DANE PRACOWNIKA /wypadek/

1. imię i nazwisko………………………………………………………………………….

2. data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………

3. imię ojca…………………………………………………………………………………

4. PESEL…………………………………………………………………………………...

5. NIP………………………………………………………………………………………

6. stanowisko………………………………………………………………………………

7. data zatrudnienia………………………………………………………………………...

8. dział……………………………………………………………………………………...

9. wymiar etatu……………………………………………………………………………..

10. adres zamieszkania………………………………………………………………………

11. numer i seria dowodu osobistego………………………………………………………..

numer telefonu ……………………………. Miejsce udzielenia I pomocy............................

Data wypadku............................................... ..........................................................................

Godzina wypadku......................................... Data udzielenia I pomocy ................................

Świadek.........................................................

Godz. Rozpoczęcia pracy.............................

Godzina zakończenia....................................

Miejsce zdarzenia......................................... ................................................................

Podpis potwierdzający zgodność powyższych danych

---