Psychologia kliniczna W5 05.05.2014

Zdefiniowanie problemu c.d.

Zbadanie założeń i postaw klienta c.d.

Badania potwierdziły, że poczucie porażki i osaczenia są niezwykle istotne dla doświadczenia depresji (Gilbert 2004; Gilbert i Allan, 1998). Jeżeli pacjent czuje, że utknął w martwym punkcie, to warto omówić z nim możliwości wydostania się z tej pułapki i poprawienia obecnej sytuacji. Np. kiedy klient wymieni 6 powodów, które aktualnie go „dołują" i powodują myśli samobójcze, to należy pochwalić go za dokonanie trafnej diagnozy, a następnie poprosić, aby dał nam miesiąc czasu, kiedy to obiecujemy jeden z tych powodów zlikwidować (lub ograniczyć) - razem z grupą wsparcia i przekonujemy go (zakładamy się z nim), że kolejny powód w przyszłości będzie doświadczany, jako mniej dolegliwy.

Zdefiniowanie problemu c.d.

Dzielenie się spostrzeżeniami z klientem

Podczas terapii psycholog powinien dzielić się z klientem swoimi spostrzeżeniami związanymi z omawianymi zagadnieniami: musi przedyskutować z nim znaczenie wczesnych doświadczeń oraz to. jak mogą one wpływać na jego sposób spostrzegania siebie i innych, a jak to z kola może wpływać na jego sposób postrzegania otaczającego świata i własnej w nim roli oraz sposób postępowania - zwłaszcza w sytuacji konfliktów interpersonalnych i poszukiwania różnych możliwości nawiązania kontaktów z innymi ludźmi (na przykład szukanie pracy).

Zdefiniowanie problemu c.d.

Wspólna konceptualizacja problemu

Ważne jest, aby proces definiowania problemu klienta opierał się na narracji i wykorzystywał ją do stworzenia obrazu sytuacji. Konceptualizacja problemu powinno się wypracować wspólnie z klientem, ponieważ prowadzi ona do kolejnego kroku w pracy terapeutycznej. Z definicji problemu wynika wspólne ustalenie, co należy zmienić i nad czym należy pracować. Czasami są to kluczowe przekonania, czasami zaś kluczowe zachowania (np. kłopot z zachowaniem asertywnym); terapeuta może też stworzyć warunki sprzyjające temu, by klient odkrywał obszary, nad którymi musi pracować, samodzielnie, w odpowiednim dla siebie czasie i w sposób mniej ustrukturyzowany.

Interwencje

Leki antydepresyjne

Zawsze należy przeprowadzić szczegółowe badania medyczne, aby wykluczyć choroby fizyczne, takie jak na przykład niedoczynność tarczycy. Leki antydepresyjne wpływają korzystnie na niektórych pacjentów, podczas gdy stan innych nie ulega poprawie. Faktem jest jednak, że leki nie pomogą osobom chorym poznać przyczyn depresji ani opanować nowych umiejętności potrzebnych do tego, by radzić sobie z otaczającą rzeczywistością. Niski poziom tych umiejętności prowadzi do nawrotu choroby. Jedynym rozwiązaniem jest zatem rozpoczęcie terapii psychologicznej i podejmowanie kolejnych wyzwań, jakie stawia przed chorym życie. Jeśli chodzi o funkcjonowanie społeczne, to należy zbadać, czy klient ma jakieś poważne problemy, które wymagałyby na przykład grupy wsparcia lub pomocy prawnej.

Interwencje c.d.

■ Możliwe interwencje

W pracy z pacjentem z depresją można zastosować różne rodzaje terapii: od terapii grupowej, rodzinnej, systemowej lub indywidualnej do behawioralnej, poznawczej, interpersonalnej czy psychodynamicznej. Terapeuci zazwyczaj korzystają z różnych modeli. Warto jednak skupić się na konkretnym kliencie i spróbować ocenić, która terapia będzie dla niego najbardziej skuteczna.

+ Interwencje c.d.

■ Wyjście od negatywnej triady poznawczej

Jeśli terapeuta decyduje się na rozpoczęcie terapii indywidualnej, to musi się skupić na pewnych ważnych kwestiach. Negatywna triada poznawcza (Beck i in.. 1979) jest bardzo dobrym punktem wyjścia. Terapeuta koncentruje się na bieżących trudnościach klientów i na radzeniu sobie, a także na ich negatywnym spostrzeganiu siebie; obserwuje też, w jaki sposób jednostki kształtują wewnętrzne poczucie niższości i bezwartościowości

Terapeuta może także zachęcić pacjentów do czytania poradników, dzięki którym dowiedzą się więcej o depresji i o tym, jak mogą sobie pomóc (Gilbert, 2000). 

Interwencje c.d.

Rozkładanie problemu na czynniki pierwsze

Terapeuci zazwyczaj pomagają klientom przyjąć inną perspektywę w odniesieniu do samych siebie i do własnej sytuacji. Czasami warto pomóc klientowi rozłożyć dany problem na czynniki pierwsze, aby mógł się nim zająć krok po kroku. Można także poprosić klienta, aby skoncentrował się na tym, co może zrobić, a nie na tym, czego zrobić nie może.

Dość często osoby w depresji tracą zdolność traktowania siebie samych w sposób ciepły, opiekuńczy i wspierający. Dlatego tak pomocne i korzystne dla zdrowia jest rozwinięcie współczującej i wybaczającej postawy wobec samego siebie. Osoby w depresji bowiem często znęcają się nad sobą (Gilbert, 2000,2004).

Niekiedy trzeba się odwołać do traumatycznych przeżyć z przeszłości i umożliwić klientom doświadczenie pewnych emocji z tym związanych.

Jeżeli trauma wiąże się z wykorzystywaniem, a terapeuta nie ma doświadczenia w pracy nad takim problemem, to powinien skierować pacjenta do specjalisty, który będzie w stanie pomóc w tej kwestii.

♦ Depresja jest niewątpliwie skomplikowanym zaburzeniem. Terapeuta w leczeniu depresji nie może pozwolić sobie na korzystanie z jednej tylko metody. Nawet jeśli koncentruje się na leczeniu psychologicznym, nie zawsze jest jasne, który rodzaj podejścia psychologicznego czy społecznego okaże się najlepszym rozwiązaniem dla danego klienta. W przypadku niektórych klientów ważniejsza jest osoba terapeuty i zbudowana relacja, niż rodzaj podejścia.

♦ Metaforycznie klient znajduje się w ciemnym, makabrycznym tunelu, z którego nie ma wyjścia; terapeuta usiłuje pokazać mu światełko na końcu tego tunelu (którego klient na razie nie widzi) i przekonuje go (stosując np. wizualizację), że znajdują się w przyjaznej jaskini, pełnej mchu, stalaktytów i stalagmitów, z której mieszkańcy zawsze wychodzą ku słońcu.

Leczenie kliniczne - normalna reakcja żalu po stracie

W czym pomaga terapeuta?

-Zaakceptować fakt śmierci (lub odejścia osoby kochanej).

-Doświadczyć bolesnego żalu w bezpiecznej relacji,

-Przystosować się do otoczenia, w którym nie ma już zmarłej osoby,

-Przekierować emocje związane ze zmarłym i żyć dalej.

Praca terapeutyczna obejmuje zarówno zachęcanie klienta do tego, by wyraził żal po stracie, koncentrując się na swoich uczuciach i emocjach, jak i uczenie go nowych umiejętności, które odciągną uwagę klienta od emocjonalnej strony żałoby.

Szczególnego wsparcia należy udzielić dzieciom. Dzieci do dziesiątego roku życia często są przekonane, że to one ponoszą winę za śmierć kogoś bliskiego.

Ponadto terapeuta powinien zachęcać zarówno dorosłych jak i dzieci do pielęgnowania swoich relacji ze zmarłym, które trwają we wspomnieniach.

Chroniczny, złożony żal po stracie

Istnieją czynniki wpływające na to, że proces żałoby będzie bardzo skomplikowany i może się wydłużyć. Można te czynniki podzielić na dwie grupy.

Okoliczności zewnętrzne:

Miejsce śmierci: gdy bliski umiera daleko, a zwłaszcza gdy dana osoba nie może zobaczyć ciała zmarłego ani jego grobu.

Przypadkowe zgony: zgony, które występują jednocześnie i dotyczą wielu osób w rodzinie lub w społeczeństwie.

Kolejne zgony: jeżeli kolejne śmierci lub straty następują po sobie w krótkich odstępach czasu, reakcja na nie, a także praca nad nimi mogą nie zostać zamknięte, a cały proces terapeutyczny ulegnie zakłóceniu.

Przyczyna śmierci: jeżeli śmierć jest nagła, przedwczesna, gwałtowna lub traumatyczna, żałoba okazuje się trudniejsza. Śmierć w wyniku zabójstwa lub samobójstwa stanowi szczególnie trudny przypadek.

Więź społeczna: zżyta rodzina lub społeczność może sie okazać szczególne pomocna. Może także wywierać odwrotny wpływ. Stosunek społeczeństwa do takich kwestii jak śmierć i umieranie może wpłynąć korzystnie na przeżywanie żałoby albo je utrudniać.

Czynniki wewnętrzne:

Historia przywiązania: bezpieczne przywiązanie w dzieciństwie sprawia, że w życiu dorosłym jednostka potrafi sobie poradzić z lękiem oraz wyrazić swoje emocje i żal

Historia strat: jeśli jednostka miała trudności z zaakceptowaniem wcześniejszych śmierci albo strat oraz przeżyciem żałoby związku z nimi, obecny żal rozbudzi nierozwiązany dotąd problem. To utrudni doświadczenie żałoby.

Wiek oraz etap żałoby: dzieciom, ludziom młodym i będącym na etapie pewnych zmian życiowych może być znacznie trudniej poradzić sobie z żałobą.

Poziom bliskości: im bliższy był związek z osoba zmarłą (np. małżonek, kochanek, partner, dziecko, rodzic, brat lub siostra), tym intensywniejsza jest żałoba.

ETYKIETKA „SCHIZOFRENIK" JAKO KLĄTWA

Ok. 77% pacjentów psychiatrycznych jest prezentowanych w amerykańskich programach telewizyjnych, jako osoby niebezpieczne, chociaż w świetle danych epidemiologicznych takich osób jest tylko 3% (Dubin, Fink, 1992; Wciórka. 2001).

Nieporozumienie to mogło powstać bardzo dawno temu, a nowego znaczenia nabrało na początku XX wieku, kiedy to - według Foucaulfa (2000) - pojawił się monolog rozumu nad szaleństwem, a nie dialog między dwiema osobami.

 

Przed 1911 rokiem istniało wiele terminów psychiatrycznych, które poprzedziły sformułowanie pojęcia schizofrenia.

Terminy o wymowie prognostycznej - otępienie wczesne (Kraepelin. 1896); dementia simplex (Rieger. 1887); hipofrenia (Berze. 1903); dementia primitiva (Sommer. 1907); dementia

Terminy o wymowie niejednoznacznej - paradementia (Brugia. 1887); paratonia progressiva (Bernstein. 1903); dementia sejunctiva (Gross. 1904); dementia dissecans (Zweig. 1908)

Terminy o wymowie symptomatologicznej - schizofrenia (Bleuler. 1911): amblytymia, (Evenesen. 1905); dysphrenia (Wolff, 1908)

Pozytywne symptomy schizofrenii wg. DSM - IV:

- halucynacje (zaburzenia spostrzegania);

- urojenia (zaburzenia myślenia);

- zdezorganizowana mowa;

- zaburzone zachowanie.

Negatywne symptomy schizofrenii wg. DSM - IV:

- alogia;

- stępienie emocjonalne;

- bierność, aspołeczność, anhedonia;

- zaburzenia świadomości/uwagi.

Podstawowy wniosek z 7 międzynarodowych konferencji psychiatrycznych: W przebiegu schizofrenii nie występuje ani jedna cecha, która byłaby identyczna u wszystkich pacjentów. Początek, czas trwania, rodzaj zaburzeń emocjonalnych, poznawczych, osobowościowych i motorycznych różnią się znacznie w większości przypadków (Journal of Clinical Psychiatry 1995,5, 214 — 225).

K. Jaspers (1913): „Jak kręgi na powierzchni wody, poruszone przez krople deszczu, zrazu małe i wyraźne, stopniowo stają się coraz większe, wchłaniają się wzajem i rozpływają, tak od czasu do czasu wyłaniają się w psychiatrii jednostki chorobowe, które powiększają się coraz bardziej w rozmiarach, aż giną z powodu własnej objętości". Zmienia się więc język, a szaleństwo trwa i - można powiedzieć - ciągle drwi ze słów, które nie są na jego miarę.

M. Opoczyńska, M. Roztworowska (2004) uważają, że język psychiatrii nie może być spostrzegany jako odzwierciedlenie szaleństwa. Jawi się raczej jako powierzchowne odczytanie szaleństwa przez nieszalonych.

B. de Barbaro (2004, s. 63): „Konotacja nazwy schizofrenia tworzyła się wtedy, gdy chorzy byli wykluczani, stosunek do inności był bardziej wrogi, możliwości pomocy i leczenia były minimalne, zaś relacja między psychiatrą a pacjentem - patriarchalna".

Klasyfikacja (ICD-10) World Health Orgaiiization:

kryterium objawowe (lista),

czas trwania (co najmniej miesiąc),

kryteria różnicowe (wykluczenie zaburzeń afektywnych, somatogennych).

Klasyfikacja (DSM-IV) American Psychitric Associ:

kryterium objawowe (lista),

kryterium prognostyczne (dezadaptacja),

czas trwania (co najmniej 6 miesięcy),

kryteria różnicowe (wykluczenie zaburzeń afektywnych, somatogennych i autyzmu dziecięcego).

W ICD-10 i DSM-IV nie istnieją już takie „klątwy" psychiatryczne, jak: cyklofrenia (nazywana jeszcze wcześniej chorobą posępniczo - szałową), homoseksualizm, histeria, matołectwo (czyli kretynizm), debilizm czy głuptactwo (czyli imbecylizm).

Istnieje jednak „klątwa" schizofrenia - etykietka wykluczająca do końca życia z grona ludzi zdrowych psychicznie oraz „klątwa" - nieletni przestępca - piętnująca na cale życie i sugerująca duże prawdopodobieństwo zostania dorosłym przestępcą.

Wiara w to, że jestem "schizofrenikiem" lub „przestępcą", oznacza rezygnację z podmiotowej kontroli, fatalizm, brak odpowiedzialności i znaczącą utratę poczucia sprawstwa; oznacza także „narracyjny wzorzec tragiczny" (Gergen, 1994) i ekskomunikę, czyli usunięcie poza wspólnotę (Stierlin, 1995); „zapędzenie w kozi róg" (White, 1987) i samospełniającą się przepowiednię (de Barbaro, 2004).

H. Biegeleisen (1929, s. 41) w Lecznictwie ludu polskiego napisał: „Chorobę powstałą z przeklęcia usunąć może podobny środek czarodziejski, tj. zamówienie, zażegnanie lub modlitwa". W przypadku schizofrenii było to np.

B. de Barbaro (2004) przedstawił wpływ nazwy schizofrenia na psychiatrów, pacjentów i rodziny pacjentów.

Nazwa schizofrenia

Wpływ na psychiatrów :

Tragiczny los --> kapitulacja

pesymizm terapeutyczny, uprzedmiotowienie pacjenta

Wpływ na pacjenta:

poczucie nieuchronności i utraty wpływu na sytuację, rezygnacja, narracja typu :tragedia"

Wpływ na rodzinę:

pesymizm, bezradność, poczucie winy, lęk, przytłoczenie losem, itp.

Nazwa "nieetykietyzująca"

Wpływ na psychiatrów:

Choroba z konkretnymi i objawami terapia

zachęta do tworzenia pozytywnej wizji terapii, pacjent współautorem programu terapeutycznego

Wpływ na pacjenta:

poczucie wpływu na sytuację, współautorstwo w terapii, narracja typu :saga"

Wpływ na rodzinę:

możliwości eksternalizacji problemu i zawiązania przymierza do walki z "przeciwnikiem" (chorobą).

OBRAZ KLINICZNY

Najczęściej spotykane objawy to:

1.HALUCYNACJE:

-to spostrzeżenia, które nie mają podstaw w wewnętrznej rzeczywistości,

-są doświadczane jako pochodzące z zewnętrznego źródła,

-najczęściej spotykane są halucynacje słuchowe, ale mogą dotyczyć innych zmysłów (wzroku, węchu, smaku) nagłemu pojawieniu się halucynacji często towarzyszy wielki lęk i niepokój; źródłem halucynacji może być nadprodukcja endorfin i syntetyzowanych halucynogenów w korze mózgowej pod wpływem stresu (fenomenologicznie jest to śnienie na jawie).

2. UROJENIA - to sztywne, błędne przekonania, niepodzielane przez inne osoby z tego samego kręgu kulturowego czy edukacyjnego.

-Powszechne są urojenia o prześladowaniu pacjenta (int. za jego błędy odpowiadają inni ludzie, a on utrzymuje wysoką samoocenę).

-Urojenia wielkościowe dotyczą własnej potęgi (podobnie - pacjent jest wybitni, a prześladują go ludzie zawistni i źli).

3. Zjawisko bierności i aspołeczności wynika często z przekonania chorego, że jego myśli i działania inicjowane są nie przez niego samego, ale przez siłę zewnętrzną (zazwyczaj złą i szkodliwą).

Zazwyczaj pacjenci tworzą w urojone uzasadnienia dla własnej bierności, wskazując na siły magiczne, ukryte nadajniki czy przybyszów z innych planet.

4. Ingerencja w myśli. Pacjenci ze schizofrenią często doświadczają ingerencji w ich myśli, które mogą przypisywać siłom zewnętrznym. Jednostka ma poczucie, że pewne idee są w jakiś sposób umieszczane w jej umyśle.

Wykradanie myśli - pacjenci mają poczucie, że myśli są odbierane z ich umysłów.

Emitowanie myśli - to doświadczenie, w którym myśli są transmitowane z umysłu i mogą być słyszalne przez innych ludzi.

INNE SYMPTOMY

1. Brak wglądu - to ograniczona samoświadomość; może sugerować unikanie przypominania urazów.

2. Anomalie w wyrażaniu emocji:

a) niedopasowanie emocji do aktualnej sytuacji,

b) stępiony afekt - pacjenci są emocjonalnie oddaleni czy oddzieleni od innych.

3. Anomalie dotyczące nastroju - jedna trzecia cierpi na objawy depresyjne.