OPARZENIA

Opis

Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izo­lowane mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym (płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla. Oparzenia mogą być także spowo­dowane prądem elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napię­ciu: > 1000 V, piorun), środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad

Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności opa­rzenia. Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie chemiczne lub elektryczne), środowisku, w którym oparzenie nastąpiło (pomieszczenie, otwarta przestrzeń), kontakcie z substancjami chemicznymi (płonące tworzywo sztuczne, chemikalia) i innych możliwych urazach. Oparzenia krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w kuchence mikrofalowej. Dodatkowych informacji dostar­cza także wywiad o przeszłości chorobowej.

Badanie fizykalne

Uwaga: Bez względu na to, jak banalne jest oparzenie, pacjenta należy zbadać pod kątem możliwych powikłań.

Stan ogólny. Ocenić stan świadomości; splątanie wskazuje na hipoksję lub hipowolemię. Z okolic oparzenia usunąć ubranie, pamiętając o możli­wym urazie wielonarządowym.

Ocena czynności życiowych. Należy być wyczulonym na objawy niewy­dolności oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykar­dia, hipotensja).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi, włosów w nozdrzach, sadza na twarzy i w plwocinie, zaczerwienione gardło, chrypiący głos, długo­trwały kaszel). Jeśli istnieją wątpliwości, należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w laryngoskopii.

Płuca. Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. Chryp­ka także wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych. Rzężenia, furczenia, świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych.

Jama brzuszna. Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki (ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita).

Kończyny. Zbadać tętno obwodowe, powrót włośniczkowy i czucie - szcze­gólnie w oparzeniach głębokich drążących. Narastający obrzęk może prowadzić do zespołu przedziałów powięziowych.

Skóra. Ocenić głębokość, lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na opa­rzenia twarzy, dłoni, stóp, genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. Przydatna jest „reguła dziewiątek". Ciało dorosłego człowieka można podzielić na części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wie­lokrotność: głowa i szyja - 9%, tułów z przodu - 18%, tuków z tyłu ­18%, każda kończyna górna po 9%, każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. Inną użyteczną wskazówką jest fakt, że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała.

Badania diagnostyczne

Badanie krwi. U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię, stężenie glukozy i elektrolitów, grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową. Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni, narażenie na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny.

Badanie moczu. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych.

Badanie radiologiczne. Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich narażonych na uraz wziewny. Dodatkowe badania radio­logiczne wykonuje się zależnie od potrzeb.

Rozważania szczegółowe

Oparzenia termiczne

Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób:

• Oparzenia pierwszego stopnia - zniszczenia ograniczone do powierzch­niowej warstwy naskórka. Klinicznie objawiają się rumieniem (np. nie­wielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością.

• Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw skóry właściwej. Zwykle skóra jest zaczerwieniona, wilgotna, występują pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk.

• Oparzenia trzeciego stopnia, nazywane także oparzeniami pełnej grubo­ści, charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków (gruczoły potowe, łojowe, mieszki włosowe). Skóra wygląda jak opalona lub nawoskowana, jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). Powierzchnia oparzenia jest niebolesna, niewrażliwa na kłucie i dotyk.

• Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i le­żących pod nią kości, mięśni, powięzi.

Oparzenia elektryczne

Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się wydają na pierwszy rzut oka. Prąd elektryczny, poza tym, że powoduje oparzenia termiczne, przepływa także przez całe ciało. Charakterystyka tego przepływu zależy od wielu czynników, jak napięcie, natężenie, opór tkanek. Zwykle pojawiają się rany: wejściowa i wyjściowa.

Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania, jak: zabu­rzenia rytmu (szczególnie, gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej, na przykład od jednej ręki do drugiej), złamania i zwichnięcia (skutek sil­nego skurczu mięśni wywołanego prądem), mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt rozległego uszkodzenia mięśni), uszkodzenia neurologiczne (włącznie z uszkodzeniami rdzenia kręgowego). Urazy spowodowane pioru­nem są urazami wysokonapięciowymi, które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca, tężcowy skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia), od­klejenie siatkówki, pęknięcie błony bębenkowej, oparzenia (rzadkie, ale mogą wystąpić na przykład przy zapaleniu ubrania) i tzw. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie drzewiastym).

Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego postępowania, które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych. Nie­zwykle istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy.

Oparzenia chemiczne

Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych sub­stancji chemicznych, również domowych środków czyszczących. Oparzenia zasadami mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa), powodując cięż­sze uszkodzenia niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). Uraz che­miczny trwa tak długo, jak długo substancja ma kontakt ze skórą. Najważ­niejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite płukanie, rozpoczęte natych­miast (np. wodą z kranu) i prowadzone, przez co najmniej 20-30 min. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad. Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania. Skażone ubranie należy usunąć - najlepiej przenieść w specjalne miejsce przeznaczone do dekonta­minacji.

Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako skład­nik odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków posiadających antidotum. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową hipokaliemię i hipomagnezemię. Pacjenci z oparzoną dłonią skar­żą się na silny ból, szczególnie w łożysku paznokci. Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roz­tworem 25% siarczanu magnezu. Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe, trzeba je usunąć. Ostateczne leczenie polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarcza­nu magnezu w ilości nie większej niż 0,5 ml/cm2-. W wyjątkowych sytu­acjach może być konieczne dotętnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min).

Oparzenia smołą

W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć smołę. Zmyć ją można różnymi środkami (np. maść Neosporin, Tween 80 - polioksyetylenowy ester sorbitenu, Medi-sol). Nie należy uży­wać rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna, nafta), które same w sobie są toksyczne.

Leczenie

Początkowe postępowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych założeniach, co postępowanie w innych urazach, czyli koncentruje się na zabez­pieczeniu oddychania i krążenia. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzy­mywać do oddychania 100% tlen. W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie termiczne (przez zdjęcie tlących się ubrań) oraz chemiczne (przez usunięcie pyłów szczoteczką i obfite spłukanie wodą). Dalsze postępowanie podyktowane jest ciężkością oparzenia, która zależy od głębokości, rozle­głości i lokalizacji rany.

Niewielu pacjentów przeżywa oparzenia pełnej grubości obejmujące powyżej 70% powierzchni ciała. Termin oparzenie ciężkie dotyczy oparzeń niepełnej grubości (pierwszego i drugiego stopnia), które obejmują więcej niż 20% powierzchni ciała, lub oparzeń pełnej grubości (trzeciego stopnia) obejmujących ponad 10% powierzchni. Ciężkie oparzenia wymagają agre­sywnej terapii płynami. Resuscytację płynami należy rozpocząć od mlecza­nu Ringera. Jego dawkę oblicza się ze wzoru:

Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciała (kg) x 2-4

Połowę tej objętości podaje się w ciągu pierwszych 8 godz., a resztę przez następne 16 godz.

Postępowanie pomocnicze obejmuje także założenie sondy nosowo - żo­łądkowej, (jeśli występują nudności, wymioty, powiększenie brzucha lub oparzenie jest ciężkie), odpowiednią analgezję i usunięcie biżuterii. Doraźną escharotomię należy wykonywać w okrężnych oparzeniach kończyn, które uszkadzają krążenie, i w okrężnych oparzeniach szyi lub tułowia mogących upośledzać oddychanie (nacięcia ograniczyć do niebolesnych oparzeń trze­ciego stopnia i wykonać je na całej długości). Należy podać dawkę przypo­minającą anatoksyny tężcowej, delikatnie pokryć oparzoną skórę suchym prześcieradłem i opatrzyć rany.

Oparzenia niepełnej grubości goją się samoistnie. W oparzeniach pełnej grubości czasem obserwuje się bliznowacenie i zaciąganie skóry. Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie, szczegóły terapii są jednak kon­trowersyjne. Na oparzenia niepełnej grubości obejmujące do 10% po­wierzchni ciała można stosować zimne okłady. Wstępne przemycie wykonu­je się niedrażniącymi płynami (solą fizjologiczną lub rozcieńczoną chlor­heksydyną). Tkanki martwicze muszą być wycięte, natomiast pęcherze czę­sto się pozostawia. Nie ma wskazań do profilaktycznego podawania anty­biotyków. Różni lekarze ratunkowi preferują różne rodzaje opatrunków. Większość używa miejscowo środków przeciwbakteryjnych (sól srebrowa sulfadiazyny, bacytracyna). Sulfadiazyny trzeba unikać u pacjentów z aler­gią na sulfonamidy; nie powinno się jej też stosować na skórę twarzy, po­nieważ może spowodować przebarwienia. Całość pokrywa się sterylnym opatrunkiem.

Pacjenci ze znacznie podwyższonym (w wyniku pożaru) stężeniem tlen­ku węgla (> 25%) oraz z utratą przytomności, zaburzeniami neurologiczny­mi, drgawkami lub niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni tlenem hiperbarycznym.

Kryteria hospitalizacji

Przyjęcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparzeń niepełnej grubo­ści obejmujących > 15% powierzchni ciała lub oparzeń pełnej grubości obejmujących > 3% powierzchni. Szczególne kryteria należy zastosować w odniesieniu do osób starszych, pacjentów z ciężkimi chorobami układowymi, niewspółpracujących, z oparzeniami chemicznymi lub prądem elektrycz­nym, z podejrzeniem urazu inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rąk, twarzy, krocza i stóp.

Przy oparzeniach niepełnej grubości > 20% powierzchni ciała (lub > 10% u pacjentów po 50 r.ż.) lub pełnej grubości > 10% powierzchni wska­zane jest przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. Jest to zalecane także przy oparzeniach twarzy, oczu, uszu, dłoni, stóp, narządów płciowych, krocza lub skóry nad dużymi stawami, w znaczniejszych oparzeniach che­micznych, elektrycznych i porażeniu piorunem oraz u pacjentów z urazami inhalacyjnymi. Przygotowanie pacjenta do przekazania należy rozpocząć dopiero po stabilizacji jego stanu. Przekazać chorego może wyłącznie lekarz lekarzowi, a razem z pacjentem musi zostać przekazana kompletna doku­mentacja.

Choremu należy zlecić leki przeciwbólowe i środki przeciwoparze­niowe (miejscowe leki przeciwbakteryjne, opatrunki, szpatułki do nakłada­nia maści), przekazać ustne i pisemne instrukcje postępowania i ustalić wizytę kontrolną (24-48 godz. po udzieleniu pierwszej pomocy). Oczysz­czanie rany i nakładanie środków miejscowych powinno się odbywać raz lub dwa razy dziennie. Oparzenia pełnej grubości należy kierować do specjalisty.

1

---