Bóle odcinka L
Spośród wielu przyczyn bólów krzyża, 90% stanowi zaburzenia mechaniczne. Pozostałymi przyczynami są choroby ogólnoustrojowe. Częstą sytuacją jest brak jednoznacznego stwierdzenia, z jakim konkretnym uszkodzeniem mechanicznym mamy do czynienia.
- bóle swoiste – stanowią jedynie ok 10-20% są to dolegliwości o stwierdzonej przyczynie. Bóle swoiste = objawowe = wtórne = specyficzne np. dyskopatia albo zapalenie swoiste i nieswoiste, reumatoidalne zapalenia stawów, urazy, osteoporoza i wiele innych. Leczenie skierowane jest na przyczynę. Tym rodzajem dolegliwości zajmują się reumatolodzy lub ortopedzi.
- bóle nieswoiste = samoistne = niespecyficzne. Stanowią one około 80-90% dolegliwości. Mechanizm bólu wynika z 4 składowych: kostno-stawowej, mięśniowej, nerwowej, a także psychicznej. W przypadku tych bólów zazwyczaj nie stwierdza się przyczyny. Ból tłumaczony jest zmianami zwyrodnieniowymi widocznymi w badaniach obrazowych.
Przyczyny
Dolegliwości bólowe mogą być spowodowane przez
Dyskopatie
Zmiany zwyrodnieniowe kręg
Zmiany po urazowe
Zespoły bólowe na tle wad rozwojowych kręg
Różne procesy chorobowe struktur kostnych
Zmiany chorobowe układu chorobowego
Zespoły bólowe czynnościowe
Czynniki psychogenne
Diagnostyka
Ustalenie rozpoznania oraz prawidłowej rehabilitacji rozpoczynamy od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego.
Wywiad powinien obejmować informacje dotyczące dolegliwości np. bólu, gdzie on występuje, jego natężenia, obszar promieniowania. Należy także zapytać czy nie ma niewyjaśnionej utraty wagi ciała, gorączki, dreszcze gdyż może to świadczyć o podłożu nowotworowym lub zakażeniach. Należy spytać o ruchy lub pozycje ciała wywołujące lub łagodzące ból. Powinniśmy spytać czy pacjent był poddany rehabilitacji jeżeli tak to jakie brał zabiegi z jakim skutkiem, czy ćwiczył i co mu sprawiało największe trudności lub ból.
Pomocne bywa przeniesienia na rysunek umiejscowienia i charakterów objawów zgłaszanych przez pacjenta.
Badanie przedmiotowe
Ocena ortopedyczna, neurologiczna oraz radiologiczna
Celem badania przedmiotowego jest wykrycie przyczyny wystąpienia bólu w krzyżu. Rozpoczyna je badanie ortopedyczne mające na celu rozpoznanie uszkodzenia krążka międzykręgowego.
Badając kręg powinno się zwrócić uwagę na zachowanie symetrii, proporcje oraz na krzywiznę kręgosłupa.
Podczas badania miednicy rejestrujemy jej ułożenie w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i horyzontalnej. Każde odchylenie wpływa na biomechanikę kręg i jego funkcjonowanie.
W czasie badania ortopedycznego ważne jest wykonanie oceny stopnia ruchomości poszczególnych odcinków kręgosłupa, a także określenie jakości funkcjonalnej mięśni tułowia i kończyn.
Badanie Neurologiczne
Jest ono niezbędne uzupełnieniem badania ortopedycznego oceniającym czucie siłę mięśniowej, odruchy w dolnej połowie ciała. Badanie to pozwala stwierdzić
Obecność bólu samoistnego, promieniującego do odpowiedniego dermatonu
Występowanie bólów rozciągłowych ( objaw Laseque’a)
Obecność bólów uciskowych wzdłuż pnia nerwu.
W przypadku bardziej zaawansowanych schorzeń, dochodzi do uszkodzenia korzeni nerwowych, powoduje to segmentalną niedoczulicę, zaniki mięśniowe, niedowłady, osłabienie lub zanik odruchów głębokich, zaburzenia troficzne. zdecydowanie rzadziej dochodzi do zaburzeń zwieraczy i sznurowych zaburzeń czucia.
Badanie neurologiczne pomaga także często w w\wykryciu symulacji- brak zaników mięśniowych, prawidłowe odruchy, brak objawów rozciągowych.
Testy kliniczne
OBJAW SCHOBERA – pomiar ruchomości odcinka L kręg
Wykonanie: pacjent stoi na skórze oznacza się punkt nad wyrostkiem kolczystym kręgu S1 oraz położone 10cm w kierunku dogłowowym. Znaki na skórze rozchodzą się przy pochyleniu do przodu do około 15 cm i zbliżają się przy max wyproście do 8-9cm. Zmiany zwyrodnieniowe i zapalne prowadzą do ograniczonej ruchomości.
TEST OPUKIWANIA WYROSTKÓW KOLCZYSTYCH badanie to wskazuje na zespół lędźwiowy
Wykonanie: pacjent siedzi w lekkim pochyleniu, młotkiem neurologicznym opukuje się wyrostki kolczyste kręgów kręgosłupa LS oraz leżące przy kręgowo mięsnie. Zlokalizowany ból może świadczyć o podrażnieniu odpowiedniego segmentu odcinka lędźwiowego kręgosłupa w następstwie zmian zwyrodnieniowo-zapalnych.
TEST PALCE – PODŁOGA
Badanie ruchomości całego kręgosłupa
Wykonanie: pacjent stoi przy wyprostowanych stawach kolanowych wykonuje głęboki skłon do
przodu starając się wyprostowanymi KKG dosięgnąć do jak najbliżej stop. Odległość między końcami palców i podłogą stanowi wynik badania. Znaczna odległość między palcami a podłogą może zależeć od ruchomości K L st. Biodrowych oraz skrócenia mm. kulszowo- goleniowych
TEST PRZEPROSTU
Wskazuje na obecność zespołu lędźwiowego
Wykonanie: pacjent leży na brzuchu, badający stabilizuje obie kończyny dolne i poleca choremu unieść górną część tułowia. W 2 części test badający prostuje biernie kręgosłup wykonując dodatkowo ruchy rotacyjne, druga ręka układa na odcinku L kręgosłupa w celu oceny jego ruchomości i lokalizacji poziomu występowania dolegliwości bólowych. Nagłe zatrzymanie ruchu świadczy o zmianach zwyrodnieniowych. Miękkie zatrzymanie przemawia za przykurczem mięśnia najdłuższego lędźwi lub klatki piersiowej.
TEST UWALNIAN IA(UPUSZCZANIA) LASEQUE’A
Jest pomocny w różnicowaniu bólów lędźwiowych
Wykonanie: pacjent leży na plecach, badający unosi wyprostowaną w kolanie kończynę do momentu pojawienia się dolegliwości bólowych następnie uwalnia kończynę. Nagłe upuszczenie kończyny powoduje odruchowe napięcie mięśni grzbietu i pośladków. Bóle występują w przypadków odcinka L kręg lub stawów krzyżowo- biodrowych.
Leczenie
Postępowanie lecznicze składa się z wielu elementów między innymi leki, edukacja pacjenta zabiegi rehabilitacyjne, jak również ćwiczenia korekcyjne, odpowiedni tryb życia, oraz zmiana niewłaściwych przyzwyczajeń np. obniżenie masy ciała.
Przewlekły ból krzyża i choroba zwyrodnieniowa kmk w odcinku L
Ból krzyża z dolegliwością często u ludzi w wieku średnim lub podeszłym. Zwyrodnienie KMK oraz pewien stopień bólu i sztywności są związane z procesem starzenia.
Zwyrodnienie powoduje:
Zmniejszenie wysokości krążków
Zwiększenie ich wybrzuszenia ku tyłowi i na boki
Obniżenie zdolności rozproszenia sił ściskających
Ograniczenie mobilności
W rezultacie dochodzi do:
Nieprawidłowego obciążenia powierzchni stawowych
Zwiększenie nacisku na sąsiednie więzadła i mięśnie
Zgrubienie więzadła żółtego
Powstanie osteofitów
Przewlekły ból krzyża
Trwa 6-8 tyg
Występuje często u ludzi po 40-50 roku życia, wcześniej pojawia się u osób których praca wymaga częstego schylania się i podnoszenia ciężkich przedmiotów a także wiąże się z ekspozycją na ciągłe wibracje np. kierowcy ciężarówek.
Za czynniki ryzyka uznaje się także otyłość i niską sprawność fizyczną.
Pacjent zgłasza:
Ból wychodzący z dołu pleców i promieniujący do jednego lub obu pośladków, czasem do tylnej cz. Uda. Ból nasila się pod wpływem czynności związanych z podnoszeniem ciężkich przedmiotów i schylaniem się. Łagodnieje w pozycji leżącej i po nocnym odpoczynku. Depresja może nasilać dolegliwości i utrudniać leczenie.
Badanie kliniczne:
Niewielka wrażliwość uciskowa w dolnej części pleców lub w okolicy krzyżowo-biodrowej. Ograniczenie zginania kręg. w cięższych przypadkach. Prostowanie może nasilać dolegliwości a także powodować nierytmiczne ruchy kręgosłupa typu koła zębatego. Badanie neurologiczne wnosi niewiele informacji
Badanie RTG i MR obrazują zmiany które trudno odróżnić od fizjologicznych nieprawidłowości związanych z wiekiem. DO takich zmian należą: obniżenie się kmk, obecność osteofitów na przednich pow kręgów i zmniejszenie uwodnienia kmk.
Rozpoznanie różnicowe w przewlekłych bólach krzyża
Źródło bólu w kręgosłupie:
Zwyrodnienie kmk i przepuklina krążka
Zwyradniająca Spondyloza
Zwężenie w odcinku L i przerywane chromanie typu neurogennego
Zespół ogona końskiego
zakażenie ( zapalenie szpiku kostnego, ropień nadtwardówkowy, zapalenie krążka)
Choroba nowotworowa (guz pierwotny, przerzutowy)
Zmiany zapalne w stawach
Osteoporoza i złamanie kompresyjne
Niewydolność mięśniowo- ścięgnista
Niewydolność naczyń i tętniak aorty brzusznej
Niezłośliwe zmiany w narządzie rodnym ( torbiele jajnika ,endometrioza)
Nowotwór miednicy lub w jamie brzusznej
Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
Zapalenie stawu biodrowego
Zapalenie kaletki krętarzowej i zapalenie ścięgien odwodzicieli
Przepuklina KMk Jądro miażdżyste może ulec wysunięciu (przepuklinie_) i ucisnąć na korzeń nerwowy powodujący rwę kulszową (ischialgię) Ból KD połączony z bólem pleców.
Krążek może tylko wystawać (be uszkodzenia pierścienia włóknistego) lub ulec uciśnięciu ( poza pierścień ale jest przy tym wciąż utrzymywany przez tyle więzadło podłużne) może także nastąpić jego sekwestracja (pełne wypadnięci do kanału kręgowego)
Ból jest spowodowany przez uciśnięcie korzenia nerwowego i przez odczyn zapalny zainicjowany rozmaitymi cytokinami uwalnianymi z jądra miażdżystego.
Występuje u ludzi młodych i w średnim wieku którzy już wcześniej doznawali ostrych epizodów bólu krzyża nasilających się w związku ze schyleniem, skręcaniem tułowia lub podnoszeniem ciężkich przedmiotów. Centralna część tylnego więzadła podłużnego nie pozwala na bezpośrednie wypchnięcie krążka ku tułowi. W ponad 90% przypadków przepuklina kmk w odcinku L polega na tylno-bocznym uwypukleniu na poziomie L4-L5 lub L5-S1.
Zwiększenie ciśnienia lub napinania uciśniętego nerwu nasila ból. Ból narasta też w pozycji siedzącej przy kichaniu i przy unoszeniu ciężkich przedmiotów a słabiej w pozycji leżącej.
Objawy bywają zmienne ale przy uwięźnięciu L5 typowo obserwuje się promieniowanie do tylno-bocznej powierzchni uda, tylnej części łydki i przyśrodkowej powierzchni stopy.
Rwa kulszowa z S1 powoduje ból o podobnym rozkładzie w obrębie uda i łydki natomiast promieniuje on do bocznej powierzchni stopy.
W badaniu obserwujemy:
Przechylenie kręgosłupa w kierunku chorej strony co zmniejsza napięcia w typowym miejscu uwięźnięcia korzenia nerwowego (transpozycja tułowia)
Dodatni objaw Laseque’a poniżej 50 stopni
Dodatni objaw skrzyżowany wywołanie bólu w pośladku i/lub w nodze przez uniesienie przeciwległej kończyny
W przypadku uciśnięcia korzenia L4 lub wyższego ból może się nasilać w pozycji leżące. By spowodować napięcie tych korzeni stosuje się tak zwaną odwrotną próbę unoszenia wyprostowanej kończyny czyli próbę na m prosty uda wykonywaną w ułożeniu na brzuchu
Wskazanie do leczenia operacyjnego: wystąpienie zespołu ogona końskiego, zatrzymanie moczu, postępujące ubytki neurologiczne, ciężkie izolowane porażenie korzenia nerwowego, nawracające epizody rwy kulszowej – pogarszające jakość życia,
Zespół ogona końskiego
Uciśnięcie w obrębie ogona końskiego wielu korzeni nerwowych przez centralne wypadnięcie kmk lub inne zmiany takie jak ropień nadtwardówkowy, krwiak w przestrzeni nadtwardówkowej czy złamanie. Szczególnie podatne są pośrodkowe korzenie nerwowe odcinka krzyżowego, zawiadujące funkcjami jelit i pęcherza moczowego.
Typowe objawy to:
-bóle korzeniowe w KKD połączone z zaburzeniami ruchowymi i czuciowymi
- „spodenkowe” zaburzenia czucia oraz utrudnienie oddawania moczu lub całkowita utrata kontroli nad funkcją pęcherza moczowego i zwieracza odbytu
Zespól OK wymaga zwykle doraźnego odbarczenia operacyjnego, nawet niezwłoczne leczenie nie zawsze zapewnia pełny powrót funkcji neurologicznych.
Zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym
Prowadzi do uciśnięcia korzeni nerwowych na 1 lub na wielu poziomach. Najczęstszym powodem są zmiany zwyrodnieniowe, często z towarzyszeniem pewnego stopnia spondylolistetzy (kręgozmyku). Zwężenie kanału kręgowego w odcinku L ma miejsce u około 20-30% wszystkich ludzi po 60 roku życia. U większości z nim wiąże się to z minimalnymi dolegliwościami.
Zmiany szkieletowe prowadzące u ludzi starszych do zwężenia kanału kręgowego są następstwem zwyrodnienia i tworzenia się osteofitów na powierzchniach stawowych i na płytkach kręgu, zwężenia kmk oraz spondylolistezy. Do wywołujący zwężenie kanału kręgowego zmian w tkankach miękkich zalicza się: pogrubienie więzadła żółtego i tylnego więzadła podłużnego a także przepuklina krążka.
Pacjenci skarżą się na dyskomfort nasilające się osłabienie mięśniowe podczas chodzenia, zwykle zaczynające się od ud, potem promieniujące do łydek i stóp. Zginanie kręgosłupa poszerza przestrzeń kręgową dlatego pacjenci chodzą na ugiętych nogach w stawach biodrowych i kolanowych co powoduje zgięcie kręgosłupa.
Rozwija się najczęściej u mężczyzn po 60 roku życia, ciężko pracujących fizycznie. Typowe objawy mają charakter korzeniowy, bóle pleców, nie są dominujące, czasem nie występują, dolegliwości są często obustronne lecz bardziej nasilone w jednej kończynie.