WSTRZĄS

Opis

Wstrząs występuje wówczas, gdy ilość dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza do podtrzymania funkcji życiowych narządów. Mózg, serce, nerki podlegają temu ryzyku w największym stopniu. Odpowiednia podaż tlenu uzależniona jest od właściwego przepływu krwi. Wstrząs może być rezulta­tem każdego zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego. Szczegóło­we omówienie patofizjologii wstrząsu wykracza poza zakres tego rozdziału. Rzeczą istotną jest jednak zrozumienie zasad przepływu krwi:

Ciśnienie krwi = pojemność minutowa serca X układowy opór naczyniowy

Pojemność minutowa serca = objętość wyrzutowa X liczba skurczów serca na minutę

Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynności komórek, a jeśli nie jest szybko wyrównana, powoduje śmierć. Kliniczna charakterystyka wstrząsu uzależniona jest od jego przyczyny, cza­su trwania choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta.

Wywiad

Pacjent często nie jest w stanie uczestniczyć w zebraniu wywiadu chorobowego. Można jednak uzyskać informacje od rodziny, przyjaciół pacjenta, osób udzielających pierwszej pomocy, a także wykorzystać stare historie choroby, dokumentację lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. Należy skupić się na możliwych przyczynach choroby i szybkości jej progresji. Rozpoczęcie leczenia często jednak musi nastąpić przed zebraniem wywia­du. Szczególną uwagę należy zwrócić na:

Wywiad dotyczący choroby obecnej. Pytać o objawy choroby serca (ból w klatce piersiowej, zadyszkę, kołatanie serca, omdlenie), niedawno przebyte infekcje (gorączkę, dreszcze, dyzurię, kaszel, ból głowy, sztywność karku, zmienność stanu psychicznego), ugryzienia bądź użądlenia przez owady (możliwość reakcji anafilaktycznej), utratę płynów (wy­mioty, biegunkę, ciemne stolce, wymioty krwawe, obecność krwi w kale, poliuria).

Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej. Zapytać o przebyte choroby serca, nerek, cukrzycę, o nadużywanie leków dożylnych, choroby psy­chiczne i przeszłość chirurgiczną.

Stosowane leki. Ustalić wszystkie obecnie stosowane leki (szczególnie nowe), również te dostępne bez recepty, a także leki niedozwolone. Zapytać o leczenie immunosupresyjne.

Wywiad ginekologiczno-położniczy. Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego, zapytać o wszelkie bóle brzucha i krwawienia z dróg rodnych (możliwość ciąży pozamacicznej).

Wywiad w kierunku alergii. Ustalić alergię na leki, pokarmy i/lub ugryzie­nia owadów.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Stwierdzane zmiany mają różny charakter. Wygląd pacjenta może się wahać od normalnego do agonalnego. Zaburzenia stanu psychicznego obejmują: pobudzenie, niepokój ruchowy, śpiączkę.

Ocena czynności życiowych. Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi. Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych, (które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%). Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone oddychanie. Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy.

Skóra. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna, bla­da, lepka. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. Ustalić, jakie jest napięcie skóry. Zwrócić uwagę na sinicę, wysypki, wybroczyny, siniaki, zaczerwienienie, pokrzywkę.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność. Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej, krwawienia przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn. Sprawdzić, czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy bębenkowej, wycieku z ucha, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa). Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzę­ku języczka lub krtani.

Szyja. Sprawdzić, czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. Ustalić położenie tchawicy.

Klatka piersiowa. Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddecho­wych i odnotować obecność dodatkowych szmerów, takich jak rzężenia, świsty czy stridor.

Serce. Ustalić, czy akcja serca jest prawidłowa. Osłuchując, zwrócić uwagę na dodatkowe tony serca, szmery oraz tarcie osierdziowe.

Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusz­nych, sztywności, zalegających mas, guzów, powiększonych narządów oraz szmerów perystaltycznych.

Odbytnica. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napię­cie zwieracza odbytu.

Miednica. Zbadać, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przy­datków.

Kończyny. Zbadać symetryczność tętna obwodowego, występowanie obrzę­ków oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2 sekundy).

Badanie neurologiczne. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie motoryki, czucia oraz odruchów neurologicznych.

Badania diagnostyczne

Badanie glukozy z krwi z palca. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym.

Morfologia krwi. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty krwi, lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. Stężenie białych ciałek krwi może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji.

Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną lub skutkiem wstrząsu. Razem z badaniem ogólnym moczu i stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcję nerek.

Posiewy krwi. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy.

Punkcja lędźwiowa. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemo­dynamicznie. Najpierw wyrównać stan pacjenta, zastosować antybioty­koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie.

Enzymy kardiologiczne. Zbadać ich aktywność, jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego. Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział 12.2).

Kwas mlekowy. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi. Stężenie większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem wstrząsu. Stężenie prawidłowe wynosi od 0,5 do 5 mEq/l; wyższe niż 8 mEq/l może być prognostycznie złe, jednak może również towarzyszyć drgawkom.

Czasy krzepnięcia (PT, PTT), płytki krwi. Sprawdzić w celu wykluczenia nieprawidłowości krzepnięcia.

Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. Częstą przyczyną wstrząsu jest krwawienie, często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej składowych (patrz podrozdział 13.1).

Oksymetria tętnicza. Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu. Uwzględnić jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji, karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O₂).

Gazometria tętnicza. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania, wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej.

Centralne ciśnienie żylne. Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia organizmu. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary.

Elektrokardiografia. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału mięśnia sercowego, zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości elektrolitowych.

Badanie radiologiczne. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej). Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy opłucnowej, nacieków, kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą przepony.

Ultrasonografia. Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta, pozwalająca na wykrycie tamponady serca, tętniaka aorty, rozszczepie­nia ściany aorty i ciąży pozamacicznej.

Cewnik Foleya. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu, pobrać próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego.

Zgłębnik nosowo-żołądkowy. Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Uwagi

Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii, jako: kardiogenny (zawał mięśnia sercowego, niedotlenienie mięśnia sercowego, wada zastawkowa, zaburzenia rytmu, tamponada serca), hipowolemiczny (krwawienie, oparzenie, niedostrzegalna utrata płynów, biegunka, wymioty, ciężkie złamania, niedrożność jelit), septyczny (infekcje), neurogenny i mie­szany (anafilakcja, zatrucie lekami itp.). Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca, objętości krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta, jak i podejmowanie decyzji. Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów przyczynowych.

Nieprawidłowa częstość. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. Nieprawidłowa akcja serca nie jest jedno­znaczna z zaburzeniami przewodzenia, ponieważ nieprawidłowościom w zakresie przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skur­czów komór (patrz podrozdział 1.8).

Nieprawidłowa objętość krwi krążącej. Zaburzenia mogą być bezwzględ­ne (wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej).

Zaburzenia mechanizmu pompy. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięś­nia sercowego. Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowe­go, pęknięcie struny ścięgnistej, ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowa­tego, pęknięcie przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca, zatorowość płucna, śluzak przedsionka, odma opłucnowa otwar­ta, stenoza aortalna).

Leczenie

Należy się upewnić, że drogi oddechowe są drożne, a wentylacja i natlenie­nie wystarczające. Wszystkim pacjentom we wstrząsie należy podać tlen. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować za wcześnie niż za późno. Trzeba za­pewnić dostęp do żyły i podać 500 ml płynu krystalicznego (roztwór soli fizjologicznej lub roztwór mleczanowy Ringera), o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz podrozdział 1.6). Pacjenta kładzie się płasko w po­zycji na plecach (wartość pozycji Trendelenburga jest tu sporna).

Leczenie zaburzeń częstości akcji serca zostało omówione w pod­rozdziale 1.8. Zazwyczaj wstrząs nie występuje, jeśli częstość akcji serca mieści się w zakresie od 50 do I60 uderzeń/min.

Zanim zastosuje się leki, wazopresyjne, należy przywrócić prawidłową objętość wewnątrznaczyniową. Krytyczny spadek objętości krwi krążącej występuje w większości typów wstrząsów. Wybór płynów stosowanych w resuscytacji jest sprawą kontrowersyjną, jednak większość lekarzy zajmują­cych się medycyną ratunkową preferuje stosowanie na początku krysta­loidów (sól fizjologiczna lub mleczanowy płyn Ringera). Wskazane jest podawanie płynu w dawkach wzrastających od 250 do 500 ml aż do uzyska­nia całkowitej dawki 2000 ml, unikając przewodnienia i jatrogennej zasto­inowej niewydolności serca. Ilość podawanego płynu ustala się na podsta­wie kryteriów klinicznych (stan psychiczny, ciśnienie tętnicze krwi, szmery oddechowe, ilość moczu wydalanego w jednostce czasu) i wyników pomia­ru centralnego ciśnienia żylnego, (jeżeli istnieje możliwość dokonania takie­go pomiaru). Pacjenci, u których stwierdza się zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo właściwej podaży płynów, mogą wymagać leków wazopresyjnych. Należy rozważyć podanie norepinefryny (Levonor) we wlewie od 0,5 do 30 μg/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w dawce od 5 do 20 μg/kg m.c./min.

Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza także pojemność minuto­wą serca i może prowadzić do wstrząsu. Leczenie uzależnione jest od etiologii. Można stosować dobutaminę w dawce od 2,5 do 10 μg/kg m.c./min dożylnie. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego może być też spowo­dowane przedawkowaniem niektórych leków.

Zasadniczym postępowaniem przy podejrzeniu wstrząsu wywołanego przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. Jeżeli pacjent pozosta­je oporny na stosowane leczenie opisane powyżej, należy dokonać ponow­nej oceny jego stanu. Rozważa się alternatywne przyczyny wstrząsu, jak posocznica (patrz podrozdział 9.9), odma opłucnowa anafilaksja, zażycie nieznanych leków, choroba Addisona, niedokrwienie krezki, wstrząs neuro­genny, wstrząs nieodwracalny.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci we wstrząsie wymagają niezwłocznego przyjęcia na oddział intensywnej terapii; ostre przypadki chirurgiczne (tętniak rozwar­stwiający aorty brzusznej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego, pęknięcie przegrody międzykomorowej, ostry brzuch) wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną.

1

---