PIT - 12

Nazwisko: ............................................

Imiona: 1. ........................................ 2. ...............................................

Imię ojca .......................................... Imię matki ..................................

Miejsce urodzenia: ................................ dnia: ..........................................

(dzień m-c rok)

Nr PESEL

Miejsce zamieszkania*

Gmina/Dzielnica ..............................................................

Ulica ............................................... Nr domu ............................. Nr mieszk. ...............................

Kod pocztowy: _ _ - _ _ _ miejscowość: .........................................................

Urząd Skarbowy w ............................................... ul. .......................................... Nr .....................

Oświadczenie

dla celów dokonania rocznego obliczenia podatku dochodowego od dochodu

uzyskanego przez podatnika za cały rok

(art. 37 ust. 1 i 1a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

- Dz.U. z 1993 r. Nr 90, poz. 416 z późn. zm.)

Niniejszym proszę płatnika ...............................................................................................................

(nazwa zakładu pracy)

1) o dokonanie rocznego obliczenia podatku od dochodu uzyskanego przeze mnie za cały 1995 rok, gdyż:

a) poza dochodami uzyskanymi od płatnika nie uzyskałem(am) innych dochodów, z wyjątkiem:

- zasiłków z ubezpieczenia społecznego pozostających w związku z zatrudnieniem u płatnika,

- dochodów określonych w art. 28 i 30 ustawy,

b) nie ponosiłem(am) wydatków podlegających odliczeniu od dochodu, z wyjątkiem określonych w art. 26 ust. 1 pkt 4 i 7 ustawy,

c) nie będę korzystał(a) z możliwości łącznego opodatkowania moich dochodów z dochodami małżonka, ani z opodatkowania przewidzianego dla osób samotnie wychowujących dzieci.

2) o odliczenie od dochodu wydatków, które poniosłem(am) na składki na rzecz organizacji, do których moja przynależność jest obowiązkowa (art. 26 ust.1 pkt 3 ustawy) tj. na rzecz:

................................................................................................. w wysokości ............................. zł-

(nazwa organizacji)

3) o uwzględnienie kosztów uzyskania przychodów w wysokości wydatków faktycznie poniesionych, udokumentowanych imiennymi biletami okresowymi, ponieważ są one wyższe od kosztów zryczałtowanych odliczonych w roku podatkowym przez płatnika

- wysokość wydatków faktycznie poniesionych ....................................... zł-

Objaśnienia

* Oświadczenie składają: Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am)

- pracownicy zgodnie ze stanem faktycznym.

- członkowie rolniczej spółdzielni Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie

produkcyjnej lub innej spółdzielni danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

zajmującej się produkcją rolną

- tymczasowo aresztowani lub skazani

- osoby otrzymujące emerytury i renty

z zagranicy za pośrednictwem banku .......................... ..............................

data podpis

---