ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW KRĘGOSŁUPA

Jest to choroba polegająca na wcześniejszym zużyciu tkanek tworzących staw. Występuje u osób w średnim i starszym wieku, ale może rozpocząć się u osób młodych. Zmiany chorobowe można podzielić na pierwotne (o nieznanej etiologii) i wtórne (które rozwijają się w następstwie zmian wrodzonych, maziowych, zapalnych, nowotworowych, hormonalnych, przeciążeniowych, metabolicznych). Ponieważ chrząstka szklista ma niewielkie możliwości regeneracji w miejscu jej uszkodzenia powstaje chrząstka włóknista o gorszych właściwościach biomechanicznych. W takich przypadkach obciążenia przenoszone są przez podchrzęstną warstwę kostną, która ulega pogrubieniu. Jednocześnie powstaje przewlekły odczyn wytwórczy kości i błony maziowej.

Objawy:

Choroba rozpoczyna się wolno i niepostrzeżenie. Ból początkowo jest wysiłkowy a późnej spoczynkowy. Ograniczenie ruchomości stawu, miejscowe pogrubienie i zniekształcenie obrysu stawu, niekiedy odczyn zapalny, wysięk, obrzęk, ocieplenie skóry nad stawem, zesztywnienie stawu (najczęściej włókniste). W zdjęciu RTG początkowo nieznaczne zwężenie szpary stawu w miarę postępu choroby. Na brzegach stawów pojawiają się osteofity, w późniejszym stadium ubytki tkanki kostnej, złamania, całkowite zniszczenie stawu.

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa występują u połowy populacji powyżej 55 r.ż. i praktycznie u wszystkich osób po 65 r.ż. Mogą dotyczyć:

1. Połączeń międzytrzonowych stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi.

2. Stawów znajdujących się na tylno-bocznych powierzchniach trzonów kręgów od C4 do C 8 – choroba LUSCHKI.

3. Wyrostków kolczystych – choroba BAASTRUPA

4. Więzadeł z ich kostnieniem.

Przyczyny niefizjologiczne: obciążenia statyczno-dynamiczne, nadmierny długotrwały ucisk na ograniczone odcinki kręgów, na stronę wklęsłą w skoliozie, na przedni trzon kręgu w kifozie, na wyrostki stawowe w lordozie.

Wadę ustawienia miednicy powodują: skrzywienia kręgosłupa hiperlordoza i kifoza, długotrwała praca w niefizjologicznych pozycjach.

Uszkodzenia pourazowe – złamanie trzonów kręgów, łuków kręgów, uszkodzenie krążka międzykręgowego.

Wady wrodzone – sakralizacja, lumbalizacja, przerost wyrostków, zmiany pozapalne.

Zwiększona podatność kręgosłupa na uszkodzenia w zaburzeniach hormonalnych – okres przekwitania, akromegalia, leczenie hormonami.

Zaburzenia odżywcze – krzywica, osteomegalia, choroba wrodzona – dysplazja.

Poza tymi uchwytnymi przyczynami do jej powstania prowadzą często predyspozycje genetyczne.

Według międzynarodowej klasyfikacji Z.Z.K. dzieli się na:

1. Uszkodzenie krążków międzykręgowych (dyskopatia)

2. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa.

Ad. 1.

Zmiany patologiczne krążków międzykręgowych – siły działające na krążek międzykręgowy składają się z dwóch elementów: 1 – siły ściskania (zgniatają krążek). 2 – siły rozciągania, które wykazują potencjalną tendencję do rozwarstwiania pierścienia włóknistego. Istotne znaczenie ma zachowanie się sił rozciągania ku tyłowi, ponieważ pierścień włóknisty jest cieńszy w tylnej części. Gdy odcinek lędźwiowy kręgosłupa ustawiony jest w przeproście wtedy siły rozciągania działające na pierścień włóknisty w kierunku tylnym są stosunkowo mniejsze. Natomiast, gdy odcinek ten znajduje się w pozycji zgięcia do przodu , wtedy siły rozciągania działające na tylną cześć pierścienia włóknistego są stosunkowo duże. Siły te zwiększają się jeszcze bardziej podczas dźwigania z pozycji pochylonej ciężkich przedmiotów i mogą spowodować przerwanie pierścienia i wypadnięcie jądra miażdżystego.

Obraz kliniczny:

W zależności od stopnia uwypuklenia się jądra miażdżystego można podzielić je na 3 grupy:

1. Częściowe przerwanie włókien pierścienia włóknistego i uwypuklenie jądra miażdżystego najczęściej w kierunku tylnym, wywierając ucisk na więzadło podłużne tylne kręgosłupa. Ta grupa nazywa się dyskopatią prostą. Charakteryzuje się występowaniem bólów w okolicy przykręgosłupowej, zwiększonym napięciem mięśni. Dolegliwości te wywołane są podrażnieniem zakończeń nerwowych znajdujących się w zewnętrznej warstwie pierścienia włóknistego w więzadle podłużnym kręgosłupa. Nie dochodzi do ucisku na korzenie nerwowe, nie stwierdza się objawów korzeniowych – czuciowych i ruchowych, a odruchy ścięgnisto-oponowe są zachowane. W RTG nie ma zmian. Niekiedy może wystąpić zwężenie krążka międzykręgowego. Wprowadzenie kontrastu do krążka pozwala uwidocznić pęknięcie i szczeliny w pierścieniu.

2. Przerwanie ciągłości włókien pierścienia włóknistego i wypadnięcie jądra miażdżystego w kierunku tylno-bocznym dając ucisk na znajdujące się w pobliżu korzenie nerwowe. Druga grupa obejmuje przypadki wypadnięcia jądra miażdżystego powodujące ucisk na korzenie nerwowe. Charakteryzuje się: nagłym wystąpieniem silnych bólów promieniujących do kończyn górnych lub kończyn dolnych. Ich przyczyną są czynniki mechaniczne np. dźwignięcie ciężaru, silne kichnięcie. W większości przypadków stwierdza się zaburzenia czucia, niedowłady lub porażenie oraz osłabienie lub brak odruchów ścięgnisto-okostnowych – ucisk ruchowy i czuciowy. Najczęściej dochodzi do wypadnięcia jadra miażdżystego w odcinku lędźwiowym i dolnym szyjnym, tam gdzie jest największa ruchomość lub przejście w inny odcinek. Wypadnięcie jądra miażdżystego w kierunku tylno-bocznym daje największy ucisk na korzenie wychodzące przez otwór międzykręgowy znajdujący się poniżej zmienionego krążka międzykręgowego, np.: wypadnięcie jądra L4-L5 – daje ucisk na korzeń L5. Na podstawie badania klinicznego, promieniowania bólu, zaburzeń czuciowych i ruchowych można dokładnie ustalić poziom wypadnięcia jądra miażdżystego. Wypadnięciu jądra miażdżystego w dolnym odcinku lędźwiowym towarzyszy zwykle dodatni objaw Lasegue’a i czynnościowe skrzywienie boczne kręgosłupa.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

(ZMIANY ZWYRODNIENIOWO-ZNIEKSZTAŁCAJĄCE)

Choroba zwyrodnieniowa stawów nie stanowi jednolitej jednostki chorobowej, lecz zespół zmian patologicznych powstających w wyniku skojarzonego procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w warstwie podchrzęstnej kości. Zmiany te prowadzą do uszkodzenia struktury anatomicznej stawu, upośledzenia jego funkcji i dolegliwości bólowych. Zmianom może towarzyszyć wtórny proces zapalny błony maziowej, co tłumaczy osteoartritis (zamiast poprzedniej osteoartrosis). Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze przez wiele lat były uważane za chorobę związaną z procesem starzenia się tkanek. Jednak badanie kliniczne nie potwierdziły tej teorii, ponieważ obecnie wiemy, że objawy tej choroby mogą występować już u osób młodych w drugiej dekadzie życia. Po 60 r.ż. dotyczy to ponad 60-70% osób, zarówno kobiet jak i mężczyzn. U osób dotkniętych procesem chorobowym zajęte są głównie stawy obciążone ciężarem ciała. Typowe dla zmian zwyrodnieniowych jest pogrubienie obrysów stawów (szczególnie dotyczy to stawów kolanowych) oraz odkształcenie osi kończyny (koślawość lub szpotawość). Przy ruchach w stawie wyczuwalne jest tarcie i słyszalne są charakterystyczne trzaski. Zakres ruchów w stawach w następstwie zwłóknienia torebki stawowej może być wyraźnie ograniczony. Charakterystyczne jest wytwarzanie się wyrośli kostnych i zmian zesztywnienia stawu zajętego procesem zwyrodnieniowym. Ból chorzy odczuwają w początkowej fazie tylko wówczas kiedy stawy są obciążone. Ból znacznie się zwiększa przy współistnieniu wtórnego odczynu zapalnego, wtedy utrzymuje się również w czasie spoczynku. Przyczyną gwałtownych dolegliwości bólowych mogą być ciała wod… blokujące staw, które uniemożliwiają wykonywanie jakiegokolwiek ruchu. Uczucie sztywności porannej nie jest zbyt nasilone i zwykle szybko ustępuje po przejściu kilku metrów. Ogólny stan chorych jest dobry. Przebieg choroby jest powolny, a przyczyną inwalidztwa jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych i kolanowych.

Choroba zwyrodnieniowa dzieli się na pierwotną (idiopatyczną) i wtórną . Wyróżniamy 3 podtypy choroby zwyrodnieniowej stawów:

1. Nadżerkowy

2. Zapalny

3. Postać destrukcyjną – gwałtownie postępującą, która dotyczy stawów barkowych, rzadziej biodrowych i kolanowych u osób starszych.

Postać pierwotna choroby zwyrodnieniowej obejmuje stawy obwodowe, szczególnie:

- stawy międzypaliczkowe bliższe – to guzki BOUCHARDA

- stawy międzypaliczkowe dalsze to guzki HEBERDENA

- krążki międzykręgowe, odcinek szyjny i lędźwiowy kręgosłupa, pierwszy staw śródstopnopaliczkowy (dotyczy palucha), stawy biodrowe oraz stawy kolanowe.

Wtórna postać choroby zwyrodnieniowej jest najprawdopodobniej wynikiem zaburzeń zmieniających mikrootoczenie chrząstki. Zaliczamy do niej: wrodzone nieprawidłowości stawów, defekty genetyczne, zakaźne, metaboliczne, endokrynologiczne, związane z układem nerwowym, choroby zmieniające prawidłową strukturę i funkcję chrząstki szklistej, np.: DNA, RZS, uraz, złamanie, przeciążenie stawów związane z wykonywaniem niektórych zawodów. Prawidłowe stawy mają niski współczynnik tarcia i przy właściwej eksploatacji nie ulegają wcześniejszemu zużyciu. Stan i funkcja chrząstki zależą od wywieranego na nią ucisku i jego zwalniania w czasie przenoszenia obciążeń przez staw w czasie jego pracy.

Proces patofizjologiczny w chorobach zwyrodnieniowych ma charakter postępujący objawiający się zwiększoną syntezą tkanki kostnej. W miarę coraz bardziej nasilonego tworzenia się kości w warstwie podchrzęstnej zmieniają się jej właściwości fizyczne. Kość staje się wówczas sztywniejsza, mniej podatna, mogą wystąpić mikrozłamania. W wyniku metaplazji obwodowych komórek synobialnych tworzą się osteofity. Ponadto powstają torbiele kostne, dochodzi do chropowacenia i ubytków chrząstki szklistej. Występuje również proces proliferacji błony maziowej i często stan zapalny (łagodny). Proces chorobowy przebiega stopniowo. Dotyczy jednego lub kilku stawów.

Do najwcześniejszych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów należy ból nasilający się podczas ćwiczeń i wysiłku, a zmniejszający się podczas spoczynku. Poranna sztywność trwa krócej niż 15 minut, zmniejszając się w czasie ruchu. W miarę rozwoju choroby następuje ograniczenie ruchomości stawów. Mogą powstawać przykurcze mięśniowe, pojawia się tkliwość lub tarcie podczas ruchu w stawach, proliferacja kości, chrząstki, więzadeł, ścięgien, torebek stawowych, błony maziowej, włącznie ze zmianą ilości wysięku stawowego, ostatecznie przyczyniają się do powiększenia obrysu stawu, typowego dla tej choroby.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW KOLANOWYCH
(GONARTHROSIS)

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych jest przyczyną upośledzenia tego stawu u około 10-15% osób po 55r.ż., powodując często ciężkie kalectwo. Zagrożenie kalectwem związane z tą chorobą jest podobne jak w przypadku chorób serca. Etiologia choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych jest wieloczynnikowa. Obejmuje ogólne uwarunkowania takie jak: starzenie, otyłość, czynniki genetyczne, miejscowe czynniki mechaniczne, uraz, obciążenie związane z wykonywanym zawodem, ustawienie osi stawu. Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych wiąże się z dolegliwościami bólowymi i upośledzeniem czynności stawu, obniża jakość życia osób chorych. Celem postępowania terapeutycznego jest złagodzenie tych objawów za pomocą następujących metod:

1. Leczenia farmakologicznego

2. Edukacji

3. Zmiany stylu życia

4. Ćwiczeń fizycznych

Ad. 1 Stosuje się: NLPZ, leki stosowane zewnętrznie, zabiegi inwazyjne – wstrzyknięcia, płukanie jamy stawowej, artroplastyka. W trakcie terapii należy dążyć do złagodzenia bólu, ograniczenia niewydolności, próby zahamowania choroby i jej następstw.

Badania naukowe twierdzą, że:

Optymalne postępowanie w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych to połączenie farmakologicznych i niefarmakologicznych metod leczenia. Leczenie powinno być dostosowane do czynników ryzyka (otyłości, aktywności fizycznej, szkodliwych czynników mechanicznych), ogólnych czynników ryzyka (wieku, chorób współistniejących, polipragmazji) oraz objawów stanu zapalnego, stopnia nasilenia bólu i spowodowanej tym niepełnosprawności).

Niefarmakologiczne metody leczenia – edukacja, ćwiczenia fizyczne, zmniejszenie masy ciała, zaopatrzenie ortopedyczne, stabilizatory stawu kolanowego. Jednak z tych wszystkich najważniejsze jest odciążenie, czyli spadek masy ciała.

Alloplastyka stawu kolanowego, która jest nieodwracalną interwencją powinna być stosowana u osób u których powyższe metody zawiodły, jak również u osób z ciężkim przebiegiem choroby. Wskazaniami są: silny całodzienny ból i znacznie ograniczona samodzielność chorego.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW BIODROWYCH

(KOKSARTROSIS)

Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych stanowią obok zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa jedną z najczęstszych zmian zwyrodnieniowych po 40r.ż. Podłożem tych zmian są wady wrodzone i nabyte, przebyte urazy, choroby metaboliczne, nadwaga, nadmierne przeciążenie stawów, brak aktywności fizycznej, przyjmowanie niewłaściwej postawy.

Uwzględniając czynniki przyczynowe wyróżnia się 2 podstawowe grupy zmian zwyrodnieniowych bioder:

1. Koksartrozy pierwotne

2. Koksartrozy wtórne

Ad. 1 Powstają bez widocznej przyczyny.

Ad. 2 Zmiany zwyrodnieniowe powstałe na skutek urazów, dysplazji stawów biodrowych przebytej w wieku dziecięcym, długoletniej nadwagi, pracy w niekorzystnych warunkach.

W obrazie klinicznym dominują dolegliwości bólowe w okolicy pachwiny, czasami pośladka. Chorzy bardzo często skarżą się na bóle kolana. Bóle początkowo związane są z chodzeniem i większym wysiłkiem fizycznym. W trakcie wypoczynku bóle zmniejszają się. Wraz z postępem choroby dolegliwości bólowe okolicy biodra i pachwiny potęgują się i przyjmują charakter spoczynkowy, a w postaci zaawansowanej występują również w nocy. U tych chorych stwierdza się chód utykający na kończynę chorą. W zaawansowanych zmianach stwierdza się również skrócenie kończyny dolnej w wymiarze względnym. Dochodzi do ograniczeń ruchomości czynnej i biernej w obrębie zajętego stawu. Początkowo ograniczenia ruchu dotyczą rotacji wewnętrznej, wyprostu uda. W dalszym przebiegu choroby ograniczenia ruchu dotyczą wszystkich płaszczyzn stawu, a skrajne pozycję głowy kości udowej w panewce powodują ogromny ból oraz osłabienie mięśni pośladkowych. Badania dodatkowe laboratoryjne są prawidłowe.

Potwierdzeniem choroby jest zdjęcie RTG, które w zaawansowanej postaci choroby nie nastręcza żadnych wątpliwości.

Wyodrębniamy 5 postaci koksartroz:

1. Koksartrozy protruzyjne, których główną cechą jest pogłębienie panewki z jej ścieczeniem. Klinicznie poza ograniczeniami ruchomości stwierdza się skrócenie wymiaru kończyny.

2. Koksartrozy dysplastyczne, których wspólną cechą jest spłycenie panewki.

3. Koksartrozy z destrukcją głowy kości udowej, gdzie dominuje obraz zniekształcenia głowy kości udowej.

4. Koksartrozy hiperosteotyczne z przewagą osteofitów w obrębie panewki. Klinicznie stwierdza się ograniczenie ruchu w stawie.

5. Koksartrozy mieszane.

Leczenie zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających jest w pierwszym okresie trwania choroby zachowawcze i wielokierunkowe. Polega na stosowaniu profilaktyki, podstawą jest odciążenie chorego stawu. Polega to na stosowaniu laski lub kuli łokciowej po przeciwnej stronie chorego stawu. Leczenie podobne jak wszędzie, czyli NLPZ, leki przeciwzapalne, leki zmniejszające napięcie mięśniowe.

FIBROMIALGIA

Obecnie zwana uogólnioną tendomiopatią. To przewlekły zespół chorobowy charakteryzujący się rozlanymi dolegliwościami bólowymi oraz obecnością tkliwych punktów i uczucie bardzo stałego zmęczenia. Nie towarzyszą jej objawy kliniczne ani zapalenie stawów, ani zapalenie maziówki, ani zapalenie mięśni.

W 90% przypadkach dotyczy kobiet, zwłaszcza w wieku 30-40 lat.

Główne objawy: przewlekły, słabo zlokalizowany, rozsiany ból, często zaczyna się w okolicy szyi i braków. Szybko przybiera postać uogólnioną. Po przebudzeniu chory odczuwa zmęczenie, które narasta w południe. Ponadto osłabienie siły mięśniowej, niespecyficzne dolegliwości ze strony układu ruchu, obecność punktów tkliwych, które nie znajdują potwierdzenia w badaniu klinicznym i laboratoryjnym. Często towarzyszą temu: depresja, migrena, zaburzenia snu.

Celem leczenia jest poprawa funkcji narządu ruchu oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych. Skuteczność leczenia zależy przede wszystkim od edukacji chorego, który musi być poinformowany, że choroba ta nie prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia, nie dochodzi do deformacji stawów i nie zagraża życiu. Należy stopniowo wprowadzać psychoterapię, ruch, ćwiczenia relaksacyjne, medytację i jogę.