STAN OGÓLNY

Badamy stan świadomości – pytamy gdzie pacjent się znajduje, jaki jest dzień tygodnia, ile ma lat, do jakiej chodzi klasy, do jakiej szkoły. Pytamy czy go coś boli. Z małym dzieckiem bawimy się chwilę.

Pacjent świadomy. Ułożenie ciała dowolne. Postawa ciała prawidłowa z obecnością skoliozy lewostronnej w odcinku piersiowym.

Prosimy aby pacjent się przeszedł.

Dziecko swobodnie się porusza. Ruchy symetryczne. Nawiązuje kontakt z otoczeniem. Nie sprawia wrażenia chorego. Rozwój psychofizyczny oceniam na zgodny z wiekiem metrykalnym. Budowa ciała proporcjonalna, mezomorficzna.

Badamy tkankę podskórną w symetrycznych miejscach. Pytamy o wzrost i wagę.

Stan odżywienia dobry. Dobrze zaznaczona tkanka tłuszczowa, symetrycznie rozmieszczona. BMI mieści się w granicach normy. Stosunek wzrostu do masy ciała na … centylu.

SKÓRA

Oglądamy całą powierzchnię skóry. Dotykamy. Szukamy wykwitów skórnych.

Zabarwienie skóry prawidłowe, kolor cielisty. Wykwity skórne pod postacią (np.blizn na grzbietowej powierzchni przedramienia).

Sprawdzamy ciepłotę ciała w symetrycznych miejscach. Elastyczność skóry poprzez naciągnięcie fałdu skórnego.

Skóra dziecka o prawidłowej ciepłocie ciała zaznaczonej symetrycznie. Skóra elastyczna o czym świadczy chowający się fałd skórny.

Sprawdzamy przydatki – włosy, paznokcie

Przydatki skórne w normie. Włosy i paznokcie w dobrej kondycji.

Uciskamy palcem skórę i tkankę podskórną nad kośćmi goleniowymi i kością krzyżową.

Brak obrzęków.

Badamy węzły chłonne- potyliczne, karkowe, przyuszne, podżuchwowe, szyjne przednie i tylne, nad i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe. Pytamy o bolesność. Patrzymy na skórę w tym miejscu.

Niewyczuwalne węzły chłonne / Powiększone węzły chłonne szyjne przednie, średnicy 1cm. W liczbie 2. Ruchome względem podłoża i innych węzłów. Niebolesne o konsystencji sprężystej. Skóra nad węzłami niezmieniona.

UKŁAD KOSTNO-STAWOWY

Oceniamy długość i wzajemne proporcje kończyn - dziecko leży i ma zgięte kolana lub stoi i porównujemy kolce biodrowe przednie górne, stawy kolanowe i kostki przyśrodkowe.(patologia >1cm). Uciskamy sprawdzając bolesność kości. Patrzymy na występowanie zmian krzywiczych.

Kończyny proporcjonalne. Kości niebolesne. Brak zmian krzywiczych kości.

Oglądamy układ stawowy sprawdzając symetryczność. Zabarwienie skóry nad stawami.

Stawy jednoimienne symetryczne. Skóra nad stawami prawidłowa.

Sprawdzamy ruchomość czynną, pełny zakres ruchów w stawach jednoimiennych. U dzieci małych obserwujemy ruchy spontaniczne. U dzieci dużych – ruchomość stawów kończyn górnych i kończyn dolnych

Badamy zakres ruchomości biernej w tych samych stawach.

Zakres ruchomości biernej i czynnej w stawach symetryczny, prawidłowy.

U dzieci małych badamy stawy biodrowe na obecność zwichnięcia lub lub niedorozwoju panewki! Kładziemy na plecach i oceniamy
- długość kończyn dolnych
- szerokość szpary międzyudowej
- symetrię fałdów pachwinowych i szpary sromowej
- odwiedzenie przy zgiętych stawach kolanowych i biodrowych(90^o) – fizjologicznie kąt 70-80^o
Na brzuchu:
- symetria fałdów pośladkowych
- symetria położenia szpary międzypośladkowej
Objaw Ortolaniego
Objaw Barlowa
Objaw Trendelenburga

Brak objawów zwichnięcia lub niedorozwoju panewki stawu biodrowego.

Oglądamy kręgosłup patrząc na krzywizny fizjologiczne. Oglądamy także patrząc na dziecko z boku. Dziecko małe leży. Duże stoi z nogami na szerokości bioder. Oceniamy także ułożenie głowy, symetrię ustawienia barków, talii, przebieg lini łączącej kolce biodrowe górne tylne, ustawienie miednicy, stawów kolanowych, kostek przyśrodkowych, stóp. Oceniamy odchylenia kręgosłupa od linii pionowej ciała – test Adamsa!

Prawidłowo zaznaczone krzywizny fizjologiczne tj. kifoza piersiowa oraz lordoza szyjna i lędźwiowa. Ułożenie ciała symetryczne. Stawy barkowe, kolce biodrowe górne tylne, stawy kolanowe oraz kostki przyśrodkowe na tej samej wysokości. Obecne skrzywienie kręgosłupa pod postacią… (np. skoliozy lewostronnej w odcinku piersiowym).

Badamy ruchy czynne polecając dziecku wykonanie skłonów, ruchów obrotowych.

Ruchomość czynna kręgosłupa prawidłowa.

Uciskamy na kręgosłup sprawdzając bolesność wyrostków. Opukujemy bezpośrednio dystalnym paliczkiem 3 palca. Badamy Objaw szczytowy. Naciskamy na szczyt głowy stojącego dziecka.

Kręgosłup niebolesny.

Patrzymy na stopy. Badamy płaskostopie (może być do 3r.ż.) w pozycji stojącej i leżącej.

Stopy symetryczne. Podeszwa stopy prawidłowo wysklepiona.

GŁOWA

Ocena kształtu, symetrii i prawidłowości wysklepienia części mózgowej czaszki. Patrzymy na wielkość i proporcje cz. Mózgowej do cz. Twarzowej. POMIAR OBWODU CZASZKI!

Część mózgowa czaszki symetryczna, prawidłowo wysklepiona. Stosunek części mózgowej czaszki do części twarzowej prawidłowy. Obwód czaszki mieści się w należnych wartościach wg. siatki centylowej.

Obmacujemy głowę na obecność ciemiączek. Badamy szerokość szwów czaszkowych. Szukamy ognisk rozmiękania kości. Przy tym badamy bolesność uciskową – pytamy czy coś boli! Poszukujemy zmian pourazowych oraz ubytków i naddatków kości.

Obecne ciemiączko przednie o wymiarach 1*1cm na tej samej wysokości co sąsiednie kości. Szwy czaszkowe prawidłowe. Brak ognisk rozmiękania kości i bolesności uciskowej. Np. w okolicy prawego łuku brwiowego blizna/krwiak szerokości 1cm.

Opukujemy czaszkę symetrycznie- odpowiadające sobie okolice. Uciskamy wyrostek sutkowaty.

Czaszka bez zmian opukowych, niebolesna. Wyrostek sutkowaty niebolesny.

Obserwujemy osadzenie gałek ocznych i ich ustawienie względem siebie.

Gałki oczne osadzone prawidłowo, ustawione symetrycznie.

Polecamy pacjentowi patrzeć się na długopis, który prowadzimy w 3 płaszczyznach.

Ruchomość gałek ocznych w pełnym zakresie. Brak oczopląsu. Lub fizjologiczny krótkotrwały oczopląs przy skrajnych ustawieniach gałek ocznych.

Oceniamy brwi i rzęsy. Patrzymy na kształt i szerokość szpar powiekowych, domykanie, stan skóry powiek, czy zmarszczka nakątna.
Badamy objaw Steelwaga – Jeżeli rzadziej niż 3 razy na minutę mruganie.
Objaw Graffego – dziecko śledzi długopis przesuwany z góry na dół. Uwidacznia się rąbek twardówki
Objaw Kochera – długopis z dołu ku górze – rąbek twardówki
Objaw Moebiusa – długopis z 30cm zbliża się do oczu, gdy oko „odskakuje” objaw dodatni

Brwi i rzęsy w stanie dobrym. Szpary powiekowe symetryczne, prawidłowo rozmieszczone, skóra na powiekach bez zmian. Objaw Steelwaga, Graffego, Kochera i Moebiusa ujemny.

Obmacujemy powiekę górną (narząd łzowy). Badamy ujścia kanalików łzowych.

Narząd łzowy prawidłowej wielkości, niebolesny. Ujścia kanalików łzowych prawidłowe.

Odciągamy powieki dolne polecając dziecku patrzeć się do góry, potem do góry i w prawo, potem do góry i w lewo.

Spojówki prawidłowej barwy, o gładkiej powierzchni, bez wydzielin.

Patrzymy na twardówki, rogówki i tęczówki, źrenice.

Twardówka o kolorze białym. Rogówka gładka, lśniąca i przezierna. Tęczówki symetryczne, okrągłe (ze zmianami barwnikowymi). Źrenice równe, okrągłe i średniowymiarowe.

Sprawdzamy reakcje źrenic na światło - reakcja bezpośrednia (świecimy w odkryte oko i zwężenie żrenicy) i pośrednia (świecimy w oko i w drugim zwężenie źrenicy).

Prawidłowa reakcja bezpośrednia i pośrednia na światło.

Odruch źrenic na zbieżność- długopis w odległości 100cm i zbliżamy – źrenica się zbliża. Reakcja na nastawność- dziecko patrzy w dal, a następnie szybko na przedmiot bliski. (odwrotna reakcja – objaw Argylla-Robertsona)

Prawidłowa reakcja źrenic na zbieżność oraz na nastawność.

Oglądamy nos. Badamy błonę śluzową przedsionka nosa unosząc kciukiem koniec nosa dziecka ku górze. Sprawdzamy obecność wydzieliny w OBU przewodach nosowych.

Nos o prawidłowym kształcie, symetryczny i prawidłowo osadzony. Błona śluzowa przedsionka nosa wilgotna, różowej barwy z wydzieliną (śluzowo-ropną/surowiczą/ropną/krwistą).

Naciskamy na nos. Badamy drożność nosa przy zamkniętych ustach, polecając dziecku wzięcie wdechu i zaciskając najpierw prawy potem lewy przewód nosowy. U dzieci małych obserwujemy sposób oddychania.

Nos niebolesny. Przewody nosowe drożne.

Oglądamy małżowiny uszne – ich kształt, osadzenie, stan skóry (wykwity, zaczerwienienie itp.)

Małżowiny uszne prawidłowo osadzone. Symetryczne. Skóra wokół małżowin niezmieniona.

Oglądamy przewody słuchowe zewnętrzne odchylając małżowiny ku tyłowi i górze. Uciskamy na skrawki uszne, pytamy czy odczuwa pacjent ból.

Przewody słuchowe zewnętrzne prawidłowe, z niewielką ilością wydzieliny woskowinowej. Brak bolesności na skrawki uszne.

Oceniamy kształt, zabarwienie i wilgotność warg. (także kąciki ust, zmiany barwnikowe)

Wargi różowe i wilgotne.

Odchylamy górną i dolną wargę badając przedsionek jamy ustnej. Patrzymy na ujścia ślinianek przyusznych i bł. śluzową dziąseł. Oceniamy typ uzębienia, liczbę zębów oraz ich stan.

Błona śluzowa przedsionka jamy ustnej różowa, wilgotn, bez wykwitów. Ujścia ślinianek przyusznych prawidłowe. Błona śluzowa dziąseł gładka, różowa. Zęby mleczne w liczbie… o zabarwieniu białym bez ubytków próchnicowych.

Patrzymy na wielkość, barwę i stan błony śluz. języka. Polecamy poruszać językiem. Zaglądamy pod język w celu sprawdzenia ujść ślinianek podżuchwowych.

Język symetryczny, pokryty błoną śluzową o zabarwieniu różowoczerwonym wyraźnie widocznymi brodawkami, bez nalotu na powierzchni, swobodnie ruchomy. Ujścia ślinianek podżuchwowych prawidłowe.

Oceniamy podniebienie twarde i podniebienie miękkie. Polecamy mówić „e” oraz „a”- wtedy uciskamy nasadę języka i oceniamy migdałki podniebienne i tylną ścianę gardła.

Podniebienie twarde prawidłowo wysklepione. Podniebienie miękkie prawidłowe, łuki podniebienne symetryczne także w czasie ruchu. Migdałki prawidłowej wielkości, symetryczne o powierzchni gładkiej/kryptowatej, błona śluzowa migdałków różowa, bez nalotów. Błona śluzowa tylnej ściany gardła różowa.

SZYJA

Oglądamy szyję. Kształt, osadzenie, ruchomość – każemy poruszać szyją. Patrzymy i badamy palpacyjnie terczycę.

Szyja prawidłowo osadzona, symatryczna w pełnym zakresie ruchoma. Tarczyca niewidoczna, niebadalna.

KLATKA PIERSIOWA

Oglądamy klatkę piersiową. Patrzymy na ruchomość oddechową i tor oddychania.

Klatka piersiowa symetryczna. U niemowląt o kształcie beczkowatym, u starszych normosteniczna (u szczupłych, wysokich- asteniczna, u grubych-pykniczna). Ruchomość oddechowa symetryczna. Tor oddychania piersiowy.

Mierzymy częstotliwość oddechów i miarowość przez 1min. (44, 26-32, 16-22)

Częstotliwość oddechów 28/min, co mieści się w granicach normy.

Obmacujemy klatkę piersiową, oceniamy symetrię ruchomości i drżenie głosowe. Polecamy dziecku powtarzać raz,raz lub 44.

Brak bolesności uciskowej klatki piersiowej. Drżenie głosowe i ruchomość oddechowa symetryczne.

Opukujemy porównawczo te same okolice.

Odgłos opukowy jawny symetryczny

Opukiwanie topograficzne w celu określenia dolnych granic płuc

Dolne granice płuc na podstawie odgłosu opukowego jawnego na wysokości X przestrzeni międzyżebrowej w linii łopatkowej.

Osłuchujemy porównawczo oraz szczegółowo całą fazę oddechu – wdech, wydech

Szmer oddechowy pęcherzykowy.

Oglądamy okolicę przedsercową, sprawdzamy tętnienie oraz wypełnienie i tętnienie żył szyjnych.

Okolica przedsercowa wysklepiona prawidłowo.

Obmacujemy w celu wyczucia uderzenia koniuszkowego.

Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne, o szerokości opuszki palca

Opukujemy wyznaczając granice serca.

Stłumienie względne słyszymy na wysokości prawej linii przymostkowej prawej– granica prawa serca, górna- II międzyżebrze, lewa – 1cm na lewo od l. środkowo-obojczykowej lewej w IV międzyżebrzu.

Osłuchujemy zastawkę dwudzielną, aorty –II przestrz. po prawej, pnia płucnego – II po lewej, trójdzielną – prawy brzeg mostka, miejsce przyczepu IV chrząstki żebrowej. Punkt Erba- lewy brzeg mostka, przyczep IV chrząstki. Oceniamy miarowość akcji, liczbę uderzeń na min, czystość tonów serca.

Rytm miarowy z liczbą 90 uderzeń na minutę. Tony serca dobrze słyszalne o prawidłowej głośności. Tony czyste.

Badamy tętno jednocześnie osłuchując. Sprawdzamy tętno na obwodzie (tętnice szyjne oraz na 4 kończynach- promieniowe, udowe i grzbietowe stopy). Mierzymy ciśnienie tętnicze.

Tętno o częstotliwości …/min. Miarowe, zgodne z akcją serca. Ciśnienie tętnicze 100/65, co mieści się w normach fizjologicznych.

BRZUCH

Oglądamy brzuch. Obserwujemy ruchomość oddechową oraz czy nie występuje tętnienie lub poszerzenie żył brzusznych. Patrzymy na blizny pooperacyjne.

Brzuch symetryczny, prawidłowo wysklepiony na poziomie łuków żebrowych. Symetryczna ruchomość oddechowa. Żyły brzuszne nieposzerzone.

Osłuchujemy brzuch.

Ruchy perystaltyczne słyszalne, prawidłowe.

Opukujemy brzuch. Badamy objaw chełbotania.

Nad jelitami odgłos opukowy bębenkowy. Objaw chełbotania ujemny.

Obmacujemy powierzchownie badając napięcie powłok brzusznych oraz bolesność. Badamy objaw Blumberga (oderwanie rąk boli) oraz zwracamy uwagę na opory patologiczne.

Brak wzmożonego napięcia powłok brzusznych oraz bolesności. Objaw Blumberga ujemny. Brak oporów patologicznych.

Badanie palpacyjne głębokie także ocenia bolesność oraz opory patologiczne. Badamy narządy jamy brzusznej. Wątroba. Objaw Chełmońskiego (uderzamy pięścią pod prawy łuk żebrowy). Śledziona.

Przy badaniu palpacyjnym głębokim brak bolesności i oporów patologicznych. Wątroba schowana pod łukiem żebrowym, niebadalna. Objaw Chełmońskiego ujemny. Śledziona także niebadalna.

Sprawdzamy występowanie bolesności jako objaw stanu zapalnego wyrostka robaczkowego. Bolesność w pkt. McBurneya oraz Lanza.
Objaw Jaworskiego (zginamy kończynę prawą w stawie biodrowym jednocześnie uciskając prawy dół biodrowy, następnie polecamy obniżać kończynę).
Objaw Rovsinga – ucisk lewego dołu biodrowego- boli wtedy prawy
Objaw Blumberga – oderwanie rąk boli.

Brak bolesności w punkcie McBurneya oraz Lanza. Objaw Jaworskiego, Rovsinga oraz Blumberga ujemny.

Palpacyjnie badamy nerki. Uderzamy ręką pośrednio w okolicę lędźwiową - objaw Goldflama.

Nerki niebadalne. Objaw Goldflama ujemny.

NARZĄDY MOCZOWO-PŁCIOWE

Oceniamy typ narządów płciowych (męskie/żeńskie/obojnacze) oraz zgodność z wiekiem metrykalnym.
U chłopców: wielkość prącia, stulejka, umiejscowienie ujścia cewki moczowej, wyciek z cewki, wygląd moszny, obecność jąder w worku mosznowym, ich wielkość, symetrię, spoistość i bolesność.
Prącie prawidłowej wielkości. Brak stulejki, ujście cewki moczowej dobrze umiejscowione, brak wycieku z cewki. Moszna o prawidłowym wyglądzie. Jądra w mosznie, prawidłowej wielkości, symetryczne, niebolesne.

U dziewczynek: Oceniamy rozwój warg sromowych, wygląd błony śluzowej sromu, obecność wydzielin. Oglądamy ujście cewki moczowej, wielkość łechtaczki.
Wygląd warg sromowych prawidłowy, błona śluzowa różowa, wilgotna bez wydzielin. Ujście cewki moczowej i wielkość łechtaczki prawidłowe.

BADANIE NEUROLOGICZNE

Dokonujemy oceny stanu świadomości.

Nie zaobserwowano zaburzeń świadomości zarówno ilościowych jak i jakościowych.

Badamy objawy oponowe:

1. Sztywność karku – przyciągamy biernie głowę do klatki piersiowej

2. Objaw Flataua – przy zginaniu głowy rozszerzenie źrenic

3. Objaw Burdzińskiego karkowy – przy zginaniu głowy zginają się kończyny dolne

4. Objaw Burdzińskiego łonowy – nacisk na spojenie łonowe

5. Objaw Kerniga – Kończynę zginamy w stawie kolanowym a następnie w biodrowym. Kolejno prostujemy kolanowy. Przy oporze mięśniowym objaw dodatni.

6. Objaw Amosa – dziecko siedzi na płaskim podłożu z kończynami dolnymi wyprostowanymi, gdy musi podpierać się rękoma- objaw trójnogu