Arnold M. Cooper

Narcyzm

WPROWADZENIE

Niewiele pojęć w psychiatrii przeszło tak wiele zmian w znaczeniu jak narcyzm. Być może jedynym stałym elementem tych zmian jest ich związek z pewnymi aspektami zainteresowania się [strukturą]^∗ self i jej zaburzeniami. Samo słowo zostało wprowadzone do psychiatrii przez Hevelocka Ellisa.

Mit o Narcyzie, tak jak go opisuje Bullfinch, jasno zapowiada wiele z psychologicznych opisów, które zaczęły być kojarzone z tym imieniem. Narcyz był doskonałym pod względem fizycznym młodym człowiekiem, obiektem pożądania nimf, którym on nie okazywał zainteresowania. Jedna z nimf, Echo, głęboko go pokochała. Pewnego dnia zbliżyła się do niego i została brutalnie odrzucona. Z powodu swojego żalu i wstydu zginęła, zwolna znikając, pozostawiając za sobą tylko swój odpowiadający głos. Bogowie decydując się na spełnienie pragnień zemsty ze strony nimf, ukartowali, że Narcyz również doświadczy uczucia nieodwzajemnionej miłości. Pewnego dnia, patrząc w czysty górski staw spostrzegł on swój własny wizerunek i natychmiast się zakochał, myśląc że patrzy na pięknego wodnego ducha. Niezdolny do oderwania się od wizerunku w lustrze, a także niezdolny do wywołania jakiejkolwiek reakcji ze strony tego odbicia, które znikało za każdym razem kiedy próbował go objąć, stopniowo marniał, aż w końcu umarł. Kiedy nimfy przyszły aby go pochować, on zniknął również, pozostawiając w tym miejscu kwiat.

H.G. Nurnberg zwrócił uwagę, że wiele z cech narcyzmu jest w tym micie obecnych: arogancja, skupienie na sobie, poczucie wielkości, brak współczucia lub empatii, niepewny obraz ciała, słabo wyodrębnione granice self i obiektu, nieobecność trwałych więzów z obiektem i brak treści psychologicznych.

Próby zrozumienia pojęcia narcyzmu, rola self i natura regulacji samooceny zajmowały psychoanalityków i psychiatrów dynamicznych przez trzy czwarte wieku. Jednakże ostatnio „self” jako nadrzędna koncepcja organizująca zajęła bardziej centralne miejsce w myśleniu wielu klinicystów i teoretyków czego skutkiem jest wysoki poziom wiedzy i rozumienia. To zwiększone zainteresowanie narcyzmem i self odnosi się do wielu współczesnych i historycznych nurtów. Ujmując rzecz w skrócie, niektóre z nich to:

1. Kierunek badań psychoanalitycznych, który przez kilka dekad podkreślał znaczenie wczesnych, tj. preedypalnych wydarzeń rozwojowych. Psychiatrzy i psychoanalitycy byli niezwykle zainteresowani zagadnieniami wczesnej zależności, samookreśleniem, separacją i indywiduacją, formowaniem się tożsamości i najwcześniejszymi fazami relacji z obiektem. Niezwykle wpływowe stały się teoretyczne trendy szkół relacji z obiektem, interpersonalnej, i psychologii self. Ważne są również prace Jakobson, Mahler, Winnicota, Rado, Horney, Sullivana, Kohuta, Kernberga, Eriksona i innych.

2. Powstało wzrastające pragnienie zmiany lub porzucenia tradycyjnego metapsychologicznego języka na rzecz pojęć, które są bliższe doświadczeniu klinicznemu. Na przykład takie określenia jak „self” i „tożsamość” są niezgodne z pierwotnym modelem psychoanalizy Freuda jako nauki przyrodniczej i nie mogą być łatwo uzgodnione z pojęciami z ujęcia energetycznego i strukturalnego. Pojęcie self odnosi się do modelu który jest bardziej historyczny, doświadczeniowy intencjonalistyczny i zorientowany na działanie. Roy Schafer omawiając te zagadnienia zasugerował, że nowy model pojęciowy dla psychoanalizy jest właśnie w trakcie rozwoju, a prace Kohuta, Jacobson, Mahler i innych reprezentują etap przejściowy w tym rozwoju. Obecne zainteresowanie narcyzmem częściowo wyraża odczuwaną przez niektórych terapeutów potrzebę psychodynamicznego schematu odniesienia, który będzie ujmował całość zachowania ludzkiego w terminach, które są właściwe naszemu obecnemu psychologicznemu myśleniu.

3. Nasze obecne zainteresowanie self jest zgodne ze znaczącymi współczesnymi kierunkami w filozofii i kulturze. Zainteresowanie takich historyków kultury jak Lionel Trilling i Quentin Anderson, filozofów takich jak Sartre, Heidegger lub Wittgenstein jak również tematy wielu współczesnych powieści i filmów są skierowane na problem utrzymania poczucia siebie w alienującym się nowoczesnym świecie. Psychiatria i psychoanaliza, zarówno w teorii jak i w praktyce zawsze znacznie podlegały wpływom, jak i wpływały na kontekst (milieu) kulturowy, w którym istnieją. Wielu obserwatorów życia społecznego, od Spiro Agnew do Christophera Lascha, wyrażało pogląd, że współczesna cywilizacja zachodnia charakteryzuje się silną koncentracją na prywatnych ambicjach, utracie troski o potrzeby innych i żądaniu natychmiastowej gratyfikacji, w efekcie tworząc kulturę [typu] „daj mi” lub „najpierw ja”. Ten odwrót od wcześniejszego poczucia wspólnoty i troski o bliskich nam ludzi jest przypisywany wpływom zdominowanej przez telewizję kulturze konsumenckiej, utracie wartości moralnych, załamaniu się stabilności rodziny opartej na autorytecie, skoncentrowaniu na młodości i pięknie, trudności w dostrzeżeniu własnego wartościowego miejsca w społeczeństwie i niepewności przyszłych celów w świecie groźby nuklearnej i politycznego chaosu.

4. W okresie początkiem wieku i czasem obecnym, psychoterapeuci i psychoanalitycy zaobserwowali zmiany w populacji obecnej w terapii. Glover, odnosząc się do lat trzydziestych i Lazar odnosząc się do wczesnych lat siedemdziesiątych mówili o rzadkości „klasycznego” pacjenta neurotycznego opisywanego we wczesnej literaturze psychoanalitycznej, obaj wspomnieli również o wzrastającej liczbie pacjentów z stosunkowo poważnymi zaburzeniami charakterologicznymi, zwłaszcza o charakterze narcystycznym.

Chociaż panuje ogólne przekonanie, że ta zmiana populacji jest autentyczna i jest konsekwencją wspomnianych powyżej przemian kulturowych, to są tacy, którzy mają poczucie, że zmiana ta jest przeważnie obserwowana przez tych psychoterapeutów, którzy są zarówno bardziej zorientowani, jak i zainteresowani w [problematyce] charakteru i wczesnym rozwoju. Zgodnie z tym poglądem, głębsze poziomy organizacji osobowości są dzisiaj badane rutynowo, wzrosły ambicje terapeutyczne, a diagnozy zmieniły się bardziej niż pacjenci.

Bez względu na to czy to jest zmieniająca się populacja czy zmieniające się zainteresowania diagnostyczne, terapeuci stali się niezwykle chętni podejmowania się intensywnej psychoterapii lub psychoanalizy z pacjentami, którzy poprzednio byliby uważani za nie nadających się [do psychoanalizy], ze względu na trudność jaką mają oni w tworzeniu przeniesienia. Praca badawcza z tymi pacjentami zrodziła nową wiedzę dotyczącą narcystycznych aspektów osobowości.

Wszystkie te czynniki odegrały pewną rolę w zwróceniu naszego zainteresowania na narcyzm, a ich skutkiem był znacznie bogatszy opis rozwojowych i funkcjonalnych aspektów self.

5. Tym co ostatnio rozbudziło zainteresowanie narcyzmem była praca Heinza Kohuta i publikacja jego Analysis of the Self. Nie próbując dokonać przeglądu tego co poprzedza jego wysiłki, Kohut wysunął śmiałą, niezależną teorię natury narcyzmu i terapii zaburzeń narcystycznych. Jego praca i jej późniejsze modyfikacje zaabsorbowały wyobraźnię analityków i terapeutów zarówno na plus jak i na minus i skupiły obecną dyskusję na tym temacie. (Kohut, oraz główny krytyk jego punktu widzenia, Kernberg, zostaną oddzielnie omówieni w tym rozdziale i nie będą włączeni w przegląd historyczny.)

Powinno być wyraźnie podkreślone, że istnieje dzisiaj ogólna zgoda, że jakiekolwiek pojęcie narcyzmu powinno opisywać zarówno normalne jak i patologiczne aspekty [funkcjonowania] oraz rozwojowe i opisowe. Współczesna dyskusja podkreśla, że narcyzm jest uniwersalnym i zdrowym atrybutem osobowości, który może zostać w pewnych szczególnych okolicznościach zaburzony.

HISTORIA

Freud

Otto Kernberg zwrócił uwagę, że:

„Teoria psychoanalityczna zawsze zawierała pojęcie self, tzn. jednostkową, zintegrowaną koncepcję siebie samego jako doświadczającego, myślącego, wartościującego, i działającego (lub współdziałającego) bytu. W rzeczywistości, punktem wyjścia Freuda w opisie „ja” („das ich”, tak nieszczęśnie przetłumaczonego na angielski jako „ego”) była perspektywa świadomej osoby, której całe życie intrapsychiczne jest silnie poddane wpływom dynamicznych, nieświadomych sił.”

Choć jest to niewątpliwie prawda, to prawdą jest również to na co wskazał Pulver - że Freud miał olbrzymią trudność ze skonceptualizowaniem self w obrębie teorii libido i że trudność ta pogłębiła się kiedy obok popędowego, Freud rozwinął swój strukturalny punkt widzenia. Ze względu na różne historyczne zastosowania i ze względu na różne znaczenia wywodzące się z różnych ram odniesienia, termin „narcyzm” wciąż posiada wiele znaczeń. Od kiedy inni badacze zaczęli zajmować się tematem narcyzmu, pojęcie to przybierało jeszcze bardziej różnorodne znaczenia, w zależności od historycznego okresu z którego pochodzi punkt odniesienia danego autora. Pulver zwrócił uwagę, że w początkowym okresie w literaturze psychoanalitycznej [termin] „narcyzm” był używany na co najmniej cztery różne sposoby:

1. W kontekście klinicznym, na oznaczenie perwersji seksualnej charakteryzującej się traktowaniem własnego ciała jako obiektu seksualnego.

2. Genetycznie, na oznaczenie fazy rozwoju, o której sądzono, iż charakteryzuje się stanem narcyzmu libidinalnego.

3. W terminach relacji z obiektem, na oznaczenie dwóch różnych zjawisk:

1. typu wyboru obiektu, w którym self w pewien sposób odgrywa ważniejszą rolę niż realne aspekty obiektu

2. sposobu odnoszenia się do otoczenia charakteryzującego się względnym brakiem relacji z obiektem.

4. Na oznaczenie różnorodnych aspektów całościowego stanu ego dotyczącego poczucia własnej wartości.

Termin „narcyzm” został zapożyczony przez Freuda od Havelocka Ellisa, który użył tego greckiego imienia do opisu pewnych form perwersji seksualnej, w której jednostka bierze siebie samego za obiekt seksualny. Freud opisał to jako „postawę jakiejś osoby, która traktuje swoje ciało w taki sam sposób w jaki zazwyczaj traktowane jest ciało obiektu seksualnego - która patrzy na nie, głaska je i pieści, dopóki nie uzyska dzięki tym czynnościom całkowitego zaspokojenia.” Termin ten był także używany przez Freuda do opisu pewnej formy wyboru obiektu homoseksualnego, w której określone jednostki traktują siebie tak samo jak traktują obiekt seksualny: „postrzegają z perspektywy narcystycznej i szukają młodego człowieka, który przypomina ich i którego mogą oni kochać tak jak kochała ich matka.” W 1911, w swoim sprawozdaniu na temat przypadku Schrebera, pacjenta z paranoją, Freud rozszerzył użycie tego terminu w odniesieniu do normalnej fazy rozwoju libidinalnego, zachodzącego pomiędzy najwcześniejszym autoerotyzmem i miłością do obiektu - okresu, w którym jednostka najpierw unifikuje swoje popędy seksualne poprzez poświęcenie ich sobie samej i swojemu własnemu ciału. W tej fazie obiektem libidinalnym jest self, a fiksacja na tym okresie może skutkować w późniejszej perwersji.

W 1913 roku Freud opisał magiczne, omnipotentne cechy prymitywanego lub infantylnego myślenia i odczuwania i uznał je za komponent narcyzmu.

W swojej pracy „O narcyzmie” Freud opracował ideę narcyzmu jako libidinalnej inwestycji self i opisał rodzaje wyboru obiektu i relacji z obiektami charakteryzujące się narcyzmem. Jednostka narcystyczna będzie dążyła do wybierania i kochania obiektu na podstawie:

1. tego kim sama jest (tj. siebie samego)

2. kim była

3. kim chciałby być

4. kogoś kto kiedyś był jej częścią

Opisał narcyzm „pierwotny” jako początkową libidinalną inwestycję self i będącą jej konsekwencją obniżenie poczucia wartości w zestawieniu z uczuciami bycia doskonałym i potężnym. Narcyzm „wtórny” był rozumiany jako zaangażowanie w siebie następujące po frustracji w relacjach z obiektami i wycofaniu libido z powrotem do ego.

Freud próbował zrozumieć pewne symptomy schizofrenii w terminach wycofania libido do ego, z tą szczególną cechą, że pozostałości więzów z obiektem zostają usunięte z fantazji. Na zewnętrzne przejawy tego procesu składają się: wycofanie się z [relacji] z obiektami, megalomania i hipochondria - czyli wszystkie oznaki patologicznego, nadmiernego, libidinalnego zaangażowania w siebie.

Szacunek do siebie (poczucie własnej wartości) był uznawany przez Freuda za wprost proporcjonalny do „rozmiarów ego”. „Wszystko co dana osoba posiada lub osiąga, każda pozostałość prymitywnego poczucia omnipotencji, które potwierdziło jego doświadczenie, pomaga zwiększyć jej/jego szacunek do siebie.” Stosując ekonomiczny, libidinalny punkt widzenia, doszedł także do wniosku, że szacunek do siebie jest obniżany przez bycie zakochanym (jako że self jest pozbawione libido, które jest wysłane na zewnątrz w kierunku obiektu), a zwiększony w schizofrenii. Ponieważ doświadczenie kliniczne wykazuje, że wiele zakochanych osób doświadcza zwiększenia poczucia własnej wartości, a większość schizofreników cierpi z powodu uszkodzonego poczucia własnej wartości, późniejsi badacze zrewidowali tę teorię.

Freud rozważał także [rolę] „idealnego ja” i idealizacyjnych tendencji ego w formowaniu się struktury psychicznej. Freud był w tym czasie zainteresowany krytyką Junga i Adlera, który utrzymywali, że psychoanalityczny nacisk na seksualność nie wyjaśnia libidinalnych, [ale] nieseksualnych lub agresywnych zachowań. Jego odpowiedzią było rozszerzenie pojęcia narcyzmu do opisu wielorakich stanów normalnych i patologicznych oraz postulat ego-libido. Ale podczas gdy Freud kontynuował udoskonalanie swoich pomysłów na temat narcyzmu, tamci pozostali niewzruszeni. Opracowania tych poglądów przyczyniły się do wyjaśnienia depresji, zrozumienia buntu charakteorologicznego i były punktem wyjścia dla rozwoju psychologii ego, która zdominowała późniejsze myślenie psychoanalityczne. Na przykład Reich potraktował pojęcie narcyzmu jako zasadniczą podstawę dla opisu charakteru: „Charakter to zasadniczo narcystyczny mechanizm ochronny (...) przeciwko zagrożeniom (...) groźnego świata zewnętrznego i impulsowi popędowemu.” Zatem Reich rozszerzył ideę narcyzmu jako sposobu pojmowania mechanizmów obronnych.

Tak więc w trakcie rozwoju teorii psychoanalitycznej pojęcie narcyzmu stało się niezwykle złożone, ponieważ termin ten był dopasowywany do zmieniających się ram odniesienia wymuszonych przez libidinalno - ekonomiczny, topograficzny, rozwojowy, genetyczny i strukturalny punkt widzenia.

Od czasu rozwoju psychologii ego, termin „narcyzm” był używany w literaturze psychoanalitycznej często albo jako synonim poczucia własnej wartości, albo ogólnie odnosił się do „koncentracji zainteresowania psychologicznego na sobie”. Widoczne stało się to, że termin ten został tak przeciążony bagażem swojej przeszłości, iż zatracił swoją użyteczność. Nie ma jednoznacznej zgody co do opisowych lub wyjaśniających (genetycznych lub dynamicznych) idei stojących za tym terminem, a przecież słowo to jest często używane jak gdyby wyjaśniało jakieś zjawisko. Jedną z konsekwencji tego trendu była zwiększająca się koncentracja na pojęciu „self” jako próbie dostarczenia jaśniejszej możliwości dla opisu i badania klinicznego.

TEORETYCY SELF

Chociaż wielu teoretyków psychodynamicznych przedstawiło pomysły dotyczące roli self w osobowości, to jednak opisane zostaną tylko prace tych kilku, których wkład był zasadniczy, aczkolwiek nie zawsze w pełni rozpoznany w swoim czasie.

Sullivan

Harry Stack Sullivan był pośród pierwszych psychoanalityków przyznających centralą rolę pojęciu self w systematycznym poglądzie na zachowanie. Sullivan mówił o „dynamizmie self”, opisując ten dynamizm jako względnie trwałe wzorce przekształcania energii, które w powtarzalny sposób charakteryzują relacje interpersonalne - wzajemne, funkcjonalne oddziaływanie osoby (ang. person) i personifikacji (ang. personifications), osobistych znaków, osobistych abstrakcji, osobistych atrybucji - tego wszystkiego, co konstytuuje specyficznie ludzki sposób istnienia.”

Sullivan opisał trzy typy doświadczenia interpersonalnego we wczesnym dzieciństwie które przyczyniają się do formułowania się dynamizmu self: (1) satysfakcjonującego, które prowadzi do upersonifikowania się „dobrego ja”; (2) z obecnością lęku, które prowadzi do „złego ja”; i (3) przytłaczającego i nagłego lęku, które prowadzi do wytworzenia poczucia „nie ja”. Personifikacja „dobre ja” organizuje doświadczenia zaspakajania potrzeb i kojącej opieki matki. Personifikacja „złe ja” organizuje takie doświadczenia dziecka, w których nadmierne uczucie zranienia lub lęku współistnieje ze zwiększonym napięciem i zachowaniem odpychającym ze strony matki. Oba te doświadczenia są możliwe do zakomunikowania przez dziecko przy względnie wczesnej zdolności do mówienia. Pojęcie personifikacji „nie ja” odnosi się do snu i doświadczenia psychotycznego i jest rezultatem intensywnego lęku i strachu, który z kolei przejawia się w zachowaniu dysocjacyjnym. Korespondującymi z „dobrym ja” i „złym ja” są personifikacje dobrej i złej matki. Te personifikacje poczucia własnej wartości są próbami zmniejszenia lęku, który powstaje nieuchronnie w przebiegu procesu wychowawczego pomiędzy matką i niemowlakiem.

Sullivan konkluduje:

„Można powiedzieć, że początki systemu self opierają się na irracjonalnym charakterze kultury, lub mniej ściśle, społeczeństwa. Czy to nie z tego powodu, że musi się wypełnić wiele pożądanych sposobów działania (ang. doing things) po to, aby pozostać zdolnym do pracy, przynosić dochód, utrzymywać satysfakcjonujące relacje z własnymi kolegami; gdyby nakazy określonych typów zachowania w podtrzymywaniu relacji ze znajomymi były doskonale racjonalne - wówczas, z tego co wiem, nie byłoby zaangażowania się w przebieg stawania się osobą, w nic takiego jak pewien rodzaj systemu self, z którym spotykamy się zawsze. Jeśli nakazy kulturowe charakteryzujące jakąkolwiek poszczególną społeczność byłyby lepiej zaadoptowane do ludzkiego życia, to nie powstało by wyobrażenie o inkorporacji lub introjekcji karzącej, krytycznej postaci... Nie przeoczcie jednak faktu, że system self powstaje z powodu, a można powiedzieć, że w celu ochrony niezbędnej satysfakcji bez wywoływania lęku.”

Dla Sullivana ten system self był głównym napędem ludzkiej struktury, źródłem oporu przed zmianą w terapii, jak również źródłem stabilności w zdrowym funkcjonowaniu. Rozumienie defektów w dynamice self dostarcza znaczącej, terapeutycznej szansy zmiany większości poważnych stanów patologicznych.

HORNEY

Karen Horney czuła, że obserwacja kliniczna nie potwierdza wniosków płynących z teorii libido, mówiącej, że normalne poczucie własnej wartości jest zdeseksualizowaną formą miłości do siebie (ang. self-love) i że osoby mające tendencje do zainteresowania sobą lub przeceniania siebie muszą wyrażać nadmierną miłość do siebie. Opierając się na pojęciu syntetycznej funkcji ego H.Nunberga, zdecydowała, że centralny konflikt nerwicy nie jest związany z popędami, lecz z postawą względem siebie (ang. self-attitude). Zasugerowała, że narcyzm jest ograniczony [tylko] do sytuacji nierealistycznej, zaniżonej oceny siebie (ang. self-inflation).

„Oznacza to, że określona osoba kocha i podziwia siebie za wartości dla których nie istnieje adekwatna podstawa. Na podobnej zasadzie oznacza to, że oczekuje ona miłości i podziwu od innych za cechy, których nie posiada lub nie posiada w takim stopniu jak przypuszcza.

Według mojej definicji, nie jest czymś narcystycznym cenienie jakiejś wartości, którą dana osoba aktualnie posiada lub pragnienie, żeby być cenionym przez innych. Te dwie tendencje - wydawanie się komuś nadmiernie znaczącym i domaganie się nienależnego podziwu od innych, nie mogą być rozdzielone. Obecne są zawsze obie, aczkolwiek w różnych przypadkach może przeważać jedna lub druga.”

Według Horney ten typ przeceniania siebie jest zawsze konsekwencją zaburzonych relacji we wczesnym dzieciństwie, zwłaszcza alienacji dziecka od innych, sprowokowanej przez „zmartwienia i strachy”. Jednostka narcystyczna jest kimś, kogo emocjonalne więzy z innymi są słabe, kimś, kto cierpi na utratę zdolności do miłości. Horney opisuje utratę „realnego ja” jako występującą pod warunkiem przymusu rodzicielskiego, w którym dziecko cierpi na osłabienie samowystarczalności, niezależności i inicjatywy. Zaniżanie poczucia własnej wartości (narcyzm) jest jedyną próbą poradzenia sobie z tymi tendencjami.

„Ucieka on od bolesnego poczucia pustki poprzez kształtowanie siebie w fantazji jako kogoś wybitnego. Im bardziej jest wyalienowany nie tylko od innych ale i od siebie samego, tym łatwiej takie wyobrażenia rozwijają się w psychice. Jego wyobrażenia siebie stają się substytutem dla jego podkopanego poczucia własnej wartości.; stają się jego „realnym ja”

Ten typ samoponiżania się jest także wyrazem próby zachowania czegoś podtrzymującego poczucie własnej wartości w warunkach potencjalnej anihilacji, jak również desperackiego wysiłku uzyskania podziwu jako substytutu dla nieosiągalności miłości. Horney opisuje trzy patologiczne konsekwencje narcystycznego samoponiżania się: (1) zwiększenie nieproduktywności, ponieważ praca nie jest satysfakcjonująca sama dla siebie, (2) nadmierne oczekiwania co do tego, co świat jest dłużny jednostce, bez wysiłku z jej strony; oraz (3) zwiększające się osłabienie relacji z ludźmi z powodu stałego żalu i wrogości. Osoby z patologią narcystyczną mają tendencję do tworzenia nawet najbardziej fantastycznych, nadętych wersji siebie, które z powodu nierealności prowadzą do niezwykle bolesnych poniżeń, które, na zasadzie błędnego koła, prowadzą do większego zaburzenia self. Dlatego Horney ostro rozróżnia pomiędzy samooceną, która opiera się na autentycznych zdolnościach, które posiada jednostka (które mogą być wysokie lub niskie) i zawyżaniu poczucie własnej wartości, która jest próbą zakamuflowania braku takich cech poprzez prezentację fałszywych zdolności, które nie istnieją. „Poczucie własnej wartości i zawyżona samoocena są wzajemnie wykluczające”. Poczucie własnej wartości reprezentuje zdrowy rozwój właściwej oceny aprobowanego przez siebie działania. Dlatego narcyzm nie jest ekspresją miłości do siebie, ale wyobcowania od siebie.

[Horney] konkluduje:

„Mówiąc w sposób uproszczony, osoba przywiązuje się do iluzji na własny temat ponieważ, i tak długo jak długo, gubi siebie. Konsekwencja jest taka, że korelacja pomiędzy, miłością do siebie i miłością do innych w sensie w jakim rozumiał ją Freud, jest nieuzasadniona. Niemniej jednak dualizm, który zakładał Freud w swojej drugiej teorii popędu, dualizm pomiędzy narcyzmem i miłością - jeśli go pozbawić implikacji teoretycznych - zawiera starą, znaczącą prawdę. Jest to, mówiąc krótko, fakt, że każdy rodzaj egocentryzmu zmniejsza prawdziwe zainteresowanie innymi, że osłabia zdolność kochania innych.”

Rado

Sandor Rado w Hedonic Control, Action Self and the Depressive Spell podjął próbę opisu tego co nazwał „ja działającym” (ang. „action self”). „Ja działające” jest pomyślane jako organizująca zasada zachowania, zastępująca pojęcia Freuda dotyczące libido.

„Pozwólcie mi dać teraz delikatne podsumowanie cech „ja działającego”. Mając swoje źródło w prioprocepcji, „ja działające” jest centralnym systemem organizującym całego organizmu. Prowadzone przez działania wolicjonalne, oddziela świadomość siebie organizmu od świadomości świata i uzupełnia to fundamentalne rozdzielenie poprzez wzmocnienie jednostkowego bytu całego organizmu w kontraście do całego środowiska. Od tych kontrastujących integracji zależy „sobość” (ang. selfhood) organizmu, jak również jego świadomość nieprzerwanej ciągłości historycznej. Wedle tych funkcji, „ja działające” odgrywa centralną rolę w integrującym działaniu procesu świadomości. Rola ta jest uwydatniona poprzez zautomatyzowaną strukturę świadomości, która zwiększa przystosowanie organizmu do pokojowego współdziałania z grupą. Poprzez swój rozwój i wycofywanie się, „ja działające” służy jako miernik emocjonalnego kształtu organizmu, jego wzlotów i upadków, sukcesów i porażek. W swoim pragnieniu bycia dumnym ciągle sporządza ono myślowy obraz jego teraźniejszości, przeszłości i przyszłości.”

Rado podjął próbę funkcjonalnego opisu systemu organizacji self, która byłą zaplanowana jako zastąpienie popędowych ram odniesienia Freuda.

Winnicot

Winnicot w tekście napisanym w 1960 opisał Prawdziwe Self jako spontaniczne, biologiczne poczucie komfortu i radości, które powstaje w trakcie rozwoju.

„Prawdziwe Self bierze się z żywotności tkanek ciała i przebiegu funkcji ciała, włącznie z czynnościami serca i oddychaniem. Jest ściśle związane z ideą procesu pierwotnego i jest na początku zasadniczo niereaktywne na bodźce zewnętrzne, lecz na pierwotne. Jest pewien kłopot w sformułowaniu idei Prawdziwego Self poza celem zrozumienia fałszywego self, ponieważ nie służy ono niczemu poza gromadzeniem elementów składających się na poczucie żywotności.”

[Winnicot] przechodzi następnie do opisu fałszywego self jako konsekwencji braku umiejętności „nie dość dobrej” matki do spotkania się z omnipotentną fantazją niemowlaka w okresie najwcześniejszej fazy relacji z obiektem.

„Prawdziwe Self zaczyna żyć poprzez siłę daną słabemu ego dziecka przez matkę, poprzez wprowadzenie omnipotentnych ekspresji niemowlaka. Matka, które jest nie „dość dobra”, nie jest w stanie wprowadzić omnipotencji niemowlaka, i dlatego wciąż zawodzi w spotykaniu się z tym gestem niemowlaka. Zamiast tego zastępuje ona swój własny gest, który ma nabrać sensu poprzez uległość niemowlaka. Ze strony niemowlaka ta uległość jest najwcześniejszą fazą fałszywego self i jest związana z niezdolnością matki do wyczucie potrzeb jej dziecka.”

W teorii Winnicota różne stopnie fałszywego self są konstruowane w celu zachowania nietkniętymi niektórych ukrytych aspektów własnego prawdziwego self, choć jednocześnie pokazywana jest fałszywa uległość w odpowiedzi na żądania środowiska. W poważnych przypadkach, fałszywe self podtrzymuje jednostkę przeciw poczuciu totalnej anihilacji, które mogło by zajść poprzez utratę prawdziwego self. Antycypujac Kohuta, Winnicot opisuje niezwykłą z klinicznego punktu widzenia wagę rozpoznania istnienia fałszywego self i niepowodzenie wszystkich miar terapeutycznych, które odnoszą się tylko do fałszywego self, podczas gdy nie rozumie się ukrytego, prawdziwego self. Kiedy zaczyna się wyłaniać prawdziwe self, analityk musi być przygotowany na okres olbrzymiej zależności, często tworzonej poprzez stopnie acting out'ów w obrębie analizy. Niezdolność ze strony analityka do rozpoznania tej potrzeby wzięcia na siebie roli opiekuna zniszczy okazje do dalszej analizy prawdziwego self. W końcu, analitycy, którzy nie są przygotowani aby wyjść naprzeciw tym poważnym potrzebom pacjentów, którzy stają się niezwykle zależni powinni być bardzo ostrożni, aby nie włączać fałszywego self pacjentów w [sposób rozumienia] ich przypadków (ang. caseloads), ponieważ nie odniosą sukcesu w leczeniu ich.

„Możliwa jest taka wizja pracy psychoanalitycznej, która ciągnie się w nieskończoność, jeśli jest ona prowadzona na bazie pracy z fałszywym self. Kiedyś zgłosił się do mnie człowiek, który przeszedł znacząco długą analizę, zanim pojawił się u mnie. Moja praca z nim rozpoczęła się tak naprawdę wtedy, kiedy rozjaśniłem mu, że rozpoznałem jego nieistnienie. Zauważył, że przez te lata cała dobra praca prowadzona z nim była daremna, ponieważ była prowadzona przy założeniu, że on istnieje, podczas gdy on istniał tylko fałszywie. Kiedy powiedziałem, że zauważyłem jego nieistnienie, poczuł, że po raz pierwszy z kimś się skomunikował. To co miał na myśli to to, że jego ukryte od dzieciństwa prawdziwe self, było teraz w kontakcie z jego analitykiem w jedyny sposób, który nie był niebezpieczny. To jest typowy sposób w jaki to pojecie oddziałuje na pracę psychoanalityczną.”

Chociaż Winnicot nie próbował dać żadnej rygorystycznej definicji czym jest self, jego praca jest istotna klinicznie i jest on prekursorem współczesnych zagadnień dotyczących narcyzmu. Podkreślił wagę wczesnego braku „podtrzymującego otoczenia” i potrzeby regresji self w analizie. Fałszywe self, oddzielone od korzeni, które tworzą matrycę struktury psychicznej, prowadzi do zubożenia zdolności do zabawy, kreatywności i miłości; cechy te mogą zostać osiągnięte tylko poprzez ponowne przywrócenie przewagi prawdziwego self.

Erikson

Erik Erikson, mocując się z podobnymi pytaniami dotyczącymi struktury ujednoliconej percepcji siebie, opinii na własny temat i motywacji, używał terminu „tożsamość” bądź „tożsamość ego”. Uważał, aby nie definiować [z góry] ich znaczenia z wielką precyzją, wierząc, że definicja powinna raczej wyrastać z jej rozwijającego się zastosowania klinicznego, niż być z góry określona przez rozważania teoretyczne. Mówił o tożsamości ego jako o:

„przysługującej doświadczeniu ego zdolności do integracji identyfikacji [ego] ze zmiennymi losami libido, z wrodzonymi zdolnościami i z okazjami oferowanymi przez role społeczne. Sens tożsamości ego jest zatem nagromadzonym zaufaniem, że wewnętrzna tożsamość i ciągłość jest równa tożsamości i ciągłości czyjegoś znaczenia dla innych, tak jak jest to np. uwidocznione w namacalnej obietnicy „kariery”.

Tożsamość dla Eriksona oznaczała rozwijanie poczucia czyichś podstawowych, osobistych i interpersonalnych właściwości, począwszy od wczesnego niemowlęctwa wraz z nastaniem podstawowej ufności i kontynuacji przez każdą z ośmiu faz [rozwoju] człowieka. Adolescencja jest spostrzegana przez Eriksona jako wyjątkowo krytyczny okres dla formowania się tożsamości, jako że zbiera ona razem wiele rozproszonych elementów tożsamości ego: seksualnych, zawodowych, zależnościowych. Rozwój jest spostrzegany jako seria kryzysów rozwojowych, w których odpowiednie optymalne rezultaty kulminują się w osiągnięciu przez ego poczucia ufności, autonomii, inicjatywy, pracowitości, intymności, produktywności i integracji. Jasne jest, że poczucie własnej wartości jest zależne od stopnia powodzenia lub porażki w osiąganiu satysfakcjonującego obrazu ego na każdym stopniu rozwojowym.

Erikson kładł szczególny nacisk na integrację wpływów biologicznych i kulturowych w formowaniu się tożsamości ego. Matryca biologiczna, zasadniczo tożsama z psychoseksualnym schematem Freuda, nabiera swojej szczególnej właściwości tylko poprzez efekty poszczególnych identyfikacji i oczekiwań kulturowych, które pomagają lub przeszkadzają w osiągnięciu celów tożsamościowych na każdym stopniu rozwoju.

Chociaż Erikson nie odnosił swojej pracy specyficznie do narcyzmu i wydaje się wystrzegać wszystkich implikacji metapsychologicznych, to jego badania bezpośrednio oddziałują na próby zrozumienia formowania się stabilnego self i reprezantacji obiektu poza percepcjami ciała, interakcji rodzic - dziecko i wpływu społecznego. Oddziaływały również na [rozumienie] mechanizmów podtrzymywania poczucia własnej wartości. Erikson podjął jeden z najbardziej precyzyjnych wysiłków, żeby odnieść zmienne koleje jednostkowej tożsamości lub self do szans lub niekorzystnych stron, które dostarcza każda kultura. Dodatkowo dostarcza specyficznych analiz kilku zjawisk historycznych i niektórych z ich konsekwencji psychologicznych.

NARCYZM I KULTURA

Istnieje obszerna, popularna i techniczna literatura, która z różnym stopniem potwierdzenia utrzymuje, że typowa osobowość spotykana w kulturze zachodniej została zdeformowana przez konsumeryzm i atmosferę samolubstwa, rozwiniętą przez społeczeństwo skoncentrowane na dziecku, gdzie dobro dziecka jest stawiane ponad koszty dobra rodziny. Ponadto przenikające kulturę poczucie braku norm i beznadziei, które przenika kulturę w tym samym czasie gdy „błysk i blask” są wszędzie wystawione na pokaz, doprowadziły do ogólnego poczucia bezużyteczności i wściekłości jak również do potężnej potrzeby posiadana od razu wszystkich przyjemności, przy ignorowaniu przyjemności przyszłych jako niewartych czekania. Wysoki odsetek rozwodów, utrata religii, niezdolność pozostania poszerzoną rodziną, opuszczenie domu przez kobiety, które dołączają do siły roboczej, brak tradycyjnych zajęć, które są cenione raczej ze względu na nie same, a nie korzyści materialne, które przynoszą - wszystko to i więcej jest przytaczane jako przyczyny i dowód tzw. narcystycznego pokolenia. Z tej perspektywy, jednostki są skupione na sobie bardziej niż kiedykolwiek, niezdolne do poświęcania się dla innej osoby, bez głębszych moralnych, duchowych i emocjonalnych wartości i zdolne do doświadczania tylko płytkich relacji przeniesieniowych - wszystko co ostatecznie wydaje ich na niebezpieczeństwo wyobcowania, nudy, i niebezpiecznych relacji.

Christpher Lasch w pracy The Culture of Narcissism przedstawił przemyślany i sugestywny opis rozkładu zachodniego, indywidualistycznego społeczeństwa, w którym narcyzm osiągnął niebywały rozkwit, czyniąc pośmiewisko ze starszych wartości. Według Lascha jego książka „opisuje sposób życia, który umiera - kulturę współzawodniczącego indywidualizmu, który w swojej dekadencji doprowadził logikę indywidualizmu do skrajności wojny przeciwko wszystkiemu, pogonią za szczęściem aż do martwego końca narcystycznego zaabsorbowania sobą”. Lasch przechodzi po tym do opisu kultury, w której nastąpiła utrata zarówno niezależności jak i poczucia kompetencji.

„Narcyzm reprezentuje psychologiczny wymiar tej zależności. Narcyz, nie stawiając oporu swoim sporadycznym iluzjom omnipotencji, zależy od innych w zakresie podtrzymywania swojego poczucia własnej wartości. Nie może żyć bez podziwiającej go publiczności. Jego pozorna wolność od więzów rodzinnych i ograniczeń instytucjonalnych nie pozwala mu na wytrzymywanie w samotności lub cieszenie się swoją indywidualnością. Przeciwnie, przyczynia się ona do jego braku poczucia bezpieczeństwa, który może przezwyciężyć tylko poprzez zobaczenie swojego „wspaniałego self” odbitego w uwadze innych, lub poprzez przywiązanie się do tych, którzy promieniują sławą, władzą lub charyzmą. Dla narcyza, świat jest lustrem, podczas gdy twardy indywidualista widzi go jako pustą dzicz do ukształtowania według własnego wzoru.

Dzisiejsi Amerykanie są ogarnięci nie przez poczucie nieskończonych możliwości, lecz przez banalność porządku społecznego wzniesionemu przeciwko temu porządkowi. (?) Internalizując społeczne hamulce przy pomocy których wcześniej starali się utrzymać to [poczucie] możliwości w cywilizowanych granicach, czują się przytłoczeni przez unicestwiającą nudę, jak zwierzęta, których popędy wygasły w niewoli. Powrót do okrucieństwa przeraża ich na tyle niewiele, że tęsknią za bardziej energiczną, popędowa egzystencją. Obecnie ludzie narzekają na niezdolność do odczuwania. Kultywują doświadczenia żywsze, szukając sposobu na dodanie im blasku, pragnąc pokonać życiową ociężałość, próbując ożywić przyblakłe pragnienia. Przeklinają superego i wychwalają zgubne życie zmysłowe. Ludzie dwudziestego wieku wznieśli tak wiele psychologicznych barier przeciwko silnym emocjom i zainwestowali w te bariery tak wiele energii wziętych z zakazanych impulsów, że już nie pamiętają jak to jest czuć się owładniętym przez pożądanie. Dążą raczej do bycia pochłoniętymi przez wściekłość, która wywodzi się z obron przeciwko pożądaniu i daje z kolei początek powstaniu nowych obron przeciwko samej wściekłości. Na pozór nijacy, submisywni i towarzyscy, wrą wewnętrznym gniewem, dla którego tępe, przeludnione, biurokratyczne społeczeństwo może wymyślić niewiele dozwolonych ujść.”

Idea ta wydaje się logiczna i atrakcyjna i jest ona tematem wielu powieści i filmów. Istnieje jednak niewiele dowodów, że taka zmiana charakteru w społeczeństwie, które ma tak wiele twarzy jak nasze naprawdę zaszła. Bardzo trudno oszacować zmianę w czymś tak subtelnym jak indywidualny charakter lub nawet zachowanie grupowe. Zwiększony odsetek rozwodów, wcześniejsze rozpoczynanie życia płciowego, upadek religii nie muszą być aspektami upadku naszej zdolności do miłości, pracy lub cenienia życia samego w sobie. Zawsze istniała tendencja do obwiniania młodzieży każdej epoki za brak staromodnych cnót, a jeśli podąża się za historią kultury pop, to musi się być pod wrażeniem gwałtowności z jaką zmieniają się ruchy kulturowe. Na przykład w ciągu kilku lat epoka konformizmu (lata pięćdziesiąte ) dała drogę dla wieku rebeli (lata sześćdziesiąte), które z kolei stały się wiekiem narcyzmu (siedemdziesiąte) Jeśli jednak założymy, że charakter jest dość stabilny i zmienia się wolno, to wówczas te pozorne przejawy zmiany kulturowej mówią mniej o charakterze niż o społeczeństwie, które jest skupione na celach technologicznych. Inni mogą oczywiście powiedzieć, że szybkość zmiany kulturowej jest sama w sobie źródłem i miarą problemu charakteru.

Inne twierdzenie o zmianie charakteru pochodzi od psychoanalityków, którzy mają poczucie, że klasyczny pacjent neurotyczny, cierpiący na konfliktową, przeniesieniową nerwicę o pierwotnie edypalnej naturze jest teraz rzadki i został zastąpiony przez pacjenta o cechach narcystycznych lub nawet borderline. Trudno orzec jak ocenić to twierdzenie. We współczesnym świecie postępy w teorii psychoanalitycznej szybko przenikają do kultury ogólnej, tak że nawet wiceprezydent, który później oskarżony o oszustwo zdołał sobie wyrobić opinię o defektach we wczesnych zwyczajach wychowawczych i narcystycznych zniekształceniach charakteru.

NARCYSTYCZNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Diagnoza

Ponieważ termin „narcyzm” dotyczy zagadnień kontroli poczucia własnej wartości i reprezentacji siebie [self], dlatego też aspekty narcyzmu pojawią się w każdym funkcjonowaniu psychologicznym, a zaburzenia narcystyczne mają tendencję do pojawiania się w całej psychopatologii. Syndrom narcystycznego zaburzenia osobowości został odrębnie zdefiniowany w trzeciej edycji DSM (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):

„Zasadniczą cechą jest zaburzenie osobowości, w którym istnieje wielkościowe poczucie własnej ważności lub wyjątkowości; zaabsorbowanie fantazjami o bezgranicznym sukcesie, ekshibicjonistyczna potrzeba ciągłej uwagi lub podziwu; cechy te korespondują z zagrożeniami poczucia własnej wartości i charakterystycznym zaburzeniem w relacjach interpersonalnych, które oscylują naprzemiennie pomiędzy skrajnościami idealizacji oraz dewaluacji i braku empatii.

Wyolbrzymione poczucie własnej ważności może się objawiać jako skrajne skupienie się na sobie i zaabsorbowanie sobą. Istnieje tendencja do nierealistycznego przeceniania zdolności i osiągnięć. Często poczucie własnej ważności przeplata się z poczuciem szczególnej bezwartościowości. Na przykład student, który oczekuje piątki a otrzymuje pięć minus może przez chwilę wyrażać pogląd, że on lub ona, bardziej niż jakikolwiek inny student jest pokazywany wszystkim jako nieudacznik.

Fantazje dotyczące nierealistycznych celów mogą dotyczyć osiągania bezgranicznych zdolności, władzy, bogactwa, błyskotliwości, piękna lub idealnej miłości. Aczkolwiek fantazje te są często substytutem rzeczywistej aktywności, to kiedy istnieje dążenie do osiągnięcia tych celów, to dzieje się to z często z „napędem”, z charakterystycznym brakiem przyjemności i ambicją która nie może zostać zaspokojona.

Jednostki z tym zaburzeniem ciągle poszukują uwagi i podziwu i są bardziej zainteresowane pozorami niż istotą sprawy. Na przykład mogą wykazywać więcej troski o bycie zobaczonymi przez „właściwych” ludzi niż o to by mieć bliskich przyjaciół.

Poczucie własnej wartości jest często kruche; jednostka może być zaabsorbowana tym na ile dobrze on lub ona się ma i na ile dobrze jest spostrzegana przez innych. W odpowiedzi na krytykę, niepowodzenie lub rozczarowanie pojawia się bądź zimna obojętność lub wyraźne uczucia wściekłości, niższości, wstydu, poniżenia, lub pustki.

Relacje interpersonalne są zawsze zaburzone. Powszechny jest brak empatii (niezdolność do rozpoznania i doświadczenia co odczuwają inni). Na przykład kiedy przyjaciel, który jest poważnie chory musi odwołać spotkanie, może się pojawić irytacja lub zdziwienie.

Zazwyczaj występuje domaganie się szczególnych przysług bez brania na siebie obopólnej odpowiedzialności. Na przykład odczuwane jest zdziwienie i gniew, ponieważ inni nie zrobią tego czego się od nich chce. Oczekiwania względem ludzi są nierozsądne.

Powszechne jest wykorzystywanie w relacjach, w których inni są wykorzystywani w celu pofolgowania własnym pragnieniom lub w celu wywyższenia się; lekceważona jest przy tym integralność i prawa innych. Na przykład jakiś pisarz może splagiatować idee kogoś, komu w tym celu uprzednio okazał życzliwość.

Relacjom z innymi brakuje ciągłego, pozytywnego szacunku. Bliskie relacje mają tendencję do oscylowania pomiędzy idealizacją a dewaluacją (rozszczepienie, ang „splitting”). Na przykład mężczyzna często wiąże się z kobietami, które na przemian adoruje lub pogardza nimi.

Cechy pokrewne. Często obecnych jest wiele z cech histrionicznych, borderline i antyspołecznych zaburzeń osobowości. Często istnieją podstawy do więcej niż jednej diagnozy.

W okresach ostrego stresu widoczne są czasami przelotne objawy psychotyczne, nie na tyle poważne lub długie, aby były podstawy do dodatkowej diagnozy.

Niezwykle powszechny jest nastrój depresyjny. Często występuje bolesna samoświadomość, zaabsorbowanie dbałością o siebie i pozostaniem młodym i chroniczna, intensywna zawiść w stosunku do innych. Obecne mogą być także zaabsorbowanie dolegliwościami i bólami lub innymi objawami fizycznymi. Osobiste deficyty, porażki lub nieodpowiedzialne zachowanie mogą być uzasadniane poprzez racjonalizację, lawirowanie lub otwarte kłamstwo. Uczucia mogą być udawane po to, aby zrobić wrażenie na innych.

Słabości (ang impairment). Pewne słabości w relacjach interpersonalnych z definicji występują zawsze. Osłabione może być funkcjonowanie zawodowe lub może być zakłócone przez depresyjny nastrój, trudności interpersonalne lub pościg za nierealistycznymi celami.

Częstość. Zaburzenie to wydaje się być bardziej powszechne niż w przeszłości, aczkolwiek może być to spowodowane większym zainteresowaniem profesjonalnym tą kategorią [diagnostyczną].

Kryteria diagnostyczne dla narcystycznych zaburzeń osobowości są następujące:

„Poniższe [określenia] są charakterystyczne dla obecnego i długotrwałego funkcjonowania jednostki, nie są ograniczone do epizodów choroby, lub powodują znaczące osłabienie w funkcjonowaniu społecznym lub zawodowym bądź subiektywne cierpienie:

1. Wielkościowe poczucie własnej ważności lub wyjątkowości, np. wyolbrzymianie osiągnięć i talentów, koncentracja na szczególnej naturze własnych problemów.

2. Zaabsorbowanie fantazjami o bezgranicznym sukcesie, władzy, błyskotliwości, pięknie lub idealnej miłości.

3. Ekshibicjonizm: osoba domaga się ciągłej uwagi lub podziwu

4. Zimna obojętność lub wyraźne uczucia wściekłości, niższości, wstydu, poniżenia, lub pustki [pojawiające się ] w odpowiedzi na krytykę, obojętność ze strony innych lub niepowodzenie

5. Co najmniej dwie z poniższych oznak zaburzeń w relacjach interpersonalnych:

1. oczekiwanie szczególnych korzyści bez brania na siebie wzajemnej odpowiedzialności, np. zdziwienie lub gniew, że ludzie nie zrobią tego czego się od nich chce

2. eksploatowanie w relacjach interpersonalnych: wykorzystywanie innych w celu zaspokojenia własnych pragnień lub dla wywyższenia się; brak szacunku dla integralności i praw innych

3. relacje, które w charakterystyczny sposób wahają się pomiędzy skrajnościami nadmiernej idealizacji lub dewaluacji

4. brak empatii: niezdolność do rozpoznania jak czują inni, np. niezdolność do zrozumienia cierpienia kogoś kto jest poważnie chory.

Nie wszyscy psychoanalitycy zgodziliby się ze wszystkimi aspektami tej definicji, jako że być może kładzie ona ogromny nacisk na jawną wielkościowość i ekshibicjonistyczne cechy self. W rzeczywistości wiele osób poprawnie zdiagnozowanych jako posiadający narcystyczne zaburzenia osobowości, utrzymuje wielkościowe fantazje na poziomie nieświadomym lub przedświadomym, będąc pierwotnie świadomymi tylko nieśmiałości, poczucia bezwartościowości, strachu przed rywalizacją i strachu przed odsłanianiem się.

Szczegółowy opis osobowości narcystycznej został także dokonany przez Otto Kernberga:

„Na pozór pacjenci ci mogą nie objawiać poważnie zaburzonych zachowań; niektórzy z nich mogą bardzo dobrze funkcjonować społecznie i zazwyczaj mają oni znacznie lepszą kontrolę impulsów niż osobowość niedojrzała...

Pacjenci ci prezentują niezwykły stopień odniesień do siebie w interakcjach z innymi ludźmi, wielką potrzebę bycia kochanym i podziwianym przez innych oraz ciekawą widoczną sprzeczność pomiędzy bardzo zaniżonym pojęciem siebie i niezwykłą potrzebą hołdu ze strony innych. Ich życie emocjonalne jest płytkie. Wykazują niewiele empatii w stosunku do uczuć innych, czerpią niewiele innej radości z życia niż ta, która płynie z wyrazów uznania, pochodzących od innych lub od ich własnych fantazji wielkościowych. Czują się niespokojni i znudzeni kiedy zewnętrzny blask przemija i nie ma nowych źródeł dla ich szacunku do siebie. Są zawistni w stosunku do innych, mają tendencję do idealizacji niektórych ludzi, od których oczekują narcystycznych gratyfikacji oraz deprecjonowania i traktowania z pogardą tych, od których nie oczekują niczego (często ich poprzednich idoli). Ogólnie rzecz biorąc ich relacje z innymi ludźmi są czysto interesowne, a czasami pasożytnicze. To jest tak jak gdyby czuli, że mają prawo kontrolować i posiadać innych i wykorzystywać ich bez poczucia winy - a pod powierzchnią, która często jest czarująca i ujmująca, odczuwana jest zimno i bezwzględność. Ponieważ pacjenci ci potrzebują tak wiele wyrazów uznania i adoracji ze strony innych, bardzo często są uważani za zależnych. Na głębszym poziomie są oni jednak zupełnie niezdolni tak naprawdę zależeć od kogokolwiek ze względu na ich głęboką nieufność i deprecjonowanie innych.

Badanie analityczne często pokazuje, że ich wyniosłe, wielkościowe i kontrolujące zachowanie jest obroną przeciw cechom paranoidalnym związanych z projekcją ich oralnej wściekłości, która jest centralna dla ich psychopatologii. Na pozór pacjenci ci wydają się prezentować znaczący brak relacji z obiektami, na głębszym poziomie, ich interakcje odzwierciedlają bardzo intensywne, prymitywne, zinternalizowane relacje z obiektem o charakterze lękowym i niezdolność do zależności od zinternalizowanych, dobrych obiektów. Osobowość antyspołeczna może być uważana za podgrupę osobowości narcystycznej. Struktury osobowości antyspołecznej wykazują tę samą ogólną konstelację cech, o której wspomniałem, w zestawieniu z dodatkową, poważną patologią superego.

Głównymi cechami osobowości narcystycznych jest wielkościowość, skrajny egocentryzm i niezwykły brak zainteresowania i empatii w stosunku do innych, pomimo faktu, że tak niecierpliwie oczekują uzyskania podziwu i aprobaty od innych ludzi. Pacjenci ci doświadczają niezwykle silnej intensywnej zawiści w stosunku do innych, którzy po prostu wydają się cieszyć swoim życiem. Pacjentom tym nie tylko brak emocjonalnej głębi i możliwości zrozumienia złożonych uczuć u innych ludzi, ale ich własnym uczuciom brak rozróżnienia, cechują się szybki wybuchami i późniejszym rozproszeniem emocji. Wykazują szczególny brak w zakresie autentycznych uczuć smutku i żałoby; ich niezdolność do doświadczania reakcji depresyjnych jest podstawową cechą ich osobowości. Kiedy są opuszczeni lub zawiedzeni przez innych ludzi, mogą okazywać coś co pozornie wygląda jak depresja, ale co po dalszym badaniu wyłania się raczej jako gniew i uraza, naładowana pragnieniami zemsty, niż realny smutek z powodu utraty osoby, którą naprawdę cenili.

Niektórzy pacjenci z osobowościami narcystycznymi prezentują silne świadome poczucie braku bezpieczeństwa i niższości. Czasami takie poczucie niższości i braku bezpieczeństwa może się przeplatać z poczuciem wielkości i fantazjami omnipotentnymi. Kiedy indziej, i tylko po pewnym okresie analizy, naprawdę wychodzą na powierzchnię nieświadome fantazje o omnipotencji i narcystycznej wspaniałości. Obecność skrajnych sprzeczności w ich pojęciu siebie (ang. self concept) jest często pierwszą kliniczną oznaką ich ostrej patologii w obszarze ich ego i superego, ukrytej pod powierzchnią ich grzecznego i efektywnego funkcjonowania społecznego.”

Głównymi atrybutami opisanymi w poglądzie Kernberga jest brak u danej jednostki emocjonalnych więzów z innymi, brak pozytywnych uczuć w stosunku do swoich własnych aktywności i niezdolność do utrzymania relacji, z wyjątkiem tych, które stanowią źródło podziwu, służących do podtrzymywania ich słabnącego poczucia własnej wartości. Kernberg sugeruje dalej, że pod powierzchnią patologiczny narcyz cierpi z powodu głębokich uczuć destruktywnej wściekłości i zawiści skierowanych w stosunku do ludzi od których zależy. Daje także do zrozumienia, że wewnętrzna fragmentacja tych narcystycznych jednostek z pozornie dobrym funkcjonowaniu może skutkować nieoczekiwanymi epizodami psychotycznymi w czasie leczenia psychoanalitycznego. Częste są prymitywne mechanizmy obronne, takie jak rozszczepienie, identyfikacja projekcyjna i zaprzeczenie.

Kohut, opisując podobnych pacjentów podkreślał brak autentycznego entuzjazmu i radości, poczcie martwoty i nudy, i czestość aktywności perwersyjnych. Ma również pogląd, że ostateczna decyzja dotycząca diagnozy może być podjęta tylko na podstawie przeniesienia, ukształtowanego w przebiegu analizy. Dla Kohuta, osoba cierpiąca na narcystyczne zaburzenia osobowości jest kimś kto osiągnął spójną strukturę self, tzn. kimś kto nie jest [jednostką o charakterze] borderline lub psychotycznym, ale którego struktura self jest podatna na fragmentację w warunkach stresu. Typowo w analizie, tworzą oni przeniesieniową relację z obiektem typu lustrzanego lub idealizacyjnego i są to charakterystyczne cechy tego zaburzenia.

W końcu, powinno być widoczne, że zaburzenia struktury psychicznej tak centralnej jak self muszą mieć konsekwencją dla wszystkich faz rozwojowych, jak również dla innych struktur psychicznych oraz dla treści i jakości intrapsychicznego konfliktu.

Diagnoza różnicowa

Podczas gdy istnieje ciągła niezgoda co do precyzyjnych kryteriów diagnozy, osobowość narcystyczna musi, najogólniej rzecz biorąc, być odróżniona od osobowości [typu] borderline, z najbardziej chorego krańca spektrum, a także od wyższego poziomu (edypalnych, klasycznych bądź przeniesieniowych) nerwic z drugiej strony.

Osobowość borderline reprezentuje poważniejszą niemożność osiągnięcia samointegracji i charakteryzuje się większą impulsywnością, różnorodnością seksualnych acitng out'ów, zmiennością, intensywnymi, niestabilnymi relacjami, szaloną odmowa bycia samemu, objawami psychotycznymi w stresie, oznakami poważnego zaburzenia tożsamości („nie wiem kim jestem”), wyraźną i gwałtowną labilnością nastroju i tendencjami w kierunku poważnych samouszkodzeń, włącznie z aktami samobójczymi. Chociaż osoby cierpiące na narcystyczne zaburzenia osobowości mogą wykazywać niektóre z tych objawów, to jednak ich funkcjonowanie charakteryzuje się spójną, jeśli nawet wadliwą, organizacją self, a zachowania wspomniane przy pacjentach borderline są tylko rzadko obecne. Osiągnięte zostało rozróżnienie self od obiektu, a testowanie realności jest zasadniczo nienaruszone. W przypadku osobowości narcystycznej możliwe jest [osiągnięcie] relatywnie wysokich poziomów funkcjonowania, aczkolwiek zawsze istnieje tendencja do „wypalenia” kiedy nuda i pustka zastępuje pogoń za podziwem.

W innym obszarze, może być początkowo niemożliwe odróżnienie pacjenta z narcystycznym zaburzeniem osobowości od pacjentów z narcystycznymi, charakteorologicznymi obronami przeciw konfliktowi edypalnemu, ponieważ pewne zaburzenia self są obecne w całej psychopatologii. W opinii Kohuta jedynie ciągły wysiłek terapeutyczny w analizie i klaryfikacja natury przeniesienia pozwala na klarowne dokonanie rozdziału pomiędzy tymi zaburzeniami. „Klasyczny” pacjent z nerwicą przeniesieniową rozwinie relację z terapeutą z pełną, trójstronną fantazją edypalną, a główny konflikt edypalny stanie się jawny kiedy zostaną zanalizowane i podkopane obronny narcystyczne. W osobowości narcystycznej edypalny palimpsest zapewnia tylko pozorne („na niby”) poczucie zaangażowania w relacje z innymi, które szybko upada, jeśli obrony narcystyczne zostają zanalizowane, a pacjent jest zagrożony utratą spójnego self. Kernberg później podkreśla, że pomimo powierzchownych podobieństw z różnymi zaburzeniami neurotycznymi, w których znaczące są narcystyczne obrony w celu utrzymania poczucia własnej wartości, osobowość narcystyczna odróżnia się nieobecnością autentycznego ciepła i zainteresowania innymi.

Etiologia

Zaburzenia narcystyczne powstają w czasie wczesnych faz rozwoju dziecka w związku z rozpoczynająca się separacją od matki i wyraźnym wyróżnieniem siebie jako oddzielnej jednostki. Postuluje się, że w optymalnych warunkach bardzo młode niemowlę cieszy się pewnym niewyraźnym poczuciem omnipotencji i samowystarczalności oraz doskonałą jednością z matką i otoczeniem, ponieważ wszystkie potrzeby są zaspokajane względnie szybko od momentu kiedy zaczynają być doświadczane i bez specjalnego wysiłku ze strony niemowlaka. Po doświadczeniu głodu następuje karmienie, a po poczuciu dyskomfortu fizycznego kojąca pielęgnacja matki. To doświadczenie satysfakcjonującej jedności z opiekuńczym otoczeniem, zazwyczaj matką, buduje w młodej psychice poczucie omnipotencji, fantazję o całkowitej rozkoszy i władzy. Wraz z postępującym rozwojem psychologicznym, doświadczeniem i dodatkową złożonością potrzeb, niemowlę staje się coraz bardziej świadome swoich potrzeb opieki i pomocy matki. Świadomość ta osiąga jeden szczyt w okresie ponownego zbliżenia (fazie, w którym dziecko, teraz już chodzące, coraz bardziej odseparowane od matki i pozbawione automatycznej pomocy matki w spełnianiu jego pragnień, doświadcza wielkiego lęku i frustracji i ambiwalentnie dąży zarówno do ustanowienia autonomii, jak i do ponownego ustalenia więzi z matką). Zakłada się, że reakcje w tej fazie są kluczowe dla ukształtowania się przyszłych cech narcystycznych. Te niemowlęta, które są zdolne stopniowo rozpocząć wydelegowywanie ich własnego poczucia omnipotencji do rodziców, do których żywią uczucia miłości oraz które są skłonne do dzielenia się tą omnipotencją, w zamian za uzyskanie poczucia większego sprawstwa, zarówno jednostkowo jak i poprzez podział, prawdopodobnie rozwiną mocne i radosne poczucie siebie. Te dzieci, które reagują zwiększającą się frustracją i wściekłością w reakcji na rozpoznanie własnej bezradności w zaspokajaniu ich potrzeb lub które odkrywają, że matka od której są zależni zaspokaja ich potrzeby nierzetelnie, są bardziej skłonne do rozwinięcia wściekłości zabarwionej nieadekwatnym poczuciem siebie samych jako istot niezdolnych do zapewnienia im zaspokojenia.

Podsumowując zatem krótko, rozwój adekwatnego poczucia self wymaga „dopasowania” matki z dzieckiem, które jest wystarczająco gratyfikujące dla obu stron, tak aby matka mogła zaopatrzyć dziecko w: (1) „podtrzymujące otoczenie”, które pozwala na maksymalny komfort psychologiczny, włącznie z przyjemnościami w odczuciach cielesnych; (2) specyficznego dla tej fazy przybywania i zmniejszania się wielkościowych, omnipotentnych fantazji o doskonałości; (3) identyfikacji z idealizowanymi wyobrażeniami rodziców; (4) adekwatnego doświadczenia miłosnej aprobaty ciała, zabawy i osiągnięć dziecka; (5) kontroli i tolerancji „bycia złym” przez dziecko; (6) odpowiedniej do fazy zachęty dla zwiększającej się autonomii; (7) poczucia empatycznego reagowania na [zachowania i uczucia dziecka], tj. w pewien sposób bycia rozumianym. Jasne jest, że wszystkie te potrzeby nigdy nie są całkowicie zaspokojone, a wściekłość i frustracja , która zazwyczaj pojawia się w interakcji matka - dziecko jako rezultat niepowodzenia w zaspokojeniu potrzeby i następujące zakłócenie omnipotentnej fantazji są częścią normalnego procesu dorastania, tak samo jak próby naprawienia (reparacji) tych uczuć zranienia. Chociaż jest prawdopodobne, że konstytucjonalne, być może genetyczne, czynniki przyczyniają się do pewnych trudności dziecka w integracji wielu procesów, które składają się na spójne poczucie siebie, to jednak badania na ten temat nie są dostępne.

Zaburzenia self są częścią wszystkich zaburzeń psychologicznych, a ich leczenie musi być częścią leczenia głównej występującej psychopatologii. Jednakże narcystyczne zaburzenia osobowości wymagają leczenia zaplanowanego na naprawę pierwotnej skazy w strukturze self i związanych z tym ogólnych zaburzeń funkcjonowania, które prawdopodobnie manifestują się we wszystkich aspektach tej osobowości - w stabilności relacji z obiektem, utracie zdolności afektywnych, zmniejszeniu integracji struktury psychicznej, niestabilności poczucia własnej wartości, itd. Pomimo, że nie są dostępne badania co do wyników, panuje ogólna zgoda, że trwałe efekty leczenia prawdopodobnie występują tylko przy głębokiej intensywnej psychoterapii lub psychoanalizie, z modyfikacjami lub bez. W ostatnich latach rozwinięte zostały dwa główne stanowiska dotyczące natury psychoterapii tego zaburzenia - Kohuta i Kernberga. Są one opisane w następnej części.

TERAPIA

Kohut

Całościowa teoria rozwoju self i leczenia zaburzeń self Heinza Kohuta jest najbardziej wpływowa we współczesnym myśleniu. Poglądy Kohuta przeszły długą ewolucję, a w swojej obecnej postaci mówią o dwubiegunowym self złożonym z jednej strony z tendencji w kierunku ekshibicjonizmu i ambicji, a z drugiej w kierunku idealizacji rodzica i siebie. Obie te tendencje wywodzą się z wczesnego dzieciństwa. Kohut pierwotnie wyciąga te wnioski dotyczące wczesnego rozwoju z natury przeniesień, które występują w leczeniu psychoanalitycznym. Aspekty tego co określa się jako „przeniesienie lustrzane” ujawniają prymitywne potrzeby bycia zauważonym, podziwianym, i aprobowanym w czyichś wielkościowych aspiracjach. Kiedy napotyka się na te potrzeby w trakcie dziecięcego rozwoju, oddziałują one na normalną konstrukcję dziecięcego self i jest to konieczna podstawa dla późniejszego, zdrowego rozwoju. Aspekty „przeniesienia idealizującego” odsłaniają, że dziecko obdarza opiekunów z otoczenia wyidealizowanymi zdolnościami siły i „wszystkowiedzenia”, z którymi dziecko może się zidentyfikować i od których może „pożyczyć" siły. Jeden obszar narcyzmu odnosi się zatem do rozwoju ambicji, dążenia i osiągnięć, podczas gdy drugi obszar narcyzmu odnosi się do rozwoju wartości i celów. Według poglądu Kohuta, te rozwojowe aspekty self poprzedzają rozwój popędu i są one źródłami spójnej ekspresji popędu. Niepowodzenia w spójnym rozwoju self prowadzą do popędowych pochodnych „produktów rozpadu”, wyrażanych jako patologiczne zachowania seksualne i agresywne.

Psychopatologia narcystycznego zaburzenia charakteru jest według Kohuta jednym z zatrzymań rozwoju adekwatnej struktury psychicznej, tzn. jest to dolegliwość deficytowa. Te niepowodzenia w rozwoju struktury self są wcześniejsze i są mają charakter źródłowy w stosunku do jawnych, związanych z popędem i konfliktowych treści, które były tradycyjnie interpretowane jako jądro nerwicy. Według Kohuta koncentracja tradycyjnej psychoanalizy wyłącznie na aspektach konfliktowych tego problemu przeszkadza ujawnieniu znaczącego, tkwiącego u jego podstaw etiologicznego deficytu. Co więcej, obiektywna, badawcza, wnioskująca postawa analityka przyczynia się do konsekwentnej postawy przytłumionej reaktywności, która dla wielu narcystycznych charakterów nakłada powtórzenie w analizie sytuacji deprywacji, tzn. braku empatii w stosunku do potrzeb pacjenta: żywości, reaktywności, itd., których brak był pierwotnym źródłem niepowodzenia rozwojowego. Nieuniknione, okresowe, empatyczne braki ze strony analityka w sytuacji przeniesieniowej pokazują możliwość, że te pierwotne empatyczne braki zostaną raczej przeanalizowane w ogólnie empatycznej sytuacji leczenia niż ślepo powtarzane.

Według tego stanowiska, pierwsze relacje z obiektem rozwijającego się dziecka składają się z częściowych rozpoznań realnej, innej osoby jako części wewnętrznej kontroli (monitoringu) stanu własnego self i tego co jest określane przez Kohuta jako „obiekty self” (ang. self objects). Są one obiektami nie postrzeganymi jeszcze jako autonomiczne w swoich prawach, lecz są zinternalizowane jako aspekty siebie (self) i swoich własnych potrzeb. W późniejszym rozwoju zdrowego narcyzmu, kiedy self jest wystarczająco mocne i zdolne do dostarczania sobie własnych gratyfikacji, wówczas uznaje istnienie obiektu jako autonomicznego i jako źródła gratyfikacji, jak również jako okazji do obdarowywania kogoś. Rozwój patologicznych form narcyzmu jest w większości zależny do realnej niezdolności otoczenia do zapewnienia właściwych empatycznych reakcji [w odpowiedzi na potrzeby] dziecka. Aby zaszedł zdrowy rozwój, matka musi empatycznie reagować na dziecięce potrzeby podziwu („odzwierciedlanie”) i na późniejsza potrzebę idealizacji rodzica. Empatyczny brak skutkuje zatrzymaniem rozwojowym z fiksacją pozostającą na prymitywnych poziomach wielkościowości i idealizacji, która prowadzi do obronnej wściekłości i zaburzonej seksualności. Zatrzymanie rozwoju self oraz produkty rozpadu popędu kolidują z radosną ekspresją i przeszkadzają w rozwoju kreatywności. Stanowisko Kohuta jest takie, że podczas gdy aspekty patologii narcystycznej mogą być leczone przez różne psychoterapie, to tylko poprawnie prowadzona psychoanaliza oferuje największą możliwość sukcesu terapeutycznego.

Dlatego zadaniem terapeutycznym jest pozwolenie na rekonstrukcję w obrębie sytuacji psychoanalitycznej pierwotnych dążeń pacjenta. Uczucia empatycznego zawodu, które powstaną kiedy praca analityczna będzie się osłabiać ze względu na realne braki empatyczne ze strony psychoanalityka, pozwolą na ponowne przebadanie pierwotnych braków empatycznych rodziców i stworzą okazję dla odnowionego wzrostu kiedy analityk wyczuwa nowy obiekt. Według Kohuta wczesna faza psychoanalizy powinna być poświęcona na pozwolenie na jak najpełniejsze pojawienie się lustrzanego i/lub idealizacyjnego przeniesienia. Wymaga to ze strony terapeuty dbania o unikanie zbyt wczesnych interpretacji wtórnych zachowań obronnych, jako że mogło by to zapobiec pojawieniu się bardziej podstawowych pragnień narcystycznych. Na przykład pacjent, który w analizie wcześnie wyraża wściekłość na nieadekwatną uwagę analityka, wymaga raczej empatycznego zrozumienia tego co się pojawiło w sytuacji analitycznej (tzn. co doprowadziło go do tego, ze czuje się niezauważany), niż interpretacji dotyczącej natury jego nawykowych, nadmiernych żądań uwagi. Jeśli pacjent pozwala na regresję w sytuacji analitycznej do fazy fiksacji na self i jeśli terapeuta nie zaburza odnowionych infantylnych potrzeb odzwierciedlania i idealizowania, wówczas wznowią się normalne procesy wzrostu i może zostać osiągnięte dojrzalsze self.

Ważnym aspektem pracy Kohuta jest nacisk na empatię. Naciska on na konieczność ciągłego bycia przez terapeutę raczej w pozycji empatycznej niż obiektywnej. Zadaniem terapeuty jest wyobrażenie sobie siebie „w skórze” pacjenta i zrozumienie jak każda sytuacja w przeniesieniu jest odczuwana przez pacjenta. Jest to ważniejsze niż próba, obiektywnego zrozumienia przy użyciu teorii tego jaka jest ta sytuacja w szerszym i bardziej obiektywnym kontekście.

Kohut i jego następcy utrzymują, że wglądy i techniczne konsekwencje tej nowej teorii self polepszyły ich zdolności do leczenia pełnego zakresu zaburzeń narcystycznych już wskazanymi metodami, jak również umożliwiły im doprowadzenie tych pacjentów do poziomu gdzie większe sukcesy będzie przynosić klasyczna psychoterapeutyczno - psychoanalityczna technika interpretująca. Ich wysiłek polega na przedstawieniu pacjentowi pełnych rekonstrukcyjnych interpretacji płynących z empatycznego sposobu obserwacji i komunikacji jako przeciwstawnych do rzekomo klasycznych interpretacji częściowych płynących z wnioskującego sposobu obserwacji i komunikacji.

Krytycy Kohuta utrzymują, że jego praca jest słabo poparta przez dane i że powstające dane kliniczne są adekwatnie wyjaśniane przez istniejące teorie. Apel o empatię jest uznawany przez jego krytyków jako powrót do filozofii gratyfikowania neurotycznych potrzeb pacjenta bez analizowania ich. Jego krytycy twierdzą także, że dostarcza on raczej „korektywnego emocjonalnego doświadczenia”, niż doświadczenia pogłębionego rozumienia co konfliktowej natury tej trudności.

Kernberg

Otto Kernberg próbował zrozumieć dynamikę narcyzmu w obrębie strukturalnego, dynamicznego oraz obiektualnego punktu widzenia. Prace Mahler, Jacobson, Reich i Szkoły Brytyjskiej znacznie przyczyniły się do koncepcji self Kernberga jako zasadniczego aspektu wczesnego ego rozwijającego się jako pierwotnie zmieszana internalizacja self/obiekt. Pogląd Kernberga głosi, że wszystkie wczesnodziecięce doświadczenia przyczyniają się do różnicowania i integracji zinternalizowanego self i reprezentacji obiektu, która składa się z mieszaniny komponentów afektywnych, poznawczych i popędowych. Kernberg stwierdza, że w narcystycznym zaburzeniu osobowości, ustalone są stabilne granice ego (tj. testowanie realności jest nienaruszone), ale ma miejsce odrzucenie już zróżnicowanych reprezentacji self i obiektu jako obrona przeciw lękom powstającym poza trudnościami interpersonalnymi. Postuluje on wytworzenie obrazów idealnego self i obiektu, realnego self i obiektu oraz obrazu złego self (?) i obiektu. Podczas gdy normalna jednostka utrzymuje strukturalne napięcie pomiędzy wyidealizowanymi obrazami self i obiektu (superego) oraz realnymi obrazami self i obiektu (ego), to charakter narcystyczny patologicznie miesza obrazy idealnego self, idealnego obiektu oraz rzeczywistego self, próbując zniszczyć rzeczywisty obiekt. W rezultacie występują nie tylko zaburzenia self, lecz także strukturalne zaburzenia superego. Według Kernberga na skutek tego charakter narcystyczny „mówi”:

Nie muszę się obawiać, ze zostanę porzucony za niepodtrzymywanie takiej idei samego siebie, która czyni możliwym to, żebym był kochany przez idealną osobę, która, jak sobie wyobrażam, pokochała by mnie. Ta idealna osoba oraz moje idealne wyobrażenie tej osoby oraz moje prawdziwe self są jedną całością i są lepsze niż idealna osoba, od której chciałbym miłości. Tak więc nie potrzebuję nikogo więcej.

Na skutek tego procesu, zanegowane, nieakceptowane części obrazu siebie są projektowane na te zewnętrzne obiekty, które są spostrzegane jako niebezpieczne, pozbawiające czegoś i atakujące. Dominujący obraz siebie jest sam w sobie zanegowany, złakniony, słaby, rozwścieczony, zalękniony, nienawidzący siebie. Kernberg omawia uczucia pustki, brak autentycznych uczuć dla innych i paranoidalną, projektowaną wściekłość, która charakteryzuje te osoby. Kernberg częściowo zgadza się z Kohutem, kiedy ten mówi: „bardzo częstą cechą ich przeszłości są przewlekle zimne figury rodzicielskie z ukrytą, choć silną agresją.” Cały wysiłek obronny tych pacjentów polega na utrzymaniu samopodziwu, deprecjonowaniu innych i unikaniu zależności. Pogląd Kernberga jest taki, że zadaniem analitycznym jest umożliwienie pacjentowi zaznajomienia się z jego prymitywną, oralną wściekłością, jego nienawiścią do obrazu agresywnej matki i zdania sobie sprawy, że wspomniana wściekłość jest związana z niespełnioną tęsknotą za kochającą opieką matki. Niezdolność do integracji w jedną reprezentację kochających i frustrujących aspektów matki - reprezentowanej w postaci analityka - zajmie większą część pracy analitycznej. Zdolność pacjenta do porzucenia jego własnej tęsknoty za doskonałością na korzyść zaakceptowania strachu związanego z bliskością i realnością drugiej osoby jako autentycznej, choć niedoskonałej, jest celem leczenia. Jeśli jest ono udane, zostaje stworzony nowy świat zinternalizowanych obiektów, który po raz pierwszy dopuszcza uczucia autentyczności i kreatywnej przyjemności, które poprzednio były nieobecne. Mogą się zacząć same manifestować zaciekawienie i zainteresowanie innymi osobami, zwłaszcza analitykiem. Rozpoznanie rzeczywistości analityka jako niezłośliwego i jako całościową, niezależną od pacjenta osobę jest oczywiście ostatecznym wskaźnikiem powodzenia leczenia.

Według poglądu Kernberga osobowości narcystyczne mogą być leczone bez odchyleń od metod klasycznych, na które trzeba być uważnym w stosunku do cech borderline, które są przedstawiane w poważniejszych przypadkach i na które trzeba patrzeć przy okazjach do gratyfikacji narcystycznej, która często przeszkadza w pracy analitycznej. Kernberg nie zgadza się z Kohutem co do specjalnej, przedinterpretacyjnej fazy leczenia. Według poglądu Kernberga, u osobowości narcystycznej proces idealizacji self i obiektu nie są ograniczone, lecz rozwijają się wadliwie. Ponieważ wielkościowe self regularnie inkoroporuje prymitywne komponenty idealnego self i obiektu, struktura superego jest wadliwa a uwewnętrzniony świat relacji z obiektem nieprawidłowy, skutkuje on poważnymi zaburzeniami w relacjach interpersonalnych o charakterze patologicznego narcyzmu. Zadaniem terapeutycznym jest raczej umożliwienie pacjentowi dotarcia do nowych organizacji istniejących struktur i rozwiązanie patologicznych typów idealizacji, niż spowodowanie wznowienia archaicznych tendencji do idealizacji. Dla Kernberga, wczesna idealizacja analityka w trakcie analizy osobowości narcystycznej byłaby raczej środkiem obronnym związanym z ukrytymi leżącymi u jego podłoża uczuciami wściekłości niż wolną od konfliktu fazą, konieczną do zbudowania adekwatnego wyobrażenia siebie. Patologiczna idealizacja jest zabarwiona wściekłością, inaczej niż pierwotna idealizacja dziecka. Dlatego interpretacja będzie skierowana na udzielenie pacjentowi pomocy w wyklarowaniu tej wściekłości i zachłanności; nie będzie to wymagać przygotowawczej fazy czystej idealizacji.

Kernberg wyróżnia trzy poziomy funkcjonowania osobowości narcystycznych. Pierwsza grupa utrzymuje skuteczne powierzchowne przystosowanie się w ważnych obszarach ich życia; pacjenci są niepokojeni przez ograniczone objawy neurotyczne i mają niewielki wgląd w szkody, które narcyzm poczynił w ich życiu. Pacjenci nie są prawdopodobnie jeszcze skłonni do tolerowania lęków, które mogą się pojawić w psychoanalizie i prawdopodobnie są najlepiej leczeni w terapii krótkoterminowej. Prawdopodobne jest, że późniejsze doświadczenia życiowe przywołają im pełne szkody wyrządzone ich osobowościom i wówczas mogą być podatni na psychoanalizę.

Druga grupa pacjentów z patologią narcystyczną jest najczęstsza i wykazuje poważne zaburzenia w relacjach z obiektami i komplikujące się objawy w wielu obszarach funkcjonowania. Psychoanaliza jest w tych przypadkach leczeniem z wyboru. Trzecia grupa pacjentów prezentuje cechy borderline i prawdopodobnie skorzysta z psychoterapii podtrzymujaco - ekspresywnej.

Inne poglądy

Pewna odmiana tych poglądów została przedstawiona przez Coopera, z podkreśleniem wzajemnych powiązań patologii narcystycznej i masochistycznej. Według tego poglądu wczesne frustracje dążeń narcystycznych prowadzą do wielokrotnych prób utrzymania omnipotentnych fantazji, pomimo bezsilnej wściekłości doświadczanej przez dziecko w trakcie zwyczajnych błędów w opiece macierzyńskiej. Jeden z tych obronnych wysiłków wymaga podjęcia próby przezwyciężenia uczuć wściekłości, frustracji i bezradności przez intrapsychiczne przejście od dumy płynącej z dostarczania satysfakcji własnemu self do dumy obecnej w fantazji kontroli nad „złą matką”, czyli kogoś kto jest odpowiedzialny za te frustracje. Samoocena nabiera jakości patologicznej kiedy jednostka zaczyna czerpać satysfakcję z panowania nad swoim własnym poniżeniem, np. kiedy dziecko zaczyna doświadczać pewnego poczucia kontroli i satysfakcji kiedy doświadcza deprywacji. Zachodzi wówczas znaczące zaburzenie motywacji związanych z przyjemnością i powstaje wzorzec czerpania przyjemności z niezadowolenia. Wzorzec ten dostarcza podłoża pod późniejszy obraz kliniczny odnoszący się do zachowania nazwanego przez Berglera jako „poszukiwanie niesprawiedliwości”. Jednostka taka angażuje się w następująca triadę: (1) prowokację lub nadużycie rzeczywistości, aby cierpieć z powodu zranienia; (2) obronną agresję wyznaczoną zarówno do zaprzeczania odpowiedzialności za nieświadome poszukiwanie porażki, jak i, wtórnie, do eskalacji karania samego siebie; oraz (3) depresję, litowanie się nad sobą oraz uczucia bycia skazanym na „zły los”.

Cooper sugeruje, że jednostki te są zasadniczo charakterami narcystyczno - masochistycznymi i że ich analiza regularnie odkrywa, że narcystyczne obrony wielkościowe są używane do odparcia masochistycznych tendencji do samoponiżania i samouszkadzania się. Zbiega się to z używaniem masochistycznych tendencji do zmiany znaczenia całego obszaru szkód wielkościowego self. Dlatego leczenie musi być adresowane do obu stron równania. Interpretacja obron narcystycznych wytwarza masochistyczne reakcje czynienia z siebie ofiary i litowania się nad sobą, podczas gdy interpretacja zachowań masochistycznych wytwarza uczucia narcystycznego poniżenia.

Przeciwprzeniesienie

Każdy kto próbował leczyć narcystyczną patologię charakteru zauważył wyjątkowe trudności, które powstają próbie utrzymania odpowiednio uważnej, współczującej, i empatycznej postawy. Jest więcej niż prawdopodobne, że terapeuta poczuje się znudzony lub zezłoszczony bądź niezdolny do nadania sensu materiałowi [klinicznemu], lub po prostu ogólnie nieprzyjemnie z poczuciem braku żywotności obecnym w leczeniu. Zbadanie sytuacji terapeutycznej zazwyczaj odkryje, ze terapeuta reaguje na jeden z kilku wymienionych [elementów]:

1. Niezdolność pacjenta do doświadczenia obecności terapeuty w kategoriach emocjonalnych. Interwencje terapeuty są ignorowane lub dewaluowane; nie ma zaciekawienia nim, brak wskazówek, że istnieje jakakolwiek więź pomiędzy obiema stronami.

2. Niewypowiedziane, wielkościowe, magiczne żądanie całkowitej uwagi ze strony pacjenta oraz wysiłku ze strony terapeuty, bez jakiegokolwiek poczucia wzajemności.

3. Dewaluację wszystkich osiągnięć lub wysiłków terapeutycznych i destrukcja wszystkich znaczeń

4. Pojawienie się obszaru uczuć pacjenta takich jak pustka, wydrążenie, komunikowanych terapeucie.

5. Dokonywane przez pacjenta prymitywne idealizacje terapeuty, wzbudzanie w terapeucie lęków narcystycznych.

6. Zimną wyniosłość pacjenta, która wzbudza odwetowy gniew w terapeucie.

Zrozumienie znaczenia tych reakcji i odpowiednie przygotowane się na nie może pomóc terapeucie tolerować te okresy, pozostać czujnym na zmiany w emocjonalnym klimacie w trakcie leczenia i na uniknięciu nadmiernego poczucia winy lub gniewu ze swojej strony.

PODSUMOWANIE

Zagadnienia narcyzmu i self zajmowały centralną pozycję w teorii i praktyce psychodynamicznej od czasów najwcześniejszych badań Freuda. Zintensyfikowanie badań nad diagnozą i leczeniem narcystycznych zaburzeń osobowości w kilku poprzednich dziesięcioleciach zostało wprowadzone w życie dzięki: (1) nowszej wiedzy o rozwoju dziecka i stadiach indywiduacji i separacji; (2) postępom w teorii psychoanalitycznej, która kładzie większy nacisk na główną rolę wewnętrznych reprezentacji self i obiektu oraz podtrzymywanie poczucia własnej wartości; oraz (3) możliwym zmianom kulturowym, które mogą wytwarzać częstsze i ostrzejsze formy patologicznego narcyzmu. Chociaż leczenie tych pacjentów jest trudne i stawia wysokie wymagania, to zostały jednak poczynione znaczące postępy, tak iż można osiągać wartościowe cele terapeutyczne.

tłumaczenie: Paweł Glita

^∗ słowa w nawiasach kwadratowych zostały dodane przez tłumacza w celu zwiększenia jasności tekstu

Krakowskie Centrum Psychodynamiczne, kcp.krakow.pl - Narcyzm

1

1

---