PIT - 2

Nazwisko: ............................................

Imiona: 1. ........................................ 2. ...............................................

Imię ojca .......................................... Imię matki ..................................

Miejsce urodzenia: ................................ dnia: ..........................................

(dzień m-c rok)

Nr PESEL

Miejsce zamieszkania*

Gmina/Dzielnica ..............................................................

Ulica ............................................... Nr domu ............................. Nr mieszk. ...............................

Kod pocztowy: _ _ - _ _ _ miejscowość: .........................................................

Urząd Skarbowy w ............................................... ul. .......................................... Nr .....................

Oświadczenie

pracownika

dla celów obliczania miesięcznych zaliczek na podatek dochodowy

od osób fizycznych (art. 32 ust. 3 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

• Dz.U. z 1993 r. Nr 90, poz. 416 z późn. zm.)

Niniejszym określam płatnika ...............................................................................................................

(nazwa zakładu pracy)

jako właściwego do zmniejszania miesięcznej zaliczki na podatek dochodowy o kwotę stanowiącą 1/12 kwoty zmniejszającej podatek, określonej w pierwszym przedziale obowiązującej skali podatkowej, gdyż:

a) nie otrzymuję emerytury lub renty, w tym również renty rodzinnej na rzecz małoletnich dzieci,

b) nie osiągam dochodów z tytułu członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną,

c) nie otrzymuję świadczeń pieniężnych od organu zatrudnienia,

d) nie osiągam dochodów na podstawie art. 44 ustawy, tj. dochodów:

• - z działalności gospodarczej, w tym również z wykonywania wolnego zawodu,

- otrzymywanych bez pośrednictwa płatników z osobiście wykonywanej działalności artystycznej, literackiej, naukowej, trenerskiej, oświatowej i publicystycznej, w tym z tytułu udziału w konkursach z dziedziny nauki, kultury i sztuki oraz dziennikarstwa, jak również przychodów z uprawiania sportu, stypendiów sportowych przyznawanych na podstawie odrębnych przepisów, oraz przychodów sędziów z tytułu prowadzenia zawodów sportowych,

- z najmu lub dzierżawy,

- z emerytur i rent otrzymywanych z zagranicy bez pośrednictwa banków wypłacających emerytury i renty zagraniczne,

- ze stosunku pracy otrzymywanych z zagranicy.

Jednocześnie oświadczam, iż o zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia zawiadomię zakład pracy przed pierwszą wypłatą wynagrodzenia, za miesiąc, w którym zaszła zmiana.

Objaśnienia

* Oświadczenie należy złożyć przed pierwszą Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am)

wypłatą wynagrodzenia w roku podatkowym. zgodnie ze stanem faktycznym.

* Oświadczenia nie składa się, jeżeli stan faktyczny Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie

wynikający z oświadczenia złożonego w latach danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

Poprzednich nie uległ zmianie.

.......................... ..............................

data podpis

* Wpisuje się w miejsce stałego lub czasowego (nie krótszy niż dwa miesiące zamieszkania).

---