T: Patofizjologia układu pokarmowego

1. Zapalenie żołądka

1. etiologia

• czynniki zew.

• alkohol

• ostre przyprawy korzenne

• zepsute produkty spożywcze

• zakażenia bakteryjne

• czynniki termiczne (gorące płyny)
  gorące płyny i posiłki mogą przyczynić się do powstania raka przełyku

• substancje żrące

• niektóre leki (szczególnie przeciwzapalne, np. aspiryna)

• czynniki wew.

• czynniki konstytucjonalne

• uwarunkowania genetyczne

• czynniki hormonalne

• ostre choroby zakaźne

• stres

• niektóre choroby OUN

• czynniki immunologiczne

• kolagenoza

• niedokrwistość Addisona Biermera

różny charakter zmian w błonie śluzowej

• przekrwienie

• obrzęk

• nadżerka

• owrzodzenie

• martwica ścian żołądka

• charakterystyka, umiejscowienie, rozległość zmian w błonie śluzowej zależy od:

• wypełnienia żołądka

• czynności odźwiernika

• rodzaju i ilości substancji toksycznych

• postacie

• ostre zapalenie żołądka

• obejmuje śluzówkę żołądka

• ustępuje zazwyczaj samoistnie

• objawy:

• pieczenie w nadbrzuszu, ból, nudności, wymioty

• krwawienie z przewodu pokarmowego (może być silne i związane z krwawymi wymiotami i wstrząsem)

• leczenie: usunięcie drażniących czynników

• przewlekłe zapalenie żołądka

• powierzchowne nacieki błony śluzowej (limfocyty, monocyty)

• zmiany nabłonka pokrywającego

• pogłębienie dołków

• zapalenia zrazikowe

• zanik gruczołów wydzielniczych

• rozrost tkanki śródmiąższowej

• nacieki z komórek plazmatycznych

• typy:

• przewlekłe zapalenie żołądka typu A

• dotyczy tylko dna i trzonu żołądka

• obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym (wytwarzają kwas solny - HCl)

• wysokie stężenie gastryny we krwi

• złośliwa niedokrwistość

• przewlekłe zapalenie żołądka typu B

• dotyczy tylko części przedodźwiernikowej

• prawidłowy lub podwyższony poziom HCl

• najczęstsza przyczyna - zakażenie Helicobacter pylori

• skąpe objawy kliniczne

• typ B zapalenia, częściej niż typ A, wiąże się z rozwojem raka żołądka

2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

1. owrzodzenie - ubytek błony śluzowej obejmujący również jej warstwę mięśniową, często jeszcze głębsze warstwy ścian żołądka i dwunastnicy

2. nadżerka - ubytek błony śluzowej żołądka, nie dotyczy błony mięśniowej





3. patomechanizm choroby wrzodowej:

• żołądek - decydująca rolę odgrywa obniżenie aktywności mechanizmów obronnych śluzówki

• dwunastnica - dominuje nadmierne działanie czynnika uszkadzającego śluzówkę (kwas solny i pepsyna z żołądka w nadmiarze + zaburzenia funkcji wątroby i trzustki)

4. czynniki ochronne śluzówki żołądka i dwunastnicy
   bariera śluzówkowa jest pojęciem czynnościowym, współdziałającym z różnych mechanizmów obronnych

• produkcja śluzu

• komórki śluzu

• ochrona przed urazami mechanicznymi

• spowolnienie dyfuzji jonów wodorowych
  wodorowęglany - wydzielane przez komórki śluzowe

• HCl

• PGE (prostaglandyny z grupy E)

• regulacja endokrynna

• przepływ śluzówkowy krwi

• wrażliwość śluzówki żołądka na działanie czynników uszkadzających jest odwrotnie proporcjonalna do śluzówkowego przepływu krwi

• zwiększa go PGE (w tym zwiększa produkcję węglowodanów)

• przyspieszają odnowę komórek śluzówkowych

• hamują produkcję kwasu solnego

• regulacja sekrecji soku żołądkowego

• faza głowowa (30%) - pobudzenie OUN drogą włókien nerwu błędnego

• komórki okładzinowe (HCl)

• komórki G (gastryna)

• komórki tuczne (histamina)

• komórki główne (pepsynogen)

• faza żołądkowa (60%)

• mechanoreceptory (rozciągnięcie ściany żołądka)

• pobudzenie komórek G do produkcji gastryny

• aminokwasy

• drobne peptydy

• kwasy żółciowe

• krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe

• objęcie w żołądku pokarmu (białka)

• podwyższenie stężenia jonów wodorowych

• mechanizm hamujący wydzielanie soku żołądkowego:

• obniżenie pH poniżej 3

• przechodzenie treści do dwunastnicy

• faza jelitowa (10%) - komórki G obecne w dwunastnicy

• patomechanizm choroby wrzodowej

• Helicobacter pylori

• 90 - 100% - choroba wrzodowa dwunastnicy
  75 - 90% - choroba wrzodowa żołądka

• H. pylori uwalnia ureazę - neutralizacja HCl w otoczeniu bakterii
  mocznik → amoniak (neutralizacja)
  możliwość czynnego ruchu - umiejscowienie w warstwie śluzu

• czynniki cytotoksyczne:

• cytotoksyna wakuolizująca

• wytwarzanie przeciwciał IgA, IgG

• naciek z komórek limfocytarnych i plazmatycznych

• nadmierna ilość komórek okładzinowych

• zespół Zollinger - Ellisona

• nadczynność przytarczyc (podwyższone jony wapnia)

• upośledzenie wydzielania sekretyny (przez tytoń)

• nadkwaśność soku żołądkowego wtórna do zaburzeń:

• nadkwaśność spowodowana zwiększonym napięciem nerwu błędnego (silne urazy głowy)

• zaburzenia bariery śluzowej żołądka

• niedobór PGE

• kwasy żółciowe

• substancje drażniące śluzówkę (np. ostre przyprawy)

• nadciśnienie wrotne

• zaburzenia ukrwienia śluzówki

• wstrząs

• niedobór PGE

• w nadciśnieniu wrotnym

1. powikłania choroby wrzodowej

• niedożywienie - upośledzenie trawienia i wchłaniania

• krwawienia

• wstrząs hipowolemiczny

• niedokrwistość z niedoborem żelaza

• przedziurawienie ściany żołądka lub dwunastnicy - ostre zapalenie otrzewnej

• penetracje wrzodu do sąsiedniego narządu (najczęściej trzustki)

• zwężenie odcinka przewodu pokarmowego w pobliżu wrzodu (np. zwężenie odźwiernika)

• rozwój nowotworu

3. Biegunki

• zbyt częste oddawanie stolca ( > 3 x / dobę)

• konsystencja stolca luźna lub płynna (zawartość wody > 75%)

• zwiększona masa stolca ( > 250 g / dobę)

Podział:

1. wg etiologii

• bakterie

• Escherichia coli

• pałeczki Salmonella Shigella

• Campylobacter ciuni

• przecinkowiec cholery

• wirusy (Norwalk, rotawirusy)

• pierwotniaki

• grzyby

• zatrucia

• inne zatrucia, np. rtęć

• leki (antybiotyki, leki przeczyszczające, cytostatyki)

• uczulenie na produkty spożywcze

W jakich schorzeniach występują?

• zaburzenie procesu trawienia

• zespoły pogastrektomijne

• zespół utraty kwasów żółciowych (biegunka żółciopochodna)

• wewnątrzwydzielnicza niedomoga trzustki

• zaburzenie procesu wchłaniania

• niedobór laktazy

• choroba glutenowa

• przewlekła zapalna choroba jelit

• choroba Crohna

• wrzodziejące zapalenie okrężnicy

• zespół jelita drażliwego (zaburzenia czynnościowe, np. wywołane stresem)

1. wg patogenezy

• biegunka osmotyczna

• zwiększona ilość elektrolitów i wody w świetle jelita jest wynikiem zahamowania ich resorpcji

• przyczyna: upośledzenie wchłaniania węglowodanów (niedobór laktozy)

• biegunka sekrecyjna

• nadmierna sekrecja elektrolitów i wtórne wady do światła jelita cienkiego

• uaktywnienie cyklazy adenylowej i wzrost cAMP wskutek

• biegunka wysiękowa

• uszkodzenie błony śluzowej - biegunka zapalna

• w stolcu często występuje krew, śluz, ropa prze m.in. enterotoksyny (Vibrio cholerae, E. coli)

• biegunka spowodowana zaburzeniami motoryki
  przyspieszenie motoryki w przypadku:

• zespołu jelita drażliwego

• przyczyny hormonalne

1. inne podziały, np. biegunki ostre i przelękłe, itp.

4. Zespoły upośledzonego wchłaniania

1. przyczyny

• procesy zapalne

• zaburzenia wydzielania enzymów trawiennych (zaburzenia transportu tłuszczów, białek, węglowodanów, wody i elektrolitów)

• podział

• pełne - większość lub wszystkie składniki pokarmowe

• wybiórcze -jedna lub kilka substancji

• pierwotne - w błonie śluzowej jelita

• wtórne - brak przygotowania do prawidłowego wchłaniania

3. podział kliniczny

• zaburzenia w świetle jelita

• niewydolność trawienna

• niedomoga wewnątrzwydzielnicza trzustki

• zespół Zollingera i Ellisona

• zanikowy nieżyt żołądka

• stan po rozległej resekcji żołądka

• zaburzenia metaboliczne kwasów żółciowych

• zahamowany odpływ żółci

• zahamowanie syntezy kwasów żółciowych

• zaburzenia transportu błonowego

• defekty wybiórcze

• niedobór disacharyd

• upośledzenie wchłaniania cukrów prostych

• defekty wchłaniania aminokwasów

• upośledzenie wchłaniania wit. B₁₂

• uogólnione zaburzenia wchłaniania

• choroba glutenowa

• niedobory białkowe

• choroby pasożytnicze

• objawy

• utrata wagi

• biegunka tłuszczowa (brak wchłaniania tłuszczów)

• odwodnienie

Wątroba i trzustka

Wątroba

1. Niewydolność wątroby

1. uszkodzenie hepatocytów przez związki chemiczne - leki (cytotoksyczne metabolity - substancje elektrofilne, postaci wolnorodnikowe związków chemicznych, wolne rodniki tlenowe)

2. uszkodzenie alkoholowe wątroby

• żołądek - dehydrogenaza alkoholowa

• acetyloaldehyd

• indukcja enzymów w mikrosomach hepatocytów

• zmniejszenie poziomu glutationu

• zwiększenie biernej przepuszczalności ściany jelita

• zwiększenie zużywania tlenu w hepatocytach

3. uszkodzenie przez wirusy

4. uszkodzenie w mechanizmie autoimmunizacji

• zapalenie wątroby

• zwłóknienie → uszkodzenie wewnątrzwątrobowe kanalików

• zwłóknienie zewnątrz - i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

1. wrodzone defekty metaboliczne

• niedobór α1-antytrypsyny

• pierwotna hemochromatoza

• zwyrodnienie wątrobowo - soczewkowe (choroba Wilsona)

2. Ostre wirusowe zapalenie wątroby - rozlane, nieropne zapalenie wątroby spowodowane przez różne wirusy; nie ma krzyżowej odporności pomiędzy poszczególnymi rodzajami wirusowego zapalenia wątroby.

• 95% wszystkich wirusowych zapaleń wątroby - typy od A do E
  5% - nieznane wirusy hepatotropowe

• kolejność występowania:
  HB, HA, HC, HD, HE

Typ wirusa	WZW - A	WZW - B	WZW - C	WZW - D (czynnik delta)	WZW - E
Rodzaj wirusa	RNA	DNA	RNA	niepełny RNA (wirus jest zakaźny tylko w obecności wirusa typu B - replikacja zależy od białek wirusa typu B)	RNA
Sposoby przenoszenia	przewód pokarmowy	pozajelitowo	pozajelitowo	pozajelitowo	przewód pokarmowy
Okres wylęgania	2 - 6 tyg.	1 - 6 mies.	2 - 24 tyg.	1 - 6 mies.	2 - 8 tyg.
Zapobieganie	immunoglob.hepatitis A	immunoglob. hepatitis B; szczepienie	immunoglob. hepatitis C	?	prawidłowa higiena

1. obraz kliniczny

• złe samopoczucie, brak łaknienia i zmęczenie

• zapalenie stawów i pokrzywka - pojawiają się dosyć często w WZW-B (związane z krążącymi kompleksami immunologicznymi

• objawy grzybopodobne (często w WZW-A)

• żółtaczka (ciemny mocz i jasne stolce) - 50% przypadków

• powiększenie wątroby lub jej tkliwość

• powiększenie śledziony (20% chorych)

• powikłania

• piorunujące zapalenie wątroby

• rzadkie powikłanie

• występuje zazwyczaj postępująca żółtaczka, encefalopatia wątrobowa i wodobrzusze

• często obecny zespół wątrobowo - nerkowy

• wczesny objaw - przedłużony czas protrombinowy

• zmniejsza się wielkość wątroby = martwica miąższu wątroby

• śmiertelność 90 - 100% powyżej 60 r. ż.

• przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby

• może wystąpić po WZW-B i C

• brak przebudowy miąższu ani zwłóknień wątroby

• przebieg u większości bezobjawowy

• przewlekłe czynne zapalenie wątroby

• w obrazie histologicznym - zapalenie, martwica

• może przejść w marskość

• powiększenie śledziony, pajączki naczyniowe, głowa meduzy

• do rozpoznania konieczna biopsja wątroby

• przewlekłe nosicielstwo

• nosicielstwo możliwe u osób chorych na WZW-B i C

• nosiciele są w grupie wzmożonego ryzyka zachorowania na raka pierwotnego wątroby

• choroba nowotworowa

3. Choroba alkoholowa wątroby

• poalkoholowe stłuczenie wątroby - 80% nałogowców
  − zaburzenie prawidłowego metabolizmu lipidów przez alkohol

− hepatomegalia

− w badaniu histologicznym wielkokropelkowe stłuczenie wątroby

− dobre rokowanie dla osób, które zaprzestaną całkowicie pić alkohol

• alkoholowe zapalenie wątroby - 10 - 35%

− ostry zespół

− występuje po nadmiernym spożyciu alkoholu

− objawy: gorączka, żółtaczka, powiększenie i tkliwość wątroby; rzadziej: wodobrzusze, encefalopatia i krwawienie z żylaków przełyku

− rozpoznanie: biopsja wątroby

− leczenie: dieta 2500 - 3000 kcal / doba z odpowiednim uzupełnieniem wit. z gr. B oraz kwasu foliowego; całkowity zakaz picia alkoholu

• marskość wątroby - 10%

Hemochromatoza

• wrodzona, dziedziczona autosomalnie recesywnie związane z układem HLA

• nadmierne gromadzenie Fe w organizmie (głównie w narządach miąższowych - wątroba, trzustka)

Choroba Wilsona

• dziedziczenie autosomalne recesywne

• gromadzenie miedzi w ilości działającej toksycznie (wątroba, mózg, gałka oczna)

• miedź nie jest wydalana przez organizm - kumuluje się

4. Konsekwencje niewydolności wątroby

1. obniżenie metabolizmu hormonów

• hiperestrogenizm (mężczyźni)

• hiperandragonizm (kobiety)

• zaburzenia miesiączkowania

• rumień dłoni

• ginekomastia

• zanik owłosienia ciała

• pajączki naczyniowe

• zwiększenie ilości hormonów antydiuretycznych (ADH) - obrzęki

• zaburzenie przemiany barwników

• obniżony metabolizm bilirubiny

• obniżony podaż bilirubiny do jelita - odbarwione stolce

• zwiększona zawartość urobilinogenu (ciemny mocz)

1. obniżenie procesów syntezy

• białek - zaburzenie hemostazy, obrzęki

• węglowodanów - hipoglikemia

• tłuszczy

• hipocholesterolemia

• hipolipoproteinemia

1. upośledzenie czynności odtruwającej - encefalopatia wątrobowa

2. zmiany hemodynamiczne → zespół wątrobowo - nerkowy - postępująca czynnościowa (nerki są prawidłowe) niewydolność nerek występująca u chorych z ciężkimi chorobami wątroby

3. nadciśnienie w układzie wrotnym

• żylaki przełyku (żyły pękają w wielu miejscach, trudno zahamować krwotok)

• żylaki odbytu

• głowa meduzy (w okolicy pępka w warstwie podskórnej)

• wodobrzusze

• obrzęki

• splenomegalia (powiększenie śledziony)

• niedokrwistość hemolityczna (anemia)

• trombocytopenia

• leukopenia

5. Wodobrzusze

1. patogeneza

• uszkodzenie hepatocytów → spadek syntezy albumin i metabolizmu hormonów

• 
  
  zwiększenie objętości w układzie żyły wrotnej (zator) → zwiększone ciśnienie filtracyjne w kapilarach

• zwiększone wytwarzanie chłonki

1. rozpoznanie

• badanie fizykalne

• USG (mała ilość płynu w jamie otrzewnej) - nakłucie dostarcza płyn o zabarwieniu słomkowym

1. leczenie

• ograniczenie podawania sodu

• leżenie w łóżku

• nakłucie jamy otrzewnej

• rozwiązanie chirurgiczne

1. powikłania

• upośledzenie oddychania

• pęknięcie pępka (znaczne wodobrzusze)

• zakażenie (bakteryjne zapalenie otrzewnej) może prowadzić do zgonu

6. Encefalopatia wątrobowa - zespół odwracalnych zaburzeń neurologicznych (zmienność nastroju, splątanie, senność, zaburzenia orientacji, śpiączka)

1. przyczyny

• nieprawidłowy proces odtruwania (uszkodzona wątroba)

• tworzenie krążenia obocznego do krążenia systemowego (z pominięciem wątroby)

1. do OUN przenikają substancje toksyczne

• amoniak (zaparcia, nadmierne spożywanie białka)

• krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe

• merkoptany

1. zaburzenia OUN

• upośledzenie intelektualne

• zaburzenia osobowości

• zaburzenia w przewodnictwie nerwowo - mięśniowym

7. Marskość wątroby - zniszczenie struktury zrazików i naczyń wątroby, włóknienie miąższu wątroby w następstwie procesu zapalnego

• przyczyny

− toksyczne uszkodzenia

− WZW najczęściej B

− wrodzone defekty metaboliczne (np. choroba Wilsona)

− niewydolność prawej komory serca (zastój krwi → włóknienia)

8. Żółtaczki - nadmiar bilirubiny w układzie krążenia (żółte zabarwienie skóry, spojówek, błon śluzowych, innych tkanek)

norma bilirubiny: 0,2 - 1,0 mg / dl

1. podział żółtaczek

• hemolityczna (przedwątrobowa): nadmierny rozpad krwinek czerownych → zwiększona produkcja bilirubiny

• niedokrwistość hemolityczna

• nieefektywna erytropoeza

• bilirubina nie jest wydalana z moczem (wiąże się z albuminami osocza)

• wątrobowa (miąższowa): uszkodzenie miąższu → uszkodzenie hepatocytów → osłabienie zdolności do wychwytywania bilirubiny i wydalania jej z żółcią → bilirubina w moczu

• zaporowa (zastoinowa, mechaniczna): niedrożność dróg żółciowych (zastój żółci - cholestazy)

• cholestaza wewnątrzwątrobowa - zastój żółci w drogach wewnątrzwątrobowych

• cholestaza zewnątrzwątrobowa - upośledzenie wew. dróg żółciowych

• złogi w obrębie dróg żółciowych

• zwężenie w obrębie brodawki większej dwunastnicy

• zapalenie dróg żółciowych

• guz

• zwężenie przewodów żółciowych

• obecność pasożytów (glist, przywry wątrobowej)

• ucisk z zewnątrz, np. zapalenie pęcherzyka żółciowego

• w wyniku tego następuje:

• brak wydalania składników żółci do jelit - do krwi (w kosmkach)

◘ bilirubina sprężona - hiperbilirubinemia

− żółtaczka

− ciemny mocz

◘ sole żółciowe - świąd skóry

◘ tłuszcze - hiperlipidemia

• upośledzenie wchłaniania tłuszczów - stolce tłuszczowe

• upośledzenie wchłaniania witamin (A, D, E, K)

• jasne stolce

Trzustka

1. Ostre zapalenie trzustki

1. przyczyny

• stany zapalne dróg żółciowych

• choroba alkoholowa

• urazy jamy brzusznej

• zaburzenia mikrokrążenia trzustki

• obturacje przewodów wyprowadzające trzustki

• hiperkalcemia

• hiperlipidemia

2. współistniejące zaburzenia (objawy)

• ból w nadbrzuszu (może promieniować do pleców)

• tkliwość w nadbrzuszu, zwykle bez objawów ostrego brzucha

• nudności i wymioty (70% przypadków)

• podwyższona temp. ciała

• wzmożone wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

• obniżenie poziomu Ca w osoczu (wiązanie Ca z kwasami tłuszczowymi - lipaza)

• hipowolemia i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

• uszkodzenie tkanki płucnej oraz jej naczyń (obrzęk płuc)

• mediatory zapalne

• enzymy trzustkowe

• kwasica metaboliczna

• spowolniony obwodowy przepływ krwi

• wzmożona produkcja kwasu mlekowego

• kwasica ketonowa (część endokrynna trzustki)

• hiperkalemia (uwalnianie jonów K z trawionych komórek)

• hiperglikemia (część endokrynna trzustki)

1. rozpoznanie

• podwyższona aktywność amylazy

• podwyższona aktywność lipazy

• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazuje miejscową niedrożność jelita cienkiego (pętlę wartownika) w okolicy jelita przylegającego do trzustki

1. leczenie

• głodówka!

• dożylne podawanie płynów, środków przeciwbólowych

• odsysanie treści żołądkowej w celu ograniczenia pobudzenia wydzielania trzustki

• usunięcie przyczyny, np. utkniętego kamienia w drogach żółciowych łączących się z trzustką

1. wczesne powikłania

• wstrząs

• krwotok

• zawał śledziony

1. późne powikłania

• zakażenie ognisk martwicy

• ropnie lub ropne zapalenie trzustki

• torbiele

• niewydolność nerek

• zakrzepice żylne

1. charakterystyka zapalenia

• przewlekłe (nieodwracalne, stałe zmiany)

• nadużywanie alkoholu - hamowanie syntezy białek

• nadczynność przytarczyc

• mukowiscydoza

• anomalia rozwojowa trzustki

• nawracające (okresy bez żadnych dolegliwości)

• choroba alkoholowa (ok. 75% chorych)

• kamica żółciowa

• urazy trzustki

1. klasyfikacja zapaleń trzustki

• postać alkoholowa

• postać zaporowa (zastojowa)

• postać idiomatyczna

• postać autoimmunologiczna

• postać wrodzona

2. zaburzenia współistniejące

• niedożywienie i utrata wagi

• objawy cholestazy

• cukrzyca

1. długotrwały proces zapalny trzustki powoduje

• rozwiązanie tkanki łącznej

• powstawanie zwapnień

• powstawanie nacieków z komórek limfatycznych i plazmatycznych

2. Niewydolność części egzokrynnej trzustki

1. pierwotna - nieprawidłowości w trzustce

• ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki

• zaburzenia genetyczne

• mukowiscydoza

• hemochromatoza

• wtórna - niedostateczna produkcja sekretyny i / lub cholecystokininy

• niedożywienie

• utrata wagi

• niedobór białek osoczowych

• niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K)

• A (retinol - składnik rodopsyny)

− kurza ślepota

− zburzenia złuszczania i rogowacenia skóry

− zmniejszona odporność na zakażenia = częste infekcje

• D

− krzywica u dzieci

− rozmiękczenie kości u dorosłych

• E

− zaburzenia wzrostu

− obniżenie płodności

• K - skaza krwotoczna (in. niedobór powoduje krwotoki)

• zaburzenia wchłaniania tłuszczów - biegunki tłuszczowe

• wrzód trawienny dwunastnicy - niepełna neutralizacja kwaśnej treści pokarmowej

• niedobór proteaz - brak wchłaniania w jelicie cienkim

12

Schemat budowy ściany żołądka z zaznaczeniem nadżerki, owrzodzenia i perforacji

wodobrzusze

---