1. Podstawowe pojęcia z neonatologii

• Śmierć noworodka - wg WHO określa się jako zejście śmiertelne dziecka do 28 dnia jego życia;

• Śmierć okołoporodowa - jest to śmierć, która nastąpiła przed porodem, w czasie porodu lub w ciągu pierwszych 7 dni życia dziecka;

• Zdolny do życia jest płód o wadze co najmniej 1000g i długości 36-38cm;

• Płód o masie < 1000g, żyjący dłużej niż 24 godziny - jest uważany za zdolny do życia;

• Płody urodzone przed 20 tyg. ciąży są niezdolne do życia;

• Noworodek donoszony - to noworodek urodzony w terminie porodu 37-41 tyg. ciąży;

• noworodek niedonoszony - urodzony między 29 a 36 tyg. ciąży;

• noworodek przenoszony - to noworodek z cechami przenoszenia, urodzony po 42 tyg. ciąży;

Noworodek z niedowagą:

• Może być urodzony w terminie lecz z niedowagą (<2500g)

• lub może być wcześniakiem - czas trwania ciąży <37 tyg.

• Wśród wcześniaków odróżniamy:

• neonati praematuri - noworodki z porodu przedwczesnego - waga przy urodzeniu od 1001-2500g;

• neomatii immaturi - noworodki z porodu niewczesnego - waga przy urodzeniu wynosi 1000 i mniej;

2. Badanie pośmiertne płodów i noworodków

• Ocena przyczyny zgonów powinna być ustalona na podstawie:

• wywiadu położniczego - przebieg ciąży i porodu; analizy obrazu klinicznego ciąży i porodu, uzupełnionej szeregiem badań dodatkowych (biochemicznych, serologicznych i innych) matki i ewentualnie ojca;

• oceny klinicznej noworodka, uzupełnionej badaniami dodatkowymi (rtg, ekg, )

• pośmiertnych badań makroskopowych uzupełnionych hist,pat, badaniem popłodu i innymi badaniami laboratoryjnymi.

Oględziny zewnętrzne:

1. Ocena znamion śmieci; *plam opadowych, * stężenia pośmiertnego, * gnicia;

2. Ocena ogólnych właściwości ciała: * waga i * długość ciała, * odchylenia w budowie - wady rozwojowe i zniekształcenia;

3. Ocena powłok skórnych, * głowy, * szyi, * tułowia - umiejscowienia pępowiny, * kręgosłupa,

4. Opis otworów naturalnych

Oględziny wewnętrzne:

1. Sekcja głowy:

* przedgłowie -caput succedaneum;

* wybroczyna nagłowna -cephalhaematoma

* cięcie koszyczkowe -* ocena uszkodzeń sierpa mózgu i * namiotu móżdżku, * ubytków w blaszkach sierpa;

* sekcja mózgu - * z dokładną oceną układu komorowego, * obecnością zażółceń, * ognisk martwicy, * mikrozwapnień, * wylewów krwawych, * ocena drożności płynu mózgowo-rdzeniowego *wady rozwojowe mózgu

2. Sekcja klatki piersiowej:

• próba wodna płucna i żołądkowo-jelitowa;

• wynik fałszywie ujemna: * pozbawienie życia noworodka w czasie, gdy utrzymuje się krążenie łożyskowe; * u wcześniaków - niewydolność ośrodków oddechowych i mięśni oddechowych; * przerwanie w czasie porodu krążenia łożyskowego i rozpoczęcie oddychania z wciągnięciem wód płodowych -zamartwica, dziecko żyje, ale nie oddycha; * wady wrodzone i przeszkody mechaniczne uniemożliwiające wykonanie wdechu;

3. Maceracja wewnątrzmaciczna płodu -macetio foetus

• Jest to aseptyczna autoliza zwłok w wyniku działania wód płodowych

• tkanki płodu nasiąkają płynem owodniowym i surowicą krwi, a także podlegają niszczącemu działaniu enzymów tkankowych oraz kwaśnych mydeł zawartych w smółce;

• cechą charakterystyczną jest:

• brak specyficznego zapachu gnilnego

• równomierne rozmieszczenie zmian w obrębie powłok skórnych;

• Skóra wilgotna, bez typowego zapachu dla gnicia i zielonkawego zabarwienia;

• przy zaawansowanych zmianach najbardziej charakterystyczne zmiany występują w zakresie głowy - w postaci chełboczącej torbieli, w której można wyczuć oddzielnie leżące blaszki kostne;

• ciało płodu jest zwiotczałe, ciężar znacznie zmniejsza się

• pępowina wiotka, brunatno nacieczona;

Stopnie maceracji:

• I stopień - pomarszczenie się białawego naskórka; tworzą się pęcherze; skóra nasiąka barwnikiem krwi;

• II stopień -zmiany w skórze są wyraźniejsze i rozleglejsze; pępowina silnie obrzęknięta, w postaci brunatno czerwonego sznura;

• III stopień bardzo silnie zaznaczona maceracja, oprócz powłok skórnych obejmuje narządy wewnętrzne, stawy, kości (śmierć nastąpiła ok.3-4 tyg. przed porodem)

• na podstawie maceracji nie możemy ustalić czasu śmierci - zależy od składu i ilości wód płodowych.

4. Zespół nagłej śmierci noworodków, niemowląt i małych dzieci.

• Nagłą śmiercią - określamy nieoczekiwane zgony z przyczyn naturalnych, o bardzo szybkim przebiegu, u osób pozornie zdrowych lub chorujących tylko przez krótki czas (kilka godzin do 2 dni).

• Nagłe zgony wg Mullera występują najczęściej:

1. Zgon wśród pełnego zdrowia w następstwie nagłego zatrzymania krążenia i oddychania;

2. Zgon w łóżeczku bez poprzedzających, uchwytnych zmian chorobowych;

(zgony z pkt. 1 i 2 podlegają sekcją sądowym)

3. Zgon dziecka, u którego na 1-2 dni przed zejściem śmiertelnym wystąpiły słabo zaznaczone i nie charakterystyczne objawy chorobowe - najczęściej ze strony układu oddechowego;

4. Zgon dziecka po krótkotrwałej, często kilkugodzinnej chorobie, zwykle przebiegającej z podwyższoną temperaturą, drgawkami i utratą przytomności;

Tzw. Zespół nagłej śmierci u dzieci (ZNSD) przebiega w sposób:

• Około 90% dzieci z ZNSD umiera podczas snu;

• śmierć występuje w większości przypadków spokojnie i niespostrzeżenie;

• zgony przy ZNSD występują częściej u wcześniaków, dzieci z rodzin o niższym stopniu socjalno-ekonomicznym, bliźniaki, „bierni palacze”, dzieci matek bardzo młodych;

• występuje często w wieku 2,5 - 4 miesięcy

• giną częściej chłopcy;

• najczęściej rano - między 4 a 8 godziną;

• przeszło 70% zgonów występuje jesienią i zimą (od listopada do marca);

Zmiany patologiczne charakteryzujące zespół:

*Wybroczyny w opłucnej, osierdziu i torebce grasicy

* ostre zakażenia ucha środkowego lub ostre zakażenia dróg oddechowych o łagodnym przebiegu, często z krwotocznym obrzękiem płuc, owrzodzeniami lub ogniskami martwicy strun głosowych - o nieznanym tle patogenetycznym;

* degranulacja komórek tucznych jako oznaka odczynu anafilatycznego;

Badania mikroskopowe wykazują subtelne zmiany:

• rozpad lipidów w tkance mózgowej;

• rozpad włókien glejowych w pniu mózgu;

• rozpad układu chromochłonnego nadnerczy;

• przetrwanie lub opóźnienie zaniku tkanki tłuszczowej brunatnej;

• pozaszpikowe ogniska erytropoezy (15-20% przypadków);

• przerost błony mięśniowej drobnych tętniczek płuc z przerostem ściany prawego serca;

• zwolnienie wzrostu;

Uwagi końcowe:

* Powyższe zmiany są wykładnikami przewlekłego, nawracającego niedotlenienia i występują u niemowląt także w przypadkach przewlekłej hipoksji z innych przyczyn;

* U 50% dzieci umierających z oznakami ZNSD stwierdza się niedostateczną wentylację płuc podczas snu, z następowym niedotlenieniem (bezdech);

* szczegółowe badania pośmiertne nie dają jednoznacznej odpowiedzi co do przyczyny nagłego zgonu;

5. Najczęstsze przyczyny zgonów płodu i noworodka:

1. Niedotlenienie (ok. 50%)

2. Zakażenia (ok.20%)

3. Wady rozwojowe (ok.13%)

4. Konflikt serologiczny (<5%)

5. Uraz mechaniczny (<2%)

6. Przyczyny złożone

7. Przyczyny trudne do ustalenia

6. Zespół niedotlenienia i pojęcie urazu wewnątrzczaszkowego

• Pod pojęciem niedotlenienia noworodka rozumiemy zmiany biochemiczne zachodzące we krwi, tkankach i narządach noworodka na skutek krótkotrwałego bądź przewlekłego niedoboru tlenu w okresie ciąży, porodu lub po porodzie;

• niedotlenienie wywołuje zmiany biochemiczne - skutkiem tego jest kwasica oddechowa i metaboliczna;

Przyczyny niedotlenienia płodu:

1. Zaburzenia w krążeniu pępowinowym;

2. Niewydolność łożyska:

a) zatrucie ciążowe i nadciśnienie tętnicze

b) przenoszenie

c) cukrzyca i stan przedcukrzycowy

d) starszy wiek u pierworódek

e) dysfunkcja macicy

f) przedwczesne odklejenie łożyska

Przyczyny niedotlenienia płodu cd:

3. Choroby i zaburzenia u matki, niespecyficzne dla ciężarnych:

a) stany wstrząsu u matki;

b) niewydolność krążenia lub oddychania;

c) niedokrwistość, kwasica, skrajna hiperwentylacja

4. Inne stany zagrożenia płodu (późne stadia):

a) stany wstrząsu płodu

b) wewnątrzmaciczne zakażenie

c) choroba hemolityczna

d) wady rozwojowe

Przyczyny niedotlenienia noworodka:

1. Pierwotne:

a) uszkodzenie ośrodków oddechowych (krwa-wienia wewnątrzmaciczne, działanie leków przeciwbólowych, znieczulających)

b) niedojrzałości i nieprawidłowości rozwojowe układów nerwowego, oddechowego i krążenia

c) przeszkody mechaniczne w drogach oddechowych (wody płodowe, śluz, smółka)

d) odma samoistna opłucnowa i śródpiersiowa

e) niedokrwistość spowodowana wykrwawieniem

Przyczyny niedotlenienia noworodka:

2. Wtórne - wywołane chorobą podstawową:

a) choroba hemolityczna noworodków

b) zakażenia wewnątrzmaciczne lub nabyte w toku porodu lub po porodzie

c) choroby uwarunkowane genetycznie: niedokrwistość, żółtaczki, trisomie

Etiopatogeneza i patofizjologia zespołu zaburzeń oddychania

Na rozwój zaburzeń oddychania ma wpływ wiele czynników:

• Morfologiczna niedojrzałość płuc, śródbłonków naczyń włosowatych oraz klatki piersiowej

• Niedobór oraz zmiany jakościowe surfaktantu

• Opóźnienie absorocji płynu płucnego

• Niedostateczny przepływ krwi przez płuca (hipoperfuzja płuc)

• Zwiększona ilość płynu w tkance śródmiąższowej oraz pęcherzykach płucnych

Niedotlenienie wywołuje zmiany w całym ustroju, jednakże wybiórczo uszkadza układy:

* ośrodkowy nerwowy

* układ krążenia

* układ oddechowy

* narządy wewnętrzne (wątroba, nadnercza)

• Objawy kliniczne uszkodzenia centralnego układu nerwowego oraz objawy kliniczne uszkodzenia układu oddechowego i układ krążenia określa się terminem zespołu niedotlenienia!!!

Urazem wewnątrzczaszkowym

• nazywamy objawy kliniczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego ( uraz biochemiczny!!!)

• układ nerwowy najbardziej wrażliwy na niedobór tlenu (hypoxia) i nadmiar dwutlenku węgla (hypercapnia) wywołuje najpierw podrażnienie, a następnie spadek wrażliwości na bodźce i porażenie komórek nerwowych.

• Przy porażeniu komórek nerwowych - dochodzi do zaburzeń czynności oddechowych i krążenia, a uszkodzenie tych układów pogarsza jeszcze bardziej niedotlenienie cun.

Objawy kliniczne urazu wewnątrzczaszkowego:

I. Pobudzenie czynności cun:

1. Niepokój ruchowy ( nadmierne i bezładne ruchy kończyn, rozwarte szpary powiekowe, oczopląs, grymasy twarzy,)

2. Wzmożone napięcie mięśni (twarz maskowata, szponiaste ustawienie palców, zaciskanie pięści)

3. Płacz mózgowy (głośny, krótki pisk o wysokich tonach)

4. Brak odruchów fizjologicznych

5. Przeczulica, drżenia, drgawki

II. Zahamowania czynności CUN:

1. wiotkość mięśni

2. brak odruchów fizjologicznych

3. brak reakcji na bodźce dotykowe

4. napady bezdechu i sinicy

5. senność, śpiączka

• niekiedy oba te obrazy następują kolejno po sobie lub występują od siebie niezależnie (np. depresja, a potem objawy pobudzenia cun)

Zmiany sekcyjne w urazie wewnątrzczaszkowym:

*Dominują zmiany uszkodzenia cun od drobnych ognisk krwotocznych do groźnych krwotoków śródmózgowych z przebiciem do komór (haemocephalus internus)

* czynniki sprzyjające powstawaniu krwotoków:

* niedojrzałość układu naczyniowego - łatwo pękają ( najczęściej pęka żyła końcowa)

* niedojrzałość tkanki nerwowej mózgu (grube pokłady komórek przykomorowej macierzy - brak podparcia dla naczyń)

* duża zawartość wody i lipidów

Objawy kliniczne uszkodzenia układu krążenia:

• wyrazem zaburzeń jest sinica lub bladość skóry

• objawem niewydolności serca - głuche tony serca, niekiedy szmery

• w rtg - poszerzenie sylwetki serca

• w ekg - zaburzenia przewodnictwa lub zaburzenia repolaryzacji komór (objawy nie są specyficzne)

Objawy kliniczne uszkodzenia układu oddechowego:

• w życiu płodowym niedotlenienie daje objawy aspiracji wód płodowych (grozi to zapaleniem aspiracyjnym płuc)

• odksztuszanie wód płodowych, oddechy charczące z udziałem mięśni oddechowych

• szmer pęcherzykowy pokryty przez szmery dodatkowe - furczenia, świsty, rzężenia grubobańkowe

• objawy niedodmy - brak szmeru pęcherzykowego lub jego znaczne osłabienie

Uszkodzenie wątroby:

• Może być przyczyną hyperbilirubinemi lub skazy krwotocznej pod postacią wybroczyn na skórze, błonach śluzowych, pod torebką wątroby ( niedostateczne wytwarzanie protrombiny, czynnika VII,IX i X)

• Uszkodzenie nadnerczy:

• objawy charakterystyczne dla wstrząsu: zaburzenia ukrwienia, spadek ciśnienia, wymioty, drżenia, czasem rozległe krwotoki.

Obraz morfologiczny zespołu niedotlenienia

* Zmiany są zależne od:

a) czasu trwania niedotlenienia

b) stopnia jego nasilenia

c) stopnia dojrzałości noworodka

• Krótkotrwałe niedotlenienie - może dawać niewielkie zmiany morfologiczne (przekrwienie

• Długotrwałe niedotlenienie - jest przyczyną niedomogi krążenia i zastoju

Zmiany w narządach wewnętrznych:

* Uszkodzenie śródbłonków naczyń wzmożona przepuszczalność wybroczyny krwawe w nasierdziu, opłucnej płucach, pod torebką grasicy;

* w oponach mózgowo-rdzeniowych: przekrwienie, obrzęk i krwinkotoki podpajęczynówkowe;

* w mózgu: ogniska martwicy, wylewy krwawe;

* w płucach: elementy wód płodowych krwinkotoki i obrzęk tkanki śródmiąższowej, zmiany zapalne, błony szkliste

* w wątrobie: przekrwienie, ogniska martwicy;

* w nadnerczach: przekrwienie, ogniska martwicy i wylewy krwawe;

Zespół aspiracji smółki - MAS - meconium aspiration syndrome

• Objawia się zaburzeniami oddychania o różnym stopniu nasilenia, związanymi z aspiracją płynu owodniowego zawierającego smółkę.

• Zespół ten występuje przede wszystkim u noworodków urodzonych po 37 tygodniu ciąży (donoszonych lub przeterminowanych)

• Narażone są noworodki, u których zaistniało przewlekłe lub ostre niedotlenienie

• Szczególnie zagrożone są dzieci z zaburzeniami rozwoje wewnątrzmacicznego w następstwie gestozy u matki

• Zmiany zachodzące w płucach zależne są od stopnia zamknięcia dróg oddechowych przez smółkę.

Ciężka niedomoga oddechowa noworodków (zespół błon szklistych) - syndroma membranarum hyalinicum

• Powstaje najczęściej: * u wcześniaków, * u dzieci, u których przed lub w czasie porodu doszło do niedotlenienia i kwasicy, * u dzieci matek z cukrzycą, * urodzonych przez cięcie cesarskie, * przedwczesne odklejenie łożyska;

• Zespół: niedodma, przekrwienie, błony szkliste

• Tworzywem błon szklistych jest osocze - fibrynogen oraz inne białka o mniejszej cząsteczce.

Patomechanizm zespołu błon szklistych:

• Istotną rolę odgrywa niedobór substancji regulującej napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych - pierwotny defekt metaboliczny komórek nabłonkowych;

• dojrzewanie pneumocytów ziarnistych podlega wpływom hormonalnym (niedobór kortykosterydów u płodu hamuje syntezę sulfaktantu)

• wtórny niedobór - zaburzenia korelacji między ukrwieniem i upowietrznieniem miąższu płuc;

Objawy kliniczne:

• przyspieszenie oddechu i wciąganie klatki

• stękanie wydechowe

• osłabienie szmeru oddechowego

• zaburzenia w krążeniu: ciche tony serca,sinica

• poruszanie skrzydełkami nosa, opadnięcie żuchwy

• wciąganie żeber i mostka

• w rtg - rysunek ziarnisto-siateczkowy płuc

• zgon w ciągu 72 godzin

Zmiany makroskopowe:

• Płuca - spoiste, ciężkie, ciemnoczerwone, na przekroju krwiste, wilgotne - splenisatio; ( próba wodna płucna - ujemna)

• Opłucna - gładka, lśniąca, odciski żeber, ogniska krwotoczne przeświecają przez opłucną;

• Mózg - krwinkotoki i krwotoki, zwłaszcza gdy krwotoki płucne;

• Wątroba - zwyrodnienie tłuszczowe, zakrzepica śródnaczyniowa zwłaszcza sinusoidów;

• serce- mięsień wiotki, poszerzenie komór

Zmiany mikroskopowe:

• Płuca: przekrwienie, niedodma, błony szkliste, ogniska rozedmy zastępczej, krwinkotoki do pęcherzyków i tkanki śródmiąższowej, oznaki zakrzepicy śródnaczyniowej;

• Wątroba - stłuszczenie hepatocytów, zakrzepi-ca śródnaczyniowa;

• Nerki - martwica nabłonka kanalików I rzędu, oznaki wykrzepiania śródnaczyniowego; krwinkotoki śródmiąższowe (erytrorrhagia parenchymatosa)

7. Choroba hemolityczna noworodków - morbus haemoliticus neonatorum vel erythroblastisis

Patogeneza choroby:

• Jest spowodowana przez pochodzące od matki przeciwciała, (niezgodność serologiczna, głównie czynnika RhD), które przeniknęły do krwi płodu przez łożysko;

• przeciwciała te łączą się z czerwonymi krwinkami płodu (opłaszczają je), i powodują hemolizę;

• Hemoliza jest podstawowym procesem patologicznym;

• zwiększa - wskutek uwalniania się histaminy - przepuszczalność naczyń włosowatych;

• powoduje hiperbilirubinemię

• powoduje niedokrwistość;

Hemoliza:

• Powoduje niedokrwistość - co pobudza szpik kostny do odnowy - powstają ogniska krwiotwórcze (wątroba, śledziona)

• we krwi pojawiają się niedojrzałe erytrocyty (erytroblasty, retikulocyty) oraz niedojrzałe białe krwinki;

• dopóki proces odnowy równoważy rozpad krwi, stan płodu jest dobry

• W życiu płodowym głównym niebezpieczeństwem dla płodu jest niedokrwistość i niedotlenienie;

• po urodzeniu hyperbilirubinemia - bilirubina wolna jest rozpuszczalna w lipidach komórek mózgu i tkanki tłuszczowej, działając na nią toksycznie;

• wyrazem zmniejszonej wydolności wątroby i upośledzenia wiązania bilirubiny jest żółtaczka fizjologiczna noworodków;

Postacie kliniczne choroby hemolitycznej

1. Obrzęk uogólniony płodu - hydrops foetalis

2. Ciężka żółtaczka noworodków - icterus gravis neonatorum

3. Niedokrwistość hemolityczna noworodków -anaemia hemolityca neonatorum

1. Obrzęk uogólniony płodu - hydrops foetalis

• hemoliza i niedostateczna czynność opłaszczonych erytrocytów doprowadza do niedomogi krążenia zwiększa ono przepuszczalność naczyń doprowadza do zapaści protoplazmatycznej obrzęków wybroczyn rezultatem jest masywny obrzęk płodu

• Patomechanizm obrzęku płodu nie jest do końca wyjaśniony -przyczyną jest hipoalbuminemia spowodowana zaburzeniami funkcji wątroby w wyniku rozrostu pozaszpikowych ognisk krwiotworzenia oraz zwiększona przepuszczalność śródbłonków wskutek niedotlenienia.

Klinicznie:

• Jest ona najcięższą postacią;

• płód rodzi się martwy, często zmacerowany, lub umiera zaraz po urodzeniu;

• stwierdza się obrzęk uogólniony płodu - skóry, tkanki podskórnej oraz wybroczyny na skórze;

• obrzęk płuc i przesięki do jamy opłucnowej;

• jama brzuszna jest silnie uwypuklona - przesięki, powiększona wątroba i śledziona;

• serce - powiększone, ze zmianami degeneracyjnymi, z przesiękiem do worka osierdziowego do niewydolności krążenia;

• Łożysko - duże, blade, obrzękłe, waży 3-4x więcej;

Zmiany morfologiczne:

• Obrzęk skóry i tkanki podskórnej - grubość dochodzi do 2 cm;

• skóra blada, napięta, błyszcząca, brak plam opadowych

• w jamach surowiczych - żółtawy, przejrzysty płyn

• krew wypełniająca naczynia jest wodnista

• powiększone: serce, wątroba i śledziona;

Mikroskopowo:

• Przeważają wykładniki obrzęku tkanek

• ogniska krwiotworzenia pozaszpikowego

• poszerzenie włośniczek wypełnionych erytroblastami i młodymi elementami krwi zarówno w tkance mózgowej, jak i w płucach;

• serce - zmiany zwyrodnieniowe;

2. Ciężka żółtaczka noworodków -icterus gravis neonatorum

• Noworodek rodzi się żywy, bez żółtaczki, która szybko narasta (z odcieniem pomarańczowym);

• duża jama brzuszna- powiększona wątroba i śledziona;

• żółtaczka spowodowana jest wysokim poziomem bilirubiny wolnej, która narasta i osiąga najwyższy poziom między 3-5 dniem życia;

Kernicterus - żółtaczka jąder podstawy mózgu

• Występuje, gdy poziom bilirubiny wolnej przekroczy poziom 20mg%

• Toksyczne działanie bilirubiny na komórki nerwowe jąder podstawy mózgu, móżdżku, podwzgórza ( impregnacja bilirubiną);

• w patogenezie dużą rolę odgrywa dojrzałość tkanki mózgowej i bariery krwio-mózgowej (zwiększona przepuszczalność w pierwszych dniach życia i niedojrzałość u wcześniaków oraz niedotlenienie - zwiększa toksyczność bilirubiny)

Klinicznie:

Odrzucanie głowy do tyłu (opistothonus), wzmożone napięcie mięśniowe, głównie kończyn górnych; drżenie kończyn, drgawki, okresy bezdechu, rzadziej wiotkość i senność;

jeżeli przeżyją : objawy uszkodzenia cun (zahamowanie rozwoju psychicznego, wzmożone lub obniżone napięcie mięśniowe, zaburzenia równowagi, mogą wystąpić napady padaczkowe, głuchota i zaburzenia mowy)

Zmiany morfologiczne:

• Żółte zabarwienie skóry;

• brak lub słabo zaznaczone plamy opadowe;

• powiększenie wątroby i śledziony, często serca;

• płuca obrzęknięte, często z odcieniem żółtawym

• grasica i węzły chłonne - zanikają;

• tkanka mózgowa podbarwiona żółtawo, zwłaszcza w okolicy jąder;

Mikroskopowo:

• Rozległe ogniska krwiotworzenia pozaszpikowego we wszystkich narządach;

• w mięśniu sercowym - zwłaszcza w mięśniach brodawkowatych stwierdza się drobne ogniska martwicy;

• w mózgu - znacznie nasilone zmiany obrzękowe w istocie białej okołokomorowej oraz impregnacja bilirubiną komórek nerwowych i glejowych;

3.Niedokrwistość hemolityczna - anaemia hemolityca neonatorum

• Może wystąpić łącznie z poprzednimi postaciami lub jako jedyny objaw choroby, dopiero po pewnym czasie;

• przeciwciał stwierdza się stosunkowo niewiele;

• rzadko prowadzi do śmierci

• stwierdza się: niedokrwistość, powiększenie wątroby i śledziony, związane z ogniskami krwiotworzenia

• pomniejszenie rozmiarów i ciężaru grasicy;

• może rozwinąć się niedokrwistość wymagająca transfuzji krwi w wieku 3-6 tygodni

Wady rozwojowe

Wady rozwojowe - malformacje

Stanowią ok. 2% wszystkich urodzeń; najczęściej powstają w chwili zapłodnienia;

wśród martwo urodzonych i zgonów okołoporodowych stwierdza się je w 5,6-11,5-25% przypadków;

ok. 60% poronień jaj płodowych stwierdza się obecność aberracji chromosomalnych;

ponad 80% chorób genetycznych zmiany są widoczne przy urodzeniu lub ujawniają się w pierwszych latach życia dziecka;

Pojęcie wady rozwojowej

Jest to odchylenie morfologiczne, ujawniające się w chwili urodzenia (odchylenie w kształcie jednego lub więcej narządów albo układów), a powstałe podczas rozwoju zarodka, w okresie jego wzrostu i różnicowania morfologicznego;

Moment determinacji teratogennej jest to moment czasu, w którym następuje ukształtowanie strukturalnego zawiązka narządu.

Typ wady rozwojowej jest mniej zależny od czynnika teratogennego aniżeli od momentu, w którym ten czynnik zadziałał.

Rozpoznanie wady nakłada na pediatrę:

obowiązek ustalenia właściwego rozpoznania

określenia typu uwarunkowania i sposobu dziedziczenia

poinformowania rodziców o wielkości ryzyka powtórzenia się wady u potomstwa

poinformowania o możliwości leczenia i zapobiegania;

Fazy powstawania wad rozwojowych:

1. Gametogeneza - powstawanie wady przed zapłodnieniem;

2. Okres prenatalny:

a) blastogeneza - 1-15 dzień rozwoju (blastopatia)

b) embriogeneza - 16-75 dzień rozwoju (embriopatia)

c) wczesna fetogeneza - 76-180 dzień rozwoju

d) późna fetogeneza -181 dzień aż do porodu (późna fetopatia - zdolność do zapaleń wytwórczych i ropnych)

Podział wad z etiologicznego punktu widzenia:

1. Wady rozwojowe wywołane czynnikami środowiskowymi -10%

2. Wady rozwojowe z przyczyn genetycznych - 20-30%

3. Wady rozwojowe na skutek współdziałania czynników genetyczno-środowiskowych - 60-70%

1. Wpływ czynników środowiskowych:

• Wady te są trudne do odróżnienia z wadami z przyczyn uwarunkowanych genetycznie np. tzw. fenokopie

Szkodliwy wpływ mają:

• Czynniki fizyczne: promieniowanie jonizujące ( promieniowanie X, radu, izotopy radioaktywne) - wady cun i układu krążenia;

• Czynniki chemiczne - leki cytostatyczne,hormony, tetracykliny, salicylaty, (talidomid)

• Czynniki biologiczne - wirusy, pierwotniaki (toxoplasma gondii)

2. Występowanie chorób uwarunkowanych mutacją genową oceniane jest:

• Dla chorób autosomalnych dominujących - u 7 na 1000 żywo urodzonych

• Dla chorób autosomalnych recesywnych - u 2,5 na 1000 żywych urodzeń

• Dla sprzężonych z chromosomem X - u 0,5 na 1000 żywych urodzeń

3. Wady rozwojowe na skutek współdziałania czynników genetyczno-środowiskowych

• W wadach tych rola genotypu sprowadza się w tych wadach do determinacji nadmiernej podatności na niektóre czynniki środowiskowe.

• Przykładem wad powstających prawdopodobnie na tym tle, jest :

• rozszczep podniebienia, warga zajęcza, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, wrodzone zwężenie odźwiernika itp..

Przykłady wad rozwojowych:

Wady rozwojowe podwójne:

1. Bliźniaki np. prawidłowy zarodek i bezkształtna masa lub prawidłowy zarodek i bezsercowiec

2. Współistniejące zdwojenia czyli PAGUS tj. połączony - zrastanie się płodów bliźniaczych ( ZROŚLAKI)

a) częściowe zdwojenie zarodka np. dwie klatki piersiowe i dwie głowy lub dwie jamy brzuszne

b) połączenie 2 zawiązków: 2 całkowicie ukształtowane płody, zrośnięte

Wady rozwojowe pojedyncze

1. Zahamowanie rozwoju: aplazja, agenezja, hipoplazja, atrezja

2. Nadmiary - powstawanie narządów dodatkowych np. dodatkowe sutki, palce, 3 nerki

3. Przemieszczenia

4. Rozszczepienia - dysrafie, czyli szczeliny

5. Zlewania się narządów np. nerka podkowiasta

Degeneratio polycystica neonatorum renum- typ I

• zmiany dotyczą kory i istoty rdzennej

• są obustronne, towarzyszą im inne zaburzenia rozwojowe - torbiele trzustki, płuc, przewodu żółciowego;

• torbiele są jednakowej wielkości, drobne (średnicy 1-2 mm)

• nie na czynnych nefronów - nerki nie podejmują czynności, dziecko umiera w łonie matki lub zaraz po porodzie

Degeneratio polycystica renum - typ II

• powstaje w życiu płodowym, ale wykryta może być w każdym wieku;

• zwykle rozpoznawana jest w 4-5 dekadzie życia

• nerki są duże, zmiany obustronne

• torbiele liczne, różnej wielkości

• ciężar nerek 1,5- 2 kg

• chorzy giną zwykle ok. 50-60 r.ż. z powodu zakażeń nadciśnienia lub kłębuszkowego zapalenia nerek w obrębie prawidłowego miąższu

Zapalenia

Rodzaje zakażeń noworodka

• W zależności od drogi nabycia przez noworodka zakażenia dzieli się na:

Zakażenie wewnątrzmaciczne (wrodzone) - wtargnięcie drobnoustrojów do płodu w czasie ciąży i porodu, a objawy choroby ujawniają się najczęściej 3-7 dni po urodzeniu, rzadko później.

Zakażenie nabyte (szpitalne, środowiskowe) drobnoustroje do organizmu dostaję się po urodzeniu, dziecko pierwotnie jest zdrowe, objawy występują w 2 tygodniu życia.

Drogi szerzenia się zakażenia

Droga krwionośna - do najczęstszych patogenów krwiopochodnych zalicza się: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Treponema pallidum, wirusy (różyczka, HIV) Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondi itp.

Droga wstępująca: Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus grupy A i B, Neisseria gonorrhoeae,Candida albicans, Klebsiella, wirusy (HSV typu 2, HIV)

Bielnica - candidiasis, moniliasis,

• Wywołana najczęściej przez gatunek Candida albicans;

• Rośnie w ustroju międzykomórkowo, naciekająco,

• Chętnie wnika do światła naczyń, wywołując bielnicę uogólnioną;

Postacie bielnicy:

• Bielnica błon śluzowych: szarobiałe naloty w błonach śluzowych jamy ustnej, krtani, przełyku, pochwy;

• Bielnica skóry;

• Bielnica płuc - często jam opłucnowych i rozstrzeni oskrzeli;

• Bielnica uogólniona - ogniska martwicy, ropnie i ziarniniaki, zwłaszcza w nerkach, płucach, mózgu i oponach; zmiany grzybicze także na zastawkach serca;

Toksoplazmoza wrodzona

• Rozpowszechniona zoonoza - zakażenie pierwotniakiem Gram - ujemnym Toxoplasma gondii;

• Pasożyt rozmnaża się wewnątrzkomórkowo w histiocytach, leukocytach, kom. śródbłonkowych i glejowych; Komórki wypełnione toksoplazmami tworzą torbiele, które po obumarciu i pęknięciu komórki powodują dalsze szerzenie zakażenia w ustroju;

• Do zakażenia płodów i noworodka dochodzi, gdy:

• * matka w czasie ciąży styka się po raz pierwszy z toksoplazmami - dochodzi do zakażenia przez łożysko - drogą krwi;

• ** matka przebyła zakażenie, a torbiele toksoplazmy znajdują się w błonie śluzowej i myometrium;

• Embriopatie - powodują poronienia i wady rozwojowe - zwłaszcza mózgu;

• Fetopatie - zmiany patologiczne w różnych narządach;

Toksoplazmoza przebiega w trzech fazach:

• a) generalizacji zakażenia;

• b) zapalenia mózgu;

• c) stanie po toksoplazmatycznym zapaleniu mózgu;

Epidemiologia i etiopatogeneza

• Toksoplazmozę stwierdza się u 2-12% kobiet ciężarnych (tylko 10-20% zakażeń objawowych.

• Populacja noworodków z tą chorobą wynosi 1-7%o.

• Pasożyt występujący u kotów, psów, świń, owiec i bydła - oocysty występują w różnych tkankach, w tym w mięśniach

• Zakażenie człowieka następuje w wyniku spożycia surowego lub nie dogotowanego mięsa i kontaktu w wydalinami zwierzęcymi lub przez przetoczenie krwi zakażonych osób.

Objawy kliniczne postaci wrodzonej

• Wysypka grudkowo-plamista

• Limfadenopatia

• Hepatosplenomegalia, żółtaczka, trombocytopenia

• Uszkodzenia cum (np. wodogłowie, zwapnienia śródmózgowe, chorioretinitis, upośledzenie rozwoju psychomotorycznego, ślepota)

• W okresie bezpośrednio po porodzie zakażenie noworodka może być bezobjawowe, a następnie ujawnić się później.

Zmiany makroskopowo:

• Mózg - ogniska martwicy i wapnienia zwojów podstawy mózgu i blisko komór;

• porencephalia - świeże ogniska rozmiękania z tworzeniem jam torbielowatych;

• zwężenie i obliteracja wodociągu --> wodogłowie wewnętrzne;

• zgrubienie zapalne splotów naczyniówkowych;

• Opony miękkie - przewlekłe, ziarninujące, bliznowate zapalenie;

• Oko - obustronne, swoiste zapalenie siatkówki i naczyniówki (chorioretinitis toxoplasmatica)

• Hepato- i splenomagalia;

Zmiany mikroskopowe:

Mózg: wieloogniskowe, ziarninujące zmiany zapalne z martwicą - zlokalizowane blisko I-III komory, w zwojach podstawy, korze płata skroniowego i zakrętu obręczy; ogniska wapnienia, liczne ogniska rozmiękania, otoczone komórkami fagocytującymi i limfocytami oraz komórkami plazmatycznymi - zmiany zapalne ziarninujące zwykle w bezpośrednim sąsiedztwie naczyń;

Wątroba: przewlekłe zapalenie i włóknienie śródmiąższowe, drobne ogniska martwicy hepatocytów, ogniska krwiotwórcze;

Śledziona: zanik grudek chłonnych, rozplem komórek siateczki, rozwój ognisk krwiotworzenia;

Mięsień sercowy: rozsiane śródmiąższowe zapalenie z ogniskami martwicy włókien mięśniowych;

Zapalenia płuc noworodkowe

Wrodzone zapalenia płuc - nabyte drogą przezłożyskową jako część uogólnionego wrodzonego zakażenia - etiologia: różyczka, cytomegalia, Toxoplasma gondii, adenowirusy, Trepanoma pallidum itp.

Wewnątrzmaciczne zapalenie płuc - często stwierdzane u martwych płodów oraz u noworodków, które zmarły wkrótce po urodzeniu; zazwyczaj związane jest z niedotlenieniem okołoporodowym lub zakażeniem wewnątrzmacicznym

Zapalenie płuc nabyte w czasie porodu - objawy występują w pierwszych dniach życia, zakażenie wywołane przez mikroorganizmy bytujące w drogach rodnych matki ( Streptococcus gr.B, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae)

Zapalenie płuc nabyte po urodzeniu - objawy występują w pierwszym miesiącu życia - wywołane mikroorganizmami środowiskowymi

U martwo urodzonych płodów stwierdza się zapalenie płuc w 15-38%, u żywo urodzonych noworodków (niezależnie od dojrzałości) - 20-32%

Śródmiąższowe plazmatyczno-komórkowe zapalenie płuc, pneumocystoza płuc

Czynnik patogenny - pierwotniak paS-dodatni Pneumocystis carini;

• Choroba występuje u dzieci w warunkach wrodzonych i nabytych niedoborów immunologicznych;

Zakażenie - najprawdopodobniej na drodze oddechowej, kropelkowej;

Okres wylęgania - trwa 40-50 dni;

Klinicznie - przebiega bez podwyższonej temperatury; zawsze obejmuje oba płuca;

Zmiany makroskopowe:

Płuca - duże, spoiste, nie zapadają się, na przekroju ziarniste, szare, makroskopowo podobne do trzustki (pancreatisatio), prawie bezpowietrzne, suche, jednolite, o zwiększonej masie, z ogniskami rozedmy śródmiąższowej, zwłaszcza przednich brzegów;

Węzły chłonne - powiększenie znacznego stopnia stopnia zwłaszcza wnęk i wzdłuż tchawicy;

Serce - rozszerzenie jam serca, zwłaszcza prawego;

Wątroba - zwyrodnienie tłuszczowe o różnym nasileniu

Nadnercza - kora wąska, żółtoszara;

Mózg - obrzęk, przekrwienie;

Zmiany mikroskopowe:

Płuca: przegrody międzypęcherzykowe pogrubiałe, nacieczone komórkami plazmatycznymi i limfocytami; w świetle pęcherzyków i oskrzelików końcowych masy piankowate, bezkształtne, kwasochłonne masy (kolonie pasożytów - tworzą cienkościenne torbielki śr. 4-10 μm)

Opłucna - nie bierze udziału w procesie zapalnym;

Węzły chłonne wnęk płucnych: bardzo dużo komórek plazmatycznych w grudkach chłonnych, rozplem komórek zrębu siateczkowego i i śródbłonków zatok;

Wątroba: rozlane zwyrodnienie tłuszczowe;

Nadnercza: zmniejszona zawartość lipidów w korze, opóźniony zanik strefy płodowej kory;

Nowotwory wieku dziecięcego

• Nowotworem może być dotknięte dziecko w każdym wieku;

• Rejestruje się ok. 1350 nowych zachorowań u dzieci i młodzieży do lat 18 rocznie;

• najwyższa zachorowalność przepada w pierwszych 4 latach (46-50%), a ponowny wzrost zapadalności jest po 14 roku życia - mówimy o dwóch szczytach zachorowalności.

Nowotwory wieku dziecięcego c.d.

• Pierwszy wierzchołek (do 4 roku życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w tkankach, których rozwój nie został całkowicie zakończony.

• U dzieci powstają nowotwory pochodzenia mezenchymalnego (mięsaki);

• Częściej na nowotwory zapadają chłopcy;

Etiologia nowotworów wieku dziecięcego

• W rozwoju neo dzieci onkogeneza i teratogeneza są ze sobą wzajemnie powiązane np. z nerczakiem płodowym współistnieją wady rozwojowe takie jak: aniridia, wady układu moczowego i hemihypertrophia ;

• zaburzenia rozwojowe i nowotwory złośliwe rozwijają się na skutek rozkojarzenia ściśle ze sobą związanych procesów proliferacji i różnicowania.

Czynniki genetyczne:

• Aberracje chromosomalne - np. trisomia 21 (zespół Downa) mogą wiązać się ze skłonnością do białaczek i wad rozwojowych;

• inne aberracje - wiąże się z rozwojem specjalnych nowotworów

np. siatkówczak - chromosom 13q14;

nerczak płodowy - delecja 11q13

Czynniki wirusowe:

• przykładem jest wirus Epsteina-Barra (EBW) wywołuje mononukleozę zakaźną, która może być przyczyną rozwoju chłoniaków u osób z wrodzoną niewydolnością immunologiczną

Etiologia nowotworów wieku dziecięcego c.d.

Czynniki środowiskowe:

najczęściej wymienia się: napromieniowanie i rakotwórcze związki chemiczne

np. dietylostylbestrol podawany matkom w ciąży - powoduje raka pochwy w wieku pokwitania (8-27 lat)

Zaburzenia związane z upośledzoną czynnością układu immunologicznego

Typy i częstość występowania nowotworów u dzieci:

1. Białaczki - 35%

85% stanowią ostre białaczki limfoblastyczne

10-12% stanowią ostre białaczki szpikowe

3-4% stanowią przewlekłe białaczki szpikowe

• Białaczki mogą wystąpić w każdym wieku:

najczęściej od 0-4 lat ok. 50%

w wieku od 2-7 lat ok. 49%

w wieku od 8-10 lat ok. 13%

w wieku od 11-13 lat ok. 20%

2. Nowotwory centralnego układu nerwowego - 20-25% (łącznie z okiem)

• Występują najczęściej w wieku 2-3 i 5-7 lat

• najczęściej są to guzy pochodzenia neuroektodermalnego, w tym różne typy glejaków stanowią 70-80% wszystkich neo cun:

• 30% stanowią gwiaździaki(astrocytoma,astroblastoma)

• 20% stanowią rdzeniaki (medulloblastoma)

Siatkówczak - retinoblastoma

glejak siatkówki- neuroepithelioma retinae

Stanowi 2,5-4% nowotworów wieku dziecięcego, często kojarzy się z zaburzeniami rozwojowymi oka i niedorozwojem umysłowym

ok. 5% przypadków ślepoty

Etiologia: nieznana

związana z mutacją genetyczną lub somatyczną

Mutacja genetyczna - powstaje w 1/3 (30-40%) przypadków - jako cecha autosomalna dominująca w 90%;

mutacja dotyczy chromosomu grupy D, sprzężenia genu z polimerycznym locus esterazy D umieszczonym w długim ramieniu 13 chromosomu (prążku 14)

Postać genetyczna retinoblastoma

• Jest to postać wieloogniskowa i obustronna (35%)

• rozwija się wcześniej niż jednoogniskowa

• wykazuje skłonność do występowania nowotworów wtórnych (w obrębie i w innych umiejscowieniach - zdrowi nosiciele genu są zagrożeni mięsakami)

• istnieje możliwość samoistnej regresji - dotyczy to niewielkiej liczby przypadków (dokładne badanie oczu rodziców dziecka w celu wykrycia śladów regresji neo rodziców)

Postać jednoogniskowa retinoblastoma

• związana z mutacją somatyczną, (zagrożenie u potomstwa - ok. 5%)

• nie występuje rodzinnie;

• uwarunkowana jest środowiskowo

• stanowi ok. 70% przypadków, najczęściej w Afryce i Indiach;

• nie istnieje skłonność do nowotworów wtórnych

Obraz kliniczny siatkówczaka

guz rzadko widoczny jest przy urodzeniu;

w 66% występuje <3 roku życia, ale przeciętny wiek rozpoznania wynosi 18 miesięcy;

objawy kliniczne zależą od kierunku wzrasta -nia guza :

endofitycznie (do wewnątrz gałki - z siatkówki do ciała szklistego) - daje najbardziej charakterystyczne objawy:

leucocoria -tzw. „kocie oko”, „koci blask”, objaw „białej źrenicy”

zez -gdy guz jest mały w pobliżu plamki żółtej i daje zaburzenia widzenia

gdy guz wypełnia gałkę oczną - pojawiają się wylewy krwawe,jaskra, oczopląs, rozdęcie oka - nowotwór niszczy gałkę i wydobywa się z oczodołu w postaci krwawiącego guza;

egzofitycznie (na zewnątrz gałki) -najbardziej niebezpieczne jest wzrastanie wzdłuż nerwu wzrokowego do wewnątrz czaszki i naciekanie twardówki, (ten typ bywa późno rozpoznawany -gdy zaburzenia widzenia i wypychanie gali z oczodołu)

drobnoogniskowy rozsiew w ciele szklistym

Szerzenie się nowotworu:

a) miejscowe - nacieka nerw wzrokowy

wnika z nim do czaszki

przekracza twardówkę i nacieka ściany oczodołu

b) przerzuty odległe - do kości i szpiku kostnego

do regionalnych węzłów chłonnych (szyjne)

rzadko do wątroby i nerek

Badania kliniczne:

wziernikowanie oka - najważniejsze, umożliwia ocenę wielkości guza i stanu zaawansowania

ultrasonografia (USG) - ocena stanu opuszki nerwu wzrokowego

tomografia komputerowa (TC) - ocena mas w gałce ocznej

badanie zawartości dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie przedniej komory oka (podwyższone)

Obraz mikroskopowy:

zbudowany z niedojrzałych retinoblastów - czyli z okrągłych lub owalnych komórek o dużych hiperchromatycznych jądrach, prawie niedostrzegalnej cytoplazmie;

w nowotworach bardziej dojrzałych stwierdza się układy rozetowe;

podścielisko łącznotkankowe jest bardzo skąpe

ogniska martwicy i wapnienia;

Leczenie:

Chirurgiczne - gdy nie ma szans na leczenie zachowawcze, bo rozrost wieloogniskowy lub gdy guz przekracza równik gałki;

• enukleacja lub egzentracja (wypatroszenie oczodołu z nerwem 8-12mm) - zawsze ocena linii cięcia;

zachowawcze - duża promieniowrażliwość, dlatego napromienianie energią jonizującą

• terapia megawoltowa z zastosowaniem Co60, przyspieszacza liniowego lub betatronu (napromieniowanie ma na celu osiągnięcie dawki 35-50Gy - dawka ta niszczy nowotwór, a pozwala zachować widzenie)

• fotokoagulacja i krioterapia

chemioterapia

Rokowanie:

• zależne jest od stopnia zaawansowania klinicznego (np. I stopniu 100% wyleczenia)

• konieczna jest długotrwała kontrola

• w przypadkach samoistnego występowania ryzyko tego nowotworu u rodzeństwa wynosi 1-4%

• jeżeli zachoruje dwoje dzieci, należy przypuszczać, że jedno z rodziców jest nosicielem

• osoby, które chorowały na obuocznego siatkówczaka - nie powinny mieć dzieci !

• osoby z jednoocznym guzem - ryzyko u dzieci wynosi 20%

• dokładnie badać dzieci z zezem (dno oka)

Chłoniaki złośliwe - lymphoma malignum

11% wszystkich neo dzieci

1. Chłoniaki nieziarnicze - lymphoma malignum (non-Hodgkin lymphoma)

• stanowią od 5-10% chorób nowotworowych

• występują w każdym wieku (począwszy od okresu niemowlęcego), częściej u chłopców;

• umiejscowienie pierwotne:

• w 25% w śródpiersiu;

• w 30-40% w jamie brzusznej;

• 10-30% w regionie głowy i szyi ( układ chłonny nosa i gardła);

• nacieki w cun nie występują w początkowym okresie choroby;

2. Ziarnica złośliwa -Hodgkin lymphoma, lymphogranulomatosis maligna;

• stanowi 2,5% nowotworów tej grupy

• rzadko przed 4 rokiem życia, częściej około 15-20-letnich, częściej chłopcy;

• najczęściej typ NS

• postać LP - z przewagą limfocytów występuje rzadko i stwarza duże trudności diagnostyczne

• umiejscowienie: zazwyczaj powyżej przepony, w ok. 80% w węzłach szyjno-nadobojczykowyc

Nerwiak zarodkowy -neuroblastoma
zwojak współczulny zarodkowy (6-7%)

• wywodzi się z tkanki nerwowej współczulnej

• w 90% przed ukończeniem 5 roku życia

• w 30% poniżej jednego roku życia,

• w okresie szkolnym spotyka się najczęściej dojrzałe postacie guza (ganglioneuroma)

• opisano rodzinne występowanie (u 4 z 5 ro- dzeństwa z zaburzeniami chromosomalnymi)

• są to trisomie długiego ramienia chromosomu 1 i 17 oraz translokacje i delecje chromosomów 2 i12

Neuroblastoma (sympaticoblastoma)

• Umiejscowienie ogniska pierwotnego:

• 2/3 przypadków to przykręgosłupowe zwoje autonomiczne układu nerwowego i nadnerczy;

• 60%-70%-80% okolica zaotrzewnowa (zwoje i nadnercza);

• 35% część rdzenna nadnercza;

• 15-20% śródpiersie tylne i zwoje współczulne szyjne;

• 5% zwoje współczulne ok. zaotrzewnowej;

• bardzo rzadko - jama nosowa, gardło, zatoki

• u 60-70% pacjentów w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe do kości, wątroby, węzłów chłonnych, szpiku, skóry itp..

Objawy kliniczne:

• zależą od umiejscowienia guza - np. w jamie brzusznej lub w miednicy mogą wywołać niedrożność lub zakażenie dróg moczowych; w śródpiersiu -zaburzenia oddychania, zespół żyły głównej górnej, itp..

• często -pierwsze objawy związane są z przerzutami

• wydzielanie katecholamin: uderzenia krwi do głowy, tachykardia, poty, nadciśnienie, bóle głowy;

• Zwiększone stężenie katecholamin w dobowej zbiórce moczu (VMA, HVA) potwierdza rozpoznanie kliniczne!

Obraz makroskopowy:

• Guz przeważnie nieotorebkowany;

• miękki, szarobiaławy, zbudowany z mas kruchych;

• z żółtawymi ogniskami martwicy i wylewami krwawymi;

Obraz mikroskopowy:

• atypowe neuroblasty, o małym zgęszczonym jądrze i bardzo wąskim rąbku cytoplazmy;

• oznaki dojrzewania guza: zrazikowy układ komórek i tworzenie rozetek;

• postacie bardziej dojrzałe - cytologicznie wykazują zdolność tworzenia delikatnych włókien oplatających komórki;

Postacie morfologiczne neuroblastoma:

Neuroblastoma - zbudowany z niezróżnicowanych komórek;

Ganglioneuroblastoma -postać zawierająca elementy dojrzałe i niedojrzałe;

Ganglioneuroma - guz tworzą komórki dojrzałe;

• Dojrzewanie komórek neuroblastoma do komórek zwojowych uważa się za przyczynę tzw. samoistnej regresji - etiologia tego zjawiska nie jest znana.

Stadia zaawansowania klinicznego:

• I⁰ -guz ograniczony do narządu lub okolicy, w której się rozwinął;

• II⁰ -guz rozrasta się poza okolicę, lecz nie przekracza linii środkowej ciała, pojedyncze węzły chłonne mogą być zajęte;

• III⁰ - guz rozwija się poza linię środkową ciała, węzły chłonne są obustronnie zajęte;

• IV⁰ - odległe przerzuty krwiopochodne: kości długie (przynasadowo), kości czaszki, miednicy, kręgosłupa, płuca, jajniki, macica, serce;

Stopień IV S zaawansowania klinicznego

• Występuje najczęściej u niemowląt i kojarzy się z lepszym rokowaniem i możliwością spontanicznego wyleczenia;

• do tego stopnia zalicza się guzy w I⁰ i II⁰ zaawansowania z przerzutami do wątroby, tkanki podskórnej i szpiku kostnego;

• ognisko pierwotne jest w postaci małego guzka;

• w przeszłości większość zgonów dzieci z objawami IV⁰S była następstwem agresywnej radioterapii i chemioterapii, bardzo źle tolerowanej przez niemowlęta.

Nerczak płodowy - nephroblastoma, guz Wilmsa;

(stanowi 6-11% neo dzieci)

Najczęstszy nowotwór w przedziale od 0-4 lat;

szczyt zachorowania w wieku 3 lat;

ok. 20% stwierdza się przed ukończeniem 1 rż.

70% stwierdza się do 4 rż.

5-10% przypadków - obustronny guz;

Występuje z wadami wrodzonymi:

przerostem połowy ciała - hemihypertrophia

z brakiem tęczówki - aniridia

zaburzeniami w układzie moczowo-płciowym

wady układu krążenia i układu kostnego;

Tzw. postacie specjalne:

• Są to zmiany występujące w nerkach, które mogą być podłożem dla rozwoju nerczaka zarodkowego:

1. Nerczaki mezoblastyczne

2. Dobrze zróżnicowane nabłonkowe postacie nerczaka zarodkowego w nerce torbielowatej;

3. Ogniska guzowatej blastemy nerkowej;

4. Prążkowano-komórkowe, płodowe nerczaki zarodkowe;

Wrodzony nerczak mezoblastyczny

• Występuje u niemowląt;

• jest to niezłośliwa postać nowotworu, która może być mylnie rozpoznana jako prawdziwy guz Wilmsa;

• właściwe rozpoznanie nerczaka mezoblastycznego stwarza dużą szansę wyleczenia u większości chorych, u których uzupełniające napromienianie i leczenie chemiczne nie są wskazane!!!

Mięsaki tkanek miękkich
(5-10% wszystkich nowotworów dzieci)

• Mięśniakomięsak prążkowany - rhabdomyosarcoma RMS stanowi ok. 8% tzw. guzów litych dzieci, a 65-70% wszystkich guzów tkanek miękkich;

typy morfologiczne:

a) RMS embryonale

b) RMS botryoides

c) RMS alveolare

d) RMS pleomorphicum s. adultum

• Występowanie: ok.60% przypadków występuje poniżej 5-6 roku życia; drugi szczyt między 14 a 18 rokiem życia - najczęściej są to guzy tułowia, kończyn, jąder i ok. zaotrzewnowej;

• może wystąpić w każdej okolicy ciała;

• najczęściej w okolicy głowy i szyi - ok. 30-40%

• w okolicy moczowo-płciowej - ok. 30%

• w obrębie tułowia i kończyn - ok. 20%

• pozostałe umiejscowienia -ok. zaotrzewnowa, krocze i odbyt stanowią ok. 10% przypadków;

Tzw. okołooponowe postacie RMS

• Zalicza się tu guzy o różnych punktach wyjścia, takich jak: zatoki boczne nosa, jamę nosowo- gardłową, ucho środkowe, wyrostek sutkowaty, okolica przeduszno-skroniowa itp..

• Wspólną cechą jest:

1. Brak możliwości operacyjnego usunięcia;

2. Tendencja do naciekania podstawy mózgu;

3. Penetracja do centralnego układu nerwowego;

Objawy kliniczne postaci tzw. okołooponowych RMS

• Wyciek krwisty z jamy nosowej lub ucha;

• wypadanie mas nowotworowych z przewodów nosowych lub ucha

• niedrożność przewodów nosowych;

• zaburzenia połykania, szczękościsk, bóle,

• znaczne zniekształcenie rysów twarzy

• w przypadkach penetracji do jamy czaszki dołączają się objawy: porażenia nerwów czaszkowych, wymioty, bóle głowy, zaburzenia świadomości, oddychania i krążenia;

RMS pęcherza moczowego:

występuje u małych dzieci w wieku do 4 rż.

rozwija się z reguły w okolicy trójkąta pęcherza i wrasta do jego światła utrudniając odpływu moczu z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego;

niekiedy całkowite zatrzymanie moczu

osiąga duże rozmiary i może być wyczuwalny nad spojeniem łonowym;

RMS pochwy:

rozwija się u małych dziewczynek;

powoduje plamienie i krwawienie z pochwy;

szybko wypełnia całą pochwę i wydostaje się na zewnątrz przez szparę sromową;

nacieka sąsiednie narządy - pęcherz moczowy i odbytnicę (objawy utrudnionego oddawania moczu i stolca);

RMS paratesticulare (jądra)

• wywodzi się z elementów powrózka nasiennego i wtórnie nacieka jądro;

• daje przerzuty do węzłów pachwinowych i biodrowych w odróżnieniu do guzów zarodkowych jądra, których pierwszym piętrem przerzutów są węzły paraaortalne;

RMS tułowia i kończyn:

• rozwija się głęboko w obrębie masy mięśniowej

• początkowo jako niebolesne uwypuklenie lub guz o niewyraźnych granicach, początkowo ruchomy w stosunku do kości;

• szerzy się przez naciekanie - drobne ogniska niekiedy w znacznej odległości od guza, wzdłuż przebiegu mięśni i powięzi (co utrudnia radykalne usunięcie)

• przerzuty: węzły chłonne, płuca, kości, cun, wątroba;

Nowotwory kości

(stanowią ok.7%)

• częstość występowania wzrasta z wiekiem;

• szczyt zachorowania w II i III dekadzie życia;

• początek choroby nietypowy i mylnie łączony z urazem;

• u ok.30% chorych rozpoczynających leczenie - stwierdza się kliniczne i radiologiczne objawy uogólnienia procesu (przerzuty);

• w każdym przypadku rozpoznanie ustala : klinicysta, radiolog i patolog;

Kostniakomięsak - osteosarcoma

jest najczęstszym nowotworem złośliwym kości

występuje u dzieci u młodzieży (M>K);

50% chorych wiek waha się w granicach 10-20 lat;

rzadko występuje u dzieci poniżej 5roku życia

• nowotwór powstaje z komórek mezenchymalnych wytwarzających tkankę kostną i dlatego używa się określeń jak: mięsak kościotwórczy lub mięsak kościopochodny

Etiologia - nieznana

Czynniki usposabiające:

procesy wzrastania kości - szczególnie intensywne procesy wzrostu i przebudowy koś- ci u młodocianych powodują zaburzenia regeneracji i doprowadzają do rozwoju neo (neo powstaje w okolicach wzrostu kości)

promieniowanie jonizujące - neo po kilku lata w polu napromieniowania innego nowotworu;

współistnienie innego nowotworu np.retinoblastoma

uraz - to czynnik zwracający uwagę, ale go nie wywołujący

Umiejscowienie:

• najczęściej w okolicach przynasadowych kości długich kończyn

• w kości udowej - w 40%; piszczelowa - w 15%

• bliższa część kości ramiennej - w 15%

• kości talerza biodrowego

• również w obrębie: kości ręki, stóp, twarzy, i pokrywy czaszki;

Objawy kliniczne:

pierwszym objawem jest ból i obrzęk tkanek;

ból (silne bóle nocne)- wyprzedzają występowania guza i ma charakter narastający, ciągły, doprowadzający do unieruchomienia kończyny,

patologiczne złamania;

zniekształcenie kończyny, skóra nad guzem ścieńczała, zaniki mięśniowe, fosf. zasadowa

w ok.30% przypadków odległe meta przed rozpoczęciem leczenia; przerzuty do płuc w 80%-w obwodowych częściach oraz wysięk do jamy opłucnowej; meta do układu kostnego - występuje rzadko;

Mięsak Ewinga - sarcoma Ewinga

• Guz opisany przez Jamesa Ewinga w 1921 roku jako odrębna jednostka patologiczno-kliniczna i wydzielony do grupy guzów drobnokomórko- wych kości;

• histogeneza mięsaka - nadal nie jest wyjaśniona sugeruje się na podstawie badań mikr.elektron. że guz wywodzi się z pierwotnych i niezróżnicowanych komórek mezenchymy szpiku kostnego;

Etiologia - nieznana; czynniki usposabiające:

• Proces wzrostu kości;

• uraz - często podawany w wywiadzie, ale jedynie „uwidacznia” guz

• rasa - niezwykle rzadko u dzieci murzyńskich w USA

• inne czynniki: promieniowanie jonizujące i występowanie rodzinne;

• stan zapalny - u ok. 40% chorych zgłaszających się do leczenia występują objawy stanu zapalnego, a sam obraz kliniczny sprawia duże kłopoty w różnicowaniu ze stanem zapalnym;

Występowanie i umiejscowienie:

• u młodzieży w wieku dojrzewania - 40%, ale rozpoznawany jest u dzieci poniżej 10 rż. - 30% także u młodych dorosłych;

• umiejscowienie - w kościach długich - w 60%;

• najczęściej w kości udowej i ramiennej

• w 40% w kościach płaskich: miednicy, łopatki

• może występować w kości piszczelowej, żebrach mostku

• umiejscowienie obwodowe (dystalne) kości ręki, stopy, nadgarstka, - lepsze rokowanie

Patologia płodu i noworodka

- 25 -

---