Oparzenia

Zakład Medycyny Ratunkowej

AM Warszawa

Ocena oparzeń

Ocena oparzeń

•rozległość - powierzchnia oparzona
•głębokość - penetracja tkanek
•lokalizacja - narządy zmysłów
•oparzenia dróg oddechowych
•zatrucia tlenkiem węgla i innymi gazami
•oparzenia elektryczne
•wiek chorego
•choroby przewlekłe

Powierzchnia oparzenia

• Reguła dziewiątek Wallace’a:dzieci
głowa 9% 18%
kończyna górna

9% 9%

korpus: przód

18%18%

tył

18%18%

kończyna dolna 18%14%
krocze 1% <1%

Powierzchnia oparzenia

• Reguła ręki pacjenta -
jej powierzchnia = 1 %

powierzchni

ciała pacjenta

• Inne modyfikacje obliczeń dla

dzieci mniejszych i niemowląt

Głębokość oparzenia

•

I ° - pierwszy stopień:

•

naskórek - rumień

• II° - drugi stopień:
•

uszkodzenie skóry - rumień + pęcherze

• III° - trzeci stopień:
•

skóra + tkanka podskórna + głębokie

struktury (powięzi, kości, mięśnie) -
twarda skóra, brak czucia

Kliniczne wskazania do

hospitalizacji oparzonego

Oparzenia ciężkie

•

II° > 15% powierzchni ciała dorosłych

•

II° > 10% powierzchni ciała dzieci

•

III° > 3 - 10% powierzchni ciała

•

oparzenia rąk, twarzy (oczu, uszu, nosa),
nóg,

krocza

•

oparzenia prądem elektrycznym

•

oparzenia powikłane: uraz
wielonarządowy,

zatrucia

(szczególnie alkohol i leki) zatrucia dzieci

Kwalifikacja oparzenia

jako ciężkiego oznacza

konieczność

przewidywania skutków

ogólnoustrojowych.

Patofizjologia okresów

choroby oparzeniowej

Zakażenie

rany

Hipoproteine

mia

Resorpcja

zwrotna

Intoksykacja

Przesiąkanie
Zaburzenia

osmotyczne

3 dni

7 dni

3 tyg

wstrząs

hipowolemi

a

oliguria

obrzęki

mocznica

przesiąkanie

toksemia

anemia

wyniszczenie

ujemny bilans azotowy

zakażenia

posocznica

Poprawa wyników

leczenia

•

wykorzystanie „złotej godziny”

•

podejście wielospecjalistyczne

•

zapewnienie równowagi ogólnoustro-jowej
(nawodnienie! leczenie bólu!)

•

agresywne podejście chirurgiczne

–

wczesne wycięcie tkanek martwiczych

–

pokrycie rany oparzeniowej przeszczepami
własnej lub allogennej skóry

Ocena kliniczna i

kwalifikacja

oparzenia najczęściej

zmieniają się w

miarę upływu czasu.

Chłodzenie powierzchni

oparzonej

• temperatura (25-27

o

C)

• uzasadnione nawet do 2-3 godz. po

oparzeniu

• zmniejszenie głębokości oparzenia
 zmniejszenie obrzęku tkanek
 działanie przeciwbólowe
 poprawa ogólnej odporności
 skrócenie czasu gojenia
• zmniejszenie liczby powikłań septycznych

Wstrząs oparzeniowy 1

Ucieczka osocza z łożyska naczyniowego

• Gwałtowne rozszerzenie naczyń

• Wzrost przepuszczalności ścian naczyń

• Podwyższenie gradientu osmotycznego

w oparzonych tkankach

Wstrząs oparzeniowy 2

Nasilenie parowania wody

• Ciśnienie parowania wody:

•w zdrowych tkankach: 2 - 3 mmHg

 w oparzonych tkankach: 32 mmHg

• Parowanie skórne u zdrowego człowieka:

15 - 20 g/m

2

/h = 800 ml/dobę

dla skóry oparzonej:

310g/m

2

/h [ 30%] 4000ml/dobę

Wstrząs oparzeniowy 3

Utrata płynu wewnątrznaczyniowego

Utrata płynu wewnątrznaczyniowego

u ciężko oparzonych:

u ciężko oparzonych:

• zwiększona przepuszczalność naczyń

włosowatych w obrębie rany oparzeniowej
(bodziec termiczny)

• perspiratio insensibilis
 hipoproteinemia
• zaburzenia funkcji błony komórkowej

(sód i woda do wnętrza komórki)

Resorpcja obrzęków

• Poprawna perfuzja

(hipowolemia jako najsilniejszy bodziec
przedłużający fazę obrzękową)

• Sprawność układu limfatycznego

(wyłączna droga powrotu białek do krążenia)

Szczyt fazy obrzękowej
12 - 24 godziny po oparzeniu
Początek fazy resorpcji:

po 24 godzinach

Koniec fazy resorpcji: 6 - 7 dzień

Planowanie optymalnej

płynoterapii dożylnej

Objętość płynów

Skład płynów

Szybkość przetaczania

Kolejność przetaczania poszczególnych

rodzajów płynów

Reguła Parklanda

(1968 rok)

Pierwsza doba
4 ml / kg / % powierzchni oparzenia

(płyn Ringera)

Druga doba

0,5 ml / kg / % powierzchni oparzenia
(osocze świeżo mrożone)
1 ml / kg / % powierzchni oparzenia
(5% glukoza)

Reguła Evansa

(1952 r)

Pierwsza doba :
1 ml /kg / % powierzchni oparzenia
koloidy
1ml / kg / % powierzchni oparzenia
elektrolity
+ 2000 ml 5% glukozy
Druga doba :
połowa ilości krystaloidów i koloidów
+ 2000 ml 5% glukozy

Reguła Brooka

(1953r)

Pierwsza doba
0,5 ml / kg / % powierzchni oparzenia

koloidy

1,5 ml / kg / % powierzchni oparzenia

elektrolity

+ 2000 ml 5% glukozy
Druga doba
połowa ilości krystaloidów i koloidów
+ 2000 ml 5% glukozy

Objętość przetoczonych płynów

powinna przekraczać diurezę

o 3000 - 3500 ml w ciągu doby .

Połowę planowanej objętości należy

przetoczyć w ciągu 8 godzin .

Diureza!

0,5 - 1 ml / kg / godz.

jest najlepszym wskaźnikiem

dobrego przepływu narządowego

Hipertoniczne roztwory

soli

• 1,8% - 2,7% NaCl

• zmniejszenie zapotrzebowania na

płyny

• zmniejszenie obrzęków

• uwaga na niewydolność nerek

Cechy charakterystyczne

wstrząsu oparzeniowego

• Ból
• Hipowolemia
• Czynnik tkankowy - zagrożenie DIC
• Cytokiny - najwyższy poziom

• Łatwo dochodzi do:
wstrząsu septycznego

niewydolności oddechowej - ARDS
niewydolności nerek: rabdomioliza
hemoliza

Zakażenie

Posocznica

Uraz

MODS

Wstrząs

septyczny

Inne

Wstrząs

OPARZENIE

Schemat postępowania

we wstrząsie

oparzeniowym

Płynoterapia dożylna

– krystaloidy, koloidy, krew, osocze

Warunki otoczenia

– temperatura 28-32

o

C, wilgotność 60-

70%

Ochrona przed zakażeniem - izolacja

Schemat postępowania

we wstrząsie

oparzeniowym

Albuminy

–

Albuminy > 2,5 g / l, białko > 5 g / l ( > 2 - 3
doby)

Mioglobinuria, hemoglobinuria

–

diureza 100 ml / godz, dzieci > 1 ml /kg/
godz

–

mannitol 12,5 g co 4-8 godz.

–

alkalizacja moczu

Leki

• Leczenie przeciwbólowe
• Antybiotykoterapia
• Zapobieganie DIC

• Szczepionka przeciw Pseudomonas

• Profilaktyka tężca

Leki przeciwbólowe

MF

0. 04 - 0. 06 mg / kg / godz

– zniesienie bólu bez znaczących

efektów ubocznych

Antybiotykoterapia

• Zgodna z wynikiem posiewów
• Profilaktyka - penicylina

•2 - 4 doby ---- Streptococcus
•5 - 7 dób ---- Staphylococcus aureus
•> 7 Pseudomonas
Escherichia coli

Klebsiella

Proteus

Acinetobacter

Antybiotykoterapia

• Kontrola bakteriologiczna -

posiewy

• Krew - posiewy
• Wskaźniki diagnostyczne

zakażenia bakteryjnego z reakcją
uogólnioną

- Prokalcytonina w osoczu

PCT - wartości referencyjne

Norma < 0,5 ng/ml
SIRS, oparzenie < 0,5 - 2 ng/ml
Ostra infekcja bakteryjna, Sepsa > 2 ng/ml
(zwykle > 10)

Intensywne żywienie

- wskazania

• Oparzenie > 20 % powierzchni ciała
• Niedożywienie
• Sepsa
• Urazy (np. złamania)
• Utrata ciężaru ciała > 10 %

Zapotrzebowanie

energetyczne w/g Cuveri

25 x kg c.c. + 40 x %

powierzchni oparzonej

= kcal

Żywienie

• Początek 2 doba po uzupełnieniu

płynów

• Żywienie doustne - preferowane
• Żywienie przez sondę

(oparzenia twarzy, dysfagia)

• Żywienie pozajelitowe

(niedrożność przewodu pokarmowego,
operacje, sepsa)

Leczenie miejscowe

• Pierwsze wycięcie martwicy zaraz

po wyprowadzeniu ze wstrząsu

15 - 20% powierzchni jednorazowo

• 0,5 % azotan srebra
• Sól srebrowa sulfadiazyny i sulfatiazolu
• Azotan ceru z solą srebrową sulfadiazyny
• 40 % maść silikonowa
• Kąpiele - benzoesan, hibitan
• Wczesna nekrektomia

Leczenie miejscowe

• Sól srebrowa sulfadiazyny i sulfatiazolu

Argosulfan

Flammazine

Dermazin

Silversulfadiazin

• ochrona rany przed zakażeniem
• szerokie spektrum antybakteryjne G(-) i G(+),

w tym Pseudomonas aeruginosa

• grzyby - Candida albicans, Aspergillus
• długotrwałe stopniowe uwalnianie jonów srebra
• nie powstają szczepy oporne
• nie hamują wzrostu ziarniny i naskórka

Leczenie miejscowe

• Azotan ceru z solą srebrową

Flammacerium

• Szerokie spektrum antybakteryjne G(-) i G(+),

w tym Staphylococcus aureus

• Zmniejszenie tworzenia wielkocząsteczkowych komlpleksów

lipidowo - białkowych
- „toksyn oparzeniowych”

• Ograniczenie rozwoju choroby oparzeniowej

(wiązanie toksyn bakteryjnych)

• Ograniczenie ucieczki płynów tkankowych i wody przez ranę

oparzeniową

Niedokrwistość

•

Zniszczenie erytrocytów przez czynnik
termiczny

•

Procesy autoimunologiczne

•

Zaburzenia erytropoezy

•

Zmiany opatrunków: 300 ml

•

Pobieranie naskórka do przeszczepów:

600 - 800 ml

•

Wycięcie martwicy:

100 ml / % ścinanej powierzchni

Rokowanie

Zagrożenia zgonem

• Oparzenie > 40 % pow.
ciała

• Wiek > 60 lat

• Inhalacyjne oparzenie
płuc

Śmiertelność

• Bez czynników ryzyka
0,3 %

• 1 czynnik ryzyka
3 %

• 2 czynniki ryzyka
33 %

• 3 czynniki ryzyka
87 %

Inhalacyjne oparzenie

płuc

1.

Oparzenie w zamkniętej przestrzeni

(kopalnie) w 30 - 50 % przypadków

2.

Czas ekspozycji > 5 minut

3.

Utrata świadomości w momencie

działania czynnika szkodliwego

4.

Oparzenia parą wodną

5.

Inhalacja:

aldehydów, związków

siarkowych i nitrowych, cyjanowodoru,
benzenu, kwasu solnego, tlenku węgla

Inhalacyjne oparzenie

płuc

• Uszkodzenie dróg oddechowych i płuc

przez substancje rozpuszczone w gazie

• Oparzenie termiczno - chemiczne
• Gwałtowna śmierć - ciężkie niedotlenienie

w następstwie uszkodzenia płuc

• Skurcz górnych dróg oddechowych
• Obrzęk płuc śródmiąższowo - pęcherzykowy.

Inhalacyjne oparzenie

płuc

• Brak zaburzeń oddechowych (gazometria)

i hemodynamicznych we wczesnym okresie
po oparzeniu inhalacyjnym płuc

• Chory mimo braku objawów klinicznych ma

od chwili urazu uszkodzone płuca

• Wzrasta współczynnik przepuszczalności

naczyń płucnych

• Wzrasta objętość wody pozanaczyniowej

w płucach

Podejrzenie oparzenia

górnych dróg

oddechowych

• Wczesna bronchofiberoskopia

• Intubacja rurką o szerokim świetle

(obrzęk, wydzielina)

• Tracheostomia jako ostateczność

Podejrzenie oparzenia

dróg oddechowych

• Bronchoskopia, laryngoskopia
• Wczesna intubacja
• Tracheostomia ze wskazań życiowych
• Uwaga na śródmiąższowy obrzęk płuc

- ostrożnie z koloidami

• Uwaga na zatrucie CO
• Oddech kontrolowany
• Heparyna

Cechy zatrucia CO

•

osłabienie mięśni

• zaburzenia rytmu (kwasica)
• hipoksja komórkowa
• zatrzymanie metabolizmu

komórkowego

ciśnienia śródczaszkowego

i obrzęk mózgu

Leczenie zatrucia CO

Leczenie zatrucia CO

Oznaczenie stężenia COHb

•

>10% zatrucie

•

>15% zaburzenia świadomości

•

>50% zgon

Tlenoterapia

•

FiO

2

1.0 maska twarzowa lub IPPV

•

gdy COHb > 50% - tlen hiperbaryczny
lub przynajmniej

•

gdy COHb > 50%: 600 - 900 ml Kkcz

Pytania?