Wrzody żołądka: Helicobacter pylori

Reiwolucja wywołana przez Heiicobacter pyłori

Wrzody żołądka, długo przypisywane stresowi lub

niezdrowym nawykom związanym z odżywianiem,

w końcu okazały się powodowane przez bakterię,

H. pyłori. Wrzody to zapalne ogniska w wyściółce

żołądka, które mogą wywoływać znaczne bóle, a

nawet zagrozić życiu, jeśli zaczną krwawić. Co

więcej, choroba nieleczona jest chroniczna. Zatem

osoba, u której rozwiną się wrzody, będzie je

miała przez całe życie. Świadomość, że wrzody

powodowane są przez bakterię, a zatem mogą

być leczone antybiotykami, było rewolucją w

gastroenterologii oraz w życiu pacjentów z

chorobą wrzodową.

Odkrycie to wywołało również poruszenie wśród

mikrobiologów lekarskich.

Większość drobnoustrojów powodujących choroby u

ludzi żyje w stosunkowo łagodnych warunkach:

wilgotne, prawie neutralne środowisko,

temperatura 37°C, mnóstwo substancji odżywczych

i w przypadku wirusów wiele różnego rodzaju

komórek do zainfekowania. Ponieważ ludzkie tkanki

są tak przyjaznym otoczeniem dla drobnoustrojów,

systemy obronne ludzkiego ciała muszą być

potężne i czujne. Żołądek jednak stanowi

środowisko o ekstremalnie niskiej wartości pH i

zawiera enzymy trawiące substancje organiczne.

Wydawałoby się, że takie warunki czynią

dodatkową obronę zbędną. Helicobacter pylori

jednak rozwinął strategię nie tylko początkowego

przetrwania wpływu kwasu żołądkowego i

enzymów, lecz pozwalającą na przetrwanie w

żołądku przez dziesięciolecia.

Zdolność tej bakterii do przetrwania może

początkowo wydawać się zadziwiająca, nawet dla

naukowców, dla których bakteria ta nie jest obca.

W laboratorium, H. pylori szybko ginie, kiedy

napotyka wartości pH podobne do panujących w

żołądku. Bakteria ta rozwiązuje problem

przedostając się możliwie szybko z kwaśnej treści

żołądka do obszaru bardziej gościnnego: warstwy

mucyny pokrywającej nabłonek śluzowy w żołądku.

Komórki wyścielające żołądek są tak samo wrażliwe

na działanie kwasu jak większość bakterii, lecz

warstwa ta toleruje kwasowy odczyn żołądka,

ponieważ jej komórki wydzielają gęstą, nieco

alkaliczną warstwę mucyny, która pokrywa i chroni

je. Protony łatwo nie przechodzą przez ten żelowy

matriks (macierz), co pozwala na utrzymanie

wartości pH w pobliżu 7, zakresu preferowanego

przez H. pylori.

Pokarm wchodzący do żołądka jest

bogatym źródłem cukrów i

aminokwasów wykorzystywanych przez

H. pylori. Co więcej, H. pylori jest

mikroorganizmem preferującym małe

stężenia tlenu. W pobliżu komórek

wyściełających wnętrze żołądka stężenie

tlenu jest najprawdopodobniej małe z

powodu jego zużywania przez komórki

oraz powolnej dyfuzji gazów do grubej

warstwy mucyny.

Helicobacter pylori musi nadto rozwiązać problem dotarcia do

warstwy mucyny. Bakteria ta jest zakrzywioną gram ujemną

pałeczką z wiązką rzęsek na jednym z biegunów. Rzęski te

pozwalają jej szybko przesunąć się do warstwy mucyny.

Ponieważ odległości do pokonania są wielkie, jak dla bakterii,

nieco czasu zajmuje H. pylori dotarcie do błony śluzowej. Dla

ochrony podczas tej długiej podróży. H. pylon wydziela enzym

ureazę, który degraduje mocznik do amoniaku i dwutlenku

węgla. CO2 ulega oddyfundowaniu, lecz amoniak pozostaje w

pobliżu bakterii, tworząc wokół niej coś w rodzaju chmury, która

neutralizuje kwas żołądkowy w jej otoczeniu (ryc. 17.1). Pod

nieobecność kwasu, H. pylori jest podatny na zabicie przez

amoniak, więc reakcja komórki w postaci wydzielenia ureazy jest

zaprogramowana, by funkcjonować wewnątrz żołądka.

Helicobacter pylori może tak regulować tę potencjalnie

toksyczną odpowiedź, że gdy osiągnie neutralne środowisko

śluzówki żołądka, produkcja ureazy ustaje.

Ryc. 17.1 Rozwijanie się infekcji wywołanej przez Helicobacter
pylori w żołądku. Bakterie wykorzystują ureazę, by wytworzyć
chmurę amoniaku, który chroni je przed kwasem żołądkowym,
dopóki nie dotrą do środowiska o neutralnym pH w warstwie
mucyny. Następnie rosną w warstwie mucyny, czasem
wywołując odpowiedź zapalną ze strony gospodarza. Toksyna
VacA wytwarzana przez H. pylori w warstwie mucyny,
uszkadzając komórki śluzów-ki, może się przyczynić do
odpowiedzi zapalnej.

Objawy przypominające wrzody nie zawsze muszą być

powodowane przez infekcje bakteryjną. Czasami wrzody

powstają w wyniku brania zbyt wielu tabletek aspiryny lub

nadużywania alkoholu. Aby ocenić czy pacjent może

odnieść korzyści z terapii antybiotykowej, lekarz musi

najpierw uznać, że istotnie jest to infekcja. Szybką metodą

pozwalającą na wykrycie czy wrzody powodowane są przez

H. pylori jest test oddechowy który wykrywa amoniak

powstający w wyniku aktywności bakteryjnej ureazy.

Treść żołądka zazwyczaj nie zawiera lub zawiera bardzo nie

wiele amoniaku. Podobnie w przypadku wydychanego

powietrza. Obecność amoniaku jest wiec dobrym

wskaźnikiem, że bakterie sa obecne i aktywne. Tak na

zawartość amoniaku w wydychanym powietrzu może dać

jednak wyniki fałszywie dodatnie. Lepszy lecz bardziej

czasochłonny jest test diagnostyczny wykrywa

przeciwciała skierowane przeciwko antygenom H. pylori

obecnym we krwi. Ten test może stwarzać problemy, gdyż

wiele osób mających tego typu przeciwciala nie wykazuje

zadnich objawów.

Odkryciu, że H. pylori powoduje wrzody,

towarzyszyła dodatkowa korzyść. Wrzody są

podejrzewane o związek z rakiem żołądka,

jednak to jak stan zapalny przeradza się w

nieograniczony wzrost komórek żołądkowych

pozostaje tajemnicą.

Nie ma przekonujących dowodów , ze H. pylori

rozprzestrzenia się przez wodę lub żywność ani , ze

przechodzi od człowieka do człowieka. Alternatywnym

rozwiązaniem pozwalającym na zapobieganie wrzodów

była by wczesna kolonizacja dzieci, tak jak kolonizacji

ulegają dzieci w krajach rozwijających się w których

wrzody są rzadkie. Jednak było by to głąboko nie etyczne.

Choroby przenoszone przez żywność i wodę

Zmiany w przemyśle spożywczym mają wpływ na zakażenia

rozprzestrzeniające się przez wodę i żywność

Bez względu na to, czy H. pyhii rozprzestrzenia się za

pośrednictwem wody i żywności, czy nie, drogi te są

typowe dla wielu innych patogennych drobnoustrojów W

kilku ostatnich latach odnotowano duże wybuchy chorób

po spożyciu zakażonej żywności lub wody, co doprowadziło

do kwestionowania bezpieczeństwa ich zapasów. Statystyki

odnoszące się do chorób rozprzestrzenianych przez

żywność nie są na tyle dokładne, by mogły wskazać, czy

całkowita liczba tego typu zachorowań zmalała czy wzrosła

na przestrzeni ostatnich 50 lat..

Centralizacja dostaw żywności i dużych wybuchów

infekcji rozprzestrzenianych z żywnością

. Jedno jest

jasne: wielkość wybuchów infekcji rozprzestrzenianych z

żywnością w ostatnich latach drastycznie się zwiększyła. W roku

1950 typowy wybuch miał charakter lokalny,

po

festynie kościelnym

lub pikniku, gdzie podawano zakażoną żywność W późniejszych

okresach występowały także mniejsze wybuchy, lecz od roku 1980

kilka wybuchów obejmujących wiele stanów dotyczyło tysięcy

osób. Osoby te jadły przetworzoną żywność, która teoretycznie

powinna być bezpieczniejsza od przygotowywanej w domu. W

latach 1950-2000, produkcja, przetwarzanie i transport żywności

uległy daleko idącej centralizacji. Na przykład, kurczęta hodowane

w budynkach miesz czących tysiące kur wysyłane są do

scentralizowanych przetwórni, gdzie codziennie przetwarza się

setki tysięcy kilogramów mięsa, które następ nie rozsyłane jest do

supermarketów w całym kraju.

Jak na ironię, chociaż procedury mające na celu bezpieczne

obchodzenie się z żywnością oraz jej pakowanie uległy

znacznej poprawie, centralizacja powoduje, że jak środki

bezpieczeństwa zawiodą, to efekty odczuwane są przez

bardzo wiele osób. Co więcej, media szybciej doniosą o

dużym i obejmującym wiele stanów wybuchu związanym z

siecią fast foodów, niż o przypadkach po festynie

kościelnym w Lickskillet w stanie Kentucky. Zatem

oddziaływanie na percepcję publiczną jest dziś większe niż

kiedykolwiek w przeszłości.

Woda wspólnym mianownikiem. Chociaż uwaga mediów

skupia się na wybuchach związanych z mięsem,

szczególnie z hamburgerami i kurczakami, w opinii

ekspertów warzywa mogą być tak samo groźne jak mięso.

Większość problemów związanych ze skażonym mięsem

można rozwiązać przez gotowanie, lecz nie jest to możliwe

w przypadku sałaty lub owoców, które zwykle spożywane

są na surowo. Wybuchy spowodowane skażonymi malinami

i innymi produktami spożywczymi były tematem

wiadomości w ostatnich latach.

Drobnoustroje powodujace infekcje

rozprzestrzeniane przez wodę i produkty

spożywcze

Wiele rozmaitych drobnoustrojów może powodować

choroby rozprzestrzeniane przez wodę i żywność.

W tej części rozdziału przyjrzymy się niektórym

przykładom, które najlepiej ilustrują złożone

interakcje pomiędzy takimi patogenami a

organizmem człowieka. Zaczniemy od

patogennych bakterii bytujących w żywności. W

rozdziale 15 opisano niektóre choroby związane z

toksynami bakteryjnymi w żywności.

Obecnie najczęstszymi przyczynami wybuchów

tego typu chorób są bakterie Salmonella,

Cantpylobacter i E. coli. Inna bakteria, histeria

monocyto-genes, rzadziej powoduje choroby,

lecz budzi obawy, gdyż zachorowaniom

towarzyszy wysoki współczynnik zgonów. Wirusy,

takie jak rotawirusy i wirus Norwalk,

prawdopodobnie powodują więcej przypadków

biegunki niż bakterie, lecz najczęściej następuje

samowyleczenie i zgony są rzadkością

przynajmniej w krajach rozwiniętych. W krajach

rozwijających się rotawirusy są główną przyczyną

śmierci niemowląt.

Rodzajem wirusa przenoszonym z żywnością i powodującym

dość poważną chorobę u ludzi jest wirus zapalenia wątroby

typu A, który może być przyczyną poważnego uszkodzenia

wątroby, a czasem nawet jej niewydolności. Pierwotniaki

również są znaczącą przyczyną chorób przenoszonych

przez wodę i żywność. Dwa pierwotniaki, Giardia

intestinalis i C. parowu, niegdyś uważane za rzadko

występujące w krajach rozwiniętych, są obecnie uznawane

za główną przyczynę chorób jelit w tych krajach. Dowodem

na powszechność tych pierwotniaków w Stanach

Zjednoczonych jest to, że jedną z chorób zawodowych

nurków zatrudnionych w nowojorskiej policji jest infekcja

tymi i innymi pierwotniakami w wyniku nieumyślnego

połknięcia wody w trakcie nurkowania.

Objawy infekcji przenoszonych przez wodę i żywność.

Powszechnym objawem infekcji jelita cienkiego jest

biegunka. Komórki jelita cienkiego kontrolują przepływ

wody, ponieważ są w nich pompy jonowe regulujące

przepływ jonów, a zatem i wody, poprzez błony komórek

śluzowych. Zatrzymanie wody w tkankach jest bardzo

ważne, gdyż ludzkie ciało to zasadniczo dobrze

upostaciowiona woda morska. Utrata wody przez tkanki

(odwodnienie) może doprowadzić do śmierci. Jest to

szczególnie niebezpieczne w przypadku niemowląt, które

ulegają od wodnieniu szybciej i w większym stopniu niż

dorośli. Najważniejsza część terapii w ostrym przebiegu

biegunki to uzupełnienie płynów, by zapobiec odwodnieniu.

Płyny podawane są doustnie lub w postaci wlewów dożylnych,

by przywrócić tkankom wodę. Poza utrzymaniem wody, jelito

cienkie i jelito grube czynnie absorbują wodę. Jelito cienkie

odpowiada za około 50% adsorbowanej dziennie wody.

Okrężnica jest mniej aktywna, lecz też istotnie się do tego

przyczynia. Jeśli działanie drobnoustrojów na błonę śluzową

narusza pompy jonowe, które zapobiegają utracie wody, lub

hamuje adsorpcję wody przez komórki jelita, następuje jej

utrata, co objawia się biegunką. Istnieją dwa rodzaje

biegunki; wydzielnicza i powodowana przez złą absorpcję.

Biegunka wydzielnicza charakteryzuje się utratą wody z

tkanek w wyniku zaburzeń w aktywności pomp jonowych w

śluzówce i zwykle nie wiąże się z uszkodzeniem komórek

śluzówki ani stanem zapalnym

Biegunka powodowana złą absorpcją

występuje, gdy uszkodzone są komórki

nabłonka bądź bezpośrednio przez czynnik

infekcyjny, bądź pośrednio, w wyniku

odpowiedzi zapalnej na infekcję. Tego typu

uszkodzenia hamują absorpcję wody. W

jelicie cienkim niektóre rodzaje patogenów

również naruszają absorpcję substancji

odżywczych, prowadząc do niedoboru

witamin, oraz wywołują nieprawidłową

absorpcję tłuszczy (łojotok). Jeśli

uszkodzenie komórek śluzówki w trakcie

biegunki powodowanej złą absorpcja staje

się rozlegle, rozwija się biegunka krwawa.

Wiele „twarzy" Escheńchia coli

Escherichia coli, wcześniej opisana w rozdziale 11, jest

gramujemną pałeczką, będącą normalnym mieszkańcem,

okrężnicy człowieka. Większość szczepów £. coli jest

nieszkodliwych, a być może nawet pełnią funkcje

ochronne, zapobiegając kolonizacji przez szczepy bardziej

zjadliwe. Mniejszość szczepów E. coli, powodujących

choroby, dostarcza doskonałych przykładów na to, jak

drobne zmiany w składzie genetycznym umożliwiają

bakteriom powodowanie różnych objawów. Escherichia coli

jest szczególnie dobrym przykładem na to, jak zła bakteria

może stać się jeszcze gorsza po nabyciu nowych cech na

drodze transferu genetycznego od innych bakterii.

Enterotoksygenne szczepy E. coli.

Enterotoksygenne szczepy E. coli (ETEC) powodują biegunkę

wydzielniczą. ETEC jest najczęstszą przyczyną stanu

zwanego „biegunką podróżnika", często doświadczaną

przez osoby podróżujące z krajów uprzemysłowionych do

krajów rozwijających się. Dla tych, przeważnie zdrowych,

dorosłych ETEC jest w najgorszym przypadku nieprzyjemną

dokuczliwością. W krajach rozwijających się, ETEC stanowią

poważne zagrożenie dla niemowląt, będąc tam jedną z

głównych przyczyn ich śmierci. Szczepy ETEC E. coli różnią

się od zwykłych szczepów tej bakterii, gdyż poza tym, że

syntetyzują fimbrie pozwalające im wiązać się do śluzówki

jelita krętego, uwalniają jedno lub więcej białek

powodujących, że komórki tracą wodę

Jedna z tych toksyn zwana jest toksyną ciepłowrażliwą

(LT),gdyż

szybciej jest inaktywowana przez temperaturę niż toksyna

ciepłostala (ST). Obecnie wiadomo, że różnica ta wynika

z budowy obu toksyn, ponieważ LT zbudowana jest z białek,

a ST jest krótkim peptydem.

LT jest toksyną typu A-B Część B toksyny składa się z pięciu

podjednostek białkowych, które razem w błonie komórek

jelitowych tworzą strukturę poropodobną, umożliwiając

przejście do wnętrza komórki części A, charakteryzującej

się aktywnością enzyma tyczną. Wewnątrz komórki część A

toksyny LT wiąże się do enzymu ludzkiej komórki, zwanego

cyklazą adenylanową, i zamyka go w pozycji „włączonej".

Cyklaza adenylanową wytwarza z ATP cykliczny

adenozynomonofosforan (cAMP), który jest ważną

cząsteczką regulatorową.

Jej poziom jest czynnikiem kontrolującym wiele funkcji

komórkowych, w tym pompy jonowe, zapewniające

przepływ wody we właściwym kierunku. W miarę

wzrastania poziomu cAMP, pompy jonowe zaczynają

nieprawidłowo funkcjonować i woda z zawartymi w niej

jonami wycieka do jelita cienkiego. ST ma podobne

działanie, z tym że składa się z pojedynczego peptydu,

który powoduje wzrost poziomu cyklicznego

guanozynomonofosforanu (cGMP) w komórkach jelitowych.

cGMP jest kolejną ważną cząsteczką regulatorową, i w

miarę wzrostu jego pozio mu, pompy jonowe przestają

działać.

W każdym z opisanych przypadków wynikiem jest biegunka.

LT i SL ilustrują ważną kwestię: dwie

toksyny, które

wyglądają odmiennie i działają na różnych poziomach

mogą jednak wywrzeć ten sam wpływ na poziomie

tkankowym lub komórkowym.

Wydaje się, że szczepy ETEC nabyły geny kodujące toksynę LT

od bakterii powodującej epidemiczną chorobę cholerę

(gramujemna bakteria Vibńo cholerne). Vibrio cholerne jest

blisko spokrewniona z £, coli Wytwarza ona toksynę

(toksynę cholery), której sekwencja aminokwasowa

przypomina LT i podobne też ma funkcje. Pochodzenie ST

pozostaje tajemnicą.

Enteropatogenne szczepy E. coli. Szczepy EPEC

powodują biegunkę z powodu złej absorpcji wody.

Są one kolejną przyczyną śmierci związanej z

biegunką wśród dzieci w krajach rozwijających

się oraz powodują biegunkę podróżnika. Szczepy

EPEC wiążą się do komórek jelita za

pośrednictwem fimbrii i uszkadzają ich

powierzchnię. Mechanizm powstania uszkodzeń

jest nadal przedmiotem badań, lecz niedawne

prace doprowadziły do odkrycia fascynującej

cechy tych bakterii: gdy już zwiążą się z

powierzchnią komórki eukariotycznej, wytwarzają

kanał łączący ich cytoplazmę z cytoplazmą

zaatakowanej komórki. Zjawisko to znane jest

jako system sekrecyjny typu III.

Powstały kanał służy do wstrzyknięcia

toksycznych białek do ludzkiej komórki

(ryc. 17.4). Strategia ta chroni toksyny

przed odpowiedzią gospodarza w postaci

przeciw ciał. Przeciwciała skierowane

przeciwko zewnątrzkomórkowej toksynie,

takiej jak LT, powinny dawać ochronę, jeśli

dotrą do toksyny, ponieważ wiążą się z nią

w jej fazie zewnątrzkomórkowej i hamują

jej wiązanie do ludzkich komórek. Jeśli

toksyna nigdy nie dociera do płynu

zewnątrzkomórkowego, jest ona

niewidoczna dla przeciwciał, które nie

mogą jej zneutralizować.

Szczepy E. coli powodujące krwawą biegunkę. Kraje

rozwinięte dumne były z małej częstości śmierci

dzieci z powodu biegunki, dopóki nie pojawiła się

nowa forma E. coli (EHEC, ang. enterohemorragic E.

coli). Jest to owiana złą sławą E. coli O157:H7,

popularnie zwana w mediach „zabójczą £. coli" (ryc.

17.5). EHEC powoduje biegunkę, która jest

wywołana złą absorpcją i może przekształcić się w

biegunkę krwawą (czerwonkę). Szczepy EHEC są

bardziej zabójcze niż ETEC lub EPEC, z powodu
produkowanej przez nie toksyny (gen kodujący

toksynę prawdopodobnie pochodzi od Shigella,

notorycznej przyczyny czerwonki). Toksyna ta,

zwana Shiga-podobną, wnika do krwiobiegu i

uszkadza nerki. Escheńchia coli O157:H7 i inne

szczepy o podobnych cechach przyczyniły się do

wielu wypadków śmierci wśród dzieci.

Chociaż toksyna Shiga podobna uszkadza

wiele rodzajów komórek, wydaje się

wywierać najbardziej szkodliwy wpływ na

komórki śródbłonkowe (komórki naczyń

krwionośnych). Uszkodzenie naczyń

krwionośnych w nerce powoduje

ograniczony dopływ krwi do jej okolicy i w

rezultacie uszkodzenie tego narządu.

Toksyna Shiga podobna, krążąca w

krwiobiegu w okolicy jelit i odkładająca się

w jelicie, naj prawdopodobniej jest

przyczyną niewydolności nerek. Z jakiegoś

powodu szczepy EHEC wywierają

najgroźniejszy wpływ u dzieci, chociaż

notowano również śmiertelne przypadki

wśród dorosłych.

Co znaczy nazwa O157:H7? Obecnie do

typowania różnych szczepów E. coli stosuje się

elektroforezę w zmiennym polu elektrycznym lub

inną podobną technikę. Zanim te metody stały

się dostępne naukowcy, aby odróżnić

nieszkodliwe szczepy E. coli od szczepów

patogennych, wykorzystywali testy serologiczne.

Litera O w O157 odnosi się do antygenu O (części

węglowodanowej) lipopolisacharydu. Antygeny O

różnych szczepów różnią się na tyle, że mogą być

wykorzystywane do typowania szczepów E. coli.

Te różne typy antygenów O są rozpoznawane

przez odpowiednie przeciwciała. Litera H oznacza

antygen rzęskowy, a różne antygeny H są

rozpoznawane przez rozróżniające je

przeciwciała.

Leczenie biegunki bakteryjnej.

Do leczenia biegunki powodowanej przez szczepy E. coli zwykle

nie używa się antybiotyków. Po pierwsze, choroba samoistnie

ustępuje, a antybiotyki nie skracają jej przebiegu w sposób

znaczny, chyba że zostaną podane na bardzo wczesnym etapie

infekcji. Po drugie, antybiotyki mogą w istocie zwiększyć ilość

toksyny wytwarzanej przez szczepy EHEC. Najlepszą terapią jest

uzupełnianie płynów, to jest doustne lub dożylne ich podawanie.

W infekcjach EHEC dializa i inna terapia wspomagająca w celu

kompensacji słabej wydol ności nerek to jedyne obecnie

dostępne formy terapii w przypadku pacjentów cierpiących na

ostrą postać infekcji. Aczkolwiek stosowanie antybiotyków do

leczenia biegunek zwykle nie jest zalecane, osoby podróżujące

do krajów wysokiego ryzyka zwykle otrzymują od lekarza

antybiotyki, gdyby ewentualnie wystąpiła u nich biegunka. Za

tego rodzajem terapii przemawia fakt, że ograniczenie biegunki

do jednego lub dwóch dni skraca czas niedyspozycji oraz

zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ostrzejszych

objawów.

Salmonella i Campylobacter

Salmonella i Campylobacter to bakterie gramujemne

należące do zupełnie odmiennych rodzajów, lecz

zostaną omówione razem, ponieważ obecnie w krajach

rozwiniętych są one najczęstszymi przyczynami chorób

rozprzestrzenianych z żywnością. Inną ich cechą

wspólną jest zdolność powodowania chorób

ogólnoustrojowych, a nie tylko zapalenia żołądka i jelit.

Postać ogólnous trój owa może być śmiertelna.

Salmonella jest bakterią dobrze zbadaną, lecz o

Campylobacter wiadomo znacznie mniej. Dopiero w

ostatniej dekadzie zaczęto zdawać sobie sprawę z

tego, że Campylobacter wywołuje choroby

rozprzestrzeniane z żywnością znacz nie częściej, niż

myślano. Salmonella jest ruchliwą pałeczką,

genetycznie i metabolicznie zbliżoną do E. coli.

Campylobacter ma kształt przecinka

Podobnie jak H. pylori, i jest z tą ostatnią

blisko spokrewniona gene tycznie i

metabolicznie. Salmonella, tak jak E. coli,

rośnie tlenowo lub beztlenowe, podczas gdy

Campylobacter, jak H. pylon, woli środowisko

ubogie w tlen (mikroaerofil). jedną z przyczyn,

z powodu której bakterie z rodzaju

Campylobacter tak długo się wymykały

naukowcom, było to, że badacze

przyzwyczajeni byli do inkubowania szalek

zasianych próbkami kału w normalnej

atmosferze. Dopiero gdy zaczęto inkubować

szalki w atmosferze zawierającej mało tlenu i

wzbogaconej w CO2, stwierdzono, że właśnie

Campylobacter należy do głównych

patogenów rozprzestrzeniających się z

żywnością.

Choroby wywoływane przez

Salmonella i

Campylobacter. Kilka

gatunków Campylobacter może wywoływać

choroby (na przykład C. coli i C. jejuni). W tym

miejscu zajmiemy się rodzajem Campylobacter,

a nie jego poszczególnymi gatunkami,

ponieważ to co odnosi się do jednego gatunku,

zazwyczaj dotyczy również pozostałych.

Nazewnictwo Salmonella jest złożone i wciąż

ulega zmianie. Salmonella enterica serotyp

Enteritidis jest najczęstszą przyczyną zapalenia

żołądka i jelit. Istnieje wiele serotypów S.

enterica, jak np. Typhimurium. Inny gatunek, S.

typki, powoduje dur brzuszny, chorobę

znacznie bardziej niebezpieczną niż zapalenie

żołądka i jelit. W tym miejscu termin

Salmonella będzie użyty do określenia tych

typów Salmonella, które powodują zapalenie

żołądka i jelit.

Choroba powodowana przez Campylobacter

przypomina zakażenie wywoływane przez

Salmonella, tj. występuje biegunka, której mogą

towarzyszyć ostre bóle brzucha. Zakażenie

Campylobacter jest jednak tym niezwykłe, gdyż

jedną z możliwych komplikacji w trakcie jego

przebiegu jest zespół G-B (Guillaina-Barrego),

stosunkowo rzadka choroba neuro logiczna

charakteryzująca się stopniowym osłabieniem

mięśni. Chociaż inne drobnoustroje mogą również

wywołać zespół G-B, Campylobacter jest

prawdopodobnie przyczyną połowy wszystkich

przypadków G-B w Stanach Zjednoczonych.

Większość szczepów Salmonella i Campylo bacter

jest zjadliwych dla ludzi, chociaż bezobjawowe

nosicielstwo obydwu organizmów jest częste

podczas wybuchów epidemii. Salmonella 1

Campylobacter nie są zjadliwe dla większość

niosących je zwierząt. Zwierzęta hodowlane,

szczególnie kury, mogą być naturalnymi

gospodarzami bakterii należących do obydwu

rodzajów.

Cechy wirulencji Salmonella i

Campylobacter. Gdy bakterie dotrą do

jelita cienkiego, dopływają do błony

śluzowej i penetrują leżącą Pod nią

tkankę. Sposób penetracji

Campylobacter nie jest znany, lecz

wiadomo, że Salmonella wykazuje

powinowactwo do komórek M i wnika do

organizmu przez kępki Peyera (rozdz.

13, ryc. 17.6). Salmonella, po Przejściu

przez komórki M, napotyka na

makrofagi, które pochłaniają Komórki

bakteryjne i próbują je zabić.

Salmonella nie do końca jest zła. S. enterica sv.

Typhimurium obiera jako cel i stymuluje komórki

związane z jelitem tkanki łimfatycznej i łatwo

ulega manipulacjom genetycznym. Czynniki te

uczyniły z S. enterica sv. Typhimurium dogodną

bazę wyjściową dla żywych szczepionek. Dużo

wysiłku wkłada się obecnie w identyfikację

mutantów S. enterica sv. Typhimurium, które

mogą wniknąć oraz kilka razy podzielić się

wewnątrz kępek Peyera, nie wywołując objawów

chorobowych. Geny innych patogenów mogą być

wklonowane do szczepów mających charakter

szczepionek, tak by 5. enterica sv. Typhimurium

wyrażała odpowiednie antygeny i stymulowała

odpowiedź slgA skierowaną przeciwko nim.

histeria monocytogenes, podstępny i

niebezpieczny patogen bakteryjny

histeria monocytogenes jest gramdodatnią, ruchliwą

pałeczką, która potencjalnie jest bardziej

niebezpieczna niż Salmonella i Campylobacter. Może
ona rosnąć w szerokim zakresie temperatur, również

w domowych lodówkach. W istocie, w temperaturze

panującej wewnątrz lodówki L. monocytogenes może

gwałtownie się namnożyć. Tak jak Salmonella, wnika

do organizmu przez komórki M, a następnie dostaje

się do leżącej głębiej tkanki (rys. 17.7). Przeciwnie niż

Salmonella, która przechodzi przez komórki śluzówki,

by dotrzeć do makrofagów, h. monocytogenes

wydostaje się z fagolizosomu komórek śluzówki i

porusza się z jednej komórki do drugiej, polimeryzując

ludzką aktynę

Wirus Norwalk.

Niekiedy nazwy wirusów pochodzą od miejscowości, w

której opisano po raz pierwszy dany przypadek chorobowy.

Wirus Norwalk został tak nazwany po wybuchu AING w roku

1972 w miejscowości Norwalk w Ohio (Stany Zjednoczone),

jest to jeden z najmniejszych znanych wirusów (średnica

25-30 run), kulisty i bez osłonki. Wirus Norwalk ma genom z

RNA. Ponieważ dotychczas nie udało się wirusa namnożyć

w hodowlach tkankowych, mało wiadomo na temat jego

cyklu replikacyjnego. Wirus Norwalk początkowo

zidentyfikowano badając w mikroskopie elektronowym

próbki kału pobrane od chorych osób. Od tamtego czasu

zidentyfikowano kilka wirusów podobnych do wirusa

Norwalk, tzn. mających tę samą wielkość i kształt. Kapsyd

wirusa Norwalk składa się z pojedynczej podjednostki

białkowej ułożonej w warstwę krystaliczną na całej

powierzchni wirusa. Obecnie dostępne są testy

immunologiczne pozwalające wykryć cząstki wirusowe w

próbkach kału.

Ponieważ choroba ustępuje samoistnie, nie ma wskazań do

leczenia, z wyjątkiem uzupełniania płynów. Niemniej,

prześledzenie pochodzenia wybuchu, jak np. dotarcie do

handlarza żywnością, który rozprzestrzenia wirus, jest ważne

dla zapobieżenia przyszłym wybuchom. Handlujący żywnością

są źródłem większości wybuchów choroby powodowanej

przez wirusa Norwalk. W grę mogą wchodzić prawie wszystkie

produk ty spożywcze, a handlarz może nawet nie mieć

objawowej postaci choroby. Źródłami wybuchów były również

skorupiaki oraz publiczne źródła wody. Jednym z powodów, dla

których osoby handlujące żywno ścią tak często winne są

rozprzestrzenianiu choroby jest fakt, że na ogół słabo zarabiają i

nie mają ubezpieczenia medycznego ani płatnego chorobowego.

Zatem osoba cierpiąca na nieprzyjemną, lecz nie nadmiernie

dokuczliwą postać choroby nadal pracuje, rozprzestrzeniając

wirusy

Rotawirus. Rotawirus jest główną przyczyną AING u

niemowląt i małych dzieci, zarówno w Stanach

Zjednoczonych, jak i na całym świecie. Również dorośli

mogą cierpieć na zapalenie żołądka i jelit wywołane przez

rotawirusa. Przebieg u skądinąd zdrowych dorosłych może

być łagodny lub niewidoczny. Wirus został tak nazwany z

powodu charakterystycznej morfologii białek kapsydu

widocznych w przekroju poprzecznym, która przypomina

koło (ryc. 17.8). Rotawirusy to nagie cząstki wirusowe

mające segmentowany genom zbudowany z RNA

(dwuniciowy RNA). Cykl replikacyjny wirusa rozpoczyna

się od adsorpcji cząstki do powierzchni komórki i

wniknięcia nukleoproteinowego rdzenia do komórki. Wirus

ma własną zależną od RNA polimerazę RNA, która

wytwarza mRNA potrzebny do syntezy białka, oraz kopie

obu nici, dla kolejnych cząstek wirusowych. Cząstki

wirusowe opuszczające komórkę zabijają ją.

Rotawirusy infekują zakończenia

małych kosmków

jelitowych. Zakażone komórki giną

i są przedwcześnie usuwane,

powo dując kurczenie kosmków.

Uszkodzenie powierzchni śluzówki,

połączone z mniejszą

powierzchnią absorpcji, powoduje

biegunkę na skutek zmniejszonej

absorpcji wody.

Rotawirusy słabo rosną w hodowlach

tkankowych, zatem do diagno styki wybuchów

stosuje się metody mikroskopii elektronowej

ora

2

metody serologiczne. Istnieją trzy typy

rotawirusów, A, B i C. Typ Ą występuje w

Stanach Zjednoczonych, gdzie wybuchy są

najczęstsze w świetlicach oraz domach opieki.

Przenoszenie wirusa w świetlicach odbywa się

przez bezpośredni kontakt oraz spożywanie

skażonej żywności lub wody. Aby doszło do

rozprzestrzenienia, wystarczy jedynie mała

liczba cząstek wirusowych, tak że wirus łatwo

rozchodzi się wśród dzieci, szczególnie tych, u

których jeszcze nie są dobrze wyrobione nawyki

sanitarne. Wybuchy rotawirusowe, tak jak

wybuchy grypy zależą od pory roku i są częstsze

późną jesienią oraz zimą niż w miesiącach

letnich.

Chociaż obecnie dostępna jest szczepionka

przeciwrotawirusowa, od początku rodziła ona

problemy. Najpierw szczepionka wydawała się mało

skuteczna, lecz późniejsze badania wykazały, że jej

skuteczność wzrasta wraz z dawką. Jednak przy

większych dawkach pojawiały się działania

uboczne. U małej liczby zaszczepionych niemowląt

powstawały potencjalnie niebezpieczne zatory

jelitowe, a więc rutynowe stosowanie szczepionki

zostało zawieszone. Szczepionka ta może wciąż być

dobrodziejstwem w krajach, w których biegunka

rotawirusowa co roku zabija wiele istnień. Historia

tej szczepionki jest ilustracją trudnego dylematu

powstającego, gdy zły stan zdrowia niewielu w skali

świata w kraju rozwiniętym wykorzystywany jest do

uzasadnienia wycofania środka zapobiegawczego

mogącego uchronić miliony w krajach rozwijających

się.

Wirus zapalenia wątroby typu A. Zapalenie

wątroby, mogące doprowadzić do niewydolności

wątroby, jest, przynajmniej w przypadku

dorosłych, znacznie groźniejszą chorobą

przenoszoną z żywnością, niż AING.

Najczęstszymi przyczynami wirusowego

zapalenia wątroby są wirusy zapalenia wątroby.

Należą do nich typy A, £>, C, delta i E.

Objawami zapalenia wątroby są gorączka,

mdłości, wymioty i żółtaczka. Pomimo

podobieństwa nazw i objawów, poszczególne

wirusy należą do różnych rodzin wirusowych i

rozprzestrzeniają się rozmaitymi drogami. Wirus

zapalenia wątroby A, nagi wirus zawierający

genom z jednoniciowego RNA, rozprzestrzenia

się w wyniku zjedzenia zakażonej żywności i

powoduje chorobę zwaną zakaźnym zapaleniem

wątroby.

Wirus zapalenia wątroby B jest osłonkowym

wirusem z częściowo dwuniciowym genomem

zbudowanym z DNA, i przekazywany jest głównie za

pośrednictwem krwi lub produktów krwiopochodnych,

przez wspólnie używane igły do strzykawek lub

kontakt seksualny. Wirus zapalenia wątroby C jest

osłonkowym wirusem z jednoniciowym genomem z

RNA, który obecnie jest przekazywany głównie za

pośrednictwem krwi i produktów krwiopochodnych.

Bez omawiania typów delta i E już widać, że jest to

bardzo heterogenna grupa wirusów, mających

wyłącznie jedną wspólną cechę: zdolność uszkadzania

wątroby. Skupimy się zatem na typie A wirusa

zapalenia wątroby, gdyż jest on rozprzestrzeniany

przez żywność i wodę.

Wirus zapalenia wątroby typu A jest

wysoce inwazyjny. Inaczej niż wirus Norwalk

czy rotawirus, które zostają w komórkach

śłuzówki, wirus zapalania wątroby typu A

penetruje przez śluzówkę jelita do wątroby,

gdzie ulega replikacji w jej komórkach. Od dwu

do czterech

tygodni po pierwotnej infekcji pojawiają się

objawy, które mają związek z uszkodzeniem

wątroby w wyniku replikacji wirusa. Przebieg

choroby nie jest tak groźny jak w przypadku

zapalenia wątroby powodowanego przez wirusa

typu B

Jeśli uszkodzenie wątroby jest tego stopnia, że

barwniki żółci, zwykle usuwane z krwi przez

wątrobę, odkładają się w tkankach i oczach,

powoduje to żółtaczkę. Podczas okresu inkubacji,

zanim pojawią się wyraźne objawy, wirus wnika

do dróg żółciowych i pojawia się w kale. Choroba

jest niezwykle zakaźna, gdyż znaczna liczba

cząstek wirusowych w kale może łatwo

przedostać się do wody lub na ręce i zakazić

żywność. Przebieg choroby w wielu przypadkach

jest łagodny i zwykle ustępuje ona samoistnie.

Osoba, która przebyła zakaźne zapalenie

wątroby, rozprzestrzenia wirus przez kilka

tygodni po ustąpieniu objawów.

Wirus zapalenia wątroby typu A może być

rozprzestrzeniany przez handlujących żywnością

i odnajdywany jest również w zakażonych

skorupiakach. Choroba jest częsta w Stanach

Zjednoczonych, a powszechna w krajach

rozwijających się. Około 20-50% dorosłej

populacji w Stanach Zjednoczonych ma

przeciwciała przeciwko wirusowi typu A, więc

może być więcej przypadków bezobjawowych

niż wcześniej przypuszczano. Nie ma żadnej

terapii przeciwko zakaźnemu zapaleniu wątroby,

jednak zaleca się stosowanie nowej szczepionki

w przypadku osób często podróżujących do

krajów o wysokiej zachorowalności na zapalenie

wątroby typu A i nie mających naturalnej

odporności na tę chorobę.

Pierwotniaki powodujące biegunki

Wiele pierwotniaków jest przyczyną chorób jelit, lecz jako

przykłady wybrano kilka z nich wykorzystujących różne drogi

powodowania choroby. Pierwotniaki te są jednocześnie przyczyną

głównych proble mów zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych. Dwa

z nich, Giardia

1

Ciyptosporidium, mają związek z pewną liczbą

epidemii po wypiciu zakażonej wody. Drobnoustroje te mogą

również pochodzić z żywności zakażoną wodą. Infekcje

powodowane przez te patogeny mogą zatem być istotnym

problemem przy produkcji żywności. Cyclospora, pasożytujący

pierwotniak, który zyskał sławę w związku z zakażonymi malinami,

pod wieloma względami przypomina Cryptospońdiwn i tu zostanie

tylko wspomniany. Toxoplasma gondii nie jest częstą przyczyną

objawowej formy choroby. Jednakże, podobnie jak histeria, ma

zdolność Przekraczania łożyska, infekcje objawowe mogą mieć

fatalne skutki i w związku z tym powinny być traktowane z większą

uwagą, podobnie pospolite choroby, które rzadko grożą poważnymi

konsekwencjami

giardia intestinalis: przyczyna

lambliozy

Objawy choroby. Lamblioza jest chorobą

biegunkową, o przebiegu od godnego, któremu

towarzyszą wzdęcia, brak łaknienia oraz bóle

żołądka ze skurczami, do obfitej czasami

wybuchowej, tłuszczowej biegunki, która może być

silnie wyniszczająca. W przypadku słabo

odżywionych niemowląt i małych dzieci biegunka

może skończyć się niedożywieniem. Zdrowi dorośli

tez mogą się jej obawiać, gdyż nadmierne

odwodnienie i utrata masy ciała mogą skończyć

się zgonem. Czynnikiem powodującym lambliozę

jest pasożytniczy pierwotniak Giardia

intestinalis(ryc.17.9)

Zakażenie lamblioza

.

Giardia występuje na całym świecie i zakaża

zarówno ludzi, jak i zwierzęta. W Stanach

Zjednoczonych cysty Giardia znajdywane są w wielu

jeziorach i strumykach, w których pochodzą od

dzikich zwierząt {szczególnie bobrów). Pewnym

sposobem na nabycie Giardia w Stanach

Zjednoczonych jest napić się wody z czystego

strumyka górskiego podczas wycieczki w Góry

Skaliste lub stać się nurkiem policyjnym w Nowym

Jorku. W Stanach Zjednoczonych lamblioza jest

chorobą atakującą ludzi w każdej grupie społecznej i

ekonomicznej. Okoio 5% mieszkańców Aspen w

stanie Colorado było nosicielami cyst Giardia. Wiele

z ofiar lambliozy w Stanach Zjednoczonych to

zwolennicy wycieczek pieszych i rowe

rowych.

Giardia można również pobrać z wodą kranową,

tam gdzie procesy sanitarne są niewłaściwe. Cysty

Giardia są nieco oporne na chlor, a wybuchy lambliozy

zdarzały się w miastach, w których zakłócenia w

chlorowaniu stwarzały dla nich korzystne warunki. Jak

dotychczas, takie wybuchy były stosunkowo rzadkie w

Stanach Zjednoczonych. W wielu miastach systemy

kanalizacyjne są jednak stare i wymagają napraw. Rosną

zatem obawy, że wybuchy takich chorób jak lamblioza

mogą w przyszłości zdarzać się coraz częściej. Możliwość,

że Giardia może zakażać produkty spożywcze jest

przyczyną obaw, szczególnie jeśli wziąć pod uwagę, że

woda zawierająca Giardia może również nieść wirusa

zapalenia wątroby typu A, salmonellę i inne organizmy

patogenne.

Diagnoza i leczenie. Tradycyjne podejście do

diagnozy lambliozy polega na wizualizacji trofozoitu

lub cysty w rozmazach próbek kału barwionych

jodem. Problemem w tym podejściu jest zmienna

liczba trofozoitów i cyst w kale, zatem postacie

diagnostyczne nie zawsze są widoczne w badanych

próbkach kału. Należy zatem zbadać co

najmniejszy próbki kału od każdego pacjenta. Na

dodatek, próbki należy zbadać, gdy są świeże,

ponieważ poza organizmem delikatne trofozoity

szybko

u

legają zniszczeniu. W ostatnich latach

wprowadzono do użytku bardziej skuteczne testy,

które wymagają tylko jednej próbki kału. I

powszechnie stosuje się test oparty na

immunoenzymatycznej technice fcLIS {ang.

enzyme-linked immunoabsorbent assay).

Lamblioza jest chorobą zazwyczaj

samoistnie ustępującą, lecz może być

bardzo wyniszczająca. Objawy zwykle

trwają bardzo długo (tygodnie, a nawet

miesiące), jeśli nie jest stosowana żadna

terapia, Z tego powodu w ostrych

przypadkach zalecane jest leczenie. Dwa

najczęściej stosowane czynniki

terapeutyczne to chinakryna (Atabrine,

Sanofi Winthrop Pharmaceuticals) i

metronidazol (Flagyl, SCS Pharmace-

uticals). Chinakryna wstawia się do DNA i

prawdopodobnie hamuje jego syntezę.

Metronidazol powoduje powstanie przerw

w nici DNA. Jest on jednym z nielicznych

związków działających zarówno na

pierwotniaki, jak i bakterie.

Cryptosporidium parvum: powszechny patogen

przenoszony przez wodę

Cryptosporidium paruum, jak nazwa wskazuje, jest

drobnym pierwotnia kiem pasożytniczym. Mimo

niewielkich rozmiarów, ma bardzo złożony cykl

życiowy, znacznie bardziej złożony niż w przypadku

dużej i niezdarnej Giardia intestinalis (ryc. 17.10).

Oocysty, forma przetrwalna C. paruum, są, tak jak

cysty G. intestinalis, pobierane z wodą lub pokarmem.

W jelicie oocysta przekształca się w sporozoit, który

następnie wnika do komórek nabłonkowych w śluzówce

jelita cienkiego. W komórkach śluzówki pasożyt

przechodzi cykl bezpłciowy i płciowy, po czym uwalnia

oocysty. U zdrowej pod innymi względami osoby

dorosłej pasożyt zazwyczaj przechodzi tylko kilka rund

replikacji zanim zostanie wyeliminowany przez układ

obronny gospodarza. U osób z niedoborem

odpornościowym pasożyt może kontynuować cykl,

wywołując obfitą biegunkę przypominającą objawami

cholerę, mogącą nawet zagrażać życiu.

Tak jak w przypadku G. intestinalis,

rezerwuarem dla C. parowu są zwierzęta,

tym razem gospodarcze (krowy, świnie), a

nie zwierzęta dzikie. Również ludzie

nosiciele są źródłem tego organizmu w

wodach, zarówno pitnych, jak i

rekreacyjnych, przyczyniając się do kilku

niedawnych wybuchów. Oocysty C.

paroum często są izolowane z ujęć wód

pitnych, a szczególnie ze zbiorników wód

rekreacyjnych, w których można pływać

lub korzystać z łódek. Oocysty C. paroum

są jeszcze bardziej oporne na zabicie

przez chlor niż G. intestinalis, zatem

niełatwo jest eliminować je z wód pitnych.

Cryptosporidium parvum może być częstszą

przyczyną biegunek u dzieci niż dotychczas

sądzono, lecz jeśli u dziecka nie występuje

jakikolwiek stan ograniczający odpowiedź

odpornościową, przebieg choroby jest zazwyczaj

łagodny i ustępuje ona samoistnie. To, że pasożyta

nie zidentyfikowano wcześniej, jest spowodowane

prawdopodobnie łagodnym przebiegiem większości

przypadków, środowisko medyczne zdało sobie

sprawę z roli C. paruum jako patogena

wywołującego biegunki dopiero wówczas, gdy ostre,

zagrażające życiu przypadki wystąpiły u pacjentów z

zespołem nabytego niedoboru odporności

Cryptosporidium parvum stwarza te

same problemy diagnostyczne, co Giardia.

Tradycyjna diagnoza polegała na

uwidocznieniu oocyst w barwionych

rozmazach kału. Oocysty są drobne i łatwo

je przeoczyć, więc badanie preparatów nie

dawało wiarygodnych wyników na

obecność lub brak pasożyta w kale.

Obecnie rutynowo stosuje się test

serologiczny. Nie ma żadnej zalecanej

terapii dla zakażenia C. parmim. Korzystne

jest doustne i dożylne uzupełnianie

płynów, gdyż pozwala pacjentowi

przetrwać, dopóki infekcja nie przejdzie,

chociaż pasożyt nie jest łatwo eliminowany

w przypadku osób z niedoborem

odpornościowym.

Najważniejsze terminy

AING ostre, zakaźne, niebakteryjne

zapalenie żotądka i jelit, stan

ustępujący samoistnie,

charakteryzujący się gorączką,

wymiotami, mdłościami i biegunką;

powodowane przez wirusy

biegunka będąca wynikiem ztej

absorpcji uszkodzenie komórek

śiuzówki zaburza pobieranie wody
biegunka wydzielnicza utrata

wody i jonów bez uszkodzenia

komórek jelitowych, powodowana

przez ETEC

biegunka tłuszczowa niewłaściwa

absorpcja tłuszczy prowadząca do

cuchnącej, tłuszczowej biegunki

czerwonka rodzaj biegunki, w
której odchody zawierają krew i śluz;
powo-
dowana między innymi przez £. coli
OI57:H4 i pokrewne szczepy EHEC
komórki M komórki związanej z
jelitami tkanki limfatycznej
występujące w kępkach Peyera w
jelicie; wykorzystywane przez
niektóre patogeny dróg
pokarmowych, jak Salmonella i
Usteńa jako wrota wejścia do tkanek
pod śluzówką

obniżonym pH; zjawisko to

pozwala im bez uszczerbku

przejść przez żołądek

lamblioza choroba biegunkowa

powodowana przez Giardia

intestinalis; przebieg od łagodnej

postaci do ostrej

reakcja tolerancji na kwas

po

zetknięciu się ze słabo

kwasowymi warunkami niektóre

bakterie nabywają zdolność

przetrwania przez dłuższy czas w

środowisku o znacznie

toksoplazmoza choroba inwazyjna
powodowana przez Toxop!asma
gondii; może przekroczyć łożysko i
zarazić piód
wrzody obszary zapalne w
warstwie komórek wyściełającej
żołądek lub dwunastnicę, które mogą
powodować ostre bóle i krwawienie;
powodowane przez H. pylon
zapalenie żołądka i jelit stan
zapal ny w warstwie komórek
wyściełającej żołądek lub jelito
cienkie, wywotywany przez infekcje
bakteryjne