Pod koniec stycznia cały świat obiegła optymistyczna wiadomość: krakowski kardiochirurg, prof. Jerzy Sadowski, kierownik Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, po raz pierwszy w świecie w asyście dr. n. med. Bogusława Kapelaka wszczepił nową biologiczną zastawkę serca bez użycia szwów chirurgicznych! Ci, którym kulisy rzemiosła chirurgicznego nie są obce, zdają sobie sprawę, że jest to rewolucja. Ci zaś, którzy medycynę znają tylko z nazwy, już usłyszeli, że kolejny etap w walce z chorobami serca mamy za sobą. – To nadzieja dla wielu pacjentów i przełomowy krok w kardiochirurgii – mówi prof. Jerzy Sadowski.
    

PO CO SERCU ZASTAWKI?

     Zastawka serca to nic innego, jak jednokierunkowy zawór, który otwiera się pod wpływem przepływu krwi, a następnie zamyka, zabezpieczając krew przed cofaniem podczas skurczu i rozkurczu mięśnia sercowego, który my wszyscy znamy jako sławne bicie serca. Natura obdarzyła to nasze serce dwiema parami zastawek: pierwsza z nich umiejscowiona jest pomiędzy przedsionkami i komorami serca – stąd ich nazwa przedsionkowo–komorowe, druga para znajduje się w ujściach tętnic wychodzących z komór – pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą znajduje się zastawka trójdzielna (trójpłatkowa), natomiast pomiędzy lewym przedsionkiem i lewą komorą znajduje się zastawka dwudzielna (dwupłatkowa; mitralna). W lewym ujściu tętniczym, na połączeniu aorty z lewą komorą serca mamy zastawkę aortalną; w ujściu pnia płucnego z prawej komory mamy zastawkę pnia płucnego. Skurcz komór powoduje zamknięcie zastawek przedsionkowo–komorowych, co zapobiega cofaniu się krwi do przedsionków; jednocześnie zastawka aorty i zastawka pnia płucnego otwierają się, umożliwiając wydostanie się krwi na obwód. W czasie rozkurczu mają miejsce zjawiska odwrotne – zastawki przedsionkowo–komorowe otwierają się i krew napływa do komór, a zastawki aorty i pnia płucnego zostają zamknięte, co zapobiega cofaniu się krwi z tych naczyń – kardiochirurdzy najczęściej leczą operacyjnie zastawkę aortalną i mitralną, których funkcjonowanie może pogarszać się wraz z wiekiem, przebytą chorobą reumatyczną lub innymi czynnikami, które uszkadzają zastawki, jak chociażby lekceważone i nieleczone przeziębienia, infekcje czy też zaniedbania związane z higieną jamy ustnej. Mimo postępu w chirurgii zastawkowej, wciąż najlepszą zastawką dla pacjenta jest jego własna – chirurdzy w pierwszej kolejności stosują metody naprawcze – dopiero w następnej decydują się na jej wymianę. Badanie echokardiograficzne serca pozwala dziś bardzo precyzyjnie określić, jak wyglądają zmiany w chorej zastawce oraz które jej części źle funkcjonują. Wciąż jednak największym problemem jest stan zdrowia pacjenta – gdy trafia on do kardiochirurga, niestety najczęściej nie ma już czego naprawiać. Zostaje tylko wymiana zastawki i wybór pomiędzy protezą sztuczną lub biologiczną. Zastawki sztuczne to inaczej zastawki mechaniczne. Prognozowany czas pracy takiej zastawki to nawet 300 lat – jeśli zabieg implantacji został wykonany bez zarzutu i nie ma procesu zapalnego na zastawce, pacjent będzie mógł korzystać z jej dobrodziejstw do końca swojego życia. W tej chwili najlepszą sztuczną zastawką serca, sprawdzoną i przebadaną, użytkowaną przez 1,5 mln ludzi na świecie, wszczepianą również w Krakowie, jest zastawka wykonana z tworzywa zwanego pyrolit karbon (odpowiednik technicznego diamentu, wykorzystywany m.in. w statkach kosmicznych). Jednak dość powszechnie znaną niedogodnością sztucznej zastawki jest fakt, iż chory musi do końca życia zażywać leki obniżające krzepliwość krwi, które nie są dla niego obojętne, oraz delikatny dźwięk, jaki wydaje zastawka podczas pracy, co może wpływać na samopoczucie pacjenta i powodować dyskomfort w różnych sytuacjach życiowych. Zastawki biologiczne dzielimy na zastawki ksenogenne, czyli zwierzęce (świńskie, cielęce, końskie), lub zastawki homogenne, czyli ludzkie, tzw. homografty – pobiera się je w czasie sekcji od osób, które zginęły w wypadkach komunikacyjnych albo od pacjentów podczas transplantacji serca. Zastawki biologiczne pracują cicho i nie wymagają podawania leków przeciwzakrzepowych. Podobnie jednak jak w przypadku własnej zastawki, istnieje ryzyko uszkodzenia i po 10–15 latach może zaistnieć potrzeba ich ponownej wymiany.
    

NOWY POMYSŁ

     – Od trzech lat w naszej klinice wszczepiamy pacjentom zastawki biologiczne z końskiego worka osierdziowego – mówi prof. Jerzy Sadowski. – Mają one naprawdę dobre parametry. Operacja taka trwa jednak około 1,5 godziny, w tym samo implantowanie zastawki zabiera około 45–60 minut. W tym czasie serce chorego nie bije, a płuca są wyłączone. To najważniejszy etap w czasie operacji i trudny dla uszkodzonego mięśnia sercowego. Każda minuta zatrzymania jest w takim przypadku na wagę złota i dlatego robi się wszystko, by ten czas skrócić do minimum – zespoły badawcze na świecie wciąż pracują nad stworzeniem takiej zastawki, której wszczepienie byłoby jak najmniej inwazyjne dla organizmu. Etapem przejściowym tych poszukiwań jest właśnie nowa zastawka – również wykonana, tak jak jej poprzedniczka, z końskiego worka osierdziowego, umocowana na specjalnym stencie ze stopu niklu i tytanu. Nowatorska zastawka, wynaleziona przez Amerykanów Jamesa Coxa i Tino Quijano, pozwala spektakularnie skrócić czas całej operacji, a co najważniejsze skrócić czas niedokrwienia mięśnia serca z około 1 godziny do maksymalnie 10 minut. Zastawka posiada wszelkie zalety dotychczas stosowanych zastawek biologicznych. W dalszym okresie pooperacyjnym nie ma potrzeby zażywania leków przeciwzakrzepowych, kontrolowania wskaźnika INR, nie ma też ryzyka występowania powikłań zatorowo–zakrzepowych i krwotocznych związanych z zażywaniem syncumaru. Zastawka charakteryzuje się bardzo dobrą hemodynamiką i pracuje tak cicho jak zdrowa zastawka ludzka. Natomiast nowa zastawka znacznie przewyższa swoje biologiczne poprzedniczki sposobem wszczepiania. Przede wszystkim nie są potrzebne szwy chirurgiczne, którymi przymocowuje się zastawkę do pierścienia aortalnego. Ilość szwów, które chirurg zwyczajowo stosuje do umocowania zastawki, waha się od 20–25 w zależności od wielkości zastawki. Wszystkie te szwy trzeba najpierw założyć na pierścień aortalny, potem przekłuć przez pierścień zastawkowy, następnie je związać i obciąć niepotrzebne fragmenty szwu chirurgicznego. To wszystko zajmuje bezcenny czas, kiedy to serce zostaje zatrzymane i niedokrwione. W związku z powyżej wymienionymi warunkami technicznymi proces implantacji innych zastawek biologicznych może trwać nawet ponad godzinę.
    

VIVA POLONIA – VIVA ALMA MATER!

     Sam moment ulokowania nowej zastawki trwał niecałą minutę! Prof. Sadowski uważa, że to przełom w kardiochirurgii. Pytany jednak o sukces na światową skalę, skromnie dodaje: – cieszy mnie wyróżnienie dla zespołu krakowskiej Kliniki, ale tak naprawdę postrzegam to jako kolejny krok w jej rozwoju, zmierzający we właściwym kierunku. To szansa także dla młodszych kolegów, którzy pracując właśnie w tej Klinice, nie muszą mieć kompleksów w stosunku do swoich rówieśników z Europy, tych kompleksów, które powodują, że młodzi lekarze poszukują medycznego edenu poza granicami własnego kraju. Fakt, że Klinika bierze udział w projektach o światowym znaczeniu, jest dodatkowym atutem, który sprawia, że ci, którzy wybrali kardiochirurgię, zechcą pracować właśnie w Krakowie. W kilkuosobowym zespole uczestniczyliśmy w tym przedsięwzięciu badawczym. Operacje przeprowadziłem w asyście dr. n. med. Bogusława Kapelaka, który jest moim zastępcą ds. klinicznych. Znieczuleniem zajmował się dr n. med. Rafał Drwiła – kierownik zespołu anestezjologów i Oddziału Intensywnej Terapii Pooperacyjnej. Śródoperacyjne badanie echokardiograficzne wykonywał lek. med. Grzegorz Trybowski. Sprawami związanymi z organizacją i logistyką przedsięwzięcia zajmował się lek. med. Krzysztof Bartuś, młody chirurg – koordynator badania. Bez zaangażowania wymienionych kolegów i zespołu kliniki nie mielibyśmy szans na wzięcie udziału w tym projekcie. Ilość wykonywanych przez nasz ośrodek zabiegów i ich rezultaty dały nam przepustkę do pierwszego etapu, który zaprocentował tym, że mogliśmy jako pierwsi wszczepić kolejny udoskonalony model zastawki 3F i spośród czterech najbardziej prężnych i nowoczesnych ośrodków europejskich, wyłonionych do przeprowadzenia pierwszych implantacji nowej zastawki, wybrano nasz, jako ten, który ma największe doświadczenie i największą liczbę wykonanych operacji wszczepienia zastawek zarówno sztucznych, jak i biologicznych.
    

JESZCZE RAZ – JAK TO DZIAŁA?

     – Podczas licznych spotkań z pomysłodawcami zastawek – światowej sławy kardiochirurgiem Jamesem Coxem i doktorem Tino Quijano – spodziewaliśmy się, widząc ich potencjał badawczy, propozycji polegającej na szybszym sposobie wszczepiania zastawek z końskiego worka osierdziowego – mówi prof. Jerzy Sadowski. – Nie mieliśmy wtedy sprecyzowanego sposobu umieszczenia zastawki w lewym ujściu tętniczym, choć kilka koncepcji i spostrzeżeń, wynikających z doświadczenia naszego ośrodka przekazaliśmy tamtejszym inżynierom i badaczom. Było kilka rozwiązań, dzięki którym mogliśmy przyspieszyć proces implantacji – ostatecznie wygrał pomysł z tytanowo–niklowym rusztowaniem, które bezwzględnie przewyższało wszystkie inne. Projektowaniem, obróbką i testowaniem in vitro tego surowego pomysłu zajęli się wspomniani naukowcy. W późniejszym okresie zastawka została przetestowana na modelu zwierzęcym i dopiero po przedstawieniu wszystkich pozytywnych testów amerykańska organizacja FDA wydała pozwolenie na wszczepienie zastawek ludziom. Jak więc widać, droga od pomysłu do realizacji trwa kilka lat, ale to wszystko w trosce o dobro pacjenta i bezpieczeństwo stosowanych obecnie powszechnie w medycynie nowych technologii.
     Nowa zastawka, o nazwie 3F Enable Therapeutics, nie wymaga przyszywania, a sama jej implantacja zajmuje zaledwie niecałą minutę. W zimnej wodzie stent zastawki staje się plastyczny, dzięki czemu łatwo jest go umieścić. Pod wpływem ciepła rozszerza się, rozpiera, a po pewnym czasie od wszczepienia – wrasta. Sam zabieg nie jest bardzo skomplikowany, a jego nowatorstwo polega na tym, że zastawki nie trzeba przyszywać, co daje wybitne skrócenie czasu operacji i czasu niedokrwienia mięśnia sercowego. – Dzięki takim nowym rozwiązaniom tysiące pacjentów, którzy dziś oceniani są jako nieoperacyjni, otrzyma szansę powrotu do zdrowia – podkreśla prof. Jerzy Sadowski. Przyszłość w niekwestionowany sposób należy do miniinwazyjnej chirurgii – również chirurgii serca, bez otwierania klatki piersiowej, z wykorzystaniem symulowanej już dziś między innymi techniki przezskórnej. – Krok w niewyobrażalną do tej pory przyszłość, dający nowe możliwości i nadzieję zarówno pacjentom, jak i lekarzom dokonał się – wszak nie ma nic bardziej satysfakcjonującego dla operatora niż remont serca przeprowadzony i sprawnie, i skutecznie – dodaje żartobliwie profesor. Cieszy nas ten maleńki wkład Polski i naszego uniwersytetu w rozwój światowej medycyny – non omnis moriar – niech to również będzie mały ślad po pasji, która sprawia, że krakowscy kardiochirurdzy wciąż chcą się ścigać ze światem... (ESic!)

Zastawki

Skocz do: nawigacji, szukaj

Zastawki - różnego typu błoniaste fałdy występujące głównie w układzie krwionośnym i limfatycznym; warunkują jednokierunkowy przepływ krwi (na granicy przedsionków i komór serca, w ujściu aorty i pnia płucnego, w żyłach) lub naczyniach limfatycznych.

Sztuczne zastawki serca wykonuje się z materiałów metalicznych i tworzyw sztucznych. Są wszczepiane do serca w przypadku nieodwracalnych zmian zastawek naturalnych. Stosowane są także zastawki z materiałów pochodzenia biologicznego.

Rodzaje zastawek

Wyróżniamy typy zastawek:

• Zastawki przedsionkowo-komorowe (zbudowane z tkanki łącznej zbitej, zawieszonej na aparacie włóknistym serca, pokrytej fałdem wsierdzia) do których należą zastawka przedsionkowo-komorowa prawa zwana trójdzielną (valva atrioventricularis dextra lub valva tricipidalis) oraz zastawka przedsionkowo-komorowa lewa zwana dwudzielną lub mitralną (valva atrioventricularis sinistra lub valva bicuspidalis lub valva mitralis). Zastawki te przyczepiają się do mięśni brodawkowatych (musculi papillares) za pomocą strun ścięgnistych (chordae tendineae).

• Zastawki tętnicze (tworzące kieszonki, zbudowane z jednej strony przez ścianę naczynia, a z drugiej przez płatki zastawkowe) czyli półksiężycowate (semilunaris), do których należą zastawka pnia płucnego (valva trunci pulmonalis) oraz zastawka aorty (valva aortae), z których każda składa się z trzech płatków półksiężycowatych. Na brzegu wolnym każdego z płatków prawie zawsze jest grudka płatka półksiężycowatego (nodulus valvulae semilunaris).

• Zastawki żylne (valvule venosae) występujące w żyłach, zbudowane z fałdów błony wewnętrznej żyły.

• Zastawki chłonne (valvule lymphatica) występujące w naczyniach chłonnych, budową przypominają zastawki żylne (fałd błony wewnętrznej) jednak większość z nich posiada w sobie włókna mięśniowe, co wskazuje na aktywny udział tych zastawek w przepływie chłonki.