Zaburzenia mowy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym – dyzartria
Mózgowym porażeniem dziecięcym (m.p.dz.) nazywamy zespół zaburzeń przede wszystkim ruchowych, wywołanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (oun) w okresie rozwoju. Czas powstania tych uszkodzeń to okres płodowy, okołoporodowy i noworodkowy. Najczęstszą przyczyną uszkodzeń są zaburzenia krążeniowo – niedotlenieniowe.
Sformułowana powyżej definicja m.p.dz., podkreślająca rolę zaburzeń ruchowych jako podstawowego składnika tego zespołu klinicznego, przesuwa na dalszy plan możliwość występowania w jego przebiegu zaburzeń mowy o zasadniczym znaczeniu dla komunikacji werbalnej. Obserwacje kliniczne pacjentów z różnymi formami m.p.dz. i ich morfologicznego podłoża w zestawieniu z lokalizacją okolic, które są włączone w złożony układ anatomiczno-czynnościowy konieczny dla zapewnienia funkcji mowy, wskazuje, jakich zaburzeń w jej zakresie można się spodziewać w przebiegu m.p.dz. Rozległość zmian, które nierzadko stwierdza się w oun, tłumaczy możliwe odmienności kliniczne w poszczególnych przypadkach tego zespołu chorobowego.
Wedle prostego podziału Hagberga można wyróżnić trzy podstawowe grupy mózgowego porażenia dziecięcego, które mogą występować również jako formy mieszane:
zespoły spastyczne,
zespoły dyskinetyczne,
zespoły ataktyczne.
Wszystkie formy porażeń i niedowładów spastycznych wiążą się z uszkodzeniami w obrębie półkul mózgowych. Za zespoły dyskinetyczne odpowiedzialne jest uszkodzenie struktur i dróg pozapiramidowych, zlokalizowanych między innymi w obrębie zwojów podstawy i śródmózgowia. Zespoły ataktyczne są następstwem uszkodzeń móżdżku i jego połączeń.
Za sprawną funkcję ruchową wykonawczą mowy (głośne wypowiadanie) odpowiedzialne są różne rozłożone w oun struktury związane z procesami oddychania, fonacją, artykulacją i rezonansem. Ich uszkodzenia prowadzą do różnych form zaburzeń głośnych wypowiedzi. We wszystkich postaciach mózgowego porażenia dziecięcego właśnie ruchowa wykonawcza funkcja mowy bywa zaburzona. Oddychanie, jakie ulega zaburzeniu, doprowadza do powstania mowy nieregularnej, urywanej. Fonacja, uzależniona jest od prawidłowego funkcjonowania strun głosowych przekształcających prąd powietrza w dźwięk. Przy ich niedowładzie lub porażeniu głos staje się sapiący, a w krańcowych przypadkach dochodzi do afonii. Może tez być zaburzona melodia wypowiedzi, która staje się monotonna lub nieregularna. Funkcja warg i języka warunkuje prawidłową artykulację, która ulega deformacjom w wypadku ich spastyczności. Niedowłady podniebienia miękkiego lub dystoniczne ruchy gardła i języka powodują zakłócenie rezonansu ustnego i nosowego.
Prawidłowy przebieg procesu komunikacyjnego wymaga sprawnego współdziałania narządów słuchu, mowy i głosu pod kontrolą i przy integracyjnym współudziale ośrodkowego układu nerwowego. Istotną cechą patogenetyczna mózgowego porażenia dziecięcego, niezależnie od etiologii, jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, stąd tez w konsekwencji zaburzenia dotyczą słuchu, mowy i języka.
Zaburzenia mowy i języka u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wymagają zespołowej diagnostyki foniatryczno – neurologiczno - psychologicznej. Poza opóźnionym rozwojem mowy, poza dyslalią, jąkaniem organicznym, dysgramatyzmami i zaburzeniami czynników muzycznych mowy najczęstszym objawem w mózgowym porażeniu dziecięcym są zaburzenia dyzartryczne mowy.
Dyzartria jest zespołem zaburzeń oddechowo – fonacyjno - artykulacyjnych, objawiającym się przede wszystkim upośledzeniem zdolności wytwarzania artykułowanych dźwięków mowy. Rodzaj zaburzeń dyzartrycznych u dzieci z m.p.dz. jest uzależniony od miejsca uszkodzenia układu nerwowego ruchowego, chociaż wielu autorów podkreśla, że u dzieci nie mają one tak typowych, wyraźnych objawów, jak u osób dorosłych z już ukształtowaną mową.
Symptomatologia zaburzeń dyzartrycznych jest ściśle związana z neurologicznymi postaciami m.p.dz.: piramidową, móżdżkową i mieszaną.
Postać piramidowa, czyli spastyczna uwarunkowana uszkodzeniem układu piramidowego, charakteryzuje się objawami wzmożonego napięcia mięśniowego typu scyzorykowa tego często z współruchami. Mowa na skutek niedowładu spastycznego mięśni narządu mowy jest spowolniała, a ruchy artykulacyjne są przesadne i nieskoordynowane, niekiedy z nadmiernym tonicznym zaciskaniem warg. Towarzyszą temu zaburzenia połykania i kaszel. Płynność mowy zaburzona jest przerwami spowodowanymi skurczami mięśni artykulacyjnych, co przypomina czasem jąkanie toniczne.
Postać pozapiramidowa, czyli atetotyczna, spowodowana jest uszkodzeniem dróg pozapiramidowych, charakteryzuje się zmiennym napięciem mięśniowym. W wyniku tego mogą występować mimowolne ruchy palców, kończyn, szyi, mimowolne skurcze mięśni twarzy, gardła i krtani. Wszystko to utrudnia mówienie. Mowa u dziecka rozwija się z dużym opóźnieniem, jest spowolniała, pozbawiona często rytmu i melodyki. Występują też trudności fonacyjne, a tworzony głos ma nierzadko charakter przedsionkowy. Obserwowane zaburzenia artykulacji spowodowane są też ruchami mimowolnymi. Wyraźniej zaznaczone są w tej postaci dyzartrii zaburzenia oddechowe, a zwłaszcza brak koordynacji oddychania z artykulacją. Cykl oddechowy bywa skrócony. Dotyczy to niewystarczającej fazy wydechowej, przez co część wyrazów wypowiadana jest na wdechu. Oddychanie jest płytkie i powolne. Tej postaci m.p.dz. towarzyszą też częściej niż w innych zaburzenia słuchu.
Postać móżdżkowa, czyli ataktyczna, w której uszkodzenie dotyczy móżdżkowego ośrodka koordynacji ruchowej mowy. Cechuje się utratą koordynacji funkcji mięśniowych oraz niemożnością wykonywania ruchów celowych. Napięcie mięśniowe jest obniżone. Mowa jest głośna, skandowana, nieregularna, często wybuchowa. Obserwuje się tendencję do nadmiernego oddzielania sylab (mowa sylabizowana), przestawiania wyrazów, nadmiernego akcentowania niektórych wyrazów.
Wskutek braku ruchów precyzyjnych języka i warg artykulacja w zaburzeniach dyzartrycznych jest niewyraźna, często bełkotliwa, niekiedy zupełnie niezrozumiała. Zaburzenia motoryki podniebienia miękkiego prowadzą do niewydolności podniebienno – gardłowej powodującej nosowanie otwarte. Trudności występują zwłaszcza przy tworzeniu samogłosek „o” i „u”. Utrudniona realizacja i zniekształcenie spółgłosek dotyczy głównie głosek wargowych i językowo – zębowych.
Twarz dziecka jest zwykle maskowata, bez ruchów mimicznych lub ze znacznym ich ograniczeniem, często z mimowolnymi skurczami mięsni twarzy. Na skutek osłabionego napięcia mięśnia okrężnego warg usta są otwarte, występuje nadmierne ślinienie.
Zaburzenia głosu w m.p.dz. najczęściej są następstwem różnego stopnia uszkodzenia nerwowego sterowania narządu fonacyjnego w zespołach dyzartrycznych. Szczególnie często zaburzenia głosu występują w postaci atetotycznej i charakteryzują się: partym, twardym nastawieniem głosowym, chrypką o zmiennym nasileniu, znacznym napinaniem mięśniówki szyjnej przy intonacji.