Schizofrenia a marihuana
Zdaniem badaczy częste palenie marihuany może przyczyniać się do wystąpienia objawów schizofrenii.
Naukowcy z Zucker Hillside Hospital w Nowym Jorku doszli do takich wniosków po przebadaniu mózgów grupy dorastających chłopców za pomocą techniki - tzw. tensora dyfuzji (DTI). Umożliwia ona śledzenie ruchu cząsteczek wody w mózgu, co pozwala wykryć mikroskopijne nieprawidłowości.
`Palenie marihuany w okresie dorastania nie tylko powoduje zaburzenia w prawidłowym rozwoju mózgu, ale może też podnosić ryzyko wystąpienia schizofrenii, zwłaszcza u osób predysponowanych do niej z powodów genetycznych' - komentuje prof. Sanjiv Kumra.

Schizofrenia a metabolizm glukozy w mózgu
W cukrzycy, glukoza nie może być adekwatnie utylizowana przez komórki ciała. W niektórych przypadkach schizofrenii i choroby afektywnej dwubiegunowej taką niższą efektywność w przetwarzaniu glukozy wykazują komórki nerwowe.
Komórki mózgu, by normalnie funkcjonować, zużywają do 30% glukozy z całego organizmu. Zbyt niski poziom cukru we krwi może prowadzić do zakłóceń w ich pracy.
Przeprowadzone badania wskazują, iż w chorobach psychicznych, takich jak schizofrenia i choroba afektywna dwubiegunowa glukoza metabolizowana jest mało efektywnie, dotyczy to także wczesnych etapów choroby. Naukowcy podejrzewają, że osoby chorujące psychicznie mają problemy z transportem glukozy przez barierę krew-mózg.
Przedstawione badania są dopiero w fazie początkowej. Nie można więc mówić o pewności w zakresie tych doniesień.

10 tez o schizofrenii wg Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
1. Schizofrenia jest chorobą.
2. Schizofrenia jest chorobą o wielu wymiarach.
3. Schizofrenia jest nie tylko chorobą.
4. Schizofrenia nie jest chorobą dziedziczną.
5. Schizofrenia nie jest chorobą nieuleczalną.
6. Są osoby chorujące na schizofrenię - nie ma `schizofreników'.
7.Chorujący na schizofrenię nie przestaje być człowiekiem, obywatelem.
8. Chorujący na schizofrenię nie zagrażają innym bardziej niż osoby zdrowe.
9. Chorujący na schizofrenię oczekują szacunku, zrozumienia i pomocy.
10. Schizofrenia rzuca światło na pytania egzystencjalne wspólne chorym i zdrowym.

Wpływ środowiska
Badacze zajęli się wpływem czynników środowiskowych na predyspozycje do psychozy i stan przewlekłej psychozy. Ich badania wykazały, że czynniki, takie jak zażywanie konopi, stres, stopień urbanizacji działają addytywnie, zwiększając ryzyko wystąpienia i nawrotów psychozy.
Ilość i natężenie czynników środowiskowych wraz z charakterystyczną dla każdego człowieka (wrodzoną) podatnością na zachorowanie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia psychozy bardziej niż suma tych efektów, gdy występują osobno; ma to związek z funkcjonowaniem systemu dopaminowego, które z kolei wpływa na gwałtowność przebiegu choroby.

Czy aspiryna obniża ryzyko zachorowania na schizofrenię?
Nowe badania sugerują, że stosowanie aspiryny i ibuprofenu może przyczyniać się do obniżenia ryzyka zachorowania na schizofrenię.
Doniesienia na ten temat pochodzą z jednego tylko badania (analizy retrospektywnej), dlatego należy do nich podchodzić z rezerwą. Wiadomo także, iż nadużywanie aspiryny prowadzić może do ważnych problemów medycznych. Innymi słowy jest jeszcze zbyt wcześnie by wyciągać wnioski z tego, skądinąd interesującego badania.

Kilka faktów...
Według WHO (Word Health Organisation) na schizofrenię choruje obecnie około 24 mln ludzi na całym świecie; przeważają osoby z grupy wiekowej 15-35 lat.
Ponad 50% chorujących na schizofrenię nie jest objęta odpowiednią opieką medyczną i leczeniem.
90% osób nie otrzymujących pomocy to mieszkańcy krajów Trzeciego Świata.

Schizofrenia wpływa na odbiór dźwięków
Chorujący na schizofrenię nie potrafią wyłapywać dźwięków ważnych dla rozumienia ładunku emocjonalnego wypowiedzi ani fałszywych tonów w muzyce.
To doniesienie tłumaczy w pewnym stopniu przyczynę doświadczanych przez chorych trudności w kontaktach interpersonalnych. Mimo, iż schizofrenia rozwija się najczęściej u młodych dorosłych, niedostateczne umiejętności społeczne występują już na etapie szkolnym.
Opierając się na tych informacjach naukowcy z New York University School of Medicine projektują nowe metody diagnozy i terapii.

Piękny umysł
John Nash to najlepszy przykład, że osoby chorujące na schizofrenię mimo, iż nie zostały w pełni wyleczone mogą wieść owocne i produktywne życie.
Nash to znany na całym świecie chorujący na schizofrenię laureat nagrody nobla. Na podstawie jego życiorysu nakręcono film „Piękny umysł”(Beautiful Mind). Uważa on, iż możliwe jest, że choroby psychiczne istnieją, ponieważ niezbędna jest różnorodność we wzorcach funkcjonowania umysłowego i poznawczego.
Takie stanowisko zgodne jest z przekonaniem niektórych badaczy o adaptacyjnej wartości schizofrenii. Geny związane z tą chorobą zapewniają korzyści pod warunkiem, że poziom stresu i inne czynniki środowiskowe nie są zbyt wysokie i nie wpłyną na rozpoczęcie epizodu schizofrenii.

Czy koty, a konkretnie przenoszone przez nie pasożyty (Toxoplazma Gondii) mogą być czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju schizofrenii?
Zdaniem naukowców ze Stanford University znaleźć można coraz więcej dowodów na to, że toksoplazmoza (choroba wywoływana przez pasożyta przenoszonego m.in. przez koty) może zaburzać funkcjonowanie mechanizmów mózgu ssaków. Badacze sugerują także, że pasożyt ten może być jednym z czynników wpływających na wyzwolenie choroby psychicznej. Zarażenie się tym pasożytem jest szczególnie groźne w czasie pierwszych lat życia, gdy mózg podlega dopiero procesom formowania.

Gen odpowiedzialny za schizofrenię?
Naukowcy z Nowego Jorku wykryli geny, które wydają się być silnie związane z ryzykiem rozwinięcia się u danej osoby schizofrenii. Znajdują się one w pobliżu genów warunkujących funkcjonowanie systemu odpornościowego.
Z 500 000 markerów genetycznych największy związek wykryto pomiędzy schizofrenią a markerem zlokalizowanym w regionie chromosomalnym PAR 1, który obecny jest w chromosomach X i Y. W pobliżu odnaleźć można geny CSF2RA i IL3RA, które biorą udział w odpowiedzi immunologicznej na infekcje.

Schizofrenie, bo o nich będzie mowa, są czymś, co trapi ludzkość od początków naszej wolnej myśli. To właśnie szybki rozwój mózgu, w tym ośrodka mowy jest jedną z teoretycznych przyczyn tych przypadłości. Osoby dotknięte schizofrenią przeżywają niekiedy bardzo bogate i niesamowicie skomplikowane urojenia - stąd tę dysfunkcję nazywa się chorobą królewską. Chciałbym Wam trochę przybliżyć istotę tejże królewskości.

Historia schizofrenii usłana jest bólem i cierpieniem. Osoby, które wykazywały objawy tej choroby zazwyczaj traktowano jako opętane i traktowano jak przystało na szatana - ogniem i zimną stalą ostrza. Rozwój technologii nie rozwinął w ludziach empatii i zrozumienia - nazistowska akcja T4, która polegała na zabijaniu osób dotkniętych zaburzeniami mentalnymi, skutecznie eliminowała ludzi królewsko chorych ze społeczeństwa. Dopiero czasy prawdziwie naukowej analizy okazały się łagodniejsze dla tych osób. Neurobiologia i neuropsychologia pozwoliła na badanie tej przypadłości bez zabarwienia ideologicznego, co zaowocowało kilkoma rodzajami terapii czy środkami które hamują psychoaktywność pacjentów. Co jednak sprawia, że schizofrenia jest tak popularna? Co jest w niej takiego charakterystycznego, że jest chyba najbardziej znaną z ciężkich zaburzeń psychicznych?

Objawy. Wszyscy oglądaliśmy film Piękny umysł ukazujący perypetie Johna Nasha, laureata nagrody Nobla. Ma on omamy, halucynacje, przesłyszenia, lecz także umysł otwarty, ponadprzeciętny, genialny. Właśnie z takimi symptomami kojarzona jest głównie schizofrenia: halucynacje i geniusz, czy to matematyczny czy malarski. Lecz czasami poziom urojeń dobiega do granic możliwości - od manii prześladowczych, niemożności odczuwania przyjemnych uczuć, zahamowania ekspresji twarzy, po wykradanie cudzych myśli, bycie 5 sekund przed lecącym czasem, czy teorii spiskowych niesamowicie skomplikowanych, złożonych, zrozumiałych tylko chorą logiką schizofrenika. W przypadku schizofrenii paranoidalnej pacjent dodatkowo wygląda na całkowicie zdrowego - nie jest otępiały, wycieńczony czy niespójny myślowo. Towarzyszą mu za to omamy, które skutecznie mogą uczynić z jego życia piekło. Swoje schizofreniczne przeżycia ciekawie opisała Roksolana, teraz wyraźnie zainteresowana samorozwojem.

Schizofrenicy często są kojarzeni z zawodem artysty. Rzeczywiście, przez świat wielkiej sztuki przewinęło się paru “mentalnie niestabilnych”. Będą oni dobrym początkiem omawiania badań nad strukturą wewnętrzną tej choroby. Bo co takiego jest w sztuce, że schizofreników do niej ciągnie?

Kategoryzowanie - a przynajmniej próba wyrażenia kategorii podczas procesu twórczego, otwartego myślenia. Przekraczanie barier między pojęciami, tworzenie zupełnie innych określeń, szukanie związku między nimi - w tym wszystkim schizofrenicy radzą sobie wyśmienicie. Bariery ich kategorii, a kategoryzujemy wszystko co widzimy i przetwarzamy, są rozmyte, półprzepuszczalne, przeźroczyste. Pozwala im to np. na łatwy transfer wiedzy z jednej kategorii do drugiej, prostsze wykorzystywanie doświadczenia w różnych sytuacjach, niekoniecznie do siebie podobnych czy łączenie faktów z zupełnie innych dziedzin i obserwacji i tworzenie z tej syntezy zupełnie nowych idei - np. pojęcia grawitacji czy tworzenia metafor. A na co jeszcze wpływa ta dolegliwość?

Tutaj pierwsze skrzypce zaczynają grać naukowcy eksperymentujący na schizofrenikach. Przeprowadzono wiele prób stworzenia testu, który uwidoczni różnice między działaniem mózgu osoby chorej i zdrowej, tak by można było opracować odpowiedni proces leczenia farmaceutycznego. Zespół z Uniwersytetu w Melbourne na ten przykład opracował już stosowany od dość dawna w Polsce test węchowy. Eksperymentalnie potwierdzono, że osoby które miały zachorować później na jakieś królewskie zaburzenie psychiczne, miały o wiele gorszy węch od tych, których los oszczędził. Naznaczeni schizofrenią ochotnicy mięli trudności z segregacją 40 przedstawionych im zapachów do czterech kategorii zapachowych: kawy, róż, pomarańczy i benzyny. Przyczyna tego leży prawdopodobnie w nieprawidłowym rozwoju płatów czołowych, odpowiedzialnych także za rozpoznawanie zapachów, mających znaczenie przy rozwoju psychoz.

Dr Daniel Javitt z New York University School of Medicine w Orangeburgu zapragnął przetestować schizofreników wokalnie - lecz nie chciał w interpretacji swoich badań liczyć na domysły, więc zaprzęgnął do eksperymentu technikę obrazowania mózgu za pomocą rezonansu magnetycznego. Seria badań na grupie 19 zdrowych i 19 chorych ochotnikach ukazała ciekawą właściwość odbierania tonu głosu przez królewsko chorych. Nie byli oni w stanie odróżnić zmian w natężeniu czy barwie wypowiadanych przez aktora słów. Nie tylko więc nie potrafili odgadnąć emocji towarzyszących wypowiadanym słowom, lecz trudności mięli z pytaniem, czy dane zdanie było twierdzące czy pytające. Źródło - dysfunkcja połączenia pnia mózgu i kory słuchowej. Autor badania upatruje tutaj także przyczyny aspołecznego zachowania chorych, które obecne jest jeszcze długo przed pierwszymi objawami schizofrenii. Ale co z muzykami? Są oni odporni na schizofrenię, przez wytrenowanie owego połączenia z korą słuchową? A może ta choroba po prostu przebiega u nich w inny sposób?

Przejdźmy do próby znalezienia przyczyny całego problemu, która to, jak zwykle, okazuje się trudna do uchwycenia i niejednoznaczna. Genetycznie rzecz ujmując, będąc dzieckiem obojga chorych rodziców, mamy 46% szansę na zostanie naznaczonym koroną, lub związanymi z nią zaburzeniami. Szansa ta spada do 17% gdy tylko jedno z rodziców nosi brzemię urojeń. Jeśli chodzi o neurologię - mózg osoby chorej prezentuje stosunkowo niską aktywność dopaminową w korze czołowej, co powoduje rozchwianie ilości tego neuroprzekaźnika w reszcie układu nerwowego. Ciekawym nowym odkryciem mogą się też pochwalić naukowcy z Uniwersytetu w Manchesterze - po przeanalizowaniu gigantycznej ilości danych statystycznych wywnioskowali, że silny stres związany ze stratą kogoś bliskiego, przeżywany podczas ciąży, zwiększa ryzyko ukoronowania noszonego dziecka o 67%. Korelacja ta jednak istnieje tylko w wyniku działania stresu podczas pierwszych 3 miesięcy ciąży, oraz tylko w przypadku ludzi bez przypadków schizofrenii w rodzinie. Kolejny powód by nie straszyć kobiety w ciąży - z dziecka wyjdzie albo homoseksualista, albo schizofrenik :> Chciałoby się rozwinąć ten temat - następnym razem pokuszę się może o przedstawienie tylko studium przypadków schizofrenii, bo urojenia w tym wszystkim są moim zdaniem najciekawsze i najstraszniejsze jednocześnie.

Osobowość paranoidalna (paranoiczna).

Wzorzec zachowań, w którym główną cechą jest brak zaufania, podejrzliwość wobec innych, także motywy postępowania u innych ludzi są postrzegane jako groźne (nieprzyjazne).

pytania, na które padnie odpowiedź TAK u osób paranoidalnych:

niezdolność przebaczenia tego co inne osoby nam zrobiły albo powiedziały nam bardzo dawno temu

złoszczenie się wtedy, gdy ktoś nas krytykuje albo znieważa

odkrywanie w wypowiedziach innych osób ukrytych gróźb

nawracające nieuzasadnione podejrzenia dotyczące wierności współmałżonka

niechętnie zwierzają się innym osobom z powodu nieuzasadnionego lęku, że użyją oni uzyskane informacje przeciwko niemu

przykład: Stalin, Berg

ludzie z osobowością paranoidalną dobierają sobie też ludzi z osobowością paranoidalną.

Osobowość schizotypowa (schizotyp).

Wzorzec zachowań, zdominowany społecznymi i interpersonalnymi deficytami naznaczonymi silnym dyskomfortem i ograniczoną zdolnością do bliskich znajomości.

osobowość bardzo zbliżona do schizofrenii prostej, a różnica polega głównie na tym, że schizofrenia prosta ma dynamikę, zaczyna się i trwa

znaczące zaburzenia poznawcze i percepcyjne i czasami dziwaczne zachowania zbliżające je nawet do halucynacji czy urojeń

kiedy u człowieka z osobowością schizotypową wyniki badań są typowe dla schizofrenii, to mają oni deficyty poznawcze takie, jak prawdziwi schizofrenicy

są niedostosowani, sztywni, mają myśli odnoszące tzn. wydaje im się, że wszyscy wokół im się przyglądają, śledzą, wierzą w zabobony, wierzą w telepatię,

ludzie schizotypowi nie robią żadnej kariery, spędzają swoje życie zwykle w domach, bardzo rzadko uzyskują jakąś pracę, są uważani za dziwaków.

Osobowość schizoidalna.

Wzorzec zachowań, zdominowany oderwaniem od relacji międzyludzkich i jednocześnie ograniczonym wyrażaniem emocji w kontaktach interpersonalnych.

coś pomiędzy osobowością paranoidalną a schizotypową

wolą robić coś sami a nie z innymi osobami, istnieje niewiele rzeczy, które sprawiają im jakąkolwiek przyjemność (anchedonia)

wybierają samotne zajęcia, brak jest im przyjaciół lub powierników innych niż najbliżsi krewni

Wyjątkiem w ramach wiązki A jest osobowość paranoidalna. Ludzie paranoidalni w ogóle nie mają jakichkolwiek kontaktów, ponieważ obawiają się, że jakiekolwiek ciepłe kontakty mogą być wykorzystane przeciwko ich osobom.

Wykład 9 1612.2002

Schizofrenia, czyli to, co psychiatrzy lubią najbardziej, leczyć i rozpoznawać.

Schizofrenia - podstawowe fakty:

• choruje co setny człowiek w populacji ogólnej

• typowy wiek zachorowania dla mężczyzn 20-25 lat, u kobiet 26-35 lat; choroba III dekady życia

• 10% ginie śmiercią samobójczą

• koszty leczenia - 5% wszystkich kosztów opieki medycznej

Czym jest schizofrenia?	Czym nie jest schizofrenia?
trzecią pod względem częstości psychozą chorują ludzie ze wszystkich grup społecznych u 1/3 tych chorych nie udaje się poprawić funkcjonowania większość ludzi chorujących na schizofrenię może być leczona w warunkach ambulatoryjnych	bardzo rzadką psychozą chorują tylko osoby zdolne i dobrze uczące się jest nieuleczalna wszyscy chorzy na schizofrenię wymagają długotrwałego leczenia szpitalnego

Czynniki ryzyka zachorowania na schizofrenię:

• posiadanie co najmniej 1 krewnego I° lub co najmniej dwu krewnych II° ze schizofrenią

• być stanu wolnego

• być mieszkańcem dużego miasta lub obywatelem uprzemysłowionego państwa

• urodzić się w zimie

• być członkiem niższej klasy socjoekonomicznej

• mieć problemy zdrowotne w okresie prenatalnym

• doświadczyć w ostatnim okresie stresującego zdarzenia

Historia koncepcji:

• Kraepelin (1836)

• dementia praecox (otępienie wczesne)

• Bleuler (1911) - koncepcja współczesna

• schizophrenia = split mind (rozszczepiony, rozcięty umysł)

Objawy - kryteria diagnostyczne według DSM-IV

• 2 lub > objawów z listy podanej niżej, trwające co najmniej miesiąc

1. urojenia

2. omamy

3. zdezorganizowane wypowiedzi

4. zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie

5. objawy negatywne

• znaczące pogorszenie funkcjonowania socjalnego lub zawodowego

Kryteria diagnostyczne według ICD 10

• co najmniej 1 z poniższych objawów w epizodzie psychozy (min czas trwania - 1 miesiąc)

1. echo myśli

2. urojenia wpływu

3. omamy słuchowe o treściach komentujących lub dyskutujących

4. uporczywe urojenia (każdy typ uporczywych urojeń)

lub

• wystąpienie co najmniej 2 z poniższych objawów w epizodzie psychotycznym (jeśli trwają co najmniej miesiąc i towarzyszą im urojenia bez treści afektywnej)

1. utrwalone omamy o jakiejkolwiek treści

2. niespójne lub zdezorganizowane wypowiedzi

3. zachowanie katatoniczne

4. objawy negatywne

Objawy kognitywne

• zaburzenia treści myślenia

• urojenia

• charyzmatyczne

• kontroli

• prześladowcze

• odnoszące

• formalne zaburzenia myślenia

• luźne skojarzenia

• zbaczanie

• ubóstwo treści wypowiedzi

• dźwięczenie

• neologizmy

• rozkojarzenie

Zaburzenia percepcji

• omamy

• słuchowe

• wzrokowe

• dotykowe

• pseudohalucynacje

• halucynacje psychiczne

Objawy emocjonalne

• płaski afekt

• niedostosowanie afektywne

• anchedonia

Objawy behawioralne

• utrata motywacji

• izolacje socjalne

Objawy pozytywne i negatywne:

• objawy pozytywne (wytwórcze)

• omamy i urojenia

• objawy negatywne (ubytkowe)

• nieobecne normalne zachowanie

• złe przystosowanie przedchorobowe

• gorsze rokowanie

• brak redukcji po kolejnych klasycznych LAP, a czasem nawet nasilenie objawów

Objawy pozytywne w skali PANSS

• P1 urojenia

• P2 formalne zaburzenia myślenia

• P3 omamy

• P4 podniecenie

• P5 postawa wielkościowa

• P6 podejrzliwość i urojenia prześladowcze

• P7 wrogość

Objawy negatywne w skali PANSS

• stępienie afektywne

• wycofanie emocjonalne

• zubożenie kontaktów z otoczeniem

• apatia

• niezdolność do myślenia abstrakcyjnego

• brak spontaniczności i trudności w konwersacji

• stereotypie myślenia

Objawy osiowe według Bleulera

„obecne u każdego chorego w każdym okresie choroby”

• Autyzm

• Ambiwalencja

• zblednięcie Afektywne

• zaburzenia Asocjacji

Schizofrenia - trzy zespoły

• zespół „błędnej oceny rzeczywistości” (objawy pozytywne): urojenia i omamy

• zespół „objawów deficytowych” (objawy negatywne): ubóstwo mowy, płaski afekt, zubożenie psychomotoryczne, spadek inicjatywy

• zespół „dezorganizacji”: objawy dezorganizacji myślenia i dezorganizacji zachowania

Pewnym okolicom mózgu przypisuje się rolę w tych zespołach:

• zespół „błędnej oceny rzeczywistości” - płat skroniowy lewy

• zespół „objawów deficytowych” - okolica prefrontalna w płacie czołowym

• zespół „dezorganizacji” - styk płata skroniowego i czołowego

Zespół schizofrenicznej dezorganizacji

Część objawów pozytywnych i negatywnych zachodziła i powstał zespół dezorganizacji.

FTP - formalne zaburzenia myślenia

LA - niedostosowany afekt

PCS - ubóstwo treści mowy









Syndrom dezorganizacji

Schizofrenia - psychiczne przyczyny i ich skutki

• problemy w nauce i pracy

• deficyty w dbaniu o siebie

• pogorszenie w relacjach interpersonalnych

Schizofrenia - fazy psychozy - fazy terapii

• faza ostra (psychotyczna)

• faza stabilizacji

• faza stabilnego funkcjonowania (remisji)

Schizofrenia - faza ostra

• pacjent wykazuje wyraźne objawy psychotyczne (pozytywne i negatywne)

• cele terapii: zapobieganie przejawom zagrażającym pacjentowi i jego otoczeniu, uzyskanie kontroli nad zachowaniem, redukcja objawów

• niebezpieczeństwo: u ponad połowy ludzi leczonych konwencjonalnymi LAP występowały wyraźne objawy pozapiramidowe

Schizofrenia - faza stabilizacji

• pierwsze 6 miesięcy od początku epizodu psychotycznego, w czasie którego dochodzi do wyraźnej redukcji objawów ostrych

• cele terapii: wczesne zapobieganie nawrotowi psychozy, powrót pacjenta do jego środowiska oraz dalsza redukcja objawów

• niebezpieczeństwo: „mechanizm drzwi obrotowych”

Schizofrenia - faza remisji

• objawy psychotyczne są albo minimalne, a czasami nawet całkowicie nieobecne

• cele terapii: poprawa funkcjonowania i minimalizacja ryzyka nawrotu psychozy oraz konsekwencji tego nawrotu

• niebezpieczeństwo: u 40-60% leczonych w okresie roku od poprzedniego epizodu występuje nawrót

DSM-IV - diagnoza schizofrenii:

• schizofrenia

• objawy ≥ 6 miesięcy

• zaburzenie schizofrenopodobne

• objawy 1-6 miesięcy

• ostre zaburzenie psychotyczne

• objawy 1 dzień - 1 miesiąc

Epidemiologia:

• 0,2 - 2% populacji ogólnej na całym świecie

• 12 tys. osób ze schizofrenią na Podlasiu

• 40-60% przyjęć do szpitali psychiatrycznych

• początek zachorowania - typowy - III dekada życia

• częstość zachorowania: kobiety = mężczyźni

• mężczyźni:

• wcześniejsze zachorowania

• gorsze rokowanie

• więcej objawów negatywnych

Przebieg schizofrenii

• faza prodromalna (od stanu przedchorobowego do I epizodu)

• faza aktywna (każdy I i każdy kolejny epizod zaostrzenia)

• faza rezydualna (po I i kolejnym epizodzie psychozy)

Objawy fazy prodromalnej według DSM-IIIR

• społeczna izolacja

• pogorszenie funkcjonowania w podstawowych rolach zawodowych, domowych, akademickich

• dziwne zachowania

• pogorszenie w dbaniu o własną higienę

• blady, niedostosowany afekt

• dziwaczne wypowiedzi

• dziwne przekonania np. myślenie magiczne, jasnowidzenie

• spadek inicjatywy, zainteresowań, energii

Przebieg schizofrenii

Pacjent o łagodnym przebiegu psychozy (stabilny):	ma niewielkie objawy psychozy w okresie poprawy lub w ogóle ich nie ma miał tylko 1 lub 2 epizody psychozy do 45 rż systematycznie przyjmuje leki zalecane przez psychiatrę
Pacjent o średnim przebiegu psychozy (często stabilny):	miał kilka epizodów psychozy przed 45 rż miał pewne umiarkowane objawy rezydualne pomiędzy kolejnymi zaostrzeniami rzadko zdarzają się okresy kiedy nie przyjmuje leków lub przyjmuje je w sposób niesystematyczny
Pacjent o ciężkim przebiegu psychozy (niestabilny):	nawroty występują nawet co kilka miesięcy w okresie remisji występują wyraźne objawy rezydualne, które zakłócają codzienne funkcjonowanie zwykle nie bierze zaleconych mu leków lub sprzeciwia się dalszemu leczeniu ma dodatkowe problemy psychiczne np. nadużywa alkoholu albo narkotyków lub ma dodatkowe choroby somatyczne

Rokowanie:

• 10% prawie ciągle hospitalizowanych

• ≤ 30% remisje trwają około 5 lat

• 60% przebieg epizodyczny, remisje są dłuższe niż 5 lat

Postacie schizofrenii:

• paranoidalna - najczęstsza postać

• omamy i urojenia dominują

• brak formalnych zaburzeń myślenia

• lepsze rokowanie

• późniejszy początek

• katatoniczna

• dominują zaburzenia zachowania ruchowego

• hipokinetyczna

• hiperkinetyczna - coraz rzadsza postać

• zdezorganizowana

• dominuje zespół dezorganizacji myślenia, afektu i zachowania

• złe rokowanie

• wczesny początek

• niezróżnicowana

• pacjent nie spełnia kryteriów pozostałych zaburzeń

• prosta

• zespół objawów osiowych, objawów fundamentalnych, ale jest to niesłychanie rzadkie

Diagnoza I epizodu schizofrenii

• najczęściej jest to postać niezróżnicowana

Kryteria diagnozy zaburzenia schizoafektywnego (wg DSM-IV):

Definicja: zaburzenie, w którym z typowymi objawami schizofrenii konkurują wyraźne objawy afektywne manii lub depresji, w przebiegu choroby był, co najmniej 2-tygodniowy okres, w którym objawy afektywne nie występowały i przebieg choroby jest zawsze epizodyczny

• jest to zaburzenie zbliżone do schizofrenii, ale bliższe zaburzeniom afektywnym

• podobieństwo genetyczne

• rokowanie w przebiegu zaburzenia schizoafektywnego jest wyraźnie lepsze

• leki normotymiczne są skuteczne w BD jak i w zaburzeniu schizoafektywnym

Etiologia schizofrenii:

• czynniki biologiczne

• w populacji ogólnej ryzyko zachorowania - 1%

• kiedy chorowała ciotka wcześniej - 2%

• rodzic - 6%

• rodzeństwo - 9%

• dziecko probanta - 18%

• dziecko 2 probantów - 46%

• badanie bliźniąt:

• hipoteza - MZ>DZ comordance dla schizofrenii

• Gottesman

• DZ - 17%, MZ - 48%

• Torrey

• DZ - 6%, MZ - 28%

• czynnik genetyczny, rodzinny to jest 30-40% ryzyko zachorowania

• badania adopcyjne

• Kety (1968)

• czynnik wychowawczy jest 3-4-krotnie mniej ważny od czynnika genetycznego

Konkluzje z badań nad dziedziczeniem schizofrenii:

• obecność czynnika rodzinnego można rozważyć w niektórych przypadkach

• znaczenie czynnika dziedzicznego w 10% przypadków schizofrenii

• transmisja poligeniczna - nie chodzi o jeden gen, ale o kombinację kilkudziesięciu genów, które łącznie dają większe ryzyko zachorowania na schizofrenię.

• Co jest dziedziczone? Dziedziczona jest raczej predyspozycja niż sama schizofrenia.

Czynniki etiologiczne schizofrenii:

• hipoteza dopaminowa

• nadaktywność dopaminowa schizofrenia

• wysokie poziomy DA

• więcej receptorów DA

• większa czułość tych receptorów dopaminowych

Dowody na słuszność hipotezy dopaminowej

• Leczenie - antagoniści receptorów dopaminowych redukują objawy schizofrenii

• neuroleptyki blokują receptory DA

• amfetamina powoduje DA

• nasilenie objawów psychotycznych

• psychozy eksperymentalne

• po otrzymaniu leków objawy ustępują

• L-DOPA - zdarzają się po niej objawy psychozy, ponieważ ona DA

• Badania in vivo i post morfem

• w mózgu osób ze schizofrenią jest więcej receptorów D₂

• ale może być to efekt przewlekłej terapii, przewlekłe blokowanie powoduje na zasadzie readaptacji zwiększenie liczby danych receptorów

W jaki sposób DA „produkuje” objawy?

• przez układ limbiczny

• przez płaty czołowe

• przez płaty skroniowe

• przez zwoje podstawy

Koncepcje biologiczne

• prenatalny uraz biologiczny

• 8% wzrost zachorowań u osób urodzonych w zimie

• choroby defektywne

• pre i perinatalne urazy biologiczne

• struktury mózgu:

• powiększenie komór - ¼ pacjentów ze schizofrenią

Model mieszany etiologii schizofrenii

• biologiczna podatność na stres

Rodzina a schizofrenia

• 1950 - schizofrenogenna matka (matka, która jest chłodna w stosunku do dziecka)

• nadopiekuńczość i odrzucenie

• 1970 - „Podwójne związanie” (matka wysyłała dziecku jakby podwójne komunikaty, w których warstwa werbalna nie zgadzała się z warstwą niewerbalną)

• predyktor początku psychozy

• 1980-2000 EE - teoria wyrażanych emocji

• predyktor nawrotu

Czynniki socjoekonomiczne

• teoria „zrywu socjalnego” - rodzice osób, które potem zachorowują na schizofrenię, mają cechy subklinicznej schizofrenii

Leki antypsychotyczne

Co to są leki antypsychotyczne?

• wprowadzone w latach 50-tych XX wieku (chloropromazyna)

• powodują ustępowanie objawów psychozy, stabilizację stanu psychicznego, zabezpieczają przed nawrotem psychozy schizofrenicznej

• ich działanie redukuje przede wszystkim objawy wytwórcze

Historia terapii:

• Do 1930r - przetrzymywanie w szpitalach

• 1929r - Saket wprowadza insulinoterapię

• 1936r - Monitz wprowadza leukotonię prefrontalną

• 1952r - Largactil (chloropromazyna) - I neuroleptykiem

• 1980r - klozapina - I neuroleptyk atypowy

Kiedy należy spodziewać się pierwszych efektów działania leków antypsychotycznych?

• różnie długo, ale jeśli po 4 tygodniach nie ma efektów terapii zmiana leku

• przy klozapinie efekt jest później (nawet po 2 miesiącach) ale jest wyraźnie dłuższy

Do pierwszego epizodu psychozy wybiera się głównie leki II generacji, za wyjątkiem klozapiny, którą stosuje się dopiero u pacjentów po 2 nieskutecznych terapiach innymi lekami.

Terapia nawrotu

• najczęściej lek, na którym pacjent dobrze funkcjonował, ale przestał go przyjmować

• jeżeli pacjent nie przestrzegał zaleceń przyjmowania leku doustnego można wymienić na ten sam lek przyjmowany w postaci domięśniowej typu depot

• jeśli pogorszenie nastąpiło pomimo dobrej tolerancji, przy jego właściwym dawkowaniu może to być zmiana na lek atypowy II generacji, nawet na klozapinę

Jak długo przyjmować?

• przy I epizodzie - 1-2 lata

• przy II i kolejnym epizodzie - 3-5 lat

• od IV epizodu - minimum 5 lat po każdym (zwykle jest to dożywotnie)

Na jakiej zasadzie działają leki antypsychotyczne?

Blokują receptory dopaminowe.

Podział leków antypsychotycznych:

Leki typowe (konwencjonalne, I generacji)	Leki atypowe (II generacji)
wpływają głównie na redukcję objawów wytwórczych skuteczność związana jest z receptorami dopaminowymi powodują typowe objawy uboczne (pozapiramidowe) są dostępne w postaci depot	redukcja objawów wytwórczych, ubytkowych i dezorganizacji są antagonistami dopaminowymi ale też antagonistami serotoninowymi z objawów ubocznych powodują głównie masy ciała, ale nie powodują objawów pozapiramidowych w Polsce nie są dostępne w postaci depot

Leki I generacji:

silniejsze	słabsze
Haloperidol Mirenil (flufenazyna) Tylafon (terfenazyna) Stelazyna (trifluorofenazyna)	Fenactil (chlorpromazyna) Tisercin (lewomepromazyna) Promazin (promazyna) Pernazinum (perazyna) Thioridazin (tiorydazyna)

Kiedy się stosuje leki o przedłużonym działaniu?

• należy je najpierw sprawdzić w podawaniu doustnym

• podaje się je głównie w celu aktywizacji pacjenta

• są to iniekcje domięśniowe co 2-4 tygodnie

• inne objawy są większe, a pozapiramidowe nieco mniejsze niż po lekach doustnych

Dostępne w Polsce postacie depot:

• Clopixol (chlorprotiksen)

• Fluanxol (flupentiksol)

• Haloperidol

• Trilafon (perfenazyna)

Objawy pozapiramidowe

To typowe objawy uboczne. Pojawiają się w fazie podnoszenia dawek, albo po przewlekłym stosowaniu leków.

zespół pozapiramidowy	jego objawy
zespół Parkinsona	drżenie, sztywność mięśniowa, powolne poruszanie się
dystonia	nagłe skurcze mięśni np. wyginanie szyi typu kręczu karku, gwałtowne zwracanie oczu do góry, skurcze utrudniające przełykanie
akatyzja	niemożność usiedzenia czy ustania w jednym miejscu
późne dyskinezy	dziwne, rytmiczne, niekontrolowane ruchy najczęściej w obrębie twarzy, ciągłe ruchy warg, rytmiczne ruchy językiem

Inne objawy uboczne po lekach konwencjonalnych:

• hipotonia ortostatyczna

• nadmierna senność

Leki II generacji

Działają na różne receptory dopaminowe, a przede wszystkim blokują receptory serotoninowe

• klozapina: Klozapol, Leponex

• skuteczny w przypadku lekooporności

• poważne powikłanie u co 100-ej osoby to uszkodzenie szpiku kostnego

• mogą wystąpić napady drgawkowe

• inne objawy uboczne: senność, ślinotok, mc, hipotonia, sedacja

• najbardziej efektywna ale jednocześnie najbardziej niebezpieczna

• redukuje pobudzenie, agresywność, objawy późnych dyskinez

• stosowana przewlekle zapewnia stopniową ciągłą poprawę

• nie stosowana do terapii I epizodu schizofrenii

• amisulpryd: Solian

• wyraźne działanie antydepresyjne, silny wpływ na objawy ubytkowe

• poziomu prolaktyny zaburzenia miesiączkowania

• risperidon: Rispolept

• lek skuteczny w terapii dysfunkcji poznawczych

• w wyższych dawkach może powodować objawy pozapiramidowe

• niższe dawki dają zwykle większy efekt terapeutyczny

• można razem podać BDZ lub klasyczny LAP, można podawać1x/dobę

• skuteczny w terapii pacjentów z demencją, z pobudzeniem

• jedyny atypowy lek powodujący poziomu prolaktyny

• tylko przy niskich dawkach występuje niskie ryzyko objawów pozapiramidowych

• niższy wzrost wagi niż po innych lekach atypowych

• olanzapina: Zyprexa

• lek o dosyć zrównoważonym działaniu na objawy wytwórcze i ubytkowe

• przyjazny sposób dawkowania: 1x/dobę wieczorem

• objawy uboczne: senność, mc, ryzyko hiperglikemii, blokada nosa

• wyższe dawki dają więcej, potem można obniżyć dawkę

• można dołączyć BDZ lub klasyczny LAP

• kobiety wymagają niższych dawek niż mężczyźni

• stosowana w zaburzeniu dwubiegunowym

• może być negatywny wpływ na funkcje poznawcze

Inne formy psychosocjalnego oddziaływania:

• psychoedukacja

• terapia systemowa

• trening i pomoc w codziennych czynnościach

• grupy wsparcia i grupy samopomocy

Kiedy jest konieczna hospitalizacja?

• nie kontroluje swoich zachowań

• nie przyjmuje leków

• nie potrafi zaspokajać swoich podstawowych potrzeb życiowych

• choruje na jakąś chorobę somatyczną wymagającą terapii

Pośrednie formy terapii

• oddział dzienny

• terapia w oddziale leczenia domowego

• pobyt w Hostelu, szczególnie dla młodych ludzi, którzy dopiero zachorowali

„Błędne koło nawrotów schizofrenii”

	Pierwotne objawy negatywne
	Wtórne objawy negatywne

Standard leczenia:

I epizod schizofrenii z dominującymi objawami wytwórczymi i ubytkowymi albo mieszanymi

atypowy lek antypsychotyczny (risperidon, olanzapina, kwetiapina, ziprazidon)

kolejny epizod

lek poprzednio stosowany (jeżeli był lekiem typowym wymienia się na atypowy)

brak współpracy

leki typu depot

Kiedy ludzie gorzej współpracują?

• kiedy zaprzecza się chorobie

• kiedy ludzie boją się schematów psychozy

• kiedy wydaje im się, że już wyzdrowieli i dlatego nie muszą dalej przyjmować leków

• kiedy mają niepożądane objawy uboczne

• kiedy mają ambiwalentną postawę do neuroleptyków

Dobra współpraca

• kiedy zostanie ustanowiona dobra relacja pacjent - lekarz

• kiedy pacjent ma ulgę objawową w trakcie leczenia

• kiedy boi się nawrotu

• kiedy bierze udział razem z rodziną w psychoedukacji

Jeden z 3 pacjentów, którzy współpracowali, po roku przestaje współpracować.

Termin schizofrenia

Terminu tego użył po raz pierwszy szwajcarski psychiatra Bleuler w 1913 r. Oczywiście choroba ma rodowód starszy, choć nie wiadomo jak stary. Większość autorów przypuszcza, że znana była w starożytności, choć brak z tego okresu niewątpliwych jej opisów. Istnieją też opinie, że choroba ma rodowód znacznie późniejszy. W każdym razie z pewnością istniała w czasach nowożytnych, choć długo nie odróżniano jej od innych schorzeń psychicznych i neurologicznych. Dopiero w drugiej połowie XIX w. zaczęto odstępować od nieprecyzyjnych i ogólnych pojęć diagnostycznych i próbować używać ściślejszych terminów i podziałów. Istotnymi terminami na drodze do współczesnego pojęcia schizofrenii były zapewne: demence precoce Morela (1853), katatonia Kahlbauma (1874) i hebefrenia Heckera (1871). W 1867 r. Griesinger opisał primare Verrucktheit (pierwotny obłęd), czemu miał odpowiadać obraz choroby psychicznej często spotykany w ówczesnych szpitalach psychiatrycznych. Pojęcia te odpowiadały zapewne mniej więcej temu, co dziś uważa się za poszczególne podtypy schizofrenii.

Zaproponowanie pojęcia nadrzędnego, scalającego, w sposób aktualny do dziś, wielość nowoczesnych obserwacji klinicznych było zasługą niemieckiego psychiatry Kraepelina. Wprowadził on termin dementia praecox (otępienie wczesne - 1899 r.). Był to prawdziwie milowy krok w nowoczesnej diagnostyce psychiatrycznej. Nowe pojęcie stało się nadrzędnym dla pojęcia hebefrenii, katatonii i otępienia paranoidalnego i wyznaczyło współczesny kierunek myśli o tym, czym jest schizofrenia. W swojej istocie pokrywa się ono w znacznej mierze z dzisiejszym pojęciem tej choroby.

W owe zręby koncepcji kraepelinowskiej wpisała się koncepcja Bleulera. Poza zaproponowaniem nowej nazwy, schizofrenii, opisał on bardzo dokładnie chorobę, dokonując przy tym oryginalnej, do dziś cytowanej pierwszej próby hierarchizacji objawów (pierwotne i wtórne). Bleuler wprowadził także nowe, do dziś dyskutowane pojęcia, schizofrenii prostej i schizofrenii utajonej, choroby o skąpych objawach. Stawiało to problem do dziś aktualny: czym jest, a czym nie jest schizofrenia, czyli pytanie o granice tej choroby.

Objawy choroby

Niezmiernie trudno opisać i sklasyfikować objawy schizofrenii z powodu ich bogactwa. Mogą dotyczyć wielu funkcji psychicznych i różnych przejawów ludzkiego życia. Przedstawmy je w postaci uproszczonego wyliczenia:

• urojenia - występują niemal u wszystkich chorych. Najczęściej są to urojenia prześladowcze, które są jednak mało swoiste (występują także w innych chorobach). Charakterystycznymi są natomiast urojenia oddziaływania (zewnętrznego wpływu na chorego, jego ciało, psychikę, myśli lub, przeciwnie, wpływu chorego na jego otoczenie, psychikę i myśli innych ludzi itp.). Do typowych należą też urojenia ksobne, tj. dopatrywanie się związku między neutralnymi faktami i wydarzeniami a osobą chorego. Charakterystyczne są też urojenia polegające na nieprawidłowym odczytywaniu tożsamości innych osób lub poczuciu zmiany tożsamości własnej. Treść urojeń może być jednak niezmiernie bogata, nie ma właściwie tematu, który nie mógłby być treścią sądu urojeniowego. Urojenia schizofreniczne mają pewną strukturę nazywaną paranoidalną, tj. są słabo ze sobą powiązane logicznie i towarzyszy im aura poczucia zasadniczej zmiany świata i tajemniczości.

• omamy - występują u około połowy chorych. Najczęściej są to omamy słuchowe, „głosy” komentujące zachowanie chorego lub mówiące do niego, czasem rozkazujące. Mogą to być jednak dźwięki proste, piski, szumy itp. Innego rodzaju omamami są węchowe, smakowe, dotykowe (cenestetyczne). Omamy wzrokowe należą do rzadkości, a ich występowanie w schizofrenii bywa nawet kwestionowane.

• objawy katatoniczne - szczególne zaburzenia ruchu i napędu polegające na zahamowaniu albo pobudzeniu z cechami chaotyczności, niedostosowania do sytuacji, często ruch podlegający niespodziewanym zatrzymaniom, „schodkowany” albo płynnym zmianom tempa ruchu. Zaburzenia te sugerują pojawienie się chorobliwej autonomii procesów ruchowych, w wypadku ich nasilenia, zwłaszcza pobudzenia katatonicznego, mogą być uważane za jawny obraz dezintegracji psychiczno-ruchowej.

• formalne zaburzenia myślenia - „formalne” tzn. związane z samą strukturą procesu myślenia. Mogą być spostrzeżone i analizowane niezależnie od wypowiadanych przez osobę chorą treści. Należy tu zwłaszcza rozkojarzenie - szczególnego rodzaju niespójność wypowiedzi, ześlizgiwanie się wątków i podążanie za niespodziewanymi dla słuchacza skojarzeniami, a nawet większego stopnia dezintegracja myślenia, bałagan wątków i myśli, zahamowania. Charakterystyczne jest także odsuwanie się w rozważaniach i wypowiedziach od realnych aspektów świata (dereizm) oraz mniejsza efektywność myślenia. Zaburzenia formalne występują u większości chorych.

• zmniejszenie aktywności (abulia).

• mniejsza reaktywność emocjonalna (anhedonia), ograniczenie ilości kontaktów z ludźmi.

• objawy zaburzeń afektywnych - dysforii, depresji, manii.

Czym jest w swej istocie schizofrenia?

Objawy schizofrenii wielokrotnie opisano dokładnie, w różny sposób je porządkując i nazywając. Ustalono też, nie budzące większych kontrowersji, sposoby rozpoznawania tej choroby. Wiele wiadomo też o przeżyciach samych chorych i o tym, w jaki sposób choroba może wpłynąć na ich życie. Jednak pytanie o istotę choroby pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi. Odpowiedź taka nie może omijać wyjaśnienia przyczyn choroby i prowadzących do niej procesów, te zaś są ciągle hipotetyczne.

Z pytaniem o istotę schizofrenii wiążą się podejmowane wielokrotnie próby wskazania wśród licznych objawów schizofrenii objawów uważanych za wiodące, w pewnym sensie pierwotne czy stanowiące najgłębszy rdzeń choroby. Do pojęć z kręgu tych koncepcji należą:

• zaburzenia jaźni („ja”) - zaburzenia poczucia własnej żywotności, autorstwa własnych procesów psychicznych i zachowań, wewnętrznej osobowościowej spójności, granic między sobą a otoczeniem oraz własnej tożsamości. Te niezmiernie głębokie przejawy ludzkiej psychiczności i duchowości w schizofrenii ulegają zmianie i zaburzeniu.

• zaburzenia podstawowe, pierwotne - pojęcie pojawiające się w różnych teoriach wskazujące na hipotetyczny najgłębszy proces chorobowy, mający być właściwym podłożem i przyczyną wtórnych objawów i zaburzeń. Za objawy podstawowe, czyli ściśle związane z procesem podstawowym, uważano m.in. formalne zaburzenia myślenia (myślenie autystyczno-niezdyscyplinowane, dereizm), spadek ogólnego potencjału energetycznego i inne.

• podział wszystkich objawów schizofrenii na dwie główne grupy: pozytywne/negatywne. Ta koncepcja ma w mniejszym stopniu wprowadzić hierarchię objawów choroby. Pragnie natomiast zwrócić uwagę na obecność dwóch grup objawów, które - jak głosi owa koncepcja - różnią się istotnie mechanizmami patogenetycznymi, obrazem klinicznym i podatnością na leczenie. Objawy pozytywne to objawy dla psychiki nowe, jak urojenia, omamy i przejawy tzw. dezorganizacji. Objawy negatywne to objawy o charakterze raczej deficytowym, jak zobojętnienie, areaktywność, formalne zaburzenia myślenia. Objawy negatywne uważa się przy tym za trwalsze, trudniejsze do leczenia, choć niekoniecznie pierwotne względem urojeń i omamów. Podział ten jest też podstawą do jednego z nowych podziałów schizofrenii na dwie grupy, z przewagą danego typu objawów klinicznych. Podział ten zyskał też na popularności w związku z przypisywaniem, w ostatnich latach, niektórym leków neuroleptycznym istotnego działania leczniczego na oporne dotąd na leczenie objawy z grupy „negatywnych”.

Czy schizofrenia jest procesem?

Oczywiście każda dłużej trwająca choroba może być widziana jako pewien proces, jednak w wypadku schizofrenii pojęcie to było używane w szczególnym znaczeniu. Rozumiano przez nie, hipotetyczny co prawda, ale pojmowany organicznie, niekorzystnie postępujący proces chorobowy. Miał on prowadzić ostatecznie do, jak to określano, schizofrenicznego defektu, będącego stanem psychicznego i społecznego inwalidztwa. Poglądy takie nie są już aktualne. Choć schizofrenia pozostaje chorobą poważną, to spojrzenie na nią jest bardziej wyważone i optymistyczne. Wiąże się to z dostępnym obecnie leczeniem, jego istotną skutecznością, precyzyjniejszymi obserwacjami przebiegu choroby, a w rozważaniach teoretycznych - z docenieniem czynników psychogennych i socjologicznych.

Osobowość przedchorobowa

Nie ma żadnej typowej dla schizofrenii „osobowości przedchorobowej”. Tylko u 11-25% przyszłych chorych opisuje się cechy osobowości, które mogą być uważane za nieprawidłowe, różnego zresztą rodzaju. Odnotowywano np. trudności w kontaktowaniu się z innymi ludźmi, pewien chłód emocjonalny, ekscentryczność, nadmierną wrażliwość, nieufność. Nie wiadomo, czy cechy te wiążą się z przyszłą chorobą, część z nich może być już objawami skrycie rozwijającej się choroby.

Zwiastuny

U części chorych, na wiele lat przed wystąpieniem choroby mogą wystąpić epizodyczne i całkowicie wycofujące się objawy psychopatologiczne. Mogą to być zwiewne nastawienia ksobne i prześladowcze, zniekształcenia postrzegania, odczucia typu depersonalizacji i derealizacji, czasem objawy podobne do nerwicowych. Zapowiedzią choroby mogą być też niezwyczajne dla tej osoby zachowania, dziwaczne lub niezgodne z obyczajowymi albo społecznymi normami. Tego rodzaju zwiastuny choroby szczególnie trudno opisać i rozpoznać, bo tego rodzaju zachowania nie muszą pozostawać w żadnym związku z chorobą, a być po prostu przejawem np. tzw. okresu dojrzewania, charakteru danej osoby czy wpływów środowiskowych.

Początek choroby i przebieg

60-70% zachorowań następuje przed 30 r.ż. Objawy narastać mogą szybko (przez kilka, kilkanaście dni) albo miesiącami a nawet latami. Jednak u 2/3 chorych od momentu ujawniania się pierwszych objawów do ich pełnego rozwinięcia upływa nie więcej niż pół roku. Rozwijanie się objawów może być trudne do dostrzeżenia dla chorego i jego rodziny. Obliczono, że średni czas, jaki upływa do podjęcia leczenia, to dwa lata. Może on oczywiście bardzo się indywidualnie różnić. Rola rodziny i otoczenia chorego bywa tu ogromna.

Przebieg choroby jest bardzo różny. Cześć osób choruje epizodycznie, między okresami choroby objawy ustępują całkowicie lub w znacznym stopniu. U innych choroba przebiega w sposób bardziej przewlekły i postępujący, z okresowymi zaostrzeniami. W wieloletnich badaniach stwierdzono, że pierwsze 5 lat choroby ma, u większości chorych, przebieg bardziej burzliwy i w konsekwencji związane są z nimi największe trudności i straty społeczne. Później stan zdrowia ulega pewnej stabilizacji. W drugiej i trzeciej dekadzie trwania choroby nierzadkie jest złagodzenie jej przebiegu, dotyczy ono ok. 1/4 chorych.

Przebieg choroby wyraźnie zależy też od rodzaju podjętego leczenia, współpracy chorego i stosunku do niego jego otoczenia i rodziny.

Podtypy choroby

Tradycyjnie wyróżnia się kilka podtypów schizofrenii, jednak postaci te nie są całkowicie odrębne, różnią się bowiem tylko przewagą pewnych grup objawów. W ciągu wieloletniego chorowania postaci te mogą przechodzić ponadto jedna w drugą. Oto one:

• schizofrenia paranoidalna - postać z przewagą urojeń i omamów (w Polsce 65% rozpoznań).

• schizofrenia katatoniczna - głównie z zaburzeniami ruchu jak pobudzenie, osłupienie (w Polsce ok. 2% rozpoznań).

• schizofrenia hebefreniczna - dominuje silna dezorganizacja myślenia i mowy, chaotyczność, zmienność emocjonalna i zachowań z niewielką tylko obecnością urojeń i omamów (w Polsce 0.5% rozpoznań).

• schizofrenia niezróżnicowana - gdy nie można rozpoznać żadnego z powyższych typów ze względu na brak przewagi charakterystycznych objawów zespołu (w Polsce 1.3%).

• schizofrenia rezydualna - nowe stosunkowo pojęcie. Objawy choroby są tu stabilne, o niewielkim nasileniu, nawet szczątkowe (w Polsce 18% rozpoznań).

• schizofrenia prosta - pojęcie pochodzące jeszcze od E. Bleulera, kontrowersyjne. Ma oznaczać taki przebieg choroby, w którym nie ujawniają się objawy wytwórcze (omamy i urojenia). Istotą ma być postępujący, bardzo powolny proces „obniżania się linii życiowej”, wycofywania się, izolacji, utraty celów i dziwacznych zachowań. Mają tu więc występować jedynie te objawy, które bywają nazywane negatywnymi czy osiowymi. Rozpoznanie takiego typu choroby jest rzadkie (w Polsce 1%), a jego rzeczywiste występowanie jest podawane w wątpliwość.

Leczenie

Pomoc i leczenie powinny mieć charakter kompleksowy, dostosowany do potrzeb danej chorej osoby oraz jej rodziny. W okresie zwiastunów choroby odgrywają istotną rolę poradnictwo i edukacja, pierwszy, oby pozytywnie odebrany, kontakt z lekarzem. W tym okresie porady często potrzebuje rodzina obserwująca rozwijające się objawy choroby i nie wiedząca, w jaki sposób postępować wobec bliskiej osoby. Ważne jest przezwyciężenie często pojawiającego się poczucia bezradności i lęku, czasem poczucia winy i wytrwanie przy zmieniającej się psychicznie chorej osobie z propozycją pomocy i rady. Leczenie farmakologiczne powinno się zacząć jak najwcześniej, gdy nie na już wątpliwości, że sprawa ma charakter choroby. Wczesne rozpoczęcie leczenia skraca czas trwania pierwszego epizodu choroby, poprawia odległe rokowanie, a ponadto często zapobiega leczeniu szpitalnemu.

Pierwszoplanowa rola w leczeniu farmakologicznym przypada neuroleptykom. Leczenie tymi lekami prowadzi się długo, w przypadku pierwszego epizodu choroby przez 1-2 lata, przy kolejnych nawrotach 3-5 lat. U wielu chorych istnieje potrzeba przewlekłego przyjmowania neuroleptyków, które co prawda nie zapobiegają całkowicie nawrotom choroby, ale bardzo wyraźnie zmniejszają natężenie objawów kolejnego epizodu, zmniejszają ilość hospitalizacji i poprawiają ogólny stan zdrowia w okresie między zaostrzeniami (nawrotami).

W pomocy osobom ze schizofrenią znajduje też swoje miejsce psychoterapia. Nie może zastąpić co prawda leczenia farmakologicznego, ale sprzyja lepszym wynikom całego leczenia. Terapia tego rodzaju zazwyczaj nie ma na celu poznania głębokich nieuświadomionych mechanizmów osobowościowych i konfliktów (jak to ma często miejsce w nerwicy), gdyż brak danych za tym, żeby takie mechanizmy były istotne w etiologii tej choroby.

Niektóre dane epidemiologiczne

Dane epidemiologiczne mogą być w wypadku tej choroby tylko przybliżone.

Zapadalność - w ostatnim półwieczu wynosi 0.9-7 nowych przypadków na 10000 na rok.

Ryzyko zachorowania liczone na okres całego życia wynosi ok. 1%.

Płeć - chorują jednakowo często kobiety i mężczyźni. Przebieg choroby u kobiet częściej jest łagodniejszy niż u mężczyzn.

Wiek zachorowania - mężczyźni częściej zaczynają chorować w wieku 15-24 lat, kobiety zaś w wieku 25-34 l. Choroba bardzo rzadko ujawnia się przed 15 r.ż., natomiast względnie dużo zachorowań (ok. 15%) pojawia się w wieku powyżej 45 r.

Schizofrenia a rasa i narodowość - nie stwierdzono żadnych zależności od czynników etnicznych.

Pozycja ekonomiczna. Chorzy częściej należą do słabiej usytuowanych grup i regionów. Gorszy status jest prawdopodobnie skutkiem choroby, a nie jej czynnikiem przyczynowym.

Schizofrenia a współczesny rozwój cywilizacyjny. W badaniach WHO (DOS) nie znaleziono związku między przemianami cywilizacyjnymi a częstością chorowań na schizofrenię. Zapadalność na tę chorobę jest bardzo zbliżona we wszystkich krajach świata. Zwraca uwagę jedynie lepszy przebieg i rokowanie choroby (także nieco inny obraz kliniczny) w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych.

Schizofrenia a inne choroby. Chorzy na tę chorobę mają mieć większą podatność na infekcje i choroby układu krążenia. Rzadziej natomiast chorują na reumatoidalne zapalenie stawów i być może chorobę nowotworową. Częściej niż inne osoby nadużywają alkoholu i substancji psychoaktywnych.

Genetyka - czynnik genetyczny odgrywa rolę, ale nie determinuje wystąpienia choroby. Osoby bliskie choremu często zastanawiają się, jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u nich samych. Badania podają różne wyniki, można jednak przyjąć następujące uśrednione ustalenia:

• ryzyko zachorowania wynosi dla dziecka, gdy jedno z rodziców jest chore - 13%

• dla dziecka, gdy oboje rodzice są chorzy - 46%

• dla rodzeństwa - 6%

• dla wuja, ciotki - 2%

• dla bliźniaka dizygotycznego - 17%

• dla bliźniaka monozygotycznego - 30-40%

Namawianie na leczenie

Pierwszy etapem powinno być po prostu poinformowanie chorego, że dostrzega się u niego niepokojące objawy choroby i widzi potrzebę konsultacji u lekarza. Taka podana wprost informacja jest sprawą podstawową, ważną i logicznie najwcześniejszą. Powinno do tego dojść, choć można zastanawiać się nad wyborem właściwego momentu. Osoby chore psychiczne, które „czują się zupełnie zdrowe” mogą w rzeczywistości żywić ukryte wahanie, wątpliwości co do charakteru swoich doznań psychicznych. Wtedy informacja o chorobie, wręcz wskazywanie, co jest w zachowaniu chorobowe, a co nie, może czasem wzmocnić chęć do zasięgnięcia pomocy medycznej bądź psychologicznej. Ponadto takie jawne rozmawianie z chorym o zmianie jego zachowania, o spostrzeganiu jego choroby, choć nie rozwiązuje jeszcze trudnego problemu, to czyni sytuację w rodzinie prawdziwą i szczerą.

Podobnie pomoc w szukaniu konsultanta specjalisty, organizowanie jego wizyty domowej powinno odbywać się wobec chorego jawnie, z uzyskaniem jego zgody, lub przynajmniej poinformowaniem go. Natomiast ukrycie tego przed nim albo organizowanie kontaktu ze specjalistą „neurologiem” czy „psychologiem”, gdy w rzeczywistości jest to lekarz psychiatra, może utrudnić lub załamać zaufanie chorego zarówno do lekarza, jak i samej rodziny.

Istnieje niewiele sytuacji, gdy mówienie wprost o fakcie choroby osobie bliskiej nie jest wskazane. Może nią być sytuacja silnego konfliktu, aktualnego dużego napięcia, gdy jest uzasadnione przewidywanie, że mówienie o chorobie psychicznej mogłoby spowodować niebezpieczną dla innych reakcję chorego. W takiej, rzadkiej zresztą sytuacji, informację tę należałoby nie tyle ukryć, co od niej się w danym momencie powstrzymać, odroczyć ją.

Pierwsza konsultacja może mieć miejsce u lekarza psychiatry albo psychologa. Może też się zdarzyć, że pierwszą osobą udzielającą porady jest lekarz pierwszego kontaktu. Zależy to od charakteru choroby, jej nasilenia i osobistej chęci chorego. Można ogólnie powiedzieć, że im bardziej naglący czy poważny jest stan zdrowia psychicznego, tym lepiej, żeby pierwszą konsultującą osobą był lekarz psychiatra.

Jeśli życzliwe namowy rodziny nie dają efektu, a potrzeba leczenia jest oczywista, to rodzina zazwyczaj wzmacnia swój nacisk i oczekiwania. To już etap naprawdę trudny. Wyczerpały się nadzieje, że wystarczy łagodna perswazja. Wzmaga się napięcie, wypowiadane są mocne słowa. Członkowie rodziny przekonani o potrzebie leczenia bliskiej osoby czasem sprzymierzają się ze sobą, ale może być tak, że są w tej sprawie podzieleni. Nierzadką sytuacją jest ta, że potrzebę leczenia widzi osoba mieszkająca z chorym, natomiast inni takiej potrzebie zaprzeczają, a nawet utrudniają działania w tym kierunku. Mogą zaognić się dawniejsze rodzinne konflikty, nieufność i nieumiejętność współdziałania. Bywa, że wymaga się od osoby mieszkającej z chorym, by wytrzymała wszystko. Wtedy osoba, która zdecydowanie chce podjęcia leczenia przez osobę bliską, musi pokonywać nie tylko jej opór, ale i znacznej części rodziny. Wymaga to dużej siły i może zaistnieć potrzeba szukania wsparcia u jeszcze innych osób w rodzinie lub przyjaciół. Ważna może być też rozmowa z lekarzem bądź psychologiem. Placówki psychologicznej czy psychiatrycznej służby zdrowia niejednokrotnie oferują pomoc nie tylko samym chorym, ale i członkom ich rodziny w trudnych sytuacjach. Specjalista może pomagać i radzić nie tylko osobie chorej.

Na pewnym etapie może być potrzebne już nie namawianie i proszenie, ale niezależne od oczekiwań chorego postępowanie. Chory powinien być traktowany z szacunkiem, życzliwością, z wszelkim poszanowaniem jego godności. Należy jednak rozważyć, czy nadal może korzystać z wszelkich „praw osoby zdrowej”. Chodzi o to, czy można powierzyć mu, jak poprzednio, te same rodzinne sprawy, przedmioty, pieniądze. Oczywiście powinien wiedzieć, dlaczego tak się staje, jest to forma informowania go o jego chorobie. Takie postępowanie może uchronić przed niepotrzebnymi stratami, ale też może być naturalną presją zmierzającą do podjęcia potrzebnego leczenia. Bywa, że takie postępowanie może przynieść pożądane skutki. Bywa też, że rodziny wywierają nacisk, próbując zawierać umowy z chorym, uzależniając otrzymanie przez niego pożądanych korzyści od podjęcia leczenia.

Decyzja o podjęciu leczenia przez osobę z zaburzeniami psychicznymi (także chorobą psychiczną) jest zazwyczaj rozciągniętym w czasie procesem.

Proces ten jest nierzadko długi. Często osoby chore mają przez pewien czas inny niż leczenie sposób na radzenie sobie. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy dotkliwość objawów nie jest jeszcze duża. Przykładem może być wiele osób z depresją, które przed zgłoszeniem się do lekarza próbują poprawić samopoczucie ćwiczeniami fizycznymi, sportem, relaksem, dietą, czytaniem poradników o depresji, spożywaniem ziół, leków homeopatycznych czy hipnozą. Decyzja o podjęciu leczenia jest wtedy często związana z wyczerpaniem możliwości dotychczasowych sposobów radzenia sobie i związanych z nimi nadziei. Z tej perspektywy długi okres do czasu pierwszego pójścia do lekarza może jawić się nieraz jako nieunikniony.

Podobna sytuacja może dotyczyć osób chorujących na choroby psychiczne takie jak schizofrenia. Początkowe etapy tej choroby także mogą być dość długo związane ze stosunkowo łagodnymi objawami i przebiegiem. W tym czasie decyzja o tym, kiedy podjąć leczenie, należy oczywiście do osoby chorej, a osobom bliskim niejednokrotnie pozostaje cierpliwe namawianie, ewentualnie oferowanie pomocy w znalezieniu specjalisty.

Sytuacja może być jednak bardziej nagląca. Osoba, u której najbliżsi rozpoznają lub podejrzewają chorobę psychiczną, może zachowywać się w sposób alarmujący i trudny dla otoczenia. Naglić mogą zwłaszcza takie zachowania chorego, które powodują obawy, że może on zrobić coś niebezpiecznego. Taka sytuacja wymaga dużo bardziej zdecydowanych kroków ze strony rodziny.

Ważne rozróżnienie: choroby psychiczne a zaburzenia psychiczne

Polskie prawo pozwala na leczenie wbrew woli tylko osób chorych psychicznie, i to tylko w niektórych, ściśle określonych w ustawie przypadkach. Dlatego jeśli dana osoba nie jest chora psychicznie, a tylko wykazuje objawy zaburzenia psychicznego (np. jednego z zaburzeń lękowych), to taka sytuacja wyklucza możliwość starania się o leczenie tej osoby wbrew jej woli.

Ważne jest więc podstawowe rozróżnienie między chorobami psychicznymi a zaburzeniami psychicznymi. Zaburzenia psychiczne to pojęcie bardzo szerokie, najszersze, „obejmujące wszystkie zakłócenia czynności psychicznych uważane zgodnie z wiedzą medyczną za nieprawidłowe”. Choroby psychiczne to pojęcie znacznie węższe, dotyczące schorzeń najpoważniejszych, oznaczające to samo co zaburzenia psychotyczne albo psychozy.

Choroby psychiczne to choroby w zasadniczy sposób zakłócające, przynajmniej okresowo, postrzeganie świata oraz „kontakt z rzeczywistością”. Zakłócenie to związane jest głównie z występowaniem urojeń i omamów (halucynacji). Choroby psychiczne to m.in. takie jak schizofrenia, choroba schizoafektywna (zaburzenia schizoafektywne), paranoja, majaczenie (zaburzenia świadomości). Do chorób psychicznych zalicza się także niektóre, ale tylko bardzo ciężkie i rzadkie stany depresyjne - depresje z urojeniami depresyjnymi, czyli tzw. depresje „psychotyczne”. Wreszcie za chorobę psychiczną, w kontekście starań o leczenie wbrew woli, może być czasem uznany, w skrajnych wypadkach tej choroby, jadłowstręt psychiczny.

Choroba psychiczna jest nasilona, a bliski nie życzy sobie jakiegokolwiek kontaktu z lekarzem? Co robić?

Sytuacja bardzo nagląca

Istnieją rzadkie przypadki, gdy osoba chora psychicznie powinna znaleźć się w szpitalu bardzo szybko, w ciągu najbliższych godzin. Jest to sytuacja wyjątkowa, związana z poważnym niebezpieczeństwem, opisanym w artykule 23 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Oto najważniejsza część tego artykułu:

Art. 23. 1. Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w art. 22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób.

Do takich sytuacji należą te, w których dochodzi, w związku z chorobą psychiczną, do niebezpiecznego uderzenia innej osoby, zranienia ciała lub podobnego rodzaju fizycznej agresji. Aby mówić o tego rodzaju niebezpieczeństwie, nie zawsze musi jednak dojść do samego aktu agresji i nie jest prawdą, że „trzeba czekać, aż chory rzeczywiście kogoś pobije albo zrobi coś gorszego”, żeby mógł być leczony wbrew woli. W wielu przypadkach za sytuację opisaną w art. 23 powinno się uznać też taką, gdy chory wypowiada poważne groźby, a zwłaszcza w taki sposób i takich okolicznościach, które agresję czynią prawdopodobną. Chodzi tu zwłaszcza o groźby wypowiadane w wielkim rozdrażnieniu, gdy towarzyszy im agresja skierowana ku przedmiotom, gdy chory grożąc ma w ręku niebezpieczne narzędzia itp.

Choć niebezpieczeństwo zachowań ze strony chorego ocenia się zawsze myśląc o aktualnej sytuacji, to jednak występowanie poważnych agresji w przeszłości czyni bardziej prawdopodobnym aktualne niebezpieczeństwo. Tak jest zwłaszcza wtedy, gdy w kolejnym zaostrzeniu choroby chory wypowiada podobne co niegdyś urojenia i w związku z ich treścią popada w konflikt z tymi samymi osobami.

Osobnym typem niebezpiecznej agresji jest poważna „agresja skierowana przeciwko sobie”: plany pozbawiania się życia, czyli samobójcze. Zapowiedzi popełnienia samobójstwa i jakiekolwiek zachowania, które wskazują na czynione do tego przygotowania mogą i powinny być interpretowane jako bezpośrednie niebezpieczeństwo odpowiadające opisowi art. 23.

Czasem istnieje też poważne niebezpieczeństwo związane nie tyle z „aktywną agresywnością”, co z wynikającą z choroby bezradnością. Taka sytuacja występuje u osób majaczących (np. majaczenie alkoholowe albo majaczenie w przebiegu zatrucia toksycznymi substancjami), czyli u osób mających tzw. zaburzenia świadomości. Osoby takie mogą być zdezorientowane, pogubione, nie rozpoznawać otoczenia, widzieć przedmioty w sposób zniekształcony itp. Osoba majacząca może na przykład, w stanie dezorientacji i, niemal zawsze występującego w majaczeniu, lęku, wypaść z balkonu czy z okna.

Podobna sytuacja może wystąpić też w przebiegu choroby psychicznej, np. schizofrenii. Czasem bezradność chorej psychicznie matki może stanowić zagrożenie dla zdrowia (rzadko życia) jej małych dzieci. Choć nie chce zrobić im krzywdy, to w związku z przeżyciami psychotycznymi (urojeniowymi) może pozostawiać dzieci bez opieki w niebezpiecznym miejscu, wyprowadzić nieubrane w zimie w nocy na dwór itp.

Wszystkie te sytuacje powinny być uznane za sytuacje opisaną artykułem 23 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Co więc w takiej sytuacji można zrobić?

W opisanych lub podobnych sytuacjach rodzina bądź jakakolwiek osoba, która jest świadkiem występującego niebezpieczeństwa, może zawiadomić pogotowie ratunkowe bądź policję i oczekiwać od tych służb natychmiastowego przewiezienia chorego do szpitala psychiatrycznego. Jest rzeczą wielkiej wagi, aby podać interweniującym służbom informacje uzasadniające niebezpieczeństwo agresji ze strony chorego. Rodziny czy świadkowie nieraz nie doceniają wagi tego poinformowania, sądząc, że sam widok osoby chorej psychicznie, sam fakt oczywistej choroby jest wystarczający do interwencji tych służb. Nie jest wystarczający, w każdym razie nie jest wystarczający dla przewiezienia tej osoby do szpitala bez jej zgody. Oceniający sytuację lekarz lub policjant musi stwierdzić zarówno objawy choroby, jak i owo niebezpieczeństwo, o którym mowa. Ponadto nie wystarczają same obawy osób bliskich czy świadków co do tego, „co się może stać”, obawy muszą mieć oparcie w konkretnych faktach, w opisie zachowań, które by na takie niebezpieczeństwo wskazywały. Informacje innych osób mogą tu być decydujące.

Sytuacja mniej nagląca, zagrożenie dla „własnego życia bądź zdrowia lub życia innych osób” nie zachodzi, ale leczenie jest potrzebne

Może być tak, że osoba chora psychicznie nie czyni nic niebezpiecznego, nie jest agresywna, nikogo nie uderzyła, co najwyżej krzyczy, chodzi w niepokoju, nie może poradzić sobie w pracy czy z innymi sprawami życiowymi. Jest w oczywisty sposób chora, nawet bardzo chora, ale nie ma podstaw uważać ją za osobę dla kogokolwiek niebezpieczną. Osoba ta nie wyraża przy tym zgody na kontakt z lekarzem i leczenie.

W takiej sytuacji, wbrew temu, co się czasem uważa, rodzina nie musi być bezradna.

W pierwszym etapie na pewno jest miejsce na normalne namawianie osoby bliskiej na leczenie, a jeśli to nie skutkuje, to na wywieranie pewnego uzasadnionego, życzliwego, choć i nieraz stanowczego nacisku w tej sprawie. Wreszcie, jeśli i to jest nieskuteczne, to w uzasadnionych przypadkach możliwe jest staranie się o leczenie tej osoby wbrew woli w szpitalu.

O leczenie wbrew woli wnioskuje rodzina najbliższa choremu. Adresatem tego wniosku nie jest pogotowie ratunkowe, nie policja, ale sąd rodzinny. Dlatego ten tryb, przewidziany dla osoby chorej psychicznie, ale nie będącej osobą niebezpieczną, nazywa się potocznie „trybem wnioskowym”.

Jak starać się o leczenie wbrew woli? Tryb wnioskowy

Leczenie wbrew woli osoby chorej psychicznie jest oczywiście ostatecznością. Jest przejawem „paternalizacji”, tj. wymuszonego przez okoliczności takiego zachowania wobec osoby dorosłej, które przypomina zachowanie rodzica wobec dziecka. Dlatego tak ważne są te wcześniejsze etapy, gdy z chorą osobą bliską rozmawia się, czeka się na jej własne działania i decyzje. To czas, gdy osoba chora ma szansę na nauczenie się spostrzegania u siebie choroby i podjęcie własnej dojrzałej decyzji o leczeniu. Mówi się czasem o „nauczeniu się życia ze swoją chorobą”. Jest to wartość ogromna i odrębna od samego faktu doprowadzenia do leczenia (zwłaszcza wbrew woli!). Dlatego jeśli musi dojść do leczenia wbrew woli w trybie wnioskowym, to niestety istnieje prawdopodobieństwo, że ta osoba jeszcze długi czas będzie „dorosłym dzieckiem”. Z drugiej strony często zachodzą okoliczności, które nie pozwalają czekać w nieskończoność na dojrzałe decyzje chorego i leczenie wbrew woli jest właściwie koniecznością.

Podstawą prawną do starania się o leczenie wbrew woli w trybie wnioskowym jest art. 29 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego:

Art. 29.
1. Do szpitala psychiatrycznego może być również przyjęta, bez zgody wymaganej w art. 22, osoba chora psychicznie:
1) której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego,
bądź
2) która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.
2. O potrzebie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego osoby, o której mowa w ust. 1, bez jej zgody, orzeka sąd opiekuńczy miejsca zamieszkania tej osoby - na wniosek jej małżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa, jej przedstawiciela ustawowego lub osoby sprawującej nad nią faktyczną opiekę.
3. W stosunku do osoby objętej oparciem społecznym, o którym mowa w art. 8, wniosek może zgłosić również organ do spraw pomocy społecznej.

Artykuł ten dość szeroko zakreśla prawa rodziny do starania się o leczenie osoby bliskiej chorej psychicznie. Z drugiej strony wskazuje na istotne i niebanalne warunki takiej hospitalizacji: „niezdolność do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych”, przez co należy rozumieć niesamodzielność, niezdolność do pracy skutkującą utratą materialnych podstaw życiowych itp. Określenie „znaczne pogorszenie stanu zdrowia” z jednej strony wskazuje na konieczność zaistnienia poważnych objawów i zachowań chorobowych, z drugiej umożliwia dość szeroką, ale nie dowolną (!) interpretację. Sąd ma podstawy do ochrony chorego przed nieuzasadnioną hospitalizacją „na czyjeś życzenie”; a zarazem rozstrzygnięcia mogą pozostawać w zgodzie z interesem chorego i uzasadnionymi postulatami rodziny i bliskich.

W wypadku starania się o hospitalizację osoby bliskiej, przewidzianą w art. 29 Ustawy, osoba składająca wniosek składa go do Sądu Rodzinnego właściwego dla miejsca zamieszkania chorego razem z opinią lekarza psychiatry. Następnie odbywa się posiedzenie Sądu, który może wydać decyzję o leczeniu danej osoby w szpitalu wbrew jej woli.

Otrzymanie opinii lekarza psychiatry o stanie zdrowia osoby chorej jest więc w tej sytuacji niezbędne, choć dość często kłopotliwe. Chora osoba może nie chcieć udać się do poradni, a wystawienie opinii przez lekarza psychiatrę może odbyć się wyłącznie na podstawie osobistego badania chorego. Realizuje się to zwykle przez wezwanie pacjenta do poradni lub przez wizytę lekarską w miejscu zamieszkania chorego. Rodzina ma prawo oczekiwać ze strony poradni działań dotyczących trybu wnioskowego także i wtedy, gdy chory nie chce udać się do placówki.

Przez dłuższy czas w Polsce lekarzem psychiatrą uprawnionym do wydania opinii o stanie zdrowia dla potrzeb trybu wnioskowego był tylko lekarz państwowej, publicznej placówki służby zdrowia (Poradni Zdrowia Psychicznego). Po niedawnych nowelizacjach Ustawy zaświadczenie takie może wydać także lekarz pracujący w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej. Oczywiście i tu osobiste badanie chorego jest absolutnie niezbędne.

Ponieważ wspomniane nowelizacje są niedawne, a zapis Ustawy jest niestety w tym miejscu nieklarowny, dochodzą informacje, że niektóre sądy rodzinne w Polsce nadal nie honorują opinii od lekarzy pracujących w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej (NZOZ-ach) inne zaś - honorują. Można mieć nadzieję, że praktyka ta szybko ulegnie ujednoliceniu.

Natomiast prawo wydania opinii - zaświadczenia o stanie zdrowia dla potrzeb trybu wnioskowego - nie przysługuje lekarzom psychiatrom pracującym poza zakładami opieki zdrowotnej (publicznymi i niepublicznymi ZOZ-ami), np. prowadzącym indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską.

Stanisław Porczyk, specjalista psychiatra

Objawy

negatywne

Objawy

pozytywne

FTP

LA

PCS

Nawrót

Brak

współpracy

Brak współpracy

Nawrót

---