1

Pacjent 10

Udar Mózgu

2

Opis Przypadku: Udar

Niedokrwienny Mózgu

Opis Przypadku: Udar

Niedokrwienny Mózgu

Cele wykładu



Rozpoznanie objawów udaru mózgu



Określić kluczowe punkty opieki

przedszpitalnej i szpitalnej nad

pacjentami z udarem



Zrozumienie potencjalnego

zastosowania leków

trombolitycznych u części pacjentów

z udarem niedokrwiennym mózgu

3

Faza 1: Przedszpitalna

Faza 1: Przedszpitalna

Cele



Rozpoznanie objawów udaru mózgu



Użycie

•

Cincinnati Prehospital Stroke Scale lub

•

Los Angeles Prehospital Stroke Screen



Uznanie wagi szybkiego transportu do szpitala



Uznanie wagi powiadomienia szpitala przed

przybyciem



Poznanie różnic pomiędzy udarem

niedokrwiennym a krwotocznym

4

Kobieta zasłabła ……

Kobieta zasłabła ……

Opis przypadku
18:30: Zostajesz wysłany do centrum
handlowego, gdzie zasłabła kobieta.
18:35: Po przybyciu zastajesz kobietę
siedzącą na krześle. Jest splątana lecz
reaguje na głos.

Jakie choroby mogą odpowiadać jej

historii?

5

Budowanie Diagnostyki

Różnicowej

Budowanie Diagnostyki

Różnicowej

Wstępne parametry życiowe, objawy i wywiad



Zapewniona prawidłowa wentylacja i drożność
dróg oddechowych



Prawidłowa częstość pracy serca, rytm miarowy,
prawidołowa perfuzja tkanek



Brak bólu w klatce piersiowej



Skarży się na dysartrię



Skarży się na niedowład prawostronny



W wywiadach nie leczone nadciśnienie tętnicze

1. Jakie dodatkowe informacje
potrzebujesz?
2. Jakie jest twoje rozpoznanie?

6

Różne Przyczyny Zasłabnięć i

Ogniskowych Objawów

Ubytkowych

Różne Przyczyny Zasłabnięć i

Ogniskowych Objawów

Ubytkowych



Udar krwotoczny



Udar
niedokrwienny



Uraz czaskowo-
mózgowy/
kręgosłupa
szyjnego



Encefalopatia
nadciśnieniowa



Proces rozrostowy w

czaszce



Zapalenie opon/mózgu



Drgawki



Migrena



Choroby metaboliczne

(w tym hypo lub

hyperglikemia,

przedawkowanie

leków)

Jakie nowe informacje będą

pomocne?

7

Przypadek

Przypadek

Córka pacjentki opowiada:



Mama poczuła się źle podczas zakupów



Nagle jej ręka „śmiesznie” opadła



Osunęła się delikatnie na podłogę



Nie było utraty przytomności, ani urazu głowy



Nigdy nie narzekała na bóle głowy



Nie ma objawów lub wywiadu napadów
drgawkowych, cukrzycy, chorób serca, kołatania
serca

Co teraz zbadasz/uzyskasz?

8

Cincinnati Prehospital

Stroke Scale

Cincinnati Prehospital

Stroke Scale

3 Elementy:



Porażenie n. VII (poproś

pacjenta aby uśmiechnął się

lub wyszczerzył zęby)



Opadanie kończyny górnej

(poproś pacjenta by stanął z

zamkniętymi oczami i uniósł

kończyny górne – opadanie

kończyny przy zamkniętych

oczach)



Ocena mowy(

poproś pacjenta

o wypowiedzenie zdania)

Look for abnormalities.

9

Porażenie n. VII

Porażenie n. VII

4
3
2
1

10

Opadanie kończyny

Opadanie kończyny

11

Postępowanie wstępne
<10 minut od przybycia
• Ocena ABC
• Tlenoterapia z użycim kaniuli do

nosowej

• Wykonaj wkłucie I.V: pobierz badania

(morfologia, elektrolity, ukł.

Krzepniecia)

• Zbadaj poziom glukozy, lecz jeśli to

konieczne

• 12-odprowadzeniowe EKG, ocena

rytmu

• Przeprowadź wstępne badanie

neurologiczne

• Powiadom „Zespół Udarowy”:

neurolog, radiolog, CT-technik

Wstępne postępowanie neurologiczne:
<25 minut od przybycia
•Zbierz wywiad
• Ustal od kiedy wystąpiły objawy (<3 godz.

możliwość wykonania fibrynolizy)

• Zbadaj pacjenta
• Ocena neurologiczna

 Stan przytomności (Glasgow Coma Scale)
 Ocena rozległości udaru (NIH Stroke Scale

or

Hunt and Hess Scale)

• Pilne wykonanie CT bez kontrastu

(od przybycia do wykonania CT: <25 minut)

• Opis CT (od przybycia do wykonania CT: <25

minut)

• Wykonaj RTG czaszki (jeśli uraz w wywiadzie)

Alogorytm

Postępowania w Udarze

Alogorytm

Postępowania w Udarze

Postępowanie przedszpitalne

Przeprowadź szybkie badanie

wstępne

• Cincinnati Prehospital

Stroke Scale (opadanie

ramienia, zadurzenia mowy,

porażenie n. VII)

• Los Angeles Prehospital

Stroke Screen

• Powiadom szpital o

podejrzeniu udaru

• Jak najszybciej przewieź do

szpitala

Podejrzenie Udaru

Rozpoznaj

Załaduj

Dostarcz

Przekaż

12

Postępowanie c.d.

Postępowanie c.d.

Badanie na miejscu zdarzenia



Porażenie n. VII



Opadanie prawego ramienia



Zaburzenia mowy

Wyciągnij wnioski z przeprowadzonego

badania?

Która z uzyskanych informacji zaważy na

dalszym postępowaniu?

13

Postępowanie c.d.

Postępowanie c.d.

Informacje uzyskane od córki



Objawy u matki wystąpiły krótko przed
wezwaniem PR.



Córka nie jest w stanie podać przybliżonej
godziny wystąpienia objawów ale pamięta, że:

•

Wyjechała z matką ruchomymi schodami

•

Matka zatrzymała się aby wysłuchać prognozy
pogody w lokalnej TV

•

Prognoza jest zawsze o 18.20.

Dlaczego ważne jest ustalenie godziny

wystąpienia objawów?

Jakie będzie postępowanie przed transportem do

szpitala?

14

Zadania Podstawowe:

Pacjent z Podejrzeniem

Udaru – Postępowanie

Przedszpitalne

Zadania Podstawowe:

Pacjent z Podejrzeniem

Udaru – Postępowanie

Przedszpitalne

Postępowanie przed szpitalne:



Oceń i zabezpiecz funkcje układu krążeniowo -

oddechowego



Oceń i ewentualnie wyrównaj poziom glikemii



Oceń i zabezpiecz prawidłową wentylacje i natlenowanie



Oceń czynność CSN.



Uzyskaj możliwie jak najdokładniejszy czas wystąpienia

objawów



Zbierz wywiad



Zabezpiecz szybki transport do szpitala



Powiadom szpital o przywiezieniu pacjenta z
podejrzeniem udaru

15

Postępowanie cd.

Postępowanie cd.

18:45: Zespół PR raportuje (objawy+ 25 min)



63 letnia kobieta zasłabła w centrum handlowym



Przypuszczalnie ofiara udaru: Cincinnati Prehospital Stroke Scale =

•

Porażenie n VII prawego; niedowład prawej k. górnej; dysartria



Objawy życiowe: BP = wysokie: 198/120 mm Hg; drożności dróg

oddechowych i wentylacja prawidłowe



Informacja przekazana do izby przyjęć szpitala



Lekarz ratunkowy powiadamia pracownie KT i neurologa

19:00 : PR w drzwiach szpitala (objawy + 40 min)



Pacjent zostaje skierowany do Sali „R”



Lekarz ratunkowy zostaje powiadomiony o przybyciu potencjalnego

kandydata do leczenia fibrynolitycznego

Co jest priorytetem?

16

Faza 2:

Szpitalny Oddział

Ratunkowy

Faza 2:

Szpitalny Oddział

Ratunkowy

Cele



Znaczenie szybkiej oceny wstępnej i KT głowy u
pacjenta z udarem mózgowym



Użycie National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS)



Wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego u
pacjentów z udarem mózgowym



Różnice kliniczne pomiędzy udarem niedokrwiennym
a krwotocznym



Różnice terapeutyczne pomiędzy udarem
niedokrwiennym a krwotocznym

17

Ramy Czasowe Postępowania u

Potencjalnych Kandydatów do

Leczenia Fibrynolitycznego?

Ramy Czasowe Postępowania u

Potencjalnych Kandydatów do

Leczenia Fibrynolitycznego?

Wstępna Ocena Pacjenta od Przybycia …….………… 10

min

KT Głowy od Przybycia .........…….…………………..

25

min

Opis KT od Przybycia .....…………..…………………

45

min

Leczenie Fibrynolityczne od Przybycia .……………..

60

min

Konsultacja Neurologiczna* ..............…..…………… 15

min

Konsultacja Neurochirurgiczna* .............…………… 2

godziny

Przyjęty na Łóżko Monitorowane ....…...……………

3

godziny

*telefoniczna lub osobista

1. Jaki zakres oceny neurologicznej jest

konieczny?
2. Jaka jest rola NIHSS?

Maksymalne Ramy Czasowe wg NINDS

18

Natychmiastowa Ocena

Wstępna

Natychmiastowa Ocena

Wstępna

Ocena i Zabezpieczenie: w pierwsze 10 minut



Oceń ABC, objawy życiowe



Podaj tlen przez kaniulę nosową



Uzyskaj dostęp do żyły; uzyskaj kraw na

badania(morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia)



Wykonaj 12-sto odprowadzeniowe EKG, oceń zapis,

podłącz kardiomonitor



Oceń glikemię; lecz jeśli są wskazania



Powiadom Zespół Udarowy: neurolog, radiolog,

technik KT



Wykonaj iogólne badanie neurologiczne

19

Natychmiastowa Ocena

Neurologiczna

Natychmiastowa Ocena

Neurologiczna

Cele i zadania: w pierwszych 25 minutach



Zbierz historię medyczną pacjenta



Ustal początek wystąpienia objawów(<3 godzin by użyć

fibrynolizy)



Zbadaj pacjenta

•

Wykonaj badanie neurologiczne

•

Oceń stan przytomności(Glasgow Coma Scale)

•

Ustal ciężkość udaru (NIHSS lub Hunt i Hess Scale)



Zleć pilne badanie KT głowy bez kontrastu (KT głowy

wykonane <25 min od przybycia)



Opis KT (dostępny <45 min od przybycia)



Wykonaj boczne zdjęcie kręgosłupa szyjnego (jeśli pacjent w

śpiączce/wywiad urazowy)

Co jest następnym

krokiem?

20

Przypadek cd.

Przypadek cd.

Pacjent przewieziony do KT: przegląd

BP:

•

BP na m-cu zdarzenia = 198/120

mm Hg

•

BP przy przybyciu = 190/110 mm

Hg

•

BP podczas KT = 190/100 mm Hg

1. Czy pacjent wymaga leczenia

nadciśnienia?

2. Jeśli „TAK” to jak?
3. Kiedy wskazane jest agresywne

leczenie nadciśnienia u pacjenta

udarowego?

21

Pacjent Udarowy:

Wskazania do Leczenia

Przeciwnadciśnieniowego

Pacjent Udarowy:

Wskazania do Leczenia

Przeciwnadciśnieniowego

Ogólnie:



Oceń: wartości ciśnienia tętniczego?

•

Jeśli CTK: >185/>110 mm Hg = przeciwwskazane leczenie

fibrynolityczne



Oceń: czy są inne przeciwwskazania do fibrynolizy poza

nadciśnieniem?

•

Jeśli pacjent kwalifikuje się do fibrynolizy lecz nadciśnienie

>185/>110 mm Hg



Oceń: odpowiedź na wstępne leczenie przeciwnadciśnieniowe?

•

Jeśli leczenie powoduje obniżenie CTK <185/110 mm Hg: wdroż

leczenie fibrynolityczne



Rozważ: udar niedokrwienny / udar krwotoczny?

•

Lecz w zakresie 180-230/110-140 mm Hg w ten sam sposób

•

Oczywiste: leczenie niewskazane w udarze krwotocznym

22

Leczenie Nadciśnienia

u Pacjentów Udarowych

Leczenie Nadciśnienia

u Pacjentów Udarowych

Wartość CTK

>185/>110 mm Hg

Podczas/po

fibrynolizie CTK

może wzrosnąć:

DBP >140 mm Hg

>230/121-140 mm Hg

180-230/105-120 mm

Hg

Kandydat do

fibrynolizy

NTG lub labetalol IV

Jeśli CTK wysokie

Bez fibrynolizy

Wlew

Nitroprusydku

Labetalol, potem

nitroprusydek

Labetalol

Nie

kwalifikowany do

fibrynolizy

Doraźne leczenie

niewskazane

Wlew

Nitroprusydku

Labetalol

Leczenie wskazane

w przełomie

nadciśnieniowym

23

Przypadek cd.

Przypadek cd.

19:40: Pacjent wraca z KT (objawy +1 hr:20 min)



Pielęgniarka: “CTK 190/115 mm Hg. Wytyczne 2000 ECC
podają, że należy leczyć przed fibrynolizą.”



Wytyczne 2000 ECC: CTK= >185/>110 mm Hg:
nitroprusydek lub labetalol



Labetalol 10 mg IV podany (powtórzony po 10 min)



BP = 175/100 mm Hg

1. Jaki jest prawdopodobny wynik KT?

2. Jak którykolwiek z objawów wpływa na

leczenie?

a. Ognisko hypodensyjne?

b. Ognisko hyperdensyjne?

c. Rozsiane obszary hypodensyjne?

24

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Scan

A

25

Skan

A

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Obszar hypodensyjny:

• Ogniko

niedokrwienne z
obrzękiem

• Wskazuje >3 godzin
• Bez fibrynolizy!

Lewa

Prawa

26

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Skan

B

27

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Skan B

(Białe pola oznaczają

strefę hyperdensyjną

= krew)

Duży czołowy

lewostronny

krwiak

śródmózgowy.

Widoczne krwawienie

śródkomorowe

Bez fibrynolizy!

Lewa

Prawa

28

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Skan C

29

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Jaką patologię ujawnia

zdjęcie?

Skan

C

Krwotok
podpajęczynówko
wy

Rozlane obszary
białe
(hyperdensyjne)

Krew widoczna w
komorach

I liczne obszary na
powierzchni mózgu

30

Faza 3: Terapia

Fibrynolityczna

Faza 3: Terapia

Fibrynolityczna

Cele

Pod koniec tej części uczestnik będzie

potrafił



Omówić kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji

do leczenia fibrynolitycznego u pacjentów z

udarem niedokrwiennym



Omówić potencjalne korzyści i powikłania

leczenia fibrynolitycznego u pacjentów z

udarem niedokrwiennym

31

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Kryteria kwalifikacji
(Wszystkie “Tak” muszą być zaznaczone przed

rozpoczęciem leczenia)

Tak

 Wiek 18 lat lub więcej
 Rozpoznanie kliniczne udaru

niedokrwiennego z

wyraźnym deficytem

neurologicznym
 Czas wystąpienia objawów <180 minut

przed rozpoczęciem leczenia

32

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Kryteria wykluczenia

Nie



Dowody krwawienia wewnątrzczaszkowego w KT głowy bez

kontrastu


Tylko niewielkie lub szybko poprawiające się objawy



Podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego przy prawidłowym

obrazie KT


Czynne krwawienie (np., krwawienie z przewodu pokarmowego

lub moczowego w ciągu ostatnich 21 dni)


Znane zaburzenia układu krzepnięcia, w tym lecz nie tylko

wymienione
— Liczba płytek <100 000 mm

3

— Pacjenci którzy w ciągu ostatnich 48 godzin otrzymywali

heparynę; z wydłużonym APTT
— Ostatnio otrzymywali antykoagulanty (np., acenokumarol); z

wydłużonym PT

33

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Terapia Fibrynolityczna:

Tak/Nie Checklista

Kryteria wykluczenia
Nie


<3 miesięcy: zabieg neurochirurgiczny, uraz głowy, przebyty udar



<14 dni: duży zabieg operacyjny lub poważny uraz



<7 dni: nakłucie lędźwiowe



Ostatnio nakłucie tętnicy w miejscu uniemożliwiającym

wykonanie

opatrunku uciskowego



Krwawienie śródczaszkowe w wywiadzie, malformacja

naczyniowa


Udokumentowany napad drgawkowy jako pierwszy objaw udaru



Ostatnio przebyty zawał mięśnia sercowego



SCT >185 mm Hg/RCT >110 mm Hg; kilkakrotnie potwierdzone



agresywne leczenie przeciwnadciśnieniowe aby osiągnąć w/w

wartości

34

Przypadek

Przypadek

19:50: KT głowy = “prawidłowe”“podejrzenie udaru

niedokrwiennego”

(objawy + 1:30)



Znaleziska w KT powodujące wykluczenie: czy są?



Powtórne badanie neurologiczne: czy objawy ogniskowe

znmieniają się? Szybko ustępują?



Przeglądnij kryteria wykluczenia: czy występują?



Przeglądnij dane kliniczne: początek objawów >3 godzin?



Rozważ opcje leczenia; potencjalne korzyści vs szkody



Omów z rodziną

•

30% prawdopodobieństwo poprawy – ustąpienie lub

minimalne objawy ubytkowe

•

Wzrost ryzyka krwawienia śródczaszkowego (0.6% do

6.4%)

•

Nie obserwowano wzrostu śmiertelności

35

Pacjent Udarowy:

Leczenie Podstawowe

Pacjent Udarowy:

Leczenie Podstawowe



Utrzymaj prawidłowe CTK (średnie ciśnienie tętnicze 90 do

100 mm Hg)



Podaj płyny lub leki wazoaktywne zgodnie z potrzebą



Utrzymuj prawidłową wentylację (tętnicze PCO

2

30 do 35

mm Hg)



Utrzymuj średnią hypoksję (tętnicze PO

2

>100 mm Hg)



Używaj najmniejszego możliwego PEEP



Utrzymuj pH 7.3 do 7.5



Unieruchom (zwiotczenie) jeśli wskazane



Podaj leki sedatywne (morfina lub diazepam) jeśli wskazane



Leki przeciwdrgawkowe (np., diazepam, phenytoina lub

barbiturany jeśli wskazane)

36

Pacjent Udarowy:

Leczenie Podstawowe

Pacjent Udarowy:

Leczenie Podstawowe



Wyrównaj zaburzenia: hematokryt, elektrolity,

osmolarność, glukoza



Podaj glukozę w hypoglikemii



Podaj insulinę w hiperglikemii (>300 mg%)



Podaj tiaminę (100 mg) u alkoholików



Włącz terapię osmotyczną (mannitol lub glicerol) jeśli

wskazana

•

Monitorowane wysokie ICP lub

•

Postępujące pogorszenie stanu neurologicznego



Unikaj płynów hypotonicznych; unikaj przewodnienia



Utrzymuj prawidłową ciepłotę (“dopuszczaj” niską

temp.;

“lecz” wysoką temp.)



Rozpocznij żywienie po 48 godzinach

37

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z Pogorszeniem

Stanu

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z Pogorszeniem

Stanu

19:40 (objawy + 1:20)



Pacjent wraca do SOR po wykonaniu
KT głowy



Ma obniżony poziom przytomności



Oddech płytki



Słyszalna niedrożność górnych dróg
oddechowych

1. Jakie leczenie powinno być
zastosowane?
2. Jakie dane będą pomocne?

38

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z

Pogorszeniem Stanu

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z

Pogorszeniem Stanu

19:50 (objawy + 1:30)



KT głowy = krwiak w jądrach
podstawy po lewej



Objętość 40 ml z efektem masy



Układ komorowy wolny



BP = 220/125 mm Hg

Jakie leczenie ?

39

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z

Pogorszeniem Stanu

Wariacje Kliniczne:

Udar Krwotoczny z

Pogorszeniem Stanu

20:00 (objawy + 1:40)
Wstępne postępowanie w udarze krwotocznym



Wezwij neurochirurga



Wyłącz leczenie antykoagulacyjne



Lecz zaburzenia układy krzepnięcia



Monitoruj stan neurologiczny



Lecz nadciśnienie u pacjentów przytomnych



Obniż BP: labetalol lub nitrogliceryna

Czy jakieś inne leczenie ?

40

Udar Mózgowy

Udar Mózgowy

„Era reperfuzji” z zastosowaniem leczenia

fibrynolitycznego zrewolucjonizowała leczenie pacjentów

z ostrymi zespołami wieńcowymi. Nie doszło jeszcze do

tego w przypadku pacjentów z udarem niedokrwiennym.

Łańcuch Przeżycia Udaru, agresywnie wprowadzony w

społecznościach, może diametralnie zmniejszyć

zniszczenia spowodowane chorobami naczyń

mózgowych.

Łańcuch Przeżycia Udaru

• Wykrycie

• Zadysponowanie •

Dostarczenie

• Drzwi • Dane • Decyzja • Leki