1. PERCEPCJA WZROKOWA

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

Lp.	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimaln. zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania ( kratka zamalowana)	Uwagi
1	Reaguje na ostre światło wycofaniem głowy
2	Zatrzymuje wzrok na bodźcach świetlnych
3	Podąża wzrokiem w linii poziomej za źródłem światła - na niewielkiej przestrzeni
4	Podąża wzrokiem za bodźcem świetlnym w linii pionowej- na niewielkiej przestrzeni
5	Podąża wzrokiem za bodźcem świetlnym po liniach krzywych- krzywych całym polu widzenia (kąt widzenia 180°)
6	Lubi przyglądać się elementom kontrastowym
7	Śledzi- na niewielkiej przestrzeni- poruszającą się w polu widzenia postać ludzką
8	Śledzi- w sposób ciągły- zmianę położenia przedmiotu poruszającego się w polu widzenia w linii poziomej
9	Uważnie przygląda się ludzkiej twarzy
10	Śledzi - w sposób ciągły- zmianę położenia przedmiotu poruszającego się w polu widzenia w linii pionowej
11	Przygląda się różnym przedmiotom
12	Dostrzega różnice w mimice tej samej twarzy
13	Odróżnia jedne przedmioty od drugich (np. mając wybór i będąc głodne, sięga po ciastko, nie po zabawkę)
14	Potrafi rozróżniać znajome przedmioty o podobnym kształcie
15	Rozróżnia przedmioty o takim samym kształcie, ale odmiennych kolorach

2. PERCEPCJA SŁUCHOWA

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

Lp.	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania (kratka zamalowana)	Uwagi
1	Reaguje na słabe i średnie bodźce słuchowe w sposób niezróżnicowany
2	Na silne krótkie bodźce słuchowe reaguje nagłym pobudzeniem lub niechęcią
3	Bodźce dźwiękowe zahamowują ruchy, dziecko „zastyga w bezruchu” podobnie jak zwierzęta, które słuchają nowych dźwięków
4	Zmienia swoje zachowanie na dźwięk ludzkiej mowy
5	Odwraca głowę w kierunku szeleszczącego papieru (lokalizuje kierunek źródła dźwięku)
6	Zwraca uwagę na ton i modulację głosu, choć nie odróżnia słów
7	Reaguje na swoje imię
8	Z przyjemnością słucha dźwięków muzyki
9	Interesuje się cichymi dźwiękami, np. tykaniem zegara
10	Kojarzy słowa z przedmiotami i osobami

3. MAŁA MOTORYKA

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

Lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie -kratka zamalowana	Uwagi
1.	Dotknięcie dłoni dziecka po wewnętrznej stronie powoduje zaciśnięcie przez nie palców (odruch chwytny)
2.	Stawia opór przy próbie otwarcia pięści
3	Odruch chwytny staje się coraz słabszy i znika
4	Dłonie w spoczynku pozostawia lekko rozwarte
5	Porusza ręką, np. wkładając palce do ust
6	„bawi się” rączkami
7	Sięga po zabawkę, dotyka ją, ale nie potrafi jej złapać
8	Sięga po zabawkę znajdująca się przed nim i chwyta ją całą powierzchnią dłoni i wyprostowanym kciukiem (chwyt dłoni prosty)
9	Jeśli podaje się mu dwa przedmioty, to sięga tylko po jeden z nich, gdy sięga po drugi, upuszcza pierwszy
10	Potrafi ściągnąć z głowy pieluszkę
11	Podczas chwytu przeciwstawia kciuk pozostałym palcom (chwyt nożycowy)
12	Przekłada zabawkę z ręki do ręki
13	Chwyta jednocześnie dwa małe przedmioty, po jednym do każdej ręki
14	Potrafi świadomie upuścić przedmiot
15	Pokazując, dotyka przedmiotów palcem wskazującym
16	Uderza przedmiotami o stół
17	Obraca zabawkę w rękach
18	Przy podnoszeniu przedmiotów używa sztywnego palca wskazującego i kciuka (chwyt pensetkowy)
19	Rzuca zabawkami
20	Bawi się małymi przedmiotami, np. spinaczami, guzikami
21	Przy podnoszeniu drobnych przedmiotów przeciwstawia zgięty palec wskazujący kciukowi (chwyt szczypcowy)

3. MAŁA MOTORYKA II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

Lp.	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Bierze przedmiot do ręki i puszcza go
2	Biorąc trzeci klocek do ręki, utrzymuje dwa poprzednie
3	Rozwija zgnieciony w kostkę papier
4	Potrafi włożyć różne palce do otworów
5	Bazgrze po papierze
6	Odwraca po kilka kartek książki
7	Odrywa małe kawałki plasteliny
8	Drze papier
9	Rzuca przedmioty przed siebie
10	Próbuje złożyć papier
11	Odwraca po jednej kartce w książce

4. DUŻA MOTORYKA I

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

Lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania z minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Ruchy dziecka regulują odruchy warunkowe
2	Dziecko reaguje na dotyk drobnymi nieskoordynowanymi ruchami ciała
3	Leżąc na wznak, potrafi utrzymać głowę wzdłuż osi ciała, aczkolwiek chwieje się ona przy drobnych ruchach ciała
4	Trzyma głowę sztywno nawet, gdy ktoś podniesie je do pozycji pionowej
5	Położone na brzuchu potrafi unieść głowę
6	Leżąc na brzuchu, unosi głowę z górną częścią tułowia
7	Leżąc na brzuchu, unosi głowę i górną część tułowia, podpierając się ramieniem, kręci głową we wszystkich kierunkach
8	Leżąc na plecach, potrafi oderwać głowę od podłoża
9	Siedzi z lekkim podtrzymaniem w pasie
10	Siedzi dłużej, trzymając się podpory
11	Odwraca się z brzucha na plecy
12	Odwraca się z pleców na brzuch
13	Leżąc na brzuchu, odrywa cały tułów od podłoża
14	Siada samo przy lekkim podciąganiu
15	Siedzi samo, opierając się na rękach, plecy pochylone
16	Pełza na brzuchu przy pomocy rąk, nogi nie biorą w tym czynnego udziału
17	Podtrzymane pod pachami podskakuje, zginając i wyprostowując kolana
18	Przez chwilę siedzi wyprostowane bez podtrzymywania
19	Trzymane pod pachy utrzymuje częściowo ciężar ciała na wyprostowanych nogach
20	Stoi podtrzymywane za obie ręce
21	Siada samodzielnie, chwytając się podpory
22	Staje podciągane za obie ręce
23	Siedzi pewnie bez oparcia około minuty
24	Siedzi samodzielnie bez oparcia
25	Stoi z oparciem bez pomocy
26	Staje samodzielnie, chwytając się podpory
27	Stojąc z oparciem, schyla się i chwyta zabawkę
28	Stoi samodzielnie
29	Staje samodzielnie
30	Raczkuje przy użyciu rąk i kolan
31	Trzymane pod pachy wykonuje ruchy chodzenia
32	Stąpa bokiem, trzymając się barierki
33	Chodzi podtrzymywane za ręce
34	Chodzi trzymane za jedną rękę
35	Stawia pierwsze samodzielne kroki

4. DUŻA MOTORYKA II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

Lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Chodzi samodzielnie na sztywnych, szeroko rozstawionych nogach
2	Kroki są krótkie i nieregularne przy braku synekinezji, czyli współruchów innych części ciała
3	Zwiększa się zakres synekinezji, ruch nabiera płynności, rytmiczności i swobody
4	Raczkuje po schodach w górę
5	Toczy przed sobą piłkę
6	Chodząc, omija przedmioty
7	Raczkuje po schodach w dół, tyłem
8	Kuca i wstaje
9	Robi skłony, dotykając rękami stóp
10	Pcha przed sobą zabawki na kółkach
11	Odbija piłkę o ścianę i ją łapie
12	Chodzi szybko, przemierzając duże dystanse, chodzenie je nie męczy
13	Potrafi wejść na schody podtrzymywane za rękę
14	Schyla się, aby podnieść przedmiot i nie traci przy tym równowagi
15	Potrafi zejść ze schodów podtrzymywane za rękę

5. ROZWÓJ SPOŁECZNY I

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Reaguje drobnymi ruchami na dotyk ręką, masaż, mycie gąbką itp.
2	Uspokaja się kołysane i huśtane
3	Reaguje w szczególny sposób na głos ludzkiej mowy
4	Reaguje na widok ludzkiej twarzy
5	Uśmiecha się na widok ludzkiej twarzy
6	Reaguje zadowoleniem, kiedy spodziewa się, że zbliżająca się do niego ręka będzie go głaskała
7	Potrafi odróżniać twarz osoby znajomej i obcej
8	Okazuje niezadowolenie, gdy ktoś się od niego oddala
9	Rozróżnia wyraz mimiczny gniewu i przyjaznego nastawienia
10	Reaguje uśmiechem, widząc swoje odbicie w lustrze
11	Zwraca uwagę na ton i modulację głosu (np. lękowo reaguje na zdecydowany ton mówiącego)
12	Rozróżnia po głosie rodziców
13	Krzykiem przywołuje dorosłe osoby
14	Utrzymuje kontakt wzrokowy z bliskimi osobami przez minimum 5 sek.
15	Obserwuje rówieśników
16	Uśmiecha się do rówieśników
17	Wyciąga ręce ku znanej osobie
18	Bada rękami twarz osób bliskich
19	Gdy płacze, można je uspokoić, tylko mówiąc do niego
20	Potrafi głośno się śmiać w kontakcie z dorosłymi
21	Utrzymuje długi kontakt wzrokowy z dorosłymi
22	Demonstruje czułość
23	Wyraźnie rozpoznaje obce osoby
24	Odpycha osoby dorosłe, jeżeli nie chce być przytulane
25	Obserwuje zachowania dorosłych
26	Cieszy się z aprobaty dorosłych
27	Macha głową w geście przeczenia

5. ROZWÓJ SPOŁECZNY II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

Lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania
1	Tuli się do znajomej osoby, głaszcząc ją i całując
2	Wokalizuje do rówieśników
3	Protestuje, jeżeli zabiera mu się zabawkę
4	Powtarza czynności wywołujące uśmiech i przyciągające uwagę
5	Nawiązuje kontakt z osobą dorosłą, dając jej zabawkę lub coś do jedzenia
6	Ciągnie osobę dorosłą, aby jej coś pokazać
7	Złości się, jeżeli rówieśnik się oddala
8	Potrafi przywoływać dorosłego inaczej niż płaczem lub krzykiem
9	Naśladuje proste czynności dorosłych
10	Poszukuje znajomej osoby, jeżeli jej nie ma w pobliżu
11	Łączy użycie słów i gestów, aby dać do zrozumienia, czego chce
12	Lubi słuchać opowiadań dorosłych
13	Daje buzi i podaje rękę, jeżeli je o to poprosimy
14	Rozumie polecenie „patrz na mnie”

6. ROZWÓJ MOWY I

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Krzyczy i płacze w sposób niezróżnicowany
2	Wydaje dźwięki (kwili, postękuje, gulgocze itp.)
3	W różnych sytuacjach krzyczy w odmienny sposób (np. inaczej, gdy boli je coś i inaczej, gdy jest głodne)
4	Wydaje dźwięki podobne do a, e, th, ahe, aha, he
5	Wydaje dźwięki podobne do rr, ej, ge, eł, ek, che, e-che (głużenie)
6	Odpowiada głużeniem na głos
7	Głuży często i spontanicznie
8	Zmienia intonację głosu, informując o różnych potrzebach
9	Wydaje dźwięki podobne do w, f, s
10	Wymawia rytmicznie dłuższe łańcuchy sylabowe ge-ge-ge, ba-ba-ba, da-da-da, ma-ma-ma
11	Umie szeptać
12	Łączy tylko dwie sylaby np. ma-ma, ba-ba, da-da
13	Naśladuje intonację głosu innych osób
14	Umie wyrazić sprzeciw słowem „nie” lub kręceniem głowy
15	Wymawia pierwsze sylaby o sensownym znaczeniu, np. am
16	Używa słów „mama”, „tata”
17	Nauczone wydaje dźwięki związane z ruchem, np. „bum”

6. ROZWÓJ MOWY II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Potrafi wypowiedzieć wyraz składający się z trzech samogłosek
2	Mówi pięć różnych wyrazów
3	Mówi autonomiczną mową dziecięca
4	Łączy użycie słów i gestów w kontaktach społecznych
5	Nazywa znajome przedmioty i osoby
6	Łączy wyrazy w luźne całości
7	Zapytane podaje swoje imię
8	Umie poprawnie używać około dwudziestu słów
9	Nazywa znajome zabawki
10	Wymienia z nazwy kilka rodzajów posiłków (chleb, ciastko, soczek…)
11	Zadaje pytanie, stosując odpowiednią intonację
12	Zapytane, czy czegoś chce, odpowiada twierdząco

7. ROZUMIENIE MOWY I

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Reaguje na swoje imię
2	Zapytane szuka znajomej osoby lub znanego przedmiotu przez odwrócenie głowy
3	Reaguje na zakazy wydawane przez dorosłego (rozumie słowo „nie”)
4	Wie kogo oznaczają słowa „mama”, „tata”
5	Wykonuje proste polecenia typu „podaj lalę” lub „pokaż piłkę” (wykorzystujemy znane przedmioty)
6	Uczestniczy w zabawach z dorosłymi typu „a ku-ku” lub „kosi-kosi-łapci”
7	Adekwatnie do sytuacji wykonuje gest pożegnania „pa-pa” lub inny gest

7. ROZUMIENIE MOWY II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Jeżeli mu się o tym przypomni, wita znajome osoby (także gestem)
2	Daje buzi i podaje rękę, jeżeli je o to poprosimy
3	Rozumie polecenie „patrz na mnie”
4	Lubi słuchać czytanych mu prostych wierszyków

8. NAŚLADOWNICTWO RUCHOWE I

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Na słowo „nie” umie k5ręcić przecząco głową
2	Naśladuje gesty „pa-pa” i „kosi-kosi”
3	Naśladuje stukanie przedmiotem o inny przedmiot
4	Próbuje nieudolnie naśladować jedzenie łyżką
5	Nauczone kładzie palec na buzi, gdy mówi się „ciiichooo…”

8. NAŚLADOWNICTWO RUCHOWE II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Po demonstracji wkłada koło do układanki
2	W pozycji siedzącej, po demonstracji, naśladuje podnoszenie rąk do góry
3	Naśladuje dorosłego w naciskaniu przycisków
4	Naśladuje dotykanie różnych części ciała
5	Lubi naśladować dorosłego w robieniu ciasta (toczy, ugniata, poklepuje ciasto lub plastelinę)
6	Wyciera po demonstracji ręce w ręcznik
7	Po demonstracji kopie lub popycha piłkę
8	Rozumie prośbę; „daj buzi” i „podaj rękę” i wykonuje te czynności
9	Naśladuje rysowanie kreski bez uwzględnienia kierunku

9. KOORDYNACJA WZROKOWO - RUCHOWA I

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Samodzielnie dotyka zawieszonej przed nim zabawki
2	Bada twarz osoby dorosłej - oczy, włos, nos
3	Bezbłędnie i precyzyjnie chwyta zabawkę
4	Potrafi przełożyć przedmiot z ręki do ręki
5	Wyjmuje koło z układanki
6	Precyzyjnie sięga do pojemników po zabawki
7	Potrafi uderzyć dwoma przedmiotami o siebie, trzymając je w rękach
8	Wkłada zabawki do pudełek i pojemników
9	Wyjmuje dopasowane mniejsze przedmioty z większych
10	Nakłada duże pierścienie na swoje ręce
11	Bawi się małymi przedmiotami, np. koralikami i guzikami
12	Potrafi prawidłowo umieszczać kasztany w pustych wgłębieniach pojemników do jajek
13	Potrafi precyzyjnie wziąć przedmiot do ręki
14	Wrzuca mały przedmiot przez wąski otwór, np. monetę do skarbonki

9. KOORDYNACJA WZROKOWO - RUCHOWA II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Buduje wieżę z co najmniej dwóch klocków
2	Wkłada samodzielnie koło do układanki
3	Buduje wieżę z trzech do czterech klocków
4	Wkłada samodzielnie koło i kwadrat do układanki
5	Umieszcza obręcz na paliku
6	Wkłada patyczki do otworów
7	Rozwiązuje sznurowadła
8	Precyzyjnie trafia łyżką do talerza i do buzi
9	Wrzuca piłkę do kosza z odległości 1 metra
10	Wiesza kartoniki z otworami na haczykach
11	Buduje wieżę z pięciu-sześciu klocków
12	Rozsuwa zamek błyskawiczny

10. FUNKCJE POZNAWCZE I

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Reaguje odruchowo na bodźce zewnętrzne
2	Wykonuje proste ruchy (np. ustami, głową, ręką) zmierzając do podtrzymania lub wykrycia źródła interesujących doznań powiązanych z własnym ruchem
3	Zaczyna koordynować różne funkcje, np. słyszenie i wydawanie dźwięków (słucha siebie), ruchy ręki i ssanie palca (sam wkłada palec do buzi)
4	Bawi się przedmiotami np. wkłada je do buzi, potrząsa nimi, uderza nimi w stół, potrafi wykonać co najmniej jedną taką lub podobną czynność; nie odróżnia przedmiotów nowych od starych
5	Szuka wzrokiem przedmiotu, który został usunięty z pola widzenia
6	Zaczyna rozróżniać przedmioty nowe od starych, tzn. wyraźnie reaguje inaczej na nowe przedmioty (efekt nowości)
7	Umie wykonać w różnych sytuacjach trzy różne działania manipulacyjne, np. wkłada przedmiot do buzi, uderza przedmiotem, potrząsa nim
8	Stara się „zrozumieć” nieznany przedmiot przez zastosowanie różnych znanych już działań manipulacyjnych, np. liże, uderza, rzuca przedmiot i potrząsa nim; ale manipuluje przedmiotami niezależnie od ich przeznaczenia (manipulacja niespecyficzna)
9	W sytuacji dla siebie nowej dziecko łączy dwa działania tak, że jedno z nich staje się środkiem do uzyskania celu a drugie jest celem działania, np. wykorzystuje ciągnięcie za sznurek albo kij, aby zdobyć przedmiot
10	Usuwa ekran, aby znaleźć ukryty za nim przedmiot
11	W zabawie „ence pence, w której ręce” raz nauczone szuka przedmiotu w jednej i tej samej dłoni, pomimo że na jego oczach chowamy przedmiot w drugiej dłoni

10. FUNKCJE POZNAWCZE II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Bawi się przedmiotami zgodnie z ich przeznaczeniem, np. łyżkę wkłada do buzi, potrząsa dzwonkiem itp. (manipulacja specyficzna)
2	Odnajduje ukryty przedmiot wydający dźwięki, np. pozytywkę
3	W zabawie „ence pence, w której ręce” prawidłowo odnajduje ukryty przedmiot, jeżeli schowamy go na jego oczach
4	Odnajduje ukrytą na jego oczach pod kubkami kostkę, ale nie umie znaleźć kostki, jeżeli zmienimy pozycje kubków
5	Śledzi ruch piłki odbytej o ścianę, nawet jeżeli piłkę rzucił ktoś inny
6	Spośród trzech przedmiotów potrafi wybrać taki sam jak otrzymany, przedmiotem oceniając podobieństwo
7	W zabawie posługuje się „narzędziami”, np. łopatką w piaskownicy
8	Ciągnie serwetkę, aby dosięgnąć do zabawki
9	Wskazuje przedmioty w odpowiedzi na pytanie „gdzie jest….?”
10	Ma swoje ulubione zabawki
11	Prawidłowo odnajduje kostkę ukrytą pod kubkami, jeżeli dostrzeże przesuwanie kubka

11. SAMODZIELNOŚĆ I

Wiek rozwojowy: pierwszy rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Ssie i połyka płyn
2	Na widok butelki lub łyżeczki otwiera usta
3	Płynnie połyka jedzenie podane na łyżeczce
4	Podczas picia kładzie obie ręce na butelce
5	Sięga po butelkę
6	Potrafi wypluć pokarm
7	Podczas picia potrafi samodzielnie trzymać butelkę
8	Potrafi samodzielnie włożyć butelkę do ust
9	Próbuje żuć pokarm
10	Pije z kubka trzymanego w rękach przy pomocy osoby dorosłej
11	Odgryza kawałki pokarmów
12	Wkłada jedzenie do ust
13	Pije z kubka, trzymając go oburącz
14	Łyżeczkę wkłada do buzi (rozlewając)
15	Usiłuje włożyć czapeczkę na głowę
16	Trafia łyżką do talerza
17	Zdarza się „sukces”, gdy się je posadzi na sedesie lub nocniku

11. SAMODZIELNOŚĆ II

Wiek rozwojowy: drugi rok życia

Imię i nazwisko dziecka:

lp	Zadanie	Rozpoczęcie wykonywania zadania w minimalnym zakresie	Pierwsze w pełni poprawne wykonanie zadania	Poprawne wykonanie zadania- kratka zamalowana	Uwagi
1	Zdejmuje z głowy czapkę
2	Zdejmuje skarpetki
3	Pomaga podczas ubierania, np. wkładając ręce w rękawy
4	Zdejmuje rozwiązane i luźne buty
5	Pijąc, trzyma kubek jedną ręką (część zawartości rozlewa)
6	Podaje opiekunowi pusty kubek (jeżeli go nie ma, upuszcza kubek)
7	Je łyżeczką bez nadmiernego rozlewania
8	Odstawia na stół pusty kubek
9	Znajduje na stole i bierze do ręki swoją łyżkę i talerz
10	Siedzi na nocniku lub odpowiednim sedesie do 3 min.
11	Rozwiązuje sznurowadła
12	Zdejmuje rozpięty płaszcz
13	Zdejmuje rozpięte spodnie
14	Samodzielnie i poprawnie je łyżką
15	Bez rozlewania używa kubka, samo z niego pije, podnosi go i odstawia
16	Potrafi poczekać z wypróżnieniem do czasu przyjścia do ubikacji

1

---