Psychologia kliniczna W4 07.04.2014r

T: Zaburzenia osobowości.

"Psychologia zaburzeń" Tom I, Robet C. Carson, James N. Butcher, Susan Mineka, Gdańsk 2003

-Dobre przystosowanie w ciąga całego życia to elastyczna adaptacja do zmieniających się wymagań, możliwości i ograniczeń związanych z jego kolejnymi etapami.

-Podstawowe cechy jednostki sposób radzenia sobie i działania w środowisku społecznym kształtują się w dzieciństwie i na ogół krystalizują się w ustalone wzorce z końcem okresu dojrzewania lub we wczesnych latach dorosłości.

-Wzorce te składają się na indywidualną osobowość- niepowtarzalny wzorzec cech i zachowań charakteryzujących jednostkę.

Kategoria zaburzeń osobowości jest obszerna i obejmuje problemy behawioralne, które znacznie różnią się formą i nasileniem.

Do łagodniejszych zaliczamy przypadki ludzi, którzy na ogól funkcjonują adekwatnie w rzeczywistości, ale o których krewni, przyjaciele i znajomi mówią, że zachowują się nieznośnie, ekscentrycznie i niezrozumiale.

Poważniejsze przypadki stanowią ludzie, których ekstremalne, antyspołeczne i często nieetyczne zachowania wybuchowe sprawiają, że są mniej zdolni do funkcjonowania w normalnych układach społecznych. Wielu przebywa w więzieniach lub pozostaje pod szczególną opieką w zamkniętych zakładach psychiatrycznych, ale niektórym udaje się oszukiwać otoczenie i unikać odizolowania.

Wiele podtypów zaburzeń osobowości, prowadzących, np. do przemocy fizycznej w rodzinie, rozpoznawanych jest dopiero po dokonaniu przestępstwa. Inne przypadki ujawniają się przy okazji terapii antyalkoholowej lub w izbie przyjęć czy oddziale psychiatrycznym po nieudanej próbie samobójstwa.

Podsumowanie badań epidemiologicznych wszystkich zaburzeń osobowości ujawniło, że na przestrzeni życia od 10% do 13% populacji spełniało kiedyś kryteria zaburzenia osobowości.

Zaburzenia osobowości często towarzyszą wielu innym zaburzeniom takim jak: zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju, alkoholizm, dewiacje seksualne i przestępczość nieletnich.

Ważną cechą zaburzenia osobowości jest trwały wzorzec doświadczeń wewnętrznych i zachowanie znacznie odbiegające od jednostkowych norm kulturowych.

Definicja zaburzenia osobowości opiera się na pięciu kryteriach:

Kryterium A- wzorzec ten musi ujawniać się przynajmniej w dwóch z następujących dziedzin: poznanie, emocjonalność, relacje międzyludzkie, kontrola odruchów.

Kryterium B- ten trwały wzorzec musi być niezmienny i obejmować szeroki zakres sytuacji osobistych i społecznych.

Kryterium C- wzorzec ten prowadzi do stanu cierpienia wymagającego interwencji klinicznej.

Kryterium D- wzorzec ten jest stabilny i długotrwały, jego początki przypadają na okres dojrzewania lub wczesnej dorosłości, ale obecnie także później.

Kryterium E- tego wzorca nie można wyjaśnić objawami innego zaburzenia psychicznego.

Brytyjscy badacze podkreślą , że diagnozy oparte na informacjach pochodzących od osób, które znają pacjenta są bardziej rzetelne i trafne, niż diagnozy oparte wyłącznie na wywiadach z samymi pacjentami.

Innym problemem jest to, że kategorie diagnostyczne nie wykluczają się nawzajem: chorzy często mają objawy więcej niż jednego zaburzenia osobowości.

Trzeci powód trudności wiąże się z tym, iż cechy osobowości, na których podstawie rozpoznaje się zaburzenia osobowości mają charakter wielowymiarowy- mogą występować w formie od łagodnej do patologicznie nasilonej. Jeśli ktoś lubi swą pracę i wykonuje ją niezwykłe sumiennie nie oznacza to, że cierpi na obsesyjno -kompulsyjne zaburzenia osobowości. Przyklejanie etykietek diagnostycznych osobom, które w innych sytuacjach funkcjonują całkiem dobrze, jest zawsze ryzykowne.

Te problemy mogą prowadzić - i często prowadzą- do rozpoznań wątpliwej jakości. Być może zostanie opracowana lepsza metoda rozpoznawania zaburzeń osobowości. Dopóki to jednak nie nastąpi należy używać systemu kategorii objawów i cech.

KATEGORIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Zaburzenia osobowości podzielono na 3 grupy na podstawie zachodzących między nimi podobieństw:

Grupa A

-Zaliczamy do nie zaburzenia: paranoiczne, schizoidalne i schizotypowe.

-Osoby wykazujące je często wydają się ekscentryczne i dziwnie się zachowują, bywają nieufne, podejrzliwe a nawet wyobcowane.

Grupa B

-Zaliczamy do niej zaburzenia typu: histrionicznego, narcystycznego, antyspołecznego i z pogranicza.

-Jednostki z tymi zaburzeniami mają tendencję do dramatyzowania, są emocjonalne i niekonsekwentne. Ich impulsywne zachowanie, często połączone z działaniem antyspołecznym jest wyraźniejsze i silniejsze niż w Grupie A i częściej prowadzi do kontaktu z placówkami ochrony zdrowia psychicznego lub konfliktu z prawem.

Grupa C

-Zaliczamy do niej zaburzenia: unikające, zależne i obsesyjno - kompulsywne.

-W przeciwieństwie do zaburzeń Grupy A i B, często towarzyszy im lęk i obawa, co w niektórych przypadkach utrudnia ich odróżnienie od zaburzeń lękowych.

Coraz częściej są też diagnozowane depresyjne i bierno- agresywne zaburzenia osobowości.

OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA

-Jednostki z osobowością paranoiczną przejawiają nadmierną podejrzliwość i nieufność względem otoczenia.

-Ludzie tacy winą za własne błędy i niepowodzenia obarczają innych, niekiedy do tego stopnia, że przypisują im celowe szkodzenie.

-Nieustannie spodziewają się, że zostaną oszukani, szukają dowodów na potwierdzenie swych podejrzeń i nie przyjmują do wiadomości faktów im zaprzeczających.

-Często dręczą ich wątpliwości dotyczące lojalności przyjaciół co wywołuje niechęć i ogranicza zaufanie do innych.

-Bywają również przewrażliwieni, co objawia się tendencją do doszukiwania się wymierzonych przeciwko nim podtekstów w niewinnych uwagach.

-Często chowają urazę, nie umieją przebaczyć rzekomych obelg. Niewiele im trzeba by zareagowali gniewem.

-Ludzie z osobowością paranoiczną rzadko bywają psychotyczni - przez większość czasu zachowują normalny kontakt z rzeczywistością, chociaż mogą mieć przejściowo halucynacje lub urojenie.

SCHIZOIDALNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

-Ludzie ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości z reguły mają trudności z nawiązywaniem kontaktów społecznych i nie są nimi zainteresowani.

-Nie umieją wyrażać uczuć i uchodzą za chłodnych oraz nieprzystępnych.

-Często brak im umiejętności tworzenia więzi społecznych, dlatego można ich zaliczyć do samotników lub introwertyków.

-Dawniej teoretycy uważali to zaburzenie za początek schizofrenii. Jednak ten punkt widzenia poddano krytyce. Badania nad możliwym genetycznym uwarunkowaniem tego zaburzenia nie wykazały jego związku ze schizofrenią i nie dostarczyły przesłanek dla uznania podłoża genetycznego tej ostatniej.

SCHIZOTYPOWE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

-Ludzie ze schizotypowym zaburzeniem osobowości są nie tylko nadmiernie zamknięci w sobie i nie nawiązują kontaktów społecznych czy interpersonalnych, lecz charakteryzują się także zaburzeniami poznawczymi percepcyjnymi oraz ekscentrycznością w porozumiewaniu się i zachowaniu.

-Mimo że osoby z zaburzeniem schizotypowym zazwyczaj zachowują kontakt z rzeczywistością, to jednak zachowują myślenie zabobonne i egocentryczne, a pod wpływem silnego stresu mogą pojawiać się u nich przejściowe objawy psychotyczne.

-Niekiedy ludzie ci istotnie wierzą, że dysponują nadprzyrodzoną mocą i angażują się w magiczne rytuały.

-Ich dziwaczny sposób myślenia, mówienia i inne zachowania przypominają objawy obserwowane w ciężkich przypadkach schizofrenii, dlatego też zdarza się, że pierwsza diagnoza mówi o prostej lub utajonej schizofrenii.

-Objawy dotyczące funkcji poznawczych, na podstawie których trafnie można rozpoznać zaburzenie, obejmują problemy: poznawczo-percepcyjne, myślenie magiczne; przekonanie, że rozmowy lub gesty innych ludzi mają specjalne znaczenie; dziwaczną mowę oraz podejrzliwość.

HISTRONICZNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

-Główna cecha histrionicznego zaburzenia osobowości jest nadmierna potrzeba zwracania na siebie uwagi oraz emocjonalność (dawniej nazywane histerią).

-Osoby z tym zaburzeniem czują się niedoceniane, jeżeli nie znajdują się w centrum uwagi, a dzięki żywemu, dramatycznemu i nadmiernie ekstrawertycznemu stylowi bycia często udaje im się oczarować ludzi i skupić na sobie ich zainteresowanie. Nie prowadzi to jednak do nawiązywania trwałych i satysfakcjonujących kontaktów, ponieważ otoczenie szybko się męczy i nie spełnia oczekiwań tych osób.

-Chęć zwrócenia na siebie uwagi powoduje często, że zachowanie i wygląd histrioników nabierają cech teatralnych, są przesadnie emocjonalne albo prowokujące seksualnie i uwodzicielskie.

-Ludzie z tym zaburzeniem łatwo ulegają sugestii i uznają kontakty z innymi za bliższe, niż są one w rzeczywistości.

-Ich przystosowanie w relacjach seksualnych jest zazwyczaj słabe, a kontakty z partnerem bywają burzliwe, ponieważ usiłują kontrolować go poprzez uwodzicielskie zachowania i manipulacje emocjonalne, przy jednoczesnym wykazywaniu dużej zależności.

-Ludzie tacy mają zazwyczaj opinię próżnych egocentryków, nadmiernie czułych na opinię otoczenia, które uważa ich za przewrażliwionych, powierzchownych i nieszczerych.

OSOBOWOŚĆ NARCYSTYCZNA

-Ludzie z osobowością narcystyczną przejawiają przesadne poczucie własnej wartości, brak zrozumienia dla uczuć innych osób oraz czynią wszystko by ich podziwiano.

-Poczucie wielkości jest najbardziej uogólnionym kryterium rozpoznawania osobowości narcystycznej i najczęściej tej podstawie jest ona rozpoznawana.

-U pacjentów narcystycznych poczucie wartości przejawia się silną tendencją do przeceniania własnych umiejętności i osiągnięć przy jednoczonym niedocenianiu zdolności i dokonań innych.

-Ludzie tacy są przekonani, że wszystko im się należy a swe przesadne wymagania traktują jako coś zupełnie normalnego.

-Aby zyskać uznanie i pochwały otoczenia, utwierdzające ich w poczuciu własnej wielkości i stanowiące pożywkę dla ich marzeń o wielkim sukcesie, potędze, urodzie i błyskotliwości, zachowują się stereotypowo mówiąc tytko o sobie i bezustannie się chwaląc.

-Ponieważ wierzą w swą wyjątkowość uważają, że zrozumieć ich mogą tylko ludzie o wysokim statusie społecznym lub że tylko z takimi ludźmi powinni utrzymywać kontakty. Ta taktyka powoduje, że są postrzegani jako osoby nadmiernie starające się o wywarcie dobrego wrażenia.

-Ludzie o osobowości narcystycznej nie posiadają umiejętności przyjmowania odmiennego punktu widzenia i patrzenia na świat z innej, niż własna perspektywa.

-Osoby takie często wykorzystują innych dla osiągnięcia własnych celów i zachowują się lub przyjmują postawy pełne arogancji snobizmu i wyniosłości.

-Ludzie z osobowością narcystyczną mają - mimo przeświadczenia o swej wielkości - zachwiane poczucie własnej wartości. Być może dlatego tak wiele uwagi poświęcają temu co inni o nich myślą i tak bardzo potrzebują podziwu.

OSOBOWOŚĆ TYPU BORDERLINE

-Jednostki z zaburzeniem z pogranicza, zwanym też osobowość typu borderline, prezentują wzorzec zachowania charakteryzujący się impulsywnością i niestabilnością w kontaktach międzyludzkich, troską o wizerunek własnej osoby i zmiennym nastrojem.

-Ich kontakty z otoczeniem są również niestabilne i wywołują w nich poczucie zagrożenia. Obawiając się realnej lub wyimaginowanej sytuacji porzucenia przez bliską osobę, podejmują desperackie wysiłki by zatrzymać ją przy sobie.

-Biorąc te cechy pod uwagę należy przypuszczać, że takie osoby z reguły mają za sobą kilka intensywnych, ale burzliwych związków, które z reguły zaczynały się od wyidealizowania przyjaciół lub kochanków, a kończyły gorzkim rozczarowaniem i żalem.

-Jednostki z zaburzeniem z pogranicza odznaczają się również bardzo niestabilnym nastrojem; na drobne zdarzenia reagują często gwałtownymi wybuchami i nie umieją opanować gniewu.

-Ich skrajna niestabilność emocjonalna przejawia się takimi, impulsywnymi zachowaniami, jak: gry hazardowe, ryzykowny seks, nadużywanie narkotyków, niekontrolowane obżarstwo lub

brawurowa jazda.

-Ponieważ są niepewni siebie, czują się stale lekceważeni i potrafią z byle powodu grozić samobójstwem łub słownie atakować partnera.

-Częścią obrazu klinicznego zaburzeń osobowości tego typu są również próby samobójcze, niekiedy o charakterze manipulacyjnym.

-Samookaleczenia są na tyle częste, że stanowią cechę pozwalającą odróżnić ten typ zaburzenia od innych. W niektórych przypadkach samookaleczenie przynosi ulgę w przeżywanym lęku lub dysforii a u osób z zaburzeniem z pogranicza takim stanom może towarzyszyć nawet nieodczuwanie bólu pod działaniem bodźca bólowego.

-Główną przyczyną wystąpienia zaburzeń osobowości z pogranicza są trudności z wykształceniem spójnego pojęcia Ja. W rozwoju osobom tym nie udaje się zakończyć procesu tworzenia spójnej i stabilnej tożsamości co prowadzi do komplikacji w stosunkach międzyludzkich.

-Chociaż ludzie z osobowością typu borderline mają zazwyczaj świadomość sytuacji zewnętrznej i otoczenia, to mogą mieć stosunkowo krótkie lub przelotne epizody utraty kontaktu z rzeczywistością i wówczas mają urojenia łub inne objawy zbliżone do psychotycznych, takie jak: halucynacje, paranoiczne przeświadczenia, wypaczenie obrazu własnego ciała lub objawy dysocjacyjne.

OSOBOWOŚĆ UNIKAJĄCA

-Ludzie z osobowością unikającą charakteryzują się niechęcią do nawiązywania kontaktów, introwersją oraz wzorcem skrajnie zahamowanych zachowań społecznych, co prowadzi do towarzyszącego im całe życie ograniczenia kontaktów społecznych.

-Z powodu nadwrażliwości i obawy przed krytyką lub odrzuceniem nie szukają kontaktów z ludźmi, pragną jednak uczucia i bywają często samotni i zrozpaczeni.

-Niezdolność do swobodnych kontaktów z ludźmi wynika z silnego lęku, któremu towarzyszy niskie poczucie własnej wartości i nadmierna koncentracja na własnej osobie. Z powodu owego lęku osoby takie są nadwrażliwe na wszelkie przejawy odrzucenia lub poniżenia społecznego i często dopatrują się kpin lub lekceważenia w zupełnie niewinnych wypowiedziach.

-Zaburzenie to, wzmacniane czynnikami środowiskowymi prowadzi do społecznego izolowania się.

OSOBOWOŚĆ ZALEŻNA

-Ludzie z osobowością zależną bardzo mocno uzależniają się od innych i odczuwają silna potrzebę oddania się pod czyjąś opiekę, co prowadzi do zachowań natrętnych lub uległych.

-Ludzie ci budują swoje życie wokół innych i aby utrzymać ich przy sobie, podporządkowują im swoje potrzeby łub poglądy; prowadzi to często do nieprzemyślanego wyboru partnera. Zdarza się również, że w obawie przed utratą wsparcia ze strony partnera tłumią w sobie swój gniew i trwają w związku, znosząc fizyczne lub psychiczne znęcanie się.

-Podjęcie nawet prostych codziennych decyzji bez zasięgnięcia rady i uzyskania poparcia jest dla nich bardzo trudne, być może dlatego, że brak im wiaty w siebie i czują się bezradni, także wtedy, gdy mają dość wiedzy i umiejętności, aby wykonać zadanie. Funkcjonują dobrze dopóty, dopóki nie muszą zostać sami. Brak pewności siebie sprawia, że osoby zależne bez oporo pozwalają innym podejmować za siebie decyzje w ważnych sprawach.

-Ludzie z osobowością zależną najczęściej wydają się pozbawieni charakteru i nijacy- uważają, że nie mają prawa nawet do odrobiny indywidualności.

-Przepełnia ich obawa, że mogą zostać sami, a gdy jeden związek się rozpada, pospiesznie szukają nowego partnera.

-Bardzo często zdarza się, że osoby z osobowością zależną jednocześnie cierpią z powodu unikania kontaktów z innymi ludźmi lub fobii społecznej, napadów paniki lub zespołu uogólnionego lęku.

OBSESYJNO -KOMPULSYJNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

-Ludzi z obsesyjno - kompulsyjnym zaburzeniem osobowości cechuje dążenie do doskonałości, perfekcjonizm z przesadne przywiązywanie do utrzymywania porządku. Starają się oni również utrzymać pełną kontrolę nad psychiką i kontaktami międzyludzkimi, skrupulatnie przestrzegając wszystkich zasad i harmonogramów.

-Na każdym kroku są bardzo ostrożni, chcąc uniknąć błędów, wszystko sprawdzają po kilka razy.

OSOBOWOŚĆ DEPRESYJNA

-Osoby z zaburzeniem depresyjnym wykazują przypominające depresję wzorce poznawcze i behawioralne, które rozwijają się w młodości i mają charakter uogólniony. Nastrój ludzi z osobowością depresyjną oscyluje między przygnębieniem, a załamaniem. Czują się oni nieudolni bezwartościowi i mają poczucie winy. Bardzo krytycznie odnoszą się do siebie i surowo oceniają innych; są pesymistami i wszystkim się martwią.

T: Depresja.

"Psychoterapia i poradnictwo" t.2, red. C. Felthman, I. Harton, GWP, Sopot 2013

DEPRESJA- powszechnie wiadomo, że depresja to ogromne obciążenie społeczne dla osoby, która na nią cierpi, a także dla jej bliskich.

Skala zjawiska

-Jedna na pięć osób jest narażona na doświadczenie epizodu depresyjnego w pewnym momencie swojego życia (liczba ta waha się w zależności od klasy społecznej i okoliczności społecznych);-ryzyko to jest dwukrotnie większe w przypadku kobiet niż mężczyzn głównie z przyczyn psychospołecznych;

-jeżeli depresja już raz wystąpiła, to istnieje duże prawdopodobieństwo (powyżej 50% K że osoba ponownie jej doświadczy - szczególnie u ludzi, którzy cierpią na depresję w młodym wieku (poniżej 20 roku życia;

m na depresje bardziej są podatne osoby dorastające w rodzinach, w których panowała wrogość i brakowało ciepła:

-depresja jest zaburzeniem heterogenicznym i na ogół jest efektem oddziaływania różnych złożonych czynników, które wchodzą ze sobą w interakcję, takich jak wrażliwość biologiczna, doświadczenia z wczesnych etapów życia, obecne problemy w związkach I trudności życiowe.

Najważniejsze cechy depresji:

BIOLOGICZNE: Zaburzenia snu, utrata apetytu, spadek masy ciała, zmęczenie, zmiany w rytmie dobowym, zmiany w poziomie hormonów i substancji chemicznych wytwarzanych przez mózg (Healy i Williams. 1988: Thease i Howłand, 1995).

EMOCJONALNE: Obniżenie nastroju, anhedonia- niemożność odczuwania radości i przyjemności (Wttson i Clark. 1988; Willner, 1993). Poczucie pustki złość, uraza, lęk, poczucie wstydu i winy (Gilbert 1992).

MOTYWACYJNE: Apatia, utrata energii i zainteresowania (Klinger. 1993) -wszystko wydaje się bezcelowe i beznadziejne (Abramson. Metalsky i Alloy, 1989: Alłoy. Abramson. Metalsky i Harlase. 1988).

POZNAWCZE: Słaba koncentracja, słaba pamięć, obawa przed zmianami (Miller, 1975; Watts, 1993).

EWALUACYJNE: Negatywne wyobrażenie o sobie, świecie i przyszłości (Beck i in.. 1979).

BEHAWIORALNE: Obniżona aktywność, wycofanie z życia społecznego lub opóźnione reakcje i działania; problemy w relacjach społecznych są zarówno jej przyczyną, jak i skutkiem (Feldman i Gotlib, 1993: Segrin i Abramson, 1994).

Uwaga: kluczowym symptomem depresji jest anhedonia -osoba nie odczuwa przyjemności i pozytywnego afektu, wzrasta poziom negatywnych emocji, takich jak złość, poczucie wstydu i winy oraz lęk.

Negatywna triada poznawcza (Beck,Rush, Shaw i Emery, 1979)

-Doświadczenie wewnętrzne osoby w depresji obraca się wokół negatywnej triady poznawczej:

*poczucia niższości i bezwartościowości (negatywny obraz siebie),

*spostrzegania przyszłości jako beznadziejnej (negatywny obraz przyszłości)*

*widzenia świata jako pełnego frustrujących przeszkód (negatywny obraz świata) * zazwyczaj nie towarzyszy temu gniew, choć czasem może on ukrywać się w depresji.

Najnowsze badania nad depresja

-Najnowsze prace sugerują, że z depresją wiąże się poczucie porażki i znalezienia się w pułapce (niemożność wyjścia z trudnej sytuacji; Gilbert, 1992, 2004; Gilbert i Allan, 1998), a także doświadczenia straty (Brown, Harris i Hepworth, 1995). Pacjenci cierpiący na depresję mają również wiele problemów interpersonalnych (Segrin i Abramson, 1994) oraz tendencję do zachowań uległych w sytuacjach konfliktowych (Allan i Gilbert, 1997).

Diagnoza

O co pytać klienta?

Zadawanie pytań o objawy depresji pomoże zdiagnozować obecny stan psychiczny klienta. Można zapytać: "Chciałbym się dowiedzieć, jak pan/pani się teraz czuje t jak daje sobie pan/pani radę z otaczającą rzeczywistością?", Mak pan pani sypia?", "Jaki jest poziom pana pani energii życiowe)?", "Czy towarzyszy panu pani poczucie silnej złości i czy łatwo ulega pan pani frustracji?". Gdy zaś chce odkryć, czy klient ma poczucie wstydu "Czy są jakieś tematy dotyczące pana pani życia, o których bardzo trudno jest panu/pani monie?". Klienci w depresji często doświadczają poczucia wstydu i mogą nie ujawniać kluczowych spraw, które ich kłopoczą, dlatego terapeuta po wisien być szczególnie w raili wy aa to, co jest ukryte.

Ocena ryzyka samobójstwa

Ważnym zadaniem psychologa jest ocena ryzyka samobójstwa, zwłaszcza w przypadku klientów, którzy są w bardzo głębokim kryzysie i nie widzą dla siebie nadziei. Jeśli psycholog zapyta: „Czy czuje pan/pani, że chce uciec przed swoim obecnym życiem?" i otrzyma zdecydowaną odpowiedź twierdzącą, to powinien być szczególnie czujny. Może także zaproponować, by klient skonsultował się z innym specjalistą (aa przykład z psychiatrą, środowiskową pielęgniarką psychiatryczną czy psychologiem), który mógłby mu zaoferować inne sposoby pomocy. Gdy terapeuta pracuje z klientem, o którego życie się obawia, nie powinien izolować się od innych specjalistów - musi być w stanie poprosić ich o pomoc.

Zdefiniowanie problemu

Wgląd we wczesne doświadczenia

Choć terapeuta na początku skoncentruje się na ścisłe określonych aspektach problemu (aa przykład trudnościach w związku), pomocny może się okazać wgląd we wczesne doświadczenia. Warto poświęcić trochę czasu na pierwszych sesjach na omówienie relacji klienta z rodzicami, a takie innymi znaczącymi osobami w pierwszych latach życia. Należy zwrócić uwagę na takie kwestie jak ciepło rodzinne, kontrola, zaniedbanie, agresja i zawstydzanie (poprzez krytykowanie, potępianie czy przezywanie). Trzeba też wziąć pod uwagę ewentualne doświadczenia związane z wykorzystywaniem (chociaż na wczesnym etapie terapii mogą się one nie ujawnić).

Analiza obecnych przekonań klienta

Kontynuując pracę nad zdefiniowaniem problemu, terapeuta skupia się na tym. jakie są obecne przekonania klienta. Chce się dowiedzieć jak najwięcej o tym. jak spostrzega on siebie i innych ludzi. Osoby, które czują się gorsze od innych oraz bezwartościowe i beznadziejne pod każdym względem, powinny omówić z terapeutą tego rodzaju przekonania. Klienci, którzy mają trudności z tym. by zaufać innym, i/lub którzy zostali wykorzystani w przeszłości w jakikolwiek sposób, prawdopodobnie będą mieli problemy z nawiązaniem otwartej, opartej na zaufaniu relacji z doradcą lub terapeutą. W takiej sytuacji terapeuta może potraktować problemy w nawiązaniu relacji międzyludzkich jako jeden z obszarów, nad który mi należy popracować, podkreślając przy tym, że nie jest to pod żadnym pozorem krytyka klienta.