Kanał miednicy:

podział, mięśnie, powięzie, naczynia, nerwy, elementy topograficzne

P O D Z I A Ł

Części (2): kryterium podziałowe stanowi przepona miednicy

część nadprzeponowa (pars supradiaphragmatica) - znajduje się wewnątrz leja przepony miednicy.

części (2): kryterium podziałowe stanowi otrzewna

→ częśc nadotrzewnowa

→ część podotrzewnowa

1. część nadotrzewnowa (pars supraperitonealis) - zawiera zachyłki (3):

• u kobiet (2):

• zachyłek odbytniczo-maciczny (excavatio rectouterina)

• zachyłek pęcherzowo-maciczny (excavatio vesicouterina)

• u mężczyzn (1): zachyłek odbytniczo-pęcherzowy (excavatio rectovesicalis)

zachyłki: odbytniczo-maciczny i odbytniczo-pęcherzowy są wypełnione pętlami jelita cienkiego i esicą

1. część podotrzewnowa (pars infraperitonealis) - zawiera przestrzenie włókniste (13):

mężczyźni (8)	kobiety (11)
przestrzeń przypęcherzowa prawa i lewa (spatium paravesicale dex. et sin.)
przestrzeń przyodbytnicza prawa i lewa (spatium pararectale dex. et sin.)
przestrzeń przedpęcherzowa (załonowa) spatium prevesicalr s.retropubicum
przestrzeń zaodbytnicza (spatium retrorectale)
przestrzeń zapęcherzowa (spatium rectovesicale)	przestrzeń przymaciczna prawa i lewa (spatium parauterinum dex. et sin.)
przestrzeń odbytniczo-sterczowa (spatium rectoprostaticum)	przestrzeń pęcherzowo-maciczna (spatium vesicouterinum)
	przestrzeń cewkowo-pochwowa (spatium urethrovaginale)
	przestrzeń pochwowo-odbytnicza (spaium rectovaginale)

kryterium podziałowe - płyta naczyniowo-nerwowa (lamina vasonervosa)

część podprzeponowa (pars infradiaphragmatica) - jest położona na zewnątrz leja przepony miednicy

zawiera:

1. dół kulszowo-odbytniczy

2. kanał sromowy

3. zachyłek łonowy

4. przestrzeń głęboką krocza

5. przestrzeń powierzchowną krocza

L A M I N A V A S O N E R V O S A - łącznotkankowa płyta naczyniowo-nerwowa miednicy

zadanie: doprowadzenie naczyń i nerwów do trzewi miednicy

budowa (2):

1. nasada - przy ścianie bocznej miednicy

2. wypustki (4):

a) tkanka łączna przypęcherzowa (paracystium)

• zawiera: tt. pęcherzowe górne i dolne, żż. pęcherzowe górne i dolne, splot pęcherzowy (współczulny)

2. tkanka łączna przyodbytnicza (paraproctium)

• zawiera: tt. odbytnicze środkowe i dolne, żż. odbytnicze środkowe i dolne, splot odbytniczy środkowy i dolny (współczulny)

2. tkanka łączna przymaciczna (parametrium)

• zawiera: t. maciczną, splot maciczny (żylny), splot maciczny (współczulny), moczowód, więzadło obłe macicy

2. tkanka łączna przypochwowa (paracolpium)

• zawiera: t. pochwową, splot pochwowy (żylny), splot pochwowy (współczulny)

OKOLICE DNA MIEDNICY (1)

Okolica kroczowa (regio perinealis) → ma kształt romu

1. ograniczenia:

1. od przodu - brzeg dolny spojenia łonowego

2. z boków - gałęzie dolne kości łonowych, gałąź kości kulszowej, guzy kulszowe, więzadło krzyżowo-guzowe

3. z tyłu - wierzchołek kości guzicznej

2. podział przez linię międzykulszowę na:

1. okolicę moczowo-płciową (regio urogenitalis)

2. okolicę odbytową (regio analis)

Krocze - perineum (sensu stricto) jest to pomost z części miękkich pomiędzy odbytem a przedsionkiem pochwy u kobiet, a moszną (scrotum) u mężczyzn

M I E S N I E (5):

Dno (ścianę dolną) miednicy jest utworzone przez dwie przepony:

→ przeponę miednicy (diaphragma pelvis)

→ przeponę moczowo-płciową (diaphragma urogenitale)

Przepona miednicy - ma kształt pochylonego ku przodowi leja z wierzchołkiem w kanale odbytniczym, gdzie tworzy rozwór odbytniczy (hiatus analis)

• w okolicy moczowo-płciowej lej ten jest niedomknięty tworząc wrota mięśnia dźwigacza (porta m. levatoris), które od dołu są domknięte przez przeponę moczowo-płciową

• obwód leja biegnie wzdłuż łuku ścięgnistego mięśnia dźwigacza odbytu (arcus tendineus m. levatoris ani), który stanowi wzmocnienie powięzi zasłonowej, kolca kulszowego i bocznego brzegu kości krzyżowej

• mięśnie (5):

1,2) m. dźwigacz odbytu prawy i lewy (m. levator ani dex. et sin.)

1. m. łonowo-guziczny (m. pubococcygeus)

2. m. łonowo-odbytniczy (m. puborectalis)

3. m. dżwigacz stercza s. łonowo-pochwowy (m. levator prostatae s. pubovaginalis)

4. m. biodrowo-guziczny (m. iliococcygeus)

3,4) m. guziczny prawy i lewy (m. coccygeus dex. et sin)

5. m. zwieracz zewnętrzny odbytu (m. sphincter ani externus)

1. część głęboka

2. część powierzchowna

3. część podskórna

unerwienie: nerw sromowy

Przepona moczowo-płciowa - ma kształt trójkątnej, poziomo ustawionej płyty, podstawą zwróconą ku tyłowi, która domyka wrota dźwigacza.

• ma poprzeczne sznurowanie łączące brzegi dolne gałęzi dolnych kości łonowych i kości kulszowych

• zawiera rozwór moczowo-płciowy (hiatus urogenitalis) u mężczyzna dla cewki moczowej, a u kobiet dla dla cewki moczowej i pochwy

• mięśnie (7):

1. mięsień poprzeczny głęboki krocza (m. transversus perinei profundus)

2, 3) mięsień poprzeczny powierzchowny krocza prawy i lewy (m. transversus perinei superficialis dex. et sin.)

4. mięsień zwieracz cewki (u mężczyzn) - m. sphincter urethrae

4) mięsień cewkowo-pochwowy (u kobiet) - m. urethrovaginalis

5. mięsień opuszkowo-jamisty seu m. wydzielający nasienie (m. bulbospongiosus seu m. eiaculator seminis)

6, 7) mięsień kulszowo-jamisty prawy i lewy - wspomaga wzwód prącia i łechtaczki (m. ischiocavernosus dex. et sin.)

unerwienie: nerw sromowy

P O W I Ę Z I E (7)

1. Powięź miednicy (fascia pelvis) - stanowi przedłużenie powięzi poprzecznej brzucha poniżej kresy granicznej

części (3):

1. powięź zasłonowa (fascia obturatoria) - tworzy komorę kostno-włóknistą dla m. zasłaniacza wewnętrznego

• wzmocnienie: łuk ścięgnisty m. dźwigacza odbytu (arcus tendineus m. levatoris ani)

• rozdwojenie: kanał sromowy (canalis pudendalis)

1. powięż ścienna miednicy (fascia pelvis parietalis) - wyściela ścianę miednicy mniejszej w części nadprzeponowej; zrasta się z okostną miednicy i powięzią zasłonową; pokrywa mięsień gruszkowaty

2. powięź trzewna miednicy (fascia pelvis visceralis) - powleka narządy leżące w przestrzeni podotrzewnowej (pochwa, odbytnica, pęcherzyki nasienne, pęcherz moczowy). Rozpoczyna się od łuku ścięgnistego powięzi miednicy.

2, 3. Powięź przepony miednicy górna i dolna (fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior) - pierwsza pokrywa światło leja, a druga pokrywa ściany leja od zewnątrz

4, 5. Powięź przepony moczowo-płciowej górna i dolna (fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior) - pokrywają od góry i dołu przeponę moczowo-płciową. Ograniczaję przestrzeń głębkoką krocza. Ich brzeg przedni tworzy więzadło poprzeczne krocza (lig. transversum perinei)

6. Powięź powierzchowna krocza (fascia perinei superficialis) - występuje w okolicy moczowo-płciowej.

→ z tyłu - zrasta się z przeponą moczowo-płciową (na m. poprzecznym powierzchowynym krocza)

→ z boku - zrasta się z gałęzią kości kulszowej i gałęzią dolną kości łonowej

→ ogranicza od dołu: przesrzeń powierzchowną krocza

→ pokrywa: m. kulszowo-jamisty i opuszkowo-gąbczasty

7. Powięź podskórna (fascia subcutanea)

T E T N I C E:

1. tętnica biodrowa wewnętrzna (a. iliaca interna) - jest to słabsze przyśrodkowe ramię rozdwojenia tętnicy biodrowej wspólnej

→ od : stawu krzyżowo-biodrowego na wysokości dolnego brzegu kręgu L ₅

→ do : otworu nadgruszkowego (gdzie dzieli się na pień przedni i tylny)

→ przebieg :

• od dołu i tyłu

• przed: ż. biodrową wewnętrzną, gał. brzuszną L ₅, m. gruszkowatym

• za: moczowodem i jajnikiem

→ gałęzie (2):

1. gałęzie tylne

2. gałęzie przednie

I. Gałęzie tylne

• ścienne (3):

1. t. biodrowo-lędźwiowa (a. iliolumbalis) - biegnie wstecznie do góry, za tętnicą biodrową wewnętrzną

→ gałęzie (2): gał. biodrowa (ramus iliacus), gał. lędźwiowa (ramus lumbalis)

2. tt. krzyżowe boczne (aa. sacrales laterales) - wchodzą do kanału krzyżowego przzez otwory krzyżowe miedniczne, a wychodzą przez otwory krzyżowe grzbietowe

→ gałęzie (2): gał. rdzeniowa (ramus spinalis), gał. grzbietowa (ramus dorsalis)

3. t. pośladkowa górna (a. glutea superior) - jest przedłużeniem pnia tylnego tętnicy tętnicy biodrowej wewnętrznej

→ biegnie nad m. gruszkowatym

→ przez otwór nadgruszkowy (wspólnie z n. pośladkowym górnym, ż. pośladkową górną)

→ gałęzie (2): gał. powierzchowna i głęboka

II. Gałęzie przednie

• ścienne (2)

1. t. pośladkowa dolna (a. glutea inferior) - jest to tylno-przyśrodkowe ramię rozdwojenia pnia tylnego t. biodrowej wewnętrznej

biegnie od dołu i tyłu, wyróżniamy w niej dwie części:

1. część miedniczna

• przed: splotem krzyżowym i m. gruszkowatym

• za: t. sromową wewnętrzną

• między: gałąziami brzusznymi S 2-3

• pod: m. gruszkowatym

• przez: otwór podgruszkowy (wspólnie z n. pośladkowym dolnym, ż. pośladkową dolną, n. sromowym, t. i ż. sromową wewnętrzną, n. kulszowym, n. skórnym uda tylnym)

1. część pośladkowa

• między: guzem kulszowym , a krętarzem większym

• bocznie: od triady sromowej wewnętrznej (trias pudenda interna)

• przyśrodkowo: od n. skórnego uda tylnego i n. kulszowego

• gałęzie (2):

a) gał. pośladkowa

2. gał. udowa (oddaje t. towarzyszącą nerwowi kulszowemu a. commitans n. ischiadici)

2. tętnica zasłonowa (a. obturatoria) - biegnie do przodu i dołu w składzie pęczka naczyniowo-nerwowego zasłonowego

• wzdłuż: powięzi zasłonowej

• poniżej: kresy granicznej

• bocznie od: moczowodu i nasieniowodu (u mężczyzn), więzadła obłego macicy (u kobiet)

• w kanale zasłonowym dzieli się na gałęzie końcowe

• oddaje (1): gał. łonową na tylnej powierzchni więzadła rozstępowego (lig. lacunare) (wspólnie z gałęzią zasłonową t. nadbrzusznej dolnej tworzą „wieniec śmierci” corona mortis

• gał. końcowe (2): gał. przednie i gał. tylna (+ gał. panewkowa) - zespalają się z zespalają się pełnym światłem wzdłuż brzegów otworu zasłonionego i wytwarzają pierścień tętniczy

• trzewne:

1. tętnica pępkowa (a. umbilicalis)

→ części (2): otwarta (pars patens), zamknięta (pars occlusa)

1. część otwarta - odchodzi powyżej t. zasłonowej i kieruje się do przodu i góry, wzdłuż bocznej ściany pęcherza moczowego

2. część zamknięta - w fałdzie pępowym przyśrodkowym biegnie do pępka jako więzadło pępkowe przyśrodkowe

° gałęzie (2):

1. tt. pęcherzowe górne (aa. vesicales superiores)

2. t. nasieniowodu (a. ductus deferentis) - rzadziej odchodzi bezpośrednio od t. biodrowej wewnętrznej

2. tętnica pęcherzowa dolna (a. vesicalis inferior)

• biegnie wzdłuż ściany miednicy mniejszej, przed moczowodem dochodzi do trójkąta pęcherza moczowego

• gałęzie (2):

1. gał. pęcherzowa (r. vesicales)

2. gał. sterczowe (rr. prostatici) ew. gał. pochwowe

3. tętnica maciczna (a. uterina)

• części (3): zstępująca, poprzeczna, wstępująca

• część zstępująca - biegnie w dół i do przodu zaotrzewnowo w nasadzie przymacicza, bocznie od moczowodu

• część poprzeczna - przyśrodkowo w więzadle podstawnym macicy (lig. cardinale uteri), do przodu krzyzuje moczowód

• część wstępująca - biegnie wężowato do góry, wzdłuż bocznego brzegu macicy, pomiędzy blaszką przednią i tylną więzadła szerokiego macicy

• gałęzie (2):

1. t. pochwowa

2. gał. maciczne (rr. uterini) - hellicini

→ gał. końcowe (2):

1. gał. jajnikowa - biegnie wzdłuż więzadła właściwego jajnika do krezki jajnika (+ t. jajnikowa tworzą łuk jajnika)

2. gał. jajowodowa (ramus tubarius) - w krezca jajowodu łączy się z gał. jajowodową od t. jajnikowej

4. tętnica odbytnicza środkowa (a. rectalis media)- odchodzi w pobliżu t. sromowej wewnętrznej, kieruje się w dół i przyśrodkowo, na przeponie miednicy dochodzi do bańki odbytnicy

→ gałęzie (2):

1. gał. pęcherzowe

2. gał. pochwowe (sterczowe)

5. tętnica sromowa wewnętrzna (a. pudenda interna) - stanowi przednio-boczne rozdwojenie pnia przedniego tętnicy biodrowej wewnętrznej

→ części (4):

1. część miedniczna - biegnie na splocie krzyżowym

2. część okalająca kolec kulszowy (pars circumspinosa) - za więzadłem krzyżowo-kolcowym, przez otwór podgruszkowy (opuszcza miednicę), wokół kolca kulszowego

3. część kulszowo-odbytnicza (pars ischiorectalis) - przez otwór podguszkowy powraca z powrotem do miednicy, biegnie przez kanał sromowy

4. część moczowo-płciowa (pars urogenitalis) - znajduje się na przeponie moczowo-płciowej, pomiędzy więzadłem łonowym łukowatym (od góry), a więzadłem poprzecznym krocza (od tyłu)

• gałęzie (4):

1. tętnica odbytnicza dolna (a. rectalis inf.) - w poprzek, przeszywa ciało tłuszczowe dołu kulszowo-odbytniczego zaopatruje część kroczowoą odbytnicy ( wspólnie z gał. mosznowymi lub wargowymi tylnymi)

2. tętnica kroczowa (a. perinealis) - biegnie w przestrzeni powierzchownej krocza zaopatrując tkanki miękkie krocza

3. tętnica opuszki prącia (a. bulbi penis) lub t. opuszki przedsionka (a. bulbi vestibuli)

4. tętnica cewki moczowej (a. urethralis)

• gałęzie końcowe (2):

1. tętnica głęboka prącia (łechtaczki) a. profunda penis vel clitoridis - przebija

odnogę ciała jamistego i biegnie w osi ciała jamistego

2. tętnica grzbietowa prącia (łechtaczki) a. dorsalis penis vel clitoridis - stanowi

przedłużenie t. sromowej wewnętrznej, na grzbiecie prącia (łechtaczki), pod

powięzią głęboką (bocznie od żyły grzbietowej prącia, przyśrodkowo od nerwu

grzbietowego prącia)

→ wzdłuż przebiegu oddaje: tętnice okalające (aa. circumflexae)

Ż Y Ł Y (1):

1. Żyła biodrowa wewnętrzna (v. iliaca interna)

• powstaje z żył ściennych i trzewnych

• żyły ścienne na całej długości towarzyszą równoimiennym tętnicom

• żyły trzewne z wyjątkiem żyły sromowej wewnętrznej w swych obwodowych rozgałęzieniach wytwarzają obfite sploty żylne i dopiero w części bliższej jako pnie żylne towarzyszą równoimiennym tętnicom

• sploty żylne:

1. splot odbytniczy wewnętrzny i zewnętrzny (plexus rectalis inernus et externus)

2. splot pêcherzowy (plexus vesicalis)

3. splot sterczowy (plexus prostaticus)

4. splot maciczny (plexus uterinus)

5. splot pochwowy (plexus vaginalis)

N E R W Y

1. Układ nerwowy somatyczny

→ tworzy go splot sromowy, który jest częścią splotu krzyżowego w neuromerach S _3-5

• oddaje nerw sromowy, który przebiega tak jak t. sromowa wewnętrzna (przyśrodkowo od niej)

• gałęzie (5):

1. gałęzie mięśniowe - dla przepony miednicy

2. nn. trzewne miedniczne (nn. splanchnici pelvini s. pelvici) - przedzwojowe włókna przywspółczulne dla splotu miednicznego

3. nn. odbytnicze dolne (wspólnie z tętnicą odbytniczą dolną) - dla części kroczowej odbytnicy i mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu

4. nn. kroczowe (nn. perineales) - biegną wspólnie z tętnicą kroczową

1. nn. mosznowe (wargowe) tylne - nn. scrotales (labiales) posteriores

2. gał. mięśniowe dla przepony moczowo-płciowej

5. n. grzbietowy prącia (n. dorsalis penis) - biegnie bocznie od tętnicy grzbietowej prącia

2. Układ nerwowy autonomiczny

1. część współczulna : splot podbrzuszny dolny (plexus hypogastricus inferior)

2. część przywspółczulna : nn. trzewne miedniczne

1+2 tworzą część śródścienną

Splot podbrzuszny dolny (s. cerebrum abdominale)

• kształt: podkowa otwarta do przodu i dołu

• położenie:

• na - mięśniu dźwigaczu odbytu

• bocznie - od pęcherza moczowego (pochwy i macicy u kobiety)

• wzdłuż - nasady płyty naczyniowo-nerwowej

• posiada zwoje miedniczne

• otrzymuje (3):

1. nn. podbrzuszne prawy i lewy (od splotu podbrzusznego górnego)

2. nn. trzewne krzyżowe (z części krzyżowej pnia współczulnego)

3. włókna czuciowe z nerwu sromowego

• otacza - gałęzie tętnicy biodrowej wewnętrznej jako splot okołotętniczy dochodząc z nimi do narządów miednicy w postaci splotów wtórnych splotów wtórnych splotu podbrzusznego dolnego (8):

1. splot odbytniczy środkowy (plexus rectalis medius)

2. splot odbytniczy dolny (plexus rectalis inferior)

3. splot pęcherzowy (plexus vesicalis):

1. nn. pęcherzowe górne

2. nn. pęcherzowe dolne

4. splot sterczowy (plexus prostaticus)

4. splot nasieniowodowy (plexus deferentialis)

5. splot jamisty prącia (plexus cavernosi penis)

4, 5, 6 → występują u mężczyzn

7. splot maciczno-pochwowy (plexux uterovaginalis)

7. splot jamisty łechtaczki (plexus cavernosi clitoridis)

• jajniki i jądra są zaopatrywane współczulnie przez splot trzewny

Nerwy trzewne miedniczne - są to przedzwojowe nerwy parasympatyczne, które biorą początek w jądrze pośrednio-przyśrodkowym rogów bocznych rdzenia kręgowego S _2-4

• wychodzą przez korzeń przedni, gałąź przednią, dalej biegną samodzielnie, przełączając się dopiero w zwojach miednicy (splot podbrzuszny dolny) lub w zwojach śródściennnych (w ścianie narządów wydrążonych)

• zaopatrują przywspółczulnie:

1. 1/3 lewą część okrężnicy poprzecznej, okrężnicę zstępującą, okrężnicę esowatą, odbytnicę

2. pęcherz moczowy

3. macicę, pochwę, jajowód, łechtaczkę (u kobiet)

4. nasieniowód, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, członek (nn. wzwodowe) - u mężczyzn

Część śródścienna (pars intramuralis) - w ścianie narządów wydrążonych, zawiera liczne

zwoje śródścienne

1. splot podśluzowy (plexus submucosus) - w błonie podśluzowej

2. splot warstwy mięśniowej (plexus myentyericus) - w błonie mięśniowej

E L E M E N T Y T O P O G R A F I C Z N E

Znajdują się w części podprzeponowej miednicy

1. dół kulszowo-odbytniczy (fossa ischiorectalis)

2. zachyłek łonowy (recessus pubicus)

3. kanał sromowy (canalis pudendalis)

4. przestrzeń głęboka krocza (spatium perinei profundum)

5. przestrzeń powierzchowna krocza (spatium perinei superficialis)

Dół kulszowo-odbytniczy - jest to przestrzeń zapasowa dla kanału rodnego i końcowego odcinka układu pokarmowego

kształt - trójkąt z wierzchołkiem skierowanym ku górze (w płaszczyźnie czołowej)

ograniczenie:

1. boczne - powięź zasłonowa (+ kanał sromowy)

2. przyśrodkowe - powięź dolna przepony miednicy

3. dolne - powięź podskórna (+ skóra) → podstawa trójkąta

- łuk ścięgnisty m. dźwigacza odbytu → wierzchołek trójkąta

zawartość:

1. tkanka tłuszczowa dołu kulszowo-odbytniczego

2. gałęzie triady sromowej a w szczególności :

1. t. odbytnicza dolna

2. nn. odbytnicze dolne

Zachyłek łonowy - jest to przedłużenie światła dołu kulszowo-odbytniczego ponad powięzią górną przepony moczowo-płciowej i połączenie się go ze światłem dołu drugostronnego

ograniczenie:

1. górne - powięź dolna przepony miednicy

2. dolne - powięź górna przepony moczowo-płciowej

Kanał sromowy - jest kanałem dla triady sromowej znajdującym się w bocznej ścianie dołu kulszowo-odbytniczego

ograniczenie:

od → wyrostka sierpowatego więzadła krzyżowo-guzowego

do → brzegu tylnego przepony moczowo-płciowej

w → rozdwojeniu powięzi zasłonowej

zawartość:

1. nerw sromowy

2. tętnica i żyła sromowa wewnętrzna

Przestrzeń głęboka krocza - jest to nieparzysta przestrzeń międzypowięziowa dla przepony moczowo-płciowej

ograniczenie:

1. z góry → powięź górna przepony moczowo-płciowej

2. z dołu → powięź dolna przepony moczowo-płciowej

zawartość:

1. m. poprzeczny głęboki krocza

2. m. zwieracz cewki

3. gruczoły opuszkowo-cewkowe (u mężczyzn)

4. gruczoły przedsionkowe większe (u kobiet tylko dna gruczołów)

5. t. i ż. sromowa wewnętrzna - część moczowo-płciowa

6. nerw grzbietowy prącia (lub łechtaczki)

Przestrzeń powierzchowna krocza - stanowi parzystą przestrzeń położoną pomiędzy opuszką a odnogami prącia (łechtaczki)

ograniczenia:

1. przyśrodkowo → m. opuszkowo-gąbczasty

2. bocznie → m. kulszowo-jamisty

3. od góry → powięź dolna przepony moczowo-płciowej

4. od dołu → powięź powierzchowna krocza

5. z przodu → otwarta

6. z tyłu → m. poprzeczny powierzchowny krocza

zawartość:

1. tkanka tłuszczowa

2. gałęzie triady sromowej a w szczególności

1. t. i ż. kroczowe

2. nn. kroczowe

9

---