Patofizjologia układu pokarmowego Dominika Kanikowska

Połykanie

Faza przygotowawcza (rozdrobnienie pokarmu i wymieszanie ze śliną)

Faza ustna (zależna od woli; jej prawidłowość zależna od n. czaszkowych V,VII, XII); dzięki ruchom języka pokarm jest przesuwany w kierunku gardła

Faza gardłowa (proces odruchowy; rozpoczynający się skurczem podniebienia miękkiego, zamknięciem części nosowej gardła, przesunięciem krtani w kierunku górnym i przednim). Rozluźnieniu ulega zwieracz górny przełyku, a dzięki skurczowi gardła dochodzi do przesunięcia pokarmu do przełyku.

Faza przełykowa (przesuwanie pokarmu w dół przełyku, dzięki ruchom perystaltycznym generowanym w przełyku w odpowiedzi na pokarm. Fala perystaltyczna w przełyku powoduję relaksację zwieracza dolnego przełyku, co umożliwia przemieszczenie pokarmu do żołądka

Zaburzenia połykania (dysfagia)

A.Zaburzenia ustno-gardłowej fazy połykania

Uszkodzenia ośrodka połykania w pniu mózgu ( zaburzenie fazy głowowej);

Choroby prowadzące do uszkodzenia nerwów regulujących ruchomość języka/krtani;

Zmniejszona podatność górnego zwieracza przełyku na relaksację;

B. Zaburzenia przełykowej fazy połykania

Achalazja (brak fal perystaltycznych) - uszkodzenie włókien i zwojów nerwowych w ścianie przełyku

Choroby układowe(rozrost tkanki łącznej w ścianie przełyku)

Utrudnienie połykania (dysfagia)

Cofanie się treści pokarmowej do przełyku

Nadmierna, przejściowa relaksacja dolnego zwieracza przełyku spowodowana:

pokarmem i używkami (tłuszcze, czekolada, kofeina, alkohol)

hormonami ( progesteron, sekretyna, cholecystokinina, VIP)

innymi mediatorami (prostaglandyna E, tlenek azotu)

2. Trwałe osłabienie napięcia dolnego zwieracza przełyku.

3. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w jamie brzusznej (kaszel) lub w żołądku (spowolnienie opróżniania żołądka), szczególnie u osób z obniżonym napięciem dolnego zwieracza przełyku.

Choroba refluksowa (GERD)

Refluks żołądkowo-przełykowy jest wieloczynnikową chorobą wynikającą z działania soku żołądkowego na błonę śluzową przełyku.

Etiopatogeneza:

zaburzenia napięcia i relaksacji dolnego zwieracza przełyku;

skład chemiczny treści żołądkowej

integralność bariery śluzówkowej przełyku;

czynniki mechaniczne, jak wzrost ciśnienia śródbrzusznego lub współistniejąca przepuklina rozworu przełykowego;

obecność czynników drażniących w pokarmie (np. pieprz, ostre sosy), alkohol, palenie.

Zmiany histopatologiczne przełyku w chorobie refluksowej

W objawowej chorobie refluksowej- zmiany mogą być niewielkie.

Przewlekłe zapalenie prowadzi do metaplazji nabłonka płaskiego do walcowatego; typowego dla jelit- przełyk Barretta, a także do zwłóknienia i wtórnie do zwężenia przełyku.

Śluzówka przełyku Barretta może stać się atypową i dać początek rakowi gruczołowemu przełyku.

Zgaga jest głównym objawem refluksu żołądkowo-przełykowego.

Nudności

Subiektywne odczucie konieczności wymiotowana. Podczas nudności ↑ADH we krwi, a także ↑aktywności elektrycznej mięśni ściany żołądka.

Wymioty- nagłe usunięcie treści żołądkowej i/lub jelitowej w kierunku jamy ustnej.

Odruch wymiotny jest uruchamiany na podstawie:

detekcji potencjalnie toksycznych substancji dla organizmu, obecnych w przewodzie pokarmowym (n. błędny, n. trzewny) lub we krwi (chemorecepcyjna strefa wyzwalania wymiotów na dnie komory IV),

rozciągnięcia/lub uszkodzenia trzewi (n. błędny),

pobudzenia przez bodźce z błędników.

Odruch wymiotny może być wywoływany w wyniku następujących reakcji:

Bezpośrednie pobudzenie ośrodka wymiotnego - bodźce nerwowe (kora, podwzgórze) jak i z dośrodkowych włókien obwodowych n. błędnego i n. trzewnych.

Pośrednie pobudzenie ośrodka wymiotnego (bodźce z chemorecepcyjnej strefy wyzwalanie wymiotów na dnie komory IV).

Wymioty- skutki metaboliczne i narządowe

1.Zmniejszenie objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej

2.Zasadowica metaboliczna

3.Utrata jonów potasowych.

4. Uszkodzenie śluzówki przełyku.

5.Zapalenie płuc.

6. Niedożywienie

Żołądek

Komórki okładzinowe- wydzielają kwas solny i czynnik wewnętrzny

Komórki główne- wydzielają pepsynę, lipazę

W żołądku pokarm ulega zmianom struktury do półpłynnej treści, która przechodzi do dwunastnicy.

Obróbka pokarmu w żołądku zależy głównie od działania kwasu solnego.

Wydzielanie soku żołądkowego

Faza głowowa – obejmuje odruch z OUN, który może być zapoczątkowany przez np. myślenie o pokarmie, zapach, smak.

Acetylocholina- z zakończeń n. błędnego działa na:

komórki okładzinowe żołądka :↑HCl;

Komórki enterochromatofilne: histamina;

Komórki G: gastryna;

Komórki D: somatostatyna.

Faza żołądkowa:

Rozciąganie żołądka aktywuje odruchy wagowagalne, powodując uwalnianie acetylocholiny;

Kwaśne pH treści pobudza uwalnianie pepsyny z komórek głównych.

Wydzielanie soku żołądkowego

Faza jelitowa:

Przejście treści z żołądka do dwunastnicy

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Nadżerka: ubytek błony śluzowej żołądka nie obejmujący jej warstwy mięśniowej.

Wrzód: ubytek błony śluzowej żołądka obejmujący również jej warstwę mięśniową , a najczęściej jeszcze głębsze warstwy ściany żołądka.

Umiejscowienie:

Żołądek- 4/5 wrzodów to krzywizna mała, odźwiernik i okolice kąta; nietypowo umiejscowione np. krzywizna duża - podejrzenie w kierunku raka

Opuszka dwunastnicy: najczęściej ściana przednia; dystalnie , zaopuszkowo- podejrzenie zespołu Zollingera- Ellisona

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Etiologia:

Zapalenie błony śluzowej żołądka na tle zakażenia Helicobacter pylori (HP), które osłabia czynniki obronne, wzmacnia np. sekrecję kwasu solnego; następstwem jest choroba wrzodowa, w której rozwoju rolę odgrywa predyspozycja genetyczna np. (HLA-B5), gr. krwi 0 i czynniki egzogenne.

U chorych niezakażonych HP:

niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ);

palenie papierosów

zespół Zollingera- Ellisona lub nadczynność przytarczyc

Ostre owrzodzenie (lub nadżerki) spowodowane sytuacją stresową i niepowodujące przewlekłej choroby wrzodowej.

Powikłana choroby wrzodowej

Ostre, często bez zwiastunów:

Krwawienia (25% wszystkich chorych z wrzodem)→ wymioty krwawe, smoliste stolce.

Pęknięcie wrzodu (perforacja) (5% chorych z wrzodem): gwałtowne, silne bóle w nadbrzuszu.

Penetracja, np. do trzustki- bóle w plecach, ew. zapalenie trzustki.

Późne:

Bliznowate zwężenie odźwiernika- wymioty, chudnięcie, obraz rtg: „żołądek klepsydrowaty”

Zwyrodnienie rakowe przewlekłego wrzodu żołądka w 3% przypadków.

Biegunki

Zaburzenie polegające na nadmiernej ilości wydalanego stolca (zwykle powyżej 250 g), nieadekwatnej do ilości spożytego pokarmu.

Biegunki ostre (trwające do 2 tygodni);

Biegunki przewlekłe (trwające powyżej 4 tygodnie);

Najczęstszą przyczyną są dwa rodzaje zaburzeń:

nadmierna sekrecja elektrolitów i wtórnie wody do światła jelita cienkiego (biegunka sekrecyjna)

niedostateczne wchłanianie elektrolitów i wtórnie wody ze światła jelita cienkiego (biegunka osmotyczna)

Biegunka sekrecyjna

↑sekrecji NaCl i wtórnie przepływ wody do światła jelita

Na skutek np.

aktywacji cyklazy adenylowej dochodzi do wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia cAMP; czego efektem jest aktywacja kanału chlorkowego w ścianie komórki sekrecyjnej krypt jelitowych, z równoczesnym zahamowaniem wchłaniania NaCl w jelicie.

Cyklaza adenylowa jest stymulowana przez:

Czynniki egzogenne (toksyny bakteryjne)

Czynniki endogenne (prostaglandyny, VIP)

Biegunka osmotyczna

↑ilości elektrolitów i wody w świetle jelita w wyniku zahamowania ich resorpcji przez ↑ładunek osmotyczny.

Przyczyny:

Niedobór laktazy;

Niedobór enzymów trawiennych;

Obecność w pokarmach substancji drobnocząsteczkowych (niewchłanianych w jelitach)

Zaparcia (rzadkie albo niekompletne oddawanie stolca)- (mniej niż 3 wypróżnienia tygodniowo).

Ostre zaparcie (zazwyczaj wynika z przyczyn organicznych); np.

niedrożność okrężnicy z powodu nowotworu złośliwego,

zapalenia uchyłków

niedrożność porażenna- np. w zapaleniu otrzewnej

Przyczyny zaparcia przewlekłego
Zależne od sposobu życia

Siedzący tryb życia

Niemożność poruszania się i brak ćwiczeń

Przewlekła hospitalizacja/ hospicjum/ domy opieki

2. Zależne od diety

Dieta niskowłóknikowa

Zmniejszone przyjmowanie pokarmu

3. Choroby przewlekłe

Wyniszczające choroby przewlekle

Niedoczynność tarczycy

Cukrzyca

Przewlekła niewydolność nerek

4. Choroby neurologiczne i psychiczne

Uraz rdzenia kręgowego

Stwardnienie rozsiane

Choroba Parkinsona

Depresja

Otępienie

5. Leki

Przeciwdepresyjne

Opiaty

Blokery kanałów wapniowych

6. Obstrukcyjne uszkodzenia jelita grubego

Zapalenia uchyłka

Nowotwór złośliwy

Niedokrwienna choroba jelit

Idiopatyczne