, dnia

(miejscowość i data)

Sąd Rejonowy

w

(siedziba sądu)

Wydział Karny

Oskarżony

(imię i nazwisko,

adres oskarżonego)

Sygn. akt

wniosek

o wyznaczenie obrońcy z urzędu

Na podstawie art. 78 § 1 K.p.k. wnoszę o wyznaczenie mi obrońcy z urzędu ze względu na brak możliwości poniesienia przeze mnie kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i rodziny.

Uzasadnienie

(Wniosek należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Oświadczam, że w sprawie w której jestem podejrzany toczącej się przed tut. Sądem, nie posiadam obrońcy z wyboru ze względu na swoją skrajnie trudną sytuację majątkową. Dnia 20 grudnia 2008 r. wypowiedziano mi umowę o pracę i od tego czasu moim jedynym źródłem utrzymania są podejmowane przeze mnie prace dorywcze. Z powyższego źródła osiągam dochód w granicach 600 zł netto miesięcznie. Do dnia 20 grudnia pracowałem, jako pomocnik mechanika samochodowego i osiągałem dochód 1300 zł brutto miesięcznie. Nie posiadam również żadnych oszczędności.

Dowody:

1. pismo o wypowiedzeniu umowy o pracę z dnia (data wypowiedzenia)

2. zaświadczenie o zarobkach.

Posiadając tak skromne dochody (opis sytuacji materialnej np. utrzymuje jednocześnie dwójkę dzieci w wieku 10 i 12 lat, co wiąże się z potrzebą dokonywania znacznych wydatków na ich utrzymanie, wychowanie i edukację)

Dowody:

1. odpis aktu urodzenia (podać imię i nazwisko dziecka)

2. odpis aktu urodzenia (podać imię i nazwisko dziecka)

Biorąc pod uwagę powyższe fakty nie jestem w stanie ponieść kosztów obrony bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i osób mi najbliższych i w tym stanie rzeczy wnoszę o wyznaczenie mi obrońcy z urzędu.

(podpis oskarżonego)

Załączniki:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)

1. zaświadczenie o zarobkach,

2. pismo o wypowiedzeniu umowy o pracę,

3. odpis aktu urodzenia dziecka.

---