ZAPALENIE TRZUSTKI

Trzustka odgrywa ważną rolę w procesach trawienia w przewodzie pokarmowym. Enzymy produkowane przez trzustkę i wydzielane do przewodu pokarmowego biorą udział w trawieniu podstawowych składników pokarmowych: białek, węglowodanów i tłuszczów. Trawienie i wchłanianie produktów trawienia są procesami złożonymi. Wstępne trawienie węglowodanów i białek odbywa się już w jamie ustnej i w żołądku, natomiast zasadnicze etapy trawienia i wchłaniania zachodzą w jelicie cienkim. Enzymy trzustkowe odgrywają w trawieniu jelitowym zasadniczą rolę.

Węglowodany spożywane w codziennej racji pokarmowej (skrobia i glikogen) ulegają wstępnemu trawieniu pod wpływem α - amylazy zawartej w ślinie z powstawaniem maltozy, maltotriozy i α - dekstryn. Długi czas przeżuwania pokarmu w jamie ustnej ma wpływ na wielkość i aktywność trawienia węglowodanów przez α - amylazę śliny. Dalsze trawienie węglowodanów odbywa się w jelicie cienkim pod wpływem α - amylazy trzustkowej, a jego końcowym etapem jest powstawanie oligosacharydów. Wydolność trawienna tego procesu jest bardzo wysoka. Nawet w warunkach dużego upośledzenia wydzielania zewnętrznego trzustki nie obserwuje się istotnych klinicznie zaburzeń trawienia i wchłaniania węglowodanów. Dalsze trawienie disacharydów odbywa się pod wpływem swoistych enzymów w obrębie rąbka szczoteczkowego śluzówki jelita cienkiego i nie jest zależne od trzustkowego wydzielania enzymów.

Trawienie białek w przewodzie pokarmowym człowieka odbywa się pod wpływem enzymów proteolitycznych wydzielanych w żołądku, trzustce i częściowo jelicie cienkim. W żołądku pod wpływem endopeptydaz (pepsyn) następuje rozpad części cząsteczek białka na mniejsze fragmenty (oligopeptydy). W wyniku trawienia białek w jelicie cienkim pod wpływem enzymów trzustkowych powstaje mieszanina krótkich peptydów, składających się z kilku aminokwasów , oraz pewnej ilości wolnych aminokwasów. Trawienie białek w największym stopniu jest związane z działaniem enzymów trzustkowych, jednak pewną rolę odgrywają w nim również enzymy pochodzenia żołądkowego i jelitowego. Wyjaśnia to w pewnym stopniu, dlaczego kliniczne objawy zaburzeń wchłaniania i trawienia białek występują dopiero przy ciężkim uszkodzeniu trzustki z dużym niedoborem enzymów trzustkowych. Wydolność trawienia białek przez enzymy trzustkowe jest bardzo duża, tylko około 10% sprawnego czynnościowo narządu wystarcza do prawidłowego przebiegu trawienia białek w przewodzie pokarmowym człowieka.

Zasadnicze trawienie tłuszczów pokarmowych odbywa się w dwunastnicy i w jelicie czczym. Tylko niewielka ilość tłuszczu ulega hydrolizie pod wpływem lipazy językowej i żołądkowej. Jednak do trawienia tłuszczów są niezbędne nie tylko odpowiednie enzymy, ale również wydzielanie wodorowęglanów przez trzustkę (optymalne pH dla działania lipazy trzustkowej) i obecność żółci.

W chorobach trzustki przebiegających z dużym upośledzeniem zewnętrznego wydzielania pierwszym objawem klinicznym jest zazwyczaj pogorszenie wchłaniania tłuszczów, co objawia się wystąpieniem biegunki tłuszczowej. Fizjologiczne wydalanie tłuszczu w stolcu nie przekracza 7 gramów na dobę. Niewydolność trzustkowego trawienia tłuszczów ujawnia się dopiero po uszkodzeniu ( lub usunięciu) narządu przekraczającym 90% jego masy.

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Objawem wiodącym jest ból w obrębie jamy brzusznej, często z innymi objawami (nudności, wymioty, objawy dyspeptyczne), a w ciężkich przypadkach niedrożność porażenia jelit, zaburzenia krążenia, oddychania, niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi, wstrząs.

Z punktu widzenia dietetyki klinicznej, w ostrej fazie obowiązuje bezwzględny zakaz podawania do przewodu pokarmowego pokarmów i płynów. Należy za pomocą zgłębnika założonego do żołądka odciągać naturalny sok żołądkowy. Chodzi o zapewnienia trzustce maksymalnego spokoju czynnościowego. Chory otrzymuje niezbędną ilość płynów oraz składników odżywczych drogą dożylną. Od 3 dnia choroby, ze względu na znaczny katabolizm, wskazane jest wprowadzenie żywienia pozajelitowego. Okres bezwzględnego wyłączenia dojelitowego u chorych o lekkim przebiegu powinien trwać możliwie krótko, nie dłużej niż około 8 - 10 dni, natomiast w przypadkach o przebiegu ciężkim i z powikłaniami nawet do kilku tygodni.

Postępowanie dietetyczne u chorych na ostre zapalenie trzustki należy podzielić na kilka etapów. Pierwszy etap dotyczy wdrażania odżywiania doustnego (lub dojelitowego) po ustąpieniu ostrych objawów choroby. W okresie pierwszych 2-3 dni jest to dieta płynna kleikowo - kaszkowa, objętości 200-300ml na posiłek, bez dodatków tłuszczu. Jeżeli tolerancja takiego żywienia jest dobra, przechodzi się w kolejnych dniach do rozszerzonej diety łatwo strawnej. A więc pozbawionej błonnika pokarmowego, produktów wzdymających, z dodatkiem świeżego masła. Początkowo podajemy pokarm w postaci zmiksowanej, a następnie stosując inne sposoby przyrządzania potraw, jak gotowanie na wodzie lub parze, pieczenie w folii lub duszenie bez obsmażania.

W okresie zdrowienia po przebytym ostrym zapaleniu trzustki dochodzi się stopniowo do diety, która w pełni pokrywa zapotrzebowanie chorego na energię i składniki odżywcze. Można wyróżnić 3 etapy, w czasie których dietę rozszerza się stopniowo.

W pierwszym, zapoczątkowanym już w okresie pobytu w szpitalu, dość znacznemu ograniczeniu podlegają tłuszcze, a nieznacznemu białko. Wartość energetyczną diety osiąga się przez uzupełnienie węglowodanami.

Ogólna charakterystyka dziennej racji pokarmowej w tym okresie powinna być następująca:

- energia 2000 kcal

- białko ogółem 65 g ( w tym białko zwierzęce 35 g)

- tłuszcze ogółem 40 g (dodane i zawarte w produktach)

- węglowodany ogółem 345 g

W tym okresie dieta musi być łatwo strawna, wymienione produkty powinny być chude, ze względu na ograniczony w diecie tłuszcz. Ważne jest spożywanie regularnie 4-5 posiłków dziennie , aby poszczególny posiłek nie był zbyt obfity.

PRODUKTY WSKAZANE: pieczywo jasne i czerstwe, drobne kasze, ryż, drobne makarony, chude mleko, twaróg, ryba, wędliny, drób, cielęcina i wołowina, ziemniaki, masło, olej sojowy, słonecznikowy, oliwa, dżem, ziemniaki gotowane, tłuczone, puree, warzywa i owoce zawierające witaminę C i karoten.

ZE WZGLĘDU NA TECHNOLOGIĘ PRZYRZĄDZANIA: zaleca się potrawy gotowane, duszone, bez obsmażania, pieczone w folii lub pergaminie, potrawki, pulpety, sosy o łagodnym smaku, zaprawiane słodką śmietanką z mąką, masłem lub żółtkiem.

PRODUKTY PRZECIWWSKAZANE: pieczywo razowe, żytnie, grube kasze, grube makarony, przekwaszane przetwory mleczne, jaja, tłuste mięsa (baranina, wieprzowina, gęś, kaczka), tłuste ryby (węgorz, halibut), tłuste wędliny, produkty mięsne i ryby wędzone, mięsa peklowane, śmietana, smalec, margaryny, cebula, kapusta, papryka, szczypior, rzodkiew, orzechy, gruszki, śliwki, czereśnie, strączkowe, chałwa, czekolada, słodycze zawierające tłuszcz, kakao, torty, ciastka z kremem, tłuste ciasta.

PRZECIWWSKAZANE TECHNOLOGIE PRZYRZĄDZANIA POTRAW: smażenie, duszenie, pieczenie, sosy na zasmażkach, sosy na wywarach mięsnych.

W drugim okresie rekonwalescencji po przebyciu niepowikłanego ostrego zapalenia trzustki, który trwa również około miesiąca, można zwiększyć ilość tłuszczu w dziennej racji pokarmowej

- tłuszcze do 50 g

- białka do około 70 g w tym białko zwierzęce 40 g

- energia 2200 kcal

- tłuszcz 50 g

- węglowodany 370 g.

Dieta w dalszym ciągu powinna być łatwo strawna, o małej zawartości tłuszczu. Konieczne jest rozdzielenie dziennej racji pokarmowej na 5 posiłków.

PRODUKTY WSKAZANE I PRZECIWWSKAZANE: jak w pierwszym okresie.

Jeżeli przedstawiona dieta daje objawy dyspeptyczne (uczucie pełności poposiłkowej, wzdęcia, kruczenia i przelewania w jamie brzusznej), a szczególnie gdy pojawiają się papkowate stolce z domieszką tłuszczu, należy powrócić na 2 tygodnie do diety stosowanej w poprzednim okresie. Natomiast jeżeli tolerancja pożywienia jest dobra, przechodzi się na dietę pełnowartościową, którą można scharakteryzować następująco:

- energia 2300 - 2500 kcal

- białko 70 - 90g

- tłuszcz 60 - 80g

- resztę zapotrzebowania na energię pokrywa się węglowodanami w ilości 350 - 370g.

Mimo normalizacji diety wskazane jest, aby w technologii sporządzania posiłków stopniowo przechodzić od produktów gotowanych do smażonych i duszonych, a zawartość tłuszczu w dziennej racji pokarmowej zwiększyć sukcesywnie.

Przedstawione etapy leczenia dietetycznego osób po przebyciu ostrego zapalenia trzustki są umowne i zazwyczaj trwają około 4 - 6 tygodni. Jeśli w trakcie takiego postępowania pojawią się dolegliwości o charakterze dyspeptycznym, należy powrócić do poprzedniego etapu dietetycznego. Najczęściej jest to spowodowane niepełną sprawnością zewnątrzwydzielniczą trzustki i niekiedy wymaga leczenia wspomagającego wyciągami trzustkowymi (pankreatyna). W tych przypadkach należy leczenie te uzupełnić dodatkiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, rzadziej K).

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Patofizjologia przewlekłego zapalenia trzustki jest zupełnie odmienna od mechanizmów powstania zapalenia ostrego i to nie tylko z tego powodu, że trwa długo ale i dlatego, że jest chorobą charakteryzującą się postępującym uszkodzeniem trzustki, doprowadzającym po latach do niewydolności wydzielniczej i do ciężkich zaburzeń trawienia i wchłaniania. W przewlekłym zapaleniu trzustki (w odróżnieniu od ostrego) sprawność wydzielnicza narządu nigdy nie powraca do wartości prawidłowych. Jest to więc schorzenie dające trwałe i najczęściej postępujące upośledzenie wydzielania enzymów trawiennych (niewydolność zewnątrzwydzielniczą), a u około 30-40% chorych również uszkodzenie komórek wydzielających insulinę, co prowadzi do rozwoju cukrzycy.

Podstawowymi objawami przewlekłego zapalenia trzustki są: napadowy, rzadziej stały ból w nadbrzuszu, czasami z promieniowaniem do prawego lub lewego podżebrza, bądź do dolnej części kręgosłupa piersiowego, postępujący ubytek masy ciała. Najczęstszą przyczyną bólu jest spożycie alkoholu lub posiłku, szczególnie zawierającego tłuszcz. Ból rozpoczyna się zazwyczaj w kilkadziesiąt minut po spożyciu posiłku, natomiast po spożyciu alkoholu może pojawiać się dopiero po kilku lub kilkunastu godzinach. Tak długi okres upływający od spożycia alkoholu do wystąpienia objawów powoduje, że chory nie zawsze łączy te dwa zjawiska ze sobą. Ból w przewlekłym zapaleniu trzustki trwa zazwyczaj długo, od kilku godzin do kilku dni. Chudnięcie jest postępujące i nasila się w okresach zwiększonego bólu.

W późniejszym okresie choroby występują zaburzenia trawienia i wchłaniania w obrębie jelita cienkiego, spowodowane dużym niedoborem trzustkowych enzymów trawiennych. Powoduje to wystąpienie tzw. biegunki tłuszczowej (z zawartością powyżej 7g tłuszczu na dobę). Pociąga to zwykle za sobą upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E), rzadziej z grupy B. w zaawansowanym okresie choroby u 30-50% chorych ujawnia się cukrzyca, która jest związana z jednoczesnym uszkodzeniem wysp trzustkowych wytwarzających insulinę.

POSTĘPOWANIE DIETETYCZNE

Jedną z podstawowych cech diety w przewlekłym zapaleniu trzustki jest ograniczenie tłuszczu. Ponadto dieta powinna być łatwo strawna i mieć stosunkowo dużą wartość energetyczna ok. 2500 kcal. Tłuszcz w dziennej racji pokarmowej należy ograniczyć do około 50 g. na tę ilość składa się tłuszcz dodany (masło, olej), oraz tłuszcz zawarty w produktach (głównie w mięsie, wędlinie, mleku). Ogólny skład dziennej racji pokarmowej dla podanej wartości energetycznej powinien być następujący:

- białko ogółem 100 g, w tym białko zwierzęce 64 g

- tłuszcze 50 g

- węglowodany 413 g

Co pokrywa odpowiednio wartość energetyczną w 16% przez białko, w 18% przez tłuszcze i w 66% przez węglowodany.

Jeżeli przy tak obliczonej dziennej racji pokarmowej utrzymuje się lub pojawi biegunka tłuszczowa, należy zmniejszyć zawartość tłuszczu w diecie, co najprościej można zrobić przez zmniejszenie lub wykluczenie tłuszczu dodawanego.

Produkty dozwolone i przeciwwskazane oraz technologie ich przyrządzania podobne jak w ostrym zapaleniu trzustki. Wskazane jest rozłożenie dziennej racji pokarmowej na 5-6 posiłków tak, aby każdy z nich nie był zbyt obfity. Tolerancja surowych warzyw i owoców jest dość indywidualna. Jeżeli w czasie ich stosowania pojawią się objawy dyspeptyczne, należy podawać warzywa i owoce gotowane lub niektóre owoce pieczone (np. jabłka).

Większość chorych na przewlekłe zapalenie trzustki wymaga odpowiedniego leczenia substytucyjnego wyciągami trzustkowymi ( pankreatyna). Jest to dość istotne, ponieważ tolerancja wielu potraw może zależeć od podania odpowiedniej dawki wyciągów trzustkowych. Dotyczy to szczególnie poprawy trawienia tłuszczu poprzez podanie pankreatyny zawierającej lipazę trzustkową. Nowoczesne wyciągi trzustkowe SA tak przygotowane pod względem technologicznym, że enzymy w nich zawarte nie ulegają inaktywacji pod wpływem kwasu solnego soku żołądkowego.

Z tych względów bardzo ważną jest w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki stała współpraca lekarza z dietetykiem. Należy uwzględnić w leczeniu dzienne zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K) oraz B1, B2, B6. Można podawać witaminy E i C w dawkach 200-300mg na dobę w celu działania antyoksydacyjnego.

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki nie prowadzi do wyleczenia z choroby, ponieważ powstałe zmiany mają charakter nieodwracalny. Natomiast celem leczenia jest walka z bólem, zapobieżenie postępującemu zmniejszeniu masy ciała i powstawania niedoborów. Jeżeli prawidłowo prowadzone leczenie powoduje ustąpienie bólu, biegunki tłuszczowej i następuje zahamowanie spadku lub wzrost masy ciała, to leczenie należy kontynuować najczęściej przez całe życie chorego, starając się ustalić, jakie najmniejsze dawki wyciągów trzustkowych są niezbędne do utrzymania efektu leczenia. Można również próbować rozszerzać dietę, szczególnie jeżeli chodzi o zawartość tłuszczu. Przy nawrocie dolegliwości należy powrócić do poprzedniej formy leczenia dietetycznego.

---