PRZEGRZANIE ORGANIZMU

Opis

Zaburzenia związane z przegrzaniem powodują różne objawy - od skur­czów mięśni do zagrożenia życia. Zwykle pojawiają się one po ekspozycji na wysoką temperaturę i wilgoć, chociaż mogą występować poza sezonem letnim, gdy choroba, zastosowane leczenie lub interakcje leków upośledzają usuwanie ciepła przez organizm. Ich powodem może być także błędne po­danie leku powodującego pobudzenie metabolizmu mięśni i wzrost ilości ciepła produkowanego przez organizm. W przypadku pacjenta z hipeyrek­sją należy podczas wywiadu, badania fizykalnego i badań laboratoryjnych wyeliminować inne przyczyny objawów, takie jak: stan septyczny, meningi­tis, incydent nczyniowo-mózgowy, krwotok podpajęczynówkoy, zespół po­neuroleptyczny, hipertermię złośliwą, zespół abstynencyjny, przełom tarczy­cowy, malarię i uraz głowy. Właściwe rozpoznanie i leczenie są podstawą zmniejszenia śmiertelności i zachorowalności związanej z hiperpyreksją, niezależnie od jej pochodzenia.

Wywiad

Stan świadomości pacjenta determinuje sposób prowadzenia wywiadu. Pa­cjent przytomny skarży się przeważnie na kurczę mięśni, bóle głowy, roz­drażnienie, znużenie, osłabienie lub zaburzenia żołądkowo-jelitowe. W przypadku pacjentów z przymgleniem świadomości lub splątanych należy próbować uzyskać wywiad od świadków, przyjaciół, rodziny lub osób udzielających pierwszej pomocy. Najważniejsze elementy wywiadu to cha­rakter i czas wystąpienia objawów, stopień aktywności pacjenta przed wystąpieniem objawów, temperatura i wilgotność środowiska. Pewne czyn­niki zwiększają wrażliwość na choroby związane z przegrzaniem (podeszły wiek, choroba Parkinsona, choroby skóry, nadczynność tarczycy, choroby rdzenia kręgowego, zastoinowa niewydolność krążenia, mocznica, incyden­ty naczyniowo-mózgowe, niedożywienie). Należy także zapytać o leki i środki upośledzające pocenie lub termoregulację (leki antycholinergiczne, antyhistaminowe, fenotiazyny, pierścieniowe leki przeciwdepresyjne, diure­tyki, β-blokery, leki przeczyszczające, alkohol) oraz zwiększające aktyw­ność metaboliczną mięśni (fencyklidyna, LSD, amfetaminy, kokaina).

Badanie fizykalne

Ocena czynności życiowych. Stale monitorować temperaturę centralną sondą doodbytniczą. Sprawdzić, czy nie ma tachykardii, obniżonego ciśnienia tętniczego, przyspieszenia oddechu lub depresji oddechowej.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić ślady urazów. Zbadać ruchy gałek ocznych, reakcję źrenic, dna oczu.

Szyja. Ocenić sztywność karku, poszerzenie żył szyjnych zewnętrznych, powiększenie tarczycy.

Płuca. Osłuchać pod kątem szmerów oddechowych, trzeszczeń, rzężeń, świstów.

Serce. Osłuchując zbadać ewentualną obecność szmerów, rytmu cwałowe­go, tarcia osierdzia.

Jama brzuszna. Zbadać odgłosy perystaltyki, napięcie powłok, obronę mięśniową, tkliwość.

Badanie per rectum. Zbadać obecność krwi w stolcu.

Kończyny. Zbadać wilgotność, zasinienie. Sprawdzić napięcie mięśniowe, drżenie pęczkowe, zdolność poruszania.

Skóra. Sprawdzić napięcie, wilgotność. Stwierdzić, czy nie ma wybroczyn, wysypki.

Badanie neurologiczne. Zbadać stan świadomości i objawy ogniskowe.

Badania diagnostyczne

Pełna morfologia krwi. Zwykle podwyższona jest liczba białych krwinek, (chociaż najczęściej nie przekracza ona 20 000/mm³). Hematokryt i stężenie hemoglobiny mogą być wyższe z powodu zagęszczenia krwi.

Badanie biochemiczne osocza. W udarze termicznym częste jest podwyż­szenie aktywności enzymów wątrobowych. Im cięższy udar, tym bar­dziej znaczące podwyższenie aktywności AspAT. Badanie funkcji ne­rek: stężenia mocznika i kreatyniny mogą być podwyższone z powodu przednerkowej niewydolności nerek lub odwodnienia. W udarze ter­micznym może występować ciężka hipokaliemia.

Badania koagulologiczne. U pacjentów z udarem termicznym trzeba prze­prowadzić badanie PT, PTT i liczby płytek. Zarówno posocznica, jak i udar termiczny mogą wywołać DIC.

Posiewy. Posiewy krwi i moczu są konieczne przy podejrzeniu posocznicy.

Gazometria krwi tętniczej. Przydatna do oceny zaburzeń natlenowania i równowagi kwasowo-zasadowej.

Badanie moczu. Użyteczne do oceny zakażenia dróg moczowych i rabdomiolizy.

EKG. Hipertermia może spowodować zmiany odcinka ST i załamka T przedwczesne pobudzenia komorowe i zaburzenia rytmu.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Umożliwia wykrycie zapalenia płuc lub obrzęku płuc.

TK głowy. Wskazana u pacjentów z urazem głowy, ubytkami neurologicznymi, śpiączką utrzymującą się mimo chłodzenia. Nie należy jednak opóźniać leczenia w celu wykonania TK.

Toksykologia. Zbadać, jeśli wskazane, stężenia leków we krwi.

Nakłucie lędźwiowe. Konieczne przy podejrzeniu zapalenia opon mózgo­wych.

Kurcze mięśni

Kurcze mięśni są bolesnymi, niezależnymi od woli skurczami (trwającymi 1-3 min) dużych grup mięśni (uda, podudzia) spowodowanymi zaburzenia­mi wodno-elektrolitowymi. Typowo zdarzają się one u ludzi po dużym wysił­ku; objawiają się tkliwością i wzmożonym napięciem grup mięśniowych oraz wilgotnością skóry. Temperatura ciała i stan świadomości pozostają w normie.

Wyczerpanie termiczne

Wyczerpanie termiczne występuje u osób niezaaklimatyzowanych, a spo­wodowane jest wysiłkiem podejmowanym w gorącym otoczeniu. Charakte­ryzuje się łagodnymi, niespecyficznymi zaburzeniami ze strony ośrodkowe­go układu nerwowego (bóle i zawroty głowy, pobudzenie i osłabienie) i układu pokarmowego (brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka) oraz odwodnieniem. Temperatura ciała może być nieco podwyższona (do 39°C). Zaburzenia stanu świadomości świadczą o rozwijaniu się pełnego udaru termicznego.

Udar termiczny

Udar termiczny jest nąjcięższym skutkiem przegrzania. Występuje, gdy upośledzona jest zdolność organizmu do rozpraszania ciepła. Objawia się zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego (delirium, zabu­rzenia orientacji, drgawki, śpiączka), układu krążenia (obrzęk płuc, wstrząs) i wątroby (martwica wątroby). Klasyczny udar- termiczny występuje u pa­cjentów w podeszłym wieku lub przyjmujących leki, które wpływają na wydzielanie potu. Charakteryzuje go triada objawów: temperatura do 41°C zaburzenia świadomości, nieobecność potu. Młodzi ludzie po intensywnych ćwiczeniach, wysiłku, stresie lub w czasie działania niektórych leków mogą prezentować hipertermię i zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, lecz obecne jest u nich wydzielanie potu. Stan ten określany jest jako wysiłkowy udar termiczny i rozpoczyna się znacznie gwałtowniej niż klasyczny udar termiczny.

Leczenie

Jak we wszystkich stanach zagrożenia życia, i tu najważniejsze jest podtrzymywanie czynności życiowych (drogi oddechowe, oddychanie, krąże­nie) Jak najszybciej należy oznaczyć stężenie glukozy i, jeśli potrzeba, podać dożylnie jedną ampułkę glukozy 50% z tiaminą (100 mg i.v.). Jeśli konieczne jest obniżenie temperatury ciała, należy najpierw zbadać wydol­ność krążenia. Zapotrzebowanie na płyny jest zmienne. Należy zachować szczególną ostrożność przy wypełnianiu łożyska naczyniowego u pacjen­tów w podeszłym wieku lub z chorobami układu krążenia. Gdy widoczna lub podejrzewana jest duża utrata płynów, należy stosować izotoniczne krystaloidy (fizjologiczny roztwór NaCI lub mleczan Ringera) w bolusach po 250-500 ml, kontrolując ciśnienie tętnicze, wydalanie moczu i funkcję układu oddechowego. Pacjenci z hipotensją mimo podaży płynów lub z cechami przewodnienia wymagąją inwazyjnego monitorowania i podania leków inotropowych. Ciągłe monitorowanie temperatury centralnej przez sondę doodbytniczą jest konieczne do zapobieżenia przechłodzeniu lub na­wrotowi hipertermii.

U pacjentów z udarem termicznym należy natychmiast rozpocząć chło­dzenie. Utratę ciepła można spowodować poprzez: promieniowanie (umiesz­czenie pacjenta w chłodnym pomieszczeniu i zdjęcie ubrania), konwekcję (wachlowanie), przewodzenie (stosowanie pojemników z lodem na po­wierzchnię ciała) i parowanie (spryskiwanie chłodnymi płynami). Bardzo użyteczną techniką jest przyspieszona utrata ciepła przez parowanie. Pacjent jest spryskiwany letnią wodą i wystawiany na działanie wentylatora o dużej wydajności. Optymalna jest letnia woda o temperaturze ok. 15°C, ponieważ paruje szybko i nie powoduje dreszczy. Łóżko powinno osłaniać jak najmniej­szą powierzchnię ciała pacjenta (idealny jest hamak). Chłodzenie należy za­kończyć przy temperaturze centralnej 39°C, by uniknąć hipotermii.

Jeśli ciężka hipertermia występuje długo, można zastosować inne me­tody, jak zanurzanie w lodowatej wodzie (pojawia się problem monitorowa­nia pacjenta lub szybkiego rozpoczęcia resuscytacji i defibrylacji), płukanie otrzewnej lodowatą wodą. Leki przeciwgorączkowe są w udarze termicz­nym nieskuteczne. Jeśli w czasie chłodzenia wystąpią dreszcze, należy za­stosować benzodiazepiny (diazepam 5-10 mg i.v.).

Pacjentów z kurczami mięśni lub wyczerpaniern termicznyrn powinno się umieszczać w chłodnym otoczeniu i nawadniać roztworami elektrolitów doustnie lub dożylnie (1000 ml fizjologicznego roztworu soli w ciągu 1-2 godz.).

Kryteria hospitalizacji

Wszystkie ofiary udaru termicznego wymagają leczenia szpitalnego, najle­piej na oddziale intensywnej terapii. Niekorzystnymi czynnikami rokowni­czymi są: śpiączka, hipotensja, choroby współistniejące, AspAT > 1000j.m. Kurcze mięśni mają tendencję do ustępowania samoistnego, pacjent może więc być wypisany do domu po pouczeniu o właściwym nawadnianiu roz­tworami elektrolitów i zapobieganiu podobnym incydentom w przyszłości. Pacjenci z łagodnym i umiarkowanym wyczerpaniem termicznym dobrze reagujący na nawadnianie na oddziale ratunkowym mogą być wypisani do domu po 4-6 godz. Hospitalizacja może być konieczna w przypadku pacjentów z utrzymującymi się objawami, w podeszłym wieku, u których hipertermie wywołały określone schorzenia, a także, gdy diagnoza budzi wątpliwości lub pacjent znajduje się w trudnej sytuacji domowej.

1

---