Wykład I : Zadania i miejsce patomorfologii we współczesnej klinice.

Patomorfologia (gr. pathos - cierpienie, męka, choroba; morphos - wygląd; logos - słowo, nauka) kliniczna jest specjalnością której zadaniem jest dostarczenie informacji o istocie procesu chorobowego na podstawie wyglądu morfologicznego zmienionych narządów, tkanek i komórek. Uznaje się, że dla większości jednostek chorobowych rozpoznania patomorfologiczne są najbardziej wiążące w całym procesie diagnostycznym i są obarczone - w porównaniu z innymi metodami - mała liczba błędów diagnostycznych. Z tego powodu wynik badania patomorfologicznego często weryfikuje rezultaty całego postępowania diagnostycznego.

Postępowanie z materiałem do badania patomorfologicznego musi być nacechowane szczególna odpowiedzialnością, gdyż - w odróżnieniu od np. badania krwi lub moczu - badania takiego zwykle nie można powtórzyć. Za błędy diagnostyczne wynikające z niewłaściwego postępowania wstępnego z materiałem przeznaczonym do badania patomorfologicznego, odpowiada lekarz kierujący.

W odróżnieniu od wielu badań pracownianych, których zakres jest ustalany przez zlecającego, a wynik przedstawiony w formie opisu liczbowego lub słownego jest także przez niego samodzielnie analizowany, badanie patomorfologiczne jest obserwacją zmian chorobowych interpretowaną przez specjalistę-patomorfologa.

Ważne nazwiska w historii patomorfologii:

Jan Baptista Morgagni (1682-1771) - De sedibus et causis morborum per anatomem indigagnis, Padwa

Ksawery Bichat (1771-1801) - twórca histologii, Traité d'anatomie pathologique Paryż

René Laënec (1781-1826) - wybitny klinicysta, wynalazł stetoskop, Traité inédit d'anatomie pathologique, Paryż

Carl Rokitansky (1804-1878) - w swych licznych dziełach zawarł obserwacje z ok. 30 000 osobiście wykonanych lub nadzorowanych sekcji zwłok zestawione z obrazem klinicznym, twórca patologii humoralnej, Wiedeń

Rudolf Virchow (1821-1904) - człowiek o wielostronnych zainteresowaniach (polityk, medycyna społeczna, paleontologia, archeologia). Twórca nowoczesnej patologii klinicznej, szeroko wprowadził badanie histopatalogiczne tkanek pobranych operacyjnie, lub w drodze zabiegu. Twórca patologii komórkowej (omnis cellula a cellula). Die Cellularpatholgie in ihrer Begrundung auf physiologische und pathologishe Gewebelehre, Berlin

George Papanicolau (1880-1962) twórca nowoczesnej cytologii klinicznej, Nowy Jork

H.E Martin i E.B. Ellis (XX w) wprowadzenie do rutynowej diagnostyki biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej Nowy Jork.

Podział patomorfologii:

• patomorfologia ogólna (zmiany wsteczne, zaburzenia w krążeniu, zapalenia, nowotwory i zmiany postępowe)

• patomorfologia szczegółowa

• techniki badań w patomorfologii (makropatologia, histopatologia, cytologia, patologia ultrastrukturalna, immunopatologia, histochemia, patologia ilościowa i inne)Badanie histopatologiczne a badanie cytologiczne:

Zalety badania histopatologicznego	Zalety badania cytologicznego
Możliwość oceny wzajemnego położenia (topologii) struktur tkankowych	Ocena preparatu możliwa nawet po kilkunastu minutach od pobrania
Trwałość bloczków i możliwość uzupełniającego badania histochemicznego	Pobranie materiału cytologicznego jest obarczone na ogół małym ryzykiem i bolesnością dla chorego i jest możliwe do wykonania w warunkach ambulatoryjnych
Daje możliwość oceny stosunkowo dużego obszaru zmiany	Niskie koszty materiałowe i aparaturowe badania
		Pobrane komórki nie ulegają autolizie i nie są poddawane odwodnieniu oraz działaniu podwyższonych temperatur, dzięki czemu można dokonywać subtelnych analiz histochemicznych

Metody oceny i rodzaje badań patomorfologicznych

Można je podzielić wg kilku niżej podanych kryteriów.

Poziom oceny zmian chorobowych

1.badanie całego ciała i jego narządów (badanie pośmiertne czyli sekcja naukowo-lekarska)

2.badania tkanek w mikroskopie świetlnym

3.badanie cytologiczne w mikroskopie świetlnym

4.badania ultrastrukturalne

Rodzaj materiału dostarczonego do badania

1. Narząd

a/ preparat pooperacyjny

2. Wycinek tkankowy

a/ pobrany podczas operacji chirurgicznej

b/ oligobiopsja (gr.oligos - skąpy) pobierana specjalnymi kleszczykami z powłok ciała, błon śluzowych surowiczych, najczęściej podczas badań fiberoskopowych i z użyciem wzierników.

c/ biopsja gruboiglowa pobierana przezskornie z narządów miąższowych (wątroba, nerka) specjalna igłą o średnicy rzędu 1-2 mm, pozwalającej uzyskać wałeczek tkanki oraz biopsja wiertarkowa kości

d/ wyskrobiny (strzępki tkankowe pobierane skrobaczka np z jamy macicy, przetok, kości)

3. Materiał cytologiczny

a/ biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (ang. fine needle biopsy) zabieg podobny do zastrzyku, z użyciem typowej igły iniekcyjnej i strzykawki; nakłucie badanej tkanki oraz wytworzenie podciśnienia poprzez wsteczny ruch tłoka powoduje niewielka, miejscowa traumatyzacje, wystarczającą do uwolnienia niewielkich grup komórek aspirowanych do światła igły; z komórek tych sporządza się preparaty cytologiczne). Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa ma szczególne zastosowanie w odniesieniu do zmian o charakterze guza lub torbieli (w tym ostatnim wypadku często jest zabiegiem leczniczym).

b/ cytologia złuszczeniowa (ang. exfoliative cytology)

Do podstawowych rodzajów preparatów należą:

• preparaty z wydzielin, płynów ustrojowych, płynów z jam ciała, aspiratów i popłuczyn, (przy większej objętości płynu, w którym znajduje się złuszczony materac komórkowy, jest on zagęszczany przez delikatne wirowanie lub sedymentacje)

• preparaty ze szczotkowania: materiał uzyskany z powierzchni zmiany lub błony śluzowej, który jest bezpośrednio nanoszony na szkiełko mikroskopowe

• preparaty odbitkowe.

• preparaty miażdżone (ang. squash): mały wycinek tkankowy jest miażdżony i rozcierany miedzy szkiełkami i oceniany jak materiał cytologiczny

Sekcja zwłok (autopsja)

1. naukowo-lekarska

Sekcję zwłok zarządza ordynator oddziału w którym nastąpił zgon. Rodzina zmarłego może prosić o zwolnienie z sekcji, ale nie może jej zakazać. Nie powinno się zwalniać z sekcji zwłok osób zmarłych przed upływem doby pobytu w szpitalu, z niejasnym rozpoznaniem i niewyjaśnionymi objawami chorobowymi, w przypadkach rzadkich schorzeń lub o nietypowym przebiegu, w przypadku możliwości dalszego postępowania prawnego itp.

• gruboigłowa

• ograniczona

• całego ciała

2. sądowo-lekarska

sekcję zarządza organ ścigania (prokurator) w przypadkach podejrzenia czynów zagrożonych sankcja karną

3. administracyjna

sekcję zarządza organ administracyjny (np. w przypadku podejrzenia choroby wymagającej szczególnego postępowania przeciwepidemicznego)

Zarys głównych technik histopatologicznych i cytologicznych

Etapy przygotowywania preparatów histopatologicznych (procedura typowa trwa ok. 2 dni)

• utrwalanie ma na celu zatrzymanie procesów autolitycznych i gnilnych (buforowany 4% roztwór wodny formaldehydu = 10% formalina handlowa)

• wykrojenie wycinka

• odwapnienie (w przypadku materiału kostnego)

• odwodnienie (kąpiele w szeregu alkoholi o rosnącym stężeniu)

• sporządzenie bloczka parafinowego

• skrojenie na mikrotomie skrawków grubości 5 mikrometrów

• odparafinowanie i nawodnienie (kąpiele w szeregu alkoholi o malejącym stężeniu)

• zabarwienie hematoksylina i eozyną

• sporządzenie preparatu na szkiełku

Preparaty do badań sródoperacyjnych są zamrażane (skrócenie czasu przygotowania do ok. 20 min)

Preparaty cytologiczne są utrwalane w 70% etanolu (czas przygotowania ok. 20-30 min)

Niektóre wyznaczniki wiarygodności wyniku badania histopatologicznego

Rodzaje diagnoz patomorfologicznych:

• opisowe (objawowe)

Dokument zawierający jedynie opis dostrzeżonych objawów morfologicznych schorzenia, bez definiowania nazwy jednostek chorobowych nie jest pełnym rozpoznaniem patomorfologicznym.

• patogenetryczne

Różnica pomiędzy nazwaniem objawu morfologicznego (lub zespołu takich objawów) a określeniem nazwy jednostki chorobowej polega na tym, że definiując nazwę schorzenia, diagnosta jednocześnie określa jej patogenezę i potencjalną dalszą ewolucję schorzenia

• rozpoznanie etiologiczne

opierające się na stwierdzeniu tzw swoistych objawów morfologicznych, tj. takich dzięki którym można jednoznacznie wskazać czynnik sprawczy

• rozpoznania porównawcze (monitorowanie postępu choroby i/lub skutków leczenia)

W przypadkach ustalonego już rozpoznania w niektórych schorzeniach, wykonuje się kilka ponawianych badań biopsyjnych lub cytologicznych w celu porównania nasilenia wybranych cech obrazu morfologicznego (metodami półilościowym lub ilościowymi)

Rodzaje danych spotykanych w raportach patomorfologicznych

• Dane skategoryzowane

Najczęstszym typem danych diagnostycznych w rozpoznaniach patomorfologicznych są dane skategoryzozowane, tj takie które są formułowane słownie (lub kodowego odpowiednika) dla oznaczającego dowolną kategorię przyjętego sytemu klasyfikacyjnego. Zgodnie z tradycją, nazwy schorzeń podawane są w języku łacińskim

• Dane dwustanowe (binarne)

W rozpoznaniu tego typu określa się badaną zmianę jako należącą bądź nie należącą do danego zbioru schorzeń. Taki typ danych diagnostycznych dość często występuje w rozpoznaniach cytologicznych, np. “cellulae neoplasmaitis malignis absunt”, “carcinoma non micorcellulare”.

• Dane półilościowe

Przy ocenie półilościowej tworzone są w sposób arbitralny skale porządkowe i/lub nominalne (nieciągłe), pozwalające na podstawie oceny jakościowej jednej lub wielu cech badanych struktur zaklasyfikować je do jednego z trzech lub więcej podzbiorów (bez dokonywania pomiaru).

• Dane ilościowe

Ilościowy opis struktur morfologicznych jest formułowany na podstawie pomiarów lub obliczenia tzw. frakcji

Dane w raporcie z badania patomorfologicznego zależą w dużej mierze od rodzaju rozpoznanego schorzenia, rodzaju badanego materiału (wycinek, badanie cytologiczne, cały narząd, etc.). Np. przy rozpoznaniu nowotworu złośliwego w preparacie pooperacyjnym oprócz określenia samej istoty schorzenia, wymagane jest opisanie jego wielkości, lokalizacji, radykalności zabiegu. Z treści raportu powinno także wynikać na ile reprezentatywny był otrzymany do badania materiał tkankowy lub komórkowy.

Zasady formułowania raportu patomorfologicznego (protokołu) z naukowo-lekarskiej sekcji zwłok

Protokół badania pośmiertnego jest najpełniejszą postacią opisu zmian patomorfologicznych.

Merytoryczna część protokół sekcyjnego składa się z następujących części:

1. Rozpoznanie kliniczne

2. Wywód oględzin, tj. właściwy opis zwłok dzielący się następująco:a) oględziny zewnętrzne: opis cech zewnętrznych badanych zwłok płeć, ogólna budowa ciała (długość i waga zwłok, typ konstytucjonalny, zniekształcenia kończyn, kręgosłupa), stan odżywienia, obecność znamion śmierci

b) oględziny wewnętrzne: opis poszczególnych narządów

Wywód oględzin powinien być sporządzony bardzo dokładnie i ściśle przedmiotowo, tak aby czytający bez znajomości rozpoznania mógł dojść do podobnych co obducent wniosków diagnostycznych.

3. Rozpoznanie patomorfologiczne powinno się sporządzać w języku łacińskim. Jest ono układane wg. następujących punktów:

I. Morbus principalis (główna choroba) - zmiana lub zespół zmian chorobowych, której (których) następstwa spowodowały zgon.

II. Complicationes (powikłania) - uszeregowane w ciąg patogenetyczny zmiany morfologiczne, stanowiące łańcuch przyczynowo - skutkowy od choroby zasadniczej do bezpośredniej przyczyny zgonu.

Zasady formułowania raportu patomorfologicznego (protokołu) z naukowo-lekarskiej sekcji zwłok (c.d.)

III. Inventus accessorius (znaleziska dodatkowe) - stwierdzone w czasie sekcji zmiany chorobowe, urazowe, stany pooperacyjne, nieprawidłowości rozwojowe nie związane z chorobą główną i nie przyczyniające się w sposób zasadniczy do zejścia śmiertelnego. Zmiany te jednak mogą mieć znaczny wpływ na nasilenie powikłań choroby zasadniczej oraz znaczenie epidemiologiczne. Uszeregować je należy w zależności od wagi i znaczenia w nasilaniu tych powikłań.

IV. Causa mortis (przyczyna śmierci). Zmiana morfologiczna ważąca zasadniczo na nieodwracalności głównego procesu chorobowego i jego powikłań oraz śmiertelnym przebiegu.

Diagnosis histologica - sformułowane po łacinie rozpoznania zmian chorobowych oraz normy histologicznej w pobranych wycinkach. Istota tych rozpoznań powinna być włączona do treści całego rozpoznania patomorfologicznego w odpowiednich jego punktach.

4. Część graficzna protokołu.

5.Epikryza stanowi informację pisaną przez lekarza dla innego lekarza. Powinna być napisana lapidarnie, a ponieważ piszący zakłada znajomość u czytającego zasad medycyny i rozumowania lekarskiego, możliwe jest stosowanie pewnych skrótów myślowych. Epikryza powinna być wyczerpująca i należy w niej ująć wszystkie dane z wywiadu, badania fizykalnego, wyniki badań dodatkowych oraz badania patomorfologicznego (przyżyciowego - biopsje, cytologia i pośmiertnego - sekcja), które mogły lub mogą mieć znaczenie w rozumowaniu klinicznym i epidemiologicznym.

---