, dnia

(miejscowość i data)

(imię i nazwisko)

(imię ojca)

(adres Aresztu Śledczego lub Zakładu Karnego)

Sąd Okręgowy

w

(oznaczenie sądu okręgowego i nr wydziału penitencjarnego)

Sygn. akt.

wniosek o ustanowienie obrońcy z urzędu

Działając na podstawie art. 8 § 2 pkt 1 k.k.w., wnoszę o ustanowienie obrońcy z urzędu w postępowaniu wykonawczym.

Uzasadnienie

(Wniosek należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Wyrokiem Sądu (siedziba sądu) z dnia (data) r. wydanym w sprawie (rodzaj sprawy) zostałem skazany za popełnienie przestępstwa z art. (numer art.) k.k. na karę (rodzaj kary) pozbawienia wolności.

W dniu (data) r. zgodnie z otrzymanym wezwaniem stawiłem się do odbycia orzeczonej kary pozbawienia wolności, zaś w dniu (data) r. ze względów zdrowotnych wystąpiłem z wnioskiem o udzielenie przerwy w wykonaniu kary pozbawienia wolności.

W trakcie odbywania kary pozbawienia wolności całkowicie straciłem słuch, a jednocześnie nie posiadam środków na ustanowienie obrońcy z wyboru (dowód: dokumentacja lekarska).

Dlatego też, stosownie do treści art. 8 § 2 pkt 1 k.k.w., proszę o ustanowienie obrońcy z urzędu.)

(podpis)

Załączniki:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)

---