Studenci: Bydgoszcz, 21.03.2001

Magda Flinik, Wojciech Smakosz

rok V, gr.V

Historia choroby

1. Dane personalne:

Imię i nazwisko: Białkowska Irena

Wiek: 57lata

Miejsce zamieszkania: Brodnica, ul. Matejki 8/21

Wykształcenie: średnie

Zawód: pielęgniarka

Stan cywilny: wdowa

Przyjęta do szpitala 19 grudnia 2000 r.

2. Badanie podmiotowe

1.Wywiad dotyczący przebiegu życia.

Pacjentka lat 57, urodzona z ciąży bez powikłań z porodu o czasie i siłami natury. Ma trzy siostry i brata. Była wychowywana przez ojca i matkę. Dzieciństwo wspomina jako szczęśliwe.

Jak podaje chora, nie miała problemów z nauką, nie powtarzała klas. Ukończyła w terminie szkołę uzyskując zawód pielęgniarki.

W pracy czuła się dobrze. Pracowała początkowo na oddziale internistycznym, a następnie jako pielęgniarka środowiskowa.

W 1992 roku przeżyła śmierć męża.

Pali około 10 papierosów dziennie przez 20 lat, nie pije alkoholu, pije 1 kawę dziennie.

Wywiad ginekologiczny

• zaczęła miesiÄ…czkować w wieku 14 lat, ostatnia w 48 roku życia.

• W wieku 22- 23 lat poród, dziecko zmarÅ‚o z powodu konfliktu serologicznego.

Wywiad rodzinny

Nikt w rodzinie nie chorował na schorzenia psychiczne.

2. Wywiad dotyczÄ…cy obecnej choroby

Pacjentka przyjęta do Kliniki Psychiatrii w Bydgoszczy na Oddział Psychoz z powodu:

• myÅ›li i prób samobójczych, poczucia beznadziejnoÅ›ci, sytuacji bez wyjÅ›cia

• poczucia winy

• spowolnienia tempa myÅ›lenia

• spowolnienia ruchowego, apatii

• narastajÄ…cego niepokoju, lÄ™ku

• nastroju dysforycznego

• zaburzeÅ„ snu

Od 1989 roku chora skarży się na dolegliwości bólowe brzucha. Ból ten pojawia się około godziny po posiłku, jest ostry, rozmyty i promieniuje do pleców. W wyniku tego chora nie ma apetytu, który jednak pojawia się w miarę spożywania pokarmów. Wraz z apetytem pojawia się i narasta lęk przed bólem. Od około dwudziestu lat chora cierpi na zaparcia i wzdęcia, które są leczone farmakologicznie. Z powodu bólu chora była wielokrotnie hospitalizowana, a trzy tygodnie temu przebyła zabieg operacyjny z powodu niedrożności mechanicznej jelit.

Leczona wielokrotnie na oddziałach psychiatrycznych. Pomiędzy pobytami w szpitalach psychiatrycznych względnie dobrze.

W godzinach rannych występuje niechęć do wstawania z łóżka, ubierania się. W ciągu dnia, a zwłaszcza wieczorem nastrój polepsza się. Rano po przebudzeniu pojawia się lęk przed bólem i przed tym co przyniesie nowy dzień.

Chora podaje, że kiedyś miewała okresy przyśpieszenia, obecnie takowe nie występują, a niechęć do robienia czegokolwiek się pogłębia. Chora mówi, że jest ślamazarna, czuje się niepotrzebna, będzie coraz gorzej i nikt nie jest w stanie jej pomóc. Podaje, że przed zabiegiem było lepiej, a sam zabieg zniweczył cały postęp w leczeniu.

Chora wie, że jak żył mąż to była komuś potrzebna. Nie snuje żadnych planów na przyszłość. Na oddziale czuje się dobrze, gdy ma dobry nastrój to rozmawia z pacjentami, a gdy zły to zamyka się w sobie.

Chora zgłasza problemy ze snem w postaci budzenia się w środku nocy i problemami z ponownym zaśnięciem. Nie śpi w ciągu dnia. Obecnie bierze leki nasenne.

Chora podaje, że schudła w ostatnim okresie czasu 1.5 kilograma pomimo zjadanych posiłków. Chudnięcie pojawiło się nie pierwszy raz.

3. Stan psychiczny

Wygląd zewnętrzny:

Pacjentka ubrana schludnie, chód powolny, wyraz twarzy smutny, ubóstwo mimiki.

Zachowanie się i napęd psychoruchowy:

Zachowanie posłuszne, spokojne, taktowne, z poczuciem dystansu, spowolnienie psychoruchowe, aktywność celowa zachowana, gestykulacja uboga.

Nastrój:

Przygnębiony, smutny, łączność uczuciowa z otoczeniem zachowana, niezdolność do przeżywania radości, szczęścia, satysfakcji, rozmowa ze mną nie sprawiała chorej przyjemności, traktowała ją raczej jako niezbyt przyjemny obowiązek.

Afekt:

Blady, miernie dostosowany do treści rozmowy, modulacja afektu skąpa.

Przytomność:

Zachowana.

Świadomość:

Jasna, bez zmian jakościowych i ilościowych.

Orientacja:

Zorientowana co do własnej osoby, miejsca pobytu, sytuacji i czasu.

Pamięć:

Chora podaje nieznaczne osłabienie pamięci (ma np. trudności z przypomnieniem sobie kolejności poszczególnych zdarzeń, dokładniejszych dat pobytów w szpitalu, nie pamięta laków jakie przyjmowała).

Czynności myślowe:

Tok myślenia nieznacznie zwolniony, zachowana logika przyczynowo-skutkowa.

Treść myślenia:

Poczucie beznadziejności, bezwartościowości, myśli o śmierci, samobójstwie.

Pesymistyczna ocena rzeczywistości, perspektyw życiowych przyszłości.

Uwaga:

Niewielkie problemy z koncentracjÄ… uwagi.

Inteligencja:

Stosowna do wykształcenia.

Wgląd we własną chorobę:

Świadoma choroby psychicznej, leczenie według pacjentki nie przynosi i nie przyniesie poprawy, nikt nie jest w stanie jej pomóc, a ona czuje się bezsilna.

Uczuciowość wyższa:

Wykazuje cechy obniżenie uczuć wyższych. Objawia się to spadkiem zainteresowań do bardzo wąskiego kręgu, nie zajmują ją sprawy społeczne. Utraciła cele i ambicje życiowe, nie podaje skłonności przestępczych ani przeszłości kryminalnej.

Życie popędowe:

• Spadek Å‚aknienia

• SkÅ‚onnoÅ›ci samobójcze- myÅ›laÅ‚a wielokrotnie o samobójstwie, ale baÅ‚aby siÄ™ to zrobić.

Cechy osobowości przedchorobowej:

Osobowość lękowo-zależna (uczucie napięcia, niepokoju, poczucie niepewności, nieprzystosowania, nadmierna wrażliwość na krytykę i odrzucenie, ciągła samokontrola i przesadne analizowanie własnego zachowania się, nadwrażliwość na stresy psychiczne i somatyczne, brak inicjatywy i samodzielności).

4. Badanie internistyczne

Budowa ciała: normosteniczna

Tętno: 96 / min.

Ciśnienie krwi: 125/70 mmHg

Stan odżywienia: dobry

Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona, blizna podłużna w okolicy brzucha długości około 40 centymetrów Owłosienie: prawidłowe, typu żeńskiego

Obrzęki: nie stwierdzono

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta

Węzły chłonne obwodowe: niepowiększone

Układ kostno-stawowy: ruchomość w stawach prawidłowa, bez widocznych zniekształceń

Szyja:

symetryczna

tarczyca: niewyczuwalna

Klatka piersiowa, płuca:

budowa: prawidłowa, symetryczna

ruchomość oddechowa: prawidłowa

szmer oddechowy: obustronnie pęcherzykowy prawidłowy

szmery dodatkowe: nie stwierdzono

Układ krążenia:

uderzenie koniuszkowe: niewyczuwalne

czynność serca: miarowa, zgodna z tętnem obwodowym, 80/min.

tony serca: o prawidłowej akcentacji

szmery serca: nie stwierdzono

tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu

Brzuch:

powłoki brzuszne: nie napięte, poniżej poziomu klatki piersiowej

opory, bolesność patologiczna: w okolicy rany pooperacyjnej

wÄ…troba: niewyczuwalna

śledziona: niewyczuwalna

perystaltyka: żywa

objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama: ujemne

V. Badanie neurologiczne

GÅ‚owa

Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna

Ostrość wzroku: prawidłowa

Osadzenie gałek ocznych: gałki oczne równe, prawidłowo osadzone

Ustawienie gałek ocznych: obustronnie prawidłowe

Reakcja na zbieżność: prawidłowa

Reakcja na światło: prawidłowa

Motoryka gałek ocznych: prawidłowa

Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego: niebolesne

Symetria twarzy: zachowana

Słuch: prawidłowy

Zawroty głowy: nie stwierdza się

Kończyny górne

Ułożenie: dowolne

Ukształtowanie: prawidłowe, kończyny symetryczne

Ruchy czynne: w pełnym zakresie, spowolnione

Czucie: zachowane

Próba palec-nos: prawidłowa, niewielkie drżenie zamiarowe

Próba mijania: występuje drżenie zamiarowe

Kończyny dolne

Ułożenie: dowolne

Ukształtowanie: kończyny symetryczne

Ruchy czynne: w pełnym zakresie

Odruchy podeszwowe: odruch Babińskiego obustronnie ujemny

Czucie powierzchniowe: zachowane

Objawy oponowe: nie stwierdzono

VI. Podsumowanie badania internistycznego i neurologicznego

Badaniem internistycznym stwierdzono:

• bliznÄ™ na brzuchu

Badaniem neurologicznym stwierdzono:

• spowolnienie ruchów czynnych

VII. Proponowane badania dodatkowe

1. Badania podstawowe:

• morfologia krwi z rozmazem

• OB

• badania biochemiczne - elektrolity, glukoza

• próby czynnoÅ›ciowe wÄ…troby, nerek, tarczycy

• monitorowanie stężeÅ„ zażywanych leków

1. Badania specjalistyczne:

• EEG

• TK gÅ‚owy- wykluczenie zmian rozrostowych

• Test hamowania Deksametazonem- u 50% stwierdza siÄ™ nonsupresjÄ™ wydzielania Kortyzolu po podaniu Deksametazonu

• Oznaczenie poziomu Kortyzolu

1. Testy psychologiczne:

• skala samooceny Zunga (ocena nasilenia depresji)

• skala depresji Hamiltona

VIII. Rozpoznanie wstępne

U chorej występują objawy zespołu depresyjnego:

• obniżenie podstawowego nastroju

• obniżenie napÄ™du psychoruchowego

• lÄ™k

Najbardziej stałym i dominującym elementem obrazu klinicznego jest obniżenie nastroju i napędu psychoruchowego.

IX. Różnicowanie

1. Organiczne zaburzenia nastroju:

Należy wziąć pod uwagę możliwość obecności guza mózgu lub zmian związanych z pierwotnym zespołem Parkinsona (mogą to sugerować odchylenia w badaniu neurologicznym pod warunkiem wykluczenia parkinsonizmu polekowego). Wykonanie TK głowy.

2. Schizofrenia:

Ze względu na to, iż u chorej nie występują zaburzenia w sferze uczuć, brak cech rozszczepienia i rozpadu osobowości można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć psychozy schizofreniczne. Występujące urojenia winy mają najprawdopodobniej charakter wtórny do depresji. Urojenia i omamy występujące w schizofrenii są zwykle żywsze i barwniejsze. Pomimo tego należy prowadzić obserwację w kierunku schizofrenii ze względu na możliwość współwystępowania tych jednostek chorobowych.

3. Nerwica depresyjna (dystymiczna):

W tej chorobie zaburzenia nastroju są zazwyczaj mniej nasilone, nie spotykamy zaburzeń cyklów biologicznych. Nigdy nie stwierdzamy takich objawów jak: urojenia, omamy, zahamowania psychoruchowego. Pojawiają się czasem myśli samobójcze, ale stosunkowo rzadko dochodzi do prób samobójczych. Skuteczna jest psychoterapia, mało skuteczne leczenie farmakologiczne (odwrotnie niż w depresji).

4. Depresja reaktywna:

W depresji reaktywnej w miejsce poczucia małej wartości, winy, samooskarżania się pojawia się poczucie krzywdy, winy innych osób. Nastrój dysforyczny góruje nad smutkiem, nie ma gorszego samopoczucia rano, a więc zaburzenia rytmów biologicznych. Nie stwierdza się zahamowania psychomotorycznego.

5. Depresja w przebiegu chorób somatycznych przede wszystkim przewlekłych i nieuleczalnych:

Smutek nie jest zazwyczaj tak głęboki. Nie stwierdza się zahamowania, urojeń i omamów. Zawsze występuje ścisły związek między ogólnym stanem zdrowia a nastrojem

X. Rozpoznanie ostateczne

Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego oraz diagnostyki różnicowej zasadne jest postawienie rozpoznania ostatecznego:

choroba afektywna jednobiegunowa pod postacią zespołu depresyjnego.

XI. Leczenie

Podstawowym sposobem leczenia sÄ… leki przeciwdepresyjne:

• trójpierÅ›cieniowe leki przeciwdepresyjne, np. Amitryptylina 50-300 mg/dobÄ™, Mianseryna 100 mg/dobÄ™ lub Dezipramina

• Hydroksyzyna- lek anksjolityczny 10- 15 mg 3x dziennie po posiÅ‚ku

• neuroleptyki wykazujÄ…ce wpÅ‚yw przeciwdepresyjny, np. Sulpiryd 200 mg/dobÄ™

Leki te można stosować w monoterapii lub leczeniu skojarzonym.

Przez 3 miesiące stosuje się leczenie podtrzymujące a następnie leczenie profilaktyczne stopniowo zmniejszając dawki leków w zależności od stanu chorego.

Ponadto należy rozważyć możliwość zastosowania psychoterapii indywidualnej bądź grupowej.

str. 3

---