X. PATOLOGIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH MĘSKICH
X 1. Wady wrodzone prącia i ich następstwa [kwach]
Spodziectwo(hypospadiasis) - polega na nie wykształceniu się obwodowego odcinka cewki , wskutek czego ujście znajduje sie na dolnej powierzchni prącia w rożnej odległości od prącia. W postaci lżejszej ( hypospadiasis glandularis) prącie nie wykazuje większych odchyleń od normy. W postaci cięższej ( hypospadiasis penoscrotalis) narządy przypominają narządy płciowe zewnętrzne kobiece=>mocz wydostaje sie na mosznę.
Wierzchniactwo(epispadiasis) - ujście cewki moczowej znajduje sie na grzbiecie prącia zwykle u jego nasady. Czasami nie ma stropowej części cewki moczowej na dłuższym odcinku. Prącie jest małe ,zdarzają sie ubytki w górnej cz. Pęcherza lub rozstęp w spojeniu łonowym.
W Spodziectwie i wierzchniactwie wzwód o wytrysk mogą być utrudnione lub niemożliwe
Stulejka(phmosis) - wrodzone przewężenie otworu napletka, wskutek czego odsłonięcie żołędzi prącia jest nie możliwe .Stulejka ma duze duże znaczenie kliniczne ponieważ zaleganie wydzieliny i mastki może powodować zakażenia bakteryjne .
X 2. Zapalenia prącia - czynniki etiologiczne, obraz morfologiczny, następstwa. [Rudi]
Zapalenia żołędzi (balanitis) bywają ostre i przewlekłe. Dotyczą prawie zawsze żołędzi i napletka i są spowodowane różnymi typami bakterii i wirusów. Najczęściej prowadzą do różnej wielkości nadżerek i owrzodzeń często ropiejących. W tej grupie zapaleń mieści się wrzód miękki (ulcus molle), choroba weneryczna wywołana przez Haemophilus ducrei, powodująca owrzodzenie na żołędzi oraz zmiany w okolicznych węzłach chłonnych. Należy tu również ziarniniak weneryczny pachwin (lymphogranuloma venerum, l.inguinale). W przebiegu wywołanego przez wirusa, owrzodzenia lokalizują się również na żołędzi i na napletku, nie mając swoistych cech makro- i mikroskopowych. Zajęte są również węzły chłonne pachwin, w których tworzą się gruzełki zapalne podobne do gruźliczych. Żołądź jest częstym siedliskiem objawu pierwotnego kiły I-rzędowej. Najpospolitszą jego postacią jest wrzód twardy Huntera (ulcus durum Hunter). Niebolesna, pojedyncza, twarda, słabo wyniosła zmiana z kraterowatym owrzodzeniem, mającym sadłowatożółte, gładkie, sączące dno. Zmiana jest prawie zawsze zlokalizowana na żołędzi lub wew. powierzchni napletka.
Skóra prącia i moszny może być miejscem rozwoju infekcji grzybiczych. Kandydoza narządów płciowych może występować u osób zdrowych, lecz najczęściej dotyczy osób chorych na cukrzycę.
Stulejka (zaburzenie polegające na niemożności odprowadzenia napletka z żołędzi prącia) może być przyczyną zapalenia. Siłowe odprowadzenie zwężonego napletka może spowodować upośledzenie krążenie krwi w obrębie żołędzi prącia. Towarzyszą temu przekrwienie, obrzęk i bolesność dystalnej części prącia - zespół objawów określany mianem zadzierzgnięcia napletka. W zaawansowanych przypadkach może dojść do zatrzymania moczu...
X 3. Zmiany przedrakowe, rak in situ, naciekający rak prącia - charakterystyka kliniczno-morfologiczna. [Kimi]
Wiekszość nowotworów prącia wywodzi się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego i podobnie jak w przypadkach raka płaskonabłonkowego w innych lokalizacjach, rozwój raka naciekającego prącia poprzedzony jest stadium raka przedinwazyjnego (carcinoma in situ), w którym obecność komórek nowotworowych stwierdza się jedynie w obrębie nabłonka.
W obrębie prącia występują trzy postaci raka przedinwazyjnego, wszystkie ściśle związane z zakażeniem różnymi szczepami wirusa HPV. Jedną z częstych postaci raka in situ w tej lokalizacji jest choroba Bowena, której makroskopowym objawem jest pojedyncza płaska zmiana na trzonie prącia. W obrazie histologicznym widoczne są komórki o morfologicznych cechach złośliwości ograniczone do naskórka, bez naciekania podścieliska. Choroba Bowena występuje również na innych błonach śluzowych (m.in. pochwy i jamy ustnej). Progresję do raka naciekającego obserwuje się w 10% przypadków. Poza tym choroba Bowena wiąże się z podwyższoną częstością występowania nowotworów złośliwych innych narządów.
Inne warianty przedinwazyjnego raka prącia to erytroplazja Queyrata (erythroplasia Queyrat) występująca pod postacią rumieniowatej plamy w obrębie żołędzi prącia i innych błon śluzowych, a także bowenoid papulosis, czyli przenoszona drogą płciową zmiana o etiologii wirusowej zlokalizowana na trzonie prącia.
Rak płaskonabłonkowy występuje w postaci szarej, grudkowatej zmiany pokrytej strupem, położonej na żołędzi prącia lub w obrębie napletka. W wielu przypadkach w wyniku naciekania leżącej głębiej tkanki łącznej dochodzi do powstania twardego wrzodziejącego nacieku o nieostrych granicach. W przypadkach raka brodawkującego (carcinoma verrucosum) rozrost nowotworowy ma głównie charakter brodawkowaty. Histologicznie stwierdza się zwykle obraz inwazyjnego raka płaskonabłonkowego o rozproszonym charakterze naciekania i morfologii odpowiadającej rakom płaskonabłonkowym w innych lokalizacjach narządowych. Raka brodawkującego charakteryzuje zwykle mniejszy stopień cytologicznej atypii oraz wyraźny rozprężający front naciekania w głębi tkanek. Większość raków płaskonabłonkowych prącia to nowotwory miejscowo złośliwe. W momencie rozpoznania w 25% przypadków stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych. Stosunkowo rzadko dochodzi do przerzutów odległych. Średnie przeżycie 5-letnie wynosi ok. 70%.
X 4. Wyjaśnij pojęcia: hydrocoele, hematocoeale, spermatocoele, varicocele [siwy]
hydrocoele - wodniak jądra - nagromadzenie surowiczego płynu między blaszkami osłonki własnej jądra(między błoną trzewną a ścienną błony surowiczej jądra). Płyn barwy bursztynowej. Często po urazie, po nakłuciu jądra lub w przypadku nowotworu jądra, płyn jest zabarwiony krwią.
Wodniaki jądra dzielimy na wrodzone i nabyte. W różnicowaniu wodniaka jądra wrodzonego i nabytego należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta. Wrodzony wodniak jest rozpoznawany w wieku noworodkowym i dziecięcym, natomiast wodniak nabyty występuje przeważnie u chorych dorosłych.
Wodniak jądra wrodzony występuje u 6% chłopców nowo narodzonych. Gromadzenie się płynu otrzewnowego wewnątrz moszny, między obiema blaszkami osłonki pochwowej jądra, następuje w wyniku nie zrośnięcia się wyrostka pochwowego. Dopóki wyrostek pochwowy jest otwarty, zawartość płynna może przemieszczać się do jamy otrzewnowej. Dlatego też wielkość wodniaków może zmieniać się z dnia na dzień na skutek zmiany pozycji ciała. Skóra powiększonej moszny nie jest zaczerwieniona, lecz gładka i niebolesna. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić przepuklinę pachwinowo-mosznową. W większości ulega samowyleczeniu do 18mż. Objętość płynu powyżej 2 ml w obrębie potencjalnej jamy moszny uważana jest za nieprawidłową i może objawiać się jako bolesny obrzęk moszny. Leczenie wodniaka jądra należy rozpocząć dopiero po ukończeniu 2 roku życia, ponieważ może nastąpić samoistne zarośnięcie wyrostka pochwowego. Dopiero po dwuletniej obserwacji utrzymujące się wodniaki jąder należy leczyć chirurgicznie.
Wodniak jądra nabyty, może być następstwem ostrego, przewlekłego i nieswoistego zapalenia jądra lub najądrza; może też wystąpić w przebiegu nowotworu jądra. Przyczyną gromadzenia się płynu w osłonce jądra jest zaburzenie równowagi pomiędzy wydzielaniem, a wchłanianiem płynu przez osłonkę pochwową. Duża zawartość płynu w mosznie utrudnia choremu chodzenie oraz wpływa niekorzystnie na wytwarzanie plemników, może także spowodować zanik jądra. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić przepuklinę pachwinowo-mosznową, nowotwór jądra i zapalenie jądra.
Wodniak jądra przy badaniu palpacyjnym jest niebolesny, balonowaty, gładki, a oddawanie moczu jest prawidłowe. Natomiast charakterystycznymi objawami przepukliny pachwinowo-mosznowej jest stwierdzenie wrót przepukliny i możliwość odprowadzenia zawartości worka przepuklinowego - tymi objawami różni się przepuklina od wodniaka jądra. Zapalenie jądra jest bardzo bolesne, skóra moszny zaczerwieniona i obrzęknięta.
Dla wykluczenia nowotworu jądra, zapalenia jądra i przepukliny pachwinowo-mosznowej, konieczne jest badanie ultrasonograficzne (USG). Jest to badanie bardzo cenne i nieinwazyjne, a poza tym obraz jest odmienny dla każdej z wymienionych jednostek chorobowych. Wyniki badań laboratoryjnych w przypadkach nie powikłanych wodniaków nie wykazują zmian patologicznych. Leczenie nabytego wodniaka jądra jest operacyjne.
hematocoele - Krwiak - w obrębie osłonki pochwowej spowodowany jest urazem, nowotworem, skrętem jądra lub zabiegiem operacyjnym. Sonograficznie prezentuje się jako zbiornik płynowy z obecnością złożonych ech wewnętrznych, często z przegrodami i obecnością drobnych przestrzeni. Ostry krwiak jest zwykle hiperechogeniczny. W części przypadków mogą być obecne zwapnienia.
spermatocoele - torbiel nasienna - zwykle niewielkich rozmiarów. Powstaje z kanalików najądrza i zawiera plemniki. Torbiel nasienna zwykle posiada echa wewnętrzne, a czasem nawet prezentuje się jako struktura lita na skutek krystalizacji białek. Poprzez palpację moszny można lepiej uwidocznić zawartość torbieli, wykazując unoszący się osad zawierający limfocyty, kulki tłuszczu i resztki komórkowe.
varicocele - żylaki powrózka nasiennego, będące rozszerzeniem żył splotu wiciowatego w mosznie, powstające w wyniku wstecznego odpływu krwi. Częściej występują po stronie lewej ze względu na odmienny spływ żylny, do lewej żyły nerkowej. Żylaki powrózka nasiennego występują u 11% dorosłych mężczyzn, mogą powodować ból i być przyczyną niepłodności. Prawidłowo naczynia żylne splotu wiciowatego mają od 0,5 do 1,5mm średnicy. Żylaki powrózka nasiennego zwykle lokalizują się powyżej głowy najądrza i rozpoznajemy je USG jeżeli widoczne są co najmniej 3 struktury tubularne szerokości powyżej 3 mm, zwiększające średnicę podczas próby Valsalvy lub po przyjęciu pozycji stojącej. Użycie kolorowego dopplera pozwala na szybkie rozpoznawanie poszerzonych naczyń żylnych, określenie ich szerokości oraz zmienności wypełnienia podczas próby Valsalvy. Za diagnostyczne uważa się wzmocnienie przepływu żylnego lub uwidocznienie przepływu wstecznego. Na podstawie oceny przepływu podczas próby Valsalvy możemy podzielić żylaki na dwie grupy: z przepływem wstecznym i z przepływem w obu kierunkach. Żylaki powrózka nasiennego możemy podzielić również na pierwotne lub wtórne. Do przyczyn wywołujących żylaki pierwotne należą:
1. Brak lub niewydolność zastawek żylnych w żyle jądrowej.
2. Wysokość słupa krwi i ciśnienie hydrostatyczne wywierane na żyły splotu wiciowatego. Powyższe może być przyczyną żylaków lewostronnych gdyż żyła jądrowa lewa jest dłuższa od prawej i zaliczana jest do najdłuższych naczyń człowieka.
3. Wejście pod kątem prostym żyły jądrowej lewej do lewej żyły nerkowej szczególnie gdy na przeciwko znajduje się ujście żyły nadnerczowej lewej.
4. Ucisk żyły nerkowej lewej pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną (nutcracker syndrome).
5. Żyła nerkowa zaaortalna - wariant anatomiczny powodujący uciśnięcie żyły nerkowej lewej pomiędzy kręgosłupem a aortą (posterior nutcracker syndrome).
6. Niewydolność pompy powięziowo - mięśniowej dźwigacza jądra. Zwiększone
unaczynienie tętnicze w okresie dojrzewania powodujące zwiększenie objętości krwi żylnej i poszerzenie żył.
Do przyczyn wywołujących żylaki wtórne zaliczamy:
1. Zakrzepowe zapalenie żyły jądrowej lub / i nerkowej.
2. Obecność procesu nowotworowego w jamie brzusznej uciskającego lub naciekającego żyłę jądrową lub nerkową (rak nerki, wodonercze).
Powyższe jest wysoce prawdopodobne w przypadku izolowanych żylaków prawostronnych u pacjentów po 40 roku życia. Wykrycie żylaków powrozka nasiennego wymusza jednoczesną ocenę sonograficzną jamy brzusznej i ewentualne wyjaśnienie ich przyczyny. W żadkich przypadkach może dojść do zakrzepicy żylaków powrózka nasiennego.
X 5. Skręt (torsio) powrózka nasiennego i jego skutki. [Clovie]
Naczynia tętnicze i żylne powrózka nasiennego mogą ulegać zaciśnięciu podczas skręceniu się tegoż. W większości wypadków skręt dotyczy niezstąpionego jądra.
Czynnikiem wywołującym skręt może być gwałtowny ruch lub wysiłek fizyczny. Do skrętu usposabiają wysokie zawieszenie jądra i jego nadmierna ruchomość występująca np. przy braku więzadeł mosznowych, tylnej krezki jądra lub więzadeł Hucka (gubernaculum testis). Do skrętu dochodzi w tej części powrózka, która leży wolno w obrębie osłonki własnej. Skrętowi towarzyszy intensywny ból i obrzęk jądra, w ciągu kilku godzin dochodzi do martwicy.
Obraz mikroskopowy zależy od stopnia i czasu trwania zaciśnięcia naczyć. Zwykle dochodzi do zastoju żylnego (naczynia tętnicze drożne, żylne - zaciśnięte), krwotoków i martwicy (zawał krwotoczny). Całe jądro może być zmienione martwiczo tak, że widoczne są jedynie zarysy kanalików nasiennych. Tkanka martwicza może być nacieczona przez granulocyty obojętnochłonne.
Zawał (infarctus) - zmiany naczyń i zawał mogę wystąpić wskutek skrętu powrózka nasiennego, urazu, guzkowego zapalenia tętnic. Zawał jądra może pojawić się spontanicznie lub w przebiegu białaczek, policytemii, bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
X 6. Wnętrostwo - przyczyny, obraz morfologiczny, następstwa. [Marysia]
Jest to niezstąpienie jąder do worka mosznowego. Występuje u 4% noworodków męskich urodzonych o czasie. W pierwszym roku życie dochodzi jeszcze do zstępowania jąder, tak że tylko ok. 1% chłopców w wieku 12 miesięcy i mniej niż 0,4% dorosłych ma wnętrostwo. Możliwe jest występowanie rodzinne.
Zstępowanie jąder jest dwufazowe: 1) faza brzuszna - jądra znajdują się w dolnej cz. brzucha, na granicy miednicy. 2) faza pachwinowo-mosznowa - przechodzą do moszny przez kan. pachwinowy. W większości przypadków niezstąpione jądro znajduje się w kanale pachwinowym. W 5-10%: brzuszne zatrzymanie jądra. W 25% - obustronne wnętrostwo. Przyczyny nie są dokładnie poznane - bierze się pod uwagę przyczyny endokrynologiczne (obniżona wrażliwość płodowych komórek Leydiga na gonadotropiny, wrodzone zaburzenia produkcji testosteronu), nieprawidłowy zawiązek jądra, czynniki mechaniczne (zbyt wąski kanał pachwinowy, za krótki powrózek nasienny, łącznotkankowe zrosty).
Morfologia - obraz makro: jądro jest małe, twarde, brunatne. Mikro: do 5-6 roku życia stwierdza się zmniejszenie liczby kom. szeregu spermatogenezy i zmniejszenie wymiarów kanalików nasiennych. Następnie dochodzi do zeszkliwienia i pogrubienia bł. podstawnej kanalików i włóknienia podścieliska. W nabłonku plemnikotwórczym mogą pozostać jedynie komórki Sertolego. Ostatecznie z kanalików nasiennych pozostają tylko pasma szklisto-włóknistej tkanki otoczone pogrubiałą bł. podstawną. W podścielisku zwracają uwagę kom. Leydiga, kt. ulegają zanikowi. W 25% przypadków nieleczonych podobne zmiany występują w przeciwległym, zstąpionym jądrze.
Klinika - zwiększone ryzyko bezpłodności oraz 35 razy zwiększone ryzyko złośliwych nowotworów germinalnych (seminoma, carcinoma embryonale). Uważa się, że chirurgiczne przemieszczenie niezstąpionego jądra do 2 roku życia chroni przed wystąpieniem nowotworu; im zabieg później wykonany, tym ryzyko nowotworu większe. Podobnie z bezpłodnością. Wnętrostwo jest bezbolesne, więc bardzo ważne jest, by lekarz badał obecność jąder w mosznie w 1. roku życia dziecka.
X 7. Zapalenie jądra i najądrza - przyczyny , obraz morfologiczny , nastepstwa [Zyzio]
Drogi zakażenia : przezciaglość z zapalenia najądrzy (.wyjątek Świnka , kila najpier zapalnie jadra a pozniej najadrza ), krwiopochodną i limfatyczną
Często zapaleniu jądra towarzyszy zapalenie najądrzy
1 Ostre nieswoiste zapalenie mikroskopowe
- niecharakterystyczny naciek granulocytów , makrofagów ewentualnie lnfocytów
w tkance śródmiąszowej , potem i w kanalikach z rozlegla martwicą nablonka nasiennego
może dojśc do zapalenia ropnego i tworzenia ropni
może dojśc do zakrzepowego zapalenia zyl
Zapalenie zwykle rozpoczyna sie w najadrzu i zstepuje an jadro
Może przejśc w zapalenie przewlekle ( rozrost tkanki lacznej , bliznowacenie najadrza i jadra
Zejście zapalenia przewleklego to
a. wlóknienie
b. zanik jadra
a. Kilowe zapalnie ( rozlane śródmiąszowe )
Po pwenym czasie :
- zmainy szklisto - wlóknikowe
pogrubienie blon podstawnych kanalików nasienych
utrata spermatogenezy
jadro male i twarde
Kilaki :
na powierzchni przekroju uwypuklaja się szaro biale kilaki
budowa : martwica skrzepowa w środku na obwodzie typowa ziarnina kilowa
na oslonce jądra szerza się kilaki > zrosty z moszną
b. Gruzlicze zapalenie najadrza i jadra
Najpierw najadrze a pozniej jadro droga krwiopochodna przy gruzlicy pluc lub z ognisk gruzliczych w gruzlicy pechezyków nasiennych i prostaty
Morfologia : gruzelki gruzlicze( budowa dla przypomnienaia : komórki nablonkowe , komorek olbrzymich langhansa i linfocytów czasami masy serowacenia ) najpierw w najadrzyu moga pzejśc na jądro ale rzadko bo chroni je oslonka jadra
ziarniakowe zapalenie jądra
Zapalenie zaliczane do chorób autoimunizacyjnych lub po urazie jadra . W obrazie mikroskopowym dominuja liczne ziarniaki zlozone glownie z komorek nablonkowych powstajace w wyniku reakcji zapalnej na rozkladające sie nasienie ( brak serowacenie i kom. Olbrzymich )
Nieswoiste zapalenie najadrza i jadra
a. jadro :
bakteryjne ( plonica, blonica , zapalenie pluc brucelloza , zapalenie migdalków u dzieci , dur brzuszny
w zapleniu szpiku i kości
świnka , ospa , grypa
b. najadrza
e.coli, pseudomonas .ch. Trochomatis
anomalie wrodzone ukladu pluciowego
makro ; jadro twarde , powiększone , obrzek i rumień moszny , przekrwienie i obrzek
Zapalenie jadra w śwince ( jednostrone )3do 6 dni po obrzmieniu przyusznic
Morfologia :
- nacieki z neutrofili linfocytów histocytów w tkance środmiaszowej i kanalikach
zwyrodnienia komorek nablonka rozroczego > utrata spermatogenezy
zejście : male zwlókniale jadro, kanaliki wyslane komórkami sertoliego
X 8. Nowotwory jadra podział [Żółwik]
Nowotwory zarodkowe ( germinalne )
Zmiana prekursorowa - IGCN wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozroczych
Nowotwory o jednym rodzaju utkania 40% wszystkich
a. Nasieniak (seminoma)
b. Nasieniak spermatocytowy oba wrazliwe na radioterapie
c. rak zarodkowy (carcinoma embryonale )
d. nowotwór pecherzyka żóltkowego np guz zatoki endodermalnej ( yolk sac tumor)
e. nabloniak kosmówkowy zlośliwy ( choriocarcinoma
f. potworniaki : 3 rodzaje dojrzale , niedojrzale i z transformacja nowotworową
g. nowotwory zlozone
Guzy histologiczne niejednorodne 60%
Postacie mieszane guzów z nablonka rozrodczego np. Wielozarodkowiak
Nowotwory ze sznurów płciowych pościeliska
guzy dobrze zróznicowanea.
a. leydigioma
b. sertoligoma
ziarniszczak
2. guzy mieszane
3. guzy częsciowo zróżnicowane
Nowotwory mieszane ( germinalne ze sznurami pluciowymi podścieliska )
np.gonadoblastoma
Inne
guzy sieci jadra
ukladu hematopoetycznego
oslonki jadra i miedzybloniaka
najądrza , powroka nasienego
X 9. Nowotwory germinalne jądra-charakterystyka kliniczno-morfolog [KasiaW]
WHO dzieli nowotwory jąder na takie, w których stwierdza się jeden (40% przypadków) lub więcej (60% przypadków) typów utkania nowotworowego.
System ten zakłada, że nowotwory zarodkowe jąder rozwijają się z prymitywnych komórek, które mogą się dalej różnicować po linii gonad lub przekształcać się w populacje komórek pluripotencjalnych.
Powszechnie uważa się, że większość zarodkowych nowotworów jąder rozwija się na bazie zmian przedinwazyjnych, określanych mianem wewnątrzkanalikowego nowotworu zarodkowego ( intratubular germ cell neoplasia - IGCN) .Zmiany te stwierdza się u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka rozwoju nowotworu zarodkowego jądra ( wnętrostwo, dysgenezja jąder). Ponadto w 90% przypadków widoczne są one w tkance jądra na obrzeżu już rozwiniętego n.zarodkowego.
CECHY KLINICZNE:
Objawem NZ jądra jest najczęściej jego niebolesne powiększenie.
Niektóre z nich ,zwłaszcza nasieniaki, mogą być niewyczuwalne w bad.przedmiotowym, mimo przerzutów stwierdzanych w momencie rozpoznania.
Nasieniaki są zwykle ograniczone do jądra i do momentu rozpoznania mogą osiągać znaczne rozmiary. Przerzuty stwierdza się najczęściej w węzłach chłonnych biodrowych oraz przyaortalnych. Przerzuty drogą krwionośna są rzadkością. NZ nie będące nasieniakami mają tendencję do wcześniejszego dawania przerzutów zarówno drogą krwi ( najczęściej do wątroby i płuc) jak i chłonki. Nowotwór w ogniskach przerzutowych może być histologicznie identyczny z guzem pierwotnym, ale możę też zawierać elementy innych nowotworów zarodkowych. Stopień zaawansowania klinicznego NZ jąder określa się na podstawie wyników badań obrazowych oraz poziomów markerów nowotworowych w surowicy krwi.
STOPIEŃ I - nowotwór ograniczony do jądra
STOPIEŃ II - nowotwór z przerzutami ograniczonymi do węzłów chłonnych zaotrzewnowych poniżej poziomu przepony
STOPIEŃ III - nowotwór z przerzutami w lokalizacjach innych niż węsły chłonne zaotrzewnowe
Markery nowotworowe:
Seminoma - w 10% przypadków podwyższony poziom AFP
Carcinoma embryonale - w 90% przypadków podwyższony poziom hCG lub/i AFP
Yolk sac tumor - w 100% przypadków podwyższony poziom AFP
Choriocarcinoma - w 100% przypadków podwyższony poziom Hcg
Teratoma - w 50% przypadków podwyższony poziom hCG lub/i AFP
Nowotwory mieszane - w 90% przypadków podwyższony poziom hCG i AFP
UPROSZCZONA KLASYFIKACJA ZARODKOWYCH NOWOTWORÓW JĄDER:
Nowotwory o jednym rodzaju utkania:
Nasieniak ( Seminoma)
Rak zarodkowy (Carcinoma embryonale)
Guz zatoki endodermalnej (Yolk sac tumor)
Nabłoniak kosmówkowy złośliwy (Choriocarcinoma)
Potworniaki (Teratoma)
dojrzałe
niedojrzałe
z transformacją nowotworową elementów somatycznych
Nowotwory złożone
Inne, rzadkie typy histologiczne
Morfologia:
Nasieniaki (seminomata) - stanowią 50% zarodkowych nowotworów jąder. Są zwykle dobrze odgraniczonymi, dużymi guzami zbudowanymi z miękkiej , homogennej, szaro-kremowej tkanki, uwypuklającymi się ponad powierzchnię przekroju zajętego jądra. Nowotwór nie przekracza zwykle osłonki białawej otaczającej jądro. W dużych guzach widuje się ogniska martwicy skrzepowej. Ogniska krwotoczne w utkaniu mogą wskazywać na obecność dodatkowego komponentu nienasieniaka. MIKROSKOPOWO zbudowane są z dużych dobrze odgraniczonych komórek o jasnej cytoplazmie zawierającej znaczne ilości glikogenu oraz jądrach z wyrażnymi jąderkami. Komórki nowotworowe ułożone są często w niewielkie gniazda oddzielone od siebie przegrodami łącznotkankowymi. Nierzadko widoczny jest towarzyszący naciek z limfocytów. Poza tym można stwierdzić odczyn zapalny o charakterze ziarniniakowym.
W 7-24% przypadków stwierdza się obecność komórek olbrzymich przypominających komórki syncytiotrofoblastu, dających wynik dodatni w barwieniu na ludzką gonadotropinę kosmówkową ( hCG ) .
Nasieniak spermatocytowy ( seminoma spermatocyticum ) - jest rzadko stwierdzanym wariantem nasieniaka występującym u mężczyzn starszych niż pacjenci z klasyczną postacią tego nowotworu. MIKROSKOPOWO składa się z mieszanej populacji dużych komórek jedno- i wielojądrowych, komórek średnich i małych komórek o okrągłych jądrach przypominających spermatocyty II rzędu. W przeciwieństwie do nasieniaka klasycznego rzadko dochodzi do powstawania przerzutów.
Rak zarodkowy ( carcinoma embryonale) - jest naciekającym nowotworem słabo odgraniczonym od otaczających tkanek , często zawierającym ogniska martwicy i wylewów krwi. Guz pierwotny może mieć niewielkie rozmiary nawet u pacjentów z przerzutami odległymi. Większe guzy naciekają najądrze i powrózek nasienny. Prymitywnie wyglądające komórki nowotworowe są duże o zasadochłonnej cytoplazmie , niewyraznych granicach oraz dużych jądrach z wyraznymi jąderkami. Komórki nowotworowe leżą w litych polach bez cech różnicowania lub niekiedy zawierają struktury gruczołowe i brodawkowate. W większości przypadków raka zarodkowego stwierdza się inne towarzyszące komponenty nowotworowe ( np.yolk sac tumor, teratoma, choriocarcinoma ) . „Czyste” postaci stanowią jedynie 1-3% przypadków. Podobnie jak w innych nowotworach z tej grupy , w świetle kanalików nasieniotwórczych na obrzeżu guza stwierdza się obecność wewnątrzkanalikowego nowotworu zarodkowego ( intratubular germ cell neoplasia).
Guz zatoki endodermalnej ( yolk sac tumor) - jest najczęściej występującym pierwotnym nowotworem jądra u chłopców poniżej 3 r.ż. U dorosłych guzy zatoki endodermalnej towarzyszą najczęściej rakowi zarodkowemu. Zbudowane są z kom. pluripotencjalnych różnicujących się w kierunku zatoki endodermalnej. MAKROSKOPOWO jest to zwykle duży guz , dobrze odgraniczony od tkanek otaczających. Zbudowany jest z komórek sześciennych lub walcowatych, tworzących struktury brodawkowate i gruczołowe oraz układy ławicowe i drobnotorbielkowate, zawierające nierzadko kwasochłonne ciałka szkliste. Cechą charakterystyczną jest obecność w utkaniu ciałek Schillera- Duvala , struktur przypominających prymitywne kłębuszki. Immunohistochemicznie w kom. nowotworowych można wykazać obecność α- fetoproteiny.
Nabłoniak kosmówkowy złośliwy ( choriocarcinoma) - składa się z pluripotencjalnych kom. nowotworowych różnicujących się w kierunku trofoblastu. Guz pierwotny jest zwykle mały i niewyczuwalny przy palpacji . MIKROSKOPOWO składa się z ławic prostokątnych komórek wymieszanych z olbrzymimi, wielojądrowymi kom. o kwasochłonnej cytoplazmie , często tworzących „czapeczki” przykrywające kom. drobne. Te dwie populacje to , odpowiednio, komórki cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu . Immunohistochemicznie, zwłaszcza w cytoplazmie komórek syncytiotrofoblastu, można wykazać obecność hCG .
Potworniaki ( teratoma) - składa się z kom. różnicujących się w kierunku tkanek somatycznych. Są to często guzy o znacznej spoistości z widocznymi na przekroju torbielami i obszarami wyglądem przypominającymi chrząstkę. Histologicznie wyróżnia się trzy podstawowe warianty tego nowotworu. Potworniaki dojrzałe zawierają w pełni zróżnicowane tkanki pochodzące z jednego lub różnych listków zarodkowych, ułożone względem siebie w sposób bezładny. Potworniaki niedojrzałe zawierają niedojrzałe elementy somatyczne przypominające tkanki płodowe. Potworniaki z wtórną transformacją nowotworową to takie, w których na bazie elementów potworniaka dochodzi do rozwoju nowotworu złośliwego , zwykle raka płaskonabłonkowego lub gruczołowego. Potworniaki złośliwe występują zazwyczaj u dorosłych, zaś czyste potworniaki występujące u chłopców przed okresem dojrzałości są zwykle łagodne.
Mieszane guzy zarodkowe stanowią około 60% wszystkich nowotworów jąder. Ich utkanie może być dowolną kombinacją wymienionych wyżej typów histologicznych , choć w większości przypadków składa się z elementów teratoma, carcinoma embryonale i yolk sac tumor.
X 10.Nowotwory sznurów płciowych/sromalne jądra , charakterystyka klin-morf [Ewcia]
Najczęstsze są nowotwory z komórek Sertolego i Leydyga, mogą występować w postaci czystej lub mieszanej.
A: guz z komórek Sertolego - występuje w średnim wieku, może produkować estrogeny, powodując ginekomastię Makroskopowo stwierdzamy mały, dobrze odgraniczony, szaro-białawy, lity guzek. Mikroskopowo komórki tworzą cewki i beleczki leżące we włóknistym podścielisku. Za różnicowaniem w kierunku komórek Sertolego przemawia obecność wiązek filamentów ułożonych wokół jadra komórki. W cytoplazmie komórek obecne są liczne pęcherzyki gładkiej siateczki …śródplazmatycznej i krople lipidów. Zazwyczaj to guzy łagodne. W odróżnieniu od guzów komórek Leydyga może występować u dzieci.
B: guz komórek Leydyga- wywodzą się z podścieliska gonad, są hormonalnie czynne i wydzielają estrogeny i androgenny. Są to nieduże guzy o barwie żółto-brązowej, zbudowane z komórek o obfitej kwasochłonnej cytoplazmie z okrągłym, centralnie ułożonym jadrem. W cytoplazmie widoczne są Krople lipidów, lipofuscyna oraz charakterystyczne dla komórek Leydyga krystaloidy Renkego. U dzieco występują jako guzy łagodne, wywołujące przedwczesną dojrzałośc płciową.
C: ziarniszczak- występuje w postaci dojrzałej i młodzieńczej. Odpowiada ziarniszczakom w jajniku.
D:gonadoblastoma- zbudowany z dużych podobnych do nasieniaka i małych podobnych do komórek Sertoliego . Z części terminalnej może rozwinąć się nowotwór złośliwy, najczęściej nasieniak.
X 11. Zapalenia gruczołu krokowego. [Asaw]
Prostatitis, czyli ostre zapalenie gruczołu krokowego dzielimy na ostre i przewlekłe.
Ostre bakteryjne zapalenie-najczęściej wywołuje je E.coli i inne pałeczki Gram ujemne. Towarzyszy mu zwykle zakażenie cewki moczowej i pęcherza moczowego. Bakterie dostaja sie zwykle przez ciagłośc z cewki moczowej lub pęcherza albo też droga naczyń z bardziej oddalonych lokalizacji.
Przewlekłe zapalenie może byc nastepstwem ostrego zapalenia. Jeżeli uda sie wyizolowac bakterie w tedy taki stan nazywamy przewlekłym bakteryjnym zapaleniem, jeżeli nie - niebakteryjne zapalenie. Potencjalne niebakteryjne czynniki etiologoczne - mikroorganizmy
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum.
Morfologia.
Ostre zapalenie.
Nacieki neutrofilowe,przekrwienie oraz obrzęk podścieliska gruczołu. Dochodzi do niszczenia gruczołów oraz rozprzestrzeniania sie zapalenia w zrębie stercza z tworzeniem mikroropni.
Przewlekłe.
Obraz niecharakterystyczny.Warunkiem rozpoznania jest stwierdzenie niszczenia tkanek stercza, rozplemu fibroblastów oraz obecnośc innych komórek zapalnych, najcześciej granulocytów obojętnochłonnych.
Ziarniniakowe.
Jest szczególna postacią morfologiczną przewlekłego zapalenia stercza. Jest to rodzaj reakcji odczynowej na działanie czynników uszkadzających. Stwierdza sie je u pacjentów
z układowymi chorobami zapalnymi przebiegającymi z odczynem ziarniniakowym, wystepuje takze jako niswoista reakcja na zagęszczoną wydzieline gruczolu oraz po przezcewkowych
zabiegach usunięcia części krocza.
Mikroskopowo-wielojądrowe kom. olbrzymie, kom. piankowate oraz granulocyty kwasochłonne
X 12. Rozrost Łagodny gruczołu krokowego, obraz morfologiczny, powikłania, typy hist. [Kwach]
Łagodny rozrost gruczołu krokowego - (łac. hyperplasia prostatae, także przerost prostaty - Hypertrophia prostatae) (ang. BPH - Benign prostatic hyperplasia) to choroba występująca u mężczyzn i związana głównie z rozrostem (rozplemem) komórek gruczołowych i komórek podścieliska gruczołu krokowego, a w mniejszym stopniu przerostem komórek (stąd niejednoznaczna nomenklatura), powodująca zwężenie drogi odpływu moczu. Uważa się, że występuje u ponad 50% mężczyzn w wieku powyżej 60 r.ż. i z wiekiem częstość jej występowania wzrasta.
Morfologia:
Rozrost w okolicy okolo cewkowej (głównie guzki stromalne) i przejściowej gruczołu (guzki nabłonkowe) Makroskopowo gruczoł powiększony 50-200g. Guzki są barwy szaro białawej, dość twarde, nieostro odgraniczone od otoczenia, Guzki zbudowane z tkanki nabłonkowej mają kolor żółty, są miękkie i dobrze odgraniczone.
Objawy choroby możemy podzielić na:
objawy podrażnieniowe:
częstomocz
nycturia (oddawanie moczu w nocy)
gwałtowne parcia na mocz
niemożność powstrzymania mikcji
ból w trakcie mikcji
objawy "przeszkody podpęcherzowej":
trudność w rozpoczęciu mikcji
zwężony strumień moczu
wydłużony czas mikcji
osłabienie strumienia moczu i/lub przerwany wyciek moczu
wykapywanie moczu po zakończeniu mikcji
zatrzymanie moczu.
Diagnostyka
badanie per rectum (ang. DRE - digital rectal examination) - pozwala na ocenę kształtu, konsystencji, wielkości, elastyczności, granic, obecności rowka międzypłatowego, obecności patologicznych struktur (zwłaszcza guzów)
USG przezbrzuszne - pozwala na ocenę wielkości i stopnia zalegania moczu
TRUS (ang. TransRectal UltraSound) umożliwia o wiele dokładniejszą ocenę struktury i wielkości narządu
Obowiązuje obserwacja urologiczna z wykonywaniem powyższych badań i dodatkowo oznaczanie:
PSA (ang. Prostatic Specific Antigen)) - Norma do 4 ng/ml i w przypadku jej przekroczenia
transerektalna biopsja gruczołu krokowego
leczenie farmakologiczne
leki blokujące receptor α-1-adrenergiczny (pobudzają receptory α-1-adrenergiczne w dnie pęcherza, cewce moczowej i podścielisku gruczołu krokowego i jego torebce, powodując skurcz i poprawę drogi odpływu moczu)
doksazosyna
terazosyna
alfuzosyna
tamsulosyna
leki hormonalne blokujące 5-α-reduktazę (zahamowanie konwersji testosteronu w dihydrotestosteron)
Finasteryd
leki roślinne (łagodzą objawy tylko w przypadku niewielkiego zaawansowania choroby)
wyciąg z kory śliwy afrykańskiej (łac. Pygenum afrivcanum)
wyciąg z nasion dyni (łac. Curcubita pepa)
leczenie operacyjne
TURP (ang. TransUrethral Resection of the Prostate) czyli przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego
X 13. Rak gruczołu krokowego /charakterystyka kliniczno morfologiczna/ [kwach]
Rak gruczołu krokowego(carcinoma prostate) - w ponad 95% jest gruczolakorakiem. Za zmianę prekursorową uważana jest wewnątrznabłonkowa neoplazja stercza (prostatic intraepithelial neoplasia -PIN ) na którą składa sie proliferacja komórek nabłonka wydzielniczego cewek gruczołowych ,zmiany cytologiczne (polimorfizm) tych komórek i zaburzenia architektury nabłonka cewek gruczołowych.
Gruczolak inwazyjny (adenocarcinoma invasivum) W 70% powstaje w strefie obwodowej gruczołu zwykle w tylnych jego częściach. Formy dobrze zróżnicowane tworzą cewki gruczołowe nieregularnego kształtu i rożnej wielkości .W cewkach gruczołowych nie stwierdza się zewnętrznej warstwy kom. podstawowych ( w preparacie prawidłowym ta warstwa jest). Do najważniejszych cech cytologicznych kom raka należą powiększone jądra i obecność jednego lub dwóch dużych ,cewki gruczołowe są stłoczone i nieregularne ,leżą blisko siebie.
Przebieg kliniczny
Początkowo przez wiele lat rak rozwija się bezobjawowo. Uważa się, że w 3/4 przypadków jego rozwój rozpoczyna się w tak zwanej strefie obwodowej gruczołu krokowego (jest ona dostępna w trakcie badania per rectum). W miarę powiększania swojej objętości, powoduje objawy uciskowe sugerujące objawy łagodnego przerostu gruczołu krokowego, takie jak częstomocz, utrudnienie oddawania moczu i „słaby” strumień moczu, nagłe uczucie parcia na mocz i konieczność pilnego jego oddania. W dalszym rozwoju, przekracza barierę torebki narządu naciekając otaczające tkanki: pęcherzyki nasienne,moczowody oraz tkanki miękkie i kości miednicy małej.
Rak gruczołu krokowego daje przerzuty drogą:
naczyń krwionośnych — głównie do kości: kręgosłupa, miednicy, mostka, żeber, górne części kości udowych; rzadziej daje przerzuty do narządów miąższowych (wątroba, płuco, mózg);
drogą naczyń chłonnych do otaczających węzłów chłonnych (zasłonowych biodrowych i w późniejszym stadium zaawansowania — okołoaortalnych i pachwinowych).
Diagnostyka
W diagnostyce raka gruczołu krokowego można wymienić podstawową triadę diagnostyczną:
badanie per rectum — które w 75% przypadków pozwala na stwierdzenie twardych guzków zlokalizowanych w obrębie prostaty (w późniejszych okresach stwierdza się „deskowato” twardą prostatę w obrębie jednego lub obu płatów);
PSA — swoisty antygen sterczowy, którego poziom w surowicy krwi, przekraczając 4 ng/l, silnie sugeruje obecność raka (u młodszych mężczyzn poniżej 65 roku życia wartości powyżej 2 ng/l powinny być przyczyną dalszej diagnostyki);
transrektalna ultrasonografia z biopsją gruczołu krokowego z następową oceną pobranego materiału według tak zwanej skali Gleasona oceniającej cechy architektoniki uzyskanych komórek; rozróżnia się 10 stopni skali Gleasona, gdzie stopnie 2-4 odpowiadają komórkom dobrze zróżnicowanym, 5-7 średnio zróżnicowanym, 8-10 komórkom źle zróżnicowanym; im wyższy stopień skali Gleasona, tym rokowanie gorsze;
badania uzupełniające: tomografia komputerowa, NMR, PET, limfadenectomia zaotrzewnowa pozwalają na ocenę zaawansowania procesu i kwalifikację do skali TNM określającej stopień zaawansowania raka i warunkującą wybór metody leczenia.
Leczenie
stadium T1-T2
prostatektomia radykalna, czyli zabieg całkowitego wycięcia gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych z dostępu nadłonowego, kroczowego lub laparoskopowo.
Ten typ leczenia proponuje się u osób z przewidywanym co najmniej 10-letnim okresem przeżycia, czyli zwykle poniżej 75 roku życia.
Powikłaniem tej metody jest:
praktycznie w 100% zaburzenia erekcji wskutek uszkodzenia naczyń i nerwów — w metodzie laparoskopowej zmniejszona częstość tego powikłania
nietrzymanie moczu
zwężenie zespolenia pęcherzowo-cewkowego
przetoka moczowa
śródoperacyjna utrata krwi
stadium T3
jako uzupełnienie leczenia operacyjnego (lub u osób z przewidywanym krótkim czasem przeżycia, lub po wznowie po leczeniu operacyjnym) stosowana jest radioterapia.
Powikłania:
zapalenie pęcherza moczowego
zwężenie dróg moczowych
nietrzymanie moczu
zapalenie odbytnicy
przewlekła biegunka
zaburzenia erekcji (rzadziej niż w przypadku leczenia operacyjnego)
stadium T4
leczenie hormonalne polegające na wytworzeniu blokady androgenowej, czyli zablokowaniu wpływu androgenów na komórki raka gruczołu krokowego, co hamuje ich proliferację i przyspiesza ich apoptozę. Jest to typowy przykład leczenia paliatywnego, które nie ma wpływu na długość przeżycia, zmniejsza jedynie objawy zaawansowanej choroby i poprawia komfort życia.
Blokadę hormonalną można uzyskać dwoma sposobami:
kastracja
stosowanie analogów ganadoliberyn czyli agonistów LHRH
Działania niepożądane tej metody:
impotencja
osteoporoza
ginekomastia
depresja
uderzenia gorąca, wypadanie włosów, zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej
niedokrwistość
Szczególne sytuacje kliniczne oraz leczenie eksperymentalne
brachyterapia z zastosowaniem izotopu jodu-125 i palladu-103 jako źródła promieniowania. Szczególnie polecana w następującym stadium zaawansowania:
T1c - T2a, skala Gleasona < 7, PSA < 10, objętość gruczołu krokowego poniżej 50 cm3
„watchful waiting”, czyli baczna obserwacja polegająca na wnikliwej obserwacji, powtarzaniu oznaczeń PSA oraz powtórnych biopsji u pacjentów z niskim zaawansowaniu nowotworu (T1c-T2a, Gleason < 6, PSA < 10) i wdrożeniu leczenia dopiero w przypadku progresji choroby. Umożliwia to uniknięcie ujemnych następstw radykalnych metod leczniczych.
metody eksperymentalne
krioterapia, czyli zamrażanie miejscowe do temp. -40,0°C
leczenie skupioną wiązką ultradźwiękową o wysokiej intensywności stosowanej przez sondę doodbytniczą
9