ZAŁĄCZNIK Nr 8
.--------------------------------------------------------------------------------------------------.
| GŁÓWNY INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY |
| 00 - 238 Warszawa, ul. Długa 38 / 40 |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Nazwa i adres jednostki | MZ-76 | Adresat |
| PFO Vetos-Farma sp. z o.o. | ROCZNE | |
| ul. Dzierżoniowska 21 | sprawozdanie z obrotu środkami | |
| 58-260 Bielawa odurzającymi, substancjami | |
|----------------------------------| |------------------------------|
| REGON 005825225 | psychotropowymi i prekursorami | Przekazać/przesłać w |
| | grupy I-R | terminie .... dni po okresie |
| | oraz ich wyrobu i | sprawozdawczym |
| | przerobu | |
| | za rok 2002 | |
.--------------------------------------------------------------------------------------------------.
.--------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Nazwa: | PFO Vetos-Farma sp. z o.o. |
|------------.-------------------------------------------------------------------------------------|
| Ulica: | Dzierżoniowska Nr 21 |
|------------.-------------------------------------------------------------------------------------|
| Kod: | 58-260 | Miasto: | Bielawa |
|------------.---------------------------------.-------------.-------------------------------------|
| Telefon: | ( 74 ) | 8334565 | Fax: | ( 74 ) | 8335669 |
|------------------------------------------------------------.-------------------------------------|
| Nr koncesji na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej | WETz.VI-462/kh-93/94,nv 153 |
|------------------------------------------------------------.-------------------------------------|
| Nr koncesji na wytwarzanie środków farmaceutycznych | |
|------------------------------------------------------------.-------------------------------------|
| Nr zezwolenia na prowadzenie obrotu środkami | GIF-N-P/8304/Zw/165/2001 |
| kontrolowanymi* lub ich wytwarzanie / przetwarzanie | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Osoba odpowiedzialna za wypełnienie sprawozdania: |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Imię: | Piotr | Nazwisko: | Okoniewski |
|------------.-------------------------------------------------------------------------------------|
| Podpis: | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Data (dzień, | 03-04-24 |
| miesiąc, rok): | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Uwagi: |
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Część A wypełniają TYLKO hurtownie weterynaryjne prowadzące obrót środkami |
| kontrolowanymi* |
| Część B wypełniają TYLKO hurtownie farmaceutyczne prowadzące obrót środkami |
| kontrolowanymi* |
| Część C wypełniają TYLKO przedsiębiorcy zajmujący się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub |
| przerabianiem środków kontrolowanych* |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 kg = 1.000 g = 1.000.000 mg |
| 1 g = 0,001 kg = 1.000 mg |
| 1 mg = 0,000.001 kg = 0,001 g |
.--------------------------------------------------------------------------------------------------.
* Środki odurzające grup I-N, II-N, III-N, IV-N, substancje psychotropowe grup I-P, II-P, III-P, IV-P, prekursory grupy I-R.
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część A
Wypełniają hurtownie weterynaryjne
.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Nazwa |Postać| Dawka | Opakowanie | Stan na dzień | Przychód | Rozchód | Stan na dzień 31.12 roku |
| handlowa/ | | | | 1.01 roku | | | sprawozdawczego (kolumna 5 + kolumna |
| międzynarodowa | | | | sprawozdawczego | | | 6) - kolumna 7 |
| | | | |-----------------.-----------.----------.--------------------------------------|
| | | | | ilość opakowań | ilość | ilość | ilość | ilość gramów substancji |
| | | | | | opakowań | opakowań | opakowań | czynnej |
|-----------------------.------.-------.-------------.-----------------.-----------.----------.-----------.--------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----------------------.------.-------.-------------.-----------------.-----------.----------.-----------.--------------------------|
| NAZWA | | | | | | | | | g |
| PREPARATU | | | | | | | | | |
| (nazwa substancji) | | | | | | | | | |
|-----------------------.------.-------.-------------.-----------------.-----------.----------.-----------.----------------------.---|
| Morbital | inj. | 100 ml| flakon szkl.| 2 | 105 | 89 | 18 | 288 | g |
|-----------------------.------.-------.-------------.-----------------.-----------.----------.-----------.----------------------.---|
| Vetbutal | inj. | 100 ml| flakon szkl.| 7 | 0 | 7 | 0 | 0 | g |
|-----------------------.------.-------.-------------.-----------------.-----------.----------.-----------.----------------------.---|
| Relanimal | p.o. | 200 ml| flakon szkl.| 35 | 176 | 161 | 50 | 100 | g |
|-----------------------.------.-------.-------------.-----------------.-----------.----------.-----------.----------------------.---|
| INNE |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
Mz-76 Sprawozdanie roczne