Żywienie drogą przewodu pokarmowego

Wskazania:
- Konieczność sprawnie działającego przewodu pokarmowego
- Wprowadzanie roztworów żywieniowych do miejsca gdzie zostaną wchłonięte
- Możliwość stosowania diet modyfikowanych opartych np. na peptydach
- Uniknięcie żywienia pozajelitowego
- Pierwszy wybór sposobu żywienia

Przeciwwskazania:
- Brak czynności jelit: niedrożność porażenna, ciężkie zapalenia jelit, zaburzenia wchłaniania np. w przebiegu choroby Leśniowskiego Crohna
- Niedrożność mechaniczna
- Brak dostępu do przewodu pokarmowego: oparzenia, urazy wielonarządowe
- Zwiększone prawdopodobieństwo zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi (względne)
- Przyczyny etyczne

Drogi żywienia - Dostęp jest możliwy w wielu miejscach a jego wybór zależy od choroby podstawowej przewidywanego czasu żywienia i od preferencji chorego.
- Żywienie doustne lub przez zgłębnik
- Zgłębnik nosowy dożołądkowy, dodwunastniczy, dojelitowy
- Gastrostomia, przezskórna endoskopowa gastrostomia PEG, gastrostomia pod kontrolą RTG (RIG), gastrostomia operacyjna
- Jejunostomia operacyjna, mikrojejunostomia

Wybór roztworu odżywczego
- Zależność od czynności przewodu pokarmowego: jeżeli prawidłowa – dieta pełnobiałkowa, jeżeli nie prawidłowa dieta półelementarna lub elementarna
- Zależność od zapotrzebowania na płyn lub większą zawartość energii: dieta wysokokaloryczna lub standardowa
- Zaparcia: dieta z włóknami nierozpuszczalnymi
- Kontrola glikemii: dieta z włóknami rozpuszczalnymi
- Specjalne ograniczenia dietetyczne lub szczególne potrzeby

Dieta dostosowana do choroby
- Choroby pulmonologiczne: zmieniony stosunek węglowodany: tłuszcze
- Choroby nerek: niskobiałkowa, niskoelektrolitowa, wysokoenergetyczna o małej objętości
- W intensywnej terapii: glutamina, arginina, kwasy tłuszczowe omega3
- Choroby wątroby: aminokwasy rozgałęzione
- Choroby sercowo-naczyniowe: niskosodowa
- Nietolerancja mleka: oparta na soi

Metody podawania żywienia do przewodu pokarmowego
Pokarmy do popijania:
- Stymulacja wydzielania śliny o działaniu przeciwbakteryjnym
- Uzupełnienie diety
- Uwzględnienie zdolności do połykania, drożności przełyku i żołądka
- Korzyści to zmniejszenie utraty masy ciała, poprawa siły mięśniowej, zmniejszenie powikłań pooperacyjnych, w sytuacjach po złamaniach i w wieku podeszłym
- Walory smakowe

Dostęp przez nos - Krótki okres żywienia do 4 tygodni. Zaburzenia neurologiczne, psychiatryczne. Choroby jamy ustnej i gardła. Po oparzeniach. Niektóre choroby przewodu pokarmowego. W trakcie chemio i radioterapii. Przejście między CŻP a żywieniem doustnym.

Przeciwwskazana: Ciężkie zaburzenia czynności przewodu pokarmowego; Zaburzenia opróżniania żołądka (nudności, wymioty, rozstrzeń żołądka); Pod kontrolą radiologiczną lub endoskopową; Żywienie nosowo-żołądkowe, nosowo- dwunastnicze, nosowo- jelitowe; Zgłębnik z giętkiego niesztywniejącego i odpornego na zasady materiału o długości odpowiedniej do miejsca podania . Odpowiednia wytrzymałość mechaniczna i odpowiednia średnica. Poliuretan i elastomer silikonu. Nie używa się cewników z polietylenu i poliwinylu; Ułożenie chorego na prawym boku; Potwierdzenie prawidłowego położenia zgłębnika: aspiracja treści , radiografia, rtg przeglądowe lub ze środkiem kontrastowym. Umocowanie: plastry hipoalergiczne lub klipsy; Ryzyko wystąpienia powikłań: wiek, zaburzenia neurologiczne, nieprawidłowości anatomiczne, krwawienia, wprowadzenie cewnika do oskrzela, perforacja przewodu pokarmowego; Żywienie ciągłe (pompy), żywienie przerywane; Żywienie ciągłe powoduje mniej zaburzeń metabolicznych, jelito źle toleruje żywienie przerywane preferowane jest więc żywienie ciągłe; Żywienie przerywane, częściej biegunka.

Dostęp endoskopowy: PEG, PEJ
- Przezskórna endoskopowa gastrostomia, PEG. Przezskórna endoskopowa jejunostomia, PEJ
- Rozważamy gdy żywienie ma być prowadzone dłużej niż 4 tygodnie. Dostęp PEG może wykonać nie tylko chirurg ale również gastroenterolog. PEJ jest znacznie trudniejsze do założenia i jej wykonanie nie zawsze jest możliwe

PEG:
- Zaburzenia połykania o podłożu neurologicznym
- Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego
- Urazy
- Długotrwała wentylacja
- Okres około operacyjny w chirurgii jamy ustnej i gardła
- Staranny dobór chorych: wiek, sprawność, przewidywany czas życia,

Przeciwwskazania względne: Wodobrzusze; Dializa otrzewnowa; Zaawansowane nadciśnienie tętnicze; Zaawansowane nadciśnienie wrotne; Znaczna otyłość; Hepatomegalia; Zmiany anatomiczne po operacjach lub zapaleniu.

Przeciwwskazania bezwzględne: Takie jak do żywienia droga przewodu pokarmowego; Niemożność wykonania endoskopii; Przewidywany krótki okres przeżycia.

Powikłania: Umieralność poniżej 1%, poważne powikłania u 1-4%, mniej istotne u 4-33%; Powikłania wczesne związane z procedurą endoskopową, powikłania późne; Powikłania poważne: zachłyśnięcie, zapalenie otrzewnej, perforacje, krwotok, przetoka żołądkowo-okrężniczo-skórna, zakażenie okołostomijne, martwicze zapalenie powięzi; Powikłania mniejsze: zakażenia, zatkanie rurki, uszkodzenie rurki .

PEJ
- Zwężenie ujścia żołądka
- Ryzyko zachłyśnięcia ?
- Łatwiejsze uszkodzenie cewnika

Dostęp chirurgiczny: gastrostomia, mikrojejunostomia igłowa
- Niepowodzenie lub niemożność założenia stomii drogą endoskopową
- Zabieg towarzyszący operacji, metoda laparoskopowa
- Większa śmiertelność, i częstość powikłań
- Zalety: większa częstość prawidłowego umiejscowienia cewnika, możliwość wprowadzenia grubych zgłębników, unikanie perforacji i uszkodzenia innych narządów, bezpieczne umocowanie do ściany jamy brzusznej
- Wady: inwazyjność, znieczulenie ogólne, wyższe koszty
- Główne powikłania to zachłyśnięcie i zakażenie rany, śmiertelność 1.3%

Metodą aktualnie preferowaną jest mikrojejunostomia igłowa. Możliwość żywienia bezpośrednio po zabiegu. Rzadkie powikłania: zatkanie cewnika, zakażenie rany, zaciek do otrzewnej, usunięcie cewnika, skręt jelit. Ciężkie, śmiertelne powikłanie w postaci martwicy jelita cienkiego (aktualnie rzadkie).

Sposób podawania
Zasady leczenia dojelitowego: Pokrycie potrzeb żywieniowych dotyczących wszystkich składników pożywienia; Zminimalizowane ryzyko zakażenia; Podawanie leków wg zaleceń farmaceutycznych ( nigdy z jedzeniem, zawsze po przepłukaniu cewnika, pojedynczo, nie ma leków specjalnie sporządzonych do podawania przez cewnik).
- Bolusy: ustalona porcja podawana powoli strzykawka (pon 50 ml) w określonym czasie. Szybkość nie większa niż 30 ml na minutę. Stosuje się wtedy gdy pacjent jest niespokojny lub nie chce stale być podłączony do pompy żywieniowej
- Żywienie przerywane, podawane przez całą dobę z przerwami np. 3h żywienia, 2h przerwy. Zapewnia większą mobilność chorego
- Żywienie nocne . Stosowane, gdy żywienie dojelitowe jest dodatkiem do żywienia doustnego np. w mukowiscydozie.
- Żywienie ciągłe do 20h bez przerwy

Stosowany sprzęt
Pompy do żywienia dojelitowego, tylko do tego celu. Zastosowanie pompy jest konieczne gdy:
- Pokarm jest gęsty i lepki (duża gęstość energetyczna i składników odżywczych)
- Pokarm należy podać do dwunastnicy i jelita cienkiego
- Żywienie w ściśle określonych przedziałach czasowych
- Unikanie podawania dużej objętości leku w krótkim czasie
Zgłębniki:
- Cienkie 6-12 French, z tym zgłębnikiem pacjent może jeść i pić. Dojelitowe
- Grube 14-22 French, pacjent może tylko pić, do żołądka
- Systemy do podawania: zbiorniki i zestawy do podawania

Użytkowanie: Ograniczenie ilości połączeń. Sprzęt tylko dla jednego pacjenta. Wymiana zestawu raz dziennie. Zbiornik przez 24 h potem sterylizacja. Przestrzeganie rekomendowanego czasu stosowania diety. Mycie rąk. Przepłukiwanie sond.

Ryzyko zakażenia: Pacjenci stosujący antybiotyki; Chorzy onkologiczni; Chorzy z obniżoną odpornością lub na immunosupresji; Chorzy ze zmniejszonym wydzielaniem kwasu solnego; Pominięcie żołądka; Oparzeni; Dzieci; Po urazach; Niedożywieni.

Diety
Diety domowe: powinny mieć małą lepkość i nie zawierać cząstek, które mogą zatykać zgłębnik, z zachowaniem pełnej higieny. Zawartość mikro i makroelemetów. Dostosowane do potrzeb i zaleceń dietetycznych. Dodatkowych włókien nie powinnosie mieszać z dietami. Pasteryzować, nie gotować. Przechowywać w higienicznych warunkach. Płynny, przetarty przed podaniem. Przydatny tylko do żołądka, do jelita jałowy. Mała gęstość energetyczna. Trudności w pokryciu zapotrzebowania energetycznego.
Diety przemysłowe: Polimeryczne. Oligomeryczne i monomeryczne. Specjalne dla konkretnych chorób. Zmodyfikowane.

Diety polimeryczne
- Diety kompletne z nieprzetworzonych składników odżywczych, mogą być stosowane w szpitalu i w domu
- Kompletne białko jako źródło azotu
- Węglowodany z oligosacharydów, maltodekstryn i skrobi. Włókna rozpuszczalne i nierozpuszczalne (5g/l)
- Lipidy z tłuszczów roślinnych
- Minerały, witaminy i pierwiastki śladowe
- Nie zawierają lakozy, są bezglutenowe, osmolarność zbliżona do wartości fizjologicznych, gęstość kaloryczna 0,5-2 kcal na 1 ml, początkowo 0,5-1,0 kcal/ml

Diety oligo i monomeryczne
- Nazywane też dietami elementarnymi, wymagają minimalnego trawienia i są całkowicie wchłanialne - Nie zawierają laktozy i glutenu i są ubogoresztkowe
- Diety monomeryczne zawierają wolne aminokwasy, glukozę, oligosacharydy małą ilość tłuszczu, MCT, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe,NNKW

Diety monomeryczne
- Gęstośc energetyczna 1 kcal/ml
- Stężenie azotu 7g/l
- Stosunek kalorii pozabiałkowych do azotu 150:1 kcal /gN
- Duża osmolarność: 500-900 mOsm/l
- W zaostrzeniach choroby Crohna działanie lecznicze

Diety oligomeryczne
- Źródło azotu: dipeptydy i tripeptydy
- Źródło węglowodanów: dwucukry i maltodekstrany
- Tłuszcze LCT z Ω3 i 6, MCT
- Mniejsza osmolarność
- Łatwiejsza przyswajalność
- Wady: biegunka osmotyczna, zły smak,wysoka cena

Diety specjalne
- Choroby wątroby: z większą ilością BCAA a zmniejszona ilością AAA i metioniny, nieco większa gęstość energetyczna
- Choroby nerek: diety niskobiałkowe, o dużej gęstości energetycznej wzbogaconej o aminokwasy niezbędne. Chorzy dializowani: dieta wysoko białkowa o dużej gęstości energetycznej. Kontrola równowagi płynowej chorego.
- Choroby przewodu pokarmowego: diety wzbogacone w glutaminę( wpływ na proliferację i róznicowanie enterocytów, włókna rozpuszczalne ( prekursory krótkołancuchowych kwasów tłuszczowych, poprawa funkcji błony śluzowej jelita). Uchyłki i zaparcia-włókna nierozpuszczalne
- Diety immunomodulujące: glutamina, arginina, kwasy tłuszczowe, nukleotydy, BCAA
- Choroby płuc: dieta o wyższym stosunku tłuszczów do węglowodanów
- Cukrzyca: standardowe diety dojelitowe, jednonienasycone kwasy tłuszczowe

Diety modulowane
- Pojedyncze makroskładniki odżywcze lub ich połączenia odpowiednio dobrane
- Ryzyko skażenia mikrobiologicznego
- Moduły węglowodanowe
- Moduły białkowe( kazeina, laktoalbumina, albumina jaja kurzego, serwatka)
- Emulsje tłuszczowe i oelje, MCT

Powikłania
- Powikłania ze strony przewodu pokarmowego, 30-38%:

1. Biegunka (najczęściej). Można jej zapobiec jeśli ŻD jest stosowane prawidłowo. Zmniejszenie prędkości wlewu, zmiana diety na zawierającą rozpuszczalne włókna pokarmowe, zmiana diety na oligomeryczną lub polimeryczną, rozważenie ŻP

2. Nudności i wymioty, ryzyko zachłystowego zapalenia płuc. Opóźnione opróżnianie żołądkowe. Zmiana diety na niskotłuszczową, leki prokinetyczne

3. Zaparcia: brak ruchu, osłabienie motoryki, zmniejszona podaż wody, duża gęstość energetyczna, zatkanie masami kałowymi, brak włókien pokarmowych. Odróżnienie od niedrożności. Nawodnienie, dieta z nierozpuszczalnymi włóknami pokarmowymi

- Powikłania mechaniczne, 2-10%:

1. Zachłyśnięcie, może zagrażać życiu 1-4%. Czynniki ryzyka: mniejsza świadomość, osłabiony odruch wymiotny, zaburzenia neurologiczne, niewydolność dolnego zwieracza przełyku, zarzucanie treści przewodu pokarmowego, pozycja na wznak, gruby zgłębnik, zaleganie żołądkowe

2. Powikłania związane ze zgłębnikiem: niewłaściwe wprowadzenie, martwica, owrzodzenie ropień w miejscu zetknięcia się z błoną śluzową.

- Zamiana zgłębnika na gastrostomię. Przecieki, zakażenia, niewłaściwy rozmiar stomii
- Zatkanie zgłębnika: osad, niewłaściwe przepłukiwanie. Pełne białka, produkty lepkie, leki

- Powikłania metaboliczne:

1. Hyponatremia z powodu przewodnienia

2. Hipernatremia z powodu małej podaży płynów

3. Odwodnienie z powodu biegunki, nieadekwatnej podaży płynów

4. Hiperglikemnia: nadmierna podaz energii, niedobór insuliny,

5. Hipokaliemia: szok zywieniowy, biegunka

6. Hiperkaliemia: nadmierna podaz potasy, niewydolność nerek

7. Hipofosfatemia: refeeding syndrome

8. Hiperfosfatemia: niewydolnośc nerek