67-letnia kobieta z zadyszką

FEV₁ - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, FVC - natężona pojemność życiowa, GKS - glikokortykosteroidy, POChP- przewlekła obturacyjna choroba płuc, PZO - przewlekłe zapalenie oskrzeli, SaO₂ - wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem, TLC - całkowita pojemność płuc, wn. - wartość należna

Opis przypadku

67-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza POZ po raz kolejny w celu uzyskania recept na lek przeciwnadciś-nieniowy, który przyjmuje od wielu lat.

Podczas wizyty powiedziała, że zaniepokoiło ją spostrzeżenie sąsiadki, z którą wraca pieszo 2 razy w tygodniu z przystanku autobusowego do domu (ok. 3 km, lekko pod górę). Sąsiadka zauważyła, że jeszcze kilka lat temu szły bez odpoczynku, a od jakiegoś czasu muszą się zatrzymywać, by ona mogła odpocząć.

Pacjentka uświadomiła sobie także (wcześniej nigdy o tym swojemu lekarzowi nie wspominała), że od wielu lat niemal codziennie rano kaszle i odkrztusza niewielką ilość szarawobiałej wydzieliny, oraz że te objawy znacznie się nasilają w zimie, gdy tylko zacznie palić w piecu w domu. Nie towarzyszy im gorączka ani duszność. Zwykle 1-2 razy w roku zdarzają się pogorszenia związane ze zmianą koloru wydzieliny i z tego powodu inny lekarz przepisywał jej antybiotyk. Pacjentka mieszka na wsi na Podhalu. Uważa, że prowadzi zdrowy tryb życia, nigdy nie paliła papierosów, a alkohol pije tylko sporadycznie. Pracowała we własnym gospodarstwie, a praca fizyczna, nawet dość ciężka, nie sprawiała jej problemów; od 15 lat większość prac wykonuje syn i synowa, a ona głównie zajmowała się wnukami. Nie miała nigdy napadów duszności. Nie zauważyła także, żeby kaszel budził ją w nocy.

W najbliższej rodzinie nikt nie choruje na astmę ani na inne choroby alergiczne. W domu ma psa i kota, w gospodarstwie owce i konie.

Leczy się przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego (inhibitor konwertazy angiotensyny).

W badaniu przedmiotowym

lekarz stwierdził: prawidłową temperaturę ciała (36,6°C), wzrost 160 cm, masę ciała 57 kg (BMI 22,3 kg/m²), ciśnienie tętnicze 125/75 mm Hg, tętno miarowe 76/ min,

oddech regularny, bez istotnego wydłużenia fazy wydechu, szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Za pomocą pulsoksymetru zmierzył wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO₂), które wynosiło 95%.

Rozpoznał:

przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO) oraz zalecił wykonanie RTG klatki piersiowej i badania morfologii krwi obwodowej.

Pytanie 1

Które stwierdzenie jest prawdziwe?

A. rozpoznanie PZO jest nieuzasadnione, ponieważ pacjentka nigdy nie paliła papierosów

B. lekarz prawidłowo rozpoznał PZO, ponieważ do rozpoznania wystarczą objawy kliniczne; ekspozycja na dym tytoniowy nie jest konieczna

C. nie można rozpoznać PZO bez wykonania badania spirometrycznego

D. prawidłowa saturacja krwi wyklucza niewydolność oddechową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, tak więc zlecenie wykonania badania spirometrycznego nie jest uzasadnione

Komentarz

Ad A.

PZO rozpoznaje się na podstawie charakterystycznych objawów

(kaszel, zwykle poranny, z odkrztuszaniem niewielkich ilości wydzieliny),

występujących przewlekle (>=2 lata przez większość dni tygodnia, przez >=3 miesiące w roku).

Nie jest konieczne stwierdzenie narażenia na dym tytoniowy; może to być ekspozycja na inne czynniki uszkadzające lub częste zakażenia układu oddechowego - wobec tego odpowiedź A jest nieprawidłowa.

Ad. B

Należy podkreślić, że według międzynarodowej klasyfikacji rozpoznanie PZO wyklucza się z rozpoznaniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, wymaga zatem wykluczenia obturacji. Tak więc odpowiedź B jest również nieprawidłowa; chociaż nie jest wymagana ekspozycja na dym tytoniowy jako jedno z kryteriów rozpoznania, to nie wystarczy stwierdzenie samych objawów klinicznych.

Odpowiedź C jest prawidłowa,

ponieważ

w przypadku przebiegających przewlekłych objawów z nieodwracalną obturacją należy rozpoznać POChP,

ale

dopiero wykluczenie obturacji pozwoliłoby na rozpoznanie PZO.

Odnośnie do odpowiedzi D:

prawidłowa wartość SaO₂ z dużym prawdopodobieństwem wyklucza niewydolność oddechową,

ale nie wyklucza zaburzeń wentylacji i może występować u chorych na POChP w spoczynku, tak więc nie uzasadnia odstąpienia od wykonania badania spirometrycznego.

Opis przypadku 67-letnia kobieta z zadyszką

cd.

U pacjentki wykonano zlecone badania pomocnicze (morfologia krwi [leukocyty 6900/µl, w tym eozynofile 1,0%, 70/µl], RTG klatki piersiowej), które nie wykazały nieprawidłowości. Została u niej wykonana spirometria; ze względu na wynik spirometrii podstawowej wykonano także badanie po podaniu leku rozkurczającego oskrzela (400 µg salbutamolu; ryc.).




Ryc. Wynik. spirometrii. Objaśnienia: Actual - wartość uzyskana (bezwzględna), LLN - dolna granica normy, Pre-Bronch - przed inhalacją leku rozkurczającego oskrzela, Post-Bronch - po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela, Pred - wartość należna, %Pred - wartość uzyskana wyrażona jako odsetek wartości należnej, %Chng - zmiana po podaniu leku wyrażona jako % wartości wyjściowej

Pytanie 2

Jaka jest prawidłowa interpretacja wyniku badania spirometrycznego wykonanego przed podaniem leku rozkurczowego (ryc.)?
A. można rozpoznać obturację umiarkowaną
B. można rozpoznać obturację umiarkowanie ciężką
C. ze względu na FEV₁ <80% i FVC <80% należy rozpoznać współistnienie obturacji i restrykcji (tzw. zmiany mieszane)
D. ze względu na złą jakość techniczną nie można wyciągać wniosków z tego badania

Komentarz
Analiza wyniku spirometrii wskazuje, że badanie najprawdopodobniej zostało wykonane prawidłowo. Nie ma tu wprawdzie danych liczbowych dla wszystkich wykonanych krzywych i wykresów wszystkich prób, więc nie wiadomo, ile ich wykonano, ale z kształtu wykresów można wnioskować, że uzyskano techniczną akceptowalność. Kryteria prawidłowego startu: na krzywej objętość-czas objętość ekstrapolowana wstecznie (punkt przecięcia wykresu z osią objętości) była znikoma, a na wykresie przepływ-objętość punkt odpowiadający PEF znajduje się blisko osi przepływu, co sugeruje należytą dynamikę początku wydechu. Wysiłek oddechowy wydaje się jednostajny (jedynie drobne wahnięcie przepływu na krzywej przepływ-objętość). Kryteria prawidłowego końca wydechu: czas trwania wydechu wynosił blisko 10 sekund, z wyraźnie zaznaczonym plateau. Należy rozpoznać cechy obturacji, ponieważ stosunek pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej do natężonej pojemności życiowej (FEV₁%FVC) wynosi 57% i jest poniżej dolnej granicy normy (67%). Obturacja jest umiarkowanie ciężka, gdyż FEV₁ wynosi >50%, ale poniżej 60% wartości należnej (wn.). Warto zwrócić uwagę, że mowa jest o stopniu ciężkości obturacji, a nie o stopniu zaawansowania choroby. FVC zmierzono na poziomie 2,0 l, co stanowi zaledwie 74% wn. i jest nieznacznie poniżej dolnej granicy normy (2,07 l); nie pozwala to jednak na rozpoznanie współistniejących zaburzeń wentylacji typu restrykcji, gdyż w tym celu należałoby oznaczyć całkowitą pojemność płuc (TLC). Wobec umiarkowanie ciężkiej obturacji zmniejszenie FVC jest prawdopodobnie efektem wtórnych do obturacji zmian objętościowych (dynamiczna hiperinflacja).

Pytanie 3

Jak zinterpretować wynik próby rozkurczowej u tej chorej?

A. istotna poprawa i nieodwracalna obturacja
B. poprawa FEV₁ o >200 ml i >12% wskazuje na całkowicie odwracalną obturację
C. ze względu na zaledwie 4% poprawę wskaźnika FEV₁/FVC (z 57% na 61%) należy uznać poprawę za nieistotną
D. poprawa obydwu parametrów (FEV₁ i FVC) wskazuje, że nie jest to wynik zastosowania leku, ale efekt uczenia się chorej i należy powtórzyć badanie

Komentarz

Ze względu na obturację przeprowadzono próbę rozkurczową, której celem jest ocena stopnia odwracalności tego zaburzenia. Po podaniu leku rozkurczającego oskrzela FEV1 zwiększyła się o blisko 400 ml i 18% wn. oraz aż 34% wartości wyjściowej. Podobnie FVC zwiększyła się o >500 ml i 19% wn. (26% wartości wyjściowej). Wartości te pozwalają na uznanie poprawy za istotną, jednak wskaźnik FEV1/FVC nadal znajduje się poniżej dolnej granicy normy, co wskazuje na utrzymującą się obturację. Tak więc poprawa była istotna, ale obturacja nie jest w pełni odwracalna. Nie dysponując wynikami poszczególnych prób, nie jesteśmy w stanie ocenić stopnia powtarzalności podczas obydwu badań, tak więc nie ma 100% pewności co do ich jakości, ale kształt obu krzywych (przed podaniem i po podaniu leku rozkurczającego oskrzela) wydaje się prawidłowy. Poprawa obu wskaźników jest wysoce prawdopodobna, zwłaszcza jeśli zwrócimy uwagę na to, że przed podaniem leku FVC była zmniejszona, a po podaniu leku niemal osiągnęła wartość prawidłową. Jest to zjawisko często obserwowane w przebiegu POChPzwiązane z dynamiczną (zależną od obturacji) hiperinflacją.

Opis przypadku 67-letnia kobieta z zadyszką

cd.

Podczas następnej wizyty lekarz, biorąc pod uwagę niepalenie tytoniu w wywiadach, ekspozycję na liczne alergeny w środowisku domowym i wybitnie dodatni wynik próby rozkurczowej (poprawa FEV₁ po leku rozkurczowym o 34% wartości wyjściowej) rozpoznał astmę przewlekłą ciężką. Poinformował chorą, że na podstawie wyniku badania spirometrycznego spodziewa się dobrej odpowiedzi na leczenie i przepisał jej: glikokortykosteroid (GKS) wziewny w dużej dawce i długo działający β₂-mimetyk (oba leki w jednym inhalatorze) do stosowania 2 razy dziennie po jednym wdechu oraz β₂-mimetyk krótko działający (salbutamol) do doraźnych inhalacji w razie duszności. Chora nieufnie podeszła do decyzji lekarza POZ i postanowiła zasięgnąć opinii specjalisty. Poprosiła o skierowanie i po 2 miesiącach odbyła konsultację specjalistyczną. Pneumonolog zalecił odstawienie leków na kilka dni (chora stosowała je regularnie według zaleceń), powtórzył badanie spirometryczne z próbą rozkurczową i uzyskał niemal identyczny wynik jak poprzedni. Wobec powyższego zmienił rozpoznanie na umiarkowaną postać POChPoraz utrzymał dotychczasowe leczenie. Chora przyjmuje leki regularnie i czuje się znacznie lepiej. nigdy nie palił papierosów (w niektórych krajach nawet do 40%). W przypadkuopisanej chorej za istotny czynnik narażenia można uznać ekspozycję na produkty spalania biomasy - z wywiadów wiadomo, że ma w domu piec opalany najprawdopodobniej węglem lub drzewem. Wydaje się zatem, że rozpoznanie POChP jest znacznie bardziej prawdopodobne niż rozpoznanie astmy, pozostaje więc kwestia sposobu leczenia. W przewlekłym leczeniu POChP GKS wziewne zaleca się u chorych w stadium ciężkim, jeśli występują zaostrzenia (>=1/rok w ostatnich 3 latach). Ostatnia aktualizacja wytycznych GOLD (2009) wskazuje jednak na fakt, że również chorzy z umiarkowaną postacią choroby mogą odnieść korzyść z takiego leczenia w postaci zmniejszenia rocznego spadku FEV1 (potwierdzono to dla leczenia skojarzonego flutykazonem i salmeterolem). Nie można także z całkowitą pewnością wykluczyć współistnienia astmy w tym przypadku(choć wydaje się to mało prawdopodobne). Wątpliwość ta także skłania do utrzymania leczenia skojarzonego (GKS wziewny + β₂-mimetyk).

Rozpoznanie
Stwierdzenie cech obturacji utrzymującej się po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela, a także po 2-miesięcznym leczeniu skojarzonym GKS wziewnym i długo działającym β₂-mimetykiem u chorej, u której występuje potencjalny czynnik ryzyka w postaci ekspozycji na produkty spalania biomasy, ale nie występują typowe objawy astmy - wydaje się z dużym prawdopodobieństwem wskazywać na POChP jako na podstawową przyczynę dolegliwości. I choć nie można z całkowitą pewnością wykluczyć u tej chorej współistnienia astmy i POChP to wydaje się to mało prawdopodobne.

Prawidłowe odpowiedzi
1C, 2B, 3A, 4C

Pytanie 4
Które stwierdzenie jest prawdziwe?

A. wynik próby rozkurczowej uzasadniał decyzję lekarza POZ o rozpoznaniu astmy i ocenę rokowania co do efektów leczenia
B. specjalista właściwie rozpoznał umiarkowane stadium POChP, ale należało odstawić GKS wziewny i kontynuować leczenie samym β₂-mimetykiem długo działającym
C. specjalista właściwie rozpoznał umiarkowane stadium POChPi utrzymał zastosowane leczenie
D. ponieważ u chorej nie było narażenia na dym tytoniowy w wywiadzie, nie można było rozpoznać POChP

Komentarz
Decyzja lekarza POZ dotycząca rozpoznania opiera się w głównej mierze na wyniku próby rozkurczowej i fakcie, że pacjentka nie była narażona na dym tytoniowy. Należy pamiętać, że wynik próby rozkurczowej ma bardzo ograniczoną wartość różnicując,nie może on stanowić o rozpoznaniu różnicowym ani nie pozwala przewidzieć skuteczności leczenia. U opisanej chorej nawet po podaniu leku rozkurczającego oskrzela nie dochodziło do normalizacji wskaźnika FEV₁/FVC; co więcej - 2-miesięczne leczenie przeciwzapalne nie wpłynęło istotnie na wynik spirometrii i próby rozkurczowej. Poza tym chora nie miała typowych objawów astmy z cechami napadowości, nie miała istotnej eozynofilii (która mogłaby przemawiać za astmą alergiczną), a choroba rozwinęła się najprawdopodobniej dopiero w 5. dekadzie życia (wcześniej chora wykonywała nawet ciężką pracę fizyczną bez objawów choroby). Tzw. dodatni wynik próby rozkurczowej, czyli istotna poprawa w zakresie FEV₁ i/lub FVC, jest zjawiskiem dość często występującym w (wg niektórych autorów nawet <70% chorych), choć nigdy nie dochodzi do całkowitego ustąpienia obturacji (normalizacji wskaźnika FEV₁/FVC).

Palenie tytoniu nadal jest traktowane jako jeden z podstawowych czynników ryzyka rozwoju , jednak coraz więcej danych wskazuje na to, że całkiem spory odsetek chorych na

68-letni mężczyzna z dusznością wysiłkową

Skróty: DLC - domowe leczenie tlenem, FEV₁ - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, FVC - natężona pojemność życiowa, GKS - glikokortykosteroid, GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, OZOP - operacyjne zmniejszenie objętości płuc, POChP- przewlekła obturacyjna choroba płuc, PZO - przewlekłe zapalenie oskrzeli, SaO₂ - wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej, TKWR - tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości, TLC - całkowita pojemność płuc

Opis przypadku

68-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym, po zabiegu prostatektomii wykonanym z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, zgłosił się do lekarza rodzinnego ze względu na uciążliwą duszność po każdym bardziej intensywnym wysiłku. Pacjent wchodził we własnym tempie bez odpoczynku na 2 piętro. Istotne nasilenie się opisywanej dolegliwości nastąpiło 7 miesięcy wcześniej (jesienią) bez uchwytnej przyczyny. Wprawdzie pacjent obserwował stopniowo pogarszającą się w ciągu ostatnich 4-5 lat wydolność fizyczną i niewielką duszność wysiłkową, ale uznawał te objawy za nieistotne i adekwatne do jego wieku. W ciągu ostatnich 3 lat chory był 4-krotnie leczony antybiotykami z powodu epizodów nasilonego kaszlu i odkrztuszania ropnej plwociny, którym towarzyszyło zwiększenie duszności; ostatni raz leczenie takie miało miejsce przed rokiem. Od tego czasu pacjent nie skarżył się na kaszel i odkrztuszanie.

Nie występowało również krwioplucie ani bóle w klatce piersiowej. Wywiad w kierunku alergii jest ujemny.

Pacjent palił przez 45 lat około 20 papierosów dziennie, od 1,5 roku nie pali. Pracował jako nauczyciel. Twierdził, że jego ojciec i dziadek chorowali na rozedmę. Nasilenie duszności według skali MRC chory ocenił na 2 punkty (tab. 1).

Tabela 1. Skala nasilenia duszności MRC (Medical Research Council)

0

duszność występuje jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego

1

duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie

2

z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu

3

po przejściu około 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi się zatrzymać dla nabrania tchu

4

duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub występuje przy ubieraniu się lub rozbieraniu

Badanie przedmiotowe

Liczba oddechów 19/min, odgłos opukowy bębenkowy, dolne granice płuc obniżone, szmer oddechowy pęcherzykowy cichy, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne w dołku podsercowym, czynność serca miarowa, 96/min, tony serca ciche, akcentowane prawidłowo, ciśnienie tętnicze 130/90 mm Hg, brzuch bez zmian patologicznych, obrzęki kończyn dolnych nieobecne, masa ciała 74 kg, wzrost 175 cm, temperatura ciała prawidłowa.

Badania pomocnicze
1. morfologia krwi obwodowej prawidłowa
2. EKG - rytm zatokowy, miarowy o częstotliwości 96/min, normogram, niski woltaż zespołów QRS w odprowadzeniach kończynowych, brak progresji załamków R w odprowadzeniach przedsercowych, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego
3. RTG klatki piersiowej: (ryc. 1) - objawy zaawansowanej rozedmy, głównie w płatach górnych, gdzie widoczne są duże, cienkościenne pęcherze rozedmy; wnęki naczyniowe, umiarkowanie poszerzone; serce niepowiększone; wydłużona i poszerzona aorta z blaszkami miażdżycowymi w łuku.
4. pulsoksymetria - wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SaO₂) podczas oddychania powietrzem atmosferycznym 93%
5. spirometria
   1) natężona pojemność życiowa (FVC) 2,87 l (72% wartości należnej [wn.]; wn.=3,97 l),
   2) natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁) 0,86 l (28% wn.; wn.=3,06 l),
   3) FEV₁/FVC = 0,30 (39% wn.; wn.=0,77),
   4) szczytowy przepływ wydechowy (PEF) 280 l/min

Ryc. 1. RTG w projekcji tylno-przedniej (A) i lewobocznej (B) u opisywanego chorego

Pytania i komentarze

Pytanie 1. Jaka jest prawidłowa interpretacja przedstawionego badania spirometrycznego?

A. bardzo ciężka obturacja
B. łagodna restrykcja
C. bardzo ciężka obturacja ze zmniejszeniem pojemności życiowej
D. współistnienie obturacji i restrykcji
E. żadna z powyższych

Komentarz
Przedstawione wyniki wskazują na obturację dróg oddechowych, ponieważ stosunek FEV₁ do FVC (FEV₁/FVC) jest poniżej dolnej granicy normy. Obturacja jest stopnia bardzo ciężkiego, ponieważ FEV₁ wynosi <35% wn. Należy podkreślić, że zgodnie z wytycznymi na tym etapie analizy badania spirometrycznego można ocenić tylko stopień nasilenia obturacji (tab. 2), a nie stopień zaawansowania choroby. Stopień zaawansowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP tab. 3) oceniamy na podstawie wartości FEV₁ uzyskanej po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela (zazwyczaj salbutamolu).

Tabela 2. Klasyfikacja nasilenia obturacji

FEV₁ (% )

obturacja

>=70

łagodna

60-69

umiarkowana

50-59

średnio ciężka

35-49

ciężka

<35

bardzo ciężka

wn. - wartość należna

Tabela 3. Klasyfikacja stopnia zaawansowania POChP

Stadium

FEV₁ (% wn.)^b

Cechy kliniczne^c

I - łagodne

=80

zwykle przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny

II - umiarkowane

50-79

zwykle objawy jw. + duszność wysiłkowa

III - ciężkie

30-49

nasilone objawy jw., mniejsza wydolność wysiłkowa

IV - bardzo ciężkie

<30 lub <50 + PNO

nasilone objawy jw., może występować duszność spoczynkowa i objawy serca płucnego

^a
b wartości FEV₁ po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela; spirometrycznym kryterium rozpoznania obturacji w POChP jest wartość wskaźnika FEV₁/FVC <0,70
^c nie ma ścisłej korelacji między FEV₁ a objawami podmiotowymi
PNO - cechy przewlekłej niewydolności oddychania,
wn. - wartość należna
___________________________________________________________________________________________________

Trzeba również pamiętać, że wartości FEV₁ określające poszczególne stopnie zaawansowania obturacji w przebiegu POChP i astmy są różne. Współistnienie restrykcji w przedstawionym przypadku jest możliwe ze względu na zmniejszoną wartość FVC. Nie można jednak rozpoznać restrykcji za pomocą badania spirometrycznego i na podstawie obniżenia FVC. FVC może ulec zmniejszeniu w przebiegu zarówno restrykcyjnych, jak i obturacyjnych chorób płuc. Z tego względu z definicji restrykcję można rozpoznać tylko na podstawie zmniejszenia całkowitej pojemności płuc (TLC) ocenianego w badaniu pletyzmograficznym.

Pytanie 2. Jakie badanie pomocnicze należy wykonać, żeby potwierdzić najbardziej prawdopodobną przyczynę dolegliwości występujących u chorego?

A. gazometrię
B. test 6-minutowego chodu
C. elektrokardiograficzną próbę wysiłkową
D. echokardiografię
E. spirometryczną próbę rozkurczową

Komentarz

W pierwszej kolejności należy wykonać spirometryczną próbę rozkurczową z salbutamolem ze względu na obecność obturacji w wyjściowym badaniu spirometrycznym. Celem tej próby jest ocena odwracalności zwężenia oskrzeli. Nowa wartość FEV₁ posłuży do określenia stopnia zaawansowania choroby. Zmianę FEV₁ w stosunku do wartości wyjściowej bierze się pod uwagę podczas rozpoznawania różnicowego astmy i POChP . Warto jednak pamiętać, że słaba odwracalność obturacji, choć typowa dla POChP, może również występować w astmie, zwłaszcza ciężkiej, natomiast znamienną poprawę FEV₁ obserwuje się nie tylko u większości pacjentów z astmą, lecz także u części chorych na POChP.

Gazometria krwi tętniczej nie jest w tym przypadku najistotniejsza, ponieważ pulsoksymetria metodą przezskórną wykazała SaO₂ wynoszące 93%. Gazometrię należy wykonać u każdego chorego z podejrzeniem niewydolności oddychania, gdy SaO₂ <92%.

Opis przypadku cd.

Przeprowadzono spirometryczną próbę rozkurczową podając w inhalacji 400 µg salbutamolu i wykonując po 20 minutach kolejne badanie spirometryczne, którego wyniki były następujące (ryc. 2):
1) FVC = 2,63 l (66% wn.; wn. = 3,97 l); spadek o 240 ml
2) FEV₁ = 0,81 l (26% wn.; wn. = 3,06 l); spadek o 50 ml
3) FEV₁/FVC = 0,30% (40% wn.; wn. = 0,77%).

Ryc. 2. Badanie spirometryczne z próbą rozkurczową

Pytanie 3. Jakie rozpoznanie można ustalić u tego chorego na podstawie występujących objawów i wyników badań pomocniczych?
A. POChP
B. astma
C. astma + POChP
D. przewlekłe zapalenie oskrzeli
E. niewydolność serca

Komentarz

Po podaniu leku rozszerzającego oskrzela nadal występowała obturacja, nie uzyskano normalizacji wskaźnika FEV₁/FVC. Wartości FEV₁ i FVC zmniejszyły się po zastosowaniu salbutamolu (co zdarza się rzadko). Wynik próby rozkurczowej jest w tym przypadku ujemny. Biorąc pod uwagę wywiad (wieloletni palacz papierosów), zgłaszane dolegliwości (duszność wysiłkowa), objawy przedmiotowe (odgłos opukowy bębenkowy, dolne granice płuc obniżone, szmer oddechowy pęcherzykowy cichy), wynik badania spirometrycznego z próbą rozkurczową (bardzo ciężka obturacja i ujemna próba rozkurczowa) oraz obraz radiologiczny klatki piersiowej (cechy rozedmy) -

należy rozpoznać POChP o bardzo ciężkim stopniu zaawansowania (FEV₁ <30% wn.; tab. 3)

Przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO) rozpoznaje się, jeśli kaszel i odkrztuszanie występuje przez większość dni przez co najmniej 3 miesiące w dwóch kolejnych latach. Chory nie skarżył się na takie objawy.

U osób spełniających kryteria PZO należy wykonać spirometrię, ponieważ osoby te często chorują na POChP.

Pytanie 4. Jakie powinno być dalsze postępowanie z tym pacjentem?

A. wdrożenie leczenia rozszerzającego oskrzela i rozważenie zastosowania wziewnego glikokortykosteroidu
B. skierowanie na konsultację do pneumonologa
C. skierowanie na konsultację do kardiologa
D. A i B
E. zastosowanie leków mukolitycznych

Komentarz
Niewątpliwie lekarz powinien rozpocząć leczenie POChPzalecając leki rozszerzające oskrzela zgodnie z powszechnie przyjętymi wytycznymi. Chory powinien regularnie stosować leki wziewne, najlepiej długo działającego beta₂-agonistę (formoterol albo salmeterol) i/lub cholinolityk działający długo (tiotropium) albo krótko (ipratropium). Dodatkowo można zalecić doustne przyjmowanie teofiliny (ryc. 3). Ponadto w razie nasilenia duszności chory powinien doraźnie stosować wziewnie lek rozszerzający oskrzela krótko działający (beta₂-agonista - salbutamol albo fenoterol, bądź cholinolityk - ipratropium).

Ryc. 3. Leczenie przewlekłe POChP w zależności od stadium zaawansowania choroby

Powinno się również rozważyć przewlekłe leczenie glikokortykosteroidem (GKS) wziewnym. FEV₁ po leku rozszerzającym oskrzela wynosi 26% wn. Chory w ciągu ostatnich 3 lat przebył 4 epizody nasilenia duszności i kaszlu z odkrztuszaniem ropnej plwociny, leczone antybiotykami, które można potraktować jako zaostrzenia POChP. Systematyczne stosowanie GKS wziewnych u chorych na POChP jest uzasadnione, gdy FEV₁ wynosi <50% wn. Farmakoterapia zmniejsza tempo pogarszania się czynności płuc u chorych na POChP] w Polsce zarejestrowano preparat złożony flutikazonu z salmeterolem do stosowania u chorych na POChP z FEV₁ <60% wn.) i przebieg choroby jest powikłany częstymi (3 lub więcej w ciągu ostatnich 3 lat) zaostrzeniami, które wymagają stosowania antybiotyków lub doraźnie GKS doustnych. Takie warunki spełnia opisywany chory. Wyniki kilku opublikowanych badań wykazały korzystne działanie przewlekłego stosowania GKS wziewnych (budezonidu 800-1600 µg/d albo flutikazonu 1000 µg/d w 2 dawkach podzielonych) w tej grupie chorych, przejawiające się istotnym zmniejszeniem częstości zaostrzeń POChP, rzadszym stosowaniem salbutamolu jako leku doraźnego oraz poprawą zależnej od stanu zdrowia jakości życia. Przewlekłe stosowanie GKS wziewnych w innych grupach chorych na POChP w celu spowolnienia tempa progresji choroby nie znajduje jak dotąd uzasadnienia w dostępnych wynikach badań klinicznych. Ze względu na znaczne zaawansowanie POChP chorego należy skierować do specjalisty chorób płuc w celu wykonania szerszego panelu badań weryfikujących rozpoznanie i pozwalających na optymalizację dalszego leczenia.

Pytanie 5. Jakie badania pomocnicze powinno się wykonać w następnej kolejności, w kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia?
A. spirometrię
B. pletyzmografię
C. gazometrię krwi tętniczej
D. A i C
E. A, B i C

Komentarz i opis przypadku c.d.

Specjalista chorób płuc ponownie wykonał badanie spirometryczne, które potwierdziło stopień zaawansowania POChP, a jednocześnie wykazało stabilizację stanu klinicznego pacjenta, ponieważ zostało wykonane 3 tygodnie po pierwszej wizycie pacjenta u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Każda postać POChP z FEV₁ <50% wn. może współistnieć z przewlekłą niewydolnością oddychania. Warto zatem w takim przypadku wykonać badanie gazometryczne, nawet wówczas gdy wstępna ocena SaO₂ metodą przezskórną wykazywała wartość >92%. Tak też postąpił pneumonolog.
Wynik badania gazometrycznego u chorego w spoczynku oddychającego powietrzem atmosferycznym:
1) PaO₂ 63,2 mm Hg
2) PaCO₂ 43,9 mm Hg
3) pH 7,45
4) HCO₃ 30,3 mmol/l
5) BE 6,4 mEq/l
6) SaO₂ 93,1%.
Wyniki badania wskazują na łagodną hipoksemię (niespełniającą kryterium rozpoznania niewydolności oddychania, którym jest PaO₂ <60 mm Hg) z prawidłowym ciśnieniem parcjalnym dwutlenku węgla. Gazometria wykonana u chorego w stabilnym stanie klinicznym pozwala ustalić, czy jest wskazane przewlekłe leczenie tlenem w domu.

Kolejnym etapem poszerzonej diagnostyki powinno być wykonanie badania pletyzmograficznego. W pierwszej spirometrii stwierdzono obturację ze zmniejszeniem FVC. Taki wynik badania może również wskazywać na ograniczenie rezerw wentylacyjnych płuc o typie restrykcji i w celu jej potwierdzenia konieczna jest ocena mechaniki oddychania, a szczególnie TLC. Jednoczesne zmniejszenie (F)VC i TLC poniżej wn. jest objawem zaburzeń restrykcyjnych. Natomiast zmniejszenie (F)VC przy prawidłowej lub zwiększonej powyżej wn. TLC świadczy o wtórnym do rozdęcia płuc zmniejszeniu pojemności życiowej.

Wyniki badania pletyzmograficznego po podaniu leku rozszerzającego oskrzela przedstawiono na rycinie 4 i w tabeli 4.

Ryc. 4. Badanie pletyzmograficzne

Tabela 4. Wyniki badania pletyzmograficznego u opisywanego chorego

Parametr (jednostka)

wn.

Wartość aktualna

% wn.

SR

FVC (l)

3,97

3,15

79,2

-1,36

VC (l)

4,2

3,15

76,3

-1,75

FEV₁ (l)

3,06

0,96

31,5

-4,13

FEV₁/VC

0,75

0,31

40,9

-6,20

R_tot (kP x s/l)

0,30

,47

156,8

 

ITGV (l)

3,62

6,93

191,6

5,54

EV (l)

1,06

1,42

133,8

 

RV (l)

2,56

5,51

215,5

7,23

TLC (l)

6,90

8,66

125,4

2,52

RV/TLC (%)

40,48

63,68

157,3

4,26

SR - różnica między wartością uzyskaną i należną wyrażona jako wielokrotność odchyleń standardowych obliczonych w populacji referencyjnej
____________________________________________________________________________________________________

Badanie to potwierdziło obecność obturacji bardzo ciężkiego stopnia. Jednocześnie ujawniło bardzo duże ograniczenie przepływu powietrza w oskrzelach obwodowych, podwyższony opór oskrzelowy (Rtot) i znaczne rozdęcie płuc. O rozdęciu płuc świadczy zwiększenie wewnątrztorakalnej objętości gazu (ITGV 191,6% wn.) i stosunku objętości zalegającej (RV) do TLC (RV/ TLC 157,3% wn.). Obserwowane zwiększenie TLC do 125,4% wn. przeczy restrykcyjnemu charakterowi obniżenia VC i potwierdza mechanizm wtórnego do rozdęcia płuc zmniejszenia VC. Zjawisko takie często spotyka się u chorych z ciężką i bardzo ciężką postacią POChP. Pneumonolog zlecił ponadto oznaczenie stężenia a1-antytrypsyny w surowicy w celu wykluczenia podłoża genetycznego choroby. Należy przypomnieć, że według relacji pacjenta jego dziadek i ojciec chorowali na rozedmę, a późne wykrycie niedoboru a1-antytrypsyny uwarunkowanego genetycznie wcale nie należy do rzadkości. W tym przypadku stężenie alfa₁-antytrypsyny w surowicy wynosiło 167 mg/dl i mieściło się w przedziale wartości prawidłowych (90-200 mg/dl). ,warto oznaczać alfa₁-antytrypsynę szczególnie u chorych <45. rż. lub z silnie obciążającym wywiadem rodzinnym.

Na tym etapie pełna diagnostyka chorego w kierunku POChP została zakończona i lekarz specjalista powinien ocenić czy leczenie choroby wymaga weryfikacji. Wcześniej zastosowano pełne leczenie rozszerzające oskrzela (długo działający beta₂-agonista, długo działający cholinolityk i teofilina), a także wziewny GKS zgodnie z wytycznymi GOLD 2008 (ryc. 3).

Pytanie 6. Jakie dalsze postępowanie należy podjąć u omawianego chorego?
A. rozpocząć domowe leczenie tlenem
B. wdrożyć rehabilitację oddechową
C. rozważyć konsultację torakochirurgiczną
D. B i C
E. A, B i C

Komentarz i opis przypadku cd.

Leczenie farmakologiczne nie jest jednak jedynym postępowaniem, jakie można zaoferować choremu na ciężką i bardzo ciężką postać POChP.
U omawianego chorego nie są spełnione kryteria domowego leczenia tlenem (DLT). Zalicza się do nich:
1) PaO₂ =<55 mm Hg
   lub
2) PaO₂ w przedziale 56-60 mm Hg, jeśli występuje jeden z następujących objawów:
   a) radiologiczne cechy nadciśnienia płucnego,
   b) cechy przerostu prawej komory serca w EKG
   c) hematokryt >55%.
Pamiętając jednak o postępującym charakterze choroby, należy powtarzać u tego pacjenta gazometrię raz w roku w celu monitorowania gazów oddechowych we krwi tętniczej i uchwycenia momentu, w którym należy rozpocząć leczenie niewydolności oddychania.
Rehabilitacja oddechowa ma istotne znaczenie w każdym stadium POChP. Do korzyści z udziału w kompleksowym programie rehabilitacji należą: zmniejszenie duszności, zwiększenie tolerancji wysiłku i poprawa jakości życia. Rehabilitacja oddechowa jest formą terapii zalecaną szczególnie tym chorym na POChP, którym mimo optymalnego leczenia farmakologicznego i zaniechania palenia tytoniu nadal dokuczają objawy choroby lub u których jej kontrola jest nieodpowiednia. W ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci POChP (ale przy FEV₁ i DLCO nie niższym niż 20% wn.) powinno się rozważyć wskazania do leczenia torakochirurgicznego i zasadność jego przeprowadzenia. Możliwe są dwa rodzaje zabiegu: bullektomia (usunięcie pęcherza rozedmowego) lub operacyjne zmniejszenie objętości płuc (OZOP). Przed podjęciem takiego leczenia konieczne jest jednak wykonanie dotychczas nieprzeprowadzonych badań pomocniczych.

Pytanie 7. Jakie badania należy dodatkowo wykonać u przedstawionego chorego przed podjęciem postępowania, którego dotyczy pytanie 6?
A. ocenę tolerancji wysiłku
B. tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości
C. echokardiografię
D. A i B
E. A, B i C

Komentarz i opis przypadku cd.

Najistotniejszym badaniem pomocniczym przed konsultacją torakochirurgiczną jest tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (TKWR). TKWR pozwala na precyzyjne uwidocznienie zmian rozedmowych oraz określenie lokalizacji i wielkości pęcherzy rozedmowych. Ma to szczególne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o rodzaju i zasadności wykonywanego zabiegu (bullektomia czy OZOP). W przypadkustwierdzenia obecności jednego dużego pęcherza rozedmowego rozważane byłoby jego ewentualne wycięcie. W przypadku stwierdzenia większej liczby niedużych pęcherzy rozedmowych zlokalizowanych zwłaszcza w segmentach szczytowych płuc rozważane byłoby wycięcie tych szczególnie zniszczonych fragmentów płuc, czyli przeprowadzenie OZOP. Jeżeli większa liczba pęcherzy rozedmowych rozmieszczona byłaby równomiernie w całym miąższu płuc, to takiego zabiegu nie powinno się wykonywać.

W tym przypadku TKWR (ryc. 5) ujawniła znacznego stopnia rozedmę z obecnością pęcherzy rozedmowych, które po stronie prawej wypełniały cały szczyt, po stronie lewej prawie cały szczyt i ciągnęły się do poziomu górnych części wnęk. Mniejsze pęcherze były widoczne nadprzeponowo po stronie lewej. Ponadto stwierdzono zmiany pozapalne w języczku i płacie środkowym, a w obrębie środkowej części płuca prawego zaburzenia upowietrznienia otaczające pecherz rozedmy.

Ryc. 5. Obraz TKWR u opisywanego chorego

Taki obraz zmian rozedmowych w płucach mógł skłaniać do przeprowadzenia OZOP. W związku z tym należało wykonać badania oceniające wydolność układu krążenia, w tym krążenia płucnego pod kątem ewentualnej obecności nadciśnienia płucnego, oraz wydolność fizyczną pacjenta. Echokardiografia uwidoczniła jamy serca o prawidłowej wielkości. Grubość ścian lewej komory oraz ich kurczliwość była prawidłowa, nie stwierdzono również istotnych zaburzeń relaksacji lewej komory. Maksymalny gradient fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną (TVPG_max) wyniósł 32 mmHg, co świadczy o niewielkim podwyższeniu ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej (norma <35 mm Hg); pozostałe zastawki serca były prawidłowe, czas akceleracji przepływu przez zastawkę pnia płucnego wynosił 110 ms (norma >120 ms). W worku osierdziowym nie stwierdzono płynu.

Prawidłowa czynność lewej komory serca i brak ewidentnych cech nadciśnienia płucnego pozwalały na bezpieczne przeprowadzenie ewentualnego zabiegu chirurgicznego. W celu orientacyjnej oceny wydolności fizycznej pacjenta przeprowadzono test 6-minutowego chodu. Chory przebył bez odpoczynku dystans 392 metrów; pozostałe wyniki w tabeli 5.

Tabela 5. Wyniki uzyskane przez chorego w trakcie testu 6-minutowego chodu

 

Przed rozpoczęciem chodu

Po zakończeniu chodu

SaO₂

93%

82%

liczba odechów

20/min

22/min

duszność (w skali Borga)

0

3

częsttliwość tętna

71/min

116/min

ciśnienie tętnicze

140/80 mm Hg

190/100 mm Hg

Zwraca uwagę bardzo duży, wynoszący 11%, spadek SaO₂ w czasie wysiłku i umiarkowane nasilenie duszności. Po wykonaniu omówionych badań odbyła się konsultacja z udziałem pneumonologa i torakochirurga w celu ustalenia wskazań do ewentualnego chirurgicznego leczenia rozedmy. Ustalono, że pacjent spełnia większość kryteriów pozwalających na kwalifikację do OZOP:
1) FEV₁ >20% wn.
2) lokalizacja zmian rozedmowych głównie w szczytach obu płuc
3) wiek <70 lat
4) RV >200% wn.
5) PaCO₂ <50 mm Hg
6) nie ma istotnego nadciśnienia płucnego.
Dodatkowym argumentem były ewidentne zaburzenia wymiany gazowej w płucach podczas testu 6-minutowego chodu przejawiające się znacznym spadkiem SaO₂ podczas wysiłku (desaturacją wysiłkową). Pacjenta wstępnie zakwalifikowano do zabiegu, z jednym wszakże zastrzeżeniem. Poza wcześniej wymienionymi kryteriami kwalifikacji chorych na POChP do OZOP istotne znaczenie ma stopień poprawy tolerancji wysiłku po rehabilitacji oddechowej. Wskazaniem do zabiegu jest brak poprawy lub tylko niewielkie zwiększenie wydolności fizycznej. Przy znacznej poprawie tolerancji wysiłku po przeprowadzonej rehabilitacji wykonanie takiego zabiegu jest bardziej dyskusyjne. W związku z tym przed ostatecznym podjęciem decyzji o operacji skierowano pacjenta na cykl zajęć z rehabilitacji oddechowej. Zlecono rehabilitację w warunkach szpitalnych przez 2 tygodnie po 2 sesje ćwiczeń dziennie (łącznie 28 sesji) przed ponowną oceną stanu chorego.

W programie rehabilitacji zaproponowanym pacjentowi położono nacisk na trening fizyczny poprawiający wytrzymałość i siłę mięśni szkieletowych. Wytrzymałość trenowano na cykloergometrze nożnym i ręcznym oraz na bieżni ruchomej, a siłę mięśni obręczy barkowej i kończyn dolnych - za pomocą odpowiednich ciężarków. Przed rozpoczęciem programu rehabilitacyjnego wykonano pneumokardiologiczny test wysiłkowy na cykloergometrze rowerowym w celu określenia maksymalnej tolerancji wysiłku. Test przeprowadzono przy obciążeniu wzrastającym o 10 watów co 1 minutę do momentu pojawienia się objawów uniemożliwiających kontynuowanie wysiłku.

Dokonano również pomiaru siły wybranych mięśni szkieletowych. Wyniki tych pomiarów stanowiły podstawę ustalenia wstępnych obciążeń treningowych dla pacjenta. Trening rozpoczynano od obciążeń na poziomie 60% wartości maksymalnej określonej przed rozpoczęciem treningu. Następnie obciążenia stopniowo zwiększano. Badania powtórzono po 2 tygodniach rehabililitacji (tab. 6 i 7).

Tabela 6. Wybrane wyniki pneumokardiologicznego testu wysiłkowego przed rehabilitacją i po rehabilitacji

 

wn.

Przed rehabilitacją

Po rehabilitacji

obciążenie (waty)

10

100

120

VO₂ (l/min)

2,152

1,656

2,01

VCO₂ (l/min)

 

1,785

2,298

tętno (1/min)

156

161

163

VE_max (l/min)

106,1

58,54

63,54

liczba oddechów (1/min)

<50

23

26

rezerwa oddechowa (%

20-40

42

100

ΔSaO₂ (%)

 

10

9

duszność (skala Borga)

 

7

7

VO₂ - konsumpcja tlenu, VCO₂ - wytwarzanie dwutlenku węgla, VE_max - maksymalna wentylacja minutowa, ΔSaO₂ - spadek wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej podczas testu

Tabela 7. Siła mięśni oddechowych i szkieletowych przed rehabilitacją i po rehabilitacji

Oznaczenie (jednostka)

Przed

Po

Zmiana

m. piersiowy większy prawy (N)

74

86

16%

lewy (N)

68

83

22%

m. trójgłowy ramienia prawy (N)

59

81

37%

lewy (N)

63

83

32%

m. dwugłowy rmienia prawy (N)

100

131

31%

lewy (N)

99

122

23%

część środkowa m. naramiennego prawego (N)

56

69

23%

lewego (N)

43

60

40%

m. lędźwiowy większy prawy (N)

78

95

22%

lewy (N)

72

81

13%

m. czworogłowy uda prawy (N)

63

120

90%

lewy (N)

75

99

32%

m. pośladkowy wielki prawy (N)

46

59

28%

lewy (N)

58

68

17%

m. dwugłowy uda prawy (N)

99

121

22%

lewy (N)

85

93

9%

wszystkie mięśnie (średnia)

 

 

29%

siła uścisku prawej ręki (N)

405

454

12%

siła uścisku lewej ręki (N)

373

411

10%

MIP (cm H₂O)

77

139

0%

MEP (cm H₂O)

129

257

99%

m. - mięsień, MEP - maksymalne ciśnienie wydechowe,
MIP - maksymalne ciśnienie wdechowe
__________________________________________________

W wyniku przeprowadzonego programu rehabilitacji uzyskano: 1) poprawę tolerancji wysiłku mierzoną wielkością obciążenia w teście wysiłkowym o 20 watów (20%); 2) zwiększenie siły mięśni szkieletowych średnio o 29% i siły mięśni wdechowych (MIP) o 80%.
Podczas ponownego rozpatrywania wskazań do OZOP odstąpiono od zamysłu przeprowadzenia zabiegu z uwagi na 20% poprawę tolerancji wysiłku po przeprowadzonej rehabilitacji. Należy podkreślić, że także samopoczucie pacjenta uległo zdecydowanej poprawie. Choremu zalecono kontynuowanie rehabilitacji w domu, przyjmowanie leków rozszerzających oskrzela według wcześniejszych ustaleń oraz okresową kontrolę w poradni chorób płuc.

Wyniki wielu analiz świadczą, że wydolność wysiłkowa chorych na POChP (określana za pomocą testu chodu lub próby wysiłkowej) i występujące u nich objawy kliniczne nie są ściśle skorelowane z czynnością układu oddechowego ocenianą na postawie stopnia zmniejszenia FEV₁. Ostatnio dobitnie się podkreśla znaczenie wpływu POChP na cały organizm w ocenie zaawansowania ciężkości choroby. Osłabienie mięśni szkieletowych i zmniejszenie masy ciała to dwa zasadnicze przejawy ogólnoustrojowego oddziaływania choroby. Udowodniono, że mała masa ciała i zmniejszenie masy mięśni szkieletowych u chorych na POChP istotnie zwiększają śmiertelność, szczególnie w grupie z FEV₁ <50% wn.

Zatem odwrócenie tendencji do stopniowego pogarszania się siły mięśniowej powinno być ważnym celem w postępowaniu z chorymi na POChP. Osłabienie mięśni jest niezależne od stopnia zwężenia dróg oddechowych i może dotyczyć także pacjentów ze stosunkowo łagodną postacią POChP. Celem nadrzędnym rehabilitacji powinna być poprawa siły mięśniowej i tolerancji wysiłku, które można osiągnąć poprzez odpowiednie ćwiczenia fizyczne. W celu uzyskania istotnych klinicznie efektów treningu należy go prowadzić przez co najmniej 6-8 tygodni w warunkach ambulatoryjnych (sesje treningowe codziennie lub co drugi dzień). Według niektórych autorów podobne efekty rehabilitacji oddechowej można osiągnąć w krótszym czasie (2 sesje dziennie przez 2 tygodnie), gdy zajęcia prowadzone są w warunkach szpitalnych. Należy zwrócić szczególną uwagę na to, by ćwiczenia fizyczne były prowadzone z intensywnością >60-70% maksymalnej zdolności wysiłkowej pacjenta.

Odpowiedź na trening fizyczny jest osobniczo zmienna i zależna od wielu czynników, nie tylko somatycznych, lecz także psychospołecznych. Największe korzyści z treningu fizycznego obserwowano u chorych ze znacznym osłabieniem mięśni i odpowiednią rezerwą oddechową podczas testu wysiłkowego o wzrastającym obciążeniu. Wykazano, że ćwiczenia fizyczne mogą poprawić tolerancję wysiłku o 20-25% u 2/3 pacjentów. Uzyskana poprawa kondycji utrzymuje się zwykle do 12 miesięcy po zakończeniu pełnego cyklu ćwiczeń.

Prawidłowe odpowiedzi: 1C, 2E, 3A, 4D, 5E, 6D, 7E

61-letni mężczyzna ze znaczną dusznością wysiłkową i odkrztuszaniem dużej ilości plwociny

OPIS PRZYPADKU

61-letni kierowca autobusu został skierowany przez lekarza rodzinnego na Szpitalny Oddział Ratunkowy z powodu znacznej duszności wysiłkowej i kaszlu z obfitym odkrztuszaniem plwociny koloru żółtozielonego. Dolegliwościom tym towarzyszył stan podgorączkowy (do 37,5°C) i ogólne osłabienie. Objawy te pojawiły się około 3 tygodni wcześniej i stopniowo się nasilały. Chory od wielu lat odkrztuszał nad ranem niewielkie ilości śluzowej wydzieliny, ale traktował to jako "toaletę" oskrzeli, ponieważ od ponad 40 lat pali papierosy (ok. paczki dziennie). W ostatnich kilku dniach znacznie zmniejszył liczbę wypalanych papierosów z powodu złego samopoczucia. Dotychczas nie odczuwał duszności poza sytuacjami wymagającymi większego wysiłku fizycznego. W ciągu ostatnich 2 lat kilka razy występowały u niego objawy zakażenia dróg oddechowych, po których utrzymywał się przez kilka tygodni nasilony kaszel i zwiększone odkrztuszanie plwociny, jednak pacjent nie korzystał z tego powodu z pomocy lekarza.

Choroby współistniejące:
1) od 3 lat nadciśnienie tętnicze, dobrze kontrolowane inhibitorem konwertazy angiotensyny
2) łagodny rozrost gruczołu krokowego, nieleczony, bez zaburzeń oddawania moczu.

Badanie przedmiotowe
1. Wzrost 172 cm, masa ciała 89 kg (BMI 30,1 kg/m²)
2. Czynność serca miarowa - około 90/min, ciśnienie tętnicze 150/90 mm Hg
3. Klatka piersiowa ustawiona wdechowo
4. Nad całymi polami płucnymi cichy szmer pęcherzykowy, wydłużenie fazy wydechu, liczne furczenia i świsty

Badania pomocnicze
1. Morfologia krwi obwodowej - stężenie hemoglobiny 16,1 g/dl, hematokryt 46,2%, erytrocyty 4,81 mln/µl, leukocyty 9500/µl (neutrofile 66%, limfocyty 27%), płytki krwi 263 000/µl
2. Badania biochemiczne surowicy - wyniki prawidłowe
3. RTG klatki piersiowej - ryc. 1
4. EKG - rytm zatokowy miarowy - około 90/min, normogram
5. Pulsoksymetria - podczas oddychania powietrzem atmosferycznym wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO₂) 96%.

Ryc. 1. RTG w projekcji PA (A) i bocznej lewej (B) u opisywanego chorego ukazują powiększenie objętości klatki piersiowej i niskie ustawienie spłaszczonej przepony. W projekcji bocznej serce jest odepchnięte od przedniej ściany klatki piersiowej. Wnęki są nieco szersze, naczyniowe, ze zmniejszeniem szerokości naczyń na obwodzie. Nieliczne cienie guzkowe i linijne widoczne głównie w górnych płatach obu płuc świadczą o przebyciu gruźlicy. Pytania i komentarze

Pytanie. 1. Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne u przedstawionego chorego?
A. astma oskrzelowa w okresie zaostrzenia infekcyjnego
B. przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) w okresie stabilnym
C. POChP w okresie zaostrzenia infekcyjnego
D. zapalenie płuc u chorego z POChP
E. ostre zapalenie oskrzeli o etiologii wirusowej

Komentarz
Za rozpoznaniem POChP przemawiają: wieloletnie palenie tytoniu, początek objawów (kaszel, duszność wysiłkowa) w średnim wieku i ich powolne narastanie. Potwierdzenie rozpoznania wymaga wykonania spirometrii z próbą rozkuczową. Choroba jest w okresie zaostrzenia, ponieważ według definicji zaostrzenie POChP to "zdarzenie w naturalnym przebiegu choroby charakteryzujące się zmianą nasilenia przewlekle występujących objawów - duszności, kaszlu lub odkrztuszania plwociny, która wykracza poza normalną zmienność z dnia na dzień, ma nagły początek i może uzasadniać zmianę leczenia farmakologicznego u chorego na POChP".
Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń są zakażenia górnych dróg oddechowych (tchawicy) i oskrzeli oraz zanieczyszczenia powietrza, ale w około 1/3 przypadków zaostrzeń nie udaje się ustalić przyczyny.

Pytanie 2. Jak można ocenić stopień nasilenia stanu chorobowego, który stanowi obecnie najważniejszy problem u przedstawionego chorego?
A. lekki (łagodny)
B. umiarkowany (pośredni)
C. ciężki
D. nie można wiarygodnie dokonać takiej oceny, ponieważ nie zmierzono pomiaru szczytowego przepływu wydechowego
E. nie można wiarygodnie dokonać takiej oceny, ponieważ nie podano wyniku oznaczenia stężenia mocznika w surowicy

Komentarz

Najważniejszy obecnie problem kliniczny u omawianego chorego stanowi zaostrzenie POChP. Do czynników determinujących ciężkość zaostrzenia POChP należą:
1) stopień zmniejszenia FEV₁
2) czas trwania nasilenia lub nowych objawów
3) liczba wcześniej przebytych zaostrzeń lub hospitalizacji
4) choroby współistniejące.

Ponadto na ciężki stan chorego wskazują następujące objawy przedmiotowe:
1) praca dodatkowych mięśni oddechowych
2) paradoksalne ruchy ściany klatki piersiowej
3) nasilenie się lub pojawienie sinicy
4) pojawienie się objawów prawokomorowej niewydolności serca
5) zaburzenia świadomości.

Parametrami uwzględnianymi w klasyfikacji zaostrzeń POChP są : choroby współistniejące, częstość wcześniejszych zaostrzeń, zaawansowanie POChP, stan hemodynamiczny, wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych, tachypnoë i reakcja na wstępne leczenie (tab. 1). Wśród nich nie wymieniono wyników pomiaru szczytowego przepływu wydechowego ani stężenia mocznika w surowicy. U chorego nie wykonano badania spirometrycznego teraz ani w przeszłości, dlatego nie można ustalić stopnia zmniejszenia FEV₁. Pacjent nie był nigdy leczony ani hospitalizowany z powodu infekcji dróg oddechowych. Obecnie dolegliwości trwają około 3 tygodni i ich nasilenie jest umiarkowane. W tym czasie nie wystąpiły nowe istotne objawy. W badaniu podmiotowym nie stwierdzono objawów wskazujących na ciężki stan chorego: pracy dodatkowych mięśni oddechowych, paradoksalnych ruchów klatki piersiowej, sinicy ośrodkowej czy zaburzeń świadomości. W badaniach pomocniczych (poza RTG klatki piersiowej) nie stwierdzono odchyleń od normy. Można więc rozpoznać łagodne zaostrzenie POChP (stopień 1. tab. 1).

Tabela 1. Ocena nasilenia zaostrzenia POChP

 

Stopień 1.

Stopień 2.

Stopień 3.

wywiad

choroby współistniejące^a

+

+++

+++

częste zaostrzenia w wywiadzie

+

+++

+++

stadium POChP

I lub II

II lub III

III lub IV

badanie przedmiotowe

stan hemodynamiczny

stabilny

stabilny

stabilny albo niestabilny

wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych, tachypnoë

nieobecne

często obecne

obecne i nasilone

objawy utrzymujące się po wstępnym leczeniu

nie

mogą występować

tak

+ mało prawdopodobne; ++ prawdopodobne; +++ bardzo prawdopodobne
).

Pytanie 3. Gdzie należy rozpocząć leczenie przedstawionego chorego?
A. w domu
B. w szpitalu
C. na oddziale intensywnej terapii
D. w domu, ale w przypadku braku poprawy, pogorszeniu stanu lub pojawienia się nowych objawów chorego należy skierować do szpitala
E. w domu chorego, jeśli może się on zgłaszać co 3 dni na wizyty kontrolne; w przeciwnym razie w szpitalu

Komentarz
do wskazań do leczenia zaostrzenia POChP w warunkach szpitalnych należą:
1) ciężka postać POChP lub częste zaostrzenia w wywiadzie
2) znaczne nasilenie objawów przedmiotowych, np. nagłe wystąpienie duszności spoczynkowej
3) pojawienie się nowych objawów przedmiotowych (np. sinicy, obrzęków obwodowych)
4) brak poprawy po wstępnym leczeniu
5) poważne choroby współistniejące
6) niepewność co do rozpoznania
7) starszy wiek chorego - >65 lat
8) zaburzenia świadomości
9) nowe zaburzenia rytmu serca
10) niedostateczna opieka w domu.

Wskazania do przyjęcia chorego na oddział intensywnej terapii:
1) zatrzymanie oddechu lub oddech szczątkowy
2) ciężka duszność (zwłaszcza z widoczną pracą dodatkowych mięśni oddechowych i z paradoksalnymi ruchami oddechowymi ściany brzucha lub z tachypnoë >35/min), niedostatecznie reagująca na wstępne leczenie doraźne
3) zaburzenia świadomości (splątanie, senność, śpiączka)
4) utrzymująca się lub narastająca hipoksemia (PaO₂ <40 mm Hg) lub ciężka bądź narastająca hiperkapnia (PaCO₂ >60 mm Hg), lub ciężka bądź narastająca kwasica oddechowa (pH <7,25) pomimo tlenoterapii i nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
5) niemożność zastosowania i nietolerancja nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
6) niestabilność hemodynamiczna - konieczność stosowania leków obkurczających naczynia krwionośne
7) inne ciężkie powikłania (zaburzenia metaboliczne, sepsa, zapalenie płuc, zator tętnicy płucnej, uraz ciśnieniowy płuc, masywny wysięk w jamach opłucnej)
8) niewystarczający nadzór i doświadczenie w opiece nad chorym wymagającym nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej poza OIT.
Chory nie spełnia powyższych kryteriów i może być leczony w domu. Wskazana jest wizyta kontrolna u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej za 7 dni w celu oceny stanu klinicznego i ustalenia dalszego postępowania. W przypadku braku poprawy albo pogorszenia stanu klinicznego lub wystąpienia nowych objawów chory powinien zostać przyjęty do szpitala. Badania pomocnicze, które należy wykonać w zależności od nasilenia zaostrzenia POChP, przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Badania diagnostyczne wykonywane z powodu zaostrzenia POChP w zależności od jego nasilenia, zalecane przez ATS i ERS

 

Stopień 1.

Stopień 2.

Stopień 3.

wysycenie hemoglobiny tlenem

tak

tak

tak

gazometria krwi tętniczej

nie

tak

tak

radiogram klatki piersiowej

nie

tak

tak

badania krwi^a

nie

tak

tak

stężenia leków w surowicy^b

jeśli dotyczy

jeśli dotyczy

jeśli dotyczy

barwienie plwociny metodą Grama i posiew

nie^c

tak

tak

EKG

nie

tak

tak

na podstawie: Celli B.R., MacNee W., Agusti A. i wsp.: Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position papier. Eur. Respir. J. 2004; 23: 932-946; oprac. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2005: 21
^a morfologia, jonogram, wskaźniki czynności nerek i wątroby
^b Rozważyć badanie stężenia leków w surowicy, jeśli chory stosuje teofilinę, warfarynę, acenokumarol, karbamazepinę, digoksynę.
^c Rozważyć, jeśli chory ostatnio stosował antybiotyki.

Pytanie 4. Jakie leki należy zastosować u przedstawionego chorego w pierwszej kolejności?

A. doksycyklinę i wziewny beta₂-mimetyk krótko działający lub bromek ipratropium
B. glikokortykosteroid doustny przez 7-10 dni, wziewny beta₂-mimetyk krótko działający lub bromek ipratropium
C. cyprofloksacynę doustnie, glikokortykosteroid doustny przez 7-10 dni, wziewny beta₂-mimetyk krótko działający lub bromek ipratropium
D. antybiotyk beta-laktamowy doustnie, glikokortykosteroid doustny przez 7-10 dni, wziewny beta₂-mimetyk krótko działający lub bromek ipratropium
E. antybiotyk beta-laktamowy doustnie i wziewny beta₂-mimetyk długo działający

Komentarz i opis przypadku cd.

U chorego z zaostrzeniem POChP należy zastosować antybiotyk, jeżeli ma miejsce jedna z niżej wymienionych sytuacji:
1) występują jednocześnie 3 objawy - nasilenie duszności, zwiększona objętość odkrztuszanej plwociny i bardziej ropny jej charakter
2) są obecne 2 z 3 powyższych objawów, jednym z nich jest nasilenie ropnego charakteru plwociny
3) konieczne jest zastosowanie mechanicznej wentylacji płuc (inwazyjnej albo nieinwazyjnej).
U przedstawionego chorego doszło do nasilenia duszności, zwiększyła się objętość odkrztuszanej plwociny, a jej charakter stał się bardziej ropny, dlatego należy zastosować antybiotykoterapię. Czynnikiem etiologicznym zaostrzenia POChP mogą być zakażenia wirusowe albo bakteryjne. Bakteriami najczęściej izolowanymi z dolnych dróg oddechowych u chorych z zaostrzeniem POChP są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Chlamydophila pneumoniae. Zgodnie z raportem GOLD i wytycznymi ERS, w łagodnych zaostrzeniach POChP bez czynników niekorzystnego rozwoju zaostrzenia (p. niżej) w pierwszej kolejności stosuje się doustne beta-laktamy (penicylina, ampicylina, amoksycylina) albo tetracykliny bądź kotrimoksazol. Niemniej jednak w Polsce często występują szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na tetracykliny i kotrimoksazol, a także szczepy Haemophilus influenzae oporne na ten ostatni lek przeciwdrobnoustrojowy, który nie działa również na Moraxella catarrhalis. Dlatego w Polsce preferuje się beta-laktamy. Należy jednak pamiętać, żeby nie stosować amoksycyliny u osób zamieszkujących obszary o dużej częstości występowania wytwarzających beta-laktamazę szczepów Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae. Alternatywnymi antybiotykami doustnymi mogą być beta-laktamy z inhibitorem beta-laktamaz (np. amoksycylina z klawulanianem), makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna, spiramycyna), cefalosporyny II generacji (np. cefuroksym) lub bardzo rzadko cefalosporyny III generacji.

Do czynników niekorzystnego rozwoju zaostrzenia POChP zalicza się:
1) poważne choroby współistniejące
2) ciężką postać POChP
3) częste zaostrzenia - więcej niż 3 w ciągu roku
4) stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w ciągu ostatnich 3 miesięcy.
Jeżeli występuje umiarkowane zaostrzenie POChP z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka niekorzystnego rozwoju, to poza wcześniej wymienionymi drobnoustrojami zakażenie dolnych dróg oddechowych powodują też drobnoustroje wytwarzające beta-laktamazę (penicylinooporny Streptococcus pneumoniae) oraz bakterie z grupy Enterobacteriacea (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Enterobacter). W tych przypadkach antybiotykami pierwszego wyboru są doustne beta-laktamy z inhibitorami beta-laktamaz (np. amoksycylina z klawulanianem), natomiast alternatywnie stosuje się doustne fluorochinolony działające na Streptococcus (lewofloksacynę albo moksyfloksacynę). Jeżeli konieczne jest pozajelitowe podawanie leków, stosuje się beta-laktamy z inhibitorami beta-laktamaz (amoksycylina z klawulanianem, ampicylina z sulbaktamem) albo cefalosporyny II lub III generacji bądź fluorochinolony działające na Streptococcus (lewofloksacyna, moksyfloksacyna). U chorych z ciężkimi zaostrzeniami POChP istotną rolę odgrywają zakażenia wcześniej wymienionymi drobnoustrojami oraz Pseudomonas aeruginosa.

Do czynników ryzyka zakażenia Pseudomonas aeruginosa u chorych z zaostrzeniami POChP należą:
1) niedawna hospitalizacja
2) częste stosowanie antybiotykoterapii (więcej niż 4 razy w roku)
3) ciężki przebieg zaostrzenia
4) wyhodowanie Pseudomonas aeruginosa w czasie poprzedniego zaostrzenia
5) stwierdzenie kolonizacji tym drobnoustrojem w stabilnym okresie choroby.
W takiej sytuacji antybiotykiem doustnym, który należy zastosować, jest cyprofloksacyna albo lewofloksacyna (ta ostatnia tylko w dużej dawce - 750 mg/d). Jeżeli chory nie może przyjmować leków doustnie, należy podawać dożylnie jeden z tych antybiotyków albo beta-laktam aktywny wobec Pseudomonas aeruginosa (np. cefepim, piperacylinę z tazobaktamem albo karbapenem).
U przedstawionego chorego występowało lekkie zaostrzenie POChP bez czynników niekorzystnego rozwoju ani czynników ryzyka zakażenia Pseudomonas aeruginosa, dlatego zastosowano beta-laktam bez inhibitora beta-laktamazy - amoksycylinę doustnie 1000 mg 2 razy dziennie. Ponadto - jak w każdym zaostrzeniu POChP - przeprowadzono krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidem (podawano prednizon w dawce 30 mg/d przez 7 dni), a także zastosowano wziewnie krótko działające leki rozszerzające oskrzela (bromek ipratropium 4 × dziennie 4 dawki po 20 µg i salbutamol 4 × dziennie 2 dawki po 200 µg). Ze względu na podwyższone ciśnienie tętnicze (150/90 mm Hg) zalecono jego kontrolne pomiary.
W wyniku zastosowanego leczenia stan chorego poprawił się już po 4 dniach. Złagodzeniu uległy uporczywy kaszel i duszność wysiłkowa. Chory nadal odkrztuszał plwocinę, ale bezbarwną, śluzową, w małej ilości i tylko rano. W tej sytuacji po kolejnych kilku dniach od zakończenia leczenia antybiotykiem i glikokortykosteroidem doustnym można było przeprowadzić badania potwierdzające POChP i oceniające jej zaawansowanie, a także ustalić leczenie przewlekłe.

Pytanie 5. Jakie badanie należy wykonać, żeby potwierdzić rozpoznanie choroby zasadniczej i ocenić jej zaawansowanie?
A. spirometrię z próbą rozkurczową
B. bodypletyzmografię
C. test 6-minutowego marszu
D. badanie zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla
E. wszystkie wymienione

Komentarz i opis przypadku cd.

Jak już wspomniano, badaniem służącym do potwierdzenia (albo wykluczenia) rozpoznania POChP jest spirometria z próbą rozkurczową. Chory zgłosił się na wizytę kontrolną do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który zalecił wykonanie tego badania. Na podstawie spirometrii przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela (spirometria podstawowa) u omawianego chorego można stwierdzić obturację, ponieważ stosunek natężonej objętości wydechowej (FEV₁) do pojemności życiowej (VC) albo natężonej pojemności życiowej (FVC) jest mniejszy od 0,7 (FEV₁/VC = 0,63 [63%]; FEV₁/FVC = 0,66 [66%]). Obturacja jest umiarkowana, ponieważ FEV₁ mieści się w przedziale 60-69% wartości należnej (wn.; tab. 3).

Tabela 3. Klasyfikacja nasilenia obturacji

FEV₁ (% wn.)

obturacja

>=70

łagodna

60-69

umiarkowana

50-59

średnio ciężka

35-49

ciężka

<35

bardzo ciężka

wn. - wartość należna
__________________________________________

Spirometria podstawowa nie wystarcza jednak do potwierdzenia POChP ani do określenia jej stadium, dlatego wykonano ponowne badanie po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela (w tym przypadku salbutamolu), czyli próbę rozkurczową. Zgodnie z raportem GOLD, kryterium rozpoznania POChP jest FEV₁/FVC <0,7 po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela. U omawianego chorego wskaźnik ten wyniósł 0,61 (61%; ryc. 2).

Ryc. 2. Spirometria z próbą rozkurczową po leczeniu zaostrzenia POChP. Objaśnienia skrótów: Act1 - wartość uzyskana przed inhalacją leku rozszerzającego oskrzela, %(Act1/pred) - wartość uzyskana przed inhalacją leku rozszerzającego oskrzela wyrażona jako odsetek wartości należnej, Act2 - wartość uzyskana po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela, %(Act2/pred) - wartość uzyskana po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela wyrażona jako odsetek wartości należnej, BF - częstotliwość oddychania, ERV - zapasowa objętość wydechowa, FEF₂₅ - przepływ w 1/4 natężonego wydechu, FEF₅₀ - przepływ w połowie natężonego wydechu, FEF₇₅ - przepływ w 3/4 natężonego wydechu, FET - czas natężonego wydechu, FEV₁ - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, FIF₅₀ - przepływ w połowie natężonego wdechu, FIV₁ - natężona objętość wdechowa pierwszosekundowa, FVC - natężona pojemność życiowa, IC - pojemność wdechowa, IRV - zapasowa objętość wydechowa, PEF - szczytowy przepływ wydechowy, PR - wartość uzyskana wyrażona jako percentyl w odniesieniu do populacji referencyjnej, SR - różnica między wartością uzyskaną i należną wyrażona jako wielokrotność odchyleń standardowych obliczonych w populacji referencyjnej, VCMAX - największa uzyskana pojemność życiowa
________________________________________________________________________________________________

Obturacja okazała się nieodwracalna, ponieważ ani FEV₁, ani FVC nie zwiększyły się o >200 ml bądź >12% wn. lub wartości wyjściowej. Zaawansowanie (stadium) POChP ocenia się w stabilnym okresie choroby na podstawie FEV₁ po podaniu leku rozszerzającego oskrzela (tab. 4). U przedstawionego chorego można rozpoznać umiarkowaną POChP (stadium II), ponieważ FEV1 po inhalacji salbutamolu mieści się w przedziale 50-80% wn. Bodypletyzmografia nie jest konieczna do rozpoznania POChP, choć może pomóc w wykryciu rozdęcia płuc i wykazać cechy rozedmy. W diagnostyce rozedmy pomocne jest też badanie zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla. Test 6-minutowego marszu służy do określenia wydolności wysiłkowej.

Tabela 4. Klasyfikacja ciężkości POChP^a

Stadium

FEV₁ (% wn.)^b

Cechy kliniczne^c

I - lekka

>=80

zwykle przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny

II - umiarkowana

50-80

zwykle objawy jw. + duszność wysiłkowa

III - ciężka

30-49

nasilone objawy jw., mniejsza wydolność wysiłkowa i częste zaostrzenia

IV - bardzo ciężka

<30 lub <50 + PNO

nasilone objawy jw., zwykle duszność spoczynkowa, mogą występować objawy serca płucnego

^a wg GOLD 2007
^b Wartości FEV1 po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela; spirometrycznym kryterium rozpoznania POChP jest wartość wskaźnika FEV₁/FVC <0,70.
^c Nie ma ścisłej korelacji między FEV₁ a objawami podmiotowymi.
PNO - cechy przewlekłej niewydolności oddechowej, wn. - wartość należna
________________________________________________________________________________

Pytanie 6. Jakie postępowanie długoterminowe należy podjąć u przedstawionego chorego?
A. interwencje zmierzające do porzucenia nałogu palenia tytoniu
B. doraźne stosowanie beta₂-mimetyku krótko działającego (w razie duszności)
C. regularne leczenie wziewnym beta₂-mimetykiem długo działającym
D. regularne leczenie bromkiem ipratropium lub tiotropium
E. A + B + C albo A + B + D

Komentarz
Chory powinien otrzymać leczenie odpowiednie dla stadium zaawansowania POChP (ryc. 3). Każdemu choremu na POChP należy zalecić zaprzestanie palenia tytoniu i doraźne stosowanie krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela w razie duszności.

Masywny zator tętnicy płucnej

 

Wstęp
Zator tętnicy płucnejjest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Śmiertelność w nieleczonej ostrej zatorowości płucnej (OZP) wynosi 30%, w przypadku zastosowania odpowiedniego leczenia wynosi 10%. Leczenie trombolityczne jest wskazane u chorych z masywnym zatorem tętnic płucnych, z towarzyszącym wstrząsem kardiogennym lub istotną hipotonią i cechami przeciążenia prawej komory (RV). Leczenie fibrynolityczne obniża o 30% średnie ciśnienie w tętnicy płucnej, poprawia rzut serca, zmniejsza śmiertelność w grupie pacjentów z objawami przeciążenia RV [1, 2]. Leczenie operacyjne - embolektomię - stosuje się bardzo rzadko, jedynie w przypadku nieskuteczności leczenia trombolitycznego lub przeciwwskazań bezwzględnych do takiego leczenia. Przedstawiamy przypadek skutecznego zastosowania leczenia chirurgicznego u pacjenta po nieskutecznym leczeniu trombolitycznym. Nieskuteczność leczenia farmakologicznego została potwierdzona badaniem echokardiograficznym oraz spiralną tomografią komputerową (sCT).

OPIS PRZYPADKU
Pacjent w wieku 29 lat tydzień przed obecną hospitalizacją miał założony opatrunek gipsowy z powodu urazu stawu kolanowego. Od kilku dni odczuwał bóle pleców z uczuciem kłucia oraz osłabienie. W dniu krytycznym w domu stracił przytomność. Lekarz pogotowia, podejrzewając zatorowość płucną, podał heparynę - 5 tys. w bolusie i.v. Chory został przywieziony na oddział ratunkowy , gdzie po raz drugi stracił przytomność. Ze względu na bardzo duże prawdopodobieństwo zatorowości płucnej lekarz dyżurny oddziału wykonał choremu sCT klatki piersiowej. Natychmiast po wykonaniu tego badania chory został przeniesiony do sali “R” na oddziale wewnętrznym. Przy przyjęciu stan chorego był ciężki: RR 90/50 mmHg, akcja serca miarowa 138/min, skóra blada, chłodna, duszność spoczynkowa i pobudzenie. W EKG tachykardia zatokowa 136/min, zespół S1S2S3, szeroki załamek S w V4-V6, szeroki załamek R w odprowadzeniach aVR, V1 (Rycina 1.). Lekarz dyżurny wykonał przyłóżkowe badanie echokardiograficzne, w którym stwierdzono: znaczne powiększenie jamy RV (RVEDD) 46 mm, dodatni objaw McConella oraz paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej. W tym czasie otrzymaliśmy wynik sCT: zatorowość prawej tętnicy płucnej (PTP) - masa zatorowa wielkości 6,2 × 1,5 cm, lewa tętnica płucna (LTP) bez cech zatorowości. Ze względu na rozwijający się wstrząs kardiogenny i cechy przeciążenia RV w badaniu echokardiograficznym oraz jednoznaczny wynik sCT, do leczenia włączono streptokinazę (STK) - 1,5 mln/2 godz. i.v. W trakcie wlewu STK wystąpił spadek RR do 60/0 mmHg, nasilenie duszności oraz zaburzeń świadomości i niepokoju. Do leczenia włączono aminy katecholowe - początkowo dopaminę, a następnie noradrenalinę - oraz, ze względu na znaczne pobudzenie, midazolam po 1 mg i.v. Obserwowano również wstawki nieutrwalonego częstoskurczu komorowego. Wyniki badań laboratoryjnych: D-dimery - 1693 ug/ml, troponina T - 0,37 ng/ml, CPK - 148 u/l, CK-MB masa - 6,7 u/l, CRP - 66,7 mg/l, gazometria: PO₂ - 49,5 mmHg, PCO2 - 32,8 mmHg, saturacja O2 - 85,8%. O godz. 3.30 udało się względnie ustabilizować stan pacjenta, zmniejszyła się duszność oraz niepokój, ciśnienie tętnicze krwi na wlewie amin katecholowych - 90/60 mmHg, akcja serca zwolniła do 118/min, saturacja tlenu - 94%. O godz. 7.00 rano stan chorego nadal był niestabilny, próby redukcji dawek amin katecholowych były nieskuteczne. Okresowo dochodziło do epizodów gwałtownego nasilenia duszności i wzrostu akcji serca do 140/min. W tym czasie kontynuowano leczenie heparyną niefrakcjonowaną, tak aby utrzymać APTT w przedziale 60-75 s, RR 95/75 mmHg, diurezę 100 ml/godz. Wykonano kontrolne, przyłóżkowe badanie echokardiograficzne, w którym nadal obserwowano RVEDD - 40 mm, ciśnienie skurczowe w prawej komorze (RVSP) - 45 mmHg, skrócony czas akceleracji w tętnicy płucnej - 35 ms, paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej z hipokinezą segmentu środkowego wolnej ściany RV, w PTP widoczny materiał zatorowy. Obraz kontrolnego badania echokardiograficznego był zgodny z obrazem sCT z godzin nocnych (zajęcie PTP, LTP bez zatorowości). Jednak ze względu na utrzymujący się ciężki stan ogólny chorego, nieustępowanie objawów wstrząsu kardiogennego, ponowne napady duszności oraz znamienny wzrost troponiny T do 0,35 ng/ml, zdecydowaliśmy się na kolejne badanie sCT w celu oceny leczenia trombolitycznego oraz stwierdzenia, czy nie mamy do czynienia z „nasileniem zatorowości obwodowej”. Drugie badanie sCT ujawniło m.in. w PTP skrzeplinę zajmującą 90% światła - przepływ brzeżny śladowy (Rycina 2.). Główna masa skrzepliny umocowana była w podziale tętnicy prawej na płatową i pośrednią, od miejsca tego podziału skrzeplina długości 3,8 cm sięgała w kierunku dosercowym. Widoczne były również skrzepliny długości 1,7 cm i grubości <1 cm w końcowym odcinku LTP, w tętnicy płatowej dolnej i tętnicach segmentowych do płata dolnego lewego płuca. Średnica pnia płucnego - 3,7 cm, PTP - 2,4 cm, LTP - 2,3 cm. Widoczny płyn w obydwu jamach opłucnowych. Wynik sCT potwierdził nasze podejrzenie nie tylko o nieskuteczności STK, ale też o dalszym „wędrowaniu” materiału zatorowego do LTP i narastaniu obszaru zajętego zatorem. Biorąc pod uwagę stan kliniczny chorego (utrzymujący się wstrząs kardiogenny), uszkodzenie miokardium (wzrost troponiny T i tym samym złe rokowanie pacjenta) i utrzymujące się ostre przeciążenie RV w obrazie echokardiograficznym pacjenta, po wstępnej konsultacji telefonicznej w trybie pilnym przetransportowano go karetką R na Oddział Kardiochirurgii w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie. Chory, z bardzo dobrym skutkiem, został poddany zabiegowi embolektomii w krążeniu pozaustrojowym. Nacięto poprzecznie pień tętnicy płucnej, z prawej gałęzi tętnicy płucnej usunięto skrzeplinę długości ok. 10 cm, a z lewej gałęzi tętnicy płucnej skrzeplinę długości ok. 7 cm. Podczas leczenia pooperacyjnego chory wymagał wspomagania układu krążenia aminami katecholowymi. Dalszy przebieg pooperacyjny oraz rehabilitacja przebiegały bez powikłań. W obserwacji 6-miesięcznej w badaniu echokardiograficznym stwierdzono normalizację wymiaru RV oraz jej funkcji skurczowej. Nie stwierdza się cech nadciśnienia płucnego. Chory jest wydolny krążeniowo w klasie NYHA I, w EKG płytko-ujemne załamki T w odprowadzeniach V1-V2.

Dyskusja

Zator tętnicy płucnej nadal pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Dlatego niezwykle ważną sprawą jest ustalenie szybkiego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego leczenia, co znacznie redukuje śmiertelność. Obecnie największe znaczenie w ustaleniu właściwego rozpoznania ma sCT oraz badanie echokardiograficzne przez- przełykowe (TEE). Wymienione metody charakteryzują się dużą czułością. Jednak nie można zapominać o przezklatkowym badaniu echokardiograficznym (TTE), które pozwala przyłóżkowo rozpoznać przeciążenie RV, a także, choć bardzo rzadko, uwidocznić materiał zatorowy. W stratyfikacji ryzyka udowodniono ponad wszelką wątpliwość rolę troponin, BNP czy ostatnio mioglobiny. Obecność markerów biochemicznych jest związana ze zwiększoną śmiertelnością oraz powikłaniami. Być może już w niedalekiej przyszłości to markery biochemiczne będą przydatne w podejmowaniu decyzji, których chorych - np. z submasywną zatorowością płucną - kierować na leczenie fibrynolityczne. W prezentowanym przypadku nie było trudności w rozpoznaniu zatoru tętnicy płucnej. Od samego początku wywiad i obraz kliniczny sugerowały jednoznaczne rozpoznanie. Problem leżał, jak to często bywa, zupełnie gdzie indziej - była nim nieskuteczność leczenia fibrynolitycznego. Pomimo względnej początkowej poprawy klinicznej, stan chorego nie był do końca stabilny (nadal wlew amin katecholowych, napadowa duszność i okresowa tachykardia). Na naszym oddziale po leczeniu fibrynolitycznym zawsze wykonujemy kontrolne badanie echokardiograficzne. Badanie wykonane tym razem przedstawiało nadal znacznie poszerzoną jamę RV z istotnym nadciśnieniem płucnym. Niestety, nasz oddział ma ograniczone możliwości diagnostyczne - nie można było na miejscu wykonać badania TEE ani wykorzystać wszystkich możliwości farmakologicznych - zastosować leku fibrynolitycznego innego niż STK. Dodatkowo niepokojącym czynnikiem prognostycznym był wzrost markerów biochemicznych (w tym przypadku troponina T). Mając na uwadze bardzo młody wiek chorego i jego stan kliniczny, musieliśmy się upewnić, czy zastosowanie STK było zupełnie nieskuteczne, czy jednak doszło do lizy materiału zatorowego w PTP, a pozytywny efekt hemodynamiczny fibrynolizy dopiero się rozwinie w ciągu najbliższych godzin. Zdecydowaliśmy się wykonać mimo wszystko po raz drugi sCT, które ujawniło narastanie zmian zatorowych nie tylko w obrębie PTP, ale również w zakresie LTP. Decyzja była jedna - transport chorego do ośrodka kardiochirurgicznego. Embolektomia chirurgiczna z jednej strony jest bardzo skutecznym zabiegiem operacyjnym w przywracaniu drożności tętnic płucnych, ale z drugiej strony jest obarczona wcale niemałą śmiertelnością. W analizie Jakoba i wsp. śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 29%, a w grupie pacjentów z zatrzymaniem krążenia przed zabiegiem sięgała nawet 58% [3]. W polskiej analizie Biedermana i wsp. śmiertelność wynosiła 20% [4]. Należy podkreślić, że doskonałe wyniki leczenia trombolitycznego oraz ograniczony dostęp do ośrodków kardiochirurgicznych sprawiają, iż operacje chorych z masywnym zatorem tętnicy płucnej należą do rzadkości. Celem leczenia chirurgicznego jest przywrócenie w miarę możliwości pełnej drożności tętnic płucnych. Trzeba pamiętać, że usunięcie zatoru pnia czy gałęzi głównych nie zawsze jest równoznaczne z pełnym sukcesem terapeutycznym, ponieważ pozostawienie materiału zatorowego w tętnicach obwodowych może być przyczyną utrzymującej się niewydolności prawokomorowej i zgonu. Z danych z piśmiennictwa wynika, że u chorych nieskutecznie leczonych fibrynolitycznie, z niewydolnością oddechowo-krążeniową, z nawracającą zatorowością oraz ruchomymi skrzeplinami w obrębie jam prawego serca należy rozważyć celowość leczenia chirurgicznego. Na koniec kilka uwag własnych co do rozpoznawania i leczenia OZP. Od 2 lat prowadzimy własny rejestr OZP. Uważamy, że w naszym kraju zrobiono bardzo wiele, jeśli chodzi o ostry zespół wieńcowy, natomiast jest jeszcze wiele do zrobienia w zakresie OZP. Na podstawie rejestru ustaliliśmy pewną strategię postępowania: po pierwsze (bardzo ważne) wprowadzono ostry dyżur echokardiograficzny, po drugie - każdy chory z podejrzeniem klinicznym OZP ma oznaczone markery biochemiczne (troponina T), wykonane badanie echokardiograficzne, przy powiększeniu RV wykonujemy zawsze sCT w celu bezpośredniego uwidocznienia materiału zatorowego. Natomiast jeśli w badaniu TTE chory nie ma jakichkolwiek cech pośrednich świadczących o zatorze tętnicy płucnej, ma ujemne markery biochemiczne i małe ryzyko kliniczne (ustalone na podstawie objawów, wywiadu i czynników ryzyka), nie wykonujemy sCT.

Ryc. 3. Leczenie przewlekłe POChP w zależności od stadium zaawansowania choroby

Chory z umiarkowanym POChP (w stabilnym okresie choroby) powinien ponadto przyjmować regularnie wziewny lek rozszerzający oskrzela - długo działający beta₂-mimetyk albo lek przeciwcholinergiczny. Dodatkowo, zwłaszcza jeśli wcześniej opisywane postępowanie nie przynosi wystarczającej poprawy, można zastosować teofilinę doustnie.

Prawidłowe odpowiedzi: 1C, 2A, 3D, 4D, 5A, 6E

---