dla włóczęgów. Z inicjatywy radnych miasta 'Amsterdam, pod bezpośrednim wpływem skazania szesnastoletniego chłopca za kradzież i zabójstwo w 1589 r., postanowiono wybudować dom, w którym znaleźliby miejsce przestępcy młodociani, włóczędzy i żebracy. W roku 1595 wybudowano zakład dla mężczyzn, a w roku 1596 dla kobiet. W wybudowanych zakładach umieszczano początkowo włóczęgów, żebraków, przestępców młodocianych, prostytutki, chłopców źle prowadzących się i krnąbrnych. Z biegiem czasu w domach tych zaczęto umieszczać

wszystkich złoczyńców skazywanych na kary do 20 lat pozbawienia wolności.

Punktem wyjścia działalności zakładów amsterdamskich była chęć poprawy małoletnich przestępców i przyzwyczajenie ich do pracy. Zamierzone cele wychowawcze próbowano osiągać przez zatrudnianie więźniów w warsztatach mechanicznych, przy przędzeniu wełny, wyrobie sukna, wygładzaniu kolorowego drzewa itp. Za wykonywaną pracę więźniowie otrzymywali wynagrodzenie, z którego część wręczano im co tydzień, a część odkładano na tzw. fundusz wyjściowy (fonds de sortie).

W zakładach amsterdamskich zauważono jednak szybko, że wspólne przebywanie w tych samych celach (izbach) niebezpiecznych zbrodniarzy z chłopcami oddanymi dla moralnej poprawy nie prowadzi do dobrych rezultatów, dlatego też w 1603 r.wybudowano oddzielny budynek dla młodzieży, w którym w nocy chłopcy przebywali oddzielnie, w dzień zaś pracowali wspólnie z innymi więźniami. Dało to początek więzieniu celko-

wemu, które później na kontynencie amerykańskim rozwinęło się w system zwany auburnskim.

W zakładach amsterdamskich starano się o poprawę moralną pensjonariuszy. W skład personelu zakładu wchodził stale pastor i nauczyciel. Pierwszy z nich miał za zadanie poprawę etyczną i sprawowanie opieki religijnej nad uwięzionymi, odprawianie modłów i wygłaszanie budujących kazań; nauczyciel uczył czytania i pisania, starał się drogą rozmów i dyskusji rozwinąć umysły swych uczniów. Za wzorem Amsterdamu podobne zakłady powstają: w Lubece w 1613 roku, w Hamburgu w 1622 roku i w Gdańsku w 1629 roku.

We Włoszech za sprawą papieża Klemensa XI powstaje w 1703 r. przytułek §w. Michała, który w rozpropagowaniu idei moralnej naprawy przestępców odegrał podobną rolę, jaką na północy Europy spełnił zakład w Amsterdamie. W roku 1735 Klemens XII otworzył więzienie dla kobiet, urządzone według wzorów §w. Michała. W dalszej kolejności powstają więzienia w Turynie (1757), w Wenecji (1760) i w Mediolanie (1759), gdzie dzięki inicjatywie cesarzowej austriackiej Marii Teresy zorganizowano celkowy zakład karny, który stał się następnie wzorcem dla zakładu penitencjarnego w Gandawie (1775 rok). (Por. Rabinowicz L., 1933.)

a. System celkowy

Zakład w Gandawie był pierwszym wzorowym więzieniem zorganizowanym według systemu celkowego. Rozpropagowanie tego systemu jest zasługą Anglika Johna Howarda (1726-1790), który zwiedził niemal wszystkie więzienia europejskie i następnie opisał je w dziele pt. Stałeś o f prisons, wydanym w 1777 r. Książka Howarda odbiła się głębokim echem i wywołała protest przeciw okropnemu stanowi więzień, wzbudzając równocześnie szerokie zainteresowanie nowymi koncepcjami więzienia i sposobami wykonywania kary, Howard w dziele swoim nawoływał do zaniechania dotychczasowych sposobów traktowania więźniów i postulował wykonywanie kary pozbawienia wolności według systemu, z jakim spotkał się w więzieniu w Gandawie. Realizację jego postulatów podjęto w Anglii, gdzie w 1791 r. w Gloucester powstało pierwsze więzienie naśladujące wzory gandawskie. W tym samym czasie inny Anglik B e n t h a m proponuje zmianę architektury więzień, tak aby odpowiadała ona nowym założeniom systemu celkowego.

Mimo ożywienia prądów umysłowych, na kontynencie europejskim nie doszło jednak do zasadniczych przemian o charakterze praktycznym. Stara Europa okazała się zbyt konserwatywna. Zasadniczych reform dokonano dopiero w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej opierając się na postępowych prądach umysłowych Europy i dzięki wysiłkom wielkiego uczonego i reformatora Beniamina Franklina. Rozwinęły się tam dwa systemy penitencjarne: pensylwański i auburnski. Były to dwie oryginalne postacie systemu celkowego, który w Ameryce ukształtował się pod wpływem dwóch czynników: ograniczenia kary śmierci i religijnej doktryny kwakrów. Naczelnym dążeniem kwakrów było wprowadzenie osamotnienia celkowego "ponieważ z jednej strony chroniło ono od gorszącego wpływu bardziej zepsutych więźniów, z drugiej zaś - umożliwiało rozmyślania nad winą, co z kolei miało powodować skruchę i wreszcie odrodzenie moralne..." (Czerwiec M., 1958, s. 33).

Pierwsze więzienie systemu pensylwańskiego zbudowano w 1790 r. w małej miejscowości Cherry Hill w pobliżu Filadelfii. System ten zakładał absolutne osamotnienie więźnia o każdej porze dnia, jednak wobec dużej liczby kierowanych tam więźniów z całkowitego osamotnienia szybko zrezygnowano i osadzono w jednej celi po kilka osób.

W Stanach Zjednoczonych obok systemu pensylwańskiego kształtował się drugi system, auburnski (od nazwy miasta Aubum, gdzie wybudowano więzienie w 1816 r.). Po dwuletnim okresie próby przekonano się o szkodliwym wpływie całkowitego osamotnienia (spośród 80 więźniów poddanych całkowitemu osamotnieniu, przy życiu zostało tylko 2, inni zmarli albo popełnili samobójstwo). Najlepsze wyniki osiągnięto przy zastosowaniu osamotnienia w nocy i wspólnej pracy w czasie dnia, a równocześnie zakazie rozmawiania. Więziennictwo amerykańskie do myśli penitencjarnej wniosło cztery zasadnicze elementy: l) ideę nowoczesnego więzienia jako zakładu karnego dla przestępców, 2) ustrój celkowy definitywnie ukształtowany, 3) wychowawcze cele więzienia i 4) inicjatywę organizacyjną i energię reformatorską. (Rabinowicz L., 1933, s. 40-41;

Czerwiec M., 1958, s. 36).

b. System progresywny

Reforma więziennictwa amerykańskiego wzbudziła żywe zainteresowanie w Europie. Na pierwszym Międzynarodowym Kongresie Penitencjarnym odbytym w dwu sesjach w 1846 r. i w 1847 r., ustrój celkowy zakładający bezwzględne osamotnienie zyskał aprobatę penitencjarzystów europejskich. W przeciwieństwie do Ameryki, w Europie od systemu celkowego żądano tylko odstraszenia, sprzeciwiał się temu jedynie Karol L u-k a s "występując zdecydowanie z koncepcją wychowania penitencjarnego" (Czerwiec M., 1958, s. 39). System penitencjarny, zdaniem Lukasa, powinien dążyć do uspołecznienia więźniów, zaś powodzenie na tym odcinku zależy od całokształtu możliwości wychowawczych zakładu karnego. Lukas w swych założeniach twierdził, że podstawą wychowania więźniów powinna być odpowiednia ich klasyfikacja i segregacja. W czasie odbywania kary więźnia należy przesuwać do coraz to łagodniejszego reżimu, w zależności od stopnia jego resocjalizacji. Dzięki temu Lukas stał się prekursorem nowoczesnych koncepcji penitencjarnych. Ich dalszy rozwój jest poważną zasługą wybitnego penitencjarzysty, Waltera Croftona, którego koncepcja sposobu wykonywania kary pozbawienia wolności przewidywała trzy fazy.

W pierwszej fazie skazani poddawani byli bardzo surowemu reżimowi. Faza ta dzieliła się na dwa okresy: w pierwszym skazani otrzymywali jedzenie oraz wykonywali nudną i męczącą pracę w swoich celach, w drugim - warunki odbywania kary były nieco łagodniejsze: więźniowie otrzymywali lepsze jedzenie, przydzielano im pracę bardziej interesującą, a ponadto odosobnienie nie obowiązywało w czasie pracy, nauki, nabożeństw i wieczorów dyskusyjnych.

W fazie drugiej (głównej) więźniowie wykonywali ciężkie prace najczęściej publiczne i na świeżym powietrzu. Noc spędzali pojedynczo w specjalnie na ten cel przeznaczonych boksach. Czas trwania drugiej fazy wynosił około połowy całej kary.

W fazie trzeciej kara odbywana była w warunkach rozluźnionego reżimu. Więzień przebywał w więzieniu bez murów, gdzie dozór był nie uzbrojony. Za pracę więźniowie otrzymywali większe wynagrodzenie. Fazę trzecią kończyło warunkowe zwolnienie. Jeżeli więzień pracował pilnie i zachowywał się nienagannie, każda z faz mogła ulec skróceniu. Kierownictwo więzienia, nie dostrzegając postępów w zachowaniu więźnia,

miało prawo przesunięcia go do fazy poprzedniej, pozbawiając go w ten sposób możliwości wcześniejszego wyjścia z więzienia w trybie warunkowego zwolnienia lub nawet oddalając zwolnienie na czas późniejszy. Ten system odbywania kary pozbawienia wolności znany jest pod nazwą systemu progresywnego. W historii swego istnienia system progresywny ulegał najprzeróżniejszym przeróbkom i modyfikacjom. Świadczy to o jego wychowawczych wartościach oraz o znacznym postępie w sposobie wykonywania kary więzienia.

Próby reaktywowania systemu progresywnego podejmowane były w Polsce po II wojnie światowej i chyba tych tendencji nie można uznać za minione (Czerwiec M., 1960), chociaż dalszy rozwój koncepcji penitencjarnych i praktyki wychowawczej w więzieniu nie może polegać na odświeżaniu starych założeń systemu progresywnego. Budowanie systemu wychowawczego opartego na koncepcjach systemu progresywnego usiłuje się realizować nadal w praktyce domów poprawczych. Ten stan rzeczy wynika, jak można przypuszczać, z silnych tendencji wychowawczych polskiego więziennictwa przy równoczesnym braku jednolitej teoretycznej koncepcji wychowania penitencjarnego. Dopóki w systemie prawnym wyznaczającym zakres działalności więzień nie zostaną uwzględnione najnowsze osiągnięcia psychologii, neurofizjologii i socjologii, dopóty nie stać nas będzie na stworzenie nowoczesnego systemu penitencjarnego, dającego szansę realizacji podstawowego celu kary - resocjalizacji więźniów.

2. Rozwój więziennictwa w Polsce

a. Wykonywanie kary w Polsce średniowiecznej

Podobnie jak na zachodzie Europy, tak i w Polsce karanie miało wyraźnie charakter represyjny. Stosowano powszechnie karę chłosty wobec winnych drobnych wykroczeń oraz wielorodzajową karę śmierci za poważniejsze przestępstwa. Na stosowanie tych kar narażeni byli przeważnie chłopi pańszczyźniani, których ponadto unieruchamiano na pewien czas pod pręgierzem, w gąsiorze, kłodzie itp.

O powszechności powyższych kar decydowały względy finansowe, a ponadto łatwość ich stosowania. Wykonywanie kary więzienia wymaga zaadaptowanych do tego celu pomieszczeń, zasobów finansowych na ich utrzymanie oraz strażników. W warunkach absolutnej własności prywatnej na luksus utrzymywania więzień mogli sobie pozwolić bardzo bogaci i to tylko wobec szlachty. Już w XIV wieku na dworach książęcych znana była instytucja tzw. wieży dolnej i górnej.

Wieża dolna, która znajdowała się 12 łokci (7,5 m) pod ziemią, w praktyce była sankcją pośrednią między karą więzienia a karą śmierci.

Skazani przebywali tam od l godziny do l roku i 6 tygodni. Ta groźna i wyniszczająca fizycznie kara nie była jednak uważana za hańbiącą, gdyż skazany udawał się do wieży dobrowolnie, ponosząc często wszystkie koszty swego utrzymania.

Wieża górna była karą lżejszą, a skazany mógł posiadać własne sprzęty, a nawet służącego. Karę wieży dolnej i górnej stosowano jedynie wobec szlachty.

W niektórych miastach w fortecach istniały jako wielka rzadkość więzienia, do których doprowadzano skazanych przemocą i wykonywano na nich karę najczęściej na koszt powoda. Z chwilą gdy ten ostatni przestał łożyć na utrzymanie skazanego, więźnia natychmiast wypuszczano na wolność. W takim więzieniu skazany odbywał karę przykuty do jednego miejsca.

W Polsce średniowiecznej środki karne stosowane wobec przestępców pozbawione były jednolitej podstawy prawnej i polegały na brutalnym odwecie. Kara w owych czasach miała jedynie charakter represyjny. Pierwsze objawy zainteresowania karaniem oraz sposobami jego wykonywania obserwujemy dopiero w XVI wieku. Wyjątkowo rzadkie próby przeciwstawienia się karze śmierci i torturom (Biernat z Lublina) powodują natychmiastową reakcję obrońców złotej wolności szlacheckiej (Łukasz Górnicki), którzy domagają się dalszego zaostrzania represji karnej.

W roku 1550 kanclerz Ocieski, w wydanej staroście Rawskiemu instrukcji w sprawie traktowania więźniów, domaga się pewnej segregacji, polegającej na oddzieleniu od siebie przestępców przypadkowych od popełniających zbrodnie z premedytacją, w celu uchronienia mniej zepsutych od dalszej demoralizacji. Instrukcja ta jednak z uwagi na swoją zbytnią jak na owe czasy postępowość oraz brak niezbędnych środków materialnych nie została zrealizowana.

b. Domy poprawy w Warszawie

Powstałe na zachodzie Europy domy poprawy, w Polsce - poza Gdańskiem - nie znalazły żadnego oddźwięku. Ten stan rzeczy trwał do XVIII wieku. W roku 1732, z inicjatywy ks. Baudouine'a powstaje w Warszawie pierwszy zakład opiekuńczy dla bezdomnych i biedaków, utrzymywany z funduszów pochodzących z kwesty wśród zamożnych. W roku 1736, również w Warszawie, z fundacji biskupa Rostkowskiego powstaje dom poprawy, który miał na celu "poskromienie i poprawę złych i swawolnych ludzi" (Czerwiec M. 1958, s. 22). Do domu poprawy przyjmowano przestępców skierowanych przez sądy świeckie i kościelne. Stosowano tam przymusową pracę, w celu przysposobienia ich do zawodu i wyrobienia u nich nawyków pracy.

c. Koncepcje i praktyka penitencjarna w Polsce w XVIII i XIX wieku

W roku 1767 zorganizowane zostało w Warszawie więzienie zwane marszałkowskim. Nazwa ta pochodziła stąd, że powstało ono z inicjatywy i utrzymywane było ze środków finansowych marszałka L u b o m i r-s k i e g o. Więzienie posiadało administrację wojskową, a jego funkcjonowanie oparte było na ścisłych przepisach. Do więzienia przyjmowano skazanych przez sąd marszałkowski. Więźniowie byli zatrudniani, korzystali z opieki lekarskiej, mieli prawo odwiedzin przez bliskich, a nawet prawo wniesienia skargi na administrację do samego marszałka. Każdy więzień posiadał własne łóżko i otrzymywał czystą bieliznę. Skazani traktowani byli surowo, ale grzecznie i humanitarnie. Więzienie marszałkowskie istniało 28 lat dając przykład wysokiego poziomu organizacji i wzorowego wykonywania kary pozbawienia wolności, jednakże jego idee nie rozpowszechniły się szerzej.

Więziennictwo polskie pod koniec XVIII wieku było dość zacofane. "W dziedzinie teorii prawa karnego, funkcji kary, roli kary pozbawienia wolności - pisze Stanisław Walczak we wstępie do Memoriału J. U. Niemcewicza-polska myśl teoretyczna pozostawała w tyle za prądami liberalnymi wyłaniającymi się na zachodzie Europy, a szczególnie we Francji i Włoszech. Miernikiem tego postępu było przypisywanie karze pozbawienia wolności funkcji poprawczej w stosunku do skazanego, kształtującej się stopniowo jako samodzielny rodzaj kary. Pojawiające się na zachodzie Europy w drugiej połowie XVIII wieku -a następnie pod jej wpływami u schyłku XVIII wieku w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej - nowe postępowe myśli o wychowawczym celu kary i jego realizacji w praktyce penitencjarnej z trudem torowały sobie drogę na gruncie polskim" (Niemcewicz J. U., 1962, s. 7).

Polscy myśliciele z uporem, choć bez większego efektu, walczyli o reformy w dziedzinie ustawodawstwa karnego i ustroju więziennictwa. Hugo Kołłątaj, współtwórca Konstytucji 3 Maja, żąda równości wobec prawa wszystkich obywateli oraz ograniczenia kary śmierci. Józef Szy-manowski domaga się stopniowania kar, podkreślając wyraźnie ich funkcje poprawcze i wychowawcze. W jego rozumieniu kara więzienia powinna zwracać społeczeństwu człowieka lepszego, naprawionego.

Julian Ursyn Niemcewicz, wskutek osobistych doświadczeń związanych z uwięzieniem w twierdzy petropawłowskiej, po odzyskaniu wolności odbywa podróż naukową w celu zapoznania się z więziennictwem Ameryki Północnej.

Po powrocie do kraju w 1807 r. przedstawia rządowi Księstwa Warszawskiego projekt reformy więziennictwa polskiego w duchu spostrzeżeń poczynionych na Zachodzie. Projekt ten jednak zaginął nie wywierając zamierzonego skutku1. W roku 1818 Niemcewicz przypomina raz leszcze swe myśli w pracy pt. "O więzieniach publicznych czyli domach pokuty rzecz krótka".

Z reformatorskimi koncepcjami występują ponadto Ksawery Potocki (1819 r.), Aleksander Kożuchowski (1825 r.), Józef Haller (1825 r.), Andrzej Zamoyski (1830 r.), Fryderyk Skarbek (1822 r. i 1830 r.) i Mirosław Henryk Nakwaski. Ten ostatni dokonał nawet krytyki systemu celko-wego jako systemu wyniszczającego fizycznie, proponując organizację zakładów penitencjarnych w formie kolonii rolnych.

Po Kongresie Wiedeńskim i utworzeniu Królestwa Kongresowego, w 1818 r. uchwalony został po raz pierwszy w historii państwa polskiego kodeks karny, w związku z czym zaczęto poważnie zastanawiać się nad praktyczną realizacją kary pozbawienia wolności. Około 1830 r. kierownictwo więzień polskich powierzono Skarbkowi. Dążył on przede wszystkim do takiego zorganizowania więziennictwa, aby oddzielić więźniów karnych od więźniów śledczych, co nie zostało jeszcze osiągnięte w krajach zachodnich. W Warszawie wybudowano więzienie śledcze, które stało się niebawem wzorem naśladowanym przez państwa zachodnie2. Wybudowano ponadto więzienia w Siedlcach, Kaliszu i Płocku. Przebywali w nich przeważnie więźniowie śledczy. Skarbek, zajmując się praktyczną organizacją więziennictwa, nie zaniedbuje jednak studiów teoretycznych. Siedzi on myśl penitencjarną Zachodu, ze swej strony wnosząc do niej wiele cennych koncepcji. Jego dziełem jest typologia przestępców, gdyż wychodzi on z założenia, że warunkiem skutecznego wychowania jest znajomość charakteru więźnia, jego skłonności oraz przyczyn, które doprowadziły do przestępstwa. Skarbek wyróżnia dwie kategorie przestępców: do pierwszej zalicza tych, którzy przestępstwa popełnili z afektu lub nędzy; do drugiej tych, którzy mają skłonności do czynienia zła i złe nałogi. Dziełem Skarbka jest opracowanie statystyki więziennej, z której wynika, że w owym okresie było 27% recydywistów.

Skarbek kładł duży nacisk na organizowanie opieki nad młodzieżą moralnie zagrożoną. Dążył on nie tylko do najlepszego sposobu wykonywania kary pozbawiania wolności w celu skutecznego wychowywania ,1 przestępcy, ale poprzez opiekę nad młodzieżą moralnie zagrożoną starał

I się zapobiegać jej wykolejeniu i przestępczości. Przestępczość nazywa on

* Rękopis Juliana Ursyna Niemcewicza odnaleziony został w 1958 r. w archi-j wach NRD przez dr Mieczysława Klimowicza. Memoriał opracowany i opatrzony | wstępem przez Prof. dr Stanisława Walczaka został opublikowany w pracy pt. j Julian Ursyn Niemcewicz-Memoriał o nowym systemie więzień ustanowionym w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Warszawa 1962.

2 Oceniając więziennictwo angielskie w Izbie Lordów, generalni inspektorzy więzienni Wielkiej Brytanii wymieniali wśród najlepszych zakładów więziennych w Europie "główny dom badań" w Warszawie. Więzienie warszawskie dokładnie opisane w raporcie angielskim z roku 1839 naśladowane było przy budowie więzienia w PontonviUe oddanego do użytku w 1842 roku (Czerwiec M., 1958 e. 65).

"chorobą moralną" i domaga się gruntownego jej studiowania nie tylko na podstawie odpowiednich książek, ale przede wszystkim w procesie wykonywania kary. Kładzie on silny nacisk na znajomość psychologii przestępcy (Czerwiec M., 1958, s. 81). Wiele postulatów Skarbka i dziś jeszcze nie straciło swej aktualności. Okres Królestwa Kongresowego ożywił aktywność teoretyczną i praktyczną na odcinku więziennictwa, wiele jednak nie można było zrobić z uwagi na ograniczenia środków materialnych oraz dużą zależność od państw ościennych. Krwawe presje caratu jako reakcja na powstanie styczniowe do reszty stłumiły samodzielność państwową Polaków, uniemożliwiając jakąkolwiek dalszą aktywność. Na terenie Królestwa został wprowadzony surowy reżim karno-represyjny, a budowane przez zaborców więzienia służyły jego realizacji.

d. Tendencje penitencjarne w latach 1918 - 1939

Po odzyskaniu przez naród polski niepodległości, w więziennictwie obowiązywały przepisy prawne wydane przez zaborców. W roku 1928 rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z mocą ustawy unifikuje te wszystkie różnorodne przepisy, porządkując w ten sposób podstawy prawne więziennictwa. Ostateczne podstawy prawne karania i wykonywania kary reguluje uchwalony w 1932 r. Kodeks Karny, który z masy przestępców wydziela nieletnich, ustanawiając dla nich odrębne postępowanie karne, a także zakłady wychowawczo-poprawcze. Opracowany w latach 1932-1934 projekt ustawy o więziennictwie zakładał istnienie więzień zwykłych i więzień specjalnych.

Więzienia specjalne dzieliły się na: l) więzienia obserwacyjno-rozdziel-cze, których zadaniem była klasyfikacja więźniów do poszczególnych więzień; 2) penitencjarne zakłady lecznicze dla fizycznie chorych i chorych psychicznie; 3) więzienia izolacyjne dla recydywistów i przestępców zawodowych i z "nawyknienia"; 4) penitencjarne kolonie rolnicze dla więźniów nierecydywistów pochodzenia wiejskiego, skazanych na kary od l do 5 lat, w wieku od 17 do 30 lat; 5) penitencjarne zakłady rzemieślnicze-dla więźniów nierecydywistów, pochodzących ze środowiska miejskiego; 6) ruchome karne ośrodki pracy dla więźniów skazanych na kary 'krótkoterminowe. Więzienia zwykłe zostały przeznaczone dla pozostałych więźniów karnych i śledczych, których właściwości indywidualne nie wymagały odrębnych metod oddziaływania (Czerwiec M., 1958, s. 225). Wspomniany wyżej projekt ustaw o więziennictwie przewidywał zatrudnienie w zakładzie obserwacyjno-rozdzielczym psychologa, pedagoga, a także psychiatry i antropologa.

Więziennictwo okresu międzywojennego kładło duży nacisk na nauczanie analfabetów, uwzględniając w tym przede wszystkim więźniów młodocianych. Zgodnie z ówczesnymi tendencjami, przystąpiono do tzw.

m

{^WWaWania" więźniów przez praktyki religijne. Rozbudowywano tełefcQ^sanitarną i lekarską. W okresie międzywojennym powstają pierwsze więzienne szpitale psychiatryczne. Równolegle z poprawiającą się bazą materialną, więziennictwo przystępuje do szkolenia własnych kadr. W roku 1923 powstaje w Warszawie Centralna Szkoła dla Pracowników Więziennych, którą musieli ukończyć wszyscy wyżsi funkcjonariusze więzienia. Oprócz przedmiotów prawnych oraz regulaminów więziennych wykładano w niej psychologię; Po raz pierwszy w historii więziennictwa polskiego wydawano czasopismo pt. "Pracownik Więzienny", które później przyjęło nazwę "Przegląd Więziennictwa Polskiego". W roku 1932 regulamin więzienny wprowadza w Polsce oficjalnie system progresywny. Nie obejmował on jednak więźniów otrzymujących krótkotrwałe kary oraz znacznej grupy recydywistów.

W roku 1933 powołana została Komisja do Badań Kryminalno-Biolo-gicznych. Przeprowadzone przez tę Komisję rozległe badania więźniów skazanych na więzienie powyżej l roku dostarczyły podstaw do reformy więziennictwa, szczególnie w zakresie klasyfikacji zakładów karnych oraz segregacji więźniów. Praktyczna realizacja przedsięwzięć w tym zakresie została jednak przerwana wybuchem II wojny światowej.

Polska myśl penitencjarna okresu międzywojennego, oprócz silnie akcentowanych tendencji wychowawczych i prób ich realizacji, miała również i drugi nurt, przejawiający się w dążeniu do zaostrzania represji karnej. Ten drugi nurt wynikał z faszyzacji życia politycznego w kraju, a jego jaskrawym przejawem był obóz w Berezie.

3. Zasady polityki penitencjarnej w Polsce Ludowej

Więziennictwo polskie w latach 1944-1945 przejęło w swoje posiadanie budynki więzienne przeważnie zniszczone na skutek działań wojennych i ograbione z najbardziej elementarnych sprzętów. Baza materialna W tym czasie praktycznie nie istniała, najbardziej elementarne potrzeby więziennictwa zaspokajało wojsko, dostarczając bielizny, łóżek itp. Największą trudność powodował brak pracowników więziennych. Pierwsi funkcjonariusze więzienni rekrutowali się z żołnierzy i byłych partyzantów. Nie mieli oni żadnego doświadczenia w postępowaniu z więźniami. Do współpracy z nowymi władzami w zakresie organizacji więziennictwa przystąpiły nieliczne tylko jednostki spośród funkcjonariuszy więziennych okresu międzywojennego. Więziennictwo w tym okresie wraz z całym aparatem bezpieczeństwa miało do spełnienia bardzo trudne zadania, oczekiwali przecież na wymiar sprawiedliwości faszystowscy zbrodniarze, kolaboranci, złodzieje i szabrownicy. W kraju, oprócz złodziei i sza-browników, szalały bandy terrorystyczne, które dezorganizowały odbudo-

wujące się życie państwowe. W tych warunkach praca penitencjarna ustępowała zadaniom ważniejszym. Więziennictwo dążyło jedynie do maksymalnego zabezpieczenia elementarnych warunków śledztwa.

a. Działalność Wydziału Polityczno-Wychowawczego

W roku 1944 w ramach ówczesnego Ministerstwa Bezpieczeństwa powołano Wydział Więziennictwa i Obozów, przemianowany w 1945 r. na Departament. Od samego początku istnienia naczelnego kierownictwa więzień działał Wydział Polityczno-Wychowawczy. Jego zadanie polegało na wychowywaniu kadry więziennej oraz przygotowaniu więźniów do życia na wolności. Zadania swe Wydział próbował realizować przez wyposażanie bibliotek więziennych, szkolenie funkcjonariuszy, czuwanie nad praworządnym wykonywaniem kary pozbawienia wolności, współudział w obsadzaniu kierowniczych stanowisk w aparacie więziennym, rekrutację nowych pracowników itp. Oparciem dla pracy Wydziału Polityczno-Wychowawczego była aktywność polityczna i zaangażowanie w pracy wychowawczej członków partii pracujących w zakładach więziennych. Zasięgiem swej działalności Wydział obejmował również domy poprawcze. W tym czasie opracowany został nowy regulamin dla domów poprawczych, a jego autorem był ceniony pedagog dr Suchan (Orzechow-ski I., Nechamkis B., 1962). Działalność Wydziału Polityczno-Wychowawczego dostarczyła dzisiejszemu więziennictwu wielu pracowników penitencjarnych.

b. Zakład karny dla młodocianych w Jaworznie

Ostra walka klasowa, jaka toczyła się w naszym kraju w pierwszych latach powojennych, sprawiła, że duża liczba młodzieży nie zorientowanej w istocie przemian politycznych i ustrojowych znalazła się w więzieniu. Wzrost liczby młodzieży w więzieniu spowodował, że więziennictwo lepiej aniżeli dotychczas uświadomiło sobie pewne problemy. Zdano sobie sprawę z tego, że represyjność kary wobec młodych ludzi odbywających karę więzienia oddala możliwość włączenia ich w normalne społeczeństwo. Z tego też względu rozpoczął się proces przesuwania punktu ciężkości z funkcji represyjnych kary na jej funkcje wychowawcze (Jędrzejowski Z., 1961).

Na początku 1951 r. podjęto decyzję o powołaniu więzienia dla młodocianych w Jaworznie. Przy wyborze lokalizacji kierowano się tym, że dysponowano tu rozległym terenem, oraz że istniała różnorodna baza produkcyjna dająca szansę zatrudnienia więźniów. Załoga więzienia składała się w ^Is z pracowników penitencjarnych, instruktorów i nauczycieli. W Jaworznie po raz pierwszy wprowadzono stanowisko wychowawcy, do którego obowiązków należało: systematyczne poznawanie więźniów, przeprowadzanie z nimi indywidualnych rozmów, kierowanie pracą kolektywów więziennych, opiniowanie raportów karnych, wysuwanie wniosków dotyczących więźniów, do warunkowego zwolnienia włącznie. Więzienie, oprócz masowo stosowanej pracy, w resocjalizacji więźniów wykorzystywało szkołę. Na terenie więzienia istniały: technikum mechaniczne, zasadnicza szkoła zawodowa i kursy zawodowe. Stosowano ponadto wszelkie możliwe formy pracy kulturalno-oświatowej i sportowej.

W roku 1956 eksperymentalne więzienie w Jaworznie zostało zlikwidowane (co wyjaśniono wówczas tym, że jego lokalizacja komplikowała dalszy rozwój okręgu przemysłowego). Wypracowane jednak na jego terenie pewne formy pracy wychowawczej były kontynuowane w więziennictwie. Trwałym dorobkiem stała się też sprecyzowana tam idea resocjalizacji.

Szukając jak najlepszych dróg resocjalizacji, więziennictwo podejmuje coraz to nowe eksperymenty. Tym celom służą więzienia w Szczypior-nies, Bojanowie, Iławie, Rawiczu i inne.

c. Praca resocjalizacyjna w więzieniach po roku 1956

Rozwój działalności resocjalizacyjnej doprowadził do wyraźnie j szego zaakcentowania problematyki wychowawczej w więziennictwie. W roku 1958 we wszystkich więzieniach zorganizowane zostały działy penitencjarne. Przejęły one całokształt spraw wychowawczych. Kierują polityką zatrudnienia, nauczania i pracy kulturalno-oświatowej. Dalszym konsekwentnym krokiem na tym odcinku było powołanie komisji penitencjarnych, które są kolegialnymi organami administracji zakładów karnych i aresztów śledczych. Niezaprzeczalnym osiągnięciem polityki penitencjarnej w Polsce jest to, że nie ma dziś ani jednego zakładu karnego, w którym nie realizuje się nauczania więźniów. W zakresie zatrudnienia osiągnięto już wskaźnik 90'°/o ogółu więźniów karnych. W trosce o stabilizację kadry więziennej w 1959 r. uchwalona została przez Sejm bardzo korzystna dla więziennictwa pragmatyka służbowa, która, oprócz przyznania funkcjonariuszom więziennym pewnych przywilejów, stawia przed nimi określone wymagania w zakresie kwalifikacji zawodowych i wiedzy ogólnej.

W roku 1960 rozpoczęły działalność oddziały obserwacyjno-rozdziel-cze, których zadaniem jest poznawanie więźniów i opracowywanie dla nich indywidualnych planów resocjalizacji. Całością pracy oddziałów obserwacyjno-rozdzielczych kierują psychologowie. W roku 1966 wprowadzone zostały nowe regulaminy wykonania kary pozbawienia wolności, ustanawiające odmienne reżimy dla różnych kategorii przestępców. Regu-

3 Eksperyment w Szczypiornie przeprowadzany jest od 1958 r., a jego wyniki z pierwszego okresu opublikowane zostały w pracy: H. Swida, W. Swida Młodociani przestępcy w więzieniu. Warszawa 1961, Wiedza Powszechna.

laminy te kładą nacisk na daleko posuniętą indywidualizację. Jej realizacja jest zadaniem komisji penitencjarnej, dla której istotne znaczenie mają wyniki badań psychologa.

d. Klasyfikacja więźniów

Obowiązujące od 1966 r. nowe regulaminy wprowadziły kilka typów reżimów więziennych, różniących się surowością, zakresem ulg przyznawanych więźniowi, częstotliwością otrzymywanej i wysyłanej korespondencji itp. Do podstawowych należą: reżim zasadniczy (zwykły), obostrzony i złagodzony. Podstawą skierowania więźnia do określonego reżimu przez komisję penitencjarną są następujące przesłanki: wysokość wyroku, rodzaj i sposób popełnienia przestępstwa, dotychczasowa karalność, wiek, stan zdrowia oraz ocena osobowości i stopnia zdemoralizowania, dokonana przez oddział obserwacyjno-rozdzielczy. Przed skierowaniem więźnia do określonego reżimu musi być on zakwalifikowany do odpowiedniej grupy klasyfikacyjnej. Są takie trzy grupy - "P", "R" i "M", które rozbijają się na podgrupy.

Grupa "P" obejmuje wszystkich więźniów nierecydywistów powyżej 21 roku życia i dzieli się na cztery podgrupy oznaczone symbolami "P-l", "P-2", "P-3", "P-4". Zakwalifikowanie do jednej z tych czterech podgrup zależne jest od wysokości wyroku, rodzaju i sposobu popełnienia przestępstwa oraz oceny osobowości i stopnia zdemoralizowania.

Do grupy "R" zalicza się wszystkich recydywistów, a odpowiednią podgrupę nadaje się im w zależności od dotychczasowej karalności, wysokości wyroku i oceny osobowości. Grupa "R" dzieli się na podgrupy oznaczone symbolami: "R-l", "R-2", "R-3", "R-4".

Grupa "M" obejmuje więźniów młodocianych, którzy nie ukończyli 21 lat życia, a nadanie im odpowiedniej podgrupy zależne jest od poprzedniej karalności, rodzaju, pobudek i sposobu popełnienia przestępstwa, a także oceny osobowości i planu resocjalizacji.

Gdy więzień w czasie odbywania kary więzienia ukończył 21 lat, przesuwany jest do grupy "P" lub "R", a jeżeli wymagają tego względy wychowawcze, może być traktowany jako młodociany nie dłużej jednak niż do 25 roku życia. W obrębie poszczególnych podgrup więzień może być awansowany i degradowany w zależności od czynionych postępów w resocjalizacji 4.

Powyższe zasady mają na celu indywidualizację w sposobie wykonywania kary pozbawienia wolności zarówno z uwagi na resocjalizację, jak i ze względów prewencyjnych. Stosowanie tych zasad wymaga od pracowni-ków penitencjarnych wysokich kwalifikacji zawodowych i moralnych.

4 Podstawą klasyfikacji są przepisy regulaminu wykonania kary pozbawienia wolności oraz Zarządzenie Nr 34/66/CZW, Ministra Sprawiedliwości z dnia 30 kwietnia 1966 r. w sprawie klasyfikacji więźniów.

^Wt

Rozdział II

PSYCHOLOGICZNE PODSTAWY USPOŁECZNIANIA I PROBLEMATYKA RESOCJALIZACJI

l. Pojęcie resocjalizacji

Idea więzienia jako narzędzia reedukacji przestępców, która pojawiła słę~w XVI wieku, przybierała różne formy w zależności od tego, jak przyjmowano psychologiczny model predyspozycji do popełniania czynów niezgodnych z prawem. Wyróżnić można trzy takie główne modele, a mianowicie a) model błędu moralnego, b) model zła moralnego i c) model psychicznego nieprzystosowania.

'"a) Model "błędu moralnego" opierał się na założeniu, że człowiek jest istotą "z natury" moralną, a czyny przestępcze polegają na pewnego rodzaju omyłce, tak jakby przestępca w działaniu nie korzystał ze swych dyspozycji moralnych. Więzienie ma dostarczyć mu okazji do refleksji, zastanowienia się nad sobą. Sądzono, że taką okazją może być pobyt w reżimie polegającym na samotności, milczeniu i przymusowej pracy. Spodziewano się, że w tych warunkach przestępca odczuje skruchę i zrozumie, że postąpił źle. Był to w zasadzie model optymistyczny, przestępca był tu pojmowany jako istota w zasadzie dobra, moralna, która z powodu różnych okoliczności zeszła na manowce.

b) Model "zła moralnego" przyjmował, że przestępca to przeciwnie - ktoś z gruntu zły, niezdolny ani do refleksji moralnej, ani do kierowania się w życiu zasadami moralnymi. Tendencje przestępcze uważano tu za cechę osobowości trwałą i niemożliwą do wykorzenienia. Z takiego założenia wynikało, że reedukacja w więzieniu nie da się przeprowadzić, a jedyna realna perspektywa polega na zastosowaniu tak ostrego reżimu, aby przestępcę odstraszyć od dalszego popełniania czynów niezgodnych z prawem. Teorie przyrodnicze uważające tendencje przestępcze za wrodzony rezultat biologicznej degeneracji czy atawizmu dostarczyły tej koncepcji rzekomo naukowego uzasadnienia.

c) Trzeci model wiąże przestępczość z "psychicznym nieprzystosowaniem". Pojęcie to odgrywa dziś dużą rolę w psychologii klinicznej, szczególnie amerykańskiej, i ma obejmować wszelkiego rodzaju odchylenia od normy psychicznej, a więc również nerwice i psychozy. Psychicznie nieprzystosowanym nazywa się człowieka, który w danym środowisku nie potrafi zaspokoić swych potrzeb bądź to biologicznych, bądź to kulturowych, a w rezultacie jest ciągle narażony na frustrację i strach przed grożącymi mu niebezpieczeństwami (por. np. Zawadzki B., 1959, s. 16). Przestępczość została w ten sposób włączona w krąg psychopatologii i uznana - na wzór nerwicy - za rezultat wewnętrznych napięć i lęków, z którymi osobnik nie umie dać sobie rady (Shields R. W., 1962, s. 15). Wynika stąd, że proces reedukacji przestępców nie może polegać na karaniu, a powinien mieć postać specyficznego leczenia, nastawionego na readaptację osobnika (por. np. Karpman B., 1949, cytowane według Cres-sey D. R., 1960, s. 88). Teoria ta nie zrewolucjonizowała więziennictwa i nie zamieniła więzień na szpitale psychiatryczne, ale zapewne w znacznej mierze przyczyniła się do tego, że zaczęto w nich zatrudniać personel fachowy, psychiatrów i psychologów jako psychoterapeutów. Powstało w ten sposób mechaniczne połączenie tradycyjnego więzienia, które zabezpieczało izolację przestępcy wraz ze wszystkimi jej przykrymi konsekwencjami, z indywidualną psychoterapią przeprowadzaną przez odpowiednich fachowców. Niektórzy autorzy podkreślają, że w takim ustawieniu reedukacji tkwiła zasadnicza sprzeczność: psychoterapeuta może skutecznie działać tylko w atmosferze przyjaźni i zaufania, a więc jest czynnikiem zasadniczo obcym organizacji więzienia jako środka represji i dlatego jego działalność musi być albo ogromnie ograniczona, albo nawet z góry skazana na niepowodzenie (Cressey D. R., 1960, s. 84). Są jednak również autorzy podkreślający skuteczność zabiegów psychoterapeutycznych dokonywanych w więzieniu (Repond A., 1948; por. Szerer M., 1964, s. 43).

Wydaje się, że wszystkie omówione modele przestępczości budzą pewne wątpliwości, co rzutuje również na płynące z nich organizacyjne rozwiązania problemu reedukacji przestępców. Niewątpliwie praktyk więzienny potrafi w swym doświadczeniu znaleźć przykłady potwierdzające, słuszność każdego modelu. W bogatej galerii więźniów znajdą się i tacy, którym samo osadzenie w więzieniu dostarcza okazji do refleksji moralnej, i tacy, którzy wydają się niezdolni do tego (zaliczani dawniej do kategorii "obłędu moralnego" czy "moralnego imbecylizmu") i wreszcie osobnicy psychicznie nieprzystosowani, u których akty przestępcze płyną z nieroz-ładowanych napięć wewnętrznych czy ze strachu. Są to jednak tylko poszczególne i chyba niezbyt liczne kategorie przestępców, a żadnej z nich nie można uważać za ogólny, psychologiczny model przestępczości. Co więcej -nawet wszystkie trzy łącznie nie wyczerpują różnorodnych form przestępczości, np. nie obejmują przestępców "nawykowych", takich, dla których czyny niezgodne z prawem są naturalną, zwykłą formą aktywności, niejako pracą zawodową; osób dla których działalność przestępcza stanowi pewną formę wyżycia się, np. wykazania swojej dzielności osobistej itd.

Obecnie coraz częściej wymienia się inny model przestępczości mianowicie uważa się ją za formę "społecznego nieprzystosowania". W naszej literaturze taki punkt widzenia wydaje się reprezentować St. Jedlewski (1962, s. 7). A. Hesnard (1963, s. 72) określa osoby społecznie nieprzystosowane jako takie, których "zachowanie społeczne jest mniej lub więcej nieadekwatne w stosunku do celów czy norm życia społecznego". Osobnicy tacy-dodaje Hesnard-mogą być doskonale przystosowani do grupy przestępczej, której są członkami, ale wykazują wyraźną niechęć do życia socjalizowanego, regularnego bez wchodzenia w konflikty z autorytetami. Należy podkreślić, że tak rozumiane "społeczne nieprzystosowanie" nie pokrywa się z "psychicznym nieprzystosowaniem", o którym była mowa poprzednio. Psychiczne nieprzystosowanie-to nieumiejętność zaspokajania swoich potrzeb w warunkach danego środowiska. Człowiek nieprzystosowany społecznie, tzn. postępujący w sposób niezgodny z "normami życia społecznego", może umieć w sposób bardzo umiejętny zaspokajać swoje potrzeby, ale te potrzeby same są niezgodne z normami społecznymi. Tak właśnie jest u sprytnych przestępców, którzy nieraz przez długi czas potrafią w bardzo pomysłowy sposób wymykać się z rąk policji i znajdować satysfakcję w swoim aspołecznym trybie życia.

Model nieprzystosowania społecznego w sformułowaniu Hesnarda nasuwa jednak również pewne wątpliwości, tym razem teoretyczne. Pojęcie przystosowania społecznego spotykamy zasadniczo w socjologii; oznacza ono zgodność norm i wartości, którymi kieruje się osobnik, z systemem norm akceptowanych w jego społecznym środowisku (por. np. Szczepań-ski J., 1963, s. 206, z tym że mówi on raczej o procesie przystosowania, natomiast w'tym kontekście ważny jest ostateczny wynik tego procesu). Środowiska społeczne jednak nie są takie same, w jednych akceptowane są odmienne normy i wzorce postępowania niż w innych. Nie mówiąc już nawet o tak zróżnicowanych kulturowo społeczeństwach, jak europejskie i np. różne grupy kulturowe wykryte przez etnologów na Nowej Gwinei, wystarczy wskazać na kulturowe zróżnicowanie w obrębie jednego i tego samego kraju, związane z różnicami ideologicznymi, zawodowymi, z przynależnością do różnych warstw społecznych itd. Człowiek przystosowany do jednej z takich grup kulturowych jest nieprzystosowany do innej, i na odwrót. Takie "społeczne nieprzystosowanie" nie wiąże się jednak z przestępczością, np. nieprzystosowanie robotnika do grupy inteligenckiej albo inteligenta do grupy robotniczej nie oznacza, przecież, że ludzie ci muszą mieć tendencje przestępcze.

Z drugiej strony-przestępczość nie musi wykluczać społecznego przystosowania w znaczeniu socjologicznym. A. Hesnard podkreśla, że przestępca może być doskonale przystosowany do grupy przestępczej, a przecież grupa przestępcza, np. szajka złodziejska, to też grupa społeczna, w której obowiązują określone normy i reguły postępowania (por. Czapów Cz., 1962, II, s. 31). Mamy Jwięcswoisty paradqks_w pojmowaniu

przestępczości jako społecznego nieprzystosowania: istnieje społeczne nieprzystosowanie, które bynajmniej nie jest równoznaczne z przestępczością, i społeczne przystosowanie wyraźnie dające się z nią utożsamić.

Najprawdopodobniej "społeczne nieprzystosowanie" w rozumieniu A. Hesnarda nie jest równoznaczne z socjologicznym znaczeniem tego terminu. Autor ten, widząc kryterium nieprzystosowania w nie adekwatności zachowania się jednostki w stosunku do "celów czy norm życia społecznego", miał zapewne na myśli nie normy faktycznie przyjmowane w takim czy innym środowisku społecznym, ale pewne normy idealne, określające zachowanie obiektywnie sprzyjające społecznemu współżyciu ludzi. Życie społeczne stwarza pewne obiektywne wymagania, których spełnienie jest z jednej strony warunkiem swoistej spoistości społeczeństwa, a z drugiej optymalnego rozwoju i zadowolenia jednostek. Należą do nich wymagania współpracy dla dobra ogółu, podporządkowania się rozporządzeniom przełożonych, respektowania praw i interesów innych członków grupy, a także dopomagania im w razie potrzeby itd. Od spełnienia tych wymagań przez członków grupy zależy wręcz jej byt jako całości, toteż niezależnie od różnic kulturowych muszą one być w tej czy innej formie reprezentowane przez faktyczne normy obowiązujące w tych grupach.

Te dwa punkty odniesienia-dobro ogółu oraz dobro poszczególnych członków grupy-pozwalają oc-enić "przystosowanie społeczne", nie tylko jednostek, ale także podgrup istniejących w obrębie większej zbiorowości, np. państwa. Podgrupa jest tym lepiej przystosowana społecznie, w im większym stopniu normy faktycznie w niej uznawane zgodne~'są z interesami całego społeczeństwa i jego członków. To samo można powiedzieć o jednostce, biorąc pod uwagę zasady, którymi ona kieruje się w swym postępowaniu. Przy takim pojmowaniu, przystosowanie i nieprzystosowanie społeczne jednostki relatywizuje się nie do form faktycznie obowiązujących w takiej czy innej grupie społecznej, ale do idealnych norm, których spełnienie stanowi warunek normalnego życia społeczeństwa. Rozwiązuje to wspomniany poprzednio paradoks społecznie przystosowanego przestępcy i społecznie nieprzystosowanego nieprzestępcy. Grupa przestępcza, oceniana z punktu widzenia społeczeństwa jako całości, jest wyraźnie nieprzystosowana. Wprawdzie i w niej obowiązują społeczne wymagania dotyczące dyscypliny, solidarności i wzajemnej pomocy, ale są one ograniczone do niej samej, pozostali zaś członkowie całego społeczeństwa są tu traktowani jako wrogowie. Grupa przestępcza przypomina pod tym względem bojowy oddział desantowy wysadzony w kraju wroga, ale właśnie dlatego jej działalność jest sprzeczna z dobrem całego społeczeństwa. Dlatego też przystosowanie jednostki do takiej grupy należy uważać z punktu widzenia dobra ogółu za nieprzystosowanie społeczne. Z drugiej strony, jeśli przyjmiemy wymienione kryteria obiektywne, okazuje się, że relatywne nieprzystosowanie np. członków warstwy robot-

•/

niczei do wymagań stawianych w kulturze inteligenckiej, i na odwrót- nie zasługuje na nazwę społecznego nieprzystosowania. Zróżnicowanie ról ' i warstw społecznych nie jest sprzeczne z interesami społeczeństwa, dlatego też względne nieprzystosowanie wynikające z przynależności do takich podgrup nie ma nic wspólnego ze społecznym nieprzystosowaniem w omawianym rozumieniu.

Aby uniknąć dwuznaczności kryjącej się w treści pojęcia "społeczne nieprzystosowanie", lepiej jest odróżnić obydwa jego znaczenia również terminologicznie. Mianowicie, termin "nieprzystosowanie społeczne" należy zachować dla socjologicznego faktu nieodpowiedniości między systemem norm i wartości uznawanych przez jednostkę a normami akceptowanymi w grupie, której ona jest członkiem, natomiast predyspozycje osobnika do postępowania niezgodnego z interesami całego społeczeństwa i poszczególnych jego członków określać jako "asocjalność". Asoc-jałność może przejawiać się w różnym stopniu, od drobniejszych aktów nieżyczliwości wobec innych, jak np. rozpuszczanie niepochlebnych plotek na temat osób nielubianych, niechętne i lekceważące obsługiwanie klientów przez sprzedawców sklepowych lub urzędników w biurze itp. aż do trwałych tendencji do działań antyspołecznych, skierowanych przeciw jednostkom czy też całemu społeczeństwu. W pewnym punkcie tego kontinuum asocjalności pojawiają się tendencje przestępcze (rys. 21 - A) tym silniejsze i bardziej zaakcentowane, im wyższy jest stopień asocjalności osobnika. Poniżej tego punktu tendencje przestępcze nie będą występować, co nie znaczy, że osoby takie nie mogą przejawiać żadnych skłonności do czynów asocjalnych (rys. 21 - B), będą to jednak działania, które jeszcze nie są objęte kategoriami prawnymi. Jeszcze niżej mieścić się będą osobowości, które - przynajmniej w teorii - nie mają żadnych skłonności asocjalnych, tj. stopień asocjalności równa się u nich zeru (rys. 21 - C). Czyny niezgodne z prawem mogą występować też u osób należących do kategorii B i C, jednakże u nich nie będą one płynęły z przestępczych skłonności, lecz np. z nadmiernej pobudliwości emocjonalnej, braku doświadczenia itp., lub będą uwarunkowane przede wszyst-

c

A

as.=o

Przestępstwa nie zamierzone, zależne np. od sytuacji

Czyny asocjalne nieprze-stępcze

Rys. 21.

Asocjalność przestępcza

kim sytuacją, jak np. pewne wypadki drogowe, nie zamierzone niedopatrzenia spraw, za które dany osobnik ponosi służbową odpowiedzialność itp. Przestępstwa zamierzone, płynące z antyspołecznych predyspo-^cji, ograniczone będą wyłącznie do osób kategorii A.

Z przedstawionego modelu wynika, że przestępczość nie powinna być cechą izolowaną od pozostałych cech osobowości, lecz stanowić przejaw szczególnie zaakcentowanej asocjalności; można przewidywać, że występuje ona razem z różnymi innymi formami tendencji asocjalnych, takimi,' jak agresywność, złośliwość, obojętność na kłopoty innych, kłamliwość itd. Doświadczenie więzienne poucza, że takie cechy rzeczywiście spotyka się u typowych przestępców. Z drugiej strony jednak przedstawiony model wydaje się dostatecznie szeroki, aby objąć zarówno dawne modele przestępczości, jak i te typy przestępców, które w nich się nie mieszczą. Przestępstwo może być w pewnych wypadkach tylko "błędem moralnym", na przykład u osób psychicznie mało przystosowanych, u których motywy egoistyczne strachu i gniewu łatwo przeważają nad dążeniami społecznymi i refleksją społeczną (osoby kategorii B), a nie można z góry wykluczać również możliwości, że w pewnych wypadkach asocjalność i przestępczość będą wyrazem "zła moralnego", tzn. absolutnej asocjalności, niezdolności do wypracowania uspołecznionych form postępowania (prawy kraniec continuum). Ponadto galeria przestępców obejmować będzie szereg form, których nie da się zamknąć w wymienionych modelach, a które jednak w różnym stopniu spełniają kryteria asocjalności. Jest to więc, jak się zdaje, pojęcie ramowe, nie przesądzające psychologicznego mechanizmu poszczególnych form przestępczości i obejmujące wszelkie możliwe jej postacie.

Z rozumienia przestępczości jako przejawu asocjalności wynika nowe ujęcie reedukacji więźniów: mianowicie reedukacja przyjmuje tu postać resocjalizacji, czyli wtórnego uspołecznienia osób wykazujących skłon-^ności asocjalne. Więzienie stanowi swoiste środowisko, w którym przestępca przebywa przez kilka lat, a nieraz nawet dłużej, i powinno być tak zorganizowane, aby pod jego wpływem więzień mógł nadrobić braki w swym uspołecznieniu. Koncepcja ta różni się od innych rozwiązań penitencjarnych w kilku zasadniczych punktach.

Po pierwsze - w więzieniu pojmowanym jako zakład resocjalizacyjny reedukacja więźnia nie jest zadaniem poszczególnych specjalistów, psychologów czy psychiatrów-czynnikiem zasadniczym jest tu organizacja całego więzienia wraz z całym jego personelem. W resocjalizacji biorą więc udział zarówno funkcjonariusze, jak i personel specjalistyczny, choć każdy ma tu odmienne zadania.

Po drugie-resocjalizacja nie jest równoznaczna z "psychoterapią". Jednostki asocjalne odbywające karę więzienia zasadniczo nie są ludźmi psychicznie chorymi, a więc nie należy mówić o ich "terapii". Więzienia jako instytucji resocjalizacyjnej nie można porównywać ze szpitalem psychiatrycznym, a jeśli mielibyśmy dla niego szukać wzorów wśród innych instytucji społecznych, należałoby brać pod uwagę raczej zakłady wychowawcze.

Po trzecie - mówiąc o więzieniu jako o instytucji resocjalizacyjnej nie

podaje się żadnych sztywnych projektów oddziaływania na więźniów, nie widzi się panaceum reedukacyjnego ani w absolutnej izolacji ani w stosowaniu określonych represji. Resocjalizacja wymaga stosowania bardzo różnych środków oddziaływania reedukacyjnego i nie wyklucza żadnego z nich, byle by tylko prowadził on do celu, tj. do uspołecznienia więźnia, do wdrożenia mu poprawnych zasad współżycia społecznego jako normatywów jego postępowania.

I wreszcie, po czwarte - jeśli resocjalizacja ma mieć charakter racjonalny, a nie być tylko działaniem na oślep, płynącym z emocjonalnych nastawień czy osobistych preferencji personelu wychowującego, musi oprzeć się na wiedzy o człowieku i społeczeństwie.

Dlatego praktyka resocjalizacji powinna wyzyskiwać wyniki badań psychologicznych, socjologicznych i pedagogicznych. Współczesne nauki mówią, że osobowość ludzka jako czynnik wyznaczający postępowanie jednostki w poszczególnych sytuacjach powstaje i zmienia się według określonych praw. Jest to koncepcja deterministyczna, według której tendencje przestępcze i płynące z nich czyny przestępcze są produktem określonych uwarunkowań, a nie "wolnej woli" osobnika5. Ten właśnie de-terminizm jest podstawą optymizmu penitencjarzysty, wiary, że oddziałując na osobowość stosownie do praw, które rządzą jej przekształcaniem się, potrafi wtórnie nadrobić braki w uspołecznieniu jednostki i zlikwi-

6 Psychologia penitencjarna nie może opierać się na założeniu, przyjmowanym przez niektórych prawników, u nas np. przez Szerera (1964, s. 116 i nast.), że czyn przestępczy jest rezultatem "wolnej woli" czy "swobodnego wyboru" ze strony przestępcy, co dopiero decyduje o jego "winie". Nie wchodząc tu w skomplikowaną dyskusję nad zagadnieniem determinizmu i indeterminizmu w psychologii, zaznaczę tylko, że jeśli przyjmiemy "wolną wolę", nie zdeterminowaną niczym i dokonującą "swobodnego wyboru" między popełnieniem czynu asocjalnego i wstrzymaniem się od niego, nie możemy żywić żadnej nadziei na resocjalizację osobnika aspołecznego, bo ten właśnie czynnik, istotny dla regulacji zachowania, ex definitione nie zależy od niczego, a więc też od naszych wychowawczych oddziaływań. Resocjalizacja ma sens tylko wtedy, gdy-przeciwnie-założymy, że również i wybór dokonywany przez człowieka nie jest "swobodny", lecz zdeterminowany z jednej strony sytuacją, a z drugiej-cechami jego osobowości, ukształtowanymi w toku całego dotychczasowego życia. Możemy wówczas żywić nadzieję, że przekształcając osobowość wpłyniemy również na sposób, w jaki osobnik dokonuje wyboru, między różnymi możliwościami działania. Wbrew stanowisku Szerera, że "gdyby wolna wola nie istniała, należałoby ją wynaleźć-w interesie racjonalności urządzeń życia społecznego" (1964, s. 118), psycholog penitencjarny musi przyjąć odmienne założenie:

gdyby ona nawet istniała, należałoby jej w interesie resocjalizacji nie brać pod uwagę, tylko tak organizować środowisko więzienne i oddziaływanie na więźnia, aby wykształcić u niego cechy osobowości umożliwiające poprawne dokonywanie wyboru w sytuacjach życia społecznego. Przedstawione tu uwagi polemiczne w niczym zresztą nie obniżają wartości pięknej książki Szerera, a z jego tezą, że przy wydawaniu wyroku sędzia powinien w jak najszerszej mierze uwzględniać osobowość przestępcy i jego możliwości resocjalizacyjne, autor mniejszej pracy w pełni się zgadza.

dować jej przestępcze predyspozycje. Fakty pomyślnej rehabilitacji inwalidów motorycznych i sensorycznych, oligofreników czy organików, udanej psychoterapii osób chorych psychicznie oraz reedukacji młodzieży trudnej wskazują, że nadzieje na przekształcenie osobowości człowieka nie są złudne.

2. Psychologiczna natura uspołecznienia i asocjalności

Opisując asocjalność jako predyspozycję do postępowania niezgodnego z dobrem ogółu społeczeństwa i jego pojedynczych członków, a uspołecznienie-przeciwnie-jako tendencję do zachowania zgodnego z tymi kryteriami społecznymi, charakteryzujemy te cechy tylko "od zewnątrz", tj. od strony zachowań typowych dla osobnika asocjalnego czy uspołecznionego. Nasuwa się jednak pytanie, czym są te cechy rozpatrywane "od wewnątrz", tzn. jaki jest psychologiczny mechanizm owych typowych form zachowania.

Otóż uspołecznienie można powiązać z obecnością w garniturze motywacyjnym jednostki dążeń, które O. Oppenheimer (1949) nazwał "społecznymi". Charakteryzują się one tym, że za cel stawiają osobnikowi nie dobro własne, lecz dobro drugiego człowieka czy innych ludzi. Z tego punktu widzenia dążenia te przeciwstawiają się dążeniom osobistym, nastawionym na osiągnięcie przez jednostkę własnych korzyści, czy to materialnych (np. pożywienie), czy też kulturowych (estetycznych, poznawczych, ambicyjnych itd.).

Ludzi można charakteryzować z punktu widzenia tego, jaka jest proporcja czynnych motywów społecznych w ich garniturze motywacyjnym:

tych, których zachowanie jest wyznaczone wyłącznie lub w znacznym stopniu motywami osobistymi, nazywa się pospolicie "egoistami", osoby zaś charakteryzujące się zrównoważeniem obu grup motywów czy nawet przewagę motywów społecznych określa się jako "uspołecznionych", "dobrych", "altruistów" itp.

Wydaje się jednak, że samo "dobre serce", czyli posiadanie dobrze rozwiniętych motywów społecznych, nie wystarcza jeszcze do tego, aby człowiek był rzeczywiście uspołeczniony. Dążenia społeczne same w sobie mogą być motywem czynów aspołecznych, a nawet przestępczych: szereg bójek płynie stąd, że osobnik ujął się za kimś drugim i w jego obronie popełnił czyn aspołeczny; dążenia społeczne mogą też skłaniać do tolerowania - z życzliwości dla drugiego - jego asocjalnego postępowania. Nadmierna miłość rodziców, pobłażająca wybrykom dziecka, stała się nieraz powodem poważnych tragedii w późniejszym życiu dzieci, a "lojalne" krycie przestępstw popełnianych przez znajomych czy nawet dopomaganie im z "dobrego serca" w czynach przestępczych, w szeregu wypadków zaprowadziły jednych i drugich do więzienia. Idzie o to, że życzliwość

406

płynąca z dążeń społecznych jest czynnikiem emocjonalnym i wymaga kontroli "rozumu", tj. samokontroli biorącej pod uwagę przyszłe dobro danego człowieka i dobro innych ludzi. Samokontrola skłania do zastanowienia się, czy najlepszym sposobem dopomożenia drugiemu w sporze z innymi jest krzywdzenie jego przeciwników i czy tolerując z życzliwością czyjeś aspołeczne zachowanie się, nie wyrządza się przez to krzywdy i jemu samemu, i innym.

Jednakże również sama intelektualna refleksja nad dobrem innych, bez emocjonalnej życzliwości, nie wystarcza do pełnego uspołecznienia. Istnieje intelektualna "miłość bliźniego", przy której człowiek kieruje się motywami czysto osobistymi i postępuje społecznie nie dlatego, żeby drugiemu zrobić przysługę, ale ponieważ chce innym zaimponować swoją dobrocią, uzyskać jakąś "doskonałość osobistą", zasłużyć na życie wieczne, a uniknąć piekła itd. Tacy bardzo "uspołecznieni" ludzie zapewne nie popełniają czynów przestępczych, ale też nie wahają się z zimną krwią i zupełnie niepotrzebnie sprawiać innym dużych przykrości "dla ich dobra", i nie tylko się tym nie przejmują, ale nawet - tak jak średniowieczni inkwizytorzy-czerpią stąd zadowolenie, jak z "dobrze spełnionego obowiązku". Za przykład mogą służyć rodzice, którzy wymyślają sami dla swego dziecka jakiś własny ideał szczęścia i narzucają go mu przemocą, nie bacząc na to, że dziecku zupełnie on nie odpowiada. Przypomina to postępowanie legendarnego rozbójnika greckiego, Prokrustesa, który ofiary swoje przemocą dopasowywał do specjalnego łóżka, skracając je, gdy były za wysokie, a rozciągając, gdy miały za niski wzrost.

Aspołeczność może się wiązać z zakłóceniami zarówno w obrębie motywów społecznych, jak i w samokontroli. B. Zawadzki (1959, s. 73) wyróżnia dwa typy socjopatów, tzn. osobników z predyspozycjami do asocjalnego zachowania: dysocjalnych i antysocjalnych. Dysocjalni - to ci, którzy mają dążenia społeczne i są zdolni do dokonywania moralnej samokontroli, ale zachowują się społecznie tylko w stosunku do pewnej wąskiej grupy, rodziny, kręgu przestępczego, gangu itd., natomiast pozostałych ludzi traktują jako wrogów czy przynajmniej takich, w stosunku do których nie obowiązują społeczne "reguły gry". Wydaje się, że tutaj defekt osobowości polega przede wszystkim na zbyt wąskich, za słabo uogólnionych pojęciach społecznych, co ogranicza zarówno zakres dążeń społecznych, jak i decyduje o wadliwej samokontroli. Antysocjalni - natomiast to jednostki całkowicie pozbawione dążeń i więzi społecznych, czyli - jak formułuje to Zawadzki - "zdolności kochania i sumienia". Zachowanie ich jest i kierowane wyłącznie motywami osobistymi, i nie kontrolowane z punktu widzenia dobra innych ludzi 6.

6 Tak rozumiane "uspołecznienie" ma niewątpliwie powiązania z "moralnością". Istotą nakazów i zakazów moralnych jest przecież w istocie rzeczy przestrzeganie dobra innych ludzi, czyli tzw. "miłość bliźniego", niezależnie od tego, czy się je uzasadnia w terminach religijnych czy w terminach takiej lub innej filozofii. Sprawą

Jak wynika z tych rozważań, przestępczość nie musi polegać na zupełnym braku uspołecznienia, na antysocjalności. Można zapewne zaryzykować twierdzenie, że większość ludzi wykazujących wyraźne tendencje przestępcze to są socjopaci "dysocjalni", czyli ci, u których istnieją i dążenia społeczne, i pewne formy społecznej samokontroli, lecz są wadliwie ukształtowane. Uspołecznienie ich ogranicza się do rodziny, przyjaciół, osobistych kolegów itd., a ludzie nieznani to "obcy", a nawet "wrogowie", wobec których nie stosuje się kategorii społecznych, można ich bez skrupułów łupić, okradać, oszukiwać i kaleczyć. Obserwacje codziennego życia w więzieniu wskazują, istotnie, że więźniowie są często przywiązani do swoich rodzin, potrafią kierować się przyjaźnią i solidarnością względem kolegów, oburzają się na wypadki niesprawiedliwego traktowania ich, niekiedy nawet dokonują samouszkodzeń, protestując przeciw krzywdzie nie własnej, ale współwięźnia. Nie czują się jednak solidarni ze światem ludzi wolnych, a władze więzienne z reguły uważają wręcz za swoich wrogów.

Zapewne czasami - choć chyba nie tak często, jak się sądzi powszechnie-spotyka się typ przestępcy nie tylko dysocjalnego, ale też "zimnego", kompletnego egoisty, pozbawionego wszelkich uczuć społecznych. Nie znaczy to, że jest to człowiek w ogóle chłodny uczuciowo, przeciwnie-może on być nawet emocjonalnie bardzo pobudliwy, ale uczucia ijego dotyczą wyłącznie korzyści i szkód osobistych, nie potrafi on zaś sprzyjać komuś, cieszyć się jego radością, współczuć mu w niedoli ani doznawać uczucia wdzięczności. Jest zdolny do krzywdzenia innych z zupełnie zimną krwią, a sprzymierzanie się z innymi ma u niego cel wyłącznie osobisty, nie jest oparte na przyjaźni ani nie zobowiązuje -go do solidarności. Takie osobowości określano kiedyś mianem "morał msa-nity" (obłęd moralny), a dziś zalicza się je powszechnie do kategorii "psychopatii", stwierdzając tym, że motywy społeczne uważa się za istotę człowieczeństwa, a ich brak za defekt patologiczny. Można mieć jednak co do tego wątpliwości, skoro z jednej strony - wiadomo, że egoizm może być produktem wychowania w aspołecznej kulturze, z drugiej - że nie każdy egoista musi być zarazem przestępcą.

3. Środowiskowa geneza uspołecznienia

Dla praktyki resocjalizacji sprawą podstawową wydaje się być znajomość praw, według których powstaje i rozwija się uspołecznienie człowieka, oraz czynników, które przeciwdziałają jego rozwojowi. Resocjali-

tą jednak w tym miejscu nie możemy się zajmować. Tematyka moralności ma odrębną bardzo obszerną literaturę psychologiczną, socjologiczną, pedagogiczną i filozoficzną, a jej omawianie przekroczyłoby znacznie ramy obecnego opracowania (Por. Piaget J., 1967; Suchodolski B" 1959; Chalasiński J., 1949 i to.).

Alttt

zacja jest przecież również formą uspołeczniania, a więc należy przypuszczać, że będą tu obowiązywać analogiczne prawa, jak przy uspołecznianiu w ogóle.

Wiadomo dziś, że człowiek nie przynosi na świat gotowych instynktów społecznych, tak jak to jest np. u społecznie żyjących owadów, mrówek, pszczół czy termitów. Uspołecznienie u ludzi powstaje w toku rozwoju indywidualnego i jest produktem oddziaływań środowiska społecznego. W toku interakcji dziecka z jego otoczeniem tworzy się doświadczenie, które później wyznacza uspołeczniony sposób funkcjonowania mechanizmu sterującego, a w konsekwencji również predyspozycje do uspołecznionego sposobu postępowania. Zasadniczy problem dotyczy więc tego, jakie czynniki działające w społecznym otoczeniu jednostki rozwijają uspołecznienie, a jakie przeciwdziałają jego rozwojowi. Nie starając się wyczerpać tego tematu, omówimy tylko cztery grupy warunków, od których, jak się zdaje, zależy rozwój uspołecznienia jednostki, a mianowicie:

1) stopień uspołecznienia kultury, w której rozwija się jednostka;

2) kształtowanie przystosowania psychicznego, tj. umiejętności zaspokajania potrzeb osobistych w warunkach danej kultury;

3) zharmonizowanie zamierzonych i nie zamierzonych wpływów środowiska w rozwijaniu uspołecznienia oraz- • 4) rola kar i nagród w kształtowaniu uspołecznienia.

a. Uspołecznienie kultury

Proces powstawania i rozwoju osobowości człowieka pod wpływem społecznego środowiska nazywają socjologowie "socjalizacją". Według J. Szczepańskiego (1963, s. 53), socjalizacja to - "proces kształtowania osobowości dziecka i przystosowania go do życia w zbiorowości, polegający na uczeniu go i wprowadzaniu do kultury, umożliwiający mu porozumiewanie się i inteligentne działanie w jej ramach". Jest to więc pewnego rodzaju asymilacja kultury przez jednostkę i z tego względu określa się ją iteż jako "kulturyzację", czyli wrastanie dziecka w kulturę danego społeczeństwa (Baley S., 1959, s. 172).

Biorąc pod uwagę omówioną poprzednio różnicę pomiędzy uspołecznieniem i społecznym przystosowaniem, możemy dojść do wniosku, że socjalizacja pojęta jako przystosowanie jednostki do kultury nie musi koniecznie prowadzić do jej uspołecznienia. Zależeć to będzie przede wszystkim od tego, jak dalece sama kultura przekazywana osobnikowi w tym procesie jest uspołeczniona, o ile i w jakim zakresie normy i wartości obowiązujące w niej respektują dobro innych ludzi. W grupie przestępczej dokonuje się również swoiste "wprowadzanie do kultury" i przystosowanie jednostki do systemu obowiązujących tu wartości i norm, ponieważ

jednak sama kultura nie jest tu uspołeczniona, socjalizacja nie będzie produkować uspołecznienia. Jest to jednak wypadek krańcowy. Nie należy zapominać o tym, że pierwszym środowiskiem społecznym, w którym dokonuje się socjalizacja dziecka, jest rodzina, różne rodziny zaś posiadają różnie uspołecznione systemy wartości i norm postępowania. Rozwój .dziecka w rodzinie będzie w tym stopniu kształtował uspołecznienie, w jakim uspołeczniona będzie kultura jego rodziny. Nie znaczy to, oczywiście, że wpływ kultury rodzinnej fatalistycznie wyznacza na całe życie uspołecznienie lub asocjalność człowieka. Niewątpliwie, istnieją możliwości skompensowania ujemnych wpływów środowisk społecznych (na tym opiera się przecież koncepcja resocjalizacji), znane są też przypadki dzieci dobrze uspołecznionych przez rodzinę, które wtórnie stawały się aspołeczne pod wpływem złych warunków szkolnych, oddziaływania zdemoralizowanych kolegów itd. Niemniej jednak wpływ wychowania rodzinnego i rodzinnej kultury jest bardzo wyraźny. Doświadczenie uczy, że wczesne uspołecznienie uodparnia młodego człowieka na późniejsze złe wpływy, a tendencje aspołeczne wyniesione z domu w znacznym stopniu decydują o trudności późniejszej resocjalizacji.

b. Psychiczne przystosowanie do warunków życia, w danym społeczeństwie

Poprzednio była mowa o psychicznym nieprzystosowaniu jako pewnym modelu przestępczości (por. s. 399). Koncepcja ta opiera się na faktach stwierdzających, że rysy asocjalne nieraz występują u osób, które nie umieją znaleźć zadowolenia w warunkach normalnego życia społecz-Jiego. Powody nieprzystosowania mogą być różne: nierozwiązane konflikty wewnętrzne, brak odpowiednich wiadomości i umiejętności potrzebnych np. do wykonywania określonej pracy zawodowej, uzyskania aprobaty i akceptacji otoczenia w drodze społecznie uznawanej itp. W rezultacie ludzie ci są stale sfrustrowani, obawiają się grożących im niebezpieczeństw, czują się wyłączeni z życia społecznego, a taki stan sprzyja powstaniu tendencji aspołecznych. Chociaż więc aspołeczność nie jest tym samym, co psychiczne nieprzystosowanie, jednak to, że osobnik nie umie w danym środowisku zaspokoić swoich potrzeb osobistych, może decydować o ukształtowaniu się predyspozycji aspołecznych.

Dlatego też w procesie socjalizacji kształtowanie uspołecznienia jednostki musi iść w parze z rozwijaniem jej zainteresowań i umiejętności, które umożliwiłyby jej zdobycie osobistego zadowolenia w pracy zawodowej, życiu rodzinnym, towarzyskim itd. Zaznaczyć jednak trzeba, że uspołecznienie może również przeciwdziałać psychicznemu przystosowaniu, mianowicie wówczas, gdy osobnik spotyka się z aspołecznymi elementami w swojej kulturze, np. uczeń w szkole ze stawianym mu przez

nauczyciela wymaganiem donosicielstwa, a urzędnik w biurze z przyjętym tam zwyczajem protekcjonizmu czy łapówkarstwa. Psychiczne przystosowanie oznaczałoby przyjęcie takich zwyczajów, uspołeczniony człowiek jednak buntuje się przeciw nim, co może stanowić źródło konfliktów z otoczeniem. Uspołecznienie jest elementem przeciwdziałającym kon-formistycznemu przystosowaniu do mało uspołecznionych wymagań otoczenia i dlatego bywa nieraz dla człowieka powodem trudności życiowych.

c. Wychowanie i wpływy nie zamierzone

Trzecim czynnikiem, który ma duży wpływ na rozwój uspołecznienia, jest zharmonizowanie wychowawczych wpływów otoczenia z oddziaływaniem, które można nazwać pedagogicznie nie zamierzonym czy mimowolnym. Wśród wpływów środowiska społecznego można mianowicie wyróżnić oddziaływania pedagogiczne, tzn. organizowane świadomie, celowo dla ukształtowania osobowości dziecka, tworzą one to, co można nazwać wychowaniem w ścisłym znaczeniu tego słowa (por. Alt R., 1960, s. 46). Oprócz jednak oddziaływań z intencją wychowawczą, wpływy środowiska obejmują również oddziaływania wychowawczo nie zamierzone. Dziecko jest członkiem określonej zbiorowości i obcuje z ludźmi w toku codziennych kontaktów, obserwuje ich wzajemne stosunki, pracę zabawę, słucha ich rozmów itd. Te nie organizowane wychowawczo kontakty mają na jednostkę niewątpliwy wpływ, przy czym działają tu różne mechanizmy psychologiczne. Jednym z najważniejszych jest naśladownictwo. Jest ono częściowo mimowolne - w taki sposób "dziedziczą się" u dzieci wyraz twarzy, chód, sposób wysławiania się osób dorosłych itd. (por. "Psychologia kliniczna w zarysie", rozdział II, s. 33), częściowo zaś dziecko świadomie dąży do postępowania "tak jak dorośli". Widać to już wyraźnie w zabawach młodszych dzieci, w których usiłują one naśladować czynności imponujących im osób dorosłych. Innym mechanizmem jest reagowanie emocjonalne na zachowanie się osób z otoczenia, np. lęk przed gwałtownym, agresywnym zachowaniem ojca w stosunku do matki czy rodzeństwa (por. Gerstmann S., 1956, s. 64, 98 i in.). Częste występowanie takich zjawisk może u dziecka ukształtować trwałą postawę emocjonalną wobec otoczenia, np. lękowość lub agresywność, co wyraźnie wykazały badania Gerstmanna.

Owe mimowolne oddziaływania społeczne mają ogromny wpływ na socjalizację. R. Alt stwierdził, na podstawie dokumentacji etnologicznej, ze u ludów pierwotnych socjalizacja odbywa się przede wszystkim w toku takich oddziaływań, wychowanie zaś w ścisłym znaczeniu tego słowa prawie nie jest tam reprezentowane. Po prostu dziecko od najwcześniejszych lat bierze udział w życiu dorosłych, w ich pracy, w obrzędach itp. i w ten

sposób asymiluje prostą kulturę swego otoczenia (Alt R., 1960). Dopiero w toku rozwoju i komplikowania się kultury powstają osobne formy od-' działywania pedagogicznie zamierzonego w postaci wychowania i nauczania i takie instytucje, jak szkoła. Niemniej jednak oddziaływania nie zamierzone i wtedy-jak widzieliśmy-zachowują swój wpływ na kształtowanie się osobowości.

Otóż dla rozwoju uspołecznienia sprawą istotną wydaje się, aby wpływ tych czynników nie zamierzonych nie był sprzeczny z uspołecznianiem w toku wychowania. Wychowanie-to przede wszystkim stawianie dziecku określonych wymagań i egzekwowanie ich, tzn. wywieranie nań pewnego nacisku, tak aby postępowało ono zgodnie z wymaganiami. Jeśli jednak wymagania te są sprzeczne z wzorami postępowania dorosłych w otoczeniu dziecka albo jeśli zachowanie dorosłych wywołuje u dziecka reakcje emocjonalne nie pozwalające na podporządkowanie się wymaganiom, wymagania bądź to pozostaną nie spełnione, bądź też dziecko będzie je spełniało tylko formalnie, np. ze strachu przed karą, ale nie uzna ich za własne, nie wcieli ich w swój system norm, co jest zasadniczym celem wychowania. Dlatego też rodzice mogą dziecku stawiać wymagania nawet poprawne ze społecznego punktu widzenia, jeśli jednak stosunki domowe są aspołeczne, jeśli rodzice w swym postępowaniu są brutalni, gwałtowni, egoistyczni itd., kształtowanie uspołecznienia okaże się nieskuteczne.

Istnieją również dowody wskazujące, że zharmonizowanie celowych oddziaływań wychowawczych z oddziaływaniami mimowolnymi daje niezwykle trwałe rezultaty. Historia pokazuje wzór takiego wychowania, na przykład w starożytnej Sparcie (por. Castle E. B., 1961). W totalitarnej kulturze Sparty istniał ideał wojownika całkowicie podporządkowanego dobru państwa, w tym też duchu była wychowywana młodzież. Wychowanie było niezwykle surowe - stąd pochodzi nazwa "wychowanie spartańskie" - ale ponieważ całe otoczenie młodego człowieka postępowało zgodnie ze stawianymi mu wymaganiami, ostre kary za najdrobniejsze wykroczenie i celowo trudne warunki życia nie wywoływały buntu i sprzeciwu, lecz, przeciwnie, stawały się czynnikiem kształtującym w sposób wyraźny i trwały całą sylwetkę psychiczną obywatela spartańskiego. Jeśli nawet spartański ideał człowieka budzi dziś poważne wątpliwości i nazbyt przypomina osławioną "pruską dyscyplinę", nie można jednak zaprzeczyć, iż wychowanie spartańskie było dlatego tak skuteczne, ze zamierzone działania wychowawcze były tam w pełni zharmonizowane z wpływami mimowolnymi, z trybem życia osób z otoczenia. Można stąd wysnuć wniosek, że również przebieg uspołeczniania zależy nie tylko od tego, czy od dziecka wymaga się uspołecznionego postępowania, lecz przede wszystkim wiąże się z uspołecznieniem jego całego otoczenia. Aspołeczne otoczenie nie wychowa człowieka społecznego, nawet gdyby mu stawiało właściwe wymagania.

4. Nagrody i kary a teoria uczenia się

Osobną uwagę należy poświęcić problemom związanym z czwartą z wymienionych poprzednio grup czynników, od których zależy uspołecznienie, tzn. z wychowaniem, czyli - jak wspomniano - z oddziaływaniem celowo organizowanym dla uzyskania określonych efektów, w tym przypadku predyspozycji do uspołecznionego postępowania.

O wychowaniu mówi się często, że jest to "kształtowanie" osobowości i porównuje się je poetycko do rzeźbienia, a wychowawców do "rzeźbiarzy dusz". Nie bardzo trafne to porównanie, skoro wiadomo, że organizm ludzki nie jest martwą materią poddającą się biernie oddziaływaniom zewnętrznym, ale układem żywym, samoregulującym się, a czynnikiem kształtującym go nie są - jak w posągu - bezpośrednie wpływy zewnętrzne, lecz własne działania, za pomocą których reaguje on na otoczenie (por. Rubinsztejn S. L., 1962, s. 819). Dlatego iteż wychowanie polega w gruncie rzeczy na takim organizowaniu otoczenia, aby ono prowokowało dziecko do działań pożądanych, a hamowało działania z wychowawczego punktu widzenia niepożądane. Niewątpliwie zamysłem pedagogicznym nie da się objąć całego otoczenia dziecka i dlatego tak ważny jest omówiony przed chwilą problem wpływów nie zamierzonych. W itym miejscu zajmiemy się jednak tylko celowymi działaniami wychowawczymi.

Wychowanie - to z jednej strony stawianie dziecku określonych wymagań, z drugiej - stosowanie pewnych nacisków mających zapewnić spełnienie tych wymagań. Wśród nacisków wychowawczych najczęściej wymienia się kary i nagrody, one też - a szczególnie kary - są dziś przedmiotem szeregu dyskusji wśród psychologów i pedagogów. Ponieważ sprawy te wiążą się ściśle z problematyką resocjalizacji (samo więzienie uważane jest przecież za karę), zajmę się nimi obszerniej, pomijając w tym miejscu inne kwestie związane z tym tematem.

W praktyce wychowawczej, np. wśród rodziców czy nauczycieli dość rozpowszechniony jest pogląd, że kary i nagrody działają mechanicznie, same przez się: nagroda ma wytwarzać i wzmacniać motywy postępowania pożądanego wychowawczo i dlatego nagradzanego, natomiast kara ma wywołać strach, który hamuje działania niepożądane. Sądzi się przy tym, że tą drogą można wytworzyć trwałe nawyki, tzn. że dziecko kiedy dorośnie będzie tak właśnie postępowało nawet wówczas, gdy już nie będzie wychowawcy, który by je karał czy nagradzał. Wychowanie jest tu więc pojmowane jako pewnego rodzaju tresura.

Właśnie w związku z tym, że w tresurze zwierząt stosuje się z powodzeniem kary i nagrody, wielu teoretyków usiłuje dziś wyjaśniać wpływ karania i nagradzania jako środka wychowawczego w świetle "teorii uczenia się", tj. twierdzeń o uczeniu się wynikających głównie z badań nad zwierzętami (Skinner, Mowrer i in.). Badania te zapoczątkowały przede

wszystkim pawłowowskie doświadczenia nad "klasycznymi" odruchami warunkowymi, jednakże eksperymentalne modele uczenia się pod wpływem nagród i kar biorą pod uwagę zasadniczo "uczenie się instrumentalne" Thorndike'a 7.

Doświadczenia z nagradzaniem polegają na tym, że zwierzę ma wykonać pewną czynność, za którą otrzymuje nagrodę dostosowaną do swych potrzeb. Na przykład, w klatce Skinnera głodny szczur uczy się w ten sposób naciskać małą dźwignię, która automatycznie wyrzuca pastylkę proszku mięsnego, w labiryntach różnego kształtu zwierzę uczy się znajdować drogę do miejsca, w którym znajduje się pokarm itd. Eksperymenty z karaniem mogą mieć charakter dwojaki, zależnie od tego, czy za, pomocą kary chce się wytworzyć nową reakcję (kara za niewykonanie | działania), czy też zahamować jakąś inną reakcję (kara za wykonanie działania). Jako przykład pierwszego typu doświadczeń można przytoczyć eksperyment Cullera i współpracowników (1935; por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1967, II, s. 226). Pies umieszczony na stojaku uczył się podnosić nogę na sygnał dźwiękowy, po którym po 2 sekundach otrzymywał uderzenie w nogę prądem elektrycznym. Reakcja podniesienia nogi miała tu charakter czynności zapobiegającej karze, niewykonanie jej było karane bolesnym bodźcem elektrycznym.

Model karania za wykonanie czynności stanowi pewna odmiana eksperymentu z klatką Skinnera: zwierzę najpierw uczy się naciskać dźwignię wyrzucającą pastylkę pokarmu, w drugiej fazie zaś doświadczenia naciskanie dźwigni karze się uderzeniem prądu elektrycznego z siatki na podłodze (Estes W. K., 1944, por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1967, II, s. 226). Można więc powiedzieć, że mamy tu umodelowanie sytuacji, w której osobnik jest przez ubiegłe doświadczenie umotywowany do wykonania pewnej czynności, a tę motywację chce się wygasić za pomocą kary.

Interpretacja wyników tego rodzaju doświadczeń w terminach mechanizmu uczenia się nie jest jednolita i ciągle jeszcze istnieją na ten temat spory wśród badaczy. Nie wdając się w te mocno zawiłe teoretycznie dyskusje (por. np. przegląd niektórych problemów z tej dziedziny w Psychologii eksperymentalnej R. S. Woodwortha i H. Schlosberga, 1967, II, s. 33 - 46), zauważę tylko, że zwierzę uczy się tu nie tylko pewnego nawyku, tzn. reagowania czy niereagowania określoną czynnością na taki albo inny bodziec. Nabywa ono również nowej orientacji w otoczeniu, poznając zarówno nowe wskaźniki wartości, jak i wskaźniki działania (por.

7 Istnieją też próby wyzyskania "klasycznego" uczenia się dla wyjaśnienia niektórych faktów socjalizacji. Eksperyment Watsona i Rayner (por. s. 128) pokazał, że według tego schematu można wyjaśnić, jak powstają u człowieka lęki i antypatie, zapewne również społeczne. Niektórzy sądzą, że jest to mechanizm uczenia się wszelkich w ogóle, niębiologicznych wartości. Sprawa wymagałaby jednak oddzielnego omówienia (por. Baley S., 1959, s. 190).

Lewicki A. 1960, s. 153-56). W cytowanym eksperymencie z nagrodą szczur zdobywa informację, że urządzenie tego typu daje - podobnie jak restauracja dla ludzi - perspektywy zdobycia pokarmu, a dźwignia w klatce jest instrumentem, którego naciśnięcie wyrzuca pokarm. Można powiedzieć, że eksperyment ten "kanalizuje" potrzebę pokarmową zwierzęcia, podobnie jak czyni to socjalizacja z potrzebami człowieka (por. Baley S., 1959 s. 190).

Analogicznie ma się sprawa przy uczeniu się działań obronnych zapobiegających karze. W eksperymentach tego typu zwierzę uczy się przede wszystkim tego, że sygnał zapowiada uderzenie prądem, a po tym - czynności zapobiegającej bolesnemu uderzeniu. W pierwszej fazie bodziec dźwiękowy wywołuje więc ostre reakcje stressowe: w eksperymencie N. E. Millera, w którym szczury uczyły się otwierać na sygnał dźwiękowy drzwiczki prowadzące z pomieszczenia białego, gdzie dostawały uderzenie prądem, do "bezpiecznego" pomieszczenia czarnego, na dźwięk zapowiadający uderzenie prądem reagowały najpierw ostrym podnieceniem:

drapały drzwiczki, gryzły siatkę na podłodze, biegały, kuliły się, oddawały mocz i kał (Woodworth R. S., Schlosberg H., 1967, II, s. 228). Była to "klasyczna" warunkowa reakcja lękowa, zapewne o mechanizmie podobnym do tego, który u małego dziecka wytwarzał Watson (por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1967, II, s. 228). Gdy jednak szczur nauczył się już otwierać drzwiczki prowadzące do pomieszczenia czarnego, tzn. opanował czynność umożliwiającą mu zabezpieczenie się przed prądem, objawy stressu znikały, a sygnał dźwiękowy wywoływał spokojne wykonanie czynności zabezpieczającej, tzn. otwarcie drzwiczek do czarnego pomieszczenia. I tutaj więc zwierzę uczyło się nowej orientacji w otoczeniu: zdobyło informację, że sygnał dźwiękowy zapowiada bolesne uderzenie prądem i zaczęło nań reagować lękowo, przypadkowe otwarcie drzwiczek poinformowało je, że w ten sposób da się uciec przed prądem w miejsce bezpieczne, w rezultacie zaś czynność ita nagradzana utrwaliła się jako działanie instrumentalne. Motywem uczenia się był tu więc strach wywołany przez sygnał kary.

Strach odgrywa też rolę w mechanizmie, dzięki któremu kara zahamowuje wyuczone poprzednio działanie. Można go sobie wyobrazić następująco: Dla szczura, który poprzednio nauczył się zdobywać jedzenie w klatce Skinnera przez naciskanie dźwigni, widok klatki i widok dźwigni ma wartość dodatnią, stanowi pobudkę do wykonania działania. Jeśli jednak działanie to zaczniemy karać przez uderzenie prądem (szczególnie - jak w niektórych wersjach tego eksperymentu - prądem przepuszczanym przez samą dźwignię), dźwignia nabiera również wartości ujemnej, staje sle sygnałem zagrożenia. U zwierzęcia powstaje w ten sposób konflikt dwóch tendencji, wyuczonej poprzednio tendencji do naciskania dźwigni i obecnej, do unikania dźwigni. Konsekwentne karanie bardzo szybko pro' wadzi do tego, że strach przed dźwignią narastając zatrzymuje reakcję dodatnią. Zjawisko konfliktu występuje bardzo wyraźnie w eksperymencie przeprowadzonym przez J. S. Browna (1940, por. Hunt Mc. V., 1944, I, s. 436 i nast.). Szczury uczono najpierw szukać jedzenia w miejscu oznaczonym przez sygnał świetlny, a potem w tym samym miejscu zadawano im uderzenie prądem. U zwierząt występowało wówczas charakterystyczne zjawisko oscylacji (vacillation) przejawiające się w tym, że najpierw zbliżały się one do miejsca oznaczonego światłem, a potem zatrzymywały się się lub nawet cofały. Punkt, w którym następowała oscylacja, zależał od wielkości wygłodzenia, od stopnia utrwalenia reakcji dodatniej itd.

Już eksperymenty nad zwierzętami wskazują, że strach przed karą nie zawsze daje wyniki zamierzone przez eksperymentatora, W. K. Estes (1944, por. Woodworth, Schlosberg, 1967, II, s. 226) stwierdził, że wygaszanie za pomocą kary czynności, do których osobnik jest umotywowany przez poprzednie doświadczenie, daje wprawdzie szybkie, doraźne zahamowanie działania, ale nie wygasza tendencji, motywu do jego dalszego wykonywania. Szczur, karany w klatce Skinnera uderzeniem prądu za naciśnięcie dźwigni, przestał wprawdzie w danym dniu wykonywać tę czynność, ale w następnym dniu znów dźwignię naciskał i trzeba było nowego karania, aby go od tego powstrzymać. Najwidoczniej motyw do naciskania dźwigni nie został wygaszony, a strach tylko chwilowo go zahamował. Woodworth i Schlosberg wysnuwają stąd wniosek, że "kara raczej chwilowo tłumi dobrze utrwaloną reakcję, a nie eliminuje jej w ogóle" (1967, II, s. 226), inotyw do wykonywania czynności można zaś wygasić jedynie przez nie-nagradzanie czynności, a nie przez karanie jej jakimiś bolesnymi dla osobnika konsekwencjami8. "Podobny fakt - mówią dalej ci autorzy - ijest dość znany, choć często przeoczany, u dzieci i ludzi dorosłych: wielokrotnie karanie jakiegoś czynu nie czyni go wcale mniej atrakcyjnym" (loc. cit.).

Psychologowie zajmujący się badaniem rozwoju dziecka rzeczywiście doszli do podobnych wniosków na podstawie obserwacji w toku wychowania. W podręczniku psychologii rozwojowej pod redakcją M. Żebrowskiej czytamy (1966, s. 296); "Przy stosowaniu kar należy... pamiętać, że ich skutki są krótkotrwałe. Poprawa zachowania na ogół nie jest trwała, gdyż najczęściej niepożądane czyny zostają jedynie na krótko zahamowane. Może też dojść do tego, że dziecko zacznie się tylko kryć z nimi, a w rzeczywistości jego zachowanie bynajmniej się nie poprawi".

Analogia pomiędzy tresurą zwierząt (a eksperymenty nad uczeniem się są przecież tylko pewną formą naukowo kontrolowanej tresury) a zjawiskami obserwowanymi w wychowaniu pozwalają przypuszczać, że zapewne istnieją pewne podstawowe prawa uczenia się wspólne dla zwie-

8 Wynika stąd, że brak nagrody działa inaczej niż bolesna stymulacja; stawia to pod znakiem zapytania jednolite traktowanie obu tych konsekwencji działania jako kar", co czyni na przykład-za Hilgardem i Marquisem-A. Malewski (1964,

rząt i człowieka. Jednakże przenoszenie "teorii uczenia się" ze zwierząt na człowieka wydaje się nadmiernym uproszczeniem. Człowiek dość znacznie różni się od innych zwierząt, a wychowawcze sytuacje nagradzania i karania są tak specyficzne, że nie można ich porównywać z karami i nagrodami stosowanymi w laboratorium wobec zwierząt. Należałoby więc raczej postulować, żeby dla faktów obserwowanych w wychowaniu człowieka konstruować osobną teorię uczenia się. Dopiero jej porównanie z teorią uczenia się zwierząt pozwoli ustalić, czy istnieją ogólne prawa, z których można wyprowadzić obie te teorie, ale chyba nie należałoby z góry zakładać, że prawa stwierdzane głównie u szczurów muszą stosować się też do człowieka.

5. Kary i nagrody w wychowaniu

Wprawdzie nie ma teorii uczenia się w toku wychowania - jeszcze więcej tu spekulacji niż dobrze zaobserwowanych faktów - niemniej jednak istnieją pewne dane wskazujące w ogólnych zarysach na specyfikę oddziaływania kar i nagród w wychowaniu. Jest ona wyznaczona, jak się zdaje, przede wszystkim dwoma czynnikami, a mianowicie społecznym charakterem kar i nagród jako środków wychowawczych oraz, z drugiej strony - swoistą dla człowieka tendencją do autonomii, decydowania o sobie. Oba te czynniki działają zresztą w ścisłym powiązaniu.

Kary i nagrody stosowane w wychowaniu nie są zwykłymi przykrymi czy przyjemnymi konsekwencjami działania dziecka, takimi jak np. oparzenie się przy nieostrożnym obchodzeniu się z ogniem lub znalezienie cukierka w pudełku, które dziecku udało się otworzyć (co byłoby zapewne analogią kar i nagród używanych w eksperymentach ze zwierzętami). Są to rezultaty działań drugiego człowieka, który umyślnie wyrządza dziecku przykrość lub sprawia mu przyjemność, aby podporządkować je swoim wymaganiom. Ten właśnie element umyślności sprawia, że reakcja dziecka - szczególnie dziecka starszego - jest tu inna niż przy naturalnych konsekwencjach działania. Dziecko może np. być przekonane, że kara była niesprawiedliwa, że stanowiła wyraz uprzedzenia do niego wychowawcy itd., a przy naturalnych konsekwencjach problem ten w ogóle nie powstaje, bo płyną one z praw przyrody, a nie są umyślnie wywoływane przez drugiego człowieka9.

Ponieważ dziecko rozumie, że karanie i nagradzanie jest umyślnym

9 Różnicę między karami wychowawczymi a "naturalnymi" podkreślano w pedagogice od dawna, chyba jeszcze od czasu H. Spencera (por. Baley S., 1968, s. 208). Ostatnio zwrócił na tę sprawę uwagę St. Mika w swojej pracy o społecznym aspekcie karania (1066) oraz w szerszym opracowaniu tego tematu na podstawie własnych badań pt. Skuteczność kar w wychowaniu. Warszawa 1969, PWN.

działaniem wychowawcy, sposób, w jaki reaguje na karę i nagrodę, jest określony jego postawą wobec wychowawcy, ta zaś formuje się stopniowo przede wszystkim pod wpływem doświadczeń danego dziecka z tym właśnie wychowawcą. Jeśli stosunek wychowawcy do dziecka był taki, że nabrało ono przekonania o jego nieżyczliwości czy nawet wrogości, karę będzie uważać za wyraz tej właśnie niechętnej postawy wychowawcy, •a nie wiązać jej z własnym działaniem. W rezultacie kara nie wywrze zamierzonego efektu wychowawczego, a tylko pogłębi negatywną, lękową czy agresywną, postawę dziecka wobec wychowawcy. Również i postawa wychowawcy zależy często od stosunku dziecka do niego: jeśli wychowanek nie podporządkuje się wymaganiom i sprawia trudności, stosunek wychowawcy do niego staje się negatywny, tym bardziej, im więcej ma on z nim kłopotów. Jak z tego wynika, w wychowaniu działają dodatnie sprzężenia zwrotne między wychowawcą a wychowankiem, decydując o ich wzajemnej postawie, co stanowi istotny warunek skuteczności lub nieskuteczności karania i nagradzania.

Drugim czynnikiem mającym niewątpliwy wpływ na skuteczność kar i nagród stosowanych w wychowaniu jest właściwa człowiekowi tendencja do autonomii osobistej.

Człowiek, któremu otoczenie stawia określone wymagania, podlega zewnętrznej presji podporządkowania się im, przystosowania się do nich, postępowania w myśl tego, czego żąda otoczenie, równocześnie zaś chciałby robić to, na co ma ochotę, co więcej, podporządkować innych swoim wymaganiom. Tym właśnie różni się zasadniczo człowiek od zwierząt, że przystosowanie ma u niego charakter aktywny, jest przede wszystkim przystosowaniem otoczenia do siebie, a nie biernym przystosowaniem siebie do okoliczności (por. Maruszewski M. i in., 1966, s. 206). O ile w stosunku do warunków przyrodniczych takie nastawienie pozwala przekształcić je i urządzić się możliwie wygodnie, o tyle w stosunkach społecznych jest ono źródłem licznych konfliktów jednostki z osobami z jej otoczenia, a w wychowaniu czynnikiem znacznie ograniczającym skuteczne oddziaływanie za pomocą kar i nagród.

Tendencja ta występuje w rozwoju dziecka wcześnie. Jeśli małe dziecko można jeszcze "tresować" podobnie jak zwierzęta przez stosowanie kar i nagród, to już około 3 roku życia dzieci przeważnie zaczynają przejawiać upór i samowolę, nie chcą wykonywać poleceń, a kary za nieposłuszeństwo przestają przynosić rezultaty. Ten okres niektórzy psychologowie określali jako "wiek przekory" (Buhler Ch., 1927; por. Zebrowska M., 1966, s. 415). Najprawdopodobniej dziecko zaczyna już wtedy zdawać sobie sprawę ze swej odrębności od otoczenia i aktywnie przeciwstawia się wymaganiom, znajdując satysfakcję w robieniu tego, co samo chce, a nie tego, co mu każą inni. W toku dalszego rozwoju przeciwstawność "ja ^ oni" zarysowuje się coraz ostrzej, w miarę nabierania samodzielności nasila się też tendencja do "postawienia na swoim". Tendencja ta osiąga

swój szczyt w okresie dojrzewania, prowadząc w niektórych przypadkach nawet do zupełnego zerwania przez młodego człowieka więzów z rodziną i szkołą.

Potrzeba autonomii ogranicza skuteczność nagradzania i karania, ponieważ dziecko aktywnie przeciwstawia się wymaganiom i naciskom, wywieranym nań przez otoczenie. Przeciwstawianie się jest tym silniejsze, im bardziej wymagania ograniczają własną aktywność dziecka i im mniej wychowawcom zależy na uzyskaniu zgody wychowanka na wykonanie pożądanego działania czy powstrzymanie się od działania niepożądanego. Sprzeciw narasta szczególnie wtedy, gdy wychowanek czuje, że wychowawca ma do niego stosunek negatywny, jest dla niego nieżyczliwy. Występuje wtedy bądź to otwarty bunt, bądź uległość pozorna, ze strachu, z tym że poza plecami wychowawcy wychowanek przeważnie nadal wykonuje czynności zabronione. Przy niewłaściwym układzie stosunków między wychowawcą a wychowankiem tracą swój wpływ również i nagrody, bywają bowiem rozumiane jako objaw tego, że wychowawca uznał się za "pokonanego" albo jako wyraz jego zmienionej polityki, że np. zamiast karać, chce teraz "skaptować sobie" wychowanka, i są przyjmowane raczej z lekceważeniem niż z dumą i zadowoleniem.

Tak więc w wychowaniu głównym czynnikiem, od którego zależy skuteczność karania i nagradzania, a nawet chyba w ogóle wszelkich zabiegów wychowawczych, jest charakter stosunków między wychowankiem a wychowawcą. W związku z tym powstaje pytanie, jaki powinien być ten stosunek, aby wychowanie dało zamierzone rezultaty. W pedagogice i psychologii wychowawczej znajdujemy pewne dane pozwalające odpowiedzieć na to pytanie. Rozpatrzymy je podkreślając przede wszystkim postawę wychowawcy wobec wychowanka, ona bowiem w analizie procesu wychowawczego musi być uważana za punkt wyjścia, za czynnik, który dopiero kształtuje postawę wychowanka.

S. Baley (1958, s. 182-210) przeprowadził na podstawie obszernej literatury dyskusję na temat natury "stosunku wychowawczego", zastanawiając się nad tym, czy można go uważać za specyficzną formę stosunku społecznego. W rezultacie doszedł do wniosku, że nie jest to stosunek swoisty, ale stanowi u wychowawcy kombinację stosunków spotykanych również poza wychowaniem, przede wszystkim stosunku życzliwości i stosunku przewodzenia (loc. cit. s. 204). Życzliwość to zasadniczo tendencja do pomagania innym w ich kłopotach i trudnościach; zgodnie z poprzednimi rozważaniami można ją też określić jako postawę uspołecznioną. Nie wyklucza ona krytyki wychowanka, a nawet ukarania go. Jeśli Baley podkreśla, że pomiędzy życzliwością a karaniem zachodzi psychologiczna sprzeczność (1958, s. 208), to najwidoczniej bierze pod uwagę momenty emocjonalne; niełatwo jest wyrządzać przykrość temu, kogo się lubi. Uspołecznienie jednak to również sprawa samokontroli, "rozumu", który mówi, że właśnie życzliwość dla drueieeo wvma&a- ahv nnwsł:r7v-

mać go od postępków szkodliwych dla niego samego i dla innych. Kiepska to życzliwość, która prowadzi zawsze tylko do chwalenia, a nie pozwala powiedzieć przykrej prawdy.

Przewodzenie różni się od zwykłej życzliwości - zdaniem autora - przede wszystkim tym, że przywódca posiada u swoich zwolenników autorytet (Baley S., 1958, s. 202). Dość trudno jest powiedzieć, jakie cechy decydują o autorytecie, szczególnie o autorytecie wychowawcy. Podręczniki psychologii wychowawczej wymieniają ich sporo (por. np. Ko-nopnicki J., Molak A., Skórny Z., 1966, s. 31), wydaje się jednak, ze najistotniejsze są dwie, a mianowicie: po pierwsze - wnikliwość psychologiczna, dzięki której wychowawca nie daje się naiwnie "nabrać", oszukać czy okłamać, oraz, po drugie - konsekwencja, tzn. kierowanie się w stosunkach z ludźmi tymi samymi zasadami postępowania, jakich wymaga się od wychowanka. Jeśli nawet te dwie cechy nie określają wyczerpująco autorytetu wychowawcy, są dla niego prawdopodobnie niezbędne.

Taka postawa wychowawcy, konsekwentnie utrzymywana, daje wszelkie szansę na to, aby stopniowo wytworzyć u wychowanka nastawienie pozytywne, charakteryzujące się szacunkiem dla wychowawcy oraz zaufaniem do niego. Szacunek opiera się przede wszystkim na przekonaniu, że wychowawcą nie da się manipulować stosownie do własnych celów, a także, iż w jego postępowaniu nie można wykryć niekonsekwencji w stosunku do głoszonych przezeń zasad i znaleźć w ten sposób usprawiedliwienia dla własnych, niewłaściwych poczynań. Z drugiej strony, życzliwość wychowawcy budzi zaufanie, iż nie wyrządzi on wychowankowi krzywdy, przeciwnie, że w trudnościach można liczyć na jego pomoc i opiekę. Jak podkreśla Baley (1958, s. 202), taka postawa decyduje o podatności na wpływ wychowawcy: wychowanek łatwo przejmuje jego poglądy, a nawet upodobania, chętnie go słucha, a nieraz nawet aktywnie usiłuje go naśladować. Wpływ ten sam w sobie .nie musi być trwały, ale stanowi podstawowy warunek efektywności dalszych oddziaływań, niejako toruje im drogę do osobowości wychowanka (por. również Woło-szyn S., 1959, s. 579-80; Bohucki J., 1965; Molak A., 1964). Dotyczy to również kar i nagród. W atmosferze szacunku i zaufania są one przyjmowane nie jako jakieś "widzimisię" wychowawcy czy też wyraz jego osobistych sympatii lub antypatii, lecz jako ocena postępowania wychowanka według kryteriów, które uznaje i stosuje również sam wychowawca. Przy pozytywnym stosunku do wychowawcy są szansę na to, że ocena ta zostanie uznana za słuszną, tzn. że wychowanek przejmie kryteria wychowawcy i będzie kierować się nimi w swych stosunkach z otoczeniem. A to przecież jest właśnie celem wychowania. Należy ponadto zaznaczyć, że pozytywna postawa wychowanka wobec wychowawcy sama przez się już powstrzymuje wychowanka od postępowania niezgodnego z jego wymaganiami. Liczba wykroczeń maleje wówczas, a te, które się zdarzała, nie wymagała szczególnie ostrych kar.

Wyrobienie i utrzymanie właściwej postawy wychowawczej napewno nie jest rzeczą łatwą, wymaga specjalnego treningu, a dla niektórych osób jest może nawet w ogóle niemożliwe z uwagi na cechy ich osobowości. Wiadomo, że nawet dobry wychowawca ma nieraz trudności w związku z tym, że w toku kontaktów wychowawczych nie tylko on oddziałuje na wychowanka, ale też i sam ulega jego oddziaływaniom. Są młodzi ludzie, którzy potrafią niezwykle sprytnie "nabierać" wychowawców, pochlebiać im i pozyskiwać sobie ich sympatię tak dalece, że osłabia to przenikliwość wychowawców, a itym samym obniża ich autorytet u takich spryciarzy. Jeszcze częściej zdarzają się sytuacje przeciwne, gdy wychowawca "rozczaruje się" do wychowanka i zaczyna go traktować niechętnie, nieżyczliwie, a nawet wrogo. Sytuacje te są szczególnie częste może dlatego, że młodzież przejawia wiele różnych zachowań niezgodnych z wymaganiami. Na zachowania takie zwykle reaguje się karami, a jeśli powtarzają się - kary stają się coraz ostrzejsze, tak dobrane, aby były jak najdotkliwsze. W itej sytuacji właściwy stosunek wychowawczy musi ulec zwichnięciu, ponieważ wychowanek nabiera wówczas przekonania o wrogości wychowawcy i ze swej strony zaczyna reagować negatywnie, nieraz nawet wrogo, albo też załamuje się i wpada w depresję. Wychowawca traci wtedy swój wpływ, a stosowane przezeń coraz to nowe kary oddalają tylko dziecko od niego, pogłębiają wrogość i poczucie krzywdy.

Oczywiście, nie każde odchylenie od ideału postawy wychowawczej musi powodować niepożądane konsekwencje. Gdyby tak było, wychowanie stałoby się w ogóle niemożliwe, ponieważ sporadyczne błędy mogą popełnić nawet najlepsi wychowawcy. Najprawdopodobniej istnieje pewien "margines swobody", w którego granicach błędy wychowawcze nie mają większego wpływu na dobre stosunki z wychowankiem. Margines ten jest jednak w różnych wypadkach różnie szeroki: szerszy wówczas, gdy wychowanek zna już wychowawcę i jest do niego usposobiony pozytywnie, ale bardzo wąski wtedy, gdy ta postawa dopiero się kształtuje, a jeszcze węższy, gdy wychowanek z tych czy innych powodów jest do wychowawcy z góry nastawiony negatywnie. Wychowawcy młodzieży trudnej wiedzą, Jak łatwo jest tutaj na skutek drobnego nawet błędu "przegrać" sprawę i utracić wszelki wpływ wychowawczy. Niezależnie jednak od tego, jaka jest w poszczególnych wypadkach szerokość "marginesu swobody" wychowawczej, przekroczenie go powoduje za każdym razem pogorszenie stosunków i zmniejszenie możliwości oddziaływania wychowawczego, wskutek czy to utraty autorytetu, czy 'też wrogiego ustosunkowania się wychowanka.

Jak wynika z przeprowadzonych analiz, mechanizm oddziaływania kar i nagród wychowawczych jest znacznie bardziej skomplikowany niż proste stosunkowo mechanizmy uczenia się, dające się wykryć w laboratorium U zwierząt. Niewątpliwie i u człowieka istotną rzeczą jest to, aby działanie jego pociągało za sobą dodatnie czy ujemne konsekwencje, informujące go o ich instrumentalnej przydatności lub nieprzydatności; ten moment jest najprawdopodobniej istotny dla uczenia się w ogóle, w całym świecie istot żywych. Jednakże w wychowaniu konsekwencje te mają dla wychowanka bardzo różne znaczenie, zależnie od tego, jak kształtuje się jego stosunek do wychowawcy, i ten właśnie moment wyznacza jakość informacji przekazywanej przez kary i nagrody, a w rezultacie ich wpływ na dalsze jego zachowanie. Jeśli nagroda dostarczy wychowankowi informacji nie o jego własnym postępowaniu, ale o głupocie i naiwności wychowawcy, a kara - informacji o jego nieżyczliwości, wpływ tych wychowawczych oddziaływań będzie przeciwny do zamierzeń wychowawcy.

To, co zostało powiedziane o warunkach efektywności kar i nagród w wychowaniu, dotyczy - rzecz jasna - również uspołeczniania, stanowiącego istotny aspekt wychowania. Nie wystarczy tu stawiać wychowankowi wymagań dotyczących uspołecznionego zachowania i obwarowanych określonymi sankcjami karnymi. Przy najpoprawniejszych nawet wymaganiach i najlepszych "intencjach" wychowawcy, wychowanie może wręcz produkować aspołeczność, jeśli postawa wychowawcy wobec wychowanka będzie bądź nieżyczliwa, bądź naiwnie pobłażliwa. W oddziaływaniach wychowawczych powtarza się więc prawidłowość, o której wspomniano przy omawianiu ich związku z "wpływami nie zamierzonymi": nie ożna człowieka uspołecznić, jeśli odnosi się do niego w sposób aspołeczny, uruchamiający mechanizmy sprzeczne ze stawianymi mu wymaganiami. Wychowawca jest dla wychowanka przedstawicielem społeczeństwa, a stosunki z nim są pewnego rodzaju modelem treningowym, na którym kształtują się społeczne postawy wychowanka. Jeśli oddziaływania wychowawcze będą prowokować wychowanka do reakcji aspołecznych, produktem wychowania będzie aspołeczność, choćby nawet wychowawca zapewniał innych, a nawet i sam był przekonany o najlepszych swoich intencjach.

Oczywiście, sprawa komplikuje się przez to, że wychowanek ulega wpływom nie tylko wychowawcy, ale też innych ludzi, a wpływy te mogą przeciwdziałać wychowaniu. Sprawa ta jest szczególnie ważna dla reedukacji młodzieży trudnej czy resocjalizacji przestępców w zakładzie, w którym wpływ kolektywu rówieśników czy grupy przestępczej wyraźnie przeciwstawia się oddziaływaniom wychowawców. W tych wypadkach tym ważniejsze jest poprawne ukształtowanie stosunku wychowawczego. "Margines swobody" dla błędów wychowawczych jest tu minimalny i niemal każdy błąd mści się natychmiast, prowadząc do konfliktów z wychowankami i aspołecznych wystąpień z ich strony. Nie należy też zapominać o tym, że właśnie w tych warunkach poprawny stosunek wychowawczy staje się niezwykle atrakcyjny i jeśli jest konsekwentnie utrzymany, może z czasem skutecznie przeciwstawić się niepożądanym oddziaływaniom. Do sprawy tej wrócimy jeszcze przy omawianiu zagadnień resocjalizacji.

6. Problem biologicznych uwarunkowań uspołecznienia

\

\ Dotychczas była mowa o czynnikach środowiskowych, odpowiedzialnych za rozwój uspołecznienia bądź asocjalności jednostki. Wiadomo jednak, że rozwój osobowości zależy również od biologicznych cech organizmu. W psychologii rozwojowej określa się je jako "zadatki" cech oso-""bowości. Problem roli, jaką odgrywają w rozwoju osobowości czynniki biologiczne, był - jak wiadomo - przedmiotem wielu sporów (por. np. Zebrowska M., 1966, s. 66 i nast; Tomaszewski T., 1949, s. 59 i nast). Nie wnikając bliżej w te sprawy, należy zaznaczyć, że wpływ biologicznych cech organizmu można pojmować jako różnego stopnia ograniczanie możliwości rozwojowych jednostki. Antropolog angielski A. Barnett rozumie w taki właśnie sposób rolę czynników dziedzicznych w rozwoju osobniczym: "Wydaje się - pisze on - że czynniki genetyczne ustalają granicę możliwości poczynań jednostki, jakkolwiek rzadko (jeżeli w ogóle kiedykolwiek) możemy dokładnie tę granicę ustalić" (Barnett A., 1967, s. 143). To samo jednak można chyba powiedzieć o cechach biologicznych nie dziedzicznych, lecz wrodzonych (np. defekty związane z urazem porodowym) lub nawet nabytych (defekty wzroku czy słuchu, kalectwa, choroby uszkadzające OUN itd.).

Przed badaczem uspołecznienia staje w ten sposób problem, czy istnieją biologiczne ograniczenia rozwoju uspołecznienia. Inaczej mówiąc, 'pytamy: czy są jednostki tak mało podatne na pozytywne wpływy środowiska społecznego, że nawet w najlepszych warunkach nie można u nich wykształcić ani dążeń społecznych, ani systemu społecznych pojęć koniecznych dla poprawnej samokontroli. W praktyce wychowawczej nieraz spotyka się rodziców, którzy się skarżą, że ich dziecko chłonie jak gąbka ujemne wpływy społeczne, z upodobaniem przyjaźni się z najbardziej zdemoralizowanymi kolegami, a okazuje się dziwnie odporne na wpływy wychowawcze. Nie jest to kwestia niskiej inteligencji: młodzież trudna okazuje się często uzdolniona normalnie, nieraz nawet wykazuje wysokie ilorazy inteligencji, byłby to więc wypadek wybiórczego ograniczenia podatności na uspołecznianie, przemawiający za istnieniem podłoża biologicznego.

Problem biologicznych uwarunkowań uspołecznienia wymaga jeszcze dalszego sprecyzowania. Jak wspomniano poprzednio ("Psychologia kliniczna w zarysie", rozdział III, s. 72 - 74), defekty fizyczne człowieka mogą być bardzo różne i odgrywać różną rolę w genezie zaburzeń osobowości, w tym również zaburzeń uspołecznienia. Niewątpliwie, istnieje szereg cech fizycznych, które utrudniają rozwój normalnie uspołecznionej postawy wobec otoczenia przez to tylko, że komplikują osobnikowi życie i przyczyniają się do powstawania szczególnie silnych i częstych stanów stresso-wych. Tak działają na przykład choroby somatyczne chroniczne lub bardzo częste (u dzieci wątłych i chorowitych), kalectwa, wady budowy ciała itd. Narażony na znacznie większą ilość trudności, osobnik tego rodzaju

czuje się inny, gorszy od swego otoczenia, przeżywa w stosunku do niego liczne uczucia negatywne strachu i gniewu i może stopniowo - co słusznie podkreślał Adier - nabyć licznych cech aspołecznych, takich jak złośliwość, podejrzliwość, przesadna, niezdrowa ambicja i skłonność do tyranizowania innych itd. Wiadomo jednak również, że te czynniki nie ograniczają możliwości rozwojowych w sposób absolutny. Ponieważ mózg, narząd samoregulacji, funkcjonuje normalnie, wpływ tych defektów fizycznych daje się kompensować przez odpowiednie oddziaływania wychowawcze, umożliwiające człowiekowi akceptację swoich braków i skierowanie aktywności w dostępne mu, społecznie wartościowe kanały.

Właściwości biologiczne mogą stać się prawdziwym ograniczeniem dla JTOZWOJU uspołecznienia dopiero wtedy, gdy są to wrodzone czy nabyte defekty samego mózgu, których kompensować jeszcze dziś prawie nie umiemy. I to jest właściwy problem dla etiologii asocjalności: jak dalece ^riamy prawo mówić o asocjalności uwarunkowanej nie społecznie, lecz biologicznie przez czynniki organiczne w wąskim znaczeniu tego terminu. Otóż w tej właśnie materii psychologia nie potrafi dziś jeszcze dać wyraźnej odpowiedzi, zapewne dlatego, że sam problem jest niezwykle trudny do rozwiązania. Co do tego, że w zaburzeniach uspołecznienia mogą odgrywać rolę czynniki organiczne, nie ma zdaje się żadnej wątpliwości. Wystarczy przytoczyć choćby stwierdzone fakty występowania asocjal-nych form zachowania u osób, które doznały uszkodzenia pewnych partii płatów czołowych, lub zjawiska charakteropatii u chorych z ogniskowymi zmianami w płatach skroniowych. Trudność jednak polega z jednej strony na tym, że najczęściej owe organiczne defekty nie dają się stwierdzić w badaniu klinicznym ani laboratoryjnym, z drugiej - że w biografii badanych osób asocjalnych z reguły da się wykryć również szereg czynników środowiskowych, szkodliwych dla rozwoju uspołecznienia. Stwierdzenie biologicznych uwarunkowań musi wówczas opierać się na swoistym "wyważeniu", czy owe szkodliwe czynniki środowiskowe były dostatecznie duże i silne, aby można nimi było wyjaśnić predyspozycje asocjalne, jakie stwierdza się u badanego. Uwarunkowania biologiczne przyjmuje się jako czynniki hipotetyczne wtedy, gdy w drodze takiego "wyważania" dochodzi się do wniosku, że ciężkie i uporczywe zaburzenia uspołecznienia nie dadzą się wyjaśnić środowiskowo. Nie trzeba dodawać że sam proces "wyważania" jest wysoce subiektywny, zależy i od preferencji badającego i od ilości nagromadzonych danych biograficznych. Dlatego też w chwili obecnej nie można dać zdecydowanej odpowiedzi na pytanie o biologiczne ograniczenia uspołecznienia. Są to uczeni, którzy twierdzą, że ograniczenia te istnieją i próbują nawet określić ich naturę, oraz inni, równie zdecydowanie odrzucający tę itezę i przypisujący wszelkie zaburzenia uspołecznienia wadliwym wpływom środowiska. Rozpatrzmy kolejno oba te stanowiska, rozpoczynając od poglądów przyjmujących, że podłożem asocjalności może być brak odpowiednich "zadatków" wrodzonych.

a. Psychopatia 'konstytucjonalna

Jedna z tych koncepcji, mianowicie teoria psychoterapii konstytucjonalnej, była omówiona ijuż w pierwszej części książki (por. s. 76). Przedstawiciele jej przyjmowali istnienie wrodzonego defektu biologicznego, który wybiórczo ogranicza korzystanie z uspołeczniających wpływów otoczenia. Człowiek obciążony takim defektem, nawet przy najlepszym wychowaniu, nie potrafi przyswoić sobie zasad uspołecznionego postępowania, prawdomówności, kierowania się dobrem innych itp. Koncepcję tę, nie precyzującą dokładniej, na czym ma polegać ów "wrodzony defekt" ograniczający rozwój uspołecznienia, usiłował uściślić Eysenck, próbując sprowadzić psychopatię do dwóch cech czy "wymiarów" osobowości, mianowicie do wysokiego neurotyzmu i znacznej ekstrawersji. Neurotyzm - to wrodzona pobudliwość i labilność autonomicznego układu nerwowego, natomiast ekstrawersja - wrodzona trudność warunkowania emocjonalnego. W rezultacie psychopata jest człowiekiem, który - zależnie od s stopnia ekstrawersji - ma większe lub mniejsze trudności w nabywaniu l uczuć społecznych i potrzebuje większej niż introwert ilości odpowied- | nich doświadczeń.

Niezależnie od tego, czy przyjmuje się tę koncepcję, czy nie, trzeba stwierdzić, że nie wyjaśnia ona w pełni genezy asocjalności. Predyspozycji do nieuspołecznionego zachowania nie można uważać za wrodzone, muszą one być - tak jak inne cechy osobowości - wyuczone i opierać się na indywidualnym doświadczeniu jednostki. Koncepcja psychopatii wyjaśnia co najwyżej, dlaczego psychopata ma większe niż inni trudności w nabywaniu uspołecznionych form zachowania, ale nie mówi, w jaki sposób powstaje u niego aspołeczność. Sprawa ta nie jest wcale tak prosta, jak wyobraża sobie np. Glueck (por. Horoszowski P., 1965, s. 300), który twierdzi, że zachowania aspołeczne pojawiają się u dzieci "w naturalny sposób", np. pod wpływem wrodzonego popędu do agresji, a więc przy trudności uczenia się zachowań uspołecznionych automatycznie występują u osobnika zachowania aspołeczne. Asocjalność to nie spontaniczne, emocjonalne reagowanie agresją czy ucieczką, które można uważać za "naturalne", ale trwała predyspozycja do bardzo nieraz skomplikowanych form asocjalnego postępowania, a ta niewątpliwie nie jest "naturalna", lecz musi być wyuczona (Sutherland, 1939; por. Horoszowski P., 1965, s. 298 - 299). Powstaje wobec itego pytanie, dlaczego u psychopatów trudność warunkowania dotyczy tylko wartości i wzorów postępowania uspołecznionego, a nie obejmuje również wartości asocjalnych, np. przestępczych? Teoria psychopatii nie wyjaśnia tej kwestii i wymagałaby znacznych uzupełnień.

Trudności tej unika druga koncepcja mająca wyjaśnić, na czym polega biologiczne uwarunkowanie uspołecznienia i asocjalności, mianowicie koncepcja J. Mazurkiewicza, przyjmująca istnienie wrodzonych zadatków dążeń społecznych. Zgodnie z tą koncepcją, dążenia społeczne rozwijają się z wrodzonej u człowieka zdolności do "syntonii", czyli "współdźwięcze-/ nią" z innymi ludźmi, doznawania przykrości w obecności kogoś, kto odczuwa przykrość, a przyjemności wtedy, gdy drugiemu jest przyjemnie (por. Mazurkiewicz J., 1950, s. 48 -49). Syntonia może stanowić podstawę rozwoju dążeń społecznych w toku dalszego doświadczenia, właśnie dlatego, że jest doznawaniem osobistej przykrości i osobistej przyjemności. Człowiek, ucząc się pomagać innym w ich trudnościach, równocześnie eliminuje własną przykrość, a osiąga przyjemność związaną z doznawaną przez nich przyjemnością, tzn. działania tego typu są - zgodnie z teorią uczenia się - nagradzane i zostają utrwalone. Jednakże zdolność do syntonii - "współdźwięczenia" z innymi - jest, według Mazurkiewicza, cechą stopniowaną, jej znaczniejszy niedobór czy nawet całkowity brak stanowi o "schizoidii", czyli wrodzonym defekcie uspołecznienia. Schizołdia dziecięca przechodzi w toku rozwoju w "morał insanity", tj. skłonność do zachowań aspołecznych i antyspołecznych (Mazurkiewicz J., 1950, s. 53). Jak wynika z tej koncepcji, wrodzona aspołeczność nie polega na trudności uczenia się czy warunkowania, ale na braku podstaw do rozwoju motywów społecznych, wskutek czego u człowieka rozwijają się motywy egoistyczne, które, nie znajdując przeciwwagi w uspołecznieniu, są realizowane w sposób asocjalny.

Pogląd Mazurkiewicza, przyjmujący, że uspołecznienie ma u człowieka podłoże wrodzone w postaci "bezwarunkowego odruchu syntonicznego", wydaje się dość prawdopodobny. Łatwo zrozumieć, że człowiek, który w dziejach Ziemi wstępuje na arenę od razu jako istota społeczna, mógł w ciągu dziesiątków tysięcy lat wytworzyć pewne gatunkowe, dziedziczne przystosowania do takiego właśnie trybu życia. Podobne zjawiska występują zresztą również u stadnie żyjących zwierząt, np. małp (por. Dembowski I., 1946, s. 259 - 60), morsów (Remane A., 1965, s. 196) i in. Pewne wątpliwości budzi natomiast druga część teorii Mazurkiewicza, wiążąca "moral insanity" z wrodzonym defektem syntonii. Wydaje się, że niedobór motywów społecznych, czy nawet ich brak nie przesądza jeszcze tego, czy będziemy mieli do czynienia z osobnikiem zachowującym się w sposób zdecydowanie asocjalny, czy nie. Człowiek asyntonłczny to po prostu "urodzony egoista", a przecież w każdym społeczeństwie żyją egoiści, którzy właśnie z egoistycznych powodów powstrzymują się od czynów aspołecznych, mogących ich narazić na osobiste przykrości. Zakładając więc nawet, że istnieją tacy "urodzeni asyntonicy", co nie jest wcale udowodnione, nie widać powodów, aby musieli oni wyróść na osoby mające wyraźne predyspozycje do asocjalnego zachowania.

Drugie, odmienne stanowisko, przypisuje różnice w stopniu uspołecznienia całkowicie wpływom, środowiska społecznego. Stanowisko takie zajmuje np. R Zawadzki (1959, s. 75-77). Odrzuca on zdecydowanie tezę o wrodzonym podłożu asocjalmości (por. "Psychologia kliniczna w zarysie", s. 76) i stwierdza, że podstawą rozwoju uspołecznienia, tj. "sumienia i zdolności kochania" jest wychowanie, które budzi u dziecka miłość dla rodziców połączoną z szacunkiem dla nich. Szacunek - to pewna forma strachu, ale powiązana z zaufaniem i uznaniem dla autorytetu. Tak pojmowane wychowanie uspołecznienia da się sprowadzić - zgodnie z poprzednimi wywodami (por. s. 419) - do właściwej postawy wychowawczej, charakteryzującej się życzliwością dla wychowanka i autorytetem. Rodzice, którzy wykraczają poza tę postawę, traktują dziecko w sposób brutalny i okrutny, zaniedbują je lub-przeciwnie-ośmieszają się, bo na wszystko mu pozwalają i dają mu się "wodzić za nos", nie mogą w nim wzbudzić ani miłości, ani szacunku, w -rezultacie zaś dziecko wyrasta na socjopatę. Zarówno Mazurkiewicz, jak i Eysenck przyjmują również możliwość aspołeczności uwarunkowanej wyłącznie czynnikami środowisko- 1 wymi. Według Mazurkiewicza, złe warunki zewnętrzne mogą "schizoidy-""' zować syntoników", tzn. ukształtować oziębłego egoistę również wtedy, " ^dy "osobnik ma normalne zadatki uspołecznienia (por. Mazurkiewicz J., 1950, s. 52). Podobnie i Eysenck przyjmuje możliwość wypaczenia osobowości introwerta pod wpływem złych warunków zewnętrznych (por. Eysenck H. J., 1960 b, s. 7 - 8). Potwierdza to szereg badań wskazujących, że-zgodnie z poglądem Zawadzkiego-społeczna oziębłość powstaje zarówno wówczas, gdy dziecko jest traktowane zimno i bezosobowo lub nawet wręcz brutalnie, jak też wtedy, gdy jest zasypywane dowodami miłości, choć nic nie czyni, aby na nią zasłużyć (por. Obuchowski K., 1966, s. 202-204, 212-217). Teoretycznie istnieje więc możliwość, że synto-niczny odruch bezwarunkowy jest zasadniczo wspólny wszystkim ludziom jako istotom "z natury" społecznym i dopiero wadliwe wychowanie tłumi go produkując społecznie zimnego egoistę. To, czy istnieją i jak częste są anomalie polegające na braku czy niedoborze wrodzonej syntonii, stanowi problem do dalszych badań.

7. Psychologiczna problematyka resocjalizacji

Resocjalizacja to proces uspołecznienia zachodzący u osobnika asocjalnego. Mózg ludzki nie tylko gromadzi i przechowuje doświadczenie, jest także zdolny do przeorganizowywania go, wprowadzenia doń odpowiednich poprawek, jeżeli człowiek znajdzie się w odpowiednim otoczeniu. Zjawiska społecznej readaptacji były jeszcze rzadziej badane w psychologii niż socjalizacja dziecka, można jednak przypuszczać, z dużym prawdopodobieństwem, że mechanizmy uczenia się czynne przy resocjalizacji są zasadniczo takie same jak przy socjalizacji, z tym tylko, że muszą one przezwyciężyć opór, jaki nowemu doświadczeniu stawia-na zasadzie "homeostazy psychicznej" (por. "Psychologia kliniczna w zarysie", s. 35) - dawne, asocjalne doświadczenie.

Problematyka resocjalizacji wypływa z analizy stosunków panujących w przeciętnym tradycyjnym, represyjnym więzieniu karnym. Tym, co się tu rzuca w oczy, jest negatywna postawa więźniów wobec więzienia jako instytucji i wobec personelu więziennego, przejawiająca się w różnorodnych zachowaniach typu walki i obrony. Należą tu np. rozmaite formy samouszkodzeń. Badania nad motywacją automutylacyjnych zachowań w więzieniu wskazują, że są to akty skierowane przeciw więzieniu. Osobnik w ten sposób bądź to protestuje przeciw złemu traktowaniu, bądź też zwraca na siebie uwagę personelu i usiłuje wymóc na nim przez to zaspokojenie pewnych potrzeb, których inaczej nie może - czy nie spodziewa się zaspokoić, np. wydostanie się z celi, w której czuje się źle, skierowanie pod opiekę lekarza itd. Podobną motywację mają głodówki. Oprócz tego spotykamy w więzieniu akty otwartej, werbalnej i fizycznej agresji w stosunku do funkcjonariuszy, oszukiwanie ich, reakcje niesubordynacji i ne-gatywizm, a także wrogie izolowanie się, niezwracanie uwagi na funkcjonariuszy i ich polecenia (Paryzek L., 1965; Waligóra B., 1965; Superczyń-ska B., 1967; Różański K., 1967; Zurawski J., 1967).

r Zachowań takich nie można przypisywać-jak to się nieraz robi w praktyce-wyłącznie wypaczeniom osobowości więźniów; w znacznym /stopniu, a w niektórych przypadkach nawet wyłącznie, są one produktem [specyficznych więziennych warunkach życia. To, że więzień przychodząc do więzienia ma wobec niego postawę negatywną, jest najzupełniej zrozumiałe: Wykraczał on przecież nieraz świadomie i celowo przeciw obowiązującym w społeczeństwie zasadom współżycia i jest z góry nastawiony na to, że spotka się z represjami. Istotne jest ito, że te oczekiwania spełniają się. Życie w tradycyjnym więzieniu podporządkowane jest wymaganiom regulaminu, nastawionym głównie na zabezpieczenie skutecznej izolacji więźnia od świata zewnętrznego i wyegzekwowanie przestrzegania dyscypliny, a bardzo różniącym się od normalnego kodeksu uspołecznionego postępowania. Przepisy regulaminu są obwarowane karami dyscyplinarnymi, wymierzanymi formalistycznie, bez wnikania w motywy i uwarunkowanie wykroczeń. Stosunek władz więziennych do więźniów jest w najlepszym razie bezosobowy, surowy i bezwzględny, a na ogół funkcjonariusze traktują ich jako niebezpiecznych i szkodliwych wyrzutków społeczeństwa, itzn. odnoszą się do nich niechętnie. Wydaje się oczywiste, że takie postępowanie z więźniami, na tle ogólnie trudnych warunków życia w więzieniu (pozbawienie wolności i płynąca stąd deprywacja szeregu potrzeb), musi jeszcze nasilić u nich negatywną postawę wobec więzienia, często potęgując ją do prawdziwej, pełnej goryczy nienawiści. W rezultacie pobyt w więzieniu nie tylko nie oddziałuje resocjalizujące, ale nasila jeszcze aspołeczne postawy więźnia i przyczynia się do dalszego-wyobcowania go ze społeczeństwa ludzi wolnych.

Taki stan rzeczy sprzyja powstawaniu tego, co się powszechnie nazywa "drugim życiem" więźniów. Negatywna postawa wobec więzienia i funkcjonariuszy więziennych, wspólna dola, a także zbliżone doświadczenia przestępcze łączą więźniów w grupy, w których panują określone obyczaje, obowiązują normy i wzorce postępowania sprzeczne z normami akceptowanymi w społeczeństwie, więźniowie mają nawet swoisty żargon, którym posługują się we wzajemnych kontaktach. Ideałem naczelnym kultury tego światka jest odwaga, wytrzymałość na ból (stąd wysoko ceniony jest tu wzorzec samouszkadzania się), siła fizyczna i zaradność, a przy tym absolutna solidarność w konfliktach z funkcjonariuszami. W takich warunkach więzień umacnia się w aspołecznej postawie wobec świata ludzi wolnych, przechodzi przy tym swoistą szkołę dyscypliny, polegającej na podporządkowaniu się "atamanom" i uzupełnia swoje przestępcze wykształcenie. Równocześnie jednak pozbywa się osamotnienia i zyskuje poczucie przynależności i własnej wartości, nie mówiąc już o konkretnych korzyściach, jakie nieraz potrafi mu zapewnić zorganizowana grupa przestępcza.

Wydaje się rzeczą jasną, że takie wykonywanie kary pozbawienia wolności jest sprzeczne ze wszystkimi postulatami pedagogiki i nie może spełnić funkcji resocjalizacyjnej. I wymagania, jakie stawia się tu więźniowi, znacznie odbiegają od tych, które zakłada kodeks uspołecznionego postępowania, i sposób ich egzekwowania za pomocą kar dyscyplinarnych nie bierze pod uwagę praw, którymi obwarowana jest u człowieka efektywność karania, i cały sposób traktowania więźniów stanowi raczej model tego, jak nie należy się odnosić do innych ludzi, niż prawidłowy wzór uspołecznienia. "Wychowanie" w tradycyjnym więzieniu dałoby się raczej porównać z tresurą dzikich zwierząt, mającą na celu przystosowanie ich do warunków życia w izolacji, a nie ma nic wspólnego z przygotowaniem człowieka do życia na wolności. Efektem może być tu co najwyżej nabycie nowych technik umożliwiających skuteczne unikanie represji, ale nie uspołecznienie osobowości.

Jeśli więc traktuje się na serio postulat resocjalizacji, należy sposób wykonywania kary więzienia przeorganizować, tak aby i warunki życia w więzieniu i postawa, jaką zajmują wobec więźniów władze więzienne oraz cały personel zostały podporządkowane idei wychowawczej, opartej na wiedzy z zakresu psychologii i pedagogiki. Można by powiedzieć, że resocjalizacja wymaga konsekwentnej pedagogizacji sposobu, w jaki wykonuje się karę pozbawienia wolności.

8. Zasady resocjalizacji

Zasady organizacji więzienia jako instytucji resocjalizującej zostały w naszej literaturze omówione obszernie przez Świdów (1961, s. 44-68) Jako program eksperymentalnego zakładu w Szczypiomie. Szesnaście postulatów wysuniętych w ich książce zachowuje nadal swój walor, niezależnie od tego, że ich realizacja w okresie 9-letniej praktyki Szczypiorna wywołała pewne dyskusje i zastrzeżenia. Nie powtarzając wywodów Swi-dów, spróbuję podkreślić tylko kilka głównych aspektów pedagogizacji kary więzienia, a mianowicie a) ogólny charakter zakładu resocjalizacyjnego jako modelu środowiska społecznego, b) stosunek personelu do więźniów, c) organizację życia w zakładzie oraz d) materialne warunki więzienia jako czynnik resocjalizacji.

a. Więzienie jako środowisko społeczne

Jeśli pobyt w więzieniu nazywa się "karą", nie jest to kara rozumiana jako jednorazowe, przykre dla karanego oddziaływanie ze strony otoczenia. Więzienie, w którym człowiek przebywa przez kilka, a nawet kilkanaście lat, stanowi raczej odrębne środowisko wymagające przystosowania, a to znaczy nabycia nowych motywów, umiejętności i sprawności. W więzieniu represyjnym niewątpliwie iteż zachodzi takie przystosowanie, jednakże z uwagi na swoiste warunki zewnętrzne prowadzi ono - jak była mowa-raczej do pogłębienia asocjalności niż do resocjalizacji, a umiejętności tu nabywane są bardzo różne od tych, które są potrzebne człowiekowi do życia na wolności. Jeśli więc pobyt w zakładzie ma człowieka uspołecznić, należy stworzyć takie warunki, aby przystosowanie do nich prowadziło do ukształtowania potrzeb i umiejętności istotnych dla normalnego życia społecznego. Innymi słowy, więzienie represyjne powinno ustąpić miejsca zakładowi zorganizowanemu jako model normalnego środowiska społecznego, w którym osobnik asocjalny miałby okazję do wtórnego społecznego treningu i nadrobienia zaległości w dotychczasowym swym rozwoju. Więzienie powinno więc dawać człowiekowi okazję do wszelkich form aktywności, istotnych dla normalnego życia, pracy zgodnej z uzdolnieniami i zainteresowaniami, nauki, wartościowych rozrywek kulturalnych i ćwiczeń fizycznych, a ponieważ wszędzie tu zachodzi konieczność stykania się z innymi i współdziałania z nimi - do właściwego kształtowania społecznych kontaktów z innymi ludźmi.

Nie możemy, oczywiście, zapomnieć o tym, że mamy do czynienia z ludźmi asocjalnymi, mającymi predyspozycje do zachowań aspołecznych. Dlatego w zakładzie resocjalizacyjnym konieczny jest również regulamin określający wymagania, jakie stawia się więźniom, i obwarowujący je określonymi karami. Jednakże regulamin dostosowany do celów resocjalizacji powinien kłaść nacisk przede wszystkim na właściwe, poprawne społecznie formy zachowania, a nie - jak w zakładzie represyjnym - na zapewnienie izolacji i dyscypliny. Zapewne - izolacja jest konieczna, więzienie ma przecież chronić społeczeństwo przed szkodami ze strony osobników asocjalnych, ale nie to jest istotą resocjalizacji. Zasadniczym jądrem regulaminu więziennego musi być ten sam kodeks moralny, który obowiązuje również na wolności.

Niewątpliwie - ani okazja do aktywności społecznej, ani wymagania najlepiej nawet pomyślanego regulaminu same przez się, automatycznie nie mogą wpłynąć resocjalizujące, skoro więzień nie zechce skorzystać z tych okazji i nie będzie podporządkowywał się regulaminowi. Idzie więc o to, aby pobudzić go do społecznie użytecznej działalności, bo dopiero ona może zmienić jego dotychczasowe wadliwe schematy zachowania. I w tym tkwi właściwe sedno resocjalizacji. Niektórzy penitencjarzyści szczerze, ale naiwnie, wyobrażają sobie, że problem aktywności więźnia można rozwiązać po prostu karząc go za niekorzystanie z okazji do działań użytecznych, za wykręcanie się od pracy, od nauki itp. Taka taktyka pobudzania aktywności jest jednak tylko przeniesieniem na resocjalizację zasad znanych z tradycyjnego więzienia represyjnego. Represjami można złamać człowieka i zmusić go do pewnych zachowań, których się od niego wymaga, ale będzie to tylko przystosowanie powierzchowne, kryjące nadal postawy aspołeczne, nie inaczej niż w więzieniu tradycyjnym. Uspołecznienia nie można uczyć tak jak szczury uczy się wykonywać działania zapobiegające uderzeniu prądem.

Droga do resocjalizacji prowadzi przez wzbudzanie pozytywnej motywacji do działalności społecznie użytecznej, zainteresowania dla ofiarowanych przez zakład okazji do pracy czy nauki, a przede wszystkim - przez zachęcanie do zmiany dotychczasowego, wadliwego modelu życia. Więzień musi zdawać sobie sprawę z tego, że jego izolacja nie jest aktem złośliwości, ale konieczną samoobroną społeczeństwa przed dalszymi szkodami z jego strony, a więzienie to nie miejsce kaźni, - ale przeciwnie -• środowisko stwarzające okazję do tego, aby nauczył się sensowniej niż dotychczas układać sobie życie. Od niego samego tylko zależy, czy i jak skorzysta z tej okazji; personel zakładu jest gotów udzielić mu w tym kierunku wszelkiej pomocy. Podkreśla to bardzo słusznie jako podstawową zasadę resocjalizacji K. G. Sturup, kierownik duńskiego zakładu dla recydywistów w Herstedvester (1961, s. 24 - 25). To samo twierdzą we wspomnianej pracy Świdowie (1961, s. 43), zaznaczając, że tylko w ten sposób można zapobiec u młodocianych wystąpieniu postawy typu: "co ja poradzę, że taki jestem, to wy macie mnie wychować", która wręcz uniemożliwia resocjalizację, a może nawet sprzyjać pretensjom, bezczelności czy wręcz szantażowaniu personelu.

Wielu więźniów, szczególnie pierwszy raz karanych, spontanicznie wykazuje taką motywację, myśli o tym, jak urządzić sobie życie po wyjściu na wolność i układa plany na przyszłość. Zadaniem więzienia jest podtrzymać tę niesłychanie cenną aktywizację społeczną więźnia i pomóc mu w realizacji planów, kiedy indziej jednak musi się ją dopiero pobudzić. Zapewnienie sobie dobrej woli i współpracy więźnia jest w każdym razie podstawowym problemem reedukacji i jeśli się tego nie osiągnie, trudno myśleć o skutecznym oddziaływaniu na .niego.

b. Stosunek personelu do więźniów

Jest rzeczą jasną, że o aktywizacji więźniów do pracy nad sobą można mówić tylko wtedy, gdy personel więzienia zajmie wobec nich postawę wychowawczo poprawną. Oznacza to, że sposób traktowania więźniów właściwy tradycyjnemu więziennictwu powinien w zakładzie resocjalizacyjnym ulec radykalnej zmianie: represyjna i niechętna postawa fua-kcjonariuszy musi ustąpić miejsca podejściu kulturalnemu, życzliwemu, cechującemu się poszanowaniem ludzkich praw i potrzeb więźnia oraz gotowością do udzielenia pomocy we wszystkim, co mu się słusznie należy. Inaczej mówiąc, postępowanie wychowawcze z więźniami powinno być wzorem właściwego, uspołecznionego stosunku do człowieka, przy czym "margines swobody" dla błędów w tym zakresie jest niezmiernie wąski, właśnie dlatego, że więźniowie są z góry nastawieni podejrzliwie i oczekują represji. Przy takim ich nastawieniu nawet drobne odchylenia od właściwej społecznie postawy są odczytywane jako wyraz niechęci, krzywda itp., a w rezultacie wywołują reakcje negatywne i odwetowe. Równocześnie jednak jasne jest, że nie może to być życzliwość naiwna. Mając do czynienia z ludźmi asocjalnymi, penitencjarzysta musi zdawać sobie sprawę z tego, że będą oni usiłowali "manipulować" nim, schlebiając mu, udając pozorną uległość, zgłaszając donosy na swych towarzy-.szy itd., aby w ten sposób uzyskać pewne korzyści osobiste. Dlatego tak istotną rolę odgrywa tu przenikliwość, która pozwala zrozumieć właściwe intencje więźnia i do nich, a nie do samych czynów, dostosować własne reakcje. Tylko wtedy potrafi penitencjarzysta dostrzec pod pozorną przy-milnością i podlizywaniem się motywy w istocie aspołeczne, a pod gwałtowną agresją uczciwy bunt więźnia przeciw traktowaniu go w sposób ubliżający jego ludzkiej godności.

Z postawą funkcjonariuszy wobec więźniów ściśle wiąże się drugi, palący problem pedagogiki resocjalizacyjnej, mianowicie taktyka posługiwania się karami. Niewątpliwie kary dyscyplinarne za asocjalne formy zachowania czy też za łamanie podstawowych przepisów dyscypliny są równie konieczne w resocjalizacji, jak i w normalnym wychowaniu. Ich rola polega - ijak wskazywaliśmy poprzednio (por. s. 421) - nie tyle na oduczaniu od działań niewłaściwych, bo tu właśnie kara okazuje się mało skuteczna, ile raczej na informowaniu karanego o nieskuteczności działania i jego ujemnej ocenie przez wychowawców. Jednakże w więzieniu niebezpieczeństwo niewłaściwego rozumienia kar, przypisywania ich nie własnym błędom, lecz wrogości otoczenia, jest szczególnie duże, a tym samym też większe prawodopodobieństwo, że kary nasilą jeszcze asocjal-ność karanego. Dlatego też dla resocjalizacji istotną sprawą jest takie stosowanie kar, aby więzień mógł je akceptować jako słuszne i zasłużone konsekwencje swego postępowania. Niewątpliwie w tym kierunku powinna już działać sama wychowawcza postawa personelu, nie nasuwająca

wątpliwości co do pozytywnego stosunku do więźnia, a także jego własne nastawienie na pracę nad sobą, własna intencja resocjalizacyjna. Mimo to karanie jako wyrządzanie człowiekowi umyślnie przykrości wymaga zawsze dużej ostrożności, aby nie zostało przez niego uznane za akt aspołeczny, krzywdzący. Karę należy też ustalać i wymierzać dopiero po dokładnym przeanalizowaniu całej sytuacji, która spowodowała dane zachowanie, po wysłuchaniu, co na ten temat ma do powiedzenia sam więzień, a nie tylko raport karny sporządzony przez funkcjonariusza, należy też uzasadnić więźniowi w sposób zrozumiały konieczność zastosowania takiej, a nie innej kary. Inaczej więc musi się potraktować np. obelżywe zachowanie więźnia w stosunku do oddziałowego wtedy, gdy stanowiło ono spontaniczny wyraz jego wrogości, a inaczej - gdy było reakcją sprowokowaną wulgarnym i pogardliwym stosunkiem funkcjonariusza do więźnia. Jest też rzeczą jasną, że w resocjalizacji nie można stosować kar mechanicznie, lecz należy je indywidualizować z punktu widzenia ich przewidywanego wpływu wychowawczego. Nie można więc ulegać złu-"dzeniu, że im ostrzej karze się więźnia, tym skuteczniej zapobiega się jego dalszym wykroczeniom. Trzeba wziąć pod uwagę to, jaka powinna być kara, aby więzień wysnuł z niej wniosek, że jego postępowanie jest niewłaściwe i nie może być tolerowane przez władze. W niektórych wypadkach dla osiągnięcia tego celu wystarczy udzielenie zwykłej nagany "w cztery oczy", w innych zaś dopiero ostrą karą będzie można "trafić" do więźnia. Zależy to w dużym stopniu od tego, czy udało się poprzednio zmobilizować więźnia do pracy nad sobą czy też jest on, mimo wysiłków i pomocy wychowawców, nadal nastawiony negatywnie, oporny i zbuntowany. W tych wypadkach zdarza się, że dopiero ostra kara potrafi przekonać więźnia, iż obrana taktyka prowadzi go w ślepy zaułek i stwarza motywację do skorzystania z podanej mu w odpowiednim czasie pomocnej ręki. Trzeba zresztą podkreślić, że w resocjalizacji, tak samo jak w każdym wychowaniu równie istotną, a może nawet istotniejszą niż kary rolę odgrywają uznanie i nagrody za wszelkie przejawy uczciwego, pozytywnego społecznie postępowania. Nawet starzy wychowawcy często popełniają błąd jednostronnego koncentrowania się na "wykorzenianiu wad", zamiast dostrzegania i umacniania choćby niewielkich postępów na drodze resocjalizacji. Obrazowo można powiedzieć, że w resocjalizacji ważniejsze jest rozdmuchiwanie słabego płomyczka uspołecznienia niż nadmierna walka z dymem asocjalności.

c. Organizacja życia w więzieniu

Jedną z najtragiczniejszych stron życia w tradycyjnym więzieniu była-obok negatywnego stosunku personelu-nuda i bezczynność, tzn. niedosyt wrażeń, deprywacja informacyjna, o której patogennym

wpływie była imowa poprzednio (por. "Psychologia kliniczna w zarysie", rozdział III, s. 62). Badania nad przyczynami samouszkodzeń u więźniów wykazały, że zjawiska te występują wielokroć częściej u więźniów, którzy nie pracują i nie uczą się, i to samo można powiedzieć również o innych formach negatywnych zachowań. Nie znaczy to, że praca i nauka sama przez się działają jako środek resocjalizacji. Więźniów skazywano od niepamiętnych czasów na wyniszczające "roboty przymusowe" w kopalniach czy na galerach i trudno przypuszczać, aby to działało na nich uspołeczniające. Zakład resocjalizacyjny stwarza więźniowi warunki do wykonywania normalnej pracy z jej różnorodnymi przywilejami, zgodnie z jego uzdolnieniami i zainteresowaniami, daje mu też możność uzupełnienia swego wykształcenia, podstawowego i zawodowego. Praca i nauka nie mogą być obowiązkowe, przymusowe - gdyż to pozbawiłoby je wszelkiej wartości i zmieniło w czynności wykonywane bez przekonania, tylko po to, aby uniknąć represji. Muszą one same w sobie być dostatecznie atrakcyjne, aby pociągać więźniów, zwłaszcza gdy - jak o tym była mowa - uda się pobudzić ich własną aktywność do pracy nad sobą. Oznacza to, że zakłady resocjalizacyjne powinny dysponować warsztatami i pracowniami, w których liczba stanowisk byłaby odpowiednio dostosowana do liczby więźniów, oraz szkołami podstawowymi i zawodowymi przede wszystkim dla młodocianych. Więźniom posiadającym wykształcenie średnie albo nawet wyższe należy umożliwić dalsze samokształcenie w obranym przez nich kierunku.

Dla człowieka współczesnego sprawą ważną jest też umiejętność doboru odpowiednich rozrywek i kulturalnego korzystania z nich. Teatr, koncert, radio, telewizja, książka-to dziś rozrywki popularne w całym społeczeństwie, a nie tylko dostępne dla tzw. "elity". To samo można powiedzieć o sporcie i ćwiczeniach fizycznych, tak atrakcyjnych szczególnie dla ludzi młodych. Niedosyt wrażeń w więzieniu czyni więźnia szczególnie chłonnym na filmy i audycje oświatowe, telewizyjne przekazy dobrych sztuk teatralnych, wartościowe książki czy to z literatury pięknej, czy podróżniczej, popularno-naukowej, wykłady i pogadanki z różnych dziedzin itp. Ważną rolę mogą odegrać ćwiczenia sportowe, w których obowiązują określone reguły gry "fair", łatwo zrozumiałe dla młodego człowieka i stanowiące wprowadzenie w społeczne zasady postępowania wobec innych, a więc interesującą "propedeutykę" uspołecznienia (por. Pia-get J., 1967).

Zakład resocjalizacyjny stwarza w ten sposób ludziom asocjalnym warunki możliwie zbliżone do tych, w których żyją ludzie na wolności, i pokazuje im wartości tego życia. Wartości te, przy aktywności samego więźnia i pozytywnej postawie otoczenia, powinny okazać się dostatecznie atrakcyjne, aby przezwyciężyć stare, przestępcze doświadczenie jako przeszłość, do której więzień po wyjściu na wolność nie będzie już miał ochoty powrócić. Powinny też być dostatecznie atrakcyjne, aby skutecznie prze

ciwstawić się więziennemu "drugiemu życiu", które zresztą samo przez się w znacznej mierze traci swoją rację bytu z chwilą, gdy więzienie przestaje być narzędziem represji. Ostatecznie bowiem "drugie życie" ciągnie swoje soki głównie stąd, że przestępca czuje się odtrącony i prześladowany przez funkcjonariuszy więziennych. Gdy ten moment odpada, "drugie życie" zatraca w znacznej mierze swój sens.

d. Materiahta organizacja .więzienia

Warto wreszcie, chociaż pokrótce, wspomnieć o znaczeniu, jakie ma dla procesu resocjalizacji organizacja materialnego otoczenia, w którym żyje więzień, wyposażenie i estetyczny wygląd cel czy sypialń, świetlic i jadalń. Stały wzrost poziomu kulturalnego w naszym kraju sprawia, że dziś już niemal nie spotyka się ciemnych, brudnych i wilgotnych pomieszczeń, w których do niedawna jeszcze żyło tak wiele rodzin. Obserwuje się dążenie do podnoszenia na coraz wyższy poziom kultury i estetyki mieszkań, wyposażenie ich w radio, telewizor, porządne meble itd. Proces resocjalizacji człowieka nie może przebiegać skutecznie w otoczeniu pozbawionym nie tylko wszelkich walorów estetycznych, ale nie spełniającym nawet najbardziej podstawowych wymagań higieny i kultury życia codziennego. Jeśli resocjalizacja w trakcie odbywania kary ma nauczyć więźnia, jak ma poprawnie żyć w normalnych warunkach społecznych, gdy wyjdzie na wolność, to wyposażenie więzień powinno być takie, aby sprzyjało jego uspołecznieniu.

Są autorzy, którzy podają projekty specjalnej architektury więziennej i urządzenia wnętrz zakładu dostosowanego do celów resocjalizacji (por. np. Klarę H. J., 1960). Sprawa nie jest łatwa, choćby ze względu na koszty, wysuwa się też nieraz zastrzeżenia z punktu widzenia "ochrony", tj. zabezpieczenia skutecznej izolacji więźnia w zakładzie. Na pewno jednak istnieje szereg możliwości, aby niezbyt wysokimi kosztami (może nawet z inicjatywy samych więźniów i za zarobione przez nich pieniądze) i bez szkody dla izolacji podnieść estetykę wnętrz, zezwolić im na wybudowanie na terenie więzień potrzebnych urządzeń, np. basenów pływackich i boisk sportowych. Im więcej przy tym wykorzysta się własną aktywność samych więźniów i ich inicjatywę, tym lepiej - co tak słusznie podkreślał w swoich pracach A. Makarenko.

e. Personel zakładu resocjalizacyjnego

Efektywność resocjalizacji zależy nie tylko od warunków materialnych, jakie zapewniają władze państwowe, lecz przede wszystkim od personelu zakładu. Obsada personalna współczesnego więzienia karnego obej-

muje-oprócz funkcjonariuszy: wychowawców, oddziałowych, służby ochrony itd.-sztab specjalistów, na który składa się zespół pracowników medycznych, lekarzy i pielęgniarek, co najmniej ijeden psycholog kliniczno-penitencjarny, coraz częściej spotyka się też zatrudnianie osobnych pedagogów resocjalizacyjnych i asystentów społecznych. W obrębie resocjalizacyjnych funkcji więzienia każdy z nich spełnia swoją specyficzną rolę, rzeczą istotną jednak jest ich współpraca w realizacji wspólnego celu. Cały zespół pracowników więzienia musi stanowić jednolity "team", zdający sobie sprawę z doniosłości zadań wychowawczych i realizujący je przy ścisłej wzajemnej współpracy, zgodnie z określonymi zasadami postępowania z więźniami. Nie można więc pracowników więzienia dzielić na personel "działu penitencjarnego", który ma pełnić funkcje resocjalizacyjne i na "personel ochrony", który zapewnia izolację stosując dawniej praktykowane środki represji. I jedni, i drudzy są pracownikami zakładu resocjalizacyjnego, obowiązuje ich poprawny, wychowawczy i uspołeczniony stosunek do więźniów. Wspomniany poprzednio K. G. Stu-rup podkreśla, że w Herstedvester kładzie się głównie nacisk na to, "aby personel zakładu był zainteresowany i w ten sposób tworzył odpowiedni klimat wychowawczy" (1965, s. 33). Dotyczy to nie tylko personelu specjalistycznego czy wychowawców, ale również służby ochrony: i strażnik nie może być tylko "klawiszem", który zabezpiecza izolację więźnia, powinien odznaczać się takimi cechami osobowości, aby mógł stać się aktywnym członkiem personelu wychowującego. Słuszność tego postulatu wynika z tego, co mówiliśmy poprzednio: tylko jednolita społeczna postawa całego personelu, konsekwencja w postępowaniu jego członków i podporządkowanie wszystkich jego działań idei resocjalizacji może doprowadzić do efektywnych wyników. W przeciwnym wypadku funkcjonariusze, którzy utrzymują stare, aspołeczne formy traktowania więźniów, będą tylko burzyć to, co innym uda się zbudować.

Integracja personelu więzienia zależy przede wszystkim od kierownictwa: trudno mówić q reorganizacji więzienia na zakład resocjalizacyjny, jeśli jego naczelnik jest zwolennikiem starej, represyjnej polityki penitencjarnej, co najwyżej złagodzonej trochę ze względu na wymagania humanitaryzmu. Równie ważny jednak jest właściwy dobór kandydatów na funkcjonariuszy, wykluczenie z góry osób brutalnych, o niskiej kulturze osobistej itd., które tak świetnie prosperowały w więzieniach tradycyjnych. Dla stworzenia właściwego "klimatu wychowawczego" zasadnicze znaczenie ma, po trzecie - wzajemne porozumienie się w postaci częstych konferencji, szczególnie w przypadku trudności, jakie mogą sprawiać poszczególni więźniowie, niewłaściwych ich zachowań itd. Odpowiedni funkcjonariusz, który bezpośrednio ma do czynienia z danym więźniem, wychowawca, psycholog, a w razie potrzeby i psychiatra, powinni wspólnie analizować takie wypadki i zastanawiać się nad zaradzeniem im. (por., również K. G. Sturup, s. 33). Konferencje takie nie tylko pomagają po-

prawniej rozwiązywać bieżące trudności związane z resocjalizacją, ale przyczyniają się do zgrania personelu w pracy nad realizacją wspólnych celów, a dla funkcjonariuszy nie mających wykształcenia specjalistycznego są również okazją do dokształcania się.

Z pewnością w toku resocjalizacji wyłonią się przypadki, w stosunku do których nawet najlepiej zorganizowane zabiegi okażą się nieskuteczne, być może dlatego, że sami więźniowie będą należeć do kategorii "niepoprawnych", a być może dlatego, że dotychczasowa wiedza o człowieku i sposobach wpływania na niego okaże się niewystarczająca. Powstanie wtedy problem, co robić z takimi ludźmi, jak zabezpieczyć przed nimi społeczeństwo. W tym miejscu nie warto jednak zastanawiać się nad tym problemem. Nie wiemy nawet jeszcze, czy tacy ludzie w ogóle istnieją;

może się to okazać dopiero wtedy, gdy zaczniemy nie tylko karać więźniów, ale też konsekwentnie ich wychowywać.

/. Przeszkody w resocjalizacji

Polskie więziennictwo, które w swych założeniach jako główny cel stawia sobie właśnie reedukację przestępcy, dużo zrobiło w ostatnich latach, aby więzienia przekształcić na instytucje resocjalizujące. Stale rosnący procent zatrudnienia więźniów, rozwój więziennych szkół podstawowych i zawodowych, dbałość o rozwijanie działalności kulturalno-oświatowej, sprofilowanie zakładów karnych i wprowadzenie, oprócz więzień zamkniętych, zakładów o reżimie łagodniejszym oraz eksperymentalnych zakładów resocjalizacyjnych dla młodocianych, coraz szersze wciąganie do pracy w więzieniach specjalistów: lekarzy, psychologów i pedagogów - to wszystko stopniowo zmienia u nas wykonywanie kary pozbawienia wolności w kierunku postulowanym przez ideę resocjalizacji jako nowy oparty na nauce program walki z przestępczością. Niemniej jednak realizacji tej idei przeszkadza szereg czynników hamujących rozwój naszego więziennictwa i uniemożliwiających mu efektywne działanie. Omówimy tu kilka najważniejszych trudności, jakie nasuwa - nie tylko zresztą u nas - konsekwentne wprowadzanie w życie postulatów resocjalizacji.

W szerokich rzeszach społeczeństwa, a także jeszcze wśród wielu pe-nitenc jarzy stów i prawników panuje nadal przekonanie, że najskuteczniejszym sposobem walki z przestępczością jest represyjne odstraszanie przestępców od czynów niezgodnych z prawem. Co więcej - słyszy się nawet głosy, że złagodzenie reżimu więziennego postulowane przez zwolenników resocjalizacji może się okazać szkodliwe i przyczyniać się do wzrostu przestępczości. Ostatecznie trudno się temu dziwić: przekonanie o wszechmocy kar jako uniwersalnej metody wychowania jest ogromnie zakorzenione w społeczeństwie, a wyniki współczesnych badań z tego zakresu są i mało jeszcze znane, i z trudnością torują sobie drogę do umysło-

wości ogółu. Tak zresztą bywało nieraz wówczas, gdy nauka podkopywała pewne stare i zakorzenione przesądy.

Niemniej jednak należy wskazać, że represyjne więzienie nie okazało się w historii więziennictwa szczególnie skutecznym sposobem walki z przestępczością. Z danych cytowanych np. przez P. Horoszowskiego (1965, s. 125) wynika, że w 1939 r. powrót do przestępstwa u osób poprzednio karanych wahał się w różnych krajach od 24,81% (Kanada) do 54,5% (Austria), a w Polsce w 1937 r. wynosił 30,6'%. B. Sands, działacz penitencjarny w Stanach Zjednoczonych (zresztą sam exwięzień), podaje w swej autobiografii (1964, s. 187) liczby powrotności bardzo wysokie: dla ogółu więzień amerykańskich 80%, a dla szczególnie go interesującego więzienia w Lansing (Kansas) - 87%. Biorąc nawet pod uwagę możliwość pewnych niedokładności danych statystycznych i trudność ich porównania dla różnych krajów, trzeba przyznać, że procent powrotności jest wysoki, tzn. że represje nie mają wielkiej siły hamującej.

'""' Z drugiej strony należy zaznaczyć, że więzienie zorganizowane jako zakład resocjalizacyjny pozostaje mimo to więzieniem, w którym osobnik, na mocy wyroku sądowego, przebywa w warunkach pozbawienia wolności osobistej i już ten fakt decyduje o dolegliwości kary więzienia. Zakład resocjalizacyjny niesie ze sobą specyficzne dolegliwości obce więzieniu represyjnemu. Powołamy się tu znów na tak doświadczonego penitencja-rzystę jak K. G. Sturup, który charakteryzuje to następująco: Resocjalizacja więźniów jest dla nich przykra, bo stanowi... "próbę wtargnięcia w ich życie prywatne... Jest to całkiem zrozumiałe, jeżeli wziąć pod uwagę sytuację samego więźnia, dla którego rzeczywiście bolesne jest odkrycie, że coś we własnej osobowości jest odpowiedzialne za model przestępczego działania lub jest ważnym czynnikiem w niepomyślnym ułożeniu sobie życia. Jeszcze bardziej bolesne dla poczucia szacunku wobec samego siebie jest przystanie na współpracę w celu przeobrażenia własnej osobowości" (1965, s. 24 - 25). Więzień poddany represjom może zawsze uważać się za ofiarę wrogości innych, w zakładzie resocjalizacyjnym, w którym wszyscy są dla niego usposobieni życzliwie, a za własne trudności tylko on sam ponosi winę - ten moment odpada, pojawiają się natomiast jeszcze bardziej bolesne pretensje do samego siebie. O ile jednak tamte przykrości przyczyniały się tylko do wzrostu asocjalności - te są twórcze, stanowią ferment, który może spowodować przekształcenie się osobowości10.

10 Sprawa ta ma znaczenie nie tylko praktyczne, ale też światopoglądowe. T. To-maszewski (1963, s. 229 n.) wyróżnił dwie zasadnicze koncepcje oddziaływania na ludzi, które określił jako "technokratyczną" i "humanistyczną". Według koncepcji technokratycznej, człowieka uważa się za niesamodzielny przedmiot oddziaływania ze strony innych, którzy go "kontrolują" dla własnych celów, niezależnie od tego, czy on sam godzi się na to, czy nie. Zgodnie z koncepcją humanistyczną, człowieka pojmuje się - przeciwnie - jako samodzielny podmiot dysponujący "nieograniczonymi możliwościami działania i rozwoju... w prawidłowo zorganizowanym życiu spo-'

41»

Drugą trudność w konsekwentnym realizowaniu idei resocjalizacji stanowi niewłaściwa selekcja personelu więziennego oraz często niskie wykształcenie ogólne i psychologiczno-pedagogiczne funkcjonariuszy. Do więzienia nieraz jeszcze zgłaszają się osoby, którym stanowisko funkcjonariusza daje np. okazję do "trzymania za mordę" innego człowieka i czerpania stąd poczucia własnej siły i wyższości. Wraz z innymi czynnikami, takimi jak ciągle żywe jeszcze wśród praktyków tradycje więzienia represyjnego i osobista niechęć do przestępców, sprawia to, że niektórym funkcjonariuszom trudno jest zrozumieć sens samej idei resocjalizacji i trudno w praktyce zastosować się do jej postulatów. Stanowisko funkcjonariusza w zakładzie resocjalizacyjnym jest niezwykle odpowiedzialne, a przy tym związane z wieloma trudnościami, wymaga więc i odpowiednich cech osobowości i określonego przygotowania. Jest to pozycja na samym froncie walki z przestępczością, a trudność jej polega na tym, że walkę można tu wygrać nie wtedy, gdy się zniszczy przeciwnika, ale wówczas gdy go się przyciągnie do własnego obozu. Zrozumieć to muszą i władze więzienne, rekrutujące i kształcące funkcjonariuszy, i całe społeczeństwo, które powinno otaczać ludzi pracujących w więzieniu należnym im szacunkiem.

I wreszcie trzeba wspomnieć o trudnościach natury technicznej, które musi przezwyciężać nasze więziennictwo. Odziedziczyliśmy z przeszłości więzienia pod względem architektury i urządzenia wnętrz nie dostosowane do celu resocjalizacji, niewystarczająca jest ciągle jeszcze liczba odpowiednio zróżnicowanych miejsc pracy w więzieniach, zbyt słabo rozbudowana sieć szkół i zakładów kształcenia zawodowego, niewystarczające wyposażenie świetlic i bibliotek więziennych itd. Chociaż wiele zrobiło się już w tym kierunku, potrzeby są nadal jeszcze ogromne. Ich zaspokojenie zależy nie tylko od stanu finansów całego kraju, ale też od powagi, z jaką władze nasze będą traktować postulat resocjalizacji, przyjęty w teorii, ale wymagający dalszej, konsekwentnej realizacji.

9. Inne problemy resocjalizacji

Sama praca nad więźniami nie wyczerpuje zagadnień resocjalizacji. Na zakończenie wspomnimy o trzech innych sprawach związanych z tym tematem, tj. o opiece postpenitencjarnej, o problemach resocjalizacji profilaktycznej i o potrzebie badań naukowych nad resocjalizacją.

łecznym" (s. 233), oddziaływanie na niego przybiera wówczas postać pomocy w realizowaniu tych możliwości. Autor zaznacza przy tym, że koncepcja humanistyczno--wychowawcza stanowi programową zasadę typową dla krajów socjalistycznych.

W odniesieniu do form polityki penitencjarnej nietrudno dostrzec istotną zgodność koncepcji więziennictwa represyjnego posługującego się środkami przymusu z-"koncepcją technokratyczną", zaś resocjalizacji-z koncepcją humanistyczno-wy-chowawczą. Jest to jeszcze jeden argument za przyjęciem i realizowaniem w naszym kraju zasad resocjalizacyjnej polityki penitencjarnej.

a. Opieka postpenitencjarna

Palącym problemem więziennictwa jest zmniejszenie odsetka powrotu do przestępstwa. Niewątpliwie najważniejszym czynnikiem przeciwdziałającym tzw. "recydywie" jest dobrze przeprowadzona resocjalizacja w więzieniu. J. Sikorzanka (1964), która z grupą współpracowników z Ośrodka Badań Penitencjarnych prześledziła koleje życia 100 przestępców zwolnionych z więzienia (diagnozowanych jako "psychopaci", "charakteropaci" i "ciężcy neurotycy"), stwierdziła, że mimo otoczenia ich pewną opieką postpenitencjarną 36% z nich powróciło do więzienia. Na podstawie analizy zebranego materiału doszła ona do wniosku, że ten wysoki procent powrotności był wynikiem niepedagogicznej organizacji icł^ pobytu w więzieniu i braku zaplecza dla opieki postpenitencjarnej.

Niemniej jednak powrotność do przestępstwa jest niewątpliwie uwarunkowana jeszcze innymi czynnikami, takimi jak dostanie się ponownie w aspołeczne środowisko na wolności, a przede wszystkim trudności w urządzeniu sobie normalnego życia po wyjściu z więzienia. Zwolnieni z więzienia przestępcy najczęściej spotykają się w społeczeństwie z nieufnością i trudnością znalezienia pracy, co w bardzo wielu wypadkach wywołuje rozgoryczenie, powrót postaw asocjalnych i ponowne popełnianie przestępstw. Dlatego konieczny jest rozwój instytucji, które by zajmowały się zwolnionymi więźniami, doradzając im, pomagając w urządzeniu sobie życia i przeciwdziałając wypaczającym wpływom środowiska, słowem - kontynuując pracę resocjalizacyjną tak długo, aż dana jednostka ustabilizuje się w normalnym życiu. Dla więzienia, które z natury rzeczy musi się interesować dalszymi losami swych byłych wychowanków, byłyby one zarazem źródłem informacji o nich, ważnych jako kryterium skuteczności postępowania resocjalizacyjnego. Wiele tu jest do zrobienia. Na przykład, interesujące próby zrobił już wspomniany poprzednio B. Sands (1964). Na podstawie własnej praktyki proponuje on wyzyskanie do opieki postpenitencjarnej byłych więźniów, którzy przez dłuższy czas po zwolnieniu wykazali się nienaganną postawą społeczną, a znając środowisko więzienne i korzystając z własnego doświadczenia mogliby szczególnie być pomocni w tej dziedzinie. ^

b. Resocjalizacja profilaktyczna

Dla walki z przestępczością sprawą jeszcze ważniejszą niż resocjalizowanie osób, które już popełniły przestępstwa, jest zapobieganie przestępczości przez wczesne otoczenie opieką resocjalizacyjną młodzieży, która bądź to wykazuje już rysy asocjalne, bądź też znajduje się w sytuacji środowiskowej, sprzyjającej ich powstaniu. Należą tu uczniowie sprawiający trudności wychowawcze i mający trudności w nauce. Szkoły nasze wyraźnie nie zdają w tej dziedzinie egzaminu: gdy nauczyciele nie mogą dać sobie rady z uczniem, ostatnią sankcją jest wydalenie go ze szkoły.

W gruncie rzeczy jest to umywanie rąk i zrzeczenie się dalszej odpowiedzialności za ucznia. Młodzież wydalona ze szkół, często nie znajdując oparcia w domu rodzinnym, co więcej, spotykając się z ostrymi represjami, łatwo wpada w towarzystwo zdemoralizowanych rówieśników czy nawet dorosłych, co staje się początkiem kariery przestępczej. Należałoby zwrócić również baczniejszą uwagę na wałęsające się po ulicach bandy młodzieży, nieraz pijanej, zachowującej się wyzywająco i z zupełną pogardą dla obowiązujących w społeczeństwie zasad współżycia. Mówi się czasem o indolencji społeczeństwa, które nieraz nie reaguje na takie zjawiska. Zdarza się jednak, że na próby interwencji przechodniów młodzież ta reaguje aroganckimi i bezczelnymi odpowiedziami, a nieraz nawet zbiorową, fizyczną agresją. Rozwiązanie tego problemu wymaga nie tylko ingerencji ze strony społeczeństwa, ale przede wszystkim zorganizowanej działalności milicji obyczajowej, jak również wprowadzania dalszych środków resocjalizacji w postaci atrakcyjnych dla tej młodzieży świetlic i klubów sportowych, kierowanych przez odpowiednio dobranych wychowawców i pracowników społecznych.

c. Badania naukowe nad resocjalizacją

Jak już wielokrotnie podkreślano, działalność resocjalizacyjna opiera się na wynikach badań naukowych, a jej skuteczność zależy od tego, jak obszerna jest nasza wiedza o człowieku asocjalnym, o prawach rządzących kształtowaniem się osobowości asocjalne j i o metodach jej przekształcania, uspołeczniania. Wiedza ta jest ciągle jeszcze szczupła, czemu zresztą nie można się dziwić, bo i sama resocjalizacja jest ideą młodą, a również psychologia i pedagogika penitencjarna jako nauki niedawno dopiero zaczęły stawiać pierwsze kroki. Niewątpliwie prowadzenie podstawowych badań w tej dziedzinie należy do instytucji badawczych, resortowych pracowni i ośrodków, katedr uniwersyteckich oraz instytutów naukowych. Badania takie wymagają współpracy szeregu specjalistów, psychologów, pedagogów, socjologów, prawników i lekarzy. Ponadto istotne jest wyzyskanie do współpracy również praktyków zatrudnionych w zakładach więziennych. Oni przecież w swojej praktyce mają bezpośrednie kontakty z przestępcami, badają ich osobowość, podejmują wysiłki zmierzające do jej zmiany. Prowadząc dokładne obserwacje w celu odtworzenia historii życia przestępcy w więzieniu oraz analizując zabiegi i środki reedukacji stosowane wobec niego, a następnie śledząc, na podstawie danych uzyskiwanych od organów opieki postpenitencjarnej, jego koleje życia po zwolnieniu z więzienia, mogą dostarczyć niezwykle cennego materiału klinicznego, pozwalającego dopiero ocenić efektywność metod resocjalizacyjnych stosowanych do różnego typu przestępczych osobowości. Jest to przede wszystkim zadanie dla psychologów i pedagogów więziennych, którego w interesie skutecznej walki z przestępczością nie wolno im zaniedbywać.

Rozdział III

ZADANIA PSYCHOLOGA WIĘZIENNEGO

W więziennictwie takim jak polskie, które stopniowo coraz konsekwentniej przestawia się z tradycyjnej działalności represyjnej na pracę resocjalizacyjną, psycholog jest bardzo ważnym członkiem zespołu więziennego. Specyficzne przygotowanie naukowe i zawodowe nastawia go na niesienie ludziom pomocy i już przez to samo czyni go naturalnym rzecznikiem resocjalizacji w środowisku, w którym jeszcze żywe są tradycje formalistycznych represji. Po drugie-z racji swoich kwalifikacji zawodowych psycholog jest wysoko wyspecjalizowanym fachowcem, znawcą osobowości ludzkiej, praw, które rządzą jej reagowaniem na określone sytuacje i jej zmienianiem się pod wpływem tych sytuacji. Przygotowanie to predysponuje go do udziału w procesie resocjalizacji przez wykonywanie funkcji diagnostycznych i określonych czynności p s y-chokorekcyjnych.

Diagnostyka psychologiczna w więzieniu, czyli poznanie osobowości więźniów, wypaczeń odpowiedzialnych za występujące u nich skłonności przestępcze oraz dodatnich walorów osobowości, które mogą stanowić punkt zaczepienia dla ich reedukacji, stanowią istotne ogniwo w procesie resocjalizacji. Jest bowiem rzeczą jasną, że charakter zabiegów resocjalizacyjnych musi być dostosowany do indywidualności więźnia. Innego podejścia wymaga człowiek "miękki", bardzo wrażliwy na uznanie ^ i akceptację ze strony otoczenia, a innego osobnik "twardy", który "gwiżdże na wszystko" i zbuntowany przeciw społeczeństwu zajmuje postawę nieprzejednanie wrogą; inaczej należy traktować osobnika bardzo pobudliwego emocjonalnie i skłonnego do "reakcji krótkiego spięcia", a inaczej spokojnego, opanowanego i zrównoważonego itd. Diagnoza powinna stanowić podstawę do określenia najefektywniejszych sposobów resocjaliza-. cji, dostosowanych do osobowości danej jednostki.

Funkcje korekcyjne psychologa więziennego polegają zarówno na konsultacjach udzielanych władzom więzienia co do sposobu postępowania z danym więźniem, jak i na zabiegach, które on sam wykonuje w stosunku do więźnia. Pierwsze można porównać z psychoterapią pośrednią

(por. "Psychologia kliniczna w zarysie", rozdział V, s. 122), ponieważ polegają one na takim organizowaniu środowiska więźnia, aby ono mu nie szkodziło, lecz-przeciwnie-możliwie sprzyjało resocjalizacji; drugie_ z psychoterapią bezpośrednią. Są to przede wszystkim rozmowy psycho-korektywne, mające na celu, najogólniej mówiąc, modelowanie zachowania więźnia w sposób zgodny z wymaganiami resocjalizacji.

Funkcja diagnostyczna i resocjalizacyjna są ze sobą ściśle powiązane, tzn. psychologowie więzienni stale pełnią i jedną i drugą, są i diagnostami i resocjalizatorami. Zarysowuje się jednak pewne zróżnicowanie stanowisk psychologów w więziennictwie, przy którym w jednych wypadkach nacisk położony jest raczej na diagnozie, w innych-na udziale w samym procesie resocjalizacji. Mianowicie, zadaniem psychologów zatrudnionych w więzieniach centralnych, na oddziałach obserwacyjno-rozdzielczych (OOR), jest przede wszystkim badanie osobowości więźniów skierowanych na oddział i na podstawie opracowanej diagnozy sporządzanie planu resocjalizacji, dostosowanego do indywidualnych cech osobowości danego więźnia. Psycholog natomiast zatrudniony w zakładzie karnym, tym, w którym więzień odbywa już właściwą karę, jest zainteresowany głównie organizacją samego procesu resocjalizacji, tzn. na pierwszy plan wysuwa się jego udział w resocjalizacji, a nie działalność diagnostyczna.

To wyspecjalizowanie związane ze stanowiskiem psychologa jest jednak zawsze tylko względne, bo ani psycholog OOR nie jest całkowicie zwolniony od wykonywania funkcji resocjalizacyjnej, ani psycholog zakładu karnego - od diagnostyki. Na OOR więźniowie przebywają przez stosunkowo długi czas, od l do 2 miesięcy, w niektórych wypadkach nawet dłużej i w tym czasie muszą już być poddani pierwszym zabiegom resocjalizacyjnym. Przede wszystkim psycholog OOR musi dokonać tego, co można nazwać "przygotowaniem do resocjalizacji". Polega ono, najogólniej mówiąc, na pozyskaniu sobie więźnia dla sprawy przekształcenia jego osobowości i zaktywizowania go do współudziału w resocjalizacji. Jak o tym będzie jeszcze mowa, jest to krok bardzo ważny i od niego może zależeć dalszy los więźnia i efektywność przyszłych zabiegów reedukacyj-nych. Oprócz tego więzień, który przebywa na OOR, wymaga - tak samo jak więzień umieszczony już w zakładzie karnym - opieki psychologicznej, czuwania nad zaspokojeniem jego podstawowych potrzeb, racjonalnego traktowania w przypadku wykroczeń dyscyplinarnych itd. Z drugiej strony - psycholog zakładu karnego nie może nie wykonywać pewnych funkcji diagnostycznych. Przede wszystkim nie wszyscy więźniowie przechodzą przez OOR. Na razie przewidziane jest objęcie badaniami na OOR przestępców młodocianych, pierwszy raz karanych wyrokami pozbawienia wolności na czas dłuższy niż dwa lata. Jest to jednak tylko ułamek populacji więziennej, a szczupłość kadr psychologicznych sprawia, że nawet nie wszyscy młodociani objęci tą kategorią trafiają do psychologa OOR. W stosunku do więźniów, którzy nie przeszli przez OOR, trud spo-

rządzenia diagnozy podstawowej i planu resocjalizacji spoczywa na barkach psychologa zakładu karnego. Ponadto w samym procesie resocjalizacji zachodzi potrzeba aktywności diagnostycznej. Na przykład, w przypadku samouszkodzeń, głodówek, wykroczeń przeciw regulaminowi itd. psycholog musi przeanalizować przyczyny i motywy tych zachowań po to, aby móc określić możliwie skuteczne sposoby przeciwdziałania im u danego więźnia, a to już jest czynność diagnostyczna - rozpoznawanie przyczyn i psychologicznego mechanizmu tych zaburzeń zachowania. Konieczne ijest również rozpoznanie, w jakim stopniu zmienia się osobowość więźnia pod wpływem stosowanych zabiegów resocjalizacyjnych, co znów należałoby zaliczyć do diagnozowania. Taką diagnozę prowadzoną w toku resocjalizacji można nazwać diagnozą reedukacyjną w przeciwstawieniu do podstawowej diagnozy penitencjarnej sporządzanej na wstępie odbywania kary i uzasadniającej indywidualnym plan resocjalizacji.

Dlatego też każdy psycholog więzienny musi być przygotowany zarówno do działalności diagnostycznej, jak i psychokorektywnej, niezależnie od tego, czy pracuje w więzieniu centralnym na OOR czy też w zakładzie karnym. W rozdziale tym omówimy obie te funkcje. W pierwszej części zajmiemy się działalnością diagnostyczną, mianowicie sporządzaniem podstawowej diagnozy penitencjarnej, w drugiej-resocjalizacyjnymi zadaniami psychologa łącznie z diagnozą reedukacyjną i wreszcie w trzeciej - omówimy niektóre najważniejsze problemy modelu zawodowego psychologa więziennego, jego kwalifikacje, miejsce w organizacji więzienia i in.

l. Diagnoza penitencjarna

a. Charakterystyka diagnozy penitencjarnej

Diagnoza penitencjarna jest pewną odmianą psychologicznej diagnozy klinicznej i w zasadzie odnosi się do niej to wszystko, co zostało powiedziane poprzednio (por. "Psychologia kliniczna w zarysie" rozdział V, s. 81) na temat diagnozy klinicznej. I ona też składa się z trzech elementów czy, warstw, mianowicie: a) obrazu klinicznego, t j. opisu charakterystycznych dla badanego sposobów zachowania w różnych środowiskach:

w rodzinie, w miejscu pracy, w towarzystwie, jego ulubionych rozrywek czy zainteresowań itd.; b) wyjaśnienia psychologicznego mechanizmu tych zachowań, tzn. właściwej charakterystyki jego osobowości oraz c) etiologii stwierdzonych poprzednio zaburzeń zachowania i leżących u ich podłoża defektów osobowości.

Specyfika diagnozy penitencjarnej polega na tym, że .zaburzenia zachowania, na które zwracamy tu uwagę, to nie objawy nerwicowe czy psychopatyczne (chociaż i te zjawiska nieraz występują u więźniów), ale przede wszystkim czyny asocjalne, w tym-przestępcze. Diagnosta więzienny jest obowiązany stwierdzić, w jakim stopniu czyny tego rodzaju są u badanego uwarunkowane trudnymi sytuacjami albo takimi cechami osobowości, jak np. nieopanowana impulsywność, niska tolerancja na stress emocjonalny, obniżenie poziomu inteligencji itp., w jakim zaś płyną z wyraźnej predyspozycji do czynów asocjalnych, związanej z niedorozwojem dążeń i pojęć społecznych czy też z całkowitym brakiem uspołecznienia. Innymi słowy-diagnoza penitencjarna ma ustawić badanego na kontinuum asocjalnoścł (por. s. 404) bądź to bliżej krańca zdecydowanej antyspołeczności, bądź też bliżej krańca normalnego uspołecznienia wskazując, na czym polega psychologiczne uwarunkowanie popełnionych przez niego czynów aspołecznych. Diagnoza penitencjarna jest więc kliniczną diagnozą psychologicznego mechanizmu a s o-cjalności u osobnika skazanego wyrokiem sądowym na karę pozbawienia wolności. Przedstawimy sposób sporządzania diagnozy penitencjarnej, biorąc pod uwagę kolejno jej itrzy wymienione poprzednio elementy.

Obraz kliniczny. Poprawna konstrukcja obrazu klinicznego jest dla diagnozy istotna, stanowi bowiem punkt wyjścia z jednej strony - dla hipotez diagnostycznych dotyczących psychologicznego uwarunkowania czynów asocjalnych u badanego, z drugiej - dla oceny jego pozytywnych walorów mogących odegrać rolę w resocjalizacji. Na przykład, lepsze rokowanie daje osobnik "twardy", który niełatwo poddaje się resocjalizacji, ale zresocjalizowany potrafi równie twardo przeciwstawić się wpływom ujemnym, aspołecznym, niż "miękki", znakomicie funkcjonujący w środowisku uspołecznionym, życzliwym i nie szczędzącym mu uznania, równie łatwo jednak przechodzący na schematy aspołecznego zachowania, jeśli za ich pomocą może uzyskać poklask i akceptację grupy przestępczej.

Sporządzenie obrazu klinicznego wymaga zdobycia dostatecznej ilości informacji o badanym i jego zachowaniu, zarówno na wolności, jak i podczas pobytu na OOR. Informacje te uzyskuje psycholog z następujących źródeł:

a) dokumentacji, przede wszystkim takiej jak akta sądowe, ale też świadectwa szkolne, ewentualnie zaświadczenia z pobytów w szpitalach psychiatrycznych itp.;

b) wywiadów z osobami znającymi badanego, jak rodzice, (głównie matka), współmałżonek, można też w pewnych przypadkach zwrócić się do zakładu pracy badanego z prośbą o opinię;

c) rozmowy klinicznej z badanym, którą czasem prowadzi się na podstawie sporządzonej przez niego autobiografii;

d) obserwacji badanego na OOR, zarówno własnej obserwacji psychologa, jak i obserwacji dokonanej przez tych wychowawców i funkcjonariuszy, którzy bezpośrednio stykają się z badanym.

Nie wszystkie źródła są zawsze dostępne psychologowi. Na przykład, wydostanie akt sądowych może być trudne wówczas, gdy sąd skazujący znajduje się w miejscowości znacznie oddalonej od siedziby OOR; nieraz trudno jest przeprowadzić wywiady z rodziną, gdy np. rodzice nie interesują się losem dziecka, a mieszkają daleko i nie można do nich dotrzeć. Psycholog zdany jest wówczas wyłącznie na korzystanie z danych uzyskanych od samego badanego czy też na obserwacje jego zachowania w więzieniu i w gabinecie podczas badania. Jednakże doświadczony psycholog więzienny, znając skłonność więźniów do kłamstwa, maskowania się, symulowania itp., wiedząc również, jak wpływają na zachowanie warunki życia w więzieniu, potrafi na podstawie nawet tych źródeł infolfSjr macji, jakie są mu dostępne, uzyskać obraz kliniczny dostatecznie pełnił aby mógł sformułować określone hipotezy diagnostyczne.

Obraz kliniczny powinien zawierać możliwie wyczerpujące dane, pozwalające scharakteryzować sylwetkę badanego "od zewnątrz", t j. od strony swoistego dla niego stylu zachowania. Staramy się więc określić w nim: a) stosunek badanego do rodziny (ojciec, matka, rodzeństwo, ewentualnie - współmałżonek, dzieci), czy jest on pozytywny bądź negatywny i czy wyraża się w zachowaniach typu aspołecznego czy - przeciwnie - uspołecznionego; b) stosunek do pracy i typowe zachowania w miejscu pracy (konflikty z przełożonymi, kolegami, solidność lub nieobowiązko-wość, częste zmienianie pracy czy dłuższa praca w tym samym miejscu itd.); c) stosunki towarzyskie (samotnictwo czy skłonności afiliacyjne, czy zawiera przyjaźnie łatwo lub z trudnością, czy skłonny jest do pomagania innym lub skoncentrowany na sobie i własnych sprawach, czy przewodzi w grupie, czy podporządkowuje się itp.); d) charakter rozrywek (alkoholizm i zabawy typu chuligańskiego, gry hazardowe ewentualnie poważniejsze zainteresowania, jak np. sport, lektura itp.); e) seksualizm i stosunek do płci odmiennej (skłonny do miłości uspołecznionej czy też traktuje miłość zabawowe i czysto fizjologicznie, prostytucja, dokonywanie gwałtów, nierząd itd.); f) popełnione czyny przestępcze i ich charakterystyka (indywidualnie - zbiorowo, inicjator - wykonawca rodzaje przestępstw itd.); g) reagowanie na sytuacje więzienne (stosunek do współwięźniów, stosunek do funkcjonariuszy, wykroczenia dyscyplinarne i ich uwarunkowanie sytuacyjne, samouszkodzenia, głodówki, próby samobójcze itd.).

Analiza osobowości, psyc ho logiczna interpretacja obrazu klinicznego. Opis "stylu zachowania" typowego dla badanego stanowi dopiero punkt wyjścia właściwej psychologicznej interpretacji, która powinna prowadzić do opisu osobowości. Pojmując osobowość ijako itypowy dla badanego sposób funkcjonowania mechanizmu samore-gulacji (por. "Psychologia kliniczna w zarysie", rozdział II, s. 39), dążymy tu do zrozumienia jego zachowania z punktu widzenia motywów, tj. celów, jakie on sobie stawia, napędu emocjonalnego oraz sprawności orientowania się w otoczeniu i planowania działań, a przede wszystkim zdolności do samokontroli. Na pierwszy plan wysuwa się tu analiza motywów, dążeń czy potrzeb. Motywy stanowią pewnego rodzaju utrwalony program zachowania, typowy dla danego człowieka, toteż są szczególnie ważne dla zrozumienia jego "stylu życiowego".

W diagnozie penitencjarnej interesuje nas motywacja zarówno czynów aspołecznych, jak i społecznych, oraz ich wzajemny stosunek. Czyny aspołeczne mogą wypływać z motywów antyspołecznych, takich jak np. nienawiść do drugiego więźnia bądź nienawiść uogólniona na całą grupę ludzi, bądź też po prostu z motywów egoistycznych. Znęcanie się nad innymi bywa sposobem wykazania własnej siły i przewagi, a czyny przestępcze - szczególnie popełniane przez młodych ludzi - płyną nieraz z żądzy przygód, ryzyka i popisania się własną odwagą, sprytem i zaradnością. Niekiedy zdarza się, że czyny aspołeczne są realizacją celów społecznych: szereg bójek ma swoją genezę w solidarnym ujęciu się za poszkodowanym "kumplem", zdarzają się też wypadki udziału w przestępstwie przez "krycie" przyjaciela, który popełnił czyn niezgodny z prawem. Z drugiej strony jednak istnieją działania pozornie społeczne, które w istocie rzeczy mają motywację czysto egoistyczną. Dopomaganie innym stanowi nieraz środek do celów osobistych według zasady "ręka rękę myje", czasami jest wywołane strachem przed zemstą, jaka spotkałaby osobnika, gdyby nie udzielił drugiemu żądanej pomocy itp. Osobnym problemem jest stosunek dążeń osobistych i społecznych w garniturze motywacyjnym osobnika. Jeśli człowiek normalnie uspołeczniony dokona okolicznościowo, np. w uniesieniu czynu aspołecznego, pojawiają się zwykle tzw. "wyrzuty sumienia", żal w stosunku do siebie, że zrobiło się drugiemu krzywdę. Bardzo często dążenia społeczne w ogóle nie dopuszczają do wykonania czynów aspołecznych i zatrzymują je in statu nascendi. W diagnozie penitencjarnej analiza motywacji powinna wyjaśnić, czy badany popełniając czyny aspołeczne zdaje sobie sprawę z ich szkodliwości dla drugiego, a jeśli tak, to dlaczego ten moment nie przeciwdziała jego aspołecznemu zachowaniu.

Dalszym elementem ważnym dla psychologicznej analizy obrazu klinicznego jest uwzględnienie emocjonalności badanego, stopnia impulsyw-ności i pobudliwości emocjonalnej oraz odporności na stress emocjonalny. Czyny aspołeczne mogą być spowodowane tym, że badany jest nadmiernie pobudliwy i nie może znieść silnego obciążenia emocjonalnego, musi je natychmiast odreagować w określonym działaniu. Czyny impulsywne mogą mieć charakter rozmaity, zależnie od tego, czy badany jest raczej typem agresywnym czy lękowym. Typ agresywny będzie wykazywał skłonność do konfliktów zewnętrznych, bójek, awantur itd., typ lękowy- do kłamstwa, wykrętów i ulegania presji zewnętrznej.

I wreszcie, po trzecie - analiza psychologiczna dotyczy również rozwoju umysłowego badanego. Ważne jest zbadanie zarówno ogólnego poziomu sprawności umysłowej (wyrażone np. ilorazem w teście inteligencji), jak i analiza poszczególnych uzdolnień, a wreszcie rozpoznanie, w jakim stopniu rozwinięte są u badanego zdolności, zwłaszcza do samokontroli. Samokontrola wymaga chwilowego wstrzymania się od działania w celu dokonania czynności samoorientacji (por. "Psychologia kliniczna w zarysie", rozdział II, s. 30), a następnie - sterowania nim zgodnie z jej wynikami. Otóż samokontrola jest ściśle sprzężona z emocjami: przy silnych emocjach ulega ona jakby sparaliżowaniu, występują wówczas czyny impulsywne, nieprzemyślane, o których była mowa przed chwilą. Z drugiej strony przy słabo rozwiniętej samokontroli mogą wystąpić czyny impulsywne nawet wtedy, gdy pobudliwość emocjonalna nie jest specjalnie wysoka. Innymi słowy, pobudliwość emocjonalna i samokontrola stanowią parę przeciwstawnych, sprzężonych ze sobą mechanizmów, które należy rozpatrywać łącznie dla wyjaśnienia zachowania badanego,

Analizując osobowość więźnia można opierać się również na już istniejących teoriach osobowości, jak teoria Eysencka, Cattella i in. Trudności jednak polegają na tym, że teorie te nie były tworzone do celów badań penitencjarnych i nie pozwalają wyjaśnić właściwie obrazu klinicznego więźniów badanych przez psychologa więziennego, w rezultacie zaś nie można w terminach tych teorii interpretować wyników badania klinicznego, danych wywiadu, rozmowy i obserwacji. Jeśli któraś z nich wnosi coś do zrozumienia zachowania badanego, napewno nie należy z niej rezygnować, jeżeli jednak służy jedynie do sformułowania opisu w mniej lub bardziej specyficznej dla danego autora terminologii, a w analizie obrazu klinicznego nic nie wyjaśnia, stanowi tylko niepotrzebną komplikację.

Dobrze opracowana analiza obrazu klinicznego pozwala ulokować badanego na kontinuum asocjalności (por. s. 403), bliżej jego prawego krańca (zdecydowana motywacja aspołeczna lub nawet antyspołeczna), bądź to pośrodku (czyny aspołeczne związane nie tyle z wyraźną motywacją aspołeczną, co raczej np. z nadmierną pobudliwością emocjonalną, obniżeniem sprawności umysłowej, konfliktami wewnętrznymi itp.), bądź wreszcie bliżej krańca lewego (czyny asocjalne okolicznościowe, uwarunkowane raczej sytuacyjnie przy normalnym uspołecznieniu). Diagnoza charakteryzuje również bliżej poziom uspołecznienia badanego, określa, w jakim stopniu są u niego rozwinięte dążenia społeczne i pojęcia społeczne, jak jest zacieśniony ich zakres, jakiego rodzaju czyny aspołeczne uważa on za jeszcze dozwolone, a jakie - za zdecydowanie złe •itd.

Etiologia aspołeczności. Pierwszym etiologicznym problemem diagnosty penitencjarnego jest ustalenie, w jakim stopniu aspołecz-noś'ć badanego jest produktem wadliwych wpływów środowiskowych, a w jakim można ją uważać za uwarunkowaną czynnikami biologicznymi,

ograniczającymi rozwój socjalizacji. Jest to problem merytoryczny, a nie kwestia nozologicznej klasyfikacji, na przykład zaliczenia badanego do kategorii psychopatii czy charakteropatii. Diagnoza nozologiczna należy do psychiatry, natomiast psycholog, rozstrzygając problem ewentualnego biologicznego uwarunkowania asocjalności, chce tylko wiedzieć, w jakim stopniu badany jest podatny na oddziaływania wychowawcze, co jest istotne dla prognozy resocjalizacyjnej.

Dla rozstrzygnięcia tego problemu psycholog wykorzystuje dwojakiego rodzaju materiały, a mianowicie: po pierwsze - biografię badanego oraz, po drugie - wyniki przeprowadzonych badań osobowości. Biografia badanego to jego historia życia w środowisku, uwzględniająca w sposób możliwie dokładny rodzaj wpływów społecznych, jakim był on poddany od dziecka aż do chwili obecnej. Zadaniem psychologa jest "wyważenie" - na podstawie całokształtu swej wiedzy w zakresie psychologii rozwojowej, wychowawczej i społecznej - w jakim stopniu szkodliwe czynniki środowiskowe, stwierdzone w historii osobnika, wpłynęły na wypaczenie jego osobowości. Bierze się tu pod uwagę wpływ nie pojedynczych czynników, ale całych zespołów czynników środowiskowych rodzinnych, szkolnych i pozaszkolnych w ich wzajemnym powiązaniu, początek i dalszy przebieg kariery przestępczej i jej wpływ na osobowość badanego itd. Hipoteza biologicznych uwarunkowań asocjalności wyłania się wtedy, gdy na podstawie danych biograficznych nie potrafimy wystarczająco wyjaśnić za pomocą czynników środowiskowych genezy motywów aspołecznych, niedorozwoju umysłowego, nadmiernej lękowości czy agresywności, będącej podłożem czynów aspołecznych itp., natomiast stwierdzamy, że badany przejawiał aspołeczne zachowania już wcześnie i konsekwentnie je utrzymywał wbrew zabiegom wychowawczym stosowanym przez otoczenie, w celu ich przezwyciężenia. Drugą podstawą do sformułowania hipotezy biologicznych uwarunkowań stanowi stwierdzenie przebytych chorób układu nerwowego, wypadków powodujących urazy czaszki itd.^ po których zachowanie badanego uległo wyraźnej deterioracji.

Hipotezy biologicznych uwarunkowań weryfikuje się za pomocą danych dotyczących osobowości. Wiadomo, że organiczne uszkodzenia mózgu przejawiają się w określonym deficycie osobowości, wykazując pewne charakterystyczne układy. Na przykład, masywne uszkodzenie płatów czołowych daje zaburzenia programowania werbalnego (Łuria A. R., 1962), szereg zjawisk z zakresu ogólnego deficytu organicznego można wykryć za pomocą testów psychoorganicznych, pewne wskaźniki zaburzeń organicznych znajdujemy w profilu badanego w skali Wechsiera, w teście Ro-rschacha itd. Psycholog musi tu brać również pod uwagę wyniki badań neurologicznych oraz laboratoryjnych (np. EEG). Przy braku danych lekarskich i danych psychologicznych na temat deficytu organicznego, same dane z wywiadu dotyczące wypadków, jakie miał badany czy też przebytych chorób OUN, jeszcze nie wystarczają do stwierdzenia organicznego

uwarunkowania asocjalności, szczególnie gdy posiadamy szereg informacji o szkodliwych wpływach środowiskowych, którym był on poddany.;

Następny problem etiologiczny-to bliższe scharakteryzowanie środowiskowej genezy asocjalności. Na pierwszy plan wysuwa się tu rola ro--dziny, a w niej rola ojca i matki. Interesuje nas rodzaj popełnianych w stosunku do badanego błędów wychowawczych i charakter nie zamierzonych wpływów ze strony rodziny, które stopniowo kształtowały taką czy inną postawę badanego wobec rodziców, kształtowanie się jego stosunku do szkoły pod wpływem oddziaływania ze strony nauczycieli i kolegów, historia seksualizmu określająca jego podstawę wobec płci odmiennej, wpływy ze strony przyjaciół, kolegów i dorosłych, odpowiedzialne za rozwój asocjalnej motywacji. Na tym tle dopiero można ustalić, jaki był przebieg "kariery" przestępczej, jej początki i ich uwarunkowanie, co wpłynęło na utrwalenie się motywacji przestępczej, jaką rolę odegrał tu ewentualny pobyt badanego w domu poprawczym czy w więzieniu. Wpływ czynników środowiskowych należy rozpatrywać, wykorzystując dane dotyczące poziomu sprawności umysłowej i emocjonalności badanego. Wiadomo przecież, że osobnicy wykazujący niski poziom sprawności umysłowej łatwiej ulegają np. namowom do czynów asocjalnych, choćby z uwagi na to, że ograniczona jest u nich i zdolność przewidywania konsekwencji swoich czynów, i często podwyższona sugestywność, zrozumiałe też jest, jak łatwo można wywrzeć presję na osobnika bardzo lękowego i strachem zmusić go do wykonania czynu aspołecznego.

Wskazania resocjalizacyjne. Na podstawie diagnozy psycholog penitencjarny sporządza indywidualny plan resocjalizacji, dostosowany do osobowości danego więźnia. Jest to bodajże najważniejszy element jego pracy, bo diagnoza sama, jako sztuka dla sztuki, nie ma żadnego znaczenia, jej sens polega na tym, że umożliwia ona postępowanie reedu-kacyjne racjonalne, uzasadnione psychologicznie, tzn. rokujące możliwie najwyższą efektywność.

Plan resocjalizacyjny obejmuje wskazania dotyczące: l) szkolenia zawodowego i ogólnego, 2) pracy, 3) rozrywek i 4) sposobu traktowania więźnia przez personel wychowujący.

ad l) Umiejętność wykonywania określonej pracy zawodowej jest podstawowym warunkiem normalnego życia w społeczeństwie. Biorąc to pod uwagę więziennictwo nasze stwarza możliwości kształcenia zawodowego dla tych więźniów, którzy bądź to nie posiadają żadnych kwalifikacji zawodowych, bądź też z uwagi na charakter popełnionego przestępstwa nie mogą wrócić do zawodu wykonywanego poprzednio. Na przykład, ekspedientka sklepowa skazana za przywłaszczenie mienia społecznego nie może już w ogóle pracować w handlu i musi się przekwalifikować zawodowo. Z pracą zawodową wiąże się również posiadanie wykształcenia ogólnego, co najmniej na poziomie siedmiu klas szkoły podstawowej, dlatego też

osoby, które nie ukończyły szkoły podstawowej, muszą przed skierowaniem do nauki zawodu uzupełnić braki w tym zakresie. Skierowując więźnia do szkoły czy do nauki zawodu należy brać pod uwagę kilka okoliczności: Przede wszystkim - czas trwania kary wymierzonej danemu osobnikowi nie może być krótszy niż okres nauczania potrzebny do zdobywania określonych kwalifikacji. Po drugie - skierowanie powinno być zgodne z formalnymi zasadami segregacji danego więźnia. Nie można np. skierować więźnia do nauki zawodu, jeśli jego grupa segregacyjna nie pozwala go umieścić w zakładzie, w którym naucza się właśnie tego zawodu. W indywidualnych, dobrze uzasadnionych przypadkach można wprawdzie starać się w Centralnym Zarządzie Więziennictwa o odstąpienie od ogólnych zasad segregacji, są to jednak wyjątki, z których nie wolno czynić reguły. Po trzecie wreszcie - przy skierowaniu do nauki określonego zawodu należy brać pod uwagę przydatność więźnia do tego zawodu, tzn. jego uzdolnienia, zainteresowania oraz stan zdrowia. Jak o tym będzie jeszcze mowa, ta część planu resocjalizacyjnego wymaga uzgodnienia z samym więźniem, ma więc charakter więziennej porady zawodowej.

- ad 2) Praca jest dla człowieka dorosłego normalną formą społecznej aktywności i dlatego w procesie resocjalizacji powinna zajmować poczesne miejsce. Nie idzie tu, oczywiście, o pracę przymusową. Praca wykonywana przez więźnia powinna być dla niego sama w sobie atrakcyjna, zgodna z jego uzdolnieniami i zainteresowaniami i dawać mu pewne korzyści zawodowe i materialne. Jeśli więzień posiada przygotowanie do zawodu, który może wykonywać po wyjściu na wolność, wskazane jest aby pracował w tym właśnie zawodzie, jeśli zaś zawodu nie posiada, może pod kierunkiem fachowego instruktora przysposabiać się do wykonywania określonych czynności zawodowych. Skierowanie do takiej a nie innej pracy wymaga po pierwsze - stwierdzenia przez lekarza, że odpowiada ona fizycznym możliwościom więźnia, po drugie - uzgodnienia z samym więźniem, podobnie jak przy skierowaniu go do nauki. Należy nadmienić, że w tej części planu resocjalizacyjnego psycholog penitencjarny ma dość ograniczone możliwości z uwagi na zbyt małą liczbę różnych stanowisk zawodowych w naszych więzieniach. Współczesny rozwój techniki powoduje, że - szczególnie dla młodocianych - znacznie bardziej atrakcyjny jest zawód mechanika samochodowego, kwalifikowanego robotnika w przemyśle chemicznym, maszynowym, elektrotechnicznym itd., niż zawód szewca czy koszykarza. Niestety - właśnie te atrakcyjne stanowiska zawodowe są słabo jeszcze reprezentowane w naszych więzieniach, co niewątpliwie nie jest korzystne dla resocjalizacji.

ad 3) Trzecim elementem ważnym dla planu resocjalizacji są zalecenia dotyczące korzystania z rozrywek odpowiednich dla badanego. Psycholog bierze tu pod uwagę jego zainteresowania umysłowe (np. lekturę popularno-naukową, techniczną, podróżniczą, geograficzną), umiejętność

gry na instrumentach pozwalającą mu brać udział w zespole muzycznym, sprawności sportowe (pływanie, piłka nożna czy ręczna etc.) itp. Wykonywanie zajęć zgodnych z zainteresowaniami jest w więzieniu ważne nie tylko dlatego, że przeciwdziała nudzie i rodzącym się na jej tle zaburzeniom zachowania. Jak już wspominaliśmy - umiejętność kulturalnego spędzania wolnego czasu jest ważnym atrybutem człowieka uspołecznionego, a więc wchodzi jak najbardziej w zakres resocjalizacji.

ad '4) Plan resocjalizacji zawiera wreszcie pewne ogólne wskazania dotyczące sposobu traktowania więźnia, tego co można nazwać ogólną "taktyką" resocjalizacji dostosowaną do osobowości badanego. Jest ona określona takimi cechami, jak jego stosunek do resocjalizacji - czy badany jest gotów wziąć aktywny udział w itym procesie, czy - przeciwnie - jest nadal nastawiony negatywnie i buntowniczo, stopień pobudliwości emocjonalnej, motywacja (np. siła potrzeby afiliacyjnej, motywacja społeczna - zdolność przywiązania się do drugiego człowieka i odczuwania dla niego wdzięczności itp.), skłonność do maskowania się i "manipulowania" innymi dla własnej korzyści itp. Badani nastawieni do więzienia zdecydowanie negatywnie i nie dający się nakłonić do współpracy w resocjalizacji zwykle wymagają początkowo dość ostrego traktowania, które by im udowodniło, że w drodze buntu i negacji nie dojdą do niczego, jednakże nie może ono być tak ostre, aby wywołało u badanego poczucie krzywdy i pobudziło go do reakcji aspołecznych. Zależy to w dużym stopniu od poziomu umysłowego i stopnia pobudliwości emocjonalnej badanego. Z drugiej strony - badani, którzy gotowi są szczerze współpracować w dziele resocjalizacji, powinni spotkać się z pomocą i życzliwością w realizowaniu akceptowanego przez nich planu szkolenia i pracy, a ich ewentualne wykroczenia przeciw regulaminowi wymagają łagodniejszego traktowania, mającego na celu tylko potwierdzenie ujemnej oceny ich własnego zachowania. Trzeba podkreślić, że wnioski resocjalizacyjne, skierowane do wychowawcy więzienia karnego, powinny być sformułowane i uzasadniane w języku możliwie prostym, potocznym, unikającym fachowych terminów psychologicznych. Niestety - w zakładach karnych pracuje u nas jeszcze mało psychologów, a funkcjonariusze nie mają przygotowania psychologicznego, które pozwoliłoby im zrozumieć specjalistyczną terminologię psychologiczną.

b. Metody diagnostyczne ^

Do dyspozycji psychologa więziennego sporządzającego diagnozę penitencjarną stoją w zasadzie wszystkie psychologiczne metody diagnostyczne, metody kliniczne, testy psychometryczne, metody projekcyjne, inwentarzowe czy eksperymenty kliniczne. Nie wszystkie jednak w tym

zastosowaniu mają równą wartość. Na przykład, przy psychologicznej analizie mechanizmu asocjalności stosunkowo małą rolę odgrywają takie metody, jak MMPI (Wiskad), użyteczne raczej w klinice psychiatrycznej. Doświadczenie wskazuje też, że w warunkach więziennych trudno uzyskać zadowalającą projekcję przy stosowaniu np. TAT lub testu Rorschacha. Należałoby natomiast podkreślić, że duże znaczenie w diagnostyce penitencjarnej mają metody kliniczne, wywiady, rozmowa i obserwacja. Są one z natury rzeczy jedynym źródłem informacji koniecznych dla konstrukcji obrazu klinicznego i ustalenia środowiskowej etiologii asocjalności, dostarczają też dużej liczby danych dla przeprowadzenia psychologicznej analizy osobowości, szczególnie motywacji. Psychologowie kliniczni, zasugerowani istnieniem motywów nieświadomych, postępują czasami tak, jakby motywację należało badać zawsze tylko metodami pośrednimi, np. testami projekcyjnymi. Tak bywa zapewne często w przypadkach anomalii psychicznych, np. nerwic, w których mechanizmy obronne maskują prawdziwe motywy człowieka nawet przed nim samym. Słusznie jednak zauważa G. Allport (por. Reykowski J., 1964, s. 20), że normalny człowiek dość jasno zdaje sobie sprawę z motywów swego zachowania i potrafi o nich opowiedzieć. Dlatego też można się spodziewać, że psycholog po nawiązaniu dobrego kontaktu z więźniem potrafi uzyskać od niego wystarczające dane, aby móc rozpoznać motywację występujących w obrazie klinicznym czynów aspołecznych i społecznych. Badany potrafi wyjaśnić na przykład, dlaczego popełnił przestępstwo, dlaczego miał złe stosunki ze swoim ojcem czy matką, czemu w szkole włączył się w grupę wagarowiczów, a nie w grupę uczniów dobrych itp. Jeśli nawet jego wyjaśnienia nie będą sformułowane w fachowym języku psychologicznym, będą one dostatecznie jasne, aby psycholog potrafił na ich podstawie zrekonstruować typowy garnitur motywacyjny badanego.

Niewątpliwie, nawiązanie z badanym dobrego kontaktu, będące podstawowym warunkiem uzyskania wiarygodnych informacji, nie jest sprawą łatwą i wymaga dłuższego czasu. Więzień musi być przekonany o pozytywnej postawie psychologa, odczuwać, że nie jest poddany taniemu moralizatorstwu, musi też wierzyć w jego dyskrecję co do tych spraw, których ujawnienie mogłoby badanemu w jakiś sposób zaszkodzić. Z tego też względu rozmowy nie przeprowadza się od razu po przyjściu więźnia na OOR, ani w ciągu jednego tylko czy dwóch posiedzeń. Zwykle więzień na OOR zostaje najpierw poddany obserwacji, jednocześnie zaś psycholog studiuje dokumentację, głównie akta sądowe, przeprowadza potrzebne wywiady itd. Obserwacje prowadzi na OOR nie tylko psycholog, przede wszystkim czynią to funkcjonariusze mający z więźniem stały i bezpośredni kontakt. Funkcjonariusze OOR są więc współpracownikami psychologa i powinni być tak przeszkoleni, aby wiedzieli, na co w zachowaniu więźnia zwracać uwagę i o czym informować psychologa. Dopiero gdy psycholog ma już pewien obraz kliniczny więźnia, skonstruowany na pod-

stawie danych z wywiadów, dokumentacji i obserwacji, oraz gdy zarysowują się mu pewne hipotezy diagnostyczne wynikające z zachowania więźnia, wzywa go na wstępną rozmowę. Jest to zwykle tylko zorientowanie się z grubsza w postawie więźnia i pierwsza próba nawiązania z nim kontaktu. Następuje po niej szereg dalszych posiedzeń i dopiero łącznie dostarczają one materiału do opracowania właściwej diagnozy. Niekiedy dobrze jest, jeśli w jakimś stadium nawiązywania kontaktu poprosi się więźnia o sporządzenie możliwie dokładnej autobiografii, według podanego mu planu (por. Namowicz H., 1965, 4, s. 34) i tę autobiografię obierze się za temat dalszych rozmów.

W wielu przypadkach okazuje się, że metody kliniczne wystarczają do postawienia pełnej diagnozy penitencjarnej. Jeśli nie zachodzi żadna wątpliwość, że mamy do czynienia z osobowością wypaczoną pod wpływem środowiska, gdy cała historia życia wskazuje na normalny poziom umysłowy badanego, a motywacja czynów aspołecznych jest jasna i wy-' raźna, nie ma sensu stosować dalszych badań eksperymentalnych. Diagnozowanie oparte wyłącznie na metodach klinicznych nazywa się niekiedy "badaniem skróconym" aby zaznaczyć, że psycholog dla postawienia diagnozy nie wyczerpał całego repertuaru metod diagnostycznych. Nie znaczy to jednak, że czas trwania "badań skróconych" jest krótki. Poprawne i sumienne zastosowanie metod klinicznych jest bardziej czasochłonne^ niż kilkugodzinne badanie testami standaryzowanymi. Decyzja o tym, kiedy w postępowaniu diagnostycznym trzeba ograniczyć się do stosowania metod klinicznych, a kiedy poddać badanego także badaniom eksperymentalnym, zależy wyłącznie od psychologa. Tylko on może orzec, czy metody kliniczne wyjaśniają uzyskany obraz zachowania w sposób wystarczający, czy też pozostawiają pewne problemy nierozwiązane, pewne hipotezy niezweryfikowane, wobec czego dla pełnego wyjaśnienia należy zastosować też określone metody eksperymentalne.

Metody eksperymentalne stosuje się w postępowaniu diagnostycznym w następujących przypadkach: a) gdy materiał uzyskany za pomocą metod klinicznych nie wystarcza do przeprowadzenia psychologicznej i etiologicznej analizy osobowości badanego oraz b) gdy w celu udzielenia porady zawodowej należy zorientować się w przydatności badanego do wykonywania określonego zawodu.

Z pierwszym przypadkiem mamy do czynienia wówczas, gdy np. rozmowa kliniczna nie daje właściwego wglądu w garnitur motywacyjny badanego. Psycholog zauważa np. w czasie rozmowy, że u badanego działają pewne mechanizmy obronne wskazujące na zniekształcenie samoorienta-cji, na przykład badany usiłuje przedstawić się jako ofiara pewnych niekorzystnych okoliczności i zwala winę na innych (projekcja) albo racjonalizuje swoje motywy, "wyszlachetnia" je w sposób raczej podejrzany itp. Mogą to być też, rzecz jasna, umyślne kłamstwa. W tych przypadkach wskazane jest zastosowanie jakiegoś testu projekcyjnego, metody zdań

454

niedokończonych, TAT itp. i określenie motywacji w drodze pośredniej. W szeregu przypadków konieczne jest badanie testem inteligencji. Tak bywa wtedy, gdy psycholog na podstawie pewnych danych klinicznych podejrzewa, że u badanego występuje obniżenie poziomu inteligencji czy to w stopniu ociężałości czy nawet debilizmu. Podejrzenie takie może się nasunąć bądź to w związku ze szczególnie małointeligentnym sposobem popełniania czynów przestępczych, bądź z nieudolnym formułowa-• niem swoich myśli w toku rozmowy, bądź też z zawartymi w życiorysie informacjami o niepowodzeniach szkolnych i zawodowych itd. Metody eksperymentalne stosuje się również stale wtedy, gdy dane zawarte w obrazie klinicznym nasuwają podejrzenie co do występowania pewnych anomalii, np. psychopatii czy charakteropatii, nerwicy albo nawet zaburzeń psychotycznych. Konieczne jest wówczas przeprowadzenie badania za pomocą takich metod, jak testy psychoorganiczne, pewne inwentarze osobowości dostosowane do celów psychologii klinicznej (MPI Eysencka, MMPI itp.). Możliwe jest też zastosowanie specjalnie programowanych eksperymentów klinicznych (por. część pierwsza, s. 109). Sprawy ite są szczególnie ważne wtedy, gdy podejrzewamy symulację i trzeba odróżnić symulowane objawy chorobowe od autentycznych. W tych przypadkach zresztą psycholog stale kieruje badanego do psychiatry, z którym współpracuje na takich samych zasadach, jak psycholog kliniczny zatrudniony w szpitalu psychiatrycznym (por. część pierwsza, s. 143 -146, oraz część druga, s. 161).

Przeprowadzanie badań eksperymentalnych jest też konieczne jeżeli badany nie posiada przygotowania zawodowego, lub musi się przekwalifikować z uwagi na niemożność dalszego wykonywania dotychczasowego zawodu. Psycholog więzienny spełnia wówczas funkcje doradcy zawodowego i przeprowadza badania nad przydatnością zawodową więźnia, tzn. nad jego zainteresowaniami i uzdolnieniami do wykonywania określonych czynności zawodowych. Sprawami tymi bliżej zajmować się tu nie będziemy, zagadnienia poradnictwa zawodowego w literaturze naszej są omówione, np. w przekładzie podręcznika psychologii stosowanej H. E. Burtta (1965, s. 131 -154).

Jak wynika z powyższych rozważań, pracownia psychologii więziennej na OOR powinna być wyposażona w komplet standardowych metod psychologii klinicznej i zawodowej, oraz w pomoce do programowania odpowiednich eksperymentów klinicznych dla badania pamięci, uwagi, myślenia, warunkowania klasycznego i instrumentalnego itp. Jak już wzmiankowano, nie wszystkie metody aktualnie stosowane w psychologii są przydatne do celów psychologii więziennej. Tak np. standardowy TAT - jak twierdzą psychologowie więzienni - nie zdaje tu egzaminu, należałoby pomyśleć o skonstruowaniu innej jego wersji, odpowiedniejszej dla wykrywania motywacji społecznej i aspołecznej. Można przypuszczać, że otrzymalibyśmy wówczas u więźniów lepszą i wyraźniejszą projekcję.

455

Daje się też odczuwać brak skali obserwacyjnej umożliwiającej względnie obiektywną ocenę stopnia aspołeczności w zachowaniu badanego. Dane pochodzące z obserwacji więźniów dość trudno jest porównywać z punktu widzenia stopnia aspołeczności i uspołecznienia u poszczególnych badanych, wymaga to pewnego wspólnego układu odniesienia, który właśnie mogłaby stanowić taka skala oszacowań. Należałoby również skonstruować skalę opinii społecznych, pozwalających stwierdzić, w jakim stopniu poglądy więźniów na sprawy norm społecznego zachowania odchylają się od standardu poprawnego uspołecznienia oraz z drugiej strony - jaką wiedzą dysponują oni na temat wymagań stawianych społecznie pożądanemu zachowaniu. Innymi słowy diagnostyczna "rekwizytornia" psychologa więziennego wymaga - oprócz standardowych metod - szeregu metod specjalnych, bądź specjalnie zaadaptowanych dla własnych celów, a opracowanie ich powinno być zadaniem realizowanym przez odpowiednie instytucje badawcze przy współudziale psychologów więziennych, pracujących na oddziałach obserwacyjno-rozdzielczych.

c. Przykłady diagnoz kliniczno-penitencjarnych

W czasie postępowania diagnostycznego zbieramy dane umożliwiające opracowanie diagnozy według schematu omówionego w poprzednim paragrafie. Nie zawsze potrafimy dotrzeć do wszystkich źródeł informacji o więźniu, musimy jednak, w miarę możliwości, wyczerpać te, które są nam dostępne. Informacje użyteczne dla diagnozy czerpiemy z rozmowy z więźniem, wywiadów środowiskowych i opinii szkół, zakładów pracy, milicji itp., akt sądowych i więziennych, badań psychologicznych, obserwacji czynionych w więzieniu, a także badań lekarskich. Na tej podstawie rekonstruujemy behavioralną sylwetkę badanego, a następnie analizujemy mechanizmy asocjalności i ich genezę. Całość tych danych stanowi dopiero podstawę do opracowania indywidualnego planu resocjalizacji.

W toku opracowywania maksymalnej poprawnej diagnozy pojawiają się różne trudności. Bywa niekiedy tak, że więzień nie chce mówić nam nic o sobie, często kłamie, innym razem zaś nie zgadza się na badanie testowe, eksperyment kliniczny itp. Nie zawsze dostępne są nam akta sądowe, nie mamy możliwości przeprowadzenia wywiadu z rodziną itp. Z tymi trudnościami boryka się często psycholog więzienny. Przezwyciężenie ich jednak, a zwłaszcza oporów badanego i skłonienie go do współpracy z psychologiem jest możliwe dzięki doświadczeniu zawodowemu i życzliwości, jaką okaże diagnosta więźniowi.

Powyższe względy czynią uzasadnionym postulat, żeby każdy psycholog podejmujący pracę w więzieniu odbył odpowiednią praktykę zawodową pod kierunkiem doświadczonego starszego kolegi.

456

Obecnie przedstawimy przykładowo dwa orzeczenia opracowane przez psychologa na oddziale obserwacyjno-rozdzielczym, ilustrujące różne mechanizmy asocjalności.

Przypadek l. P. W. lat 21, skazany na karę 5 lat więzienia za dokonanie kilku włamań i kradzieży. Dotychczas nie karany. Jest jedynakiem. Pochodzi z rodziny rozbitej. Rodzice rozwiedli się, kiedy badany miał 5 lat. Ojciec od czasu rozwodu nie zainteresował się nigdy synem i nie utrzymywał z nim żadnych kontaktów. Badany nie wie, kim jest jego ojciec, czym się zajmuje, gdzie mieszka itp. W niedługim czasie po uzyskaniu rozwodu matka wyszła za mąż po raz drugi. Ojczym nie ma stałego zatrudnienia, zajmuje się pokątnym handlem dolarami i różnymi artykułami pochodzenia zagranicznego. Ojczym nigdy chłopca nie bił, był dla niego "dobry", robił mu często prezenty, przeważnie w postaci zabawek kupowanych w komisach. Nie interesował się jednak wcale wynikami nauki w szkole, kolegami, z którymi chłopiec spędzał wolny czas. O wychowaniu chłopca decydowali:

ojczym, matka, babcia i kilka ciotek. Wszyscy oni prześcigali się w dobroci dla chłopca, nikt jednak nie zajmował się nim systematycznie i konsekwentnie. Ten okres swego życia badany wspomina jako "bardzo szczęśliwy". O członkach swojej rodziny mówi dobrze. Nauka nie sprawiała mu żadnych trudności, uzyskiwał oceny dobre i bardzo dobre, chociaż, jak sam stwierdza, nigdy się nie przemęczał odrabianiem lekcji. Po lekcjach miał dużo wolnego czasu, który spędzał z kolegami. W 6 klasie poszerzył krąg swoich znajomych o kolegów pozaszkolnych, z którymi palił papierosy, czasami pił piwo, a potem i wino. Wałęsał się z nimi po ogródkach działkowych, dokonywali tam drobnych kradzieży owoców, które następnie zjadali. Nauka interesowała go coraz mniej. Lubił czytać książki i malować portrety. Szkołę podstawową skończył uzyskując wyniki dobre. Po ukończeniu VII klasy postanowił rok odpocząć, czemu rodzice nie sprzeciwili się. Nic nie robił, chodził jedynie do kina, czasami na mecze sportowe, rzadko do teatru. Większość czasu spędzał na wałęsaniu się z kolegami, wespół z którymi dokonał kilku kradzieży z prywatnych mieszkań, uzyskując w ten sposób za pośrednictwem pasera pieniądze, które następnie przeznaczał na osobiste wydatki. Coraz bardziej interesowały go dziewczęta, z którymi chętnie chodził do lokali fundując im ciastka, kawę, lody, wino itp. Towarzystwo dziewcząt, z którymi spędzał czas w lokalach, stało się prawdopodobnie przyczyną zainteresowania, jakie chłopcu okazał "przypadkowo" poznany osobnik. Po kilku rozmowach ów osobnik zaproponował chłopcu wspólny interes. Miał on polegać na stręczycielstwie. Badany przystał na propozycję i temu zajęciu oddawał się z tym większym zainteresowaniem, że było ono źródłem znacznych dochodów, a ponadto dostarczało coraz to nowych wrażeń seksualnych. P. W. poszukując nowych znajomości poznał dziewczynę, która wywarła na nim silne wrażenie i którą pokochał. Dziewczyna również odwzajemniała jego uczucia. Po kilku miesiącach znajomości dziewczyna zaszła w ciążę. W tej sytuacji postanowili pobrać się. Decyzji młodych nie chcieli zaakceptować rodzice dziewczyny, którzy żywili niechęć do chłopca. Twierdzili, że P. W. .nie jest partnerem dla ich córka, bo nic nie robi i nie ma żadnego zawodu. O faktycznym zajęciu chłopca dziewczyna ani jej rodzice nic nie wiedzieli. W obliczu zbliżającego się porodu młodzi w tajemnicy wzięli ślub, po czym zawiadomili o zaistniałym fakcie rodziców dziewczyny. Faktu tego szczególnie ojciec nie przyjął do wiadomości. W tej sytuacji dziewczyna opuściła dom rodzicielski i zamieszkali wspólnie w pokoju sublokatorskim. Wobec kategorycznych żądań dziewczyny P. W. wieczory spędzał w domu, rozglądał się jednak za "odpowiednią pracą". Zrywając ze swoim dotychczasowym przestępczym środowiskiem postanowił podreperować się trochę finansowo. W tym celu dokonał kilku włamań do mieszkań swych przypadkowych znajomych, zabierając futra, aparaty fotograficzne, biżuterię.

457

Dążąc do maksymalnego zysku postanowił spieniężyć osobiście skradzione przedmioty i nie korzystać z pośrednictwa paserów. Wtedy został ujęty.

W więzieniu do czasu zakończenia badań psychologicznych zachowywał się bardzo poprawnie. Polecenia przełożonych wykonywał natychmiast, przejawiając duże zainteresowanie i zrozumienie. Jego stosunki ze współwięźniami są bezkonfliktowe, wobec funkcjonariuszy był grzeczny i zdyscyplinowany. Dużo czytał i chętnie malował. Z dużym zaangażowaniem wykonywał kopie rysunków technicznych. Chętnie brał udział w pracach kółka plastycznego wykonującego dekoracje świetlicy. Prosi o skierowanie do szkoły. Chce się uczyć mechaniki samochodowej. Na pytania odpowiada swobodnie, pełnymi zdaniami. Mówi wyraźnie i energicznie. Przy poruszaniu tematów intymnych obserwuje się częste nagłe zaczerwienienie twarzy - czemu jednak nie towarzyszy dezorganizacja czynności ruchowych. Napęd emocjonalny silny przy dobrej samokontroli. Poziom sprawności Intelektualnej badanego ponad-przeciętny (w teście Ravena uzyskał bardzo wysoki wynik - 57 pkt na 60 możliwych). U badanego stwierdza się dużą łatwość uczenia się, dobre oczytanie, uzdolnienia i zainteresowania rysunkowe. Ponadto wykazuje prawidłową orientację w otoczeniu, a także właściwą ocenę własnego działania. Zdaje on sobie doskonale sprawę z przestępczego charakteru swej dotychczasowej działalności, decydował się na~nią jednak dlatego, że dawała mu ona korzyści materialne i możliwość rozrywek. Istotne dla mechanizmu asocjalności badanego jest, jak na to wskazują dane kliniczne, silne dążenie do osiągnięcia zysku i do użycia.

Na ukształtowanie się asocjalnej postawy badanego wpłynęły wadliwe czynniki środowiska: l) negatywny wzór osobowy (ojczym kombinator), 2) brak jednolitych i konsekwentnie egzekwowanych wymagań wychowawczych, 3) brak cieplejszych kontaktów emocjonalnych między członkami rodziny w toku wychowania, co utrudniało zapewne wytworzenie się u badanego nawyków emocjonalnych, szczególnie w sferze uczuć społecznych.

Prognoza resocjalizacji pomyślna opiera się na pozytywnych wartościach badanego: l) miłość do żony, 2) zainteresowania techniką samochodową, książkami i rysunkiem.

Zalecenia: l) skierować badanego do technikum samochodowego, 2) umożliwić rozwój zainteresowań rysunkowych i plastycznych w działalności świetlicowej, 3) na ewentualne wykroczenia reagować natychmiast-nie karać nigdy ograniczaniem kontaktu z żoną.

Przypadek 2. W. K. lat 2.0, wykształcenie podstawowe, bez zawodu, skazany na karę 4 lat pozbawienia wolności za zakłócenie spokoju w miejscu publicznym l ciężkie uszkodzenie ciała. Spędzał on wieczór na zabawie ze swoją sympatią i kolegami w lokalu, gdzie odbywały się dancingi. Jego dziewczyna została poproszona do tańca przez osobnika nie znanego całemu towarzystwu. Badany w tym czasie był nieobecny przy stoliku, tańczył bowiem z inną dziewczyną ze swojej paczki. Kiedy wrócił, koledzy naierawali się z niego sugerując niedwuznacznie "męską rozmowę i nauczenie faceta". Po wypiciu kilku kieliszków wódki W. K. wszczął bójkę z nieznanym sobie osobnikiem bijąc go dotkliwie i łamiąc mu przegrodę nosową. Przy okazji awantury w lokalu zniszczono kilka krzeseł. Badany pochodzi z rodziny rzemieślniczej. Ojciec jego (lat 42) z zawodu stolarz obecnie pracuje jako kierownik sklepu meblowego. Matka, osoba jeszcze młoda (39 lat) nie ma żadnego zawodu, pracuje jako siła niekwalifikowana. Jest on drugim i ostatnim dzieckiem. Wychowaniem chłopca i starszej o dwa lata siostry zajmowała się zawsze matka, gdyż ojciec całymi dniami, z uwagi na charakter swej pracy, był nieobecny w domu, W okresie przedszkolnym dzieci oddawane były do żłobka, a później do przedszkola. Dzieci były jak najbardziej pożądane przez rodziców. Ciąża i poród przebiegały normalnie, bez żadnych powikłań. Rozwój fizyczny i psychiczny bez odchyleń od normy. Chłopak i jego siostra nigdy nie chorowali, chociaż w przedszkolu, do którego uczę-

458

szczali, zdarzały się często choroby zakaźne typowe dla wieku dziecięcego. Wychowanie dzieci nie nasuwało rodzicom żadnych kłopotów. W wieku lat 7 W. K. rozpoczął naukę w szkole podstawowej. Uczył się zawsze dobrze i chętnie. Żaden przedmiot nie sprawiał mu najmniejszych trudności. Nauczyciele radzili, aby chłopiec po ukończeniu szkoły podstawowej poszedł do liceum ogólnokształcącego. Miał on opinię chłopca zdolnego, pracowitego i poważnego. Jego stosunki z rówieśnikami układały się jak najlepiej. Był lubiany przez swych kolegów i rodzice nie zauważyli, aby zdradzał jakiekolwiek skłonności do narzucania swej woli innym, przewodzę^ nią im itp. Wobec dorosłych układny, grzeczny i zdyscyplinowany. Rodzice liczyli, że ich syn zostanie kiedyś poważnym inżynierem, a może nawet i lekarzem. Pod koniec VII klasy chłopiec zapisał się do klubu sportowego, gdzie szczególnie intensywnie ćwiczył zapasy. Wszystkie jego dni upływały na bardzo intensywnej pracy.

Czas wolny poświęcał na czytanie książek i ćwiczenia sportowe. Po ukończeniu szkoły podstawowej przystąpił do egzaminu wstępnego do liceum ogólnokształcącego, lecz nie został przyjęty z braku miejsc. Jego ojciec jest głęboko przekonany, że o przyjęciu syna do liceum zadecydował brak odpowiednich znajomości. Chłopak nie przyjęty do szkoły przez cały rok pozostawał w domu nie mając stałego zajęcia. Początkowo czytał książki, uczęszczał na treningi, czasami chodził do kina. Przy-krżyło mu się jednak, dlatego też coraz częściej spędzał czas na ulicy poznając tam różnych kolegów. Chodzi z nimi do kina, a niekiedy i na piwo. W tym czasie zaczął palić. Robił to początkowo ukradkiem, "aby nie dowiedzieli się rodzice". Ponieważ w domu nikt nie palił, matka stosunkowo szybko odkryła, że syn pali papierosy. Ojciec odniósł się do tego bardzo tolerancyjnie. Stwierdził "jeżeli masz odwagę palić, rób to w domu, a nie ukrywaj się jak złodziej po klatkach schodowych". Początkowo syn nie palił w domu, przestał się jednak ukrywać z tym, gdy podjął praktyczną naukę zawodu w warsztacie galwanizacyjnym. Stracił już bowiem chęć ubiegania się o przyjęcie do liceum ogólnokształcącego. Dowiedział się, że warsztat ga-lwanizacyjny potrzebuje ucznia i że za naukę właściciel płaci. Początkowo z nowego zajęcia był zadowolony, pracował chętnie, a wieczorami uczył się przygotowując się na kurs w izbie rzemieślniczej. Zarobione pieniądze rodzice radzili przeznaczyć na kupno potrzebnej odzieży, a resztę odkładać na PKO. Chłopiec sprawił sobie trochę odzieży. W miarę upływu czasu nowa praca coraz bardziej go nudziła, zaczął zaś interesować się dziewczętami oraz innymi formami spędzenia wolnego czasu. Chętnie chodził do kina, a niekiedy i do lokali. Nawiązywał tam znajomości z szeregiem młodych ludzi, a że jest bardzo przystojny, o miłej powierzchowności, inteligentny i błyskotliwy, rozszerzanie kręgu znajomych nie sprawiało mu trudności. Stabilizuje się wreszcie w grupie młodych ludzi (studenci, technik budowlany, zdegradowany oficer marynarki handlowej), którzy dysponując środkami finansowymi zapewniającymi niezależność byli nastawieni do życia konsumpcyjnie "byle się wyżyć". Chłopakowi coraz bardziej nie odpowiada rola ucznia w warsztacie galwani-zacyjnym. Wstydzi się swojej pozycji społecznej, a ponadto nie ma niezależności finansowej, która w związku z nowym trybem życia staje się silną potrzebą. Chłopiec coraz częściej korzysta z uprzejmych poczęstunków "kumpli", bierze udział w dyskusjach o wyczynach seksualnych członków "paczki". Koledzy imponują mu coraz bardziej, a równocześnie czuje się źle, gdyż sam niewiele potrafi wnieść w atmosferę towarzystwa (brak pieniędzy, doświadczenia itp.). Bawią się prowadząc głośne rozmowy w lokalach, zakłócając spokój na ulicy itp. Pewnego razu wracając późnym wieczorem z lokalu nadmiernie hałaśliwe towarzystwo zostało zatrzymane przez milicjanta. Chłopiec wyzyskał sytuację i aby zaimponować towarzystwu swoją "odwagą" zachował się wobec milicjanta nonszalancko i obelżywie. Po kilkugodzinnym pobycie na komisariacie zwolniono go, przy czym kolegium orzekające w tej sprawie wymierzyło karę grzywny z zamianą na areszt w przypadku niezapłacenia Jej. Fakt ten badany ukrywał przed rodzicami wstydząc się, a także z obawy przed

459

ich reakcją. Z realną pomocą przyszli mu koledzy, solidarnie płacąc grzywnę. Ten fakt spowodował silniejsze jeszcze emocjonalne związanie z "paczką". Rzuca naukę zawodu i podejmuje pracę w magazynie w jednej z firm budowlanych, spowodowany chęcią uzyskania wyższych zarobków przy jednoczesnym uregulowanym czasie pracy (wolne popołudnia). Wraz z podjęciem zarobkowej pracy zawodowej ulega zmianie stosunek rodziców do niego - jest on traktowany jak człowiek dorosły, w pełni odpowiedzialny za to, co robi. Rodzice przestali zupełnie ingerować w jego życie osobiste, sposób spędzania wolnego czasu itp. W. K. spędza przeważnie wieczory poza domem w lokalach lub na prywatkach. W tym czasie zaczyna coraz silniej pociągać go koleżanka z paczki, z którą nawiązuje bardzo intymne . stosunki i wobec której przyjmuje rolę silnego i zdecydowanego mężczyzny.

Zachowanie w więzieniu. Wobec funkcjonariuszy ugrzeczniony i uniżony, polecenia ich wykonuje natychmiast i bez sprzeciwu. W stosunkach z więźniami wyraźnie unika wszelkich zadrażnień i sytuacji konfliktowych, jednoczesne ; nie nawiązuje żadnych bliższych więzi emocjonalnych.

Jak wynika z przeprowadzonych z badanym rozmów, fakt uwięzienia i skazania był dla niego ogromnym wstrząsem i wyzwolił refleksję nad dotychczasowym trybem życia. Wypowiedzi jego świadczyły o przeżywanym uczuciu głębokiego wstydu i upokorzenia, a także o tym, że zdaje sobie sprawę z krzywdy wyrządzonej rodzicom i przykrej sytuacji społecznej, w jakiej się z jego powodu znaleźli.

Przy każdym kontakcie z psychologiem prosił o skierowanie go do szkoły chcąc wykorzystać czas pobytu w więzieniu na zdobycie zawodu. Ogólna sprawność intelektualna powyżej przeciętnej normy, wysoka zdolność uczenia się, dobra sprawność motoryczna. W działaniu energiczny, szybki, wykazuje jednak braki w przewidywaniu efektów końcowych. Stwierdza się pewną niedojrzałość emocjonalną wyrażającą się nadmierną potrzebą akceptacji i afiliacji przez osoby znaczące. Pod wpływem alkoholu skłonny do reakcji impulsywnych.

Popełnione przestępstwo ma wyraźnie charakter sytuacyjny, warunkowany jednak silną tendencją afiliacyjną i nadmiernie rozbudowaną potrzebą zdobycia uznania.

Genezy desocjalizacji należy dopatrywać się we wczesnej utracie kontaktu emocjonalnego z rodzicami, braku z ich strony właściwego zainteresowania i kontroli, a także imponujących mu wadliwych wzorów zachowania się u kolegów. Przestępstwo ma wyraźnie charakter sytuacyjny, nie płynie z tendencji przestępczych uwarunkowanych defektami osobowości.

Plan resocjalizacji przewiduje:

1) Skierowanie badanego do Zasadniczej Szkoły Zawodowej w zakresie ślusarstwa narzędziowego. Badany nie ma wprawdzie sprecyzowanych zainteresowań zawodowych - pragnie jednak zdobyć zawód i w tym kierunku wykazuje wiele aktywności.

2) Kształtowanie właściwej postawy poprzez uczenie rzeczowej oceny sytuacji i własnego zachowania - w celu wygaszenia fałszywej i nadmiernie wybujałej ambicji.

3) Przeprowadzanie rozmów wychowawczych zmuszających badanego do zajęcia postawy refleksyjnej.

Po ukończeniu szkoły zawodowej należy rozważyć możliwość warunkowego zwolnienia, a w przypadku uzyskania go wnioskować o wyznaczenie kuratora.

2. Zadania psychologa w procesie resocjalizacji

Po omówieniu w części poprzedniej diagnostycznych funkcji psychologa, zajmiemy się obecnie zadaniami, jakie realizuje on w samym^proce^ się resocjalizacji. Wyróżnimy tu trzy zadania, a mianowicie: l) przygoto-

_--"-' ' ' " •• *"-'--•-•"-•----~--"----•>--•-----• - ' - --- . "---i

469

wanie więźnia do odbycia kary w sposób zgodny z postulatem resocjalizacji, 2) opiekę psychologiczną nad nim, mającą na celu przeciwdziałanie" ewentualnym zaburzeniom zachowania powstającym pod wpływem trudności, z jakimi styka się on w więzieniu, oraz 3) organizowanie i konsultowanie z innymi członkami personelu więziennego zabiegów reedukacyj-nych. •

" Funkcje te rozkładają się trochę inaczej u psychologa, który pracuje na OOR, a inaczej - u psychologa zakładu karnego. Resocjalizacyjne zadania psychologa OOR dotyczą przede wszystkim przygotowania więźnia do resocjalizacji (l), natomiast psycholog zakładu karnego jest głównie organizatorem procesu resocjalizacyjnego (3). Obaj muszą oczywiście pełnić funkcję opieki psychologicznej nad więźniem (2), psycholog OOR - w czasie jego pobytu na oddziale, natomiast psycholog w zakładzie karnym - przez cały okres odbywania kary. Jeśli więzień nie przeszedł przez OOR lub jeśli psycholog OOR nie przygotował go należycie do resocjalizacji, i to zadanie ciąży wówczas na psychologu zakładu karnego.

: Z góry należy wysunąć tu pewne zastrzeżenie: Centralne władze więzienne oraz naczelnicy więzień sądzą czasami, że sama obecność psychologa w więzieniu może dokonać jakby "cudu": zlikwidować trudności, jakie z więźniami mają funkcjonariusze, zmniejszyć do minimum liczbę sa-mouszkodzeń, wykroczeń dyscyplinarnych itd. Stąd pochodzą skargi na psychologów, jeśli mimo ich pracy obraz więzienia nie ulega większym zmianom. Sprawa polega na oczywistym nieporozumieniu: Jak już poprzednio była mowa (por. s. 436), resocjalizacja nie jest i nie może być dziełem jednego czy nawet kilku psychologów, wymaga ona odpowiedniej organizacji wykonania samej kary więzienia, a to znaczy - współpracy wszystkich, całego personelu. Psycholog nie będzie mógł nic zdziałać, jeśli jego porady resocjalizacyjne nie będą respektowane, a jego wpływowi na więźnia będzie natychmiast przeciwdziałać negatywny wpływ innych pracowników. Można sobie na przykład wyobrazić, w jaki sposób będzie funkcjonować więzień najlepiej nawet przygotowany do resocjalizacji przez psychologa OOR, skoro w karnym więzieniu, do którego zostanie skierowany, nie tylko nie otrzyma nauki czy pracy według ustalonego planu resocjalizacyjnego, ale - zgodnie z tradycją więzienną - będzie traktowany niechętnie czy wręcz brutalnie. Podobnie i najlepszy nawet lekarz niewiele pomoże, jeśli pacjent nie otrzyma zapisanego lekarstwa, lecz - przeciwnie - będzie poddany wpływowi szeregu czynników dla niego szkodliwych.

a. Przygotowanie do resocjalizacji

. Bardzo ważnym czynnikiem w całym procesie resocjalizacyjnym jest zaktywizowanie więźnia do pracy nad sobąj^zapewaienie w ten sposób jego współpracy w działaniach reedukacyjnych. Zadanie to w naszych warun-

461

kach rzadko jest jeszcze dostrzegane i doceniane zarówno przez władze więzienne, jak i nawet przez samych psychologów. A jego znaczenie jest ogromne. Pozyskanie sobie więźnia dla sprawy resocjalizacji, przekonanie go o konieczności zreorganizowania swego stosunku do społeczeństwa i skorzystania z ofiarowanych mu przez więziennictwo możliwości pracy i nauki, to - można powiedzieć bez przesady - połowa powodzenia w resocjalizacji.

Od początku trzeba więc nastawić więźnia na to, aby zaczął on poważnie myśleć o swej przyszłości po wyjściu z więzienia, a pobyt w nim wykorzystał z jak największym dla siebie pożytkiem. Należy mu wyjaśnić, że izolowanie go od społeczeństwa nie stanowi aktu złośliwości skierowanej przeciw niemu, ale jest konieczne dla zabezpieczenia ludzi przed dalszymi szkodami z jego strony. W jego własnym interesie leży więc, aby pokazał, czy potrafi współżyć z innymi w sposób przyzwoity i od niego tylko zależy zarówno to, jak ułoży się jego życie w więzieniu i jak wykorzysta on pobyt w nim dla swojej przyszłości. Więzienie daje mu możliwość uzupełnienia wykształcenia ogólnego i zawodowego, jest też zainteresowane w tym, aby wykazał, że potrafi współżyć z innymi. Wszyscy chętnie mu pomogą, lecz nie będą tolerować rozrabiactwa ani cwaniactwa. Jeśli więc zechce iść tą drogą, musi liczyć się z niepowodzeniami i przykrościami.

Przygotowanie nie może mieć charakteru moralizowania, musi raczej odbywać się w toku swobodnej rozmowy, w której psycholog wypytuje więźnia o jego plany, i stara się tak nią pokierować, aby omówić wymienione poprzednio sprawy. Jest to więc oddziaływanie, które można by zaliczyć do "psychoterapii" nie kierowanej, chociaż psycholog kieruje rozmową w sposób dyskretny, tak aby więzień zrozumiał potrzebę własnej aktywności w procesie resocjalizacji. Im silniejsze jednak będzie przekonanie więźnia, że to jego własna inicjatywa doprowadziła do decyzji włączenia się w resocjalizację, tym lepsze powstaną warunki dla dalszej pracy nad nim.

Gdy już uda się pomyślnie przebrnąć przez tę wstępną - i najważniejszą sprawę, zmienić przekonanie więźnia o tym, że umieszczenie go w więzieniu jest wyrazem wrogości wobec niego oraz związaną z tym negatywną postawę do więzienia, a zastąpić ją decyzją współudziału w resocjalizacji, wówczas psycholog wspólnie z więźniem opracowuje plan resocjalizacji, mianowicie tę jego część, która dotyczy pracy i nauki. Odgrywa on tu rolę doradcy zawodowego i biorąc pod uwagę dotychczasowe przygotowanie więźnia, jego uzdolnienia i zainteresowania, razem z nim ustala rodzaj zajęć, jakie więzień mógłby wykonywać w czasie pobytu w więzieniu. Niektórzy więźniowie mają już swój zawód, ale nie mogą do niego wrócić po wyjściu na wolność (np. księgowy, który dopuścił się nadużyć) i muszą przekwalifikować się, wielu zaś nie ma w ogóle żadnego zawodu, a nawet nie ukończyło szkoły podstawowej. Dlatego też należy

462

ich przekonać o potrzebie uzupełnienia swego wykształcenia ogólnego i zawodowego i wynaleźć taki zawód, który dla nich byłby najbardziej odpowiedni, a przy'ty m realny z punktu widzenia możliwości, jakimi rozporządza nasze więziennictwo oraz z punktu widzenia grupy segregacyjnej więźnia. Nie można np. doradzać nauki introligatorstwa skoro w zakładach odpowiadających grupie segregacyjnej więźnia nie ma warsztatu introligatorskiego, ale też nie można mu przemocą narzucać zawodu, którego wprawdzie może uczyć się w odpowiednim zakładzie, ale do którego i nie ma najmniejszej ochoty i może też nawet uzdolnień. Wynika stąd, że psycholog, szczególnie na OOR, powinien dysponować aktualnymi i stale uzupełnianymi informacjami co do rodzaju i liczby zakładów wszelkich kategorii, do których można kierować więźniów oraz - w obrębie tych zakładów - co do ilości i jakości miejsc pracy, miejsc nauki zawodu na szczeblu szkoły zasadniczej i średniej, a także miejsc nauki w poszczególnych klasach szkoły podstawowej.

b. Opieka psychologiczna. Pomoc w zaspokojeniu potrzeb

Opieka psychologiczna nad więźniami obejmuje całokształt zabiegów, za pomocą których psycholog stara się zapewnić mu normalne funkcjonowanie w trudnych warunkach środowiska więziennego. Wyróżniamy tu cztery podstawowe zadania, a mianowicie:

1) pomoc w zaspokajaniu słusznych potrzeb,

2) korygowanie zachowań niezgodnych z regulaminem,

3) konsultowanie kar dyscyplinarnych z punktu widzenia ich wartości pedagogicznej oraz

4) korygowanie zachowań skierowanych przeciw sobie samemu, jak samouszkodzenia i głodówki.

W tej części rozdziału zajmiemy się pomocą^ jakiej może udzielić psycholog więźniowi w zaspokojeniu jego potrzeb.

Jak już była mowa, więzienie jest środowiskiem trudnym dla człowieka odbywającego w nim karę, można powiedzieć nawet - poniekąd anormalnym. Izolacja i pozbawienie wolności stwarza liczne sytuacje stres-sowe, przede wszystkim o charakterze deprywacyjnym: Deprywowana jest potrzeba autonomii osobistej i decydowania o sobie, potrzeba seksualna, potrzeba kontaktu z rodziną i przyjaciółmi, zachodzi nawet deprywacja informacyjna, ponieważ wiadomości o tym, co się dzieje na wolności, dochodzą do więzienia tylko fragmentarycznie i z opóźnieniem. Do tego dołącza się szereg sytuacji przykrych i drażniących:

Już samo uwięzienie - szczególnie dla osób pierwszy raz odbywających karę pozbawienia wolności - działa w pewnym sensie traumatyzu-J300; Jest to przecież swojego rodzaju napiętnowanie przez społeczeństwo, uraz dla poczucia godności osobistej. Ponadto więźnia spotyka szereg przy-

463

krości - zostaje on osadzony w celi z przypadkowo dobranymi towarzyszami, którzy nie tylko często mu nie odpowiadają, ale nawet odnoszą się do niego brutalnie, np. chcą go sobie podporządkować siłą i przemocą, musi ulegać funkcjonariuszom, odnoszącym się do niego nieraz niechętnie^ lekceważąco czy wręcz wulgarnie itd. W rezultacie więźniowie poddawani ustawicznie działaniu stressów są emocjonalnie napięci, a niezaspokojenie potrzeb urasta u nich do rzędu obsesji. W tych warunkach w regulacji zachowania zaczynają występować określone anomalie: Próg tolerancji stressowej znacznie się obniża, a ponieważ u więźniów szczególnie wyeksponowana jest potrzeba uznania przy negatywnej postawie wobec funkcjonariuszy, wystarczają drobne powody dla wywołania reakcji krótkiego spięcia manifestujących tę postawę, przeważnie typu agresywnego protestu, chociaż zdarzają się również reakcje rezygnacji, apatii i depresji. Napięcie psychiczne wzrasta zwykle w okresie wiosny i lata, więźniowie bywają wtedy szczególnie rozdrażnieni i niespokojni, nierzadko z cel dochodzą krzyki "wypuścić", połączone z niewybrednymi epitetami pod adresem służby więziennej. U więźniów uruchomione zostają też często mechanizmy obronne: zrzucanie winy za swoje niepowodzenia na innych, przede wszystkim na funkcjonariuszy, fantazje na temat amnestii czy wojny, która położy kres ich uwięzieniu itd. Sprawia to, że zachowanie ich staje się coraz bardziej nierealne i bezkrytyczne.

Zaspokojenie potrzeb jest w warunkach więziennych bardzo utrudnione. Chcąc np. uzyskać zezwolenie na dłuższe widzenie z rodziną, wysłanie dodatkowego listu, przeniesienie do innej celi itp., więzień powinien zwrócić się z odpowiednią prośbą do władz więziennych. Więźniowie jednak uważają to za upokorzenie, a niespełnienie prośby wywołuje u nich ostre reakcje negatywne. Praktyka więzienna dostarcza tu wiele przykładów, przytoczymy tylko jeden dla ilustracji.

R. S. zgłosił prośbę o przeniesienie go do innej celi, z okna jego celi bowiem widać było dom, w którym mieszkała żona z nowonarodzonym synkiem; spoglądanie na dom przy niemożności zobaczenia dziecka było dla niego udręką. Psycholog wdrożył kroki mające na celu pozytywne załatwienie prośby, lecz po kilku dniach okazało się, że prośba nie została spełniona. R. S. dotychczas uprzejmy i grzeczny stał się nagle wyniosły i arogancki, a o personelu służby więziennej zaczął wyrażać się obelżywie ("to wszystko są półgłówki, które się tu zamelinowały, bo do innej pracy się nie nadają"). Postawa ta utrzymywała się u niego przez dłuższy czas, mimo że psychologowi udało się ostatecznie spowodować przeniesienie go do innej celi.

Przykład ten wskazuje, że niespełnienie próśb więźnia słusznych z czysto ludzkiego punktu widzenia wywołuje nie tylko jednorazową negatywną reakcję, ale pewną długotrwałą, wrogą postawę, która może "zalegać" nawet wtedy, gdy już nastąpi pożądana dla więźnia zmiana sytuacji, innymi słowy, na dłuższy czas dezorganizuje stosunki z personelem. Dodajmy, że R. S. był człowiekiem mającym wyższe wykształcenie i na

464

ogół cechowała go duża ogłada towarzyska. Więźniowie bardziej f>ryt

tywni reagują znacznie ostrzej.

Podobnie działa odmowa pozytywnego załatwienia prośby. .Jest c przykra, bo nie tylko frustruje potrzebę, ale też upokarza, podkfeślsi ;

leżność więźnia i jego bezradność. Reakcją na to jest przeważnie -y^rogi wyrażająca się w najlepszym razie w izolacji, zerwaniu kontakto-w z o czeniem (Paryzek L., 1965).

Trudno się dziwić, że w tych warunkach więźniowie niechętnie zrs<v:

cają się z prośbami do władz więzienia. Powiadają: "Nie będę id-i o :

prosił", "Czy tu można na kogoś liczyć" itd. Niezaspokojenie pofcr;

jednak trwa i wywiera nadal swój wpływ, który jest dla więźnia "ba-rc szkodliwy. Nie mówiąc już o tym, że przewlekły deprywacyjny s'tr może działać patogennie i wywoływać u osób mniej odpornych zalo^ir nią nerwicowe, doprowadza on z reguły do wypaczeń osobowości. 3Vt nowicie więzień, dążąc do zaspokojenia swoich potrzeb, sięga do sv istych technik, które okazują się efektywne w warunkach więzie,yir»-y Jedną z nich jest uniżoność wobec personelu i podporządkowanie gię -vs maganiom po to, aby uzyskać w ten sposób określone korzyści. Oznacza w pewnym sensie rezygnację z własnego "ja" (Riesman D., 1950) wyr" a:

jącego się w normalnych kontaktach społecznych, a traktowanie drugie człowieka jako środka do uzyskania osobistych korzyści. Możr-ia by nazwać postawą "konsumpcyjną" w stosunku do drugiego człoyyiels s stanowi ona przeciwieństwo normalnej postawy społecznej, polegającej :

tylko na braniu, ale też na dawaniu. Inną formą wypróbowanych, fecłii więziennych są samouszkodzenia i głodówki. Będzie o nich mową obsz' niej w dalszym ciągu tej pracy, na razie tylko zaznaczymy, że w 'więlcs;

ści wypadków stanowią one pewnego rodzaju presję wywieraną na "w dze w kierunku spełnienia życzeń więźniów i to presję najczęściej s!' teczną. Ponadto więźniowie mają różne sposoby zaspokajania potrzeba, przykład nielegalne kontaktowanie się ze światem zewnętrznym czy I między sobą (grypsy). Dlatego przystosowanie do warunków wię^ie-nfiy kształtuje swoistą osobowość, która nie jest przystosowana do życis wolności, a wręcz sprzeczna z postulatami resocjalizacji.

/"Troska o zaspokojenie podstawowych potrzeb więźnia nie oznacza "w' t/aniej dobroci czy łzawego sentymentalizmu, ale stanowi niezbędny "V runek resocjalizacji, zapobiega przeciążeniu układu nerwowego -więzm wypaczaniu się jego osobowości, a usuwając nadmierne napięcie i^erfw^o i emocjonalne umożliwia dopiero jakiekolwiek oddziaływanie wy d wawcze. Słusznie podkreśla A. H. Masiow (1954)^ że aktywizacja -w k runku zmiany dotychczasowego trybu życia jest możliwa dopiero -Wfce< gdy^ząspokojone są istotne potrzeby człowieka. Psycholog spełzło. w stosunku do więźriia~funkcję opiekuńczą i jako opiekun ingeruje u. W"lc więziennych. Znając z bezpośrednich kontaktów i umiejąc ocenić potrze więźnia, stara się skłonić władze, aby spełniły jego słuszne zy-czei

Psychologia kliniczna - 30 ^

i prośby, a jednocześnie wyperswadować więźniowi niewłaściwe sposoby dążenia do realizacji swych celów.

Przykładem racjonalnego potraktowania potrzeb więźnia może być sposób zlikwidowania nielegalnego przesyłania sobie przez więźniów papierosów przez okno (tzw. koniki). Zamiast represji i moralizowania pochwalono więźnia za jego koleżeńskość oraz poinformowano go o możliwości legalnego dostarczenia papierosów kolegom. W krótkim czasie tego rodzaju nielegalne "przesyłki" ustały. Zniknęło też źródło konfliktów między więźniem a oddziałowym. Zaspokojenie tej ważnej dla więźniów potrzeby poprawiło stosunki interpersonalne z oddziałowym, uczyniło ich bardziej podatnymi na jego wpływy.

c. Korygowanie wykroczeń przeciw regulaminowi

Więźniowie w czasie odbywania kary popełniają różnego rodzaju wykroczenia przeciw regulaminowi. Przykładowo można by tu wymienić:

nielegalne kontaktowanie się ze współwięźniami niewstawanie z łóżka o określonej godzinie, leżenie na łóżku w czasie niedozwolonym, krzyki, . awantury, bójki, niszczenie sprzętu itp.

Zachowując się w sposób nieakceptowany, więźniowie wchodzą w konflikt z obowiązującymi rygorami i narażają się na różnego rodzaju represje i kary. Zadanie psychologa w przypadku naruszenia przepisów regulaminu przez więźnia polega na przekonaniu go o bezsensowności takiego postępowania, a także na takim skorygowaniu jego zachowania, aby wykroczenia nie powtarzały się i nie doprowadzały do coraz nowych kar, co grozi zerwaniem kontaktu z więźniem, w dalszej perspektywie zaś - jego identyfikowaniem się z elementem przestępczym. Sposoby traktowania tego rodzaju przypadków mogą zilustrować dwa następujące przykłady.

Przykład I. Więzień J. W. łamał przepisy regulaminu leżąc na łóżku w czasie, kiedy to było zabronione. Otrzymał już kilkakrotnie raporty karne za tego rodzaju zachowanie. W omawianym przypadku jednakże wiadomo było, że, represje wywołują u niego opór i reakcje negatywne. Psycholog więc, zamiast rozpoczynać rozmowę od stereotypowego stwierdzenia: "Znowu wpłynął na was raport i co macie na swoje usprawiedliwienie?" zapytał więźnia o jego samopoczucie. Więzień, początkowo zaskoczony - spodziewał się bowiem reprymendy, a nie troski o swoje zdrowie - odpowiadał opornie, wkrótce jednak odprężył się i zaczął opowiadać o swoich kłopotach i dolegliwościach. Skarżył się mianowicie na złe samopoczucie, ustawiczną senność i bóle głowy. Narzekał, że lekarz nie chce mu zapisać środków przeciwbólowych i uspokajających. Twierdził, że na skutek tego rodzaju doznań łatwo daje się wytrącić z równowagi i kłóci się ze współwięźniami oraz z personelem. W trakcie dalszej rozmowy, psycholog w przystępny sposób starał się wyjaśnić mu przyczyny powstawania jego dolegliwości, a jednocześnie wskazał na psychiczną szkodliwość pokładania się na łóżku w różnych porach dnia oraz na słuszność zarządzeń przewidujących kary za tego rodzaju zachowanie. Powiedział mu tak;

466

"Wasze dolegliwości wynikają z tego, że jesteście zamknięci i izolowani od otoczenia. Wasz mózg był przyzwyczajony do systematycznej pracy. Widzieliście na ulicy wielobarwny tłum, mężczyzn, dzieci, kobiety. Słyszeliście, oglądaliście ruch uliczny. Planowaliście, co zrobicie na dzień następny. Inaczej mówiąc, wasz układ nerwowy jak pracujący silnik - ustawicznie był na obrotach. Wykonywał ciągle jakąś pracę. Nawet przechodząc na drugą stronę ulicy rozwiązywaliście skomplikowane problemy myślowe, np. przejść szybko przed nadjeżdżającym samochodem, czy zatrzymać się? Zdążę czy nie zdążę? Jednym słowem, w każdej chwili prawie wasz mózg pracował intensywnie. A teraz co? Nic się prawie nie dzieje. Słuchacie odgłosów z korytarza, niezbyt dużo czytacie, żyjecie z dnia na dzień. Wasz układ nerwowy natomiast ciągle jest na wysokich obrotach, tylko że nie ma co przetwarzać. Młyn, gdy jest pełny, kręci się wolno, w miarę jak pustoszeje, kręci się coraz szybciej. Podobnie dzieje się u was. Wasz młyn nerwowy miele na pustych żarnach, a na dużych obrotach. Dlatego często jesteście nerwowy i napięty. Cierpicie na bezsenność itp. Zęby temu zapobiec organizuje się zajęcia świetlicowe i przedstawienia telewizyjne. Zmusza się was także do aktywności własnej. Nawet siedząc w celi trzeba się czymś zająć, mieć jakiś plan działania. Trzeba bowiem dać swojemu mózgowi jakąś pracę. A wy co robicie? Zamiast się czymś zająć, ustalić sobie jakiś plan na przyszłość, pokładacie się na łóżku. Kiedy leżycie ogarnia was senność. Serce wasze bije wolniej, niczego wam się nie chce. Kiedy wstajecie, macie zawroty głowy, bo serce odzwyczaiło się bić szybciej. Jesteście niedotlenieni i dlatego między innymi boli was głowa. Władze więzienne nie pozwalają leżeć na łóżkach w ciągu dnia nie dlatego, żeby was dręczyć, ale chcą nie dopuścić do tego, żeby wszyscy więźniowie stali się senni i apatyczni. Po odbyciu kary bowiem macie wrócić do społeczeństwa jako zdrowy i pełnowartościowy obywatel. Zgadzacie się też chyba ze mną, że za takie szkodliwe zachowanie, które mogłoby być złym przykładem dla innych więźniów, trzeba ponieść karę. Nie wolno nam bowiem dopuścić do tego, aby inni więźniowie was naśladowali".

Kilkakrotne rozmowy z więźniem przeprowadzone mniej więcej w podany wyżej sposób spowodowały, że przestał on naruszać przepisy regulaminu, a przestrzeganie podstawowych zasad higieny doprowadziło do uspokojenia. Pozwoliło to na dalsze pokierowanie jego losem.

Przykład II. Zgłoszony do psychologa więzień S. B. (karany za podrabianie książeczek PKO) bezustannie łamał przepisy regulaminu więziennego. Kontaktował się dla błahych powodów z sąsiednimi celami, obrażał funkcjonariuszy, był oporny ł agresywny. Po wnikliwym przeanalizowaniu sprawy okazało się, że większość zatargów więzień miał z jednym tylko funkcjonariuszem. Zarówno więzień, jak i ów pracownik demonstrowali wobec siebie wybitnie negatywną postawę. W omawianym przypadku postanowiono zastosować metodę, którą roboczo nazwano "odwołaniem się do rozumu". Gdy mamy do czynienia z rozemocjowanym więźniem, zamierzenia reedukacyjne powinny iść przede wszystkim w kierunku uspokojenia go i doprowadzenia do racjonalnego rozpatrzenia sytuacji.

W omawianym przypadku kilkutygodniowe perswazje i rozmowy nie odnosiły skutku. Więzień nie chciał zrozumieć, że sam jest przyczyną swoich niepowodzeń. Dopiero zastosowanie pewnego psychologicznego "chwytu" pozwoliło wyjść z tego impasu. Otóż psycholog prowadzący reedukację zaproponował więźniowi udział w pewnym eksperymencie. Sformułowano go mniej więcej tak:

"Zdaje pan sobie sprawę, że był pan dla funkcjonariusza źródłem przykrości powiedzmy około 70 razy, tak? (więzień potakuje). Jak pan myśli, ile razy musi pan być układny i miły wobec funkcjonariusza, żeby zauważył on zmianę w pańskim zachowaniu?"

Odpowiedź więźnia: "Też 70 lub więcej". Po dłuższej rozmowie "ugodzono się", że dobrych zachowań musi być 80. Wię-

30*

467

zień miał teraz liczyć, ile razy musi zachować się poprawnie, zanim funkcjonariusz zauważy zmianę. Zabawa w eksperymentatora bardzo mu się spodobała i zobowiązał się do dyskrecji wobec innych więźniów w celi. Początkowo więzień przychodził zdenerwowany i zniechęcony, że się stara, ale nic mu z tego nie wychodzi. Psycholog chcąc przyspieszyć proces - stwierdził w rozmowie z wymienionym funkcjonariuszem, iż wydaje mu się, że S. B. jakby trochę się uspokoił. "Proszę go poobserwować i po jakimś czasie dać mi znać".

Po tygodniu oddziałowy z tajoną satysfakcją stwierdził, że rzeczywiście S. B. zmienił się nie do poznania. Polecono mu, aby przy okazji życzliwie i spokojnie porozmawiał sobie z S. B. Po dwóch tygodniach postawy więźnia i funkcjonariusza względem siebie były poprawne, a nawet przyjazne. Cała metoda postępowania zmierzała do tego, żeby w jakiś sposób spowodować racjonalne myślenie u więźnia, dlatego nazwano ją "odwołaniem do rozumu". Więzień świadomie nie chciał się zgodzić czy raczej nie umiał zaakceptować zmiany .postępowania wobec funkcjonariusza. Przeszkadzała w tym wroga postawa. "Chwyt" polegał więc na tym, że pozornie nie zmieniając swej postawy więzień razem z psychologiem przeprowadzał eksperyment - obserwację psychologiczną. Jego zmienione zachowanie dało dobre skutki w postaci pozytywnego zachowania się funkcjonariusza i wzmocniło się za pomocą mechanizmu dodatniego sprzężenia zwrotnego. Negatywna postawa więźnia została wygaszona, co również umożliwiło pokierowanie jego zachowaniem.

Przytoczone przykłady ilustrują pewne zasady oddziaływania na więźnia. Chodzi o to, żeby w modelowaniu czyjegoś zachowania nie kierować się sztywnymi zasadami, np. za każde wykroczenie karać, lecz wnikać w związki przyczynowe warunkujące określone zachowanie i na tej podstawie elastycznie dostosowywać oddziaływanie do okoliczności.

Ten jednak problem jest już przedmiotem rozważań następnego podrozdziału.

d. Opiniowanie kar dyscyplinarnych

Psycholog nie tylko oddziałuje terapeutycznie na więźnia, wydaje on też często opinię o tym, czy i jaki rodzaj kary należałoby stosować w konkretnym przypadku łamania przepisów regulaminu, tzn. pełni rolę konsultanta uzasadnioną jego przygotowaniem zawodowym jako specjalisty zajmującego się osobowością i jej kształtowaniem. Proces wychowania ogólnie rozumiemy jako planowe i kontrolowane oddziaływanie na jednostkę, którego celem jest takie modelowanie jej osobowości, aby człowiek wychowywany mógł harmonijnie współdziałać ze społeczeństwem jako pełnoprawny jego członek. Rozumiane w ten sposób wychowanie w więzieniu, czyli resocjalizacja, ma w swym ostatecznym rezultacie pomóc asocjalnej jednostce w przyswojeniu społecznych form zachowania. W praktyce więziennej usiłuje się osiągnąć ten cel przez wygaszanie zachowań społecznie nieaprobowanych za pomocą kar i wzmacnianie za pomocą nagród zachowań akceptowanych. Kary mogą być jednak stosowane w sposób nieefektywny, a nawet często szkodliwy, trzeba więc wyraźnie

468

określić, jak ze względu na postępy resocjalizacji należy w każdym przypadku reagować na wykroczenie. Psycholog na polecenie naczelnika zakładu analizuje raport karny, w którym opisano (przeważnie robi to oddziałowy) sposób i rodzaj wykroczeń przeciwko regulaminowi. Po zaznajomieniu się z treścią raportu psycholog przeprowadza rozmowę z pracownikiem, który sporządził raport oraz z samym więźniem. W ten sposób uzyskuje właściwe rozeznanie w całokształcie sytuacji i na tej podstawie wydaje zalecenie co do sposobu potraktowania więźnia. Interwencja psychologa dotycząca sposobu i rodzaju wymierzania kary jest z punktu widzenia wymagań resocjalizacji niezbędna. W więzieniu zwykle jeszcze stosuje się karę według zasady, że za każde przewinienie więzień powinien ponieść karę przewidzianą regulaminem. Z wychowawczego punktu widzenia tego rodzaju interpretacja regulaminu jest po prostu błędem sztuki i mija się z celem. Stosowanie jakichkolwiek kar uzasadnione jest wtedy i tylko wtedy, gdy kara powoduje pożądaną zmianę w motywacji więźnia, wygasza tendencje do niewłaściwego zachowania. Kara nie może stać się celem samym w sobie, jest wyłącznie środkiem prowadzącym do celu. Zrutynizowanie i niemal mechaniczne operowanie karami, częste jeszcze w praktyce więziennej, przynosi więcej szkody niż pożytku, ponieważ wywołuje chęć odwetu, a potwierdzając wrogie antycypacje więźnia utwierdza go w przekonaniu, że karzący ma osobistą przyjemność i satysfakcję w sprawianiu mu przykrości. Właściwe rozeznanie w racjonalnym wychowawczo stosowaniu kar czy nagród stawia psychologa czy pedagoga na eksponowanym miejscu wśród realizatorów procesu resocjalizacji. Niestety, w pracy swojej napotykają oni ciągle jeszcze szereg trudności, które ograniczają w poważnym stopniu realizowanie i tak już trudnego i skomplikowanego zadania. Niełatwo jest propagować pedagogicznie racjonalne stosowanie kar dyscyplinarnych tam, gdzie wielu funkcjonariuszy , nieraz nawet na stanowiskach kierowniczych, nadal jest zwolennikami represyjnego traktowania więźniów, a zasadniczą funkcję więzienia widzi nie w resocjalizacji, lecz w karaniu, w którego skuteczność ślepo wierzą.

Ilustrację powyższych rozważań może Stanowić sposób traktowania więźniów znajdujących się w stanie silnego wzburzenia. Więzień emocjonalnie napięty, na przykład wskutek stressu deprywacyjnego, narusza nieraz regulamin zachowując się arogancko i wulgarnie. Niektórzy pracownicy SW uważają wtedy, że zgodnie z regulaminem należy więźnia natychmiast surowo ukarać stosując nawet przemoc fizyczną. Rozpoczyna się wówczas nie rozmowa wychowawcza, lecz kłótnia i szarpanina. Z wychowawczego punktu widzenia karanie w itym momencie jest niecelowe. Więzień rozemocjonowany jest absolutnie niezdolny do zrozumienia intencji swoich przełożonych. Ostre reprymendy potęgują jego nieracjonalną złość i opór, a karę i przemoc fizyczną uważa za akt zemsty ze strony władz więziennych.

469

W tego rodzaju przypadku należy powstrzymać się od wymierzania jakichkolwiek kar, a nawet stosowania perswazji wobec więźnia, gdyż jest on całkowicie "niechłonny", niepodatny na jakiekolwiek wpływy. Można co najwyżej powiedzieć spokojnie: "Porozmawiamy sobie później, gdy się uspokoicie". Po kilku dniach dopiero, kiedy więzień jest zdolny do ogarnięcia rozumem całokształtu sytuacji, można mu wskazać na niewłaściwość jego postępowania i obiektywną konieczność ukarania go. Wtedy też przeważnie więzień wykazuje skruchę i nie traktuje karzącego go przełożonego jak wroga.

c. Korekcyjne ustosunkowanie do zachowań 'kierowanych przeciw samemu sobie

Psycholog więzienny częściej chyba niż inni psycholodzy ma w pracy swojej do czynienia z autodestruktywnymi zachowaniami swoich podopiecznych, jak różnego rodzaju samookaleczenia i głodówki. Przyczyny ich mogą być różne. Oprócz samouszkodzeń pod wpływem załamania psychicznego, zachowania skierowane przeciw samemu sobie mają w więzieniu charakter protestu, a przede wszystkim stanowią działania instrumentalne. Zarówno głodówki, jak i samookaleczenia różnego rodzaju, np. połykanie obcych ciał, przecinanie powłok brzusznych czy żył, stanowią środek do realizacji określonych celów. Głodówka lub przecięcie naczyń krwionośnych ma np. spowodować, żeby do więźnia przyszedł prokurator, czasem też więzień pragnie zaimponować kolegom, "na sygnale przejechać przez miasto i dodatkowo zobaczyć ładne pielęgniarki", o czym skwapliwie opowie współtowarzyszom koloryzując zresztą co niemiara.

Zachowanie takie stanowi niekiedy rodzaj hazardu. Więzień zakłada się z kolegami, że "Dziś zobaczycie, jak mnie będą wieźli ulicami miasta albo nieśli na noszach". W wielu przypadkach jednak czyn autodestruk-tywny stanowi reakcję emocjonalną redukującą napięcie psychiczne więźnia. Więzień nie potrafi wówczas uzasadnić w jakiś sensowny sposób, dlaczego dokonał samouszkodzenia. Przeważnie spotykamy się z wypowiedziami tego rodzaju: "Ja nie wiem, czemu to zrobiłem, po prostu coś musiałem zrobić", "Jak się zdenerwuję, ito się tnę" itp. Zachowania auto-destruktywne dezorganizują w poważnym stopniu pracę wychowawczą, ponadto narażają więziennictwo na wysokie straty materialne.

Zadanie psychologa więziennego w konkretnym przypadku zachowania autodestruktywnego polega przede wszystkim na tym, że stara się on wykryć jego przyczyny. Interesują go okoliczności towarzyszące zajściu, a nawet poprzedzające je oraz związane z nimi motywy czynu autode-Rtruktywnego. Znajomość tych danych pozwala dopiero na zastosowanie odpowiednich technik korekcyjnych. Inne bowiem będą sposoby oddziaływania na człowieka, który wiesza się lub kaleczy, aby odebrać sobie ży-

470

cię, inne, gdy ktoś uszkadza się czy odmawia przyjmowania pokarmu chcąc w ten sposób wywrzeć presję na personelu więzienia, a jeszcze inne w stosunku do więźnia, który w ten sposób chce zaspokoić swoje potrzeby przelotnego choćby i powierzchownego kontaktu z osobami płci odmiennej, np. żeby przyszła do niego pielęgniarka i zabandażowała mu rękę.

Psycholodzy interweniujący w tego rodzaju przypadkach mają przeważnie do rozwiązania dwa zasadnicze problemy:

l) nie dopuszczać do szantażowania personelu za pomocą głodówek czy samookaleczeń, . . 2) zlikwidować te zachowania więźniów.

Rozwiązanie problemu pierwszego jest ważne dlatego, że jeśli funkcjonariusze ulegną presji wywieranej przez więźnia, może to u niego samego utrwalić wadliwy schemat funkcjonowania, a w więzieniu spowodować epidemiczne rozprzestrzenianie się samouszkodzeń i głodówek. Więźniowie w sobie tylko znane sposoby dowiadują się, że jednemu z nich "opłaciło się" np. połknięcie kotwicy, bo ostatecznie spełniono jego żądania, a taka informacja skłania do naśladowania go. Bardzo trudna sytuacja powstaje wtedy, gdy żądania, poparte przez więźnia za pomocą głodówki czy samouszkodzenia, były słuszne i zgodne z regulaminem, a nie zostały spełnione wskutek niedopatrzenia lub niedbalstwa, gdy np. więzień nie otrzymał przepisanej mu przez lekarza diety, odpowiedniego leczenia itp. W tych wypadkach władze więzienne muszą rozstrzygnąć konflikt: albo-zgodnie z regulaminem-przyznać więźniowi to, co mu się należy, a to znaczy ulec presji, albo nie ulec jej, ale wobec tego pozbawić go przywilejów, które słusznie mu się należą. Nie trzeba dodawać, że trudności tej można uniknąć tylko wtedy, gdy prośby więźnia będą bardzo skrupulatnie badane i-jeśli są słuszne i możliwe do uwzględnienia - zostaną załatwione pozytywnie. Jeśli natomiast są one nieuzasadnione i niemożliwe do spełnienia, pod żadnym warunkiem nie należy ulegać presji i po zapewnieniu opieki lekarskiej koniecznej przy samouszkodzeniu czy głodówce trzeba mu wyjaśnić, dlaczego jego życzenia nie mogą być uwzględnione.

Jeszcze ważniejsze jednak od sposobu reagowania na zachowanie auto-destrukcyjne jest zapobieganie ich występowaniu. Sprawa jest o tyle trudna, że zachowania takie stanowią pewne akceptowane przez kulturę więzienną i wysoko cenione wzory, tzn. nie tylko są przez więźniów uważane za skuteczne sposoby walki o swoje, prawa, ale też" za wyraz dzielności osobistej, odwagi i tężyzny moralnej i dzięki temu zapewniają im uznanie wśród towarzyszy. Niemniej jednak w dobrze prowadzonej rozmowie resocjalizacyjnej można przekonać więźnia, który uchwycił się tych więziennych "metod", o ich nieracjonalności, a nawet szkodliwości. , Ilustrację takich wysiłków korekcyjnych może stanowić następujący przykład rozmowy przeprowadzonej z więźniem K. S., o którym wpłynął raport informujący, że odmawia on przyjmowania pokarmów (w żargonie urzędowym używa się określenia "założył głodówkę"),

Na podstawie wypowiedzi więźnia można było ustalić, że głoduje on dlatego, iż czuje się niewinny, a wyrok uważa za niesłuszny. Domaga się widzenia z prokuratorem, ponieważ jednak mimo kilkakrotnych pism w tej sprawie nie otrzymał odpowiedzi, uchwycił się tego sposobu i zapowiada, że nie zmieni swej decyzji, dopóki nie zobaczy się z prokuratorem. W tej sytuacji mamy do czynienia z głodówką protestacyjną - instrumentalną, tzn. za jej pomocą więzień nie tylko protestuje przeciw niewłaściwemu traktowaniu, ale chce realizować pewne dalsze cele. W rozmowie z więźniem psycholog starał się wykazać mu biologiczną szkodliwość jego decyzji, a przede wszystkim bezskuteczność takich zachowań. Rozmowa ta przebiegała następująco:

Więzień staje przed biurkiem i patrzy wyczekująco na psychologa. Jest blady i napięty, nerwowo przygryza usta. Psycholog mówi spokojnym i uprzejmym tonem: "Proszę niech pan siada. Doniesiono mi, że postanowił pan głodować. Czy może mi pan powiedzieć dlaczego?" Więzień spogląda zaskoczony, ale z widoczną jeszcze niechęcią. Psycholog: "My jesteśmy tu po to, żeby panu pomóc. Każdy człowiek ma prawo zachowywać się tak, jak uzna za stosowne, nie zawsze jednak to, co robi jest celowe. Niech pan powie po co pan głoduje. Postaramy się stwierdzić, czy ma pan rację". Więzień po chwili mówi z pasją: "Ja już tyle razy prosiłem o widzenie z prokuratorem i nic... teraz nie będą jadł aż ktoś nie przyjdzie. Panie, ja mam żonę i dzieci. Oni tam czekają na mnie, a ja tu siedzę i tracę czas".

Psycholog: "A czy pisał pan w tej sprawie do prokuratury?"

Więzień: "Tak, trzy razy i nic".

Psycholog: "Uważa pan więc, że wyczerpał pan już wszystkie możliwości legalnego walczenia o swe prawa?"

Po chwili, jakby głęboko zastanawiając się, snuje refleksje:

"Mnie się wydaje, że ja na pana miejscu postąpiłbym inaczej. Starałbym się walczyć o swoje prawa w ten sposób, żeby nie szkodzić sobie. Człowiek żyje przeciętnie 65 lat. Pan głodując skraca sobie życie, czyli walcząc o to, żeby pomóc rodzinie, odbiera pan im właściwie ojca. Powinien pan być zdrowy i silny, aby zachować sprawność psychiczną niezbędną do obrony swoich interesów. Musi pan odżywiać się regularnie. A co pan robi? Osłabia się i zachowuje jak dziecko, które na złość mamie odmraża sobie uszy. Głodówka panu nie pomoże. Więzienie musi dbać o pana zdrowie. Po kilku dniach zaczną pana odżywiać przez sondę. Niepotrzebnie się pan męczy. Mówiłem, że chcemy panu pomóc. Ale pomóc możemy tylko wtedy, kiedy pan nie będzie stawiał nam żadnych warunków. Nie możemy bowiem dopuścić do tego, żeby więźniowie nas szantażowali głodem. W pana interesie jest żyć dla swojej rodziny i dzieci, a my panu pomożemy. Możemy zaopiniować pana prośbę czy przyspieszyć jej bieg. Jednakże tylko wtedy, kiedy pan sam się zgłosi do nas o pomoc, a przede wszystkim przerwie głodówkę".

Po kilkakrotnej perswazji stosowanej w ten mniej więcej sposób, więzień przerwał głodówkę.

Zmiana decyzji nie przychodzi więźniom z łatwością nawet wtedy, kiedy już zaczynają zgadzać się z argumentacją psychologa. Działa tutaj hamująco lęk przed ośmieszeniem się wobec kciegów, obawa przed przyznaniem się do porażki. Nie bez znaczenia jest także fakt, że więźniowie

472

boją się kary .za dotychczasowe zachowanie. Maksymalny wysiłek trzeba ijednak skierować na wygaszanie postaw ambicjonalnych.

W przedstawionej dla przykładu rozmowie korekcyjnej na podkreślenie zasługuje kilka jeszcze momentów.

Chodzi mianowicie o formę zwracania się do więźnia, a także o pewien sposób prowadzenia rozmowy. Zwracanie się przez "pan", choć niezgodne z regulaminem, pozwala na lepsze nawiązanie kontaktu z więźniem. Czuje się on mniej poniżony i poważniej traktowany. Zwracanie się przez "wy" nierzadko bowiem działa na niego przygnębiająco (Pary-żek L., 1965). Więźniowie bowiem na ogół czują się poniżeni na skutek zwracania się do nich w formie "wy", jak to stwierdzono za pomocą badań ankietowych. Sposób prowadzenia rozmowy polega na tym, że psy-' cholog celowo nie "poucza" więźnia w tym stylu np. "Ma pan zrobić tak a tak". Mogłoby to wywołać opór. Właściwsze są bowiem "obiektywne rozważania" i pozostawienie więźniowi roli obserwatora, nie czuje on wtedy, że wywiera się na niego presję i spontanicznie włącza się w rozmowę. Tę metodę, często stosowaną przez psychologów, można nazwać "monologiem rozumowanym". Pozwala ona na dość skuteczne modelowanie postaw, a tym samym zachowania się więźnia.

Rozmowy korekcyjne nie zawsze odnoszą zamierzony skutek, zdarza się też, że efekt jest tylko doraźny, a po upływie pewnego czasu z powrotem aktualizuje się u więźnia utrwalony poprzednio stereotyp. Dlatego też najważniejszym chyba sposobem walki z zachowaniami autodestruk-cyjnymi jest unikanie sytuacji, które je wywołują, a więc odpowiednie załatwienie próśb więźniów oraz unikanie traktowania ich w sposób niechętny i lekceważący, na co są oni tak uczuleni. Jak już przed tym była wzmianka, prośby więźniów należy załatwiać możliwie jak najszybciej i wówczas, gdy to jest wskazane ze względów wychowawczych i uzasadnione-pozytywnie, każdą odmowę zaś należy uzasadnić i omówić z więźniem. To samo dotyczy pewnych koniecznych opóźnień w załatwieniu prośby, należy zawsze więźnia poinformować, czym one są powodowane. Nie można dopuścić do tego, żeby więzień czuł się odtrącony, pozostawiony samemu sobie i swojemu losowi, w tej sytuacji bowiem szuka on niejako automatycznie oparcia w grupie przestępczej, która akceptując go dyktuje mu swoje własne wzory postępowania.

.f. Organizowanie i konsultowanie zabiegów resocjalizacyjnych

Właściwy proces resocjalizacji przebiegający w zakładzie karnym wymaga od zatrudnionego tu psychologa wykonywania szeregu czynności dodatkowych, które ogólnie określone zostały poprzednio jako organizowanie i konsultowanie przebiegu resocjalizacji. Można wśród nich wyróżnić następujące:

473

a) opracowanie dla danego zakładu ogólnego planu wychowawczego;

b) weryfikację i uzupełnienie indywidualnych planów resocjalizacyjnych, dostarczonych przez OOR (albo-przy ich braku-sporządzanie ich na podstawie samodzielnie opracowanej diagnozy penitencjarnej);

c) ocenę postępów, jakie czyni więzień, lub analizę trudności, jakie sprawia (tzn. diagnoza reedukacyjna, por. s. 444) w celu ustalenia sposobu postępowania z nim;

d) konsultacje w sprawie warunkowych zwolnień, przerw w odbywaniu kary itp.

Omówimy bliżej każdy z tych punktów:

a) Zadaniem psychologa jest opracowanie, wspólnie z wychowawcami l - ewentualnie - pedagogiem, ogólnozakładowego planu wychowawczego, uwzględniającego specyfikę zakładu, tzn. możliwości szkolenia zawodowego czy nauki, którymi dysponuje dany zakład, a także możliwości nawiązania kontaktu z instytucjami społecznymi i państwowymi w danej miejscowości. Nie można uspołeczniać więźniów izolując ich od wszelkiego udziału w życiu społecznym. Powinni oni mieć świadomość, że znajdując się w określonej części kraju biorą udział w życiu jej społeczeństwa i realizują pewne ważne dlań zadania. Z drugiej strony - instytucje społeczne powinny pomóc więzieniu w wykonywaniu jego funkcji wychowawczej przez nawiązanie kontaktu z więźniami w postaci wizyt, wygłaszania odczytów i pogadanek, organizowania koncertów, wieczorów literackich itp. Więzień powinien odczuwać, że nie jest odrzucony przez społeczeństwo, że świat ludzi wolnych interesuje się nim, popiera jego wysiłki zmierzające do resocjalizacji. W więzieniu powstaje w ten sposób klimat psychiczny sprzyjający w możliwie największym stopniu nawiązaniu przez więźniów kontaktów ze społeczeństwem, a tym samym - ich resocjalizacji. W planie resocjalizacji należy również uwzględnić organizowane przez zakład formy pracy kulturalno-oświatowej z więźniami, wyposażenie biblioteki w odpowiednie pozycje beletrystyczne i popularno-nau-kowe, radiofonizację cel czy sypialń, urządzenie świetlicy (telewizory, kino, wyposażenie teatru amatorskiego i zespołu muzycznego itp.) boiska sportowe i łn-

b) Właściwa działalność resocjalizacyjna psychologa w zakładzie karnym zaczyna się od konkretyzacji i-ewentualnie-rewizji indywidualnych planów resocjalizacyjnych, nadesłanych wraz z dokumentacją więźnia przez OOR odpowiedniego więzienia centralnego. Jeśli więzień nie przeszedł przez OOR, psycholog zakładu karnego przeprowadza sam badanie diagnostyczne i na tej podstawie ustala plan resocjalizacji. Po przewiezieniu do zakładu więzień jest zwykle poddawany dłuższej obserwacji. W tym okresie nie próbuje się jeszcze oddziaływać na niego, a tylko otacza się go normalną opieką psychologiczną, o czym była mowa poprzednio. Psycholog stara się wówczas stwierdzić, co to jest za człowiek i w jakim stopniu jego zachowanie się w nowym zakładzie potwierdza diagnozę

474

OOR, bądź daje pewne punkty zaczepienia dla jego własnej diagnozy. W tym okresie więzień przeważnie nie jest jeszcze "sobą", tzn. nie jest swobodny, ostrożnie orientuje się dopiero w nowych warunkach, nawiązuje kontakty itd. Dopiero po pewnym czasie zaczyna reagować spontaniczne na różnorodne sytuacje więzienne, zgłaszać prośby i domagać się pewnych rzeczy, mogą też pojawić się wówczas pierwsze wykroczenia regulaminowe. Psycholog w czasie rozmów, które nie wychodzą jeszcze poza zwykłą opiekę psychologiczną, ma okazję poznać potrzeby więźnia jego sposób emocjonalnego reagowania na sytuacje więzienne, postawy wobec funkcjonariuszy, stosunek do wyroku i wiele innych rzeczy istotnych dla zrozumienia go. Może wówczas przeprowadzić również określone badania weryfikujące diagnozę OOR czy też mające na celu postawienie własnej diagnozy.

Diagnoza OOR niekiedy bywa błędna, a czasem niezupełna i wymaga określonych korekt. Powody tego bywają rozmaite: i psychologowie OOR mogą się pomylić, np. wskutek zbyt małego doświadczenia czy braku dostatecznego materiału, mogą ulec złudzeniu wskutek zamaskowania się więźnia (np. na OOR więzień przedstawił się jako spokojny i zdyscyplinowany, a w zakładzie karnym zaczyna ,,rozrabiać") itp. Pomyłki są zawsze możliwe, zwłaszcza gdy przedmiotem oceny jest tak skomplikowany twór, jak człowiek, a szczególnie człowiek asocjalny, który dla korzyści osobistych potrafi znakomicie się maskować, symulować choroby psychiczne i somatyczne i w różny sposób "manipulować" personelem więziennym.

Mając już poczucie, że więźnia "rozgryzł", tj. że jego sylwetka psy-. chiczna jest dostatecznie jasna i zrozumiała, psycholog przystępuje do weryfikacji indywidualnego planu resocjalizacji, nakreślonego przez OOR bądź do nakreślenia własnego planu. Sprawa ta została omówiona poprzednio (por. s. 450), postępowanie psychologa zakładu karnego zasadniczo nie różni się tu od pracy psychologa OOR przy układaniu indywidualnego planu resocjalizacji. Należy jednak podkreślić, że nawet wówczas, gdy diagnoza OOR okazuje się słuszna, a wynikające z niej wnioski resocjalizacyjne uzasadnione, psycholog zakładu karnego musi wykonać trudną czynność skonkretyzowania ich na podstawie znajomości warunków panujących w jego zakładzie. Nieraz na przykład okazuje się, że zaleceń w sprawie pracy lub nauki nie da się zrealizować w danym zakładzie bądź dlatego, że zakład nie dysponuje potrzebnymi do tego miejscami pracy lub nauki, bądź też dlatego, że więzień przyszedł do zakładu w środku roku i nauka już trwa od paru miesięcy. Wówczas w rozmowie z więźniem, znając jego uzdolnienia i zainteresowania, należy dokonać odpowiednich zmian w planie resocjalizacji, ustalić inny profil pracy czy szkolenia zawodowego albo - wyjaśnić mu, dlaczego nie może od razu podjąć nauki, i doradzić, żeby zajął się na razie jakąś pracą, a naukę rozpoczął od nowego roku szkolnego. W każdym razie nie można bez poro-

475

zumienia z więźniem zmieniać tej części planu, grozi to bowiem aspołecznymi, odwetowymi reakcjami z jego strony: więzień nastawił się już na pewną formę aktywności w czasie odbywania kary i wszelkie nieuzasadnione niespełnienie jego oczekiwań może być-i zwykle bywa-interpretowane jako krzywda i akt wymierzony przeciw niemu.

Bardzo ważną sprawą jest stwierdzenie, w jakim stopniu więzień został przygotowany przez OOR do odbycia kary, "ustawiony" w kierunku pracy nad sobą. Jeśli psycholog OOR spełnił tę funkcję należycie, psycholog zakładu karnego podejmuje ją tylko i kontynuuje, jeśli zaś sprawa została przez OOR zaniedbana, uzupełnia tę lukę zgodnie z danymi przytoczonymi poprzednio (por. s. 361).

Trzeba przy tym podkreślić, że jeśli diagnoza OOR wykazuje pewne braki czy luki, psycholog zakładu karnego jest obowiązany zasygnalizować to odpowiedniemu więzieniu centralnemu, przesyłając własną diagnozę oraz proponując wynikające stąd zmiany w planie resocjalizacjL-Tak samo postępuje on, jeśli plan podany przez OOR okazuje się niemożliwy do zrealizowania w danym zakładzie karnym. Jest to potrzebne nie tylko psychologowi OOR dla jego osobistego doświadczenia, lecz przede wszystkim stanowi istotne zabezpieczenie prawidłowego przebiegu resocjalizacji. Więzienie centralne powinno być poinformowane o dalszych losach więźniów, którzy przeszli przez OOR i za których musi ono czuć się w pewnej mierze odpowiedzialne. Sprawa ma znaczenie również dla badań naukowych nad resocjalizacją, do których materiały powinny gromadzić poszczególne OOR.

c) Ustalenie programu reedukacyjnego dla danego więźnia i zaktywizowanie go do udziału w jego realizacji jest tylko pierwszym krokiem w postępowaniu resocjalizacyjnym, chociaż niewątpliwie krokiem ogromnie ważnym. Również ważne jest wykonanie programu i to wykonanie możliwie efektywne. Udział, jaki powinien mieć w nim psycholog, został w znacznej mierze omówiony na stronach poprzednich. Należy tu opieka psychologiczna nad więźniem, a więc pomaganie mu w zaspokojeniu jego słusznych potrzeb, zapobieganie wykroczeniom dyscyplinarnym i czynom autodestrukcyjnym oraz opiniowanie kar dyscyplinarnych i ulg za dobre sprawowanie.

Dodatkowa funkcja psychologa polega jednak na tym, że musi on w czasie trwania całego tego procesu orientować się w tym, czy i jakie więzień czyni postępy w resocjalizacji albo też - przeciwnie - jakie ma w tym trudności. Inaczej mówiąc, psycholog musi w istocie stale wykonywać pewne funkcje diagnostyczne dla oceny zmian, jakie zachodzą w osobowości więźnia i w jego funkcjonowaniu w więzieniu. Musi on więc odpowiedzieć na pytania, czy asocjalność więźnia faktycznie się zmniejsza (faktycznie, a nie tylko pozornie wskutek przyjęcia pewnej zewnętrznej taktyki postępowania obliczonej na uzyskanie określonych ulg), a także, jakie są przyczyny i motywy występujących u niego wykroczeń

476

dyscyplinarnych, odmowy pracy czy nauki, czynów autodestrukcyjnych itd., tzn. co przeszkadza mu w czynieniu postępów. Działalność tę można nazwać prowadzeniem bieżącej diagnozy reedukacyjnej. Jest ona istotna, ponieważ bez właściwego rozeznania w tym, jak wpływa na więźnia pobyt w zakładzie, nie można myśleć o efektywnym oddziaływaniu na niego. Dopiero na tej podstawie psycholog może opiniować udzielanie ulg czy wymierzanie kar, konsultować z wychowawcami i innymi funkcjonariuszami sposób odnoszenia się do więźnia, a w razie potrzeby interweniować samemu przeprowadzając z więźniem odpowiednie rozmowy. Wskazane byłoby też wprowadzenie w więzieniach karnych obowiązkowych codziennych konferencji psychologa z wychowawcami, na których omawiane byłyby i analizowane szczególne trudności, jakie sprawiają indywidualni więźniowie, oraz ustalane kolektywnie sposoby postępowania wobec każdego z nich. Taki tryb postępowania, wynikający z wieloletniej tradycji wypracowanej w służbie zdrowia, w szpitalach i klinikach, jest już wprowadzany np. we wspomnianym poprzednio duńskim zakładzie w Herstedvester (Stiirup K. G., 1965, s. 33). W konferencjach dotyczących więźniów wykazujących odchylenia od normy, więźniów nerwicowych, somatycznie chorych, podejrzanych o symulację czy o autentyczne reakcje psychotyczne, powinni brać udział również lekarze.

Jest rzeczą jasną, że efektywne funkcjonowanie psychologa na terenie zakładu karnego wymaga odpowiedniej organizacji całego procesu resocjalizacyjnego. Jak już była o tym mowa, psycholog sam niewiele potrafi tu zrobić, choćby nawet był bardzo dobrze wykształconym i doświadczonym fachowcem, ponieważ nie tylko on wywiera wpływ na przebieg i postępy resocjalizacji, lecz cały personel i warunki życia. Dziś jeszcze nasze więzienia wiele tu pozostawiają do życzenia. Resocjalizacja powoli tylko wciska się w ramy starego systemu represyjnego, i tam, gdzie w realizacji tego procesu stawia się pierwsze kroki, podejmowane działania nieraz mają charakter intuicyjno-emocjonalnych improwizacji, a nie są działaniami planowymi, opartymi na wiedzy o modelowaniu osobowości w warunkach pozbawienia wolności i częściowej izolacji społecznej. Jest to problem, którego rozwiązanie zarówno przez centralne władze więzienne, jak i przez naczelników poszczególnych więzień zależy w istocie od tego, w jakim stopniu serio potraktują oni samą ideę resocjalizacji.

3. Zawodowe problemy psychologa więziennego

a. Miejsce psychologa w strukturze organizacyjnej wiezienia

W dotychczasowych rozważaniach o pracy psychologa więziennego nie poruszano kilku jeszcze problemów, które ze względu na ich ważność zasługują na omówienie.

477

Problem pierwszy dotyczy stosunku psychologa do pozostałych pracowników więzienia, a przede wszystkim stosunku pracowników do jego zaleceń, dotyczących sposobu realizowania procesu resocjalizacji.

W aktualnej strukturze organizacyjnej więzienia psycholog jest pracownikiem działu penitencjarnego i podlega kierownikowi tego działu, podobnie jak pozostali pracownicy-wychowawcy K. O. czy inni. Akceptacja decyzji psychologa jednakże uzależniona jest od rozeznania zawodowego personelu, zdolności argumentowania psychologa, a przede wszystkim dobrej woli kierownictwa. Ten stan rzeczy poważnie utrudnia pracę psychologa. Coraz częstsze są głosy, żeby traktować go jako konsultanta działu penitencjarnego albo też jako doradcę naczelnika dla spraw resocjalizacji. Bezpośrednie podleganie naczelnikowi więzienia przyspieszyłoby wykonanie jego zaleceń eliminując różnego rodzaju pośredników, w ostatniej bowiem instancji w przypadku różnicy zdań między psychologiem a innymi pracownikami co do sposobu realizowania procesu resocjalizacji, głos decydujący ma zawsze naczelnik. Dlatego też bezpośrednie podporządkowanie psychologa naczelnikowi w charakterze doradcy byłoby uzasadnione aktualną praktyką. Niezależnie jednak od organizacyjnego ustawienia pozycji psychologa należy z całym naciskiem stwierdzić, że psycholog pracujący w więzieniu jest wysoko kwalifikowanym fachowcem i w zasadzie jego decyzje co do sposobu realizowania procesu resocjalizacji nie powinny być podważane bez poważnego uzasadnienia przez pozostały personel.

Nie oznacza to oczywiście, że psycholog rości sobie prawa do generalnego decydowania o losie więźnia. Psycholog, jak zresztą każdy pracownik więzienia, zobowiązany jest do uwzględniania i realizowania ogólnych zasad resocjalizacji w całokształcie swoich poczynań. Ze względu jednak na jego przygotowanie fachowe, mimo konsultatywnego charakteru takich zaleceń, zarówno naczelnik więzienia, jak i inni pracownicy powinni kierować się nimi w urzeczywistnianiu idei resocjalizacyjnej. Podobnie w więzieniu nie dyskutuje się z zaleceniami lekarza, choć jest on podległy z tytułu swej służby innym pracownikom. Tego rodzaju postawienie sprawy miałoby na celu zlikwidowanie zakłócenia procesu wychowania przez nie zawsze do tego przygotowanych pracowników administracji, którzy "z urzędu" mogą nieraz uniemożliwić wykonanie najsłuszniejszych decyzji wychowawczych.

Drugi problem dotyczy przygotowania zawodowego psychologa. l. Ze względu na specyfikę środowiska, najbardziej przydatnym dla więziennictwa wykształceniem zawodowym psychologa byłoby: dobre wykształcenie kliniczne z dodatkową specjalnością wychowawczą. Może też być odwrotnie: dobre wykształcenie w zakresie psychologii wychowawczej, z dobrym przygotowaniem w zakresie psychologii klinicznej. Jest to uzasadnione ze zrozumiałych względów. Psycholog więzienny,

jak o tym już była mowa, w pracy swojej nie tylko stawia własne diagnozy czy weryfikuje diagnozy nadesłane przez OOR, ale także, a może przede wszystkim, organizuje całokształt oddziaływań resocjalizacyjnych. Musi więc być zarówno dobrym klinicystą jak i organizatorem zabiegów wychowawczych. Ponadto, biorąc pod uwagę wysoki stopień asocjalności przestępców oraz występowanie stanów graniczących nieraz z patologią (mamy tu na myśli przewlekłe symulacje i stany reaktywne) jasne się staje, że w pracy psychologa więziennego elementy kliniczne i wychowawcze będą stale przeplatały się ze sobą.

Samo przygotowanie specjalistyczne nie pozwala jeszcze młodemu absolwentowi, który dopiero co ukończył studia psychologiczne, na pełnienie samodzielnych funkcji. Potrzebna mu jest wiedza z zakresu organizacji więziennictwa jako narzędzia odbywania kary, a także znajomość przepisów prawnych. Podstawowym jednak wymogiem dla zabezpieczenia właściwego startu jest:

2. Obowiązków y, co najmniej roczny staż w zakładzie karnym, pod kierunkiem doświadczonych fachowców-psychologów. W związku z tym wyłania się drugi problem wymagający omówienia. Młody absolwent, jak już wspomniano na marginesie dotychczasowych rozważań, nie posiada żadnych nawyków pracy w swoim zawodzie, żadnej kultury zawodowej. Brak mu po prostu doświadczenia zarówno w rozwiązywaniu psychologicznych problemów zakładu karnego, w którym jest zatrudniony, jak i doświadczenia we właściwym ustawieniu swojej pozycji w aktualnej strukturze organizacyjnej więzienia. Ze względu na to, że zawód psychologa nie ma jeszcze tak ustalonej tradycji, jak inne zawody, niezorientowany młody psycholog może być niewłaściwie ukierunkowany przez równie niezorientowanych przełożonych - pracowników służby więziennej. Zdarzały się na przykład wypadki, gdy psychologowi proponowano "stanie na zwyżce" czy też przeprowadzanie rewizji, a więc spełnianie funkcji absolutnie do niego nie należących, a zarazem naruszających jego naturalną pozycję w stosunku do więźnia. Niezrozumienie istoty obowiązków psychologa przez jego przełożonych nieraz doprowadza nawet do tego, że rozgoryczony młody psycholog rezygnuje z posady. Nieporozumieniom tego rodzaju można i trzeba zapobiec przez wprowadzenie obowiązkowego stażu zawodowego. Młody psycholog przed odjęciem swoich samodzielnych obowiązków w określonym zakładzie penitencjarnym powinien odbyć roczny staż, w czasie którego będzie mógł zapoznać się z charakterem pracy psychologa, rodzajami obowiązków, sposobami rozwiązywania różnych problemów pracy zarówno z więźniami jak i z personelem. Ukończenie rocznego stażu dawałoby gwarancję, że uzyskał on pewne optimum wiedzy potrzebnej do samodzielnego pełnienia obowiązków psychologa w zakładzie karnym.

3) Oprócz wykształcenia specjalistycznego oraz wdrożenia do zawodu psycholog więzienny powinien posiadać określone cechy i w a-

479

lory osobiste, umożliwiające właściwe pełnienie powierzonych mu

funkcji.

Spośród tych cech wymienimy następujące:

Samodzielność myślenia, wyrażająca się w nieuleganiu presjom nie zawsze korzystnym dla jego pozycji i rozwoju umiejętności zawodowych. Z tym wiąże się zdolność przeciwstawiania się niewłaściwemu wykorzystywaniu posiadanych kwalifikacji. Psycholog musi pamiętać o tym, że w więzieniu jest czynnikiem neutralnym i informacje, jakie uzyska od więźnia, nie mogą być wykorzystane do innych celów jak tylko zapewnienia mu właściwych warunków jego resocjalizacji, nie wolno mu nawet stwarzać pozorów, że może być inaczej. Nie może on być rzecznikiem obrony czy oskarżenia. Jako psycholog więzienny w swojej pracy organizuje on całokształt zabiegów wychowawczych mających zapewnić więźniom skuteczną resocjalizację, a tym samym umożliwić powrót do społeczeństwa.

Inną ważną cechę można by określić jako: nieuleganie własnym frustracjom. Samodzielne pełnienie jakiejś funkcji wiąże się z podejmowaniem decyzji, które nie zawsze podobają się otoczeniu, a nawet przełożonym. Psycholog musi więc umieć przekonywać i pokonywać w sposób stanowczy i kulturalny różnego rodzaju opory i uprzedzenia, wyrosłe z tradycji więziennej. Musi również umieć ponosić porażki nie rezygnując z realizacji celów, które uważa za słuszne. W różnego rodzaju trudnych sytuacjach powinny go cechować spokój i opanowanie, a przede wszystkim rzeczowy stosunek do rzeczywistości. Nadmiernie pobudliwy, niezrównoważony, chorobliwie ambicjonalny człowiek nie będzie dobrze spełniać obowiązków jako psycholog więzienny. Następną cechą jest:

Wysoki poziom moralny, rozumiany w tym sensie, że osoba posiadająca taką cechę nie zachowuje się aspołecznie. Nie może bowiem uspołeczniać innych człowiek, który sam daje przykład aspołecznego zachowania. Nieuczciwy, nieetyczny czy ordynarny w sposobie wyrażania się, arogancki, pijak nie może być właściwym wzorem identyfikacji dla więźnia, a także autorytetem dla personelu S. W., który ma wykonywać jego polecenia.

Nie pretendując do wymienienia w tym miejscu chociażby najważniejszych pod względem przydatności dla więziennictwa cech osobowości psychologa, trzeba zwrócić uwagę na jeszcze jedną. Psycholog na ogół pracuje sam, z dala od innych psychologów, którzy mogliby wymieniać z nim doświadczenia i dlatego musi on umieć znaleźć problem w swej pracy.

Umiejętność ta jest cechą rasowego badacza. Tylko wtedy'bowiem będzie on widział wartość i celowość swojej pracy-mimo różnego rodzaju wątpliwości otoczenia - kiedy problem, który rozwiązuje, będzie dla niego jasny i oczywisty.

480"

b. Warunki pracy psychologa

Właściwa organizacja warunków pracy psychologa powinna pozwalać na pełne wykorzystanie jego wiedzy zawodowej. Zasadniczą między innymi rolę w pracy psychologa odgrywa odpowiednie urządzenie gabinetu, w którym przyjmuje on więźniów przeprowadzając badania czy zabiegi reedukacyjne, a także zwykłe rozmowy z więźniami.

Gabinet psychologa w zakładzie karnym powinien wyglądem zewnętrznym różnić się zasadniczo od koszarowo-biurowych pomieszczeń. Więzień przekraczający próg gabinetu musi wejść jakby w inny, cywilny, "niewięzienny" świat. Miejsce, w którym ma on się czuć swobodnie, powinno przypominać normalny gabinet w prywatnym domu. Dlatego też odpowiednie umeblowanie-firanki, dywan, wyściełane krzesła czy fotele, biurko lub stolik, szafa z książkami czy dokumentacją powinny być dobrane tak, aby stwarzać nastrój pogody i neutralności. W tym pomieszczeniu przecież więzień poddawany jest sugestiom resocjalizacyjnym, tu także ma przyjąć na siebie nowe obowiązki, zaakceptować nowy sposób bycia. Dokonać tego może tylko w atmosferze zaufania i życzliwości. Tutaj także więzień z psychologiem opracowuje własny plan resocjalizacji. Dlatego atmosfera gabinetu nie może być przygnębiająca. Oprócz odpowiedniego pomalowania ścian i przyjemnego wyposażenia wnętrza, klimat sprzyjający resocjalizacji stwarza psycholog dzięki swemu zachowaniu i życzliwemu traktowaniu więźnia (sposób zwracania się itp.).

Psychologia kliniczna - 31

481

BIBLIOGRAFIA

Alt R. Wychowanie u ludów pierwotnych. Warszawa, 1960, Nasza Księgarnia.

Baley S. Wprowadzenie do psychologii społecznej. Warszawa, 1959, PWN.

Baley S. Psychologia wychowawcza w zarysie. Warszawa, 1958, PWN.

Barnett A. Gatunek homo sapiens. Warszawa, 1967, PWN.

Bohucki J. Osobowość nauczyciela w świadomości młodzieży. Warszawa, 1965.

Ca-stle E. B. Ancient Education and Today. 1961 Pelican Books.

Chałasiński J. Społeczeństwo i wychowanie. Warszawa 1959.

Creasey D. R. Theoretical Studies in Social Organization of the Prison. New

York 1960.

Czapów C. Młodzież i przestępstwo. T. I-II, Warszawa 1962. Czerwiec M. Wiezienioznaw3two (zarys rozwoju więziennictwa). Warszawa 1958,

CZW.

Czerwiec M. System progresywny w więzieniu w Rawiczu. "Piętnastolecie". Jednodniówka Służby Więziennej, Poznań 1960. Dembowski J. Psychologia małp. Warszawa 1946. Fischer E. Miode pokolenie Zachodu. Warszawa 1965, Wyd. "Iskry". Gerstmann S. Wpływ rodziców na zaburzenia emocjonalnosci uczniów. Toruń 1956. Hesnard A. Psychologie du crime. Paris 1963, Payot. Horoszowski P. Kryminologia. Warszawa 1965, PWN. Hunt McV. Personality and the Behaviour Disorders. T. I-II, New York 1944. Jedlewski S. Nieletni w zakładach poprawczych. Warszawa 1962. Jędrzejowski Z. Pierwszy zakład karny dla więźniów młodocianych w Polsce. "Przegląd Więziennictwa" 1961, 2/17 (część pierwsza). Klarę H. J. Anatomy of Prisons, 1960, Penguin Books. Konopnicki J., Molak A., Skórny Z. Psychologia wychowawcza. Warszawa 1986,

PZWS.

Lewicki A. Procesy poznawcze i orientacja w otoczeniu. Warszawa 1960, PWN. Malawski A. O zastosowaniach teorii zachowania. Warszawa 1964, PWN. Maruszewski M., Reykowski J., Tomaszewski T. Psychologia jako nauka o człowieku.

Warszawa 1966, Książka i Wiedza. Masiow A. H. A Theory of Human Motivation. W: Motwation and Personality. New

York 1954.

Mazurkiewicz J. Wstęp do psychofizjologii normalnej T. I, Warszawa 1950, PZWL. Mika S. Społeczny aspekt karania. "Psychologia Wychowawcza". 1966, 4. Mika S. Skuteczność kar w wychowaniu. Warszawa 1969, PWN. Molak A. Problemy psychologiczne i pedagogiczne klasy szkolnej. W: Wołoszy-nowa L. Materiały do nauczania psychologii. Seria II, T. I, Warszawa 1964.

482

Namowicz H. Psychologiczna analiza autobiografii przestępców. "Przegląd Penitencjarny". 1965, 4/8.

Niemcewicz J. U. Memoriał o nowym systemie więzień ustanowionych w Stanach Zjednoczonych Ameryki. "Biblioteka Przeglądu Więziennictwa". Warszawa 1962 Opracowanie i wstęp Stanisława Walczaka.

Obuchowski K. Psychologia dążeń ludzkich. Warszawa 1966, PWN.

Oppenheimer O. The Structure of Mind. 3. Gen. Psychol. 1949/40.

Orzechowski I., Nechamkins B. Wspomnienia z pierwszego okresu działalności Wydziału Polityczno-Wychowawczego Departamentu Więziennictwa". "Przegląd Więziennictwa". 1962, 2/17 (część druga).

Paryzek L. "Rola urazu psychicznego w procesie resocjalizacji więźniów". Poznań 1965 (praca doktorska nie publikowana).

Piaget J. Rozwój ocen moralnych dziecka. Warszawa 1967, PWN.

Rabinowicz L. Podstawy nauki o więziennictwie. Warszawa 1933. Gebethner i Wolff.

Remane A. Życie społeczne zwierząt. Warszawa 1965, PWN.

Reykowski J. Problemy osobowości i motywacji w psychologii amerykańskiej. Warszawa 1964, PWN.

Riesman D. The Lonely Crowd. New Haven 1950, Yale University Press.

Różański K. "Osobowościowe uwarunkowania głodówek". Poznań 1967 (praca magisterska nie opublikowana).

Rubinsztejn S. L. Podstawy psychologii ogólnej. Warszawa 1962.

Sands B. My Shadow Ran Fast. New York-Toronto, 1964, Signet.

Shields R. W. The Cure of Delinąuents, 1962.

Sikorzanka J. Opieka postpenitencjarna nad byłymi więźniami psychopatami, charakteropatami i ciężkimi neurotykami. Warszawa 1964.

Sturup K. G. Postępowanie z przestępcami wielokrotnymi "Przegląd Penitencjarny", 1965, l.

Suchodolski B. Moralność i wychowanie. Warszawa 1949.

Suchodolski B. Zarys pedagogiki. Warszawa 1959, PWN.

Superczyńska B. "Mechanizm utrwalania się wielokrotnych samouszkodzeń w więzieniu". Poznań 1967 (praca magisterska nie opublikowana).

Swida W. Młodociani przestępcy w więzieniu. Warszawa 1961.

Szczepański J. Elementarne pojęcia socjologii. Warszawa 1963.

Szerer M. Karawte a humanizm. Warszawa 1964.

Tomaszewski T. Zasady psychologii w ZSRR. "Czytelnik" 1949.

Tomaszewski T. Wstęp do psychologii. Warszawa 1963, PWN.

Waligóra B. "Przyczyny i motywy reakcji agresywnych w zachowaniu się więźniów". Poznań 1965 (praca doktorska nie opublikowana).

Wołoszyn S. Rola nauczyciela w procesie nauczania i wychowania. W: Suchodolski B. Zarys pedagogiki, 1959.

Wołoszynowa L. Materiały do nauczania psychologii. Seria II, T. I. Warszawa 1964, PWN.

Woodworth R. S., Schlosberg H. Psychologia eksperymentalna. Warszawa, T. II, PWN, 1967.

Zawadzki B. Wykłady z psychopatologii. Warszawa 1959 (skrypt UW).

Żebrowska M. Psychologia rozwojowa dzieci i młodzieży. Warszawa 1966, PWN.

Zurawski J. "Przyczyny i motywy głodówek u więźniów karnych przebywających w zakładach zamkniętych". Poznań 1967 (praca magisterska nie publikowana).

SPIS TREŚCI

PRZEDMOWA

CZĘŚĆ PIERWSZA. Psychologia kliniczna w zarysie (napisał Andrzej Lewićki)

Rozdział I. Co to jest-psychologia kliniczna? .......

l. Historia psychologii klinicznej w Polsce . . . , . . . . .

2. Definicje psychologii klinicznej ......

3. Przedmiot i zadania psychologii klinicznej w Polsce

4. Psychologia kliniczna i psychiatria .....

Rozdział II. Niektóre problemy teorii zachowania .....

1. Zachowanie i samoregulacja ...........

a. Regulacja i samoregulacja . • . • . • ...

b. Samoregulacja somatyczna ...........

c. Zachowanie i samoregulacja ośrodkowa .......

2. Psychiczny mechanizm zachowania .........

3. Składniki mechanizmu zachowania .......••

4. Swoistość procesów regulacyjnych u człowieka ......

a. Regulacja zachowania u zwierząt .........

b. Społeczny charakter regulacji u człowieka ......

c. Autonomia społecznej samoregulacji ........

5. Sytuacja jako warunek zachowania .........

6. Uwarunkowanie zachowania przez osobowość ......

a. Czynnikowa i dynamiczna teoria osobowości ......

b. Doświadczenie i cechy organizmu jako wyznaczniki osobowości

Rozdział III. Geneza zaburzeń zachowania . . . . . . . .

1. Czynniki psychologiczne l organiczne w genezie zaburzeń zachowania

2. Sytuacja aktualna i defekty osobowości jako wyznaczniki zaburzeń zachowania ...........•••••

3. Stress i stressory ...............

4. Wpływ stressorów na psychikę ł zachowanie . . . . . • •

a. Napięcie emocjonalne ........•••••

b. Dezorganizacja zachowania ............

c. Mechanizmy obronne ........•••••

d. Wpływ deprywacji . . . . . ....

5. Adaptacja do stressora ......'.•••••••

-5

10 10 15 15 19

21 21 21

23

24 26

29

30

30

31 33 35 37 37 39

44 44,

47 50

53

53

54 56 61 64

6. Problem zaburzeń psychosomatycznych ......

7. Tolerancja na stress psychiczny .........

8. Psychologiczne i organiczne wyznaczniki defektów osobowości .

Rozdział IV. Podstawy diagnostyki psychologicznej

1. Charakterystyka diagnozy psychologicznej . .

2. Metody kliniczne .........

3. Testy psychometryczne .......

/"•'i: Testy projekcyjne . . . . . . . . .

^5. Inwentarze osobowości ........

6. Eksperymenty kliniczne .......

7. Synteza wyników .........

Rozdział V. Metody psychokorekcyjne .

1. Pojęcie metody psychokorekcyjne j

2. Podział technik psychoterapeutycznych

3. Techniki pośrednie ......

4. Psychoterapia powierzchowna . a. Psychoterapia podtrzymująca . b. Odreagowanie napięć .... c. Techniki relaksu ..... d. Sugestia ł autosugestia . . . e. Terapia zachowania .....

5. Psychoterapia głęboka . . . . a. Ogólna charakterystyka . . . , b. Problem mechanizmu psychoterapii c. Taktyka psychoterapii ....

Rozdział VI. Problemy modelu zawodowego psychologa klinicznego.

1. Kwalifikacje psychologa klinicznego .........

a. Wykształcenie teoretyczno-metodologiczne ......

b. Praktyka zawodowa ............

c. Walory osobowościowe ............

2. Specyfika pracy zawodowej psychologa klinicznego ....

3. Postulaty etyki zawodowej psychologa klinicznego .....

a. Stosunek do instytucji ............

b. Stosunek do pacjenta .............

c. Stosunek do metod diagnostycznych ........

4. Praca naukowa psychologa klinicznego ........

Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . .

CZĘŚĆ DRUGA. Zadania psychologa w klinice psychiatrycznej (napisała Helena Sęk) ..................

Uwagi wstępne ...............

Rozdział I. Rola psychologa klinicznego w lecznictwie psychiatrycznym

1. Informacje o roli psychologa-praktyka pochodzące ze źródeł psychologicznych .................

2. Informacje o roli psychologa klinicznego-praktyka pochodzące ze źródeł psychiatrycznych ..............

3. Czynniki, od których zależy rola psychologa w lecznictwie psychiatrycznym .................

484

Rozdział II. Problemy fornaalno-organizacyjne pracy psychologa klinicznego ..................

Rozdział III. Problemy diagnostyczne w przypadkach zaburzeń zachowania się uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi .....

Rozdział IV. Charakter diagnozy psychologicznej w przypadkach psychoz endogennych ...............

Rozdział V. Problemy diagnozy tzw. organicznego deficytu umysłowego Rozdział VI. Problemy diagnostyczne w ocenie oligofrenii ....

Rozdział VII. Formy pracy diagnostycznej psychologa klinicznego w przypadkach orzecznictwa sądowego ..........

Rozdział VIII. Problemy związane z kontrolą dynamiki zaburzeń zachowania oraz kontrolą efektów terapeutycznych . . . . . . .

Rozdział IX. Wybrane problemy praktyki oddziaływania psychokorek-cyjnego w klinice psychiatrycznej ...........

l. Psychoterapia w zaburzeniach uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi .................

Rozdział X. Formy oddziaływania psychokorekcyjnego w psychozach endogennych .................

Rozdział XI. Psychokorektura zaburzeń reaktywnych na podłożu niedorozwoju umysłowego i zmian organicznych ........

1. Psychoterapia w przypadkach niedorozwoju umysłowego ....

2.. Psychoterapia w przypadkach zaburzeń organicznych .....

Bibliografia .................

CZĘŚĆ TRZECIA. Wybrane zagadnienia psychologii kliniczno-wychowawczej dzieci i młodzieży (napisały: Maria Przełącznikowa i Maria Susutowska)

Uwagi wstępne ...............

Rozdział I. Zagadnienia ogólne ...........

1. Terminologia ................

2. Klasyfikacja ................

3. Zaburzenia w zachowaniu się dzieci normalnych ......

4. Przyczyny skierowania dzieci do poradni psychologicznych

Rozdział II. Trudności wychowawcze i ich tło środowiskowe . Rozdział III. Dzieci niedostosowane społecznie. Przestępczość nieletnich Rozdział IV. Dzieci nerwowe i nerwicowe ........

Rozdział V. Dzieci upośledzone umysłowo ........

Rozdział VI. Dzieci dyslektyczne ...........

Rozdział VII. Dzieci epileptyczne ...........

Rozdział VIII. Uwagi na temat psychoterapii i reedukacji ....

Bibliografia .................

166 170

178 185 192

196 200

203 203

209

214

214

215

218

221

222 225

225 227 230 233

236 252 264 281 295 300 308 318

CZĘŚĆ CZWARTA: Zadania psychologa w klinice ogniskowych uszkodzeń

mózgu (napisał Mariusz Maruszewski) ........... 321

486

Rozdział I. Diagnoza neuropsychologiczna ........

1. Specyfika diagnozy neuropsychologicznej ........

2. Pojęcie ogniskowego uszkodzenia mózgu. Ogólna charakterystyka zaburzeń czynności wyższych przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu .

3. Teoretyczne przesłanki diagnozy neuropsychologicznej .....

a. Spór o lokalizację. Koncepcja wąskolokalizacyjna i koncepcja anty-lokalizacyjna ...•••••........

b. Koncepcja układu funkcjonalnego i lokalizacji dynamicznej .

4. Ogólne założenia postępowania diagnostycznego w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu ............

a. Jakościowa analiza objawów i hipotezy diagnostyczne ....

b. Weryfikacja hipotez. Korelacja objawów ........

c. Weryfikacja hipotez. Eksperyment kliniczny . . . . . .

5. Ramowy plan badania neuropsychologicznego .......

a. Rozmowa wstępna ..............

b. Badanie praksji ...............

c. Badanie gnozji . . . . . . . . ...

d. Badanie mowy ...............

e. Badanie czynności czytania (leksji) .........

f. Badanie czynności pisania (grafii) ..........

g. Pozostałe działy badania neuropsychologicznego ......

Rozdział II. Zasady rehabilitacji chorych z zaburzeniami czynności wyższych po ogniskowych uszkodzeniach mózgu .......

1. Teoretyczne przesłanki terapii czynności wyższych ......

2. Ogólne zasady terapii czynności wyższych ........

3. Czynniki warunkujące skuteczność terapii czynności wyższych .

4. Mechanizmy restytucji ..............

5. Metody terapii czynności wyższych ..........

Bibliografia .................

CZĘŚĆ PIĄTA. Podstawy psychologii penitencjarnej (napisali: Andrzej Le-wicki, Lech Paryzek, Bogusław Waligóra) ..........

Rozdział I. Historia myśli penitencjarnej ........

1. Początki myśli penitencjarnej w znaczeniu współczesnym .

a. System celkowy ..............

b. System progresywny ............

2. Rozwój więziennictwa w Polsce ..........

a. Wykonywanie kary w Polsce średniowiecznej .....

b. Domy poprawy w Warszawie ..........

c. Koncepcje i praktyka penitencjarna w Polsce XVIII i XIX wieku d. Tendencje penitencjarne w latach 1918-1939 .....

3. Zasady polityki penitencjarnej w Polsce Ludowej ..... a. Działalność Wydziału Polityczno-Wychowawczego .... b. Zakład karny dla młodocianych w Jaworznie . . - . . . . c. Praca resocjalizacyjna w więzieniach po roku 1956 . . d. Klasyfikacja więźniów ............

Rozdział II. Psychologiczne podstawy uspołeczniania i problematyka resocjalizacji .................

1. Pojęcie resocjalizacji ..............

2. Psychologiczna natura uspołecznienia l asocjalności ......

3. Środowiskowa geneza uspołecznienia .......... 408

a. Uspołecznienie kultury ............. 409

b. Psychiczne przystosowanie do warunków życia w danym społeczeństwie .................. 410

c. Wychowanie i wpływy nie zamierzone . . . . . . . . 411

! Nagrody i kary a teoria uczenia się .......... 413

/Kary i nagrody w wychowaniu ........... 417

/* T. Problem biologicznych uwarunkowań uspołecznienia ..... 423

a. Psychopatia konstytucjonalna ........... 425

7. Psychologiczna problematyka resocjalizacji ........ 427

8. Zasady resocjalizacji .............. 429

a. Więzienie jako środowisko społeczne ......... 430

b. Stosunek personelu do więźniów .......... 432

c. Organizacja życia w więzieniu ........... 433

d. Materialna organizacja więzienia .......... 435

e. Personel zakładu resocjalizacyjnego . . , : ...... 435

f. Przeszkody w resocjalizacji ............. 437

9. Inne problemy resocjalizacji ............ 439

a. Opieka postpenitencjarna ............ 440

b. Resocjalizacja profilaktyczna ........... 440

c. Badania naukowe nad resocjalizacją ......... 441

Rozdział III. Zadania psychologa więziennego ........ 442

1. Diagnoza penitencjarna .............. 444

a. Charakterystyka diagnozy penitencjarne} ........ 444

Obraz kliniczny ............... 445

Analiza osobowości, psychologiczna interpretacja obrazu klinicznego 446 Etiologia aspołeczności ............. 448

Wskazania resocjalizacyjne ............ 450

b. Metody diagnostyczne ............. 452

c. Przykłady diagnoz kliniczno-penitencjarnych ....... 456

2. Zadania psychologa w procesie resocjalizacji ....... 460

a. Przygotowanie do resocjalizacji . . . . . . . . . . 461

b. Opieka psychologiczna. Pomoc w zaspokojeniu potrzeb .... 463

c. Korygowanie wykroczeń przeciw regulaminowi ...... 466

d. Opiniowanie kar dyscyplinarnych .......... 468

e. Korekcyjne ustosunkowanie do zachowań skierowanych przeciw

samemu sobie ............... 470

f. Organizowanie i konsultowanie zabiegów resocjalizacyjnych . . 473

3. Zawodowe problemy psychologa więziennego ....... 477

a. Miejsce psychologa w strukturze organizacyjnej więzienia . . . 477 b. Warunki pracy psychologa . . . . . . . . . . . . 481

Bibliografia ................. 482

---