SEDACJA U DZIECI.

Sedacja głęboka:

Badanie i kwalifikacja dziecka do sedacji głębokiej, Barbiturany, Benzodiazepiny, Propofol, Ketamina, Wodzian chloralu, Podtlenek azotu, Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID), Paracetamol, EMLA, Opioidy, Szczególne cechy farmakologiczne opioidów stosowanych w sedacji głębokiej u dzieci, Działania niepożądane leków stosowanych w sedacji,

Zabiegi diagnostyczne wymagające głębokiej sedacji lub znieczulenia ogólnego, Tomografia komputerowa, Rezonans magnetyczny, Cewnikowanie serca, Bronchografia, Zabiegi endoskopowe, Biopsje szpiku, wątroby i nerek, Punkcja lędźwiowa, Kaniulacja dużych naczyń, Zabiegi dermatochirurgiczne, Wyposażenie stanowiska do sedacji głębokiej, Organizacja sali (stanowiska) wybudzeń, Świadoma zgoda na wykonanie sedacji głębokiej, Piśmiennictwo,

Marzena Zielińska, Irmina Maciejewska

Powodzenie części zabiegów diagnostycznych oraz większości terapeutycznych wykonywanych u dzieci zależy od zachowania się małego pacjenta, a przede wszystkim od utrzymania go w bezruchu. W tej grupie wiekowej konieczne jest często uzyskiwanie głębokiej sedacji. Sedacja głęboka to stan ograniczenia świadomości lub też jej utraty, z którego nie da się pacjenta łatwo wyprowadzić. Może wystąpić częściowa lub całkowita utrata odruchów obronnych, zaburzenia drożności i funkcjonowania układu oddechowego, a także ograniczenie reakcji na stymulację słowną i fizyczną. Jej głównym celem jest uspokojenie dziecka, stworzenie mu maksymalnego komfortu psychofizycznego w trakcie wykonywania procedur medycznych, a tym samym zapewnienie optymalnych warunków dla sprawnego ich przeprowadzenia. Pogłębienie sedacji może doprowadzić do jej przejścia w znieczulenie ogólne. Znieczulenie ogólne to medycznie kontrolowany stan utraty przytomności, któremu towarzyszy brak odruchów obronnych, niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych oraz brak reakcji na stymulację słowną i fizyczną. Znajomości powyższych definicji powinna towarzyszyć świadomość istnienia cienkiej linii granicznej pomiędzy sedacją głęboką a znieczuleniem ogólnym, tzn. możliwości szybkiego, niekontrolowanego przechodzenia jednego stanu w drugi. Bezpieczeństwo dziecka podczas sedacji głębokiej będzie w głównej mierze zależało od obecności wykwalifikowanego personelu umiejętnie stosującego leki, przeszkolonego w zakresie resuscytacji oddechowo-krążeniowej, która może okazać się konieczna w przypadku wystąpienia niepożądanych działań zastosowanych środków czy też nietypowej na nie reakcji. Osobą najlepiej przygotowaną do tego typu działań jest w polskich realiach lekarz anestezjolog. Dodatkowo należy zaznaczyć, iż zabieg diagnostyczny czy terapeutyczny w sedacji muszą prowadzić dwie osoby. Niedopuszczalne jest jednoczesne prowadzenie zabiegu i sedacji przez tego samego lekarza.

Badanie i kwalifikacja dziecka do sedacji głębokiej.
Ze względu na ryzyko niespodziewanego pogłębienia sedacji (przejścia sedacji głębokiej w znieczulenie ogólne) i możliwość wystąpienia niepożądanych działań zastosowanych leków, anestezjologa obowiązuje takie samo przygotowanie pacjenta do sedacji jak do znieczulenia ogólnego. Przed rozpoczęciem a nawet zaplanowaniem sedacji należy odbyć z dzieckiem, o ile jest to oczywiście możliwe, rozmowę wyjaśniającą w sposób dostosowany do jego poziomu intelektualnego, co zamierzamy z nim zrobić i jakie badanie bądź zabieg planujemy przeprowadzić. Często świadoma współpraca dziecka, a przynajmniej zrozumienie przezeń celu wykonywanych zabiegów, wpływa w sposób znamienny na ilość stosowanych przez lekarza środków farmakologicznych. Współpracujące, choć bardzo wystraszone dziecko, będzie wymagało podania doustnie jedynie niewielkiej dawki środka anksjolitycznego by móc sprawnie przeprowadzić niebolesne procedury diagnostyczno - terapeutyczne. Wystraszony i rozhisteryzowany mały pacjent, narażony już wcześniej na nieprzyjemne doznania związane z wykonywanymi badaniami, będzie wymagał sedacji głębokiej czy wręcz znieczulenia ogólnego. Rozmowę wyjaśniającą należy połączyć z zebraniem od rodziców dziecka wywiadu dotyczącego przeszłości chorobowej pacjenta, ewentualnych alergii, wrodzonych schorzeń układu krążenia, oddechowego i nerwowego, a także wcześniejszych sedacji i znieczuleń (jeżeli były u dziecka wykonywane). Wywiad ten winien również uwzględniać powikłania anestezjologiczne, które wystąpiły u najbliższych krewnych małego pacjenta (np. gorączka śródoperacyjna, co mogłoby wskazywać na ryzyko wystąpienia hipertermii złośliwej). Powyższa rozmowa stanowi niezbędny element umożliwiający uzyskanie przez lekarza świadomej zgody rodziców na wykonywane przezeń czynności diagnostyczno - terapeutyczne. Uczula też tych ostatnich na konieczność przestrzegania określonych przerw w spożywaniu przez dziecko pokarmów stałych i płynnych przed planowaną sedacją.

Zalecane przerwy w spożywaniu pokarmów stałych i płynnych przed planowaną sedacją / znieczuleniem ogólnym.

Noworodki i niemowlęta

4 godz. pokarm matki lub mleko 2 godz. płyny czyste

Dzieci i młodzież

6 godz. pokarmy stałe 2 godz. płyny czyste

Jednocześnie lekarza obowiązuje dokładne badanie fizykalne dziecka, podczas którego zwraca się szczególną uwagę na prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia i oddechowego oraz potencjalne trudności związane z intubacją, która może okazać się konieczna w przypadku nadmiernej sedacji, czy też wystąpienia niepożądanych działań zastosowanych leków. Pomocna w ocenie ryzyka trudnego przebiegu intubacji jest skala Mallampatiego. Wszystkie powyższe czynności (rozmowa, badanie) służą kwalifikacji dziecka do grup ryzyka anestezjologicznego wg skali ASA. Ta pięciostopniowa skala opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne dostarcza wykonującemu sedację cennych wskazówek na temat ewentualnego ryzyka powikłań związanego z sedacją, czy też znieczuleniem ogólnym. Uważa się, iż u pacjentów z III° i IV° ASA sedację winien prowadzić specjalista anestezjolog.

Skala Mallampatiego.
I°	Dobrze widoczne podniebienie miękkie, języczek, filary migdałów przednie i tylne.
II°	Dobrze widoczne powyższe struktury z wyjątkiem filarów migdałków, które zasłaniają język.
III°	Widoczna jedynie podstawa języczka, reszta struktur zasłonięta przez język.
IV°	Żadna z powyższych struktur nie jest widoczna.
Skala ASA.
I°	Normalny, zdrowy pacjent.
II°	Systemowe schorzenie o niewielkim stopniu nasilenia, np. dobrze kontrolowana astma, wada serca po korekcji chirurgicznej.
III°	Ciężkie schorzenie systemowe, np. anemia sierpowato - krwinkowa, ciężka astma (sterydozależna), nie skorygowana wrodzona niesinicza wada serca.
IV°	Poważne schorzenie systemowe będące ciągłym zagrożeniem dla życia pacjenta, np. nie skorygowana sinicza wada serca.
V°	Pacjent, który najprawdopodobniej nie przeżyje najbliższych 24 godzin bez względu na to, czy będzie operowany, czy nie.

Jeżeli badanie/zabieg ma charakter nagły, a dziecko spożyło ostatni posiłek w okresie do 6 godzin od planowanej sedacji, należy, jeżeli tylko jest to możliwe, opóźnić moment rozpoczęcia zabiegu i dodatkowo podjąć środki, których celem jest maksymalne zabezpieczenie pacjenta przed ryzykiem aspiracji.

Algorytm postępowania w kwalifikacji dziecka do sedacji głębokiej.

     U dzieci należących do grupy wysokiego ryzyka aspiracji (z pełnym żołądkiem) stosowanie leków podwyższających pH soku żołądkowego i zmniejszających jego objętość, ma na celu ograniczenie rozmiarów i ciężkości ewentualnego uszkodzenia tkanki płucnej spowodowanej przedostaniem się treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego.

Leki stosowane w profilaktyce aspiracji.
Lek	Dawka
Antagoniści receptorów H2
Ranitydyna	1 mg kg^-1 i.v. 2 mg kg^-1 p.o.
Cymetydyna	5 mg kg^-1 i.v. 10 mg kg^-1 p.o.
Przyspieszające perystaltykę
Metoklopramid	0,1 mg kg^-1 p.o. lub i.v.
Cyzapryd	0,1 mg kg^-1 p.o..
Zobojętniające
Cytrynian sodu	1 ml kg^-1 p.o.

Przeciwwskazania do stosowania sedacji u dziecka:

• Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe,

• Obturacja dróg oddechowych (aktualna lub potencjalna),

• Niewydolność oddechowa,

• Niekontrolowana padaczka,

• Wysokie ryzyko aspiracji treści pokarmowej,

• Ciężkie uszkodzenie nerek i wątroby.

W powyższych przypadkach alternatywę stanowi wykonanie procedur diagnostycznych bądź zabiegów w znieczuleniu ogólnym.

Proponowane leki sedacyjne:

• Wodzian chloralu,

• Benzodiazepiny (midazolam),

• Barbiturany (tiopental i metoheksital),

• Ketamina,

• Propofol,

• Podtlenek azotu.

* - ścisła obserwacja pacjenta przez okres 24 godz. od chwili zakończenia zabiegu - ryzyko bezdechu. ** - prowadzone przez anestezjologa pediatrycznego. Algorytm postępowania w kwalifikacji dziecka do sedacji głębokiej.


Leki przeciwbólowe proponowane do sedoanalgezji:
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID):

• Diklofenak,

• Ibuprofen,

• Ketorolak,

• Paracetamol,

Opioidy:

• Fentanyl,

• Remifentanyl,

• Alfentanyl,

• Morfina.

Wybór jednego czy też kombinacji proponowanych leków zależeć będzie od rodzaju wykonywanego zabiegu (m.in. od tego, czy powoduje on ból, czy też nie), przewidywanego czasu trwania zabiegu, wieku dziecka i co się z tym wiąże - czasu eliminacji leku z ustroju. Wybierając leki do sedacji, należy też uwzględniać wymagany czas obserwacji pacjenta po wykonanej procedurze. Powszechnie zaleca się łączenie nie więcej niż dwóch leków sedacyjnych ze względu na silny synergizm ich działania.

Barbiturany.
Są to najstarsze leki nasenne i sedacyjne. Charakteryzują się silnym działaniem przeciwdrgawkowym. Wywołują uogólnioną depresję ośrodkowego układu nerwowego i zmniejszają metabolizm tkanki mózgowej, co pociąga za sobą spadek zużycia tlenu, a także zmniejszenie przepływu mózgowego. Barbiturany zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego (jest to wynik spadku dostępności jonów wapnia dla miofibrylii). Uwalniają również histaminę, a efekt ten zaznacza się silniej po szybkim dożylnym podaniu krótko działających barbituranów, takich jak tiopental czy metoheksital. Barbiturany nie mają właściwości analgetycznych, a wręcz przeciwnie - mogą powodować hiperalgezję. Leki tej grupy mogą wywoływać depresję oddechową (jej wystąpienie i stopień nasilenia zależą od zastosowanej dawki). Bezdech po dożylnym podaniu tych środków może trwać 3 - 5 minut i ulega wydłużeniu, gdy jednocześnie stosowane są inne leki działające depresyjnie na OUN.
Dawkowanie:

Tiopental - 5 mg kg^-1 i.v. 20 - 25 mg kg^-1 p.r.

Metoheksital - 1 - 2 mg kg^-1 i.v. 25 - 30 mg kg^-1 p.r.

Benzodiazepiny.
Działają uspokajająco, nasennie i często wywołują niepamięć. W niewielkim stopniu wpływają depresyjnie na układ krążenia. Wywierają efekt przeciwdrgawkowy i obniżają napięcie mięśniowe Większe dawki tych leków mogą wywołać depresję oddechową. Działanie benzodiazepin związane jest z hamowaniem receptorów GABA - ergicznych. Metabolizowane są one w wątrobie przy udziale enzymów mikrosomalnych (cytochrom P - 450). Niektóre metabolity benzodiazepin są czynne farmakologicznie i mogą ulegać kumulacji, co stanowi główną przyczynę ich przedłużonego działania. Benzodiazepiny nie posiadają właściwości analgetycznych. Na rynku dostępny jest środek znoszący działanie benzodiazepin (wypierający je z połączeń z receptorami GABA) - flumazenil. Lek ten jest niezwykle przydatny w przypadku wystąpienia działań niepożądanych benzodiazepin. Jednym z najstarszych leków tej grupy jest diazepam. Nie powinien być on stosowany do prowadzenia sedacji u dzieci, przede wszystkim z powodu nieprzewidywalnie długiego czasu działania. Glikol propylenowy, w którym rozpuszczony jest diazepam, oraz benzoesan sodu czynią ten lek wręcz niebezpiecznym i absolutnie przeciwwskazanym w terapii niemowląt.
Midazolam wydaje się być najlepszym z dostępnych leków sedacyjnych. Składa się na to jego stosunkowo krótki czas działania, szybki początek działania po podaniu dożylnym, niewielkiego stopnia kumulacja metabolitów, silne działanie anksjolityczne i amnestyczne (niepamięć następcza) oraz szeroka gama możliwych dróg podania tego leku: doustna, doodbytnicza, dożylna, domięśniowa (nie polecana u dzieci!) i donosowa.
Dawkowanie:

Midazolam - 0,05 - 0,1 mg kg^-1 i.v. 0,5 mg kg^-1 p.o.

Dawkowanie midazolamu (kontynuacja): 0,6 mg kg^-1 p.r. 0,05 - 0,2 mg kg^-1godz.^-1 ciągły wlew dożylny,

Flumazenil - 5 - 10 µg kg^-1 i.v., maksymalna dawka 3 mg,

Czas działania flumazenilu wynosi około 1 godz. W związku z tym pacjent winien być obserwowany dłużej, a dawka leku powtórzona, jeżeli okaże się to konieczne. Flumazenil jest przeciwwskazany u dzieci, u których w przeszłości występowały drgawki.

Propofol.
Jest to środek nasenny, o budowie odmiennej od barbiturianów, charakteryzujący się krótkim czasem działania. Nie posiada aktywnych metabolitów i w niewielkim stopniu kumuluje się w ustroju. Propofol wpływa depresyjnie na mięsień sercowy i obniża opór naczyń obwodowych i co się z tym wiąże - cieśn.ienie tętnicze krwi. Może również wywołać bradykardię. Nie działa przeciwbólowo. Wstrzyknięcie propofolu, zwłaszcza do żył obwodowych, może wywołać silny ból. Stąd też zaleca się dodawanie do strzykawki zawierającej ten lek 0,1 ml roztworu 2% lidokainy (0,2 mg) na każdy 1 ml tego leku. Ze względu na swój krótki czas działania i bardzo szybki powrót pełnej świadomości pacjenta po jego zastosowaniu, jest on lekiem idealnym w zabiegach ambulatoryjnych.
Dawkowanie: 2 - 3 mg kg^-1 i.v. pojedyncza dawka, 25 - 75 µg kg^-1 min^-1 ciągły wlew dożylny,

Ketamina.
Jest to anestetyk antagonizujący działanie N - metylodwuaspargininy (NMDA), neurotransmitera w OUN. Oddziaływuje on również na niektóre podtypy receptorów opioidowych. Działanie ketaminy związane jest z krótkotrwałym zniesieniem bólu, zwłaszcza w obrębie kości i tkanek miękkich. Jest lekiem, który może być stosowany jako monoanestetyk w sedacji do bolesnych zabiegów diagnostycznych i powierzchniowych chirurgicznych. W monoterapii nie należy go stosować do zabiegów w obrębie narządów wewnętrznych, gdyż nie znosi bólu trzewnego. Ketamina wywołuje u pacjenta stan kataleptyczny. W tym czasie nie można nawiązać z dzieckiem kontaktu słownego. Pacjent może otwierać oczy oraz prezentować objawy oczopląsu. Lek ten ma silne działanie halucynogenne, co może być przyczyną niepokoju ruchowego pacjenta. Środek ten powoduje wzrost akcji serca, rzutu serca oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego. Jest potencjalnym wazodylatatorem naczyń mózgowych, co może prowadzić do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, niezależnie od wpływu nań poprzez wzrost rzutu serca, częstości oddechów itp. Ketamina wywołuje relaksację mięśniówki gładkiej dróg oddechowych oraz spadek ich oporu, co czyni ten lek niezwykle przydatnym przy wykonywaniu bolesnych procedur w obrębie dróg oddechowych u astmatyków. Stymuluje sekrecję w obrębie gardła i tchawicy, dlatego jej stosowanie wymaga jednoczesnego podania atropiny bądź glikopyrolatu. Podobnie jak inne środki anestetyczne może wywołać bezdech, zwłaszcza u noworodków poniżej 51 HBD.
Dawkowanie:

Pojedyncze dawki - 0,5 - 2 mg kg^-1 i.v., 5 - 10 mg kg^-1 i.m., 5 - 10 mg kg^-1 p.o., 10 mg kg^-1 p.r.,

Ciągły wlew dożylny - 0,5 - 1 mg kg^-1 godz.^-1


Wodzian chloralu.
Jest to środek nasenny nie posiadający właściwości analgetycznych. Nie wywołuje depresji oddechowej ani krążeniowej. Powoduje szybkie uspokojenie o nasileniu zależnym od dawki.
Dawkowanie: 20 - 75 mg kg^-1 p.r.


Podtlenek azotu.
Podtlenek azotu jest wziewnym środkiem anestetycznym, charakteryzujący się działaniem analgetycznym. Podawany za pomocą aparatury uniemożliwiającej przekroczenie stężenia 50% jest bezpieczny (pod warunkiem, iż jednocześnie nie zostaną zastosowane inne środki uspokajające). Może być wykorzystany do przeprowadzenia takich zabiegów, jak szycie ran, biopsje czy punkcja lędźwiowa

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID).
NSAID są najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi o średniej sile działania analgetycznego. Są to słabe kwasy organiczne ulegające całkowitej absorpcji po podaniu doustnym, metabolizowane głównie przy udziale cytochromu P450 w wątrobie i wydalane przez nerki. Stosując leki tej grupy u dzieci z objawami uszkodzenia nerek należy zachować ostrożność, gdyż hamują one syntezę nerkowych prostaglandyn, co pociąga za sobą spadek przepływu nerkowego i filtracji kłębkowej. Zastosowane w wysokich lub toksycznych dawkach mogą doprowadzić do niewydolności nerek. Inne działania niepożądane NSAID to: skurcz oskrzeli, podrażnienie śluzówki żołądka, wymioty, biegunka, wzrost poziomu enzymów wątrobowych w surowicy krwi, oraz upośledzenie agregacji trombocytów. Do najczęściej stosowanych w praktyce pediatrycznej leków tej grupy zaliczamy: diklofenak, indometacynę, ibuprofen i ketorolak. Niesterydowe leki przeciwzapalne można stosować w monoterapii bólu o niezbyt dużym natężeniu lub jako środki wspomagające działanie opioidów.
Dawkowanie:

Diklofenak - 1 mg kg^-1 i.v. lub p.r.,
Ibupropfen - 3 - 10 mg kg^-1 p.o.,
Ketorolak - 0,5 mg kg^-1 i.v.,

Paracetamolu.
Lek ten charakteryzuje się działaniem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Działa prawdopodobnie poprzez hamowanie cyklooksygenazy kwasu arachidonowego w OUN, co powoduje zmniejszenie syntezy prostaglandyn i tromboksanów. Można go stosować tak u noworodków, jak i u starszych dzieci. Nie drażni przewodu pokarmowego, nie wywołuje niewydolności nerek ani nie wpływa na agregację płytek krwi. Może być podawany doustnie, doodbytniczo i dożylnie.
Dawkowanie:

20 - 25 mg kg^-1 p.o. dawka wstępna,
15 mg kg^-1 p.o. dawka podtrzymująca,
25 - 30 mg kg^-1 p.r. dawka wstępna,
20 mg kg^-1 p.r. dawka podtrzymująca,
30 mg kg^-1 i.v.,

EMLA.
Jest to krem będący eutektyczną mieszaniną dwóch środków znieczulenia miejscowego: lidokainy i prilokainy. Nałożony na skórę i przykryty folią 1 godz. przed planowaną iniekcją doskonale znieczula skórę, umożliwiając bezbolesne wkłucie. Stanowi cenne uzupełnienie sedacji przy punkcji lędźwiowej, cewnikowaniu dużych naczyń, a także drobnych zabiegach dermatochirurgicznych.

Opiaidy.
Opioidy mają działanie receptorowe . Istnieje możliwość jego odwrócenia za pomocą specyficznego antagonisty opioidów - naloksonu.

Działania niepożądane wszystkich opioidów przy stosowaniu w sedacji głębokiej to:

• Depresja ośrodka oddechowego i spadek wrażliwości na dwutlenek węgla,

• Wzrost progu bólowego, zmiany odczuwania bólu aż do pełnej analgezji,

• Umiarkowana depresja układu sercowo - naczyniowego z wazodylatacją,

• Wywoływanie nudności i wymiotów,

• Wzrost napięcia mięśniówki przewodu pokarmowego z zaburzeniami perystaltyki,

• Wzrost napięcia zwieracza pęcherza (zaburzenia mikcji) i dróg żółciowych,

• Skurcz mięśni gładkich oskrzeli,

• Możliwość uwalniania histaminy.

Wystąpienie objawów ubocznych opioidów zależy od zastosowanej dawki, drogi podania i interakcji z jednocześnie używanymi lekami. Dla uzyskania sedacji można podawać opioidy, które przedstawiono w tabeli.

Opioidy.
	Dawkowanie do 12 roku życia			Dawkowanie powyżej 12 roku życia		Uwagi
Morfina		i.v./i.m./s.c. 0,05-0,1 mg kg^-1 co 2 - 4 h do maks. 7 - 15 mg/dawkę p.o. 0,2 - 0,5 mg kg^-1 wlew ciągły 0,01 - 0,04 mg kg^-1 godz.^-1		i.v. 2 - 4 mg z możliwością powtórzenia dawki po 5 min		Znaczne wydłużenie czasu działania u noworodków - konieczność przedłużonego nadzoru posedacyjnego do 24 godz.
Fentanyl		i.v./i.m. 1 - 3 µg kg^-1 wlew ciągły 1 - 3 µg kg^-1godz.^-1 z dawką wstępną 1 - 2 µg kg^-1 przezśluzówkowo 5 - 15 µg kg^-1(OTFC)		i.v./i.m. 0,5 - 1 µg kg^-1 wlew ciągły 1 - 3 µg kg^-1godz.^-1 z dawką wstępną 1 - 2 µg kg^-1 postać przezskórna z szybkością uwalniania 25 µg godz.^-1		Wydłużony czas działania do trzeciego roku życia. Sztywność mięśni klatki piersiowej.
Alfentanyl		i.v./i.m. 5 - 10 µg kg^-1 dawka uzupełniająca po 10 min 3,5 µg kg^-1 wlew ciągły 1 - 1,5 µg kg^-1min^-1	i.v./i.m. 5 - 20 µg kg^-1 dawka uzupełniająca po 10 min 3,5 µg kg^-1 wlew ciągły 1 - 2 µg kg^-1min^-1			Kumulacja przy ciągłych wlewach. Sztywność mięśni klatki piersiowej. Szybka eliminacja w grupie dzieci młodszych
Remifentanyl		i.v./i.m. 0,25 - 0,75 µg kg^-1min^-1	i.v./i.m. 0,25 - 0,75 µg kg^-1min^-1		Zastosowanie we wlewach ciągłych. Możliwość przedłużenia działania przy niedojrzałej, niewydolnej wątrobie i u osób homozygotycznych pozbawionych AChE.
OTFC-Oral Transmucosal Fentanyl Citrate


Szczególne cechy farmakologiczne opioidów stosowanych, w sedacji głębokiej u dzieci:

• Morfina - właściwości farmakodynamiczne pozostają stałe i zbliżone w grupie niemowląt i dzieci starszych, natomiast u noworodków na skutek niskiego klirensu leku oraz niedojrzałości mechanizmów metabolizujących (N - demetylacja i sprzęganie z kwasem glukuronowym) czas działania jest wydłużony (T_1/2 - 10 godz.). W odniesieniu do noworodków szczególnie niebezpieczne jest zmniejszanie przez morfinę wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost PaCO₂. Powyższe dane wskazują na bezwzględną konieczność przedłużenia nadzoru nad noworodkiem po sedacji z zastosowaniem morfiny, do co najmniej 24 godzin.

• Fentanyl - działa 100 - 300 razy silniej od morfiny. Objętość dystrybucji fentanylu zmniejsza się z wiekiem. W okresie noworodkowym z powodu wysokiego klirensu czas półtrwania leku, podobnie jak w innych grupach wiekowych, wynosi około 200 min. Stwierdzano jego dwukrotne wydłużenie u noworodków z patologią jamy brzusznej oraz pięciokrotne u wcześniaków. Lipofilność fentanylu powoduje, iż powtarzane dawki leku ulegają wolnej redystrybucji z i do tkanki tłuszczowej, co może prowadzić do kumulacji tego środka i wystąpienia objawów niepożądanych. Najgroźniejszy z nich stanowi depresja oddechowa wyrażona tym silniej im młodsze jest dziecko. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu niewydolności oddechowej po zastosowaniu fentanylu w sedacji jest wywoływanie przez ten lek sztywności mięśni klatki piersiowej, co jest szczególnie zauważalne u noworodków po podaniu większych dawek leku.

• Alfentanyl - charakteryzuje go siła działania 5 - 7 razy mniejsza od fentanylu i 15 - 20 razy większa od morfiny, przy czasie półtrwania leku 60-120 min. Szybko rozpoczyna działanie (60 - 90 sek). Wykazuje tendencję do kumulowania się podczas długotrwałych wlewów. Alfentanyl stosowany u wcześniaków i najmłodszych noworodków cechuje się znacznie wydłużonym czasem działania z powodu 3 - 4 - krotnie niższego klirensu osoczowego, co stwarza zagrożenie kumulacją. Może wywoływać sztywność mięśni klatki piersiowej w stopniu zbliżonym do fentanylu.

• Remifentanyl - od pozostałych środków różni się strukturą chemiczną, posiadając w swojej cząsteczce wiązanie estrowe rozkładane przez niespecyficzną esterazę osoczową. Działa 15 - 30 razy silniej od alfentanylu i wykazuje szczególne powinowactwo do receptorów. Krótki czas półtrwania (5 - 14 min) nie ulega wydłużeniu podczas długotrwałych wlewów dożylnych. Przedłużony czas działania remifentanylu stwierdza się u wcześniaków i najmłodszych noworodków z niedoborem aktywności esteraz osoczowych oraz u homozygot nie syntetyzujących tych enzymów.

Powyższe rozważania pomijają szeroko stosowany dotychczas opioid meperydynę (petydynę). Po podaniu tego środka może dojść do nieprzewidywalnego pobudzenia centralnego układu nerwowego, drżeń mięśniowych, a nawet drgawek wywoływanych przez aktywny metabolit meperydyny - normeperydynę.

Działania niepożądane leków stosowanych w sedacji:
Depresja oddechowa najczęściej stanowi efekt uboczny podania opioidów (łączenie się leków tej grupy z receptorami µ). Może też być skutkiem zbyt szybkiego podania dożylnego leku i indukcji sedacji propofolem, tiopentalem czy metoheksitalem. Postępowanie polega w tych wypadkach na udrożnieniu górnych dróg oddechowych, wspomaganiu oddechu za pomocą worka samorozprężalnego oraz tlenoterapii. W przypadku depresji oddechowej wywołanej opioidami podajemy nalokson w dawce 4 µg kg^-1 i.v. Jeżeli zaistnieje taka konieczność, dziecko należy zaintubować. Nadmierna sedacja może wystąpić po zastosowaniu zbyt dużych dawek leków, takich jak midazolam, propofol, tiopental, metoheksital, czy opioidy, lub w przypadku wysokiej wrażliwości osobniczej. Jeżeli zbyt głęboka sedacja wystąpiła po podaniu benzodiazepin, jako antidotum można podać flumazenil. Po podaniu propofolu zdarza się bradykardia. Zwykle trwa ona krótko i ustępuje samoistnie. Działaniu opioidów mogą towarzyszyć nudności i wymioty. Częstość ich występowania wyraźnie rośnie w przypadku równoczesnego stosowania barbituranów. Nudności i wymioty leczymy, podając dożylnie ondansetron 0,1 mg kg^-1, metoklopramid 0,15 mg kg^-1 i.v. lub droperidol 0,025 mg kg^-1 i.v. Po opioidach może także wystąpić świąd skóry, który łagodzi nalokson w dawce 0,5 µg kg^-1 i.v. Taka dawka naloksonu nie znosi analgetycznego działania agonistów receptora opioidowego. Retencja moczu może być skutkiem wzrostu napięcia zwieracza pęcherza moczowego, co obserwuje się czasami po podaniu opioidów. Zazwyczaj ustępuje ona po podaniu naloksonu w dawkach takich jak w leczeniu świądu skóry. W przypadku nieskuteczności powyższej terapii, zaleca się jednokrotne cewnikowanie pęcherza moczowego. Działaniu ketaminy często towarzyszy pobudzenie ruchowe i halucynacje. Z tego względu powinno się ją podawać z benzodiazepinami.

Zabiegi diagnostyczne wymagające głębokiej sedacji lub znieczulenia ogólnego:

1. Zabiegi radiologiczne:

• Tomografia komputerowa,

• Rezonans magnetyczny,

• Cewnikowanie serca,

• Bronchografia.

• Zabiegi endoskopowe:

• Gastrofiberoskopia,

• Bronchoskopia,

• Kolonoskopia,

• Rektoskopia,

• Cystoskopia.

3. Biopsja szpiku.

4. Punkcja lędźwiowa.

5. Badanie okulistyczne.

6. Zakładanie wkłuć do dużych naczyń.

7. Terapia oddechowa za pomocą respiratora.

8. Uzupełnienie znieczuleń przewodowych.

9. Sanacja jamy ustnej - zabiegi stomatologiczne.

Część z wymienionych procedur diagnostycznych i terapeutycznych stwarza specyficzne problemy dla osoby wykonującej sedację lub znieczulenie ogólne.

Tomografia komputerowa.
Podczas wykonywania tomografii komputerowej pacjent powinien znajdować się w bezruchu, w zależności od typu aparatury, od kilku do kilkudziesięciu minut. U niektórych niemowląt poniżej 3 miesiąca życia możliwe jest wykonywanie tego badania bez dodatkowej sedacji. Większość dzieci wymaga jednak sedacji, część za znieczulenia ogólnego z pełnym monitorowaniem, tym bardziej niezbędnym, że anestezjolog znajduje się w trakcie badania poza pomieszczeniem, w którym przebywa pacjent. Do tego typu badań proponuje się sedację z użyciem metoheksitalu, wodzianu chloralu lub tiopentalu. Można też wykonać znieczulenie ogólne z indukcją wziewną i zastosowaniem maski krtaniowej lub intubacji dotchawiczej.

Rezonans magnetyczny.
Specyficznym problemem jest tu przede wszystkim brak dostępu do pacjenta w trakcie wykonywania badania. Pacjent przez 60 - 90 minut przebywa w długim, wąskim tunelu, co może wywoływać uczucie klaustrofobii. Z wymienionych względów, podczas badania konieczne jest posiadanie kamery TV umożliwiającej stały podgląd dziecka. Obecność pola elektromagnetycznego uniemożliwia użycie standardowego sprzętu monitorującego zawierającego materiały ferromagnetyczne. Jakikolwiek kontakt części metalowych z ciałem pacjenta może wywołać poważne oparzenia. Ponadto fale magnetyczne zaburzają zapis EKG i uniemożliwiają jakikolwiek odczyt innych parametrów życiowych dziecka, jeżeli stosuje się do tego celu sprzęt niedostosowany do pracy w polu elektromagnetycznym (nie posiadający specjalnego atestu). Skaner MR generuje hałas o bardzo dużym natężeniu sięgającym 95 decybeli, co może prowadzić do czasowej bądź trwałej utraty słuchu. W czasie badania pacjent powinien mieć założone specjalne słuchawki ochronne. Z powodu hałasu niemożliwe jest osłuchiwanie akcji serca i oddechu za pomocą stetoskopu. Aparat do mierzenia ciśnienia oraz kapnograf powinny być zaopatrzone w długie przewody umożliwiające ich użycie poza pomieszczeniem, w którym znajduje się pacjent. Respirator musi posiadać bardzo długie rury, tak, aby dało się prowadzić wentylację z pomieszczenia znajdującego się obok pokoju badań. W przeprowadzaniu kwalifikacji dzieci do sedacji lub znieczulenia ogólnego w trakcie wykonywania badania MR przydatna jest znajomość kryteriów wykluczających możliwość wykonania tego badania u pacjenta.

Kryteria wykluczające:

• Posiadanie stałego lub czasowego rozrusznika serca,

• Obecność w ciele metalowych klipsów naczyniowych,

• Niestabilny stan pacjenta (np. wzmożone ciśnienie śródczaszkowe),

• Wewnętrzny automatyczny defibrylator serca,

• Obecność ferromagnetycznych ciał obcych,

• Wszczepione metalowe endoprotezy,

• Pacjenci podłączeni do urządzeń, których praca może zakłócać lub może być zakłócana przez pola elektromagnetyczne (ECMO, balon wewnątrzaortalny).

Cewnikowanie serca.
Leki stosowane do sedacji mogą wpływać na parametry krążeniowe, takie jak częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi czy opór naczyń obwodowych. Należy pamiętać o zmianach hemodynamiki związanych z podażą leków i odpowiednio korygować dane uzyskane w trakcie badania diagnostycznego. U części niemowląt i dzieci cewnikowanie serca można przeprowadzić w sedacji uzyskanej za pomocą wodzianu chloralu z dodatkiem midazolamu lub opioidów. Nałożenie kremu EMLA na skórę pachwiny może zminimalizować potrzebę dożylnej sedacji podczas kaniulacji dużego naczynia. Alternatywę stanowi znieczulenie za pomocą ketaminy lub propofolu. Ze względu jednak na ich wyraźny wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego, leki te powinny być stosowane tylko u dzieci z ustabilizowanym układem krążenia. Znieczulenie ogólne stosuje się dopiero wtedy, gdy powyższe techniki zawiodą.

Bronchografia.
Bronchografia u dzieci wymaga znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą. Niezwykle ważna jest obecność w pracowni RTG, w której zabieg ten jest wykonywany, sprawnego sprzętu do odsysania.

Zabiegi endoskopowe.
Gastrofiberoskopia jest zabiegiem diagnostycznym, w którym pole manewru wykonującego badanie pokrywa się z polem manewru anestezjologa. U dzieci poddawanych gastrofiberoskopii wydaje się, więc sensowne wykonanie krótkotrwałego znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą. Pozostałe badania endoskopowe, jak cystoskopia, kolonoskopia i rektoskopia, można wykonać w sedoanalgezji lub w znieczuleniu wziewnym z użyciem maski krtaniowej.

Biopsje szpiku, wątroby i nerek
Są to bolesne zabiegi diagnostyczne, które oprócz sedacji wymagają każdorazowo zastosowania środków przeciwbólowych. Przy wykonywaniu tych badań zaleca się uzyskanie sedacji za pomocą ketaminy lub propofolu z dodatkiem krótko działającego opioidu (np. alfentanylu).

Punkcja lędźwiowa
Punkcja lędźwiowa jest najczęściej wykonywanym na oddziałach pediatrycznych zabiegiem diagnostycznym. Zabieg ten jest bolesny. Wskazane jest uzyskanie sedacji przez podanie np. midazolamu lub propofolu, połączone ze znieczuleniem nasiękowym (wcześniejsza aplikacja kremu EMLA).

Kaniulacja dużych naczyń
Jest to bolesna procedura wymagająca sedoanalgezji. Korzystne jest dożylne podanie midazolamu lub propofolu łącznie z krótko działającym opioidem lub znieczuleniem nasiękowym za pomocą kremu EMLA. U niemowląt zadowalającą sedację uzyskuje się przez doodbytnicze podanie ketaminy wraz z midazolamem.

Zabiegi dermatochirurgiczne
Przeprowadzenie tych zabiegów znacznie ułatwia głęboka sedacja uzyskana przez dożylne podanie ketaminy, propofolu lub midazolamu połączone z analgezją opioidową uzupełnioną znieczuleniem naskórnym (krem EMLA). Rozpoczęcie sedacji do wszystkich bolesnych zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych powinno poprzedzać podanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, a wśród nich paracetamolu (preemptive analgesia).

Wyposażenie stanowiska do sedacji głębokiej
Niezbędny sprzęt:

• Stół lub fotel zabiegowy z możliwością szybkiego ułożenia pacjenta w pozycji horyzontalnej,

• Co najmniej dwa niezależnie zasilane źródła światła (bateryjne i sieciowe),

• Dwie niezależne linie łączności z zespołem interwencyjnym szpitala lub pogotowiem ratunkowym (np. telefon i radiostacja lub telefon komórkowy),

• Dwa niezależnie zasilane ssaki (np. tlenowy i elektryczny) z zestawem cewników odpowiedniej średnicy,

• Środki do kaniulacji naczyń obwodowych i co najmniej jeden zestaw do kaniulacji naczyń centralnych,

• Zestaw do utrzymania drożności dróg oddechowych (laryngoskop, rurki intubacyjne, worek samorozprężalny - np. AMBU, zestaw do konikotomi i/lub mikrotracheotomii),

• Źródło oraz system podaży nawilżanego tlenu,

• Zestaw leków resuscytacyjnych.

Podstawowe monitorowanie:

• Pulsoksymetr z krzywą pletyzmograficzną, zliczający częstość tętna obwodowego,

• Aparat do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (optymalnie: zautomatyzowany pomiar nieinwazyjny z rejestratorem),

• Stetoskop (z możliwością ciągłego osłuchiwania okolicy przedsercowej).

Wyposażenie optymalne:

• Monitor elektrokardiograficzny,

• Kapnograf,

• Defibrylator*,

• Aparat do znieczulenia ogólnego**.

* Nawet gdy stosowane jest wyłącznie monitorowanie podstawowe powinna istnieć możliwość szybkiego dostępu do defibrylatora!

** Aparat do znieczulenia może być niezbędny w przypadku planowego lub nieplanowanego pogłębienia sedacji głębokiej do znieczulenia ogólnego!

Sugerowany zestaw leków:

• Epinefryna

• Leki przeciwdrgawkowe:

• Tiopental,

• Diazepam,

• Midazolam,

• Atropina,

• Dwuwęglan sodu,

• Lidokaina,

• Tosylan bretylium,

• Nalokson,

• Flumazenil,

• Dopomina,

• Izoproterenol,

• Chlorek wapnia,

• Aminofilina,

• Sukcynylocholina,

• Płyny infuzyjne

Sugerowany zestaw sprzętu medycznego do prowadzenia sedacji:

• Kaniule dożylne: 16, 18, 20, 22, 24 G,

• Alkohol do dezynfekcji,

• Opatrunki mocujące wkłucia,

• Plaster,

• Zestaw strzykawek: 2 ml, 5 ml, 10 ml,

• Zestaw igieł: 18, 20, 22 G,

• Jedno wkłucie centralne,

• Zestawy do przetoczeń wraz z kranikami trójdrożnymi,

• Sterylne serwety,

• Rękawiczki chirurgiczne.

Zestaw do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych:

• Maski twarzowe (noworodkowa, dziecięca, mała dorosła, dorosła),

• Rurki ustno - gardłowe w trzech rozmiarach,

• Dziecięcy zestaw do konikotomii (Microtrach),

• Worek samorozprężalny,

• Cewniki do odsysania,

• 2 laryngoskopy z zestawami łopatek:

• Prostych (Millera) nr 1, 2, 3,

• Zakrzywionych (Macintosha) nr 2 - 3,

• Zestaw rurek intubacyjnych i prowadnic do rurek o rozmiarach od 2,5 do 6,0 mm (co 0,5 mm) z mankietami uszczelniającymi i bez,

• Żel znieczulający i nawilżający.

Organizacja sali (stanowiska) wybudzeń
Po głębokiej sedacji dziecko powinno przebywać w sali lub na odpowiednio przystosowanym stanowisku wybudzeń. Wystrój wnętrza powinien być przyjazny, a w okresie budzenia pożądana jest obecność rodziców. Podstawą nadzoru w sali budzeń jest ciągła obserwacja dziecka przez pielęgniarkę anestezjologiczną oraz monitorowanie i notowanie podstawowych parametrów życiowych wg przyjętej karty obserwacji. Lekarz anestezjolog, który przeprowadził sedację, powinien być osiągalny w każdej chwili, aż do spełnienia przez dziecko przyjętych kryteriów wybudzenia.


Sala (stanowisko) wybudzeń powinna być wyposażona w:

• Źródło światła zasilane bateryjnie i sieciowo,

• Możliwość szybkiej łączności z lekarzem i zespołem resuscytacyjnym szpitala (telefon, interkom, pager),

• Ssak z zestawem cewników,

• Źródło tlenu,

• Zestaw do szybkiego przywrócenia drożności dróg oddechowych,

• Zestaw leków resuscytacyjnych,

• Pulsoksymetr,

• Stetoskop,

• Aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego.

Do oceny stopnia sedacji i wybudzenia dziecka mogą służyć skale Ramseya i Stewarda (zamieszczone w Karcie obserwacyjnej na końcu rozdziału), przy czym ostateczna ocena punktowa kryteriów wybudzenia powinna być dokonana przez lekarza i odnotowana w dokumentacji zabiegu.

Za najistotniejsze kryteria bezpiecznego opuszczenia sali wybudzeń należy przyjąć:

• Powrót podstawowych czynności życiowych i stanu przytomności dziecka do normy wiekowej i stanu przedoperacyjnego,

• Pełną wydolność krążenia i oddychania, brak świstu oddechowego i obecność odruchów obronnych,

• Pożądany jest powrót zdolności picia i tolerancja czystych płynów,

• Brak nudności i odruchów wymiotnych,

• Poruszanie się dziecka w zakresie odpowiednim do wieku i stanu przedoperacyjnego.

Dla obiektywizacji kryteriów wypisu dziecka poza salę wybudzeń możliwe jest również zastosowanie dodatkowej skali oceny, np. PADS - Postanaesthetic Discharge Score.

Skala PADS
Objawy życiowe: 20% ubytku wartości przedoperacyjnych 20 - 40% ubytku wartości przedoperacyjnych powyżej 40% ubytku wartości przedoperacyjnych	2 pkt 1 pkt 0 pkt
Aktywność i stan umysłowy: dziecko zorientowane i ma stabilny chód dziecko zorientowane albo ma stabilny chód dziecko niezorientowane, niestabilny chód	2 pkt 1 pkt 0 pkt
Ból, nudności, wymioty: minimalne umiarkowane, ale wymagające leczenia ciężkie, wymagające leczenia	2 pkt 1 pkt 0 pkt
Krwawienie pozabiegowe: minimalne umiarkowane ciężkie	2 pkt 1 pkt 0 pkt
Pobieranie płynów i wydalanie moczu: przyjmuje płyny, oddało mocz albo przyjęło płyny, albo oddało mocz nie oddało moczu, nie przyjęło płynów	2 pkt 1 pkt 0 pkt

Dziecko może być wypisane pod opiekę rodziców, jeśli otrzymało 9 pkt PADS, a rodzicewpełni rozumieją mogące wystąpić powikłania, sposób opieki podczas transportu, jak też zachowanie się w sytuacjach potencjalnego zagrożenia. Właściwą współpracę rodziców warunkuje wyczerpująca informacja w ramach świadomej dy, jak również jej uzupełnienie w momencie przekazywania dziecka rodzicom. Zapewnienie środka transportu i łączność telefoniczna przez okres 24 godzin po zabiegu są szczególnymi warunkami opieki domowej nad dzieckiem w okresie posedacyjnym. Świadoma zgoda na wykonanie sedacji głębokiej. Podczas wykonywania każdej formy sedacji (w tym sedacji głębokiej) konieczne jest przestrzeganie Karty Praw Pacjenta, Ustawy o Zawodzie Lekarza, Ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej, Kodeksu Etyki Lekarskiej oraz Konwencji Helsińskiej. Wymienione przepisy zobowiązują do uzyskania świadomej zgody pacjenta powyżej 16 roku życia wraz ze zgodą rodziców lub tylko rodziców (prawnych opiekunów) pacjenta do 16 roku życia na każdą czynność medyczną. Dla uzyskania zgody konieczne jest szczegółowe objaśnienie postępowania leczniczego i jego alternatyw w sposób zrozumiały dla pacjenta lub/i jego prawnego przedstawiciela, a następnie potwierdzenie podpisem zrozumienia przez niego wyjaśnień i udzielenia zgody na określoną procedurę. Lekarz zobowiązany jest do pisemnego potwierdzenia przekazania pełnej informacji o planowanej procedurze. Formularze świadomej zgody na wykonywaną czynność medyczną i jej składowe (w szczególności inwazyjne) muszą być umieszczone w dokumentacji pacjenta prowadzonej i przechowywanej zgodnie z przepisami Ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej.

Zalecana dokumentacja:

1. Formularz świadomej zgody.

2. Karta przebiegu sedacji (załączamy przykład).

3. Karta obserwacji wybudzenia (załączamy przykład).

4. Zalecenia dla opiekunów/rodziców/oddziału szpitalnego.

(Oddział/Poradnia)

Karta obserwacyjna głębokiej sedacji




Przebieg monitorowania parametrów krążenia i oddychania.

Wskaźnik/Czas	1 min     5 min     10 min     15 min     30 min     45 min
Powikłania: ............................................................................................................................................................... Sedację wykonał: ...............................................................................................................................................................
Przebieg monitorowania parametrów krążenia i oddychania w okresie posedacyjnym (stanowisko wybudzeniowe)
Wskaźnik/Czas	1 min     5 min     10 min     15 min     30 min     45 min
Częstość tętna Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe

Skala Ramsaya
Poziom czuwania. Dziecko przestraszone i pobudzone lub zniecierpliwione, lub jedno i drugie, Dziecko współpracujące, zorientowane i spokojne, Dziecko spełnia tylko polecenia,	1 pkt 2 pkt 3 pkt
Głębokość snu (oceniana na podstawie głośnego bodźca słuchowego lub stuknięcia w czoło). Żywa reakcja, Powolna, ospała reakcja, Brak reakcji,	4 pkt 5 pkt 6 pkt
Skala Stewarda
Świadomość Wybudzony, Reaguje na bodźce, Nie reaguje,	2 pkt 1 pkt 0 pkt
Drożność dróg oddechowych Krzyczy i kaszle na polecenie, Utrzymuje drożność dróg oddechowych Wymaga pomocy dla utrzymania drożności dróg oddechowych	2 pkt 1 pkt 0 pkt
Ruch Ukierunkowane ruchy kończynami Nie ukierunkowane ruchy kończynami Nie porusza się	2 pkt 1 pkt 0 pkt

Piśmiennictwo:

1. Cieslak GD, Foglia DC: Anaglesia and sedation. Pediatrics Int Care 179, 1714-1735 Churchill Livingstone, 1997.

2. American Academy of Pediatrics: Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992, 89, 6, 274-279.

3. Green SM, Nakamura RJ: Ketamine sedation for pediatric procedures. Part I A prospective studies. ANN Emerg. Med. 1990, 19, 1024-1032.

4. Aunn CST, Short TG: Intravenous anaesthesia for children. Curr. Anaest. and Critical Care 1994, 5, 190-196.

5. Glass PSA, Hardman HD, Kamiyama Y, Donn KH, Hermann J: Pharmacokinetics comparison of GI 87084B (GI), a novel ultra short acting opioid and alfentanil. Anaesthesia and Analgesia 1992, 74, 113-115.

6. Goodchild CS: Multiple modes of opioid administration: real or imagined advantages. Curr. Opinion in Anaesthesiology 1992, 5, 535-539.

7. Joshi GP: Leczenie bólu pooperacyjnego - nowe leki i techniki. Przegl. Nowości w Anest. i Int. Op. 1995, 4, 218-221.

8. Maciejewski D: Farmakologia środków znieczulenia ambulatoryjnego (anestetyki dożylne, leki narkotyczne, środki znieczulenia miejscowego). Mat. VI Konf. Nauk. Szkol. Sekcji Ped. PTAiP Międzyzdroje 1997, 48.

9. Malviya S, Green W, Huntington J, Siewert M, Voepel-Lewis T: Effects on anaesthetic technique on side effects associated with fentanyl oralet premedication. Anaesth Analg. 1996, 82 Suppl. 2, 290.

10. Murat I: Farmakologia dożylnych anestetyków, leków zwiotczających i opiatów. Podr. Anestezja pediatryczna. Claude SM, Murat I, Claude E. Ossolineum, Wrocław, 1994, 92-118.

11. Poon CH: Pain management and conscious sedation for pediatric patients. J. Pharm. Pract. 1996, 1, 57-74.

12. Szreter T: Anestezja w gabinecie prywatnym. Bezpieczeństwo i standardy wyposażenia. Anest. Int. Ter. 1996, 28 Supl. 1, 105-108.

13. Thapar P, Kortilla KT, Apfelbaum JL: Ocena wybudzenia po operacjach w chirurgii oddziałów dziennych. Przegl. Nowości w Anestezji i Int. Opiece 1995, 4, 223-26.

14. Steward DJ: A simplified scoring system for the postoperative recovery room. Canadian Anaesth. Soc. Journal 1970, 22, 111.

16

---