Rodział 7. Antyspołeczne zaburzenie osobowości
Antyspołeczne zab. osobowości, psychopatia czy osobowość dysocjacyjna to takie kategorie zaburzeń, których nie sposób rozpatrywać oddzielnie, ponieważ przez wielu autorów są one wręcz ze sobą utożsamiane. Warto jednak zwrócić uwagę na różnice między nimi. Wiele błędów może wynikać zwłaszcza z wzajemnych relacji między współczesnym konstruktem psychopatii zaproponowanym przez Cleckeya i rozwijanym przez Hare’a , a kategorią antyspołecznego zab. osobowości wyłonioną w ramach DSM-IV.
Pierwszym, który ujął psychopatię w ramy pojęciowe był Pinel. Dla opisu pacjentów , którzy nie ujawnili symptomów psychotycznych ani obniżenia intelektu ( a więc nie spełnianie kryteriów ówczesnych pozwalających na rozpoznanie choroby psychicznej) zastosował pojęcie manie sans delire ( manii bez delirium). Pacjenci ci charakteryzowali się impulsywnością, skłonnością do przemocy i samookaleczeń, brakiem poczucia winy, przy zachowaniu zdolności do oceny sytuacji. Rush wykroczył poza opis poza opis Pinela daje wskazówki co do przyczyn zaburzenia, które wiąże się z czynnikami dziedzicznymi bądź chorobowymi, czynniki środowiska natomiast mają odpowiadać za jej nasilenie. Następnie kategoria „zwyrodnienia moralnego” zaproponowana przez Prucharda , która dotyczyła osób, które zachowywały sprawność funkcji intelektualnych, a zatem były zdolne rozróżniać to, co dobre, od tego co złe, u których nie występowały halucynacje czy złudzenia, a które cechował brak zasad moralnych, niezdolność bądź znaczne obniżenie zdolności do samostanowienia oraz zaburzenia emocjonalne . Pojęcie „psychopatii” pierwszy raz zostało użyte przez J.L.A. Kocha, który nazwał obserwowane przez siebie zespoły „ psychopatyczną niższością” dla określenia osób charakteryzujących się wrodzonym moralnym lub emocjonalnym defektem. Wyróżnił on kilka typów osobowości: psychopatyczną dyspozycję, psychiczną niższość oraz psychopatyczną degenerację, za jego sprawą poglądem ówcześnie dominującym stała się konstytucjonalność psychopatii. Autorem innej typologii był Kraepelin, który wyłonił kilka rodzajów psychopatów- pobudliwych, chwiejnych, impulsywnych, ekscentrycznych, kłamców i oszustów, antyspołecznych i kłótliwych.
Symptomy zaburzeń wg DSM
W ramach pierwszej edycji DSM dokonano integracji uprzednich pojęć ze stanowiskiem kładącym nacisk na czynniki kulturowe, konstrukt psychopatii przemianowano na socjopatyczne zab. os. Przyjęto tam stanowisko behawiorystyczne, cechujące się koncentracją na dewiacyjnym zachowaniu oraz jego zewn. determinantach. Zrezygnowano więc w dużym stopniu z charakterystyki patologii procesów psychicznych na rzecz dewiacyjnych zachowań jednostki. Diagnoza SPD nie wymagała obecności symptomów w okresie dzieciństwa.
Do wyrażnej zmiany charakteru kryteriów doszło w publikacji DSM-III i DSM-III-R, gdzie w diagnozie antyspołecznego zaburzenia osobowości zaakcentowano kryteria behawioralne. Uznano, iż kryteria związane z zab. zach. stanowią wskaźniki lepsze niż czynniki osobowościowe stanowiące podłoże owych zachowań. W przypadku diagnozy ASPD elementem koniecznym były zab. Zach. lub historia Zach. dewiacyjnego przed 15 r. ż. Identyfikacja zab. w kategoriach ASPD wymagała spełnienie przynajmniej 4 z 10 kategorii behawioralnych, które obejmowały m.in.: kłamanie, impulsywne Zach., niezdolność do tworzenia trwałych, stabilnych relacji, lekceważenie własnego bezpieczeństwa, drażliwość i agresywność , niezdolność do podtrzymywania konsekwentnego Zach. w pracy, niezdolność do dostosowania się do norm społecznych itd. Wątpliwości wzbudziła zakładana tożsamość antyspołeczna zab. osobowości oraz psychopatii, a także samo zagadnienie pomiaru. Np. Millon uznał, że kategoria to jest zbyt globalna i stanowi jedynie wykaz antyspołecznych zach., które wywodzą się z tych cech. Ponadto zwrócił uwagę na nadmierny jego zdaniem nacisk na zach. przestępcze.
Mimo uwag krytycznych kierowanych pod adresem kategorii ASPD w DSM-IV nie uległa ona znaczącej zmianie. Kategoria ASPD obejmuje diagnozę antyspołecznego zab. os., a także psychopatii, socjopatii oraz dyssocjalnego zab. os. Zasadniczą cechą ASPD jest ogólne lekceważenie i naruszanie praw innych, przejawiające się w dzieciństwie lub we wczesnym okresie dorastania i trwające w dorosłości. Antyspołeczne zab. os. cechuje brak poszanowania wobec norm społ. I prawnych, ponadto lekceważenie praw i uczuć innych, oraz posługiwanie się kłamstwem i manipulacją dla przyjemności bądź osobistego zysku- u podłoża takich zach. może znajdować się pragnienie władzy, pieniędzy bądź motyw seksualny. Jej impulsywność znajduje wyraz w niezdolności do planowania- decyzje podejmuje pod wpływem impulsu, nie zważając przy tym na osobiste czy społeczne konsekwencje swych zachowań.
Kryteria diagnostyczne antyspołecznego zaburzenia osobowości wg DSM-IV
Istnieje utrzymujący się wzorzec braku szacunku i gwałcenia praw innych ludzi, występujący o 15 r.ż, wskazywany przez trzy lub więcej następujących wskaźników:
Nieumiejętność podporządkowania się normom społ. dotyczącym funkcjonowania zgodnie z prawem, przejawiająca się poprzez wielokrotne zachowania, które mogły być powodem aresztowania;
Brak szacunku dla prawdy, przejawiający się powtarzającymi się kłamstwami, używaniem przestępczych pseudonimów, oszukiwanie innych dla zysku lub przyjemności;
Impulsywność lub niezdolność do planowania;
Skłonność do rozdrażnienia i agresywności wyrażająca się w powtarzających się bójkach lub napaściach;
Beztroski brak szacunku dla bezpieczeństwa własnego lub innych;
Brak odpowiedzialności wyrażający się w niezdolności spełniania wymogów zachowania w pracy zawodowej lub w dotrzymywaniu zobowiązań finansowych;
Brak poczucia winy, wyrażający się poprzez obojętność lub racjonalizację ranienie, szkodzenia lub okrada dania innych.
Osoba musi mieć co najmniej 18 lat
Udowodnione zab. zach, które pojawiły się przed 15 r.ż.
Zachowania antyspołeczne nie pojawiają się wyłącznie podczas schizofrenii lub epizodu manii.
Możliwe jest zatem, że osoby z tym zaburzeniem często zmieniają pracę, miejsce pobytu czy też związki. Lekkomyśne lekceważenie bezpieczeństwa własnego i innych manifestowane jest np. poprzez ryzykowne prowadzenie samochodu, zażywanie szkodliwych substancji bądź ryzykowne zachowania seksualne. Relacje seksualne są nastawione na wykorzystanie i zaspokojenie swoich potrzeb, niezdolność do związku monogamicznego. Może też zaniedbywać opiekę nad dzieckiem, brydż nieodpowiedzialnym. Częste znaczące okresy bezrobocia, porzucenie miejsc pracy bez realistycznych planów dotyczących zdobycia innego zatrudnienia, częsta nieobecność w pracy. Niespłacanie długów, nieutrzymywanie bliskich osób, wielokrotne trwonienie pieniędzy potrzebnych an utrzymanie rodziny. Brak wyrzutów sumienia, powierzchowna racjonalizacja- twierdzi, że ofiara zasługuje na los, który ją spotkał, minimalizuje szkodliwe konsekwencje swoich działań. Osoby ze zdiagnozowanym ASPD cechują się często brakiem empatii, bezdusznością, cynizmem w kwestii uczuć, praw i cierpienia innych, zadufaniem w sobie, pewnością siebie i zawyżoną, arogancką samooceną ( uważają, ze zwykła praca jest poniżej ich godności). Kontakty z innymi ludźmi bywają dość płytkie i werbalnie powierzchowne. Częściej niż inni ludzi w ogóle populacji umierają przedwcześnie z przyczyn gwałtownych. DSM-IV wskazują także na inne zab. związane z diagnozą ASP, osoby o takim zab. os. mogą być dysfotyczne, niezdolne do tolerowania nudy, o obniżonym nastroju. Wiązać się mogą zaburzenia lękowe, depresyjne, spowodowane przez substancje somatyzujące, hazard patologiczny i inne zaburzenia kontroli impulsów. Ponadto, cechy osobowości jednostki, u której zdiagnozowano ASPD, spełniają również kryteria innych zab. os. , zwłaszcza osobowości borderline, histrionicznej czy narcystycznej. Prawdopodobieństwo rozwoju ASPD w życiu dorosłym jest wzmożone , jeśli jednostka wykazywała wcześniej (tj. przed 10 r.ż) zab. zach. oraz towarzyszący mu zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi. Ponadto znęcanie się nad dzieckiem, zaniedbywanie go, chwiejne lub niekonsekwentne wychowanie oraz niespójna dyscyplina rodzicielska mogą zwiększać ryzyko przejścia zaburzeń zachowania w osobowość antyspołeczną.
Symptomy zaburzeń według ICD-10
W obrębie tej klasyfikacji, kategorią obejmująca osobowość psychopatyczną czy socjopatyczną jest osobowość dysocjacyjna (F60.2), zab. to zostało zakwalifikowane do grupy specyficznej zab. osobowości (F60). Zab. to charakteryzuje się dużą niewspółmiernością między zach. a obowiązującymi normami społ. Aby stwierdzić u osoby to zaburzenie musi ona spełnić ogólne kryteria zab. os. ( rozdział 1) oraz musza być spełnione przynajmniej trzy spośród poniższych elementów:
Bezwzględne nieliczenie się z uczuciami innych, nieliczenie się z innymi ludźmi, powszechnie przyjętymi normami.
Silna i utrwalona postawa nieodpowiedzialności i lekceważenia społecznych norm, reguł i zobowiązań.
Niezdolność utrzymywania trwałych związków z innymi, przy braku trudności w ich nawiązywaniu.
Bardzo niska tolerancja frustracja i niski próg wyzwalania agresji, w tym zachowań gwałtownych.
Niezdolność przeżywania poczucia winy i wykorzystania doświadczeń, a w szczególności doświadczania kar.
Wyraźna skłonność do obwiniania innych lub wysuwania pozornie zasadnych racjonalizacji zach, które są źródłami konfliktów z otoczeniem.
Osobowość dysocjacyjną cechuje tendencja do pogardzania innymi ludźmi i stosowania racjonalizacji, dzięki której inni uznawani są za winnych powodowania przez nią konfliktów. Choć są niezdolne do tworzenia głębokich związków z innymi ludźmi, to w przypadku „asocjalności”, jako szczególnej formie tych zaburzeń, nawiązują one bardzo silne relacje w ramach swojej grupy ( np. przestępczej) i są zdolni do akceptacji norm tej grupy. Łatwość reagowania gniewem i niezdolność do kontrolowania swoich reakcji, wrażliwość na krytykę, nie liczą się z potrzebami innych. Utrzymywanie się drażliwości oraz występowanie zab. zach. w dzieciństwie oraz w wieku młodzieńczy, ale nie jest to element konieczny do rozpoznania.
Osobowość dysocjacyjna obejmuje osobowość amoralną, antysocjalną, psychopatyczną, socjopatyczną. Zdaniem Jakubika, zasadniczym błędem popełnianym przez badaczy jest identyfikowanie osobowości dysocjacyjnej wyłącznie z zachowaniami antyspołecznymi.
Symptomy zaburzeń według PCL i PCL-R
Podstawą do stworzenia przez Hare’a skali PCL (Psychopathy Checklisty- Skala Obserwacyjna Skłonności Psychopatycznych) był pogląd, iż czysta koncepcja konstruktu psychopatii nie jest obecna w diagnozie antyspołecznego zab. os., że zaniedbuje ona stałe cechy osobowości, zbyt silnie odwołując się do kryteriów behawioralnych oraz kładzie nacisk tylko na jeden z elementów klinicznego obrazu psychopatii, jakim jest antysocjalność. Narzędzie to diagnozuje poziom dwóch zasadniczych czynników psychopatii, tj. chłodu emocjonalnego oraz antysocjalności. Skala PCL-R jest metodą złożoną z 20 itemów ( pierwsza wersja miała ich 22), możliwa ilość punktów do otrzymania to 0-40. Dane uzyskiwanie są w toku obserwacji osoby badanej, rozmów z nią oraz analizy dokumentacji. Początkowo autor uznał, że o psychopatii wnioskować można przy wyniku powyżej 20 pk, potem że w ocenie nasilenia psychopatii powinno się brać pod uwagę różnice kulturowe. Można wyróżnić tutaj dwa czynniki: 1 przedstawia styl interakcyjny/emocjonalny i został opisany jako agresywny narcyz, czynnik2 wskazuje na styl zach. typowy dla psychopatów. Itemy które związane są z czynnikiem 1 są wskaźnikami cech osobowości, w te związane z czynnikiem 2 związane SA z typowymi dla psychopatów zachowaniami lub stylami zachowania. Podczas gdy nasilenie cech opisanych przez itemy czynnika 1 pozostają stosunkowo stałe, siła tego co opisują itemy czynnika 2, może maleć w czasie. Hare uwżał, że korelacja z diagnozą ASPD, zgodnie z DSM-IV, istnieje jedynie w zakresie itemów czynników 2.
Epidemiologia
3% ogólnej populacji mężczyzn i ok. 1% ogólnej populacji Kobie. W warunkach klinicznych 3-30% osób. ASPD diagnozowane najczęściej między 26 a 40 r.ż. Jakubik wskazuje, że osobowość dysocjacyjna występuje u ok. 3% populacji i 3-10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wśród więźniów odsetek wzrasta do 20-70%. Również w zgodzie z Klimasińskim w zbadanych populacjach oceniono odsetek psychopatów na ok. 3%.
Czynniki biologiczne
Koncepcje zakładające, że ASPD posiada podłoże genetyczne bądź jest wynikiem komplikacji w okresie życia prenatalnego lub okołoporodowych, albo jego przyczyną są nieprawidłowości fizjologiczne.
Wiele badań gemeliologicznych. Np. badania Christiansena nad bliźniakami, w których czynnik zgodności pod względem skłonności do zachowań przestępczych okazał się istotnie wyższy u bliźniąt jednojajowych niż u dwujajowych. Wnioski wyprowadzone z tych badań mają jednak ograniczoną wartość dla wnioskowania przyczynach ASPD i psychopatii jako, że nie sposób ujmować skłonności do przestępstwa jako synonimu owych dwóch terminów.
Też badania weteranów wojennych posiadających jedno lub dwujajowych bliźniaków, które ujawniają wpływ czynnika genetycznego na samo ASPD. Okazało się, że pod względem pewnych kryteriów ASPD ( np. impulsywność, czy brak stałego zatrudnienia) zależność w grupie bliźniąt jednojajowych była nieco wyższa niż w grupie bliźniąt dwujajowych. Niemniej również w parach dwujajowych zaobserwowano wiele istotnych korelacji, a podobieństwo pod względem pewnych cech było wręcz wyższe w grupie bliźniąt dwujajowych niż jednojajowych. Uzyskane wyniki pozwoliły na ujawnienie pewnego wpływu czynnika dziedzicznego w zakresie ASPD, wpływ ten oszacowano jednak jako umiarkowany.
Osobną grupą badawczą stanowią dzieci adoptowane. Duńskie badania nad dziedziczeniem skłonności przestępczych oraz ASPD wykorzystały rejestr przestępstw popełnionych przez osoby adoptowane. Badane wskaźniki były istotnie wysokie u tych osób, których biologiczni ojcowie popełniali przestępstwa, niewątpliwie najwyższy wyniki zaobserwowano u tych osób, których zarówno ojcowie biologiczni jak i przybrani popełniali przestępstwa. Stanowi do dowód na potwierdzenie roli łącznego wpływu dziedziczenia i czynników środowiskowych na skłonności przestępcze i ASPD
Badania genetyczne prowadzone za pomocą analizy rodowodowej, porównywania bliźniąt oraz technik badań adopcyjnych, wskazują na zależność występowania osobowości dysocjacyjnej od czynników dziedzicznych. Jakubik zwraca jednak uwagę, iż skoncentrowane były one wyłącznie na zachowaniach antyspołecznych ( traktując je jako jedyne kryterium diagnostyczne tego zaburzenia osobowości)- badania te nie są w stanie oddzielić udziału czynników genetycznych od wpływu środowiskowego.
Seligman przytacza dane, które wskazują na to, zez ASPD związane są powikłania w okresie życia płodowego oraz komplikacje okołoporodowe. Korelacja między występowaniem zach. antyspoł. u dzieci, a paleniem przez matkę tytoniu i piciem alkoholu podczas ciąży. Inne badania potwierdzają istnienie zależności między komplikacjami okołoporodowymi, a podejmowaniem w przyszłości czynów antyspołecznych, zwłaszcza jeżeli dzieci wychowują się w niesprzyjających warunkach. Inny sposób interpretacji tego typu wyników to twierdzenie, że zachowania antyspoł. wynikają z miko organicznych uszkodzeń mózgu pochodzących z okresu prenatalngo lub okołoporodowego.
Badania nad reakcjami fizjologicznymi osób z antyspoł. zab. os. potwierdziły sformułowania Cleckleha co do niewrażliwości emocjonalnej psychopaty. Więźniowie, o tendencjach psychopatycznych charakteryzowali się wolniejszymi reakcjami na słowa wyrażające emocje, a wychylenia zapisu EEG były słabsze niż w trakcie identyfikacji wyrażeń neutralnych. Osoby takie cechuje ogólne obniżenie reakcji psychofizycznych np. obniżenie przewodnictwa skórnego w reakcji na bodziec obrazujący cierpienie innych.
Istnieje również grupa badań, która ujawniła, że osoby z ASPD mają pewne nieprawidłowości w czynnościach mózgu. Podkreśla się przede wszystkim spadek aktywności płatów czołowych. W badaniach Deckel odkrył tą zależność i zaproponował, że nieprawidłowości w obrębie płatów czołowych przyczyniają się do występowania zach. antyspoł. ponieważ powodują niezdolność hamowania zachowań.
Czynniki psychospołeczne
Behawioryzm
Rozważając przyczyny psychopatii koncentrujemy się tutaj na historii określonych doświadczeń życiowych, a wiec historii sytuacji uczenia się Jednostka o os. antyspoł. doznaje niepowodzenie w treningu społecznym. Ullman I Krasner kładą nacisk na cechujący socjopatę chłód , ich zdaniem ta cecha nabywana jest w procesie naśladownictwa potężnego, chłodnego i zdystansowanego rodzica. W rezultacie dziecko staje się zdolne do zrozumienia formalnych wymagań sytuacji społecznych przy braku faktycznego w nie zaangażowania. Innym zagadnieniem poruszanym przez badaczy jest kwestia konsekwencji z jaką osoby wychowujące stosują nagrody i kary. Dorosły o strukturze psychopatycznej uczy się w dzieciństwie, nie tego jak odróżnić to, co dobre a co złe, lecz tego jak unikać kary i bycia uznany za winnego. Strategie takie są wzmacniane, jako że pozwalają na uniknięcie kary bez odczuwania poczucia winy.
W koncepcji Mahler dorosłego wychowujące przyszłego psychopatę cechuje brak zdolności do tolerowania frustracji i czekania na długoterminowe cele. Rodzic uczy dziecko okazywać żal, deklarować go, aby uniknąć kary, ale nie uczy wiązać obawy przed karą z samym zakazanym czynem. Sprytne dziecko, pobłażliwie traktowane przez dorosłego, nie wiąże rodzicielskiej miłości z nim samym, ale z jego urokiem lub urodą. Ponadto chronione przed doświadczeniem stresu, w przyszłości nie będzie miało podstaw do interpretowania go u innych. Innymi słowy, nie będzie zdolne poczuć czegoś, czego nie doświadczyło osobiście.
Niezdolność osób z antyspoł. zab. os. do korzystania z doświadczeń stała się przedmiotem uwagi badaczy wskazujących na znaczenie deficytu lęku Skoncentrowali się oni na niezdolności osób z ASPD do przewidywania konsekwencji swoich czynów i unikania ich przykrych skutków- eksperyment Lykkena gdzie badano wpływ kary na uczenie się jednostek o tendencjach psychopatycznych. Brak zdolności uczenia się unikania u osób psychopatycznych tłumaczyć można tym, że nie unikają one uderzenia prądem, gdyż nie jest ono dla nich tak przykre, jak dla innych. Przeciwnie, chroniczne niedostateczne pobudzenie sprawia, że dążą one do tego rodzaju stymulacji, aby osiągnąć optymalny dla siebie poziom pobudzenia. Okazało się ponadto, iż istnieją różnice w uczeniu się u osób o tendencjach psychopatycznych w zależności od rodzaju kary. Osoby takie mają problem z uczeniem się tam, gdzie kara wiąże się z dyskomfortem , oraz tam gdzie związana jest ona z dezaprobatą społeczną. Osoby te nie mają jednak problemów z uczeniem się reakcji, gdy kara związana była ze stratą pieniędzy. Zdaniem Lykkena, nieustraszoność tłumaczy i warunkuje cały obraz symptomów osobowości psychopatycznej. Dzieci o deficycie lęku ( nieustraszone) sprawiają często swoim opiekunom więcej problemów wychowawczych, wskutek czego często nie maja okazji doświadczać wczesnych bliskich relacji, które leżą u podstaw takich uczuć jak miłość i troska innych. Nieustraszone dzieci nie dbają o emocje innych, nie są zatem zainteresowane przewidywaniem ich reakcji i opinii. Nie posiadają one wielu bodźców do utożsamienia się z innymi, w tym również z rodzicami, którzy nie stanowią dla nich wzorów godnych naśladowania.
Badania Schallinga, wyróżnia ona trzecią, obok dwóch wyszczególnionych przez Bussa postaci lęku. Uzyskane dane ujawniły istnienie korelacji między trzema typami lęku ( lękiem somatycznym, psychicznym oraz napięciem mięśniowym) a cechami właściwymi osobie psychopatycznej. Wniosek- nie istnieje na tyle prosta współzależność między psychopatią, a lękiem jako takim, ile związek między owym zaburzeniem, a pewnymi typami lęku. Najczęściej psychopatów cechuje obniżenie lęku psychicznego, przy jednoczesnym wysokim lęku somatycznym i wzmożonym napięciu mięśniowym.
Badania Newmana- osoby z tendencjami psychopatycznymi mają trudności w biernym uczeniu się unikania, nawet jeżeli karą jest utrata pieniędzy. Wyniki dotyczące biernego unikania próbuje wyjaśnić teoria Pattersona i Newmana- „teoria modulacji reakcji”. Badacze zauważyli, że osoby o wysokim poziomi psychopatii mają trudności w unikaniu kary gdy: 1) jedynym celem jest właśnie unikanie, 2) cel unikania jest od początku znany lub 3) kolejne próby odbywają się w długich odstępach czasu, co pozwala na przetworzenie skutków ich reakcji. U psychopatów możliwe są zatem nieprawidłowości w przetwarzaniu inf. docierających z kontekstu nieoczekiwanie lub wykraczających poza zakres aktualnej uwagi. Nazwana to deficytem modulacji reakcji, tj. zdolności do szybkiego i względnie automatycznego przenoszenia uwagi, tak aby mogła ona być skierowana na inny punkt, jeżeli wymaga tego kontekst.
Koncepcja przyczyn psychopatii sformułowana przez Gougha. Podstawy teoretyczne tego modelu zaczerpnął z dorobku Meada. Psychopatę mają cechować niedostatki z zakresu umiejętności odgrywania ról. Umiejętność ta stanowi podstawę dla zdolności do przewidywania reakcji innych. Zgodnie z Meadem u właściwie uspołecznionej istoty osiągana jest ona za pośrednictwem komunikacji angażującej uczestnictwo innego. Wskazuje on na konieczność pojawienia się innego w self, identyfikacja innego z self, osiągnięcia samoświadomości poprzez innych. Przyjmowanie roli stopniowo zostaje zintegrowane w liczne pojęcia samego siebie, z których każde, korespondując z definicją self przez innych, określanego jest jako me. W owym okresie rozwoju dziecko zwraca się do siebie, tak jak mówią do niego inni. Z czasem rozwija pojęcie „zgeneralizowanego innego”, który reprezentuje rzeczywistość społeczną, taką, jaka widziana jest przez self. U psychopatów niezdolność do osądzenia swego zachowania z perspektywy innego i niemożliwość empatycznego zrozumienia drugiej osoby. Wszystkie zakazy społeczne musza być wyuczone poprzez wskazanie self ,aby nie zachowywało się w dany sposób. Psychopata nie jest w stanie przyznać, że kara, którą otrzymał, jest sprawiedliwa, skoro nie potrafi przyjąć roli tego najbardziej zgeneralizowanego innego, tj. społeczeństwa. Psychopata nie potrafi zatem zrozumieć, czego świat os niego chce.
Podejście psychodynamiczne
Koncentracja patologii narcyzmu oraz superego jako na tej warstwie osobowości, która odpowiedzialna jest za eliminację zach. antyspoł.
Aleksandro, autor terminu „charakter nerwicowy”, który pokrywa się we współczesnym pojęciem psychopatii. U podstaw nerwicy charakteru odnajduje on „defekt” superego, wskutek którego i jednostki przeważają zachowania popędowe, impulsywne i słabe zróżnicowane. Również Aichhorn w swej klasyfikacji już koncepcji przyczyn przestępczości, wskazuje na znaczenie niedorozwoju superego. Przyczyny takiego zaburzenia w sferze moralności dopatruje się autor w brakuj wzorców do identyfikacji oraz w tym, że wzorce te są nieodpowiednie.
Johnson koncepcja „luk superego” jako głównej cechy osobowości psychopatycznej, ich występowanie ma dwie przyczyny. Po pierwsze, rodzice dziecka sami posiadają tego typu defekt superego. Są to zatem osoby generalnie szanujące prawo i reguły życia społecznego, jednak w pewnych obszarach owych reguł i prawa nie przestrzegają, a swoje działania określają jako „zaradność życiową”. Po drugie, rodzice prowokują dziecko do podejmowania zach. niemoralnych bądź sprzecznych z prawem, aby realizować swoje własne ukryte impulsy. W ten sposób sami mogą realizować pragnienia przekroczenia prawa, a poprzez ukaranie dziecka za te zach. dokonać samo ukarania. Dają w ten sposób dziecku zakamuflowany sygnał, iż zakazane zach. jest ważne i warte spróbowania.
Kerberg definiuje osobowość natyspoł. Jako najostrzejsza postać patologicznego narcyzmu, zwraca przy tym uwagę na patologię superego. Twierdzi, iż w toku rozwoju osoby o tego rodzaju osobowości nie dochodzi do zneutralizowania pierwszej warstwy prekursorów superego przez warstwę drugą. Fantazyjne zagrażające zakazy i kary wywodzące się z warstwy pierwszej ( tj. prymitywnych, prześladowczych reprezentacji innych) nie zostają złagodzone przez internalizacje wyidealizowanych, dobrych innych. W konsekwencji prowadzi to do dalszego projektowania ich an otoczenie, a następnie uniemożliwia realistyczną ocenę i zinternalizowanie realistycznych zakazów i nakazów trzeciego poziomu prekursorów superego. Ze stadium edypalnego. Wskutek uszkodzenia superego jednostka o os. antyspoł. jest pozbawiona oparcia, które dostarcza zwykle instancja moralna. Osoba zależna od natychmiastowych dowodów uznania ze strony innych, potrzebuje doznań triumfu i dominacji nad światem, aby osiągnąć poczucie bezpieczeństwa i własnej wartości. Jest niezdolna do empatii, a innym przypisuje własne podejrzliwe i samolubne nastawienie, co uniemożliwia relacje oparte na zaufaniu i intymności. Kernberk charakteryzuje strukturę osobowości antyspołecznej jako pozbawioną działającego zintegrowanego superego, przy patologicznym przyroście zagrożonego i agresywnego self stawianego w obliczu niebezpiecznego i wrogiego świata.
Brak dobrej relacji, która mogłaby stanowić oparcie, stanowi przyczynę powstania przekonania, ze dobrzy są słabi, a także nienawiści, wściekłości i zawiści względem tych, których świat wewn. nie wydaje się opanowany przez takie gwałtowne uczucia. Wobec ten paranoidalnej orientacji jednostka uruchamia silne psychopatyczne obrony, które zasadzają się na pogodzie i dewaluacji. Z zewn. Świecie poważni są tylko ci, którzy dysponują siłą u władzą, a zatem muszą być sadystycznie i nieprzewidywalni. Rzeczywistość, na którą jednostka wyprojektowała własną nienawiść, sama staje się nienawistna. Podmiot pragnie ją zatem kontrolować i bronić się przed nią poprzez zdradę, agresję a także zadać jej cierpienie w akcje zemsty. Stara się jednocześnie unikać niebezpieczeństwa ze strony potężnych innych, stara się im pozornie podporządkować i manipulować nimi.