Wykład 10 03.12.2013

Dieta w cukrzycy

Trzustka budowa

Trzustka (łac. pancreas) - położony w górnej części jamy brzusznej. Składa się z części wewnątrzwydzielniczej (hormonalnej, odpowiedzialnej za wytwarzanie kilku hormonów m.in. insuliny i glukagonu) izewnątrzwydzielniczej (trawiennej, produkującej zawierający enzymy trawienne sok trzustkowy).Masa trzustki wynosi 70-100 g, a wymiar wzdłuż osi długiej ok. 12-30 cm.

Komórki wchodzące w skład części wewnątrzwydzielniczej trzustki (części produkującej hormony) są zgromadzone w skupiskach nazywanych wyspami trzustkowymi lub wyspami Langerhansa. Liczbę wysp ocenia się na 1-3 milionów, a stanowią one zaledwie około 2% całkowitej masy

Komórki wchodzące w skład wysp trzustkowych:

• komórki B (β) - produkują insulinę, proinsulinę, peptyd C i amylinę

• komórki A (α) - produkują glukagon

• komórki D (δ) - produkują somatostatynę

• komórki F - produkują polipeptyd trzustkowy

Trzustka regulacja wydzielania

Cukrzyca – typy

• cukrzyca typu 1;

• cukrzyca typu 2;

• cukrzyca ciężarnych;

• inne typy: polekowa, hormonalna;

Cukrzyca typu 1 dawniej zwana cukrzycą młodzieńczą lub insulinozależną), jest powodowana zniszczeniem komórek beta trzustki, które odpowiadają za produkcję i wydzielanie insuliny. Ten typ cukrzycy występuje częściej u dzieci i osób młodych

Cukrzyca typu 2 (inaczej zwana cukrzycą dorosłych lub też insulinoniezależną) powstaje w efekcie zaburzeń wydzielania i/lub nieprawidłowego działania insuliny w organizmie (oporność na insulinę). Jest to stan przewlekłej hiperglikemii. Trzustka nie produkuje insuliny wystarczającej do utrzymania prawidłowego poziomu cukru we krwi. Hiperglikemia ma toksyczny wpływ na organizm i przyczynia się do rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy.

Cukrzyca-etiopatogeneza

• Przyczyną powstawania cukrzycy typu 1, zwanej cukrzycą insulinozależną, są uszkodzenia komórek trzustki produkujących insulinę.

• Istotę tej choroby stanowi niedobór insuliny w organizmie, czego konsekwencją jest niemożność kontrolowania poziomu glukozy we krwi i jej nadmierny wzrost.

Częstość występowania cukrzycy

• Cukrzyca jest obecnie jedną z najczęściej występujących przewlekłych chorób.

• Liczba chorych wzrasta, określa się ją mianem „epidemii” XXI wieku.

• Według raportów WHO w roku 2003 na cukrzycę chorowało około 150 milionów ludzi na całym świecie, a do roku 2030 liczba ta wzrośnie do 366 milionów, z czego ponad 90% będą stanowili chorzy z cukrzycą typu 2. W Polsce na cukrzycę typu 2 choruje około 2 milionów osób i liczba ta stale rośnie.

• Częstość występowania cukrzycy narasta wraz z wiekiem, a u osób starszych (powyżej 65 roku życia) sięga nawet do 40%. Cukrzyca typu 2 pozostaje zwykle przez wiele lat bezobjawowa i nierozpoznana, ponieważ hiperglikemia rozwija się stopniowo.

Cukrzyca-epidemiologia

• Na cukrzycę typu 1 chorują w większości przypadków ludzie młodzi, którzy nie ukończyli jeszcze 30 rż.- cukrzyca wieku młodzieńczego.

• Wymaga ona systematycznego podawania insuliny. Choroba ta występuje u dzieci o wiele rzadziej niż cukrzyca typu 2.

• W powstaniu tego schorzenia mają swój udział:

1. czynniki genetyczne

2. dziedziczne

3. infekcje wirusowe

4. nieprawidłowe odczyny obronne

Cukrzyca -predyspozycje

• ryzyko zachorowania dziecka/nastolatka,

jeśli ojciec choruje na cukrzycę typu 1 – ok. 7%;

jeśli matka choruje na cukrzycę typu 1 – ok. 2%;

• ryzyko zachorowania bliźniaka jednojajowego dziecka chorego na cukrzycę typu 1 – ok. 35%;

• ryzyko zachorowania rodzeństwa dziecka chorego na cukrzycę typu 1 – ok. 3-6%.

Cukrzyca typu 1-epidemiologia

• Za początek cukrzycy typu 1 przyjmuje się najczęściej datę pierwszego wstrzyknięcia insuliny -czas pomiędzy wystąpieniem pierwszych objawów a ustaleniem rozpoznania choroby bywa różny.

• zapadalność na cukrzycę wykazuje duże różnice w poszczególnych krajach, także w obrębie danego państwa oraz w różnych grupach etnicznych

• W państwach o dużym wskaźniku zachorowań analiza wieku wystąpienia choroby wskazuje, że:

• cukrzyca do 1. roku życia występuje bardzo rzadko;

• liczba zachorowań zwiększa się z wiekiem;

• niższy szczyt zachorowań przypada pomiędzy 4. a 6. rokiem życia;

• wyższy szczyt występuje między 10. a 14. rokiem życia.

• W wielu krajach zapadalność na cukrzycę typu 1 wykazuje tendencję wzrostową.

• W niektórych krajach znamiennie zwiększyła się także zachorowalność u dzieci do 5. roku życia.

Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2

• Predyspozycje genetyczne

• Wiek ≥ 40 lat

• Rodzinne występowanie cukrzycy (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo)

• Występowanie stanów nieprawidłowej tolerancji glukozy

• Choroby układu sercowo-naczyniowego

• Cukrzyca ciężarnych

• Urodzenie dziecka ważącego powyżej 4 kg

• Otyłość brzuszna (obwód pasa > 88 cm u kobiet i > 102 cm u mężczyzn)

• Nadwaga (wskaźnik masy ciała BMI ≥25 kg/m2)

• Nadciśnienie tętnicze

• Zaburzenia profilu lipidów we krwi (nieprawidłowy poziom

cholesterolu > 200mg% i/lub triglicerydów >150mg%)

Cukrzyca ciężarnych

• po raz pierwszy rozpoznana w ciąży i utrzymująca się do czasu urodzenia dziecka.

• Niesie ryzyko zachorowania na cukrzycę w przyszłości.

• Wymaga kontroli w wyspecjalizowanych ośrodkach ginekologiczno-diabetologicznych

Zespoły genetyczne niekiedy związane z cukrzycą:

• zespół Downa

• ataksja Friedreicha

• pląsawica Huntingtona

• zespół Klinefeltera

• zespół Lawrence'a, Moona i Biedla

• dystrofia miotoniczna

• porfiria

• zespół Pradera i Williego

• zespół Turnera

• zespół Wolframa

• inne

Cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne

• kwas nikotynowy

• glukokortykosteroidy

• hormony tarczycy

• alfa-mimetyki

• beta-mimetyki

• tiazydy

• Dilantin (fenytoina - przyp. tłum.)

• pentamidyna

• Vacor

• interferon alfa

• inne

Kryteria diagnostyczne

Najczęściej występujące przewlekłe powikłania cukrzycy:

• nefropatia cukrzycowa prowadząca do niewydolności nerek

• retinopatia cukrzycowa prowadząca do pogorszenia ostrości widzenia i utraty wzroku

• neuropatia cukrzycowa prowadząca do zmian i uszkodzeń w układzie nerwowym

• makroangiopatia czyli nasilona miażdżyca naczyń krwionośnych, szczególnie naczyń wieńcowych, naczyń mózgu i kończyn dolnych

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia gospodarki lipidowej

• zmiany skórne, kostno-stawowe.

Cukrzyca-elementy terapii

• Insulinoterapia

• Dieta oparta o wymienniki węglowodanowe

• Kontrola glikemii

• Zdrowy tryb życia

Cukrzyca-Insulinoterapia

Regularne mierzenie poziomu cukru we krwi jest podstawowym warunkiem skutecznego leczenia cukrzycy. Badanie to można wykonywać samodzielnie po odbyciu odpowiedniego szkolenia.

Poziom cukru oznacza się w kropli krwi pobranej z boku opuszki palca. Oznaczenia należy wykonywać codziennie, najlepiej w porach, kiedy oczekiwane wartości glikemii są skrajne (na czczo i w 2 godziny po głównych posiłkach).

Oznaczenie to polega na pomiarze poziomu cukru we krwi:

1. rano, na czczo

2. przed każdym głównym posiłkiem (śniadanie, obiad, kolacja)

3. 120 minut po każdym głównym posiłku

4. przed snem

5. o godzinie 24.00

6. w godzinach 2.00–4.00

Wartości wskaźników przy dobrym leczeniu cukrzycy:

• glikemia na czczo (podczas samokontroli) między 70–90 mg/dl

• glikemia na czczo w osoczu żylnym nie przekraczająca 110 mg/dl glikemia po posiłku (podczas samokontroli) do 135 mg/dl

• HbA1c (hemoglobina glikowana) między 6,1% a 6,5%

• stężenie cholesterolu całkowitego poniżej 175 mg/dl

• stężenie cholesterolu frakcji LDL poniżej 100 mg/dl

• stężenie cholesterolu frakcji HDL powyżej 40 mg/dl [dla kobiet wyższy o 10 mg/dl

• stężenie triglicerydów poniżej 150 mg/dl

• ciśnienie skurczowe poniżej 130 mmHg, ciśnienie rozkurczowe poniżej 80 mmHg.

Cukrzyca założenia diety

• Właściwa dieta jest nieodzownym elementem leczenia tej cukrzycy.

• Osoby chore mają na ogół wagę ciała prawidłową lub nawet niedowagę, dlatego żywienie dietetyczne nie ma na celu redukcji masy ciała.

• Energetyczność diety powinna być dopasowana do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta, a więc uwzględniać

1. płeć

2. wiek

3. stan fizjologiczny

4. wysiłek fizyczny

• W cukrzycy typu 1 najistotniejszą i zarazem najtrudniejszą rzeczą jest dopasowanie diety do czasu podawania insuliny oraz właściwych jej dawek.

• Posiłki powinny być spożywane regularnie, co zapobiega zbyt dużym wahaniom poziomu glukozy

• Liczba spożywanych posiłków zależy od liczby wstrzyknięć insuliny oraz od jej rodzaju (c. działania)

• Dla każdej osoby dieta powinna być indywidualnie ustalona przez lekarza i dietetyka.

• Zaleca się spożywanie 5-7 posiłków w ciągu dnia.

• W dziennej racji pokarmowej musi więc znaleźć się pierwsze śniadanie, drugie śniadanie, obiad, podwieczorek, pierwsza kolacja, a niekiedy również i druga.

• Czasami trzeba nawet zjeść coś dodatkowo tuż przed snem.

• Godziny posiłków powinny być stałe i dostosowane do czasu podawania insuliny oraz planowanego wysiłku fizycznego.

• Przy stosowaniu

• insuliny szybko działającej posiłek musi być spożyty najdalej w 30 min od zastrzyku;

• insuliny o pośrednio wydłużonym czasie działania - 40 min od zastrzyku;

• insuliny o długim czasie działania -1 godz. po zastrzyku;

• mieszanki insulin o różnym okresie działania czas posiłku jest uzależniony od najszybciej działającej insuliny w preparacie

• W ostatnim 20-leciu wiele się zmieniło w zakresie wiedzy o wpływie diety na przebieg cukrzycy, a wraz z tym wskazówki dietetyczne dla pacjentów.

• Obecnie wiadomo już, że wysokie spożycie tłuszczu sprzyja rozwojowi chorób serca, na które narażone są zwłaszcza osoby chore na cukrzycę.

• Węglowodany złożone natomiast nie tylko nie utrudniają leczenia cukrzycy, ale pomagają w regulacji poziomu glukozy we krwi.

Najważniejsze zasady diety w cukrzycy typu 1

• Pamiętaj o regularnym spożywaniu posiłków i urozmaicaniu jadłospisu. W 2-3 głównych posiłkach powinny znaleźć się produkty dostarczające białko pochodzenia zwierzęcego - mleko i przetwory mleczne, ryby, chude mięsa i wędliny, białko jaja.

• Nie zapominaj o węglowodanach złożonych, które mają dostarczać 50-60% energii diety (białka 15-20%, a tłuszcz mniej niż 30%). Ich najlepszym źródłem są kasze, płatki, makarony, pieczywo pełnoziarniste oraz ziemniaki i warzywa strączkowe

• Dbaj o to, aby w twojej diecie znalazły się produkty zbożowe, warzywa i owoce - cenne źródło błonnika pokarmowego. Zaleca się jedzenie warzyw i owoców przy każdym posiłku, najlepiej w postaci surowej. Należy jednak

• Wystrzegać się spożywania zbyt dużych ilości winogron, mango i bananów, gdyż zawierają sporo cukrów prostych.

• Nie jedz owoców konserwowanych oraz suszonych, ponieważ dostarczają dużej ilości cukru.

• Wybieraj mięsa i wędliny o małej zawartości tłuszczu i cholesterolu. Jest to ważne w zapobieganiu miażdżycy, na którą cukrzycy są narażeni w większym stopniu niż osoby zdrowe. Warto też ze 2-3 razy w tygodniu zamiast mięsa na obiad zjeść ryby morskie.

• Zrezygnuj ze słodyczy, słodkich napojów i wszelkich wyrobów cukierniczych. Powodują one gwałtowny wzrost poziomu glukozy we krwi. W przypadkach cukrzycy wyrównanej można jeść niewielkie ilości słodyczy wraz z innymi produktami spożywczymi.

• Unikaj alkoholu.

• Ograniczaj spożycie soli i produktów z jej dużą zawartością, m.in. dań typu fast food, konserw i przetworów wędzonych.

Wymiennik węglowodanowy (WW)

1 wymiennik węglowodanowy (WW) to taka porcja produktu lub potrawy, która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych, czyli węglowodanów bez błonnika pokarmowego.

Przykłady:

• 1 WW = 1/3 bułki kajzerki (ok. 20g)

• 1 mały ziemniak (ok. 80g)

• 2 średnie marchewki (ok. 270g)

• pół dużej gruszki (ok. 110g)

• 2 płaskie łyżeczki cukru (10g).

Ilość produktu spożywczego zawierająca 10g przyswajalnych węglowodanów (co odpowiada 10g czystego cukru). Za wzorzec jednostki chlebowej przyjęto ilość węglowodanów znajdującą się w 25g chleba.

1 WW podnosi poziom cukru we krwi o około 30 – 50 mg% (1,7 – 3 mmol/l).

Indeks glikemiczny

(IG) jest formą klasyfikacji produktów spożywczych zwierających węglowodany, który uwzględnia wpływ danego produktu na poziom glikemii w porównaniu do produktu standardowego (glukoza, białe pieczywo).

Im wyższa wartość IG, tym wyższy będzie poziom cukru we krwi po jego spożyciu.

Indeks glikemiczny wynoszący 70 oznacza, że po spożyciu 50g węglowodanów w produkcie, poziom glukozy we krwi wzrośnie o 70% w stosunku do poziomu glukozy we krwi po spożyciu 50g czystej glukozy (lub białego pieczywa).

Jako niski IG przyjęto wartość ≤55, średni 56-69, a wysoki ≥ 70.

Na wartość indeksu glikemicznego produktu wpływają: sposób przyrządzania (gotowanie podnosi IG), zawartość błonnika pokarmowego (opóźnia trawienie i wchłanianie węglowodanów), czas spożywania pokarmu (im szybciej jesz tym wydzielanie glukozy będzie wyższe), zawartość tłuszczu w produkcie (spowalnia opróżnianie żołądka).

Kaloryczność pokarmów

PIECZYWO

• bułka paryska 25g

• bułka tarta 14 g ( 1 płaska łyżka stołowa)

• bułka wrocławska 25 g (1/2 sztuki)

• chleb chrupki 15 g ( 2 kromki)

• chleb graham 30 g

• chleb pumpernikiel 25 ( 1 kromka)

• chleb razowy 30 g (kromka o grubości 1 cm)

• chleb tostowy 20g (kromka o grubosci 1 cm)

• chleb żytni 25 g (kromka o grubości 1 cm)

• ciastka BeBe 15 g krakersy 15 g ( 3 sztuki)

• paluszki 15 g (10 sztuk)

• chrupy kukurydziane 15 g

• herbatniki "Petite Beurre" 15 g (2 sztuki)

• biszkopty Wrocławskie 5 sztuk

PRODUKTY ZBOŻOWE

• kasze i ryż po ugotowaniu 50 g

• kasze i ryż surowe 15 g

• kukurydza prażona 25 g

• makaron gotowany (drobny) 50 g (3szklanki)

• makaron gotowany (gruby) 50g (1/2szklanki)

• makaron surowy 15 g ( 2 płaskie łyżki stołowe)

• mąka (pszenna, ziemniaczna,żytnia,budyniowa) 15 g( 1 czubata łyżka stołowa)

• płatki kukurydziane 15 g ( 3 czubate łyżki stołowe)

• płatki owsiane 20 g ( 2 płaskie łyżki stołowe)

• proszek budyniowy i kisielowy bez cukru 15 g

PRODUKTY MLECZNE

• jogurt 170 ml (2/3 szklanki)

• kefir 250 ml (1 szklanka)

• maślanka 250 ml (1 szklanka)

• mleko 250 ml (1 szklanka)

• mleko w proszku chude 20 g (3 płaskie łyżki stołowe)

• mleko w proszku tłuste 30 g

• mleko zagęszczone 100 ml (4 łyżki stołowe)

• kaszka mleczna bananowa "Bobovita" 15 g (proszku)

• Mleko kozie 200g

• Jogurt owocowy 70g

• Ser biały 500g

• Ser żółty 500g

• Ser topiony 500g

• Śmietana zwykła 250g

• Śmietanka do kawy 250g

OWOCE

• agrest 40 g ( 1i1/2 szklanki)

• arbuz 400 g

• banan ze skórą 70 g

• brzoskwinia 100 g ( 1 średnia)

• czarna jagoda 100 g (2/3 szklanki)

• czereśnie 100 g ( 20sztuk)

• granat 170 g ( 1 średni)

• grapefruit 240 g (1 duży)

• gruszka 100 g ( 1 mała)

• jabłko 100 g ( 1 średnie)

• kiwi 120 g ( 2 małe lub 1 duże)

• maliny 150 g ( 1 szklanka)

• mandarynki 170 g ( 3 średnie)

• melon 300 g morele 80 g (2 szt)

• nektaryny 100 g ( 1sztuka)

• pomarańcza 140 g ( 1średnia)

• porzeczki białe i czerwone 140 g (2/3 szklanki)

• poziomki 150g

• śliwki węgierki 80 g ( 6 małych)

• śliwki renklody 80 g ( 2 sztuki)

• winogrona 70 g ( 10 d. kulek)

• wiśnie 100 g ( 25 sztuk)

• truskawki 150 g (16 sztuk)

• rodzynki 15 g

SOKI

• jabłkowy 100% 110 ml (1/2 szklanki)

• grejpfrutowy 100% 120 ml ( ½ szklanki)

• pomarańczowy 100 % 110 ml ( ½ szklanki)

• pomidorowy 100% porzeczkowy 100 % 100 ml winogronowy 100 % 50 ml

• wiśniowy 100% 80 ml

JARZYNY

• fasola Jaś 20 g (8 sztuk)

• groszek z puszki 150 g ( 1szklanka)

• kukurydza kolba 100g ( ½ średniej)

• kukurydza z puszki 40 g ( 3 łyżki bez zalewy)

• chipsy ziemniaczane 25 g

• suszony groch i fasola 20 g

• ziemniaki 65 g ( 1 średni)

• frytki 35 g

• ziemniaki puree 1 czubata łyżka stołowa

• Bakłażan 200g

• Bób 150g

• Brukselka 150g

• Buraki 150g

• Koncentrat buraczany 35g

• Cebula 160g

• Cukinia 330g

• Cykoria 500g

• Czosnek 40g

• Dynia 200g

• Kalafior 330g

• Kalarepa 250g

• Kalarepa 250g

• Kapusta biała 160g

• Kapusta czerwona 150g

• Kapusta włoska 160g

• Kapusta kiszona 330g

• Marchew gotowana 200g

• Ogórek zielony 500g

• Ogórek kiszony 500g

• Papryka 200g

• Pietruszka korzeń 90g

• Pietruszka nać 110g

• Soja 30g

• Pomidory 200g

• Koncentrat pomidorowy 60g

• Rzodkiewka 500g

• Sałata 500g

• Seler 120g

• Szczaw 200g

• Szczypiorek 250g

• Szparagi 500g

• Szpinak 500g

SŁODYCZE

• 2 kostki cukru 10 g (2 płaskie łyżeczki)

• czekolada gorzka 15 g ( 1 pasek)

• landrynki 10 g ( 2 sztuki)

• miód 15 g ( 1 łyżeczka)

Jak korzystać z Piramidy?

Piramida jest graficznym przedstawieniem zaleceń odnośnie rodzaju produktów żywnościowych i ilości porcji, które powinny być spożywane każdego dnia. Każdy poziom Piramidy (zaznaczony innym kolorem)

Produkty, które znajdują się na dolnym poziomie Piramidy powinny być spożywane w największej ilości. Natomiast im wyższe „piętro” w Piramidzie, tym mniejsza liczba porcji produktów.

Na szczycie Piramidy znajduje się cukier i produkty zawierające jego duże ilości słodycze), których spożycie powinno być znacznie ograniczane.

Przykład:

• Obliczamy ilość wymienników zjadanych w całodziennym pożywieniu: należy ustalić swoje (indywidualne!) dzienne zapotrzebowanie na energię;

• np.. 2000 kcal;

• około 50% tej energii, czyli 1000 kcal, powinno pochodzić z węglowodanów;

• ponieważ 1g węglowodanów dostarcza 4 kcal, to 1000 kcal powinno pochodzić z 250g węglowodanów, zawartych w całodziennym pożywieniu;

• oznacza to spożycie 25 wymienników, gdyż 1 wymiennik zawiera 10g węglowodanów;

• Wyliczoną ilość wymienników rozkładamy na poszczególne posiłki, zgodnie z zaleceniami lekarza i dietetyka, dostosowanymi do indywidualnych potrzeb i sposobu leczenia. W naszym przykładzie można zaproponować:

• pierwsze śniadanie - 5 WW,

• drugie śniadanie - 3 WW,

• obiad - 10 WW,

• podwieczorek - 2 WW,

• kolacja - 4 WW,

• druga kolacja - 1 WW.

Kilka ważnych zasad

• dbaj aby Twój jadłospis był urozmaicony - wybieraj różnorodne produkty zgodnie z zaleceniami Piramidy,

• ograniczaj ilość tłuszczu, szczególnie tłuszczu dodawanego w czasie przyrządzania potraw i tłuszczów zwierzęcych (smalec, słonina, boczek, tłuste mięsa i wędliny), a wybieraj chude gatunki mięsa i wędlin, zawsze usuwaj widoczny tłuszcz,

• zawsze czytaj informację żywieniową na opakowaniu - wybieraj produkty o niskiej zawartości kwasów tłuszczowych nasyconych, izomerów „trans” tłuszczów i cholesterolu,

• wybieraj pełnoziarniste produkty zbożowe (kasze, płatki, pieczywo razowe i typu graham),

• Kilka ważnych zasad

• wybieraj pełnoziarniste produkty zbożowe (kasze, płatki, pieczywo razowe i typu graham),

• staraj się aby w każdym posiłku znalazły się warzywa (szczególnie ciemnozielone i pomarańczowe),

• unikaj cukru i produktów zawierających jego dużą ilość (słodycze, słodkie napoje i soki, dżemy),

• unikaj nadmiernej ilości soli - pamiętaj, że przemysłowo przygotowane produkty (wędliny, sery żółte, słone przekąski) często zawierają jej duże ilości,

• jedz tyle, aby utrzymać prawidłową (należną) masę ciała,

• pamiętaj o codziennej aktywności fizycznej.