WSTRZĄS.

DEFINICJA WSTRZĄSU:

Wstrząsem nazywamy stan, który charakteryzuje się:

niedostatecznym przepływem krwi przez ważne dla życia narządy lub ograniczeniem w użytkowaniu tlenu przez komórki tych narządów.

ETIOLOGIA WSTRZĄSU:

1. Wszystkie przyczyny, które prowadzą do dysproporcji między objętością krążącej krwi, a pojemnością łożyska naczyniowego - powiększenie łożyska naczyniowego:

• wstrząs septyczny, toksyczny- porażenie błony mięśniowej naczyń przez bakterie, toksyny, leki

• wstrząs anafilaktyczny- rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem histaminy i kininy

• wstrząs neurogenny- rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem silnych bodźców bólowych

• wstrząs rdzeniowy

• Niewydolność mięśnia sercowego - (wstrząs kardiogenny):

• osłabienie kurczliwości

• utrudnione napełnianie serca (zaburzenia rytmu, tamponada osierdzia, odma prężna)

• wzrost obciążenia następczego (afterload)

• Niewydolność układu oddechowego - (wstrząs płucny):

• zaburzenia wentylacji

• zaburzenia perfuzji

• zaburzenia dyfuzji

4. Nieprawidłowa funkcja krwinek czerwonych - wstrząs hemolityczny)

PATOGENEZA WSTRZĄSU

RR

• (baroreceptory zatoki szyjnej, serca)

• Reakcja adrenergiczno-współczulna:

• obkurczenie naczyń łożyska żylnego

• „centralizacja krążenia”

• Wydzielanie ADH

• Aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron

OBRAZ KLINICZNY

Objawy:

• Układ krążenia - tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zapadnięcie żył, tętno nitkowate

• Układ oddechowy - płytki, szybki oddech, sinica

• Układ moczowy - skąpomocz, bezmocz

• Układ pokarmowy - nudności, wzdęcia, biegunka

• Skóra - blada, zimna, zlana potem, sinica obwodowa

• OUN - zaburzenia świadomości

Badania laboratoryjne:

• gazometria:

• kwasica metaboliczna

• jonogram:

• hiperkaliemia

• hiperfosfatemia

• hiponatremia

• hipokalcemia

• wzrost aktywności enzymów: LDH, CPK, Alat, Aspat

OCENA ZAGROŻENIA WSTRZĄSEM

• wskaźnik wstrząsowy - norma = 0,5

• powrót włośniczkowy - norma = 2 s

POWIKŁANIA WSTRZĄSU

wykrzepianie fibrynoliza

DIC - patogeneza

LECZENIE WSTRZĄSU

Cele leczenia:

1. Usunięcie przyczyny

2. Przywrócenie adekwatnej objętości krążącej krwi

3. Zwalczanie zaburzeń metabolicznych

4. Zwalczanie zaburzeń oddechowych

5. Zapobieganie powikłaniom:

• ostrej niewydolności nerek

• zespołowi ostrej niewydolności oddechowej

• zespołowi DIC

ADEKWATNA OBJĘTOŚĆ KRWI KRĄŻĄCEJ

Ocenia się ją na podstawie parametrów:

• ciśnienie skurczowe krwi > 90-100 mmHg

• ośrodkowe ciśnienie żylne ok. 12-13 cm H₂O (wypełnienie żył szyjnych i żył nasady języka)

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE

1. Zapewnić drożność dróg oddechowych i podać tlen do oddychania

2. Odpowiednio ułożyć chorego:

• wstrząs hipowolemiczny pozycja leżąca z uniesionymi nogami (autotransfuzja)

• wstrząs kardiogenny - pozycja siedząca

1. Ochrona przed utratą ciepła

2. Założyć dwa wkłucia do naczyń obwodowych

3. Przetaczać płyny: 15-20 ml / kg m. ciała 0,9 % NaCl

4. Przewieźć chorego do szpitala

5. Monitorować podczas transportu:

• ciśnienie krwi

• pracę serca (EKG)

• częstość oddechów

• stan świadomości

POSTĘPOWANIE SZPITALNE

1. Założyć cewnik do pęcherza moczowego - kontrola diurezy

2. Pobrać krew do badań:

• morfologia

• jonogram

• gazometria

• grupa krwi

• posiew krwi

• kreatynina, mocznik

• cz. protrombinowy, cz. kaolinowo-kefalinowy

• LDH,CPK, aminotransferazy

1. Podać dożylnie płyny:

• Leczenie płynami kontynuować do uzyskania wartości OCŻ 12-13 cm H₂O i ciśnienia skurczowego > 90 mmHg.

• Skład podawanych płynów uzależnić od jonogramu

• We wstrząsie krwotocznym przetoczyć krew

1. Wyrównać kwasicę:

• podać bufor wodorowęglanowy wg. wzoru:

BE x 0,4 x m.ciała[kg] = NaHCO₃ [mmol]

1. Kortykoterapia (jeśli mimo wyrównania kwasicy i OCŻ ciśnienie skurczowe < 90 mmHg)

• Hydrokortyzon 500-1000 mg co 4h. i.v.

1. Leki o działaniu inotropowym (+) - (niskie ciśnienie po wyrównaniu gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej i podaniu hydrokortyzonu)

• Dopamina 0,05-10 ၭg/kg/min.

• Dobutamina 2,5-10 ၭg/kg/min.

• Levonor 8-10 ၭg/kg/min.

1. Leki działające rozszerzająco na błonę mięśniową gładką (jeśli utrzymuje się zespół małego rzutu mimo ciśnienia skurczowego > 90 mmHg):

• fentolamina 10 ၭg/kg/min.

• nitroprusydek sodu 10-75 ၭg/min.

• nitrogliceryna 10-200 ၭg/min.

1. Chorzy pobudzeni:

• 5-10 mg diazepamu lub morfiny

16. Antybiotykoterapia:

• antybiotyk o szerokim spektrum - penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy, klindamycyna

• Leczenie zaburzeń oddechowych:

• Podaż tlenu przez cewnik nosowy lub maskę twarzową 6-12 l /min., aż do osiągnięcia pO₂ 80-100 mmHg

• Oddech wspomagany lub sztuczny - wskazania:

• pO₂ < 70 mmHg

• pCO₂ > 60 mmHg

• liczba oddechów > 35/min.

• objętość oddechowa < 15ml/kg

SPECYFIKA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW WSTRZĄSU

1. WSTRZĄS KRWOTOCZNY

Przyczyny:

• krwotok zewnętrzny

• krwotok wewnętrzny

• do przewodu pokarmowego (żylaki przełyku, choroba wrzodowa żołądka)

• do jamy brzusznej (pęknięcie wątroby, śledziony, ciąża pozamacicza)

• do jam opłucnowych (uraz klatki piersiowej)

• do przestrzeni pozaotrzewnowej ( pęknięcie nerki, pęknięcie tętniaka aorty)

STOPNIE CIĘŻKOŚCI WSTRZĄSU

Krwawienie, które można zatrzymać:

• Opatrunek uciskowy

• Jeśli mimo opanowania krwawienia chory nadal jest we wstrząsie:

• Pozycja horyzontalna z głową poniżej poziomu serca

• Tlen do oddychania

• Transport do szpitala

• Ubranie przeciwwstrząsowe

• Dostęp dożylny

• Przetaczać płyny - 20 ml/kg m.c

Krwawienie, którego nie można zatrzymać:

• Opatrunek uciskowy

• Pozycja horyzontalna z głową poniżej poziomu serca

• Tlen do oddychania

• Transport do szpitala

• Dostęp dożylny

• Przetaczać płyny w takiej ilości aby utrzymać ciśnienie wystarczające do podtrzymania perfuzji obwodowej

WYKŁADNIKI PRAWIDŁOWEJ PERFUZJI OBWODOWEJ

• Tętno na tętnicy promieniowej

• Zachowanie świadomości

• Ciśnienie tętnicze skurczowe 90-100 mmHg

Uwaga! Pacjenci z obrzękiem mózgu i objawami wgłobienia - zalecane RR skurczowe 120mmHg

WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA ODZIEŻY PNEUMATYCZNEJ

• Wstrząs krwotoczny spowodowany krwawieniem, która można opanować

• Izolowane złamanie kończyn dolnych bez objawów obrażeń wewnętrznych

• Ciśnienie skurczowe poniżej 50 mm Hg

PRZECIWWSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA ODZIEŻY PNEUMATYCZNEJ

• Obrzęk płuc

• Krwawienie, którego nie można kontrolować

• Ciąża - względne

1. WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

Objawy:

• bardzo gwałtowny początek po kontakcie z alergenem (wywiad !)

• miejscowe objawy reakcji alergicznej:

• obrzęk krtani

• skurcz oskrzeli

• wykwity skórne

• bóle brzucha, biegunka

Leczenie:

• zlikwidować kontakt z alergenem

• Adrenalina 0,1-0,2 mg i.v. co 15 min.

• Hydrokortyzon 200-500 mg i.v.

• Glukonian wapnia 10 ml 10% roztworu i.v.

• Leki przeciwhistaminowe: Tavegyl 2 ml i.v. lub i.m.

• Aminofilina 250 mg i.v.

• dalsze postępowanie typowe

3. WSTRZĄS SEPTYCZNY

Objawy:

• objawy zakażenia ( gorączka, dreszcze)

• skóra sucha, ocieplona, różowa, później zimna, blada

• skórne objawy septyczne (krosty, pęcherze)

• zaburzenia świadomości (splątanie, niepokój)

• hiperwentylacja z zasadowicą oddechową (później kwasica)

• objawy DIC (purpurowe wykwity na skórze)

Leczenie:

• antybiotyk o szerokim spektrum działania (najpierw pobrać krew na posiew!)

• profilaktyka zespołu DIC:

• inhibitory enzymów proteolitycznych - Trasylol 1 mln j./dobę

• Heparyna 200 mg/dobę

1. WSTRZĄS NEUROGENNY

Przyczyna:

• pobudzenie rdzeniowych ośrodków naczynioruchowych silnymi bodźcami emocjonalnymi (strach, lek), bólowymi, urazami narządów wstrząsorodnych (np. uraz jąder)

Postępowanie:

• pozycja leżąca z uniesionymi nogami, leki przeciwbólowe i uspokajające

5. WSTRZĄS RDZENIOWY

• Spowodowany urazem rdzenia kręgowego

• Przerwanie ciągłości układu współczulnego w rdzeniu kręgowym:

• Utrata prawidłowego napięcia ściany naczyń

• Utrata zdolności kompensacji nawet niewielkiego krwawienia

• Obraz kliniczny różny od wstrząsu krwotocznego (brak uwalniania katecholamin)

• Skóra ciepła, sucha, różowa

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

• Zwolnienie akcji serca

• Porażenia, zaburzenia czucia w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego

Pułapki:

• Obraz wstrząsu rdzeniowego jest różny od krwotocznego nawet jeśli towarzyszy mu poważne krwawienie

• Stan pacjenta może wydawać się lepszy niż jest w rzeczywistości

Postępowanie przedszpitalne jest takie samo jak w przypadku wstrząsu krwotocznego.

1

Szaf.Ir.

---