Załącznik nr 1
do Protokołu przyjęcia ustnego zawiadomienia o przestępstwie
i przesłuchania w charakterze świadka osoby zawiadamiającej
(do pkt 22- Rzeczy utracone, zniszczone)
A. DOKUMENT
Informacja o utraconym dokumencie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RODZAJ DOKUMENTU |
|
NUMER BLANKIETU |
OD |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
DO |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
NUMER DOKUMENTU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
ORYGINAŁ |
|
WTÓRNIK |
|
DOKUMENT OSOBY |
|
CZYSTY BLANKIET |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
KOLOR NADRUKU |
CZARNY |
NUMER ZAMÓWIENIA |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
CZERWONY |
KATEGORIA PRAWA JAZDY |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
WYSTAWACA EMITENT |
|
DATA WYSTAWIENIA/EMISJI |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MIEJSCOWOŚĆ KRAJ |
WYSTAWIENIA DOKUMENTU |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
UTRACENIA DOKUMENTU |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DATA WAŻNOŚCI DOKUMENTU |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
B. POJAZD
Informacja o utraconym pojeździe |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RODZAJ POJAZDU |
|
NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
NUMER SILNIKA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
NUMER PODWOZIA/ RAMY (VIN) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
MARKA |
|
TYP |
|
PODTYP |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
ROK PRODUKCJI |
SKŁADAK |
RODZAJ NADWOZIA |
KOLOR |
KOLOR METALIZOWANY |
TAK |
LICZBA DRZWI |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
TAK |
NIE |
|
|
|
NIE |
LICZBA TABLIC |
|
||||||||||||||||||||||||||
NUMER KARTY POJAZDU |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FIRMA ZNAKUJĄCA POJAZD |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OZNAKOWANIE |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
KRAJ |
WŁAŚCICIELA |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
REJESTRACJI |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
UTRACENIA |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
INNE CECHY SZCZEGÓLNE POJAZDU
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
WARTOŚĆ POJAZDU |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Załącznik nr 2
do Protokołu przyjęcia ustnego zawiadomienia o przestępstwie
i przesłuchania w charakterze świadka osoby zawiadamiającej
(do pkt 22- Rzeczy utracone, zniszczone)
C. RZECZ INNA
Informacja o utraconej rzeczy innej
|
|||
KATEGORIA RZECZY
|
|
NUMER RZECZY |
|
NUMER OZNAKOWANIA
|
|
||
MARKA RZECZY
|
|
||
TYP RZECZY
|
|
||
RODZAJ RZECZY |
|
||
WARTOŚĆ RZECZY
|
|
||
MIEJCE UTRACENIA |
MIEJSCOWOŚĆ
|
|
|
|
KRAJ
|
|
|
D DZIEŁO SZTUKI
Informacja o utraconym dziele sztuki |
||||||||
RODZAJ DZIEŁA SZTUKI |
|
DZIEDZINA SZTUKI |
||||||
|
|
|
||||||
AUTOR DZIEŁA SZTUKI |
|
|||||||
OKRES POWSTANIA DZIEŁA |
|
|||||||
NUMER INWENTARYZACYJNY |
|
|||||||
WARTOŚĆ |
|
WYMIARY (w cm) dł/szer./wys./gł./śr. |
|
WAGA (w kg) |
|
|||
MATERIAŁ |
|
|||||||
WŁAŚCICIEL |
|
|||||||
MIEJSCE UTRACENIA |
MIEJSCOWOŚĆ |
|
||||||
|
KRAJ |
|
||||||