......................................
(pieczęć zakładu pracy)
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ODDZIAŁ / INSPEKTORAT
W ............................................
Wniosek w sprawie ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacenia jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy, któremu uległ w dniu ................................................................................................
Pan ............................................................................, ur..........................................
zam............................................................................................................................
Poszkodowany zatrudniony jest w naszym zakładzie od dnia ....................... na stanowisku .................................................................... na podstawie umowy o pracę na czas ............................................................................................................
W załączeniu przesyłamy dokumentację wypadku wraz z aktualnym zaświadczeniem o stanie zdrowia (druk N-9) potwierdzający fakt zakończenia leczenia i rehabilitacji.
Poniżej podajemy:
PESEL (poszkodowanego) ................................................................
REGON ..............................................................................................
NIP (płatnika) .....................................................................................
............................................
podpis osoby upoważnionej
Załączniki:
1) protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (oryginał)
2) zaświadczenie o stanie zdrowia na druku N-9 (oryginał)
3) wniosek poszkodowanego kierowany do zakładu pracy
4) ....................................................................................................................
....................................................................................................................
......................................
(pieczęć zakładu pracy)
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ODDZIAŁ / INSPEKTORAT
W ............................................
Wniosek w sprawie ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacenia jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy, któremu uległa w dniu ................................................................................................
Pani ............................................................................., ur..........................................
zam.............................................................................................................................
Poszkodowana zatrudniona jest w naszym zakładzie od dnia ........................ na stanowisku .................................................................... na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony.
W załączeniu przesyłamy dokumentację wypadku wraz z aktualnym zaświadczeniem o stanie zdrowia (druk N-9) potwierdzającym fakt zakończenia leczenia i rehabilitacji.
Poniżej podajemy:
PESEL (poszkodowanego) ................................................................
REGON ..............................................................................................
NIP (płatnika) .....................................................................................
............................................
podpis osoby upoważnionej
Załączniki:
1) protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (oryginał)
2) zaświadczenie o stanie zdrowia na druku N-9 (oryginał)
3) wniosek poszkodowanego kierowany do zakładu pracy
4) ....................................................................................................................
....................................................................................................................