Choroba zwyrodnieniowa stawów
Definicja
Nie istnieje zwięzła i powszechnie przyjęta definicja choroby. Klinicznie określa ją ból stawów pojawiający się przy ruchach i postępująca dysfunkcja stawu.
Radiologicznie: cechy destrukcji chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kostnej współistniejące z cechami procesu naprawczego zwiększenie masy kostnej (kondensacja struktury) w warstwie podchrzęstnej i wyrosła na granicy chrzęstno-kostnej (osteofity). Cechami patomorfologicznymi są ubytki chrząstki stawowej i tkanki kostnej ze współistnieniem cech na ogół mało aktywnego procesu zapalnego, który obejmuje torebkę stawową i okoliczne tkanki prowadzące do procesu zbliznowacenia.
Według definicji podanej w 1995 roku przez Keuttnera i Goldberga: Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne czynniki. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy chrząstki stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości stawowej, pojawiającymi się niekiedy wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe".
Kliniczne podtypy choroby
Podział na podtypy może się opierać na różnicach pod względem rodzaju zmian patologicznych, etiologii procesu zwyrodnieniowego i lokalizacji zmian chorobowych.
Pod względem charakteru zmian patologicznych wyróżnić można proces określany jako hiperostoza usztywniająca.
W hiperostozie zmiany naprawcze, a szczególnie osteofity, zdecydowanie dominują nad procesami destrukcyjnymi.
Rozróżniamy hiperostozę usztywniającą zlokalizowaną (np. hiperostoza usztywniająca kręgosłupa, czyli choroba Foresdera) oraz hiperostozę usztywniającą szkieletu, w której proces jest rozsiany po licznych stawach. Hiperostoza usztywniająca bywa uważana za oddzielną jednostkę chorobową.
Pod względem etiologicznym dzielimy chorobę zwyrodnieniową na pierwotną (idiopatyczną), w której czynnik edopatogenetyczny jest nieznany, i wtórną, powstałą w wyniku różnych czynników, jak: uraz, wrodzone wady budowy, choroby metaboliczne, przebyte choroby zapalne stawów, zaburzenia hormonalne odkładanie się soli wapniowo-fosforowych na powierzchni stawu, uszkodzenia nerwów obwodowych i inne.
Na rozwój pierwotnej i wtórnej choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ mają liczne czynniki predysponujące: późny wiek, płeć żeńska, czynniki etniczne, czynniki wrodzone, nieprawidłowa biomechanika stawu, nadwaga, wykonywany zawód, aktywność fizyczna, duża masa kostna i poziom hormonów.
Z punktu widzenia klinicznego istotne znaczenie ma podział według lokalizacji zmian. Odmienne jest bowiem znaczenie kliniczne istnienia zmian zwyrodnieniowych i różne postępowanie lekarskie w zależności od umiejscowienia zmian chorobowych.
Klinicznie najważniejszymi lokalizacjami są:
� staw biodrowy (koksartroza),
� staw kolanowy (gonartroza),
� kręgosłup (spondyloartroza).
Zmiany narządowe
Choroba zwyrodnieniowa stawów na ogół nie powoduje zmian w narządach wewnętrznych. Nierzadkie są objawy uciskowe korzeni nerwów obwodowych, wywołane kostnymi zmianami wytwórczymi, głównie kręgosłupa.
Diagnostyka różnicowa
Samo wykrycie zmian zwyrodnieniowych w stawie badaniem lekarskim i radiologicznym w większości przypadków nie stwarza trudności. Często jednak istnieją trudności w ocenie, czy obserwowane zmiany są wynikiem samego procesu zwyrodnieniowego, czy też proces ten nałożył się na istniejące wcześniej zmiany zapalne lub zmiany innego charakteru.
Czasem konieczne jest różnicowanie z martwicą ascetyczną nasad kostnych, chorobą odkładania pyrofosforanów wapnia lub chrzęstniako-kostniakowatością maziówki.
Badania konieczne do ustalenia rozpoznania
W zdecydowanej większości przypadków do ustalenia rozpoznania wystarczy badanie lekarskie i zdjęcie radiologiczne wykonane w dwóch płaszczyznach.
W przypadkach trudnych diagnostycznie może się okazać konieczne wykonanie niektórych badań, jak: CT, MRI, artroskopia, scyntygrafia izotopowa. W przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza)
Definicja
Chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego charakteryzują skargi na ból pochodzący ze stawu podczas ruchu i zmiany stwierdzone badaniem radiologicznym - co najmniej istnienie osteofitów panewki stawu i/lub główki kości udowej.
Kliniczne podtypy choroby
W zależności od kształtu panewki stawu biodrowego koksartrozę można podzielić na:
� z panewką zbyt płytką (dysplastyczna),
� z panewką zbyt głęboką (protruzyjna),
� z prawidłową panewką.
W zależności od stosunku pomiędzy procesem destrukcji i procesem wytwórczym można podzielić na:
� koksartrozę destrukcyjną (uważaną również za postać martwicy aseptycznej głowy kości udowej dorosłych),
� koksartrozę hiperostotyczną - z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji. W postaci tej dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie,
� postać mieszaną.
Rozpoznanie koksartrozy
Wywiad - skargi na bóle wywołane ruchem i obciążeniem kończyny, najsilniejsze podczas pierwszych mchów po okresie bezruchu, zlokalizowane od pachwiny do kolana, najczęściej w przednio-bocznej i przedniej części uda.
Badanie przedmiotowe - ograniczenie ruchomości w stawie i ból przy skrajnych ruchach. Najlepiej różnicujące są badania: rotacji wewnętrznej (norma dla dorosłych co najmniej 40°), przeprostu (15°) i rotacji zewnętrznej (60°).
Badanie radiologiczne - rozstrzyga zwykle o rozpoznaniu. Za dowód rozpoznania należy uważać obecność osteofitów na krawędzi panewki lub wokół główki kości udowej. W zdecydowanej większości przypadków proste zdjęcie radiologiczne jest wystarczające do ustalenia rozpoznania. Dolegliwości wywołane koksartroza zmuszają chorych do zgłoszenia się do lekarza zwykle dopiero w okresie, w którym zmiany anatomiczne są dość zaawansowane i dobrze widoczne na zdjęciu radiologicznym. Dlatego w każdym przypadku podejrzenia koksartrozy nie potwierdzonego wynikiem badania radiologicznego należy szukać innych przyczyn dolegliwości.
W różnicowaniu z martwicą głowy kości udowej konieczne jest wykonanie badania MRI stawu. W różnicowaniu z bólami pochodzenia kręgosłupowego opieramy się zwykle na szczegółowym badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz badaniu radiologicznym odcinka lędźwiowego kręgosłupa w dwóch płaszczyznach. Zespół krętarzowy (uszkodzenie przyczepów mięśni szkieletowych do górnej krawędzi krętarza większego z towarzyszącym zapaleniem okolicznych kaletek maziowych) jest częstym i zbliżonym pod względem objawów klinicznych do koksartrozy zespołem bólowym, niejednokrotnie też towarzyszy tej chorobie. Różnicuje go wyraźna tkliwość krętarza i pełny zakres ruchu w stawie, ale zwykle z bólem przy skrajnej rotacji zewnętrznej. Ze względu na poważne konsekwencje późnego rozpoznania przyczyn bólu okolicy stawu biodrowego, uda i kolana, każdy przypadek nastręczający wątpliwości diagnostyczne powinien zostać przebadany przez specjalistę.
Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza)
Definicja
Za gonartrozę należy uważać ból i dysfunkcję kolana, w którym radiologicznie potwierdzono proces zwyrodnieniowy. Za potwierdzenie uważa się co najmniej obecność osteofitów na krawędzi stawowej kości piszczelowej i/lub udowej. Do rozpoznania konieczne jest wykluczenie innych przyczyn objawów klinicznych.
Kliniczne podtypy choroby
Gonartrozę dzielimy według rozmieszczania zmian destrukcyjnych chrząstki stawowej (zwężenia szpar w badaniu rtg) w jednej z 3 powierzchni poślizgowych stawu, na postać:
� przyśrodkową (najczęstszą) z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej. Postać ta łączy się ze szpotawością kolana,
� rzepkowo-udową; zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową najlepiej widocznie jest na zdjęciu stycznym rzepki,
� boczną - z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej. Rzadka w pierwotnej postaci gonartrozy. Łączy się z koślawością kolana.
Rozpoznanie
Rozpoznanie gonartrozy powinno być potwierdzone wynikiem badania radiologicznego. W różnicowaniu najbardziej pomocnymi, charakterystycznymi objawami są: bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów) i trzeszczenie drobnoziarniste. Przy zajęciu powierzchni stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia.
Gonartrozie towarzyszy dość często niestały wysięk stawowy. Wszystkie powyższe objawy nie wykluczają współistnienia lub przebycia innych chorób stawu kolanowego, które były pierwotną przyczyną procesu zwyrodnieniowego. Należą do nich: urazy, zapalenia stawu, choroba odkładania pyrofosforanu wapnia, artropatia hydroksyapatytowa, uszkodzenie łąkotki, chrzęstniako-kostniakowatość maziówkowa, kosmkowo-barwnikowe zapalenie błony maziowej, rozwarstwiająca martwica aseptyczna, dysostoza wielonasadowa śródchrzęstna i inne rzadsze. Ocena zdjęcia radiologicznego w tych przypadkach może nie rozstrzygać o rozpoznaniu. W części przypadków konieczne okazuje się wykonanie badań na szczeblu specjalistycznym: artroskopii, oceny obrazu mikroskopowego maziówki, wysięku stawowego, CT, MRI lub badania izotopowego.
W rozpoznaniu różnicowym należy ponadto uwzględnić:
� uszkodzenie przyczepów (entezopatię) mięśnia czworogłowego uda do górnej bądź dolnej krawędzi rzepki (może przebiegać z niewielkim, niezapalnym wysiękiem),
� entezopatię mięśni tworzących �gęsią stopkę",
� koksartrozę lub martwicę aseptyczna głowy kości udowej manifestujące się wyłącznie bólem kolana.
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloartroza)
Definicja
Pojęcie spondyloartrozy, choć używane często i w różnych konstrukcjach nazewniczych (spondyloza, spondylosis deformans, spondyloarthritis), nie zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane i pozostaje niejednoznaczne. Neurochirurdzy pod pojęciem spondylozy rozumieją zwykle wielopoziomową dyskopatię, lekarz ogólnie praktykujący obecność osteofitów na krawędziach trzonów kręgowych.
Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgów są jednym z najczęstszych zjawisk w patologii ludzkiej, ale ich znaczenie w patomechanizmie bólu i dysfunkcji kręgosłupa jest kontrowersyjne. Bóle spondylogenne mają zwykle mechanizm złożony, najczęściej są związane z patologią krążków międzykręgowych, powstałą w wyniku niefizjologicznych naprężeń tkanek, ale ten proces patologiczny prowadzi zwykle do zmniejszenia przestrzeni międzytrzonowej i wtórnie do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych wokół trzonów kręgowych i w stawach właściwych (międzywyrostkowych) kręgosłupa. Starcze zmiany w krążkach międzykręgowych są również wyrazem zmian zwyrodnieniowych w składzie i strukturze molekularnej kolagenu i glikozaminoglikanów. Tak więc użycie tego terminu: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa czy spondyloartroza nie definiuje przyczyny objawów klinicznych. Lepiej jest więc formułując rozpoznanie, nie używać tych pojęć, a w zamian starać się dokładnie sprecyzować główny mechanizm objawów klinicznych (np. przewlekła przepuklina jądra miażdżystego z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi tego segmentu, artroza stawów apofizamych z wtórną stenozą kanału kręgowego, artroza stawów unkowertebralnych z objawami zespołu Barre-Lieou, hiperostoza usztywniająca kręgosłupa itp.).
Postacie kliniczne
Podział choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa - ze względu na podobieństwo objawów uszkodzenia różnych struktur oraz współistnienie różnych mechanizmów i źródeł bólu - nie może być oparty na zespołach objawów klinicznych.
Jedną podstawą podziału jest anatomiczna lokalizacja zmian zwyrodnieniowych. Należy się posługiwać tym podziałem tylko w pełnej świadomości, że wskazuje on na dominujące, ale zwykle nie jedyne źródło bólu.
1. Choroba zwyrodnieniowa stawów właściwych kręgosłupa
(stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów, stawów apofizamych), stawy te oceniamy w badaniu radiologicznym odcinków szyjnego i piersiowego na zdjęciach bocznych, a odcinka lędźwiowego na zdjęciach skośnych. Tępy ból ujawnia się lub nasila zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie.
2. Choroba zwyrodnieniowa stawów unkowertebralnych (stawów Luschki)
Te niewielkie stawy rozmieszczone są symetrycznie w tylno-bocznych obrzeżach przestrzeni międzytrzonowej kręgów szyjnych. Obecność zmian zwyrodnieniowych w tych stawach manifestuje się zwykle pojawieniem lub nasileniem bólu karku podczas ruchów obrotowych głową (�objaw wstecznego biegu").
Ruchy te mogą również w mechanizmie podrażnień przydanki tętnic kręgowych wywołać zawroty głowy i zaburzenia równowagi (zespół Barre-Lieou). Na zdjęciu bocznym kręgosłupa osteofity tych stawów widoczne są na tylnych krawędziach trzonów kręgowych.
3. Artroza segmentu kręgowego wtórna do przewlekłej przepukliny jądra miażdżystego
Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą zarówno trzonów kręgowych (kondensacja struktury kostnej, osteofity), jak też łuku kręgowego, głównie stawów apofizamych. Dolegliwości związane są głównie ze staniem i chodzeniem. Duże osteofity stawów apofizamych w odcinku lędźwiowym mogą wywoływać objawy stenozy kanału kręgowego.
4. Artroza kręgosłupowo-żebrowa
Dotyczy głównie stawów pomiędzy żebrami a wyrostkami poprzecznymi kręgów. Powodować może tępe, przewlekłe bóle pleców. Zmiany zwyrodnieniowe najlepiej widoczne są na przednio-tylnych zdjęciach radiologicznych.
5. Hiperostoza usztywniająca kręgosłupa (Choroba Forestiere - Rotes - de Querol)
Manifestuje się tworzeniem dużych zmian wytwórczych trzonów kręgowych, których kształt przypomina dzioby papuzie lub ściekającą stearynę. O hiperostozie kręgosłupa mówimy, jeśli wynik badania radiologicznego sugeruje połączenie tymi zmianami wytwórczymi co najmniej 3 sąsiadujących kręgów. Obecność zmian hiperostotycznych powoduje nie zmniejszające istnienie poczucia komfortu życia, ograniczenie elastyczności kręgosłupa oraz może powodować przewlekle, na ogół umiarkowane bóle.
6. Osteofitoza trzonów kręgowych
Ta postać zmian zwyrodnieniowych jest najczęstsza i najłatwiej wykrywalna badaniem radiologicznym. To sprawia, że zbyt często zmianom tym przypisuje się znaczenie w mechanizmie bólów okolicy kręgosłupa. Liczne badania wskazują, że obecność, wielkość ani stopień rozsiania tych zmian nie koreluje z poczuciem i natężeniem bólu. Co więcej, zmian tych nie można uważać za wyraz zwyrodnienia stawów, ponieważ nie posiadające torebki stawowej krążki międzykręgowe nie są stawami. Dlatego lepiej nie określać osteofitozy trzonów kręgowych jako spondylozy, a tym bardziej spondyloartrozy. Te pojęcia nozologiczne fałszywie sugerują istnienie choroby polegającej na obecności osteofitów, która może usprawiedliwiać skargi chorego.
Postępowanie lekarskie w chorobie zwyrodnieniowej stawów: biodrowego i kolanowego
Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku.
Postępowanie niefarmakologiczne
� Dokładne pouczenie chorego i jego najbliższego otoczenia o istocie choroby i znaczeniu przestrzegania programu leczenia.
� Zmniejszenie przyparcia powierzchni stawowych poprzez:
- redukcję wagi (u otyłych),
- używanie do przemieszczania się roweru (szczególnie w koksartrozie),
- laskę,
- balkonik,
- unikanie noszenia cięższych przedmiotów.
� Wkładki do obuwia zmniejszające wadliwe ustawienie osi kończyny.
� Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową.
� Ćwiczenia w podwieszaniu lub wyciąg poprawiające ruchomość w stawie.
� Tutor (w gonartrozie z niestabilnością stawu).
� Fizykoterapia.
� Balneoterapia.
Cel postępowania fizykoterapeutycznego:
przeciwbólowo
przeciwzapalnie
zmniejszenie napięcia mm.
Zabiegi (najskuteczniejsze):
Krioterapia- przed postępowaniem kinezyterapeutycznym,
Ultradźwięki- impulsowo(współczynnik wypełnienia zmniejsza ryzyko poparzenia w zależności od okolicy), dawki uzależnione od okolicy zabiegowej: st. biodrowy- do 1,5W/cm2, st. kolanowy- 0,9, odc. L i C- 0,6-0,8,
Pola Magnetyczne- odsyłam do załączonego artykułu (warto raz przeczytać), najskuteczniejsze dawki podane były na zajęciach przez Panią Profesor.
Laser
Zabiegi z zakresu balneoterapii
Miejsce balneoterapii w leczeniu chorób reumatycznych
Leczenie uzdrowiskowe ma zastosowanie w profilaktyce i leczeniu wielu chorób przewlekłych, wśród których liczną grupę stanowią choroby reumatyczne. Do najstarszych polskich uzdrowisk należą: Cieplice, Iwonicz, Lądek, Swoszowice. O leczeniu balneologicznym w Polsce wspominają już kroniki z XI wieku, jednak rozwój balneologii zaznacza się w XVI wieku dzięki pracom Wojciecha Oczki, zwanego ojcem balneologów polskich i Józefa Strusia z Poznania - nadwornego lekarza króla Zygmunta Augusta i sułtana tureckiego. Również w XVI wieku Erazm z Rotterdamu opisuje cudowne zdroje w Polsce, a w XVII wieku Francuz Denis wydaje książkę o innych źródłach w Polsce, które przedłużyć mają życie do 150 lat. Pod koniec XIX wieku działają na ziemiach polskich pierwsi docenci hydroterapii: S. Smoleński i E. Kowalski (4). Pierwsza katedra balneologii powstaje w Poznaniu po I wojnie światowej. Organizatorem polskiej balneologii po II wojnie światowej był, zmarły w latach 80-tych, prof. Józef Jankowiak.
Balneoterapia, podstawowa metoda leczenia stosowana w leczeniu uzdrowiskowym wykorzystuje w swoim działaniu bogactwa ziemi: wody lecznicze, gazy, peloidy. Mimo, że ocena działania uzdrowiskowego, a także surowców naturalnych, stanowiących bazę balneoterapii napotyka na większe trudności niż np. ocena farmakoterapii, to jednak uzyskuje się coraz więcej prac klinicznych i opracowań z dziedziny biologii i fizjologii, starających się dać uzasadnienie dla wielowiekowej empirycznej wiedzy o balneoterapii.
Zabiegi, stosowane w uzdrowisku wywierają efekt bezpośredni związany z rodzajem użytego leku, ale również działanie długofalowe, ujawniające się po zakończeniu leczenia, o charakterze niespecyficznej reakcji adaptacyjnej i pobudzającej. Tej reakcji można oczekiwać po serii zabiegów rozłożonych w czasie (15). Wody lecznicze stosuje się w postaci kąpieli, kuracji pitnych (tzw. krenoterapii), inhalacji, płukań, irygacji; peloidy - w postaci kąpieli, zawijań, okładów, tamponów borowinowych oraz zabiegów z pasty borowinowej, a gazy - w inhalacji oraz w kąpielach suchych i wilgotnych.
Balneoterapia w chorobach reumatycznych oddziałuje mechanicznie poprzez:
1. ciśnienie hydrostatyczne o działaniu diuretycznym i przeciwobrzękowym,
2. względne zmniejszenie ciężaru ciała, które umożliwia uruchomienie stawów i zwiększenie siły mięśniowej,
3. zmianę lepkości krwi (15).
Termicznie poprzez:
1. działanie przeciwbólowe,
2. rozluźnienie mięśni,
3. działanie przeciwzapalne,
4. zwiększenie elastyczności tkanki łącznej,
5. rozszerzenie powierzchownych naczyń krwionośnych,
6. pobudzenie fagocytozy i dyfuzji,
7. obniżenie lepkości płynu stawowego,
8. działanie immunologiczne.
Chemicznie poprzez:
1. wchłanianie substancji mineralnych i gazów,
2. odkładanie substancji mineralnych w skórze,
3. wypłukiwanie substancji chemicznych ze skóry (wg K.L. Schmidta).
Miejscowości uzdrowiskowe różnią się klimatem, własnościami fizykochemicznymi wód, peloidów i gazów leczniczych. Wody lecznicze, czyli wody podziemne o potwierdzonym działaniu leczniczym wykazują stały skład chemiczny oraz naturalną czystość chemiczną i mikrobiologiczną. W uzdrowiskach polskich występują następujące wody:
I) Solanki.
II) Wody siarczkowo-siarkowodorowe.
III) Szczawy.
IV) Wody radonowe.
Solanki występujące w Ciechocinku, Inowrocławiu oraz w uzdrowiskach nadmorskich i beskidzkich są wodami słonymi o stężeniu NaCl powyżej 1,5% (zwykle od 2% do 5%). Chlorek sodu odkłada się w warstwie rogowej naskórka, tworząc tzw. płaszcz solny, który działając osmotycznie ułatwia wchłanianie innych pierwiastków występujących w solankach np. jodu (sól zabłocka zawiera 2000 mg jodu w 1 kg, a sól iwonicka - 700 mg jodu w 1 kg). Uważa się, że właśnie płaszcz solny jest głównym elementem leczniczym w tym zabiegu, bowiem odłożona w naskórku sól powoduje zmiany jonowe w zakończeniach nerwów, znajdujących się w górnej warstwie skóry właściwej (17). Wpływa w ten sposób na czynność układu nerwowego autonomicznego i pośrednio na inne układy. Korzystny efekt solanki, obserwowany np. w leczeniu fibromialgii może wynikać z faktu obniżenia po kąpielach solankowych aktywności elektrycznej mięśni przykręgosłupowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa (15). Działanie uwrażliwiające skórę na promienie ultrafioletowe oraz działanie keratolityczne solanek jest wykorzystywane w leczeniu łuszczycy, w tym łuszczycowego zapalenia stawów. Ogólnie mówiąc, rozluźnienie mięśni, rozszerzenie naczyń obwodowych, wybitne pobudzenie mikrokrążenia, działanie przeciwzapalne, działanie hydrostatyczne solanek, szczególnie w kąpielach z ćwiczeniami ruchowymi, mają szczególne znaczenie w leczeniu chorób układu ruchu. Nie do przecenienia jest też wpływ na termoregulację i metabolizm skóry. Tabela 1 przedstawia działanie solanek, wynikające ze składu chemicznego i własności fizycznych.
Tabela 1. Działanie solanek.
1. działanie osmotyczne (zmiana własności osmotycznych skóry) |
Zastosowanie kąpieli solankowych:
1. choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kręgosłupa (13);
2. stany pourazowe i pooperacyjne układu ruchu;
3. reumatyzm tkanek miękkich;
4. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (21);
5. reumatoidalne zapalenie stawów;
6. łuszczycowe zapalenie stawów;
7. twardzina skóry.
Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe są stosowane w Busku, Solcu, Horyńcu, Lądku, Wieńcu, Swoszowicach. Pełna nazwa stosowanej w Busku Zdroju jednej z najpopularniejszych wód w tej grupie brzmi: 1,3% woda chlorkowo-sodowa, bromkowa, jodkowa, żelazista, siarczkowa.
Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe wpływają miejscowo na skórę oraz działają ogólnie (9) (tab. 2). Efekt miejscowy, związany z wpływem na metabolizm skóry ujawnia się w działaniu keratolitycznym, keratoplastycznym, naczynioruchowym (dłuższe utrzymywanie się podwyższonej temperatury skóry po zabiegu), przeciwzapalnym, przeciwgrzybiczym. Rozszerzenie naczyń podskórnych i położonych głębiej oraz pobudzenie mikrokrążenia wpływają na lepsze ukrwienie skóry, narządów wewnętrznych i stawów. Uważa się, że siarka wprowadzona przez skórę zostaje zużyta do syntezy kwasu chondroityno-siarkowego, wchodzącego w skład chrząstek stawowych jak również do syntezy aminokwasów: cystyny i metioniny. Podczas kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych przesunięciu dużych ilości krwi krążącej do skóry towarzyszy spadek ciśnienia krwi. Po kąpielach siarkowych obserwuje się wzrost stężenia hemoglobiny i erytrocytów, obniżenie zawartości cholesterolu i trójglicerydów, obniżenie poziomu kwasu moczowego i zwiększenie jego wydalania w moczu u chorych z hiperurikemią (2), obniżenie stężenia seromukoidu i zmiany stężenia immunoglobulin w surowicy chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Przyjmuje się, że działanie ogólne kąpieli siarkowych jest między innymi związane z pobudzeniem osi przysadkowo-nadnerczowej.
Tabela 2. Mechanizm działania kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych w chorobach reumatycznych.
1. wpływ na przemiany enzymatyczne w skórze |
W reumatologii wody siarczkowo-siarkowodorowe znajdują zastosowanie w leczeniu:
1. choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych i kręgosłupa;
2. zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (16, 21);
3. łuszczycowego zapalenia stawów;
4. reumatoidalnego zapalenia stawów (20);
5. dny;
6. entezopatii i innych chorób układu mięśniowo-więzadłowego;
7. stanów pourazowych i pooperacyjnych układu ruchu.
Poza tym stosuje się je m.in. w chorobach skóry (łuszczyca), zaburzeniach krążenia obwodowego, paradontopatiach.
Kąpiele kwasowęglowe wykonuje się w wodach nasyconych CO2 czyli szczawach, występujących głównie w uzdrowiskach beskidzkich i kłodzkich. Dzięki zahamowaniu receptorów zimna i pobudzeniu receptorów ciepła w skórze kąpiele CO2 o temperaturze 32-34°C nie są odczuwane jako chłodne. Dwutlenek węgla wnika przez skórę i błony śluzowe. Poprzez działanie bezpośrednie, jak i pośrednie przez uwolnienie acetylocholiny i histaminy powoduje rozszerzenie naczyń włosowatych i odruchowo - tętniczek skóry. W efekcie następuje obniżenie ciśnienia krwi, a równocześnie zwiększenie pojemności minutowej i zwolnienie czynności serca (8). Kąpiele kwasowęglowe obniżają podstawową przemianę materii i modulują proces zapalny (tab. 3).
Tabela 3. Działanie kąpieli kwasowęglowych.
1. rozszerzenie naczyń |
Kąpiele kwasowęglowe stosuje się w chorobach reumatycznych, powiązanych z zaburzeniami krążenia obwodowego oraz tych, w których ciepło nie jest wskazane np. w zapaleniu tkanek miękkich (ścięgien). Szczególnie ważną cechą kąpieli kwasowęglowych jest bowiem to, że leczą bez udziału ciepła. Stosuje się je także w chorobie nadciśnieniowej w I i II okresie, zwężeniu naczyń kończyn dolnych, zaburzeniach wegetatywnych z przyspieszoną czynnością serca.
Kąpiele radonowe wykonuje się w wodzie radoczynnej, zawierającej radon 222 i produkty jego rozpadu promieniotwórczego. Stosuje się je w Świeradowie, Lądku i Czerniawie a także w Szczawnie, Długopolu, Dusznikach, Kudowie. Radon 222 emitujący głównie promieniowanie alfa jest gazem, produktem rozpadu radu (14) (tab. 4).
Tabela 4. Działanie kąpieli radonowych.
1. przeciwbólowe |
Po kąpielach radonowych obserwuje się umiarkowane pobudzenie reakcji immunologicznych: w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów znaczący wzrost interferonu gamma oraz interleukiny 2, a w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa - wzrost do wartości prawidłowych liczby komórek NK (killer cells) (7). Przeciwbólowe działanie kąpieli radonowych w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa i szyjnych bólach spondylogennych obserwowano w badaniu kontrolowanym z podwójnie ślepą próbą (15).
Tak więc w reumatologii kąpiele radonowe znajdują zastosowanie w:
- chorobie zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa i stawów obwodowych (7);
- zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (1);
- stanach zapalnych stawów połączonych z wysiękiem;
- dnie;
- dyskopatii powikłanej zespołem korzeniowym.
Podeszły wiek chorych nie jest przeciwwskazaniem do stosowania kąpieli radonowych.
Opisywano też wpływ kąpieli hipotensyjny, zwiększający przepływ w naczyniach kończyn i naczyniach wieńcowych, działanie przeciwalergiczne, broncholityczne i moczopędne. Ostatnie polskie prace wskazują na skuteczność inhalacji radonowych w leczeniu wspomagającym niepłodności męskiej (6).
Mimo wszechstronności zastosowań, ściśle naukowe udowodnienie działania radonu napotyka trudności. Kłopoty sprawia brak dozymetrii tzn. niemożność zbadania relacji między dawką pochłoniętą w tkance a uzyskanym efektem leczniczym. Możliwość rakotwórczego działania promieniowania alfa jest faktem udowodnionym, ale wg Instytutu Medycyny Uzdrowiskowej w warunkach przestrzegania ograniczeń, tworzywa radonowe mogą być stosowane bez obawy zwiększenia ryzyka nowotworzenia (14).
Peloidoterapia w Polsce opiera się na stosowaniu borowiny, czyli torfu obficie występującego przede wszystkim w pasie północnym i południowym kraju. Borowina jest masą organiczną, powstają z roślin na skutek procesów humifikacji (próchnienia) pod wpływem bakterii w środowisku obfitującym w wodę. To właśnie składniki organiczne borowiny mają największą wartość leczniczą. Należą do nich:
1. związki humusowe i bituminy - produkty procesu humifikacji;
2. lignina, celuloza, hemiceluloza - niecałkowicie rozłożone składniki roślinne;
3. aminocukry.
Pewną rolę odgrywają też składniki mineralne, rozpuszczalne w wodzie (3). Cechy borowiny, które decydują o jej własnościach leczniczych, takie jak: chłonność wody, zdolność zatrzymywania ciepła, zdolności sedymentacyjne i sorpcyjno-wymiennikowe zależą przede wszystkim od zawartych w borowinie związków humusowych, które mają charakter koloidów.
Chłonność wody umożliwia tworzenie papki, od której gęstości i konsystencji zależą cechy fizyczne borowiny. Zdolność zatrzymywania ciepła wynika z niskiego przewodnictwa cieplnego borowiny, braku prądów konwekcyjnych i dużej pojemności cieplnej. Zdolności sorpcyjno-wymiennikowe decydują o specyfice działania bakteriostatycznego i przeciwzapalnego.
W zabiegach borowinowych możliwe jest intensywne i głębokie przegrzewanie organizmu. Silniejsze przegrzanie tkanek niż przy zabiegach wodnych uzyskuje się przy mniejszym odczuwaniu ciepła przez organizm, gdyż temperatura obojętna masy borowinowej wynosi 38°C. W trakcie zawijań borowinowych papka borowinowa, przylegająca do wszystkich nierówności skóry tworzy bufor termiczny o temperaturze nawet do 44-46°C, grubości około 4 cm. Ciepło jest oddawane organizmowi powoli i równomiernie, dlatego też nie występuje nagły skurcz naczyń krwionośnych, a przy stosowaniu miejscowym wzrost temperatury tkanek jest ograniczony do części ciała poddanej zabiegowi. Działania leczniczego peloidów nie można tłumaczyć jedynie działaniem termicznym. Coraz częściej podnosi się teorię przepływu jonów przez skórę, wg której substancje aktywne peloidów przenikają do warstwy rogowej naskórka i głębiej dzięki działaniu rozpulchniającemu saponin i kwasów humusowych, a równocześnie produkty przemiany materii, wydalane obficie z potem są resorbowane przez kwasy huminowe borowiny. W ten sposób organizm może oczyścić się z odpadowych produktów przemiany materii.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz w stanach, gdzie niewskazane jest wybitne przegrzewanie organizmu stosuje się pastę borowinową. Sporządza się ją przez bardzo dokładne rozdrobnienie i podgrzanie do temperatury 38°C masy borowinowej o najwyższym stopniu humifikacji.
Działanie borowiny można podzielić na:
1. cieplne;
2. mechaniczne;
3. sorpcyjno-wymiennikowe.
Ciepło powoduje przekrwienie skóry i narządów wewnętrznych, a tym samym pobudzenie przemiany materii i usuwanie z obficie wydalanym potem i w trakcie zwiększonej diurezy szkodliwych (w tym podtrzymujących proces zapalny) produktów. Poza wpływem przeciwzapalnym ciepło działa przeciwbólowo, rozluźniająco na mięśnie.
Działanie mechaniczne borowiny ułatwia odpływ chłonki z przestrzeni międzykomórkowych, a także wchłanianie wysięków. Działanie sorpcyjno-wymiennikowe odgrywa rolę przeciwzapalną. Aminocukry, zawarte w fazie wodnej borowiny mają działanie immunomodulujące. Bituminy, o budowie chemicznej zbliżonej do dziegci mają działanie rozpulchniające naskórek. W skład bitumin wchodzą związki o budowie steroidów (w tym estrogeny). Borowinę stosuje się w:
1. chorobie zwyrodnieniowej stawów;
2. zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa;
3. stanach pourazowych i rehabilitacji pooperacyjnej układu ruchu;
4. zespołach bólowych kręgosłupa (18)
5. zapaleniach okołostawowych i entezopatii;
6. reumatoidalnym zapaleniu stawów (19, 20, 22, 23);
7. łuszczycowym zapaleniu stawów (21).
Wśród chorób reumatycznych, leczonych w sanatorium dominuje choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych: koksartroza, gonartroza, choroba zwyrodnieniowa rąk i stóp oraz choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa wraz z dyskopatią i zespołem korzeniowym (18). Badania I. Ponikowskiej (13) wykazały, że poprawa stanu klinicznego 54 chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów utrzymywała się średnio 9 miesięcy. Optymalna poprawa występowała zwykle po 3-4 tygodniach od zakończenia leczenia sanatoryjnego. Poza działaniem mechanicznym i termicznym wód (nie należy zapominać o efekcie przeciwzapalnym ciepła, istotnym w leczeniu towarzyszących zwyrodnieniom odczynów zapalnych) ważną rolę w leczeniu choroby zwyrodnieniowej odgrywają składniki wód, między innymi siarka, działająca specyficznie na chrząstkę. Dużą grupę leczonych w uzdrowiskach stanowią chorzy ze stanami pourazowymi narządu ruchu, powikłanymi opóźnionym wzrostem kostnym lub utrzymującymi się obrzękami i zaburzeniami troficznymi, a także chorzy po zabiegach ortopedycznych i neurochirurgicznych. Korzystnie reagują na balneoterapię pacjenci z zespołami algodystroficznymi, a także z reumatyzmem tkanek miękkich (10). W tej ostatniej grupie chorób szczególne miejsce zajmuje fibromialgia. Poprawa kliniczna po leczeniu uzdrowiskowym utrzymuje się tu z reguły od 6 do 12 miesięcy.
Szczególne znaczenie odgrywa balneoterapia w leczeniu dny oraz dnawego zapalenia stawów, gdyż poza ogólnie znanym działaniem na układ mięśniowo-szkieletowy obniża ona poziom kwasu moczowego w surowicy i zwiększa wydalanie w moczu. W warunkach uzdrowiskowych można również leczyć inne zaburzenia metaboliczne, jak hiperlipidemia, cukrzyca i towarzyszące im: otyłość, miażdżyca i nadciśnienie tętnicze. Pacjenci z zapaleniami okołostawowymi tkanek kwalifikują się do leczenia sanatoryjnego w przypadku, gdy nie reagują na leczenie miejscowe tzn. fizykoterapię i iniekcje okołostawowe lub gdy dochodzi do powikłań w postaci przykurczu w obrębie torebki stawowej.
Wśród chorób układu ruchu modelowym przykładem jednostki chorobowej reagującej dobrze na leczenie balneologiczne jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (1, 15, 21). Pacjenci chorujący na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa winni odbywać takie leczenie przynajmniej raz na dwa lata. Borowina, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, solankowe, radonowe w połączeniu z kinezyterapią działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo, rozluźniają nadmiernie napięte mięśnie szkieletowe, wzmacniają je, uelastyczniają ścięgna i więzadła, poprawiają mikrokrążenie. Wysokie wartości odczynu Biernackiego (OB.) na ogół nie stanowią przeciwwskazania do wyjazdu na leczenie.
Osoby z zapaleniem odczynowym stawów, wywołanym przez ognisko infekcji także poza układem ruchu (m.in. przez zakażenie Yersinia, Chlamydia, Shigella) można kierować do sanatorium po wyleczeniu ostrego rzutu choroby (10).
Leczenie balneologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów wymaga doświadczenia i wyczucia ze strony lekarza (najlepiej specjalisty reumatologa) kierującego na leczenie, jak i specjalisty, prowadzącego leczenie w sanatorium. Na ogół nie kieruje się na balneoterapię pacjentów w okresie zaostrzenia choroby, ale mimo to stale towarzyszy lekarzowi niepokój o możliwość pogorszenia przebiegu procesu chorobowego. Należy podkreślić, że wynik OB, którym zwykł się kierować lekarz, kwalifikujący do sanatorium nie jest tu czynnikiem decydującym. Niektórzy bowiem chorzy z wynikiem OB równym lub mniejszym od 30 bywają nadmiernie wrażliwi na wszelkie działania mechaniczne i czynniki fizyczne, w tym zmiany klimatu. W reumatoidalnym zapaleniu stawów, które jest chorobą kapryśną i wrażliwą na bodźce zewnętrzne, każda z metod balneoterapii może wywierać inne działanie. Korzystnie natomiast może oddziaływać to leczenie na chorych z procesem zapalnym ustabilizowanym od dawna poprzez prawidłowe leczenie, z wynikiem OB równym 50 mm/h, a nawet więcej lub chorych bezpośrednio po leczeniu szpitalnym (10, 23). Na ogół uważa się, że w przypadku kąpieli solankowych i radonowych w przeciwieństwie do kąpieli borowinowych istnieje mniejsze niebezpieczeństwo zaostrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Dla wyeliminowania tej możliwości stosuje się w polskich sanatoriach pastę borowinową (12).
Sukenik (20) stosuje okłady borowinowe i kąpiele siarkowe u chorych z aktywną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów, uzyskując trwającą trzy miesiące, statystycznie znamienną poprawę kliniczną (bez wpływu na parametry laboratoryjne). Podobne wyniki uzyskano leczeniem okładami borowinowymi reumatoidalnego zapalenia stawów w Inowrocławiu (23) i Iwoniczu (22). Mimo tych doniesień zaleca się ostrożność w leczeniu balneologicznym reumatoidalnego zapalenia stawów. Kolarz uważa, że leczenie balneologiczne pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów rozpatrywać można po co najmniej trzech miesiącach od ustąpienia okresu aktywnego choroby (7).
W leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów wykorzystuje się keratolityczny i uwrażliwiający na działanie promieni UV wpływ solanek, działanie keratolityczne bitumin, zawartych w borowinie, działanie siarki oraz hamujące proliferację fibroblastów wpływ bromków potasu i magnezu, zawartych w wodach mineralnych (23). Dobre wyniki leczenia obserwuje się u pacjentów z osteoporozą, szczególnie pomenopauzalną, której towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe stawów, osłabienie więzadłowo-mięśniowe i otyłość. Uważa się jednak, że gorące zabiegi wpływają niekorzystnie na metabolizm kostny, dlatego też większość zabiegów balneoterapeutycznych jest w osteoporozie przeciwwskazana. Mimo że ćwiczenia w odciążeniu nie działają stymulująco na przyrost tkanki kostnej, zabiegi w basenach solankowych zaleca się u chorych z osteoporozą, tym bardziej, że woda w basenie solankowym nie ma wysokiej temperatury. Pozwalają one na szybsze uruchomienie pacjentów (5). Układowe choroby tkanki łącznej, takie jak toczeń rumieniowaty układowy (TRU), zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie naczyń nie powinny być leczone w uzdrowisku. Można jednak leczyć w sanatorium twardzinę skóry i postać stawową tocznia (10).
W 14 krajach, znanych z tradycji leczenia uzdrowiskowego, zadano pytanie na temat miejsca balneoterapii w leczeniu chorób reumatycznych (15). Przedstawiciele 13 krajów odpowiedzieli, że jest ono niezbędne. W jednym z krajów oceniono ten sposób terapii w chorobach reumatycznych jako korzystny (tab. 5).
Tabela 5. Wskazania do leczenia sanatoryjnego w poszczególnych chorobach reumatycznych w 14 wspomnianych krajach.
|
1. ZZSK - 14 |
W powyższym opracowaniu nie uwzględniono Polski.
Mimo iż leczenie uzdrowiskowe chorób reumatycznych ma długą tradycję i jest stosowane do dzisiaj z dobrym skutkiem, nadal przez niektórych traktowane jest jako metoda kontrowersyjna, nie posiadająca wystarczających podstaw naukowych (11). Wynikać to może z trudności metodologicznych oceny jej skuteczności. Podwójnie ślepa próba z zastosowaniem placebo jest w większości przypadków niemożliwa, gdyż leki naturalne czuje się albo wącha lub dotyka. Poza tym, powiązana z działaniem klimatu i innych metod leczniczych jest leczeniem kompleksowym, w którym trudno wyodrębnić specyficzne działanie leku naturalnego.
Ocena terapii sanatoryjnej i innych w dziedzinie chorób reumatycznych jest nadal w znacznej mierze subiektywna. Ogólna tendencja do leczenia środkami naturalnymi nastawia jednak pozytywnie do leczenia balneologicznego. Jest to leczenie pozbawione na ogół objawów niepożądanych, co ma szczególne znaczenie dla pacjentów z chorobami przewlekłymi odczuwających skutki długotrwałych kuracji farmakologicznych. Nawet kilkumiesięczny „odpoczynek” od farmakoterapii, który jest możliwy po leczeniu balneologicznym, ma dla nich znaczenie. Poprawia też ta terapia ogólną kondycję psychofizyczną chorych reumatycznych, tak ważną w przypadku chorób przewlekłych.