Częstochowa, dnia ......................

Sąd Rejonowy Częstochowa

Wydział .........................

Sąd Okręgowy

Wydział .........................

Sygn. akt ...................

Imię, nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O WYZNACZENIE OBROŃCY Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie mi obrońcy z urzędu, ponieważ znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.

UZASADNIENIE

(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

................................

własnoręczny podpis

Załączniki: (należy wybrać odpowiednie w zależności od sytuacji materialnej wnioskodawcy)

• zaświadczenie o dochodach,

• zaświadczenie z Urzędu Pracy,

• zaświadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS,

• zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą,

• ostatni odcinek emerytury lub renty,

• kopia PIT-u za dany rok

---