1

Pacjent 10

Udar Mózgu

2

Opis Przypadku: Udar

Niedokrwienny Mózgu

Opis Przypadku: Udar

Niedokrwienny Mózgu

Cele wykładu

Rozpoznanie objawów udaru mózgu
Okre li kluczowe punkty opieki

przedszpitalnej i szpitalnej nad pacjentami

z udarem
Zrozumienie potencjalnego zastosowania

leków trombolitycznych u cz ci pacjentów

z udarem niedokrwiennym mózgu

3

Faza 1: Przedszpitalna

Faza 1: Przedszpitalna

Cele

Rozpoznanie objawów udaru mózgu
U ycie

•

Cincinnati Prehospital Stroke Scale lub

•

Los Angeles Prehospital Stroke Screen

Uznanie wagi szybkiego transportu do szpitala
Uznanie wagi powiadomienia szpitala przed

przybyciem
Poznanie ró nic pomi dzy udarem niedokrwiennym

a krwotocznym

4

Kobieta zasłabła ……

Kobieta zasłabła ……

Opis przypadku
18:30: Zostajesz wysłany do centrum

handlowego, gdzie zasłabła kobieta.
18:35: Po przybyciu zastajesz kobiet siedz c

na krze le. Jest spl tana lecz reaguje na głos.

Jaki choroby mog odpowiada jej historii?

5

Budowanie Diagnostyki

Ró nicowej

Budowanie Diagnostyki

Ró nicowej

Wst pne parametry yciowe, objawy i wywiad

Zapewniona prawidłowa wentylacja i dro no dróg

oddechowych
Prawidłowa cz sto pracy serca, rytm miarowy, prawidołowa

perfuzja tkanek
Brak bólu w klatce piersiowej
Skar y si na dysartri
Skar y si na niedowład prawostronny
W wywiadach nie leczone nadci nienie t tnicze

1. Jakie dodatkowe informacje potrzebujesz?
2. Jakie jest twoje rozpoznanie?

6

Ró ne Przyczyny Zasłabni i

Ogniskowych Objawów Ubytkowych

Ró ne Przyczyny Zasłabni i

Ogniskowych Objawów Ubytkowych

Udar krwotoczny
Udar niedokrwienny
Uraz czaskowo-

mózgowy/ kr gosłupa

szyjnego
Encefalopatia

nadci nieniowa

Proces rozrostowy w

czaszce
Zapalenie opon/mózgu
Drgawki
Migrena
Choroby metaboliczne (w

tym hypo lub

hyperglikemia,

przedawkowanie leków)

Jakie nowe informacje b d pomocne?

7

Przypadek

Przypadek

Córka pacjentki opowiada:

Mama poczuła si le podczas zakupów
Nagle jej r ka „ miesznie” opadła
Osun ła si delikatnie na podłog
Nie było utraty przytomno ci, ani urazu głowy
Nigdy nie narzekała na bóle głowy
Nie ma objawów lub wywiadu napadów drgawkowych,

cukrzycy, chorób serca, kołatania serca

Co teraz zbadasz/uzyskasz?

8

Cincinnati Prehospital

Stroke Scale

Cincinnati Prehospital

Stroke Scale

3 Elementy:

Pora enie n. VII (popro

pacjenta aby u miechn ł si

lub wyszczerzył z by)
Opadanie ko czyny gornej

(popro pacjenta by stan ł z

zamkni tymi oczami i uniósł

ko czyny gorne – opadanie

ko czyny przy zamkni tych

oczach)
Ocena mowy(popro

pacjenta o wypowiedzenie

Look for abnormalities.

9

Pora enie n. VII

Pora enie n. VII

4

3

2

1

10

Opadanie ko czyny

Opadanie ko czyny

11

Post powanie wst pne

•

Ocena ABC

•

Tlenoterapia z u ycim kaniuli do nosowej

•

Wykonaj wkłucie I.V: pobierz badania (morfologia,

elektrolity, ukł. Krzepniecia)

•

Zbadaj poziom glukozy, lecz je li to konieczne

•

12-odprowadzeniowe EKG, ocena rytmu

•

Przeprowad wst pne badanie neurologiczne

•

Powiadom „Zespół Udarowy”: neurolog, radiolog, CT-

technik

•

Ustal od kiedy wyst piły objawy (<3 godz. mo liwo wykonania

fibrynolizy)

•

Zbadaj pacjenta

•

Ocena neurologiczna

Stan przytomno ci (Glasgow Coma Scale)

Ocena rozległo ci udaru (NIH Stroke Scale or

Hunt and Hess Scale)

•

Pilne wykonanie CT bez kontrastu

(od przybycia do wykonania CT: <25 minut)

•

Opis CT (od przybycia do wykonania CT: <25 minut)

•

Wykonaj RTG czaszki (je li uraz w wywiadzie)

Alogorytm Post powania w

Udarze

Alogorytm Post powania w

Udarze

Post powanie przedszpitalne

Przeprowad szybkie badanie wst pne

•

Cincinnati Prehospital Stroke Scale

(opadanie ramienia, zadurzenia

mowy, pora enie n. VII)

•

Los Angeles Prehospital Stroke Screen

•

Powiadom szpital o podejrzeniu

udaru

•

Jak najszybciej przewie do szpitala

Podejrzenie Udaru

!

"

#

$ %

12

Post powanie c.d.

Post powanie c.d.

Badanie na miejscu zdarzenia

Pora enie n. VII
Opadanie prawego ramienia
Zaburzenia mowy

Wyci gnij wnioski z przeprowadzonego badania?

Która z uzyskanych informacji zawa y na dalszym

post powaniu?

13

Post powanie c.d.

Post powanie c.d.

Informacje uzyskane od córki

Objawy u matki wyst piły krótko przed wezwaniem PR.
Córka nie jest w stanie poda przybli onej godziny

wyst pienia objawów ale pami ta, e:

•

Wyjechała z matk ruchomymi schodami

•

Matka zatrzymała si aby wysłucha prognozy pogody w

lokalnej TV

•

Prognoza jest zawsze o 18.20.

Dlaczego wa ne jest ustalenie godziny wyst pienia objawów?

Jakie b dzie post powanie przed transportem do szpitala?

14

Zadania Podstawowe: Pacjent z

Podejrzeniem Udaru –

Post powanie Przedszpitalne

Zadania Podstawowe: Pacjent z

Podejrzeniem Udaru –

Post powanie Przedszpitalne

Post powanie przed szpitalne:

Oce i zabezpiecz funkcje układu kr eniowo - oddechowego
Oce i ewentualnie wyrównaj poziom glikemii
Oce i zabezpiecz prawidłow wentylacje i natlenowanie
Oce czynno CSN.
Uzyskaj mo liwie jak najdokładniejszy czas wyst pienia

objawów
Zbierz wywiad
Zabezpiecz szybki transport do szpitala
Powiadom szpital o przywiezieniu pacjenta z podejrzeniem
udaru

15

Post powanie cd.

Post powanie cd.

18:45: Zespół PR raportuje (objawy+ 25 min)

63 letnia kobieta zasłabła w centrum handlowym
Przypuszczalnie ofiara udaru: Cincinnati Prehospital Stroke Scale =

•

Pora enie n VII prawego; niedowład prawej k. górnej; dysartria

Objawy yciowe: BP = wysokie: 198/120 mm Hg; dro no ci dróg

oddechowych i wentylacja prawidłowe
Informacja przekazana do izby przyj szpitala
Lekarz ratunkowy powiadamia pracownie KT i neurologa

19:00 : PR w drzwiach szpitala (objawy + 40 min)

Pacjent zostaje skierowany do Sali „R”
Lekarz ratunkowy zostaje powiadomiony o przybyciu potencjalnego

kandydata do leczenia fibrynolitycznego

Co jest priorytetem?

16

Faza 2:

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Faza 2:

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Cele

Znaczenie szybkiej oceny wst pnej i KT głowy u pacjenta z

udarem mózgowym
U ycie National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Wytyczne leczenia nadci nienia t tniczego u pacjentów z

udarem mózgowym
Ró nice kliniczne pomi dzy udarem niedokrwiennym a

krwotocznym
Ró nice terapeutyczne pomi dzy udarem niedokrwiennym a

krwotocznym

17

Ramy Czasowe Post powania u

Potencjalnych Kandydatów do Leczenia

Fibrynolitycznego?

Ramy Czasowe Post powania u

Potencjalnych Kandydatów do Leczenia

Fibrynolitycznego?

Wst pna Ocena Pacjenta od Przybycia …….…………10 min
KT Głowy od Przybycia .........…….…………………..25 min
Opis KT od Przybycia .....…………..…………………45 min
Leczenie Fibrynolityczne od Przybycia .…………….. 60 min

Konsultacja Neurologiczna* ..............…..……………15 min
Konsultacja Neurochirurgiczna* .............…………… 2 godziny
Przyj ty na Łó ko Monitorowane ....…...…………… 3 godziny

*telefoniczna lub osobista

1. Jaki zakres oceny neurologicznej jest konieczny?
2. Jaka jest rola NIHSS?

Maksymalne Ramy Czasowe wg NINDS

18

Natychmiastowa Ocena Wst pna

Natychmiastowa Ocena Wst pna

Ocena i Zabezpieczenie: w pierwsze 10 minut

Oce ABC, objawy yciowe
Podaj tlen przez kaniul nosow
Uzyskaj dost p do yły; uzyskaj kraw na badania(morfologia,

elektrolity, układ krzepni cia)
Wykonaj 12-sto odprowadzeniowe EKG, oce zapis, podł cz

kardiomonitor
Oce glikemi ; lecz je li s wskazania
Powiadom Zespół Udarowy: neurolog, radiolog, technik KT
Wykonaj iogólne badanie neurologiczne

19

Natychmiastowa Ocena

Neurologiczna

Natychmiastowa Ocena

Neurologiczna

Cele i zadania: w pierwszych 25 minutach

Zbierz histori medyczn pacjenta
Ustal pocz tek wyst pienia objawów(<3 godzin by u y fibrynolizy)
Zbadaj pacjenta

•

Wykonaj badanie neurologiczne

•

Oce stan przytomno ci(Glasgow Coma Scale)

•

Ustal ci ko udaru (NIHSS lub Hunt i Hess Scale)

Zle pilne badanie KT głowy bez kontrastu (KT głowy wykonane <25 min

od przybycia)
Opis KT (dost pny <45 min od przybycia)
Wykonaj boczne zdj cie kr gosłupa szyjnego (je li pacjent w

pi czce/wywiad urazowy)

Co jest nast pnym krokiem?

20

Przypadek cd.

Przypadek cd.

Pacjent przewieziony do KT: przegl d BP:

•

BP na m-cu zdarzenia = 198/120 mm Hg

•

BP przy przybyciu = 190/110 mm Hg

•

BP podczas KT = 190/100 mm Hg

1. Czy pacjent wymaga leczenia nadci nienia?
2. Je li „TAK” to jak?
3. Kiedy wskazane jest agresywne leczenie

nadci nienia u pacjenta udarowego?

21

Pacjent Udarowy:

Wskazania do Leczenia

Przeciwnadci nieniowego

Pacjent Udarowy:

Wskazania do Leczenia

Przeciwnadci nieniowego

Ogólnie:

Oce : warto ci ci nienia t tniczego?

•

Je li CTK: >185/>110 mm Hg = przeciwskazane leczenie

fibrynolityczne

Oce : czy s inne przeciwskazania do fibrynolizy poza nadci nieniem?

•

Je li pacjent kwalifikuje si do fibrynolizy lecz nadci nienie

>185/>110 mm Hg

Oce : odpowid na wst pne leczenie przeciwnadci nieniowe?

•

Je li leczenie powoduje obni enie CTK <185/110 mm Hg: wdro

leczenie fibrynolityczne

Rozwa : udar niedokrwienny / udar krwotoczny?

•

Lecz w zakresie 180-230/110-140 mm Hg w ten sam sposób

•

Oczywiste: leczenie niewskazane w udarze krwotocznym

22

Leczenie Nadci nienia u

Pacjentów Udarowych

Leczenie Nadci nienia u

Pacjentów Udarowych

Warto CTK

>185/>110 mm Hg

Podczas/po fibrynolizie

CTK mo e wzrosn :

DBP >140 mm Hg

>230/121-140 mm Hg

180-230/105-120 mm Hg

Kandydat do fibrynolizy

NTG lub labetalol IV

Je li CTK wysokie

Bez fibrynolizy

Wlew

Nitroprusydku

Labetalol, potem

nitroprusydek

Labetalol

Nie kwalifikowany do

fibrynolizy

Dora ne leczenie

niewskazane

Wlew

Nitroprusydku

Labetalol

Leczenie wskazane w

przełomie

nadci nieniowym

23

Przypadek cd.

Przypadek cd.

19:40: Pacjent wraca z KT (objawy +1 hr:20 min)

Piel gniarka: “CTK 190/115 mm Hg. Wytyczne 2000 ECC podaj , e

nale y leczy przed fibrynoliz .”
Wytyczne 2000 ECC: CTK= >185/>110 mm Hg: nitroprusydek lub

labetalol
Labetalol 10 mg IV podany (powtórzony po 10 min)
BP = 175/100 mm Hg

1. Jaki jest prawdopodobny wynik KT?

2. Jak którykolwiek z objawów wpływa na leczenie?

a. Ognisko hypodensyjne?

b. Ognisko hyperdensyjne?

c. Rozsiane obszary hypodensyjne?

24

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Scan A

25

Skan A

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Obszar hypodensyjny:
•

Ogniko niedokrwienne z

obrz kiem

•

Wskazyuje >3 godzin

•

Bez fibrynolizy!

Lewa

Prawa

26

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Skan B

27

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Skan B

(Białe pola oznaczaj stref

hyperdensyjn = krew)

Du y czołowy lewostronny

krwiak ródmózgowy.

Widoczne krwawienie

ródkomorowe

Bez fibrynolizy!

Lewa

Prawa

28

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Skan C

29

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Jak patologi ujawnia

zdj cie?

Skan C

Krwotok

podpaj czynówkowy

Rozlane obszary białe

(hyperdensyjne)

Krew widoczna w

komorach
I liczne obszary na

powierzchni mózgu

30

Faza 3: Terapia Fibrynolityczna

Faza 3: Terapia Fibrynolityczna

Cele

Pod koniec tej cz ci uczestnik b dzie potrafił

Omówi kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji do

leczenia fibrynolitycznego u pacjentów z udarem

niedokrwiennym
Omówi potencjalne korzy ci i powikłania leczenia

fibrynolitycznego u pacjentów z udarem

niedokrwiennym

31

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Kryteria kwalifikacji
(Wszystkie “Tak” musz by zaznaczone przed

rozpocz ciem leczenia)

Tak

Wiek 18 lat lub wi cej
Rozpoznanie kliniczne udaru niedokrwiennego z

wyra nym deficytem neurologicznym
Czas wyst pienia objawów <180 minut przed

rozpocz ciem leczenia

32

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Kryteria wykluczenia

Nie

Dowody krwawienia wewn trzczaszkowego w KT głowy bez kontrastu
Tylko niewielkie lub szybko poprawiaj ce si objawy
Podejrzenie krwotoku podpaj czynówkowego przy prawidłowym

obrazie KT
Czynne krwawienie (np., krwawienie z przewodu pokarmowego lub

moczowego w ci gu ostatnich 21 dni)
Znane zaburzenia układu krzepni cia, w tym lecz nie tylko wymienione
— Liczba płytek <100 000 mm

3

— Pacjenci którzy w ci gu ostatnich 48 godzin otrzymywali heparyn ;

z wydłu onym APTT
— Ostatnio otrzymywali antykoagulanty (np., acenokumarol); z

wydłu onym PT

33

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Kryteria wykluczenia
Nie

<3 miesi cy: zabieg neurochirurgiczny, uraz głowy, przebyty udar
<14 dni: du y zabieg operacyjny lub powa ny uraz
<7 dni: nakłucie l d wiowe
Ostatnio nakłucie t tnicy w miejscu uniemo liwiaj cym wykonanie

opatrunku uciskowego
Krwawienie ródczaszkowe w wywiadzie, malformacja naczyniowa
Udokumentowany napad drgawkowy jako pierwszy objaw udaru
Ostatnio przebyty zawał mi nia sercowego
SCT >185 mm Hg/RCT >110 mm Hg; kilkakrotnie potwierdzone
agresywne leczenie przeciwnadci nieniowe aby osi gn w/w

warto ci

34

Przypadek

Przypadek

19:50: KT głowy = “prawidłowe” “podejrzenie udaru

niedokrwiennego”

(objawy + 1:30)

Znaleziska w KT powoduj ce wykluczenie: czy s ?
Powtórne badanie neurologiczne: czy objawy ogniskowe znmieniaj

si ? Szybko ust puj ?
Przegl dnij kryteria wykluczenia: czy wyst puj ?
Przegl dnij dane kliniczne: pocz tek objawów >3 godzin?
Rozwa opcje leczenia; potencjalne korzy ci vs szkody
Omów z rodzin

•

30% prawdopodobie stwo poprawy – ust pienie lub minimalne

objawy ubytkowe

•

Wzrost ryzyka krwawienia ródczaszkowego (0.6% do 6.4%)

•

Nie obserwowano wzrostu miertelno ci

35

Pacjent Udarowy:

Leczenie Podstawowe

Pacjent Udarowy:

Leczenie Podstawowe

Utrzymaj prawidłowe CTK ( rednie ci nienie t tnicze 90 do

100 mm Hg)
Podaj płyny lub leki wazoaktywne zgodnie z potrzeb
Utrzymuj prawidłow wentylacj (t tnicze PCO

2

30 do 35 mm

Hg)
Utrzymuj redni hypoksj (t tnicze PO

2

>100 mm Hg)

U ywaj najmniejszego mo liwego PEEP
Utrzymuj pH 7.3 do 7.5
Unieruchom (zwiotczenie) je li wskazane
Podaj leki sedatywne (morfina lub diazepam) je li wskazane
Leki przeciwdrgawkowe (np., diazepam, phenytoina lub

barbiturany je li wskazane)

36

Pacjent Udarowy:

Leczenie Podstawowe

Pacjent Udarowy:

Leczenie Podstawowe

Wyrównaj zaburzenia: hematokryt, elektrolity, osmolarno ,

glukoza
Podaj glukoz w hypoglikemii
Podaj insulin w hiperglikemii (>300 mg%)
Podaj tiamin (100 mg) u alkoholików
Wł cz terapi osmotyczn (mannitol lub glicerol) je li

wskazana

•

Monitorowane wysokie ICP lub

•

Post puj ce pogorszenie stanu neurologicznego

Unikaj płynów hypotonicznych; unikaj przewodnienia
Utrzymuj prawidłow ciepłot (“dopuszczaj” nisk temp.;

“lecz” wysok temp.)
Rozpocznij ywienie po 48 godzinach

37

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z Pogorszeniem Stanu

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z Pogorszeniem Stanu

19:40 (objawy + 1:20)

Pacjent wraca do SOR po wykonaniu KT głowy
Ma obni ony poziom przytomno ci
Oddech płytki
Słyszalna niedro no górnych dróg

oddechowych

1. Jakie leczenie powinno by zastosowane?
2. Jakie dane b d pomocne?

38

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z Pogorszeniem

Stanu

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z Pogorszeniem

Stanu

19:50 (objawy + 1:30)

KT głowy = krwiak w j drach podstawy po

lewej
Obj to 40 ml z efektem masy
Układ komorowy wolny
BP = 220/125 mm Hg

Jakie leczenie ?

39

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z Pogorszeniem

Stanu

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z Pogorszeniem

Stanu

20:00 (objawy + 1:40)
Wst pne post powanie w udarze krwotocznym

Wezwij neurochirurga
Wył cz leczenie antykoagulacyjne
Lecz zaburzenia układy krzepni cia
Monitoruj stan neurologiczny
Lecz nadci nienie u pacjentów przytomnych
Obni BP: labetalol lub nitrogliceryna

Czy jakie inne leczenie ?

40

Udar Mózgowy

Udar Mózgowy

„Era reperfuzji” z zastosowaniem leczenia fibrynolitycznego

zrewolucjonizowała leczenie pacjentów z ostrymi zespołami

wie cowymi. Nie doszło jeszcze do tego w przypadku pacjentów

z udarem niedokrwiennym.
Ła cuch Prze ycia Udaru, agresywnie wprowadzony w

społeczno ciach, mo e diametralnie zmniejszy zniszczenia

spowodowane chorobami naczy mózgowych.

Ła cuch Prze ycia Udaru

• Wykrycie • Zadysponowanie • Dostarczenie

• Drzwi • Dane • Decyzja • Leki