Mikrodeficyty i zaburzenia współtowarzyszące w mózgowym porażeniu dziecięcym

Oprócz fizycznych skutków mózgowego porażenia dziecięcego, występują także mikrodeficyty i zaburzenia współtowarzyszące, do których zaliczane sa m.in.: padaczka, zaburzenia wzroku, zaburzenia słuchu oraz zaburzenia mowy.

Padaczka jest zespołem objawów somatycznych, wegetatywnych i psychicznych, występujących napadowo i przewlekle na podłożu różnorodnych zmian morfologicznych i metabolicznych, powstałych w różnych okresach życia. Napady padaczkowe mogą pojhawiać się w każdym wieku, najczęściej występuja u dzieci. Najczęściej pierwsze objawy pojawiają się w pierwszych dwóch latach życia i między 6 a 9 rokiem życia dziecka.

Padaczka występuje u 25-35% dzieci z m.p.dz. i może dotyczyć wszystkich form klinicznych napadów padaczkowych. Często występuje u dzieci z głębokim upośledzeniem umysłowym, jednak najcsciej występuje w postaciach spastycznych m.p.dz. głównie w obustronnym porażeniu kurczowym i porażeniu kurczowym połowiczym, niż w postaciach pozapiramidowych.

Jak wynika z badań przeprowadzonych w Klinice Neurologii Rozwojowej AM w Poznaniu, rozwój fizyczny i umysłowy dzieci chorych na m.p.dz. i padaczkę jest opóźniony. Rozwój fizyczny oceniano na podstawie 4 podstawowych parametrów: wzrostu, obwodu głowy, obwodu klatki piersiowej i masy ciała. Stwierdzono dużą nierównomierność rozwoju fizycznego pacjentów z m.p.dz.: niedobór przyrostu obwodu głowy - ponad 30% pacjentów i masy ciała - ok. 20%. U 70% dzieci, u których m.p.dz. i padaczka wystepowały łącznie występowało opóżźnienie rozwoju fizycznego.

Wśród dzieci z m.p.dz. można spotkać nierzadko dzieci bardzo inteligentne. Jednak współczynnik IQ ich poziomu rozwoju umysłowego wynosi 65% poniżej normy. Przyczyną tego stanu są nie tylko uszkodzenia o.u.n., lecz także wtórne ograniczenia możliwości uczenia się i rozwoju poznawczego, wynikającego z deficytów ruchowych. Wynik testów sprawności umysłowej dzieci chorujących na padaczkę wskazują obniżenie wyników u 33,9% pacjentów.U dzieci z padaczka opóźnienie w rozwoju zdarza się częściej i jest większe, gdy napady padaczkowe pojawiają się we wczesnym dzieciństwie. W tym okresie występują także postacie najcięższe, oporne na leczenie, zespoły padaczkowe - Westa i Lenoxa-Gastaut.

Padaczka w znikomym stopniu wiąże się z upośledzeniem rozwoju fizycznego, a 1/3 pacjentów rozwija się z opóźnieniem umysłowym, które jest tym częstsze i głębsze, im wcześniej pojawiła się ta choroba.

Według badań Berg i Isaksona u dzieci z m.p.dz. w szkole podstawowej w Goeteborgu, dzieci te miały obniżony wzrost w stosunku do wieku metrykalnego oraz nadwagę, co wiąże się z mniejszą aktywnością fizyczną tych dzieci.

Jak wynika z badań Pietrzaka i in. wśród dzieci w wieku przedszkolnym i młodszym 57,2% dzieci z m.p.dz. pozostaje w domu pod opieką rodziny. W wieku szkolnym 32,3% dzieci z m.p.dz. objętych jest indywidualnymnauczaniem, co dziesiąte dziecko w ogóle nie korzysta z prawa do nauki. W grupie dzieci z padaczką 2/3 uczęszcza do szkół podstawowych, z prawa do indywidualnegonauczania korzysta 7,5% dzieci. Ok. 6% dzieci z padaczką nie jest objętych nauczaniem. 62% młodzieży z m.p.dz. po szkole podstawowej nie kontynuuje nauki. Wśród pacjentów z padaczką 48% uczy się w szkołach zadadniczych i tylko 11% nie kontynuuje nauki. Badania te wykazują, że zarówno padaczka, jak i m.p.dz. w dużym stopniu ograniczają dostęp do nauki zawodu.

Zaburzenia rozwoju funkcji wzrokowych pojawiają się u ok. 50% dzieci z m.p.dz. w postaci:
- zaburzeń analizy i syntezy bodźców wzrokowych, zeza,
- ubytków w polu widzenia,
- trudności w spostrzeganiu kształtów,
- trudności w ujmowaniu całości i stosunków przestrzennych,
- oczopląsu.

Michałowicz wśród wad wzroku wymienia również słabą ostrość oraz ograniczone pole widzenia. We wczesnym dzieciństwie wiele tych wad można usunąć za pomocą odpowiedniego leczenia.

Zaburzenia słuchu u dzieci z m.p.dz. pojawiają się w ok. 25%. Powodują:
- zniekształcenia odbioru słów,
- upośledzenie rozwoju mowy (jej nieprawidłowe kształcenie się),
- zaburzenia analizy i syntezy bodźców słuchowych (powoduje zły odbiór mowy, a mowa moze być agramatyczna i uboga w słownictwo).

Zaburzenia mowy występują u 50-75% przypadków. Poza przyczyną, jaką jest m.in. zaburzenie słuchu, może być spowodowane porażeniem wywołującym:
- zaburzenia oddychania,
- trudności w wytwarzaniu głosu, zaburzenia artykulacyjne (ze względu na niedowład warg, języka i podniebienia)'
- zmiany w rytmie mowy, jej melodii i akcentowaniu.

U dzieci z ciężką postacią dysartrii mowa moze zupełnie się nie rozwinąć. Wczesna fizjoterapia i terapia mowy mogą w znacznym stopniu wpłynąć na poprawę mowy i jej komunikatywność.

Przy m.p.dz. występują również mikrodeficyty, takie jak: zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia schematu własnego ciała, zaburzenia poczucia własnego ciała (lateralizacja i lateralizacja skrzyżowana) oraz zaburzenia orientacji w przestrzeni.

Zaburzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej odpowiada za trudność połączenia ruchu rąk dziecka z jego spostrzeżeniami. Zaburzenie to występuje u 50% dzieci z m.p.dz. Przyczyna jest związana z upośledzeniem narządu wzroku i uszkodzeniem analizatora ruchowego czynności manipulacyjnych.

Dzięki spostrzeganiu zmysłowo-ruchowemu, mowie oraz procesowi uczenia się dziecko poznaje części własnego ciała, nazywa je, co ma pozytywny wpływ na poczucie własnej odrębności w otaczającym świecie. Informacji o świecie zewnętrznym i dotyczących własnego ciała dostarczają wrażenia i spostrzeżenia zmysłowo-wzrokowe, słuchowe, węchowe, smakowe, dotyku, bólu, ciepła, zimna,kinestetyczne oraz równowagi.

Dziecko poprzez manipulowanie własnym ciałem podczas zabawy, czy w czynnościach codziennych, jak np. ubieranie, rozbieranie przyczynia się do kształtowania pojęcia przestrzeni i jego miejsca w niej. Dziecko w wieku 18 miesięcy wskazuje 2 lub 3 częsci ciała (nos, oko, ręka). W wieku 2 lat potrafi skazać i nazwać 4 części. U używa już formy "ja", "mnie", "ty". W wieku dwóch i pół roku zna już swoją płeć oraz zaczyna zauważać różnice płci. Kiedy dziecko ma 4 lata jego rozumienie schematu ciała ujawnia się w rysowaniu ludzi z trzema lub więcej częściami ciała.

Piaget obserwował rozpoznawanie własnego ciała przez niemowlęta i dzieci. Według niego noworodek do 3 m-ca życia sprowadza wszystko do własnego ciała. Dla noworodka nie isnieje żadna różnica między własnym "ja", a światem zewnętrznym. Pierwsza styczność z własnym ciałem pojawia sie poprzez zabawę śliną, ssanie palców, przecieranie oczu, łączenie dłoni. Zachowania te pozwalają na fragmentaryczne odkrycie ciała, ale nie są uświadomione. Stopniowo powyzej 4 miesiąca życia niemowlę staje się coraz bardziej świadome, by w późniejszym okresie własne ciało ukazywało się ajko pewien element obok innych.

Schemat własnego ciała jest ściśle związany z orientacją w przestrzeni. Dziecko w w ieku 12-18 miesięcy życia kształtuje swoją świadomość w stosunku do innych przedmiotów: misiów, lalek, wyciąga do nich ręce, dotyka, manipuluje. W późniejszym okresie dziecko będzie obserwować osoby z otoczenia, będzie porównywać, rozpoznawać siebie w ich obecności. Rozpoznawanie swojego odbicia w lustrze jest jednymz ważnych momentów poznawania siebie.

U dziecka z m.p.dz. pierwsze czynności związane z pozanwaniem swojego ciała, takie jak: wkładanie palca do ust, manipulacja rękami pod kontrolą wzroku nie występują lub są bardzo ograniczone na skutek niedowładów, zaburzonej koordynacji, czy ruchów mimowolnych.

Zaburzeniu i opóźnieniu u dzieci z tym zespołem ulega rozwój lokomocji, przemieszczanie ciała w przestrzeni, zabawy ruchowe. Dzieci z m.p.dz. osiągają czynność chodzenia najczęściej powyżej 2 lat.

Zaburzona lateralizacja i lateralizacja skrzyżowana jest przyczyną dużych problemów w nauce szkolnej. U dziecka z m.p.dz. występuje brak dominacji jednej z rąk. Skutkiem lateralizacji skrzyżowanej sa zaburzenia pisania, trudności w rysowaniu i odtwarzaniu wzorów i znaków graficznych. Tempo pisania jets wtedy bardzo wolne.

Zaburzenia orientacji w pzrestrzeni są kolejnym czynnikiem utrudniającym dziecku naukę szkolną. Następstwem tego zaburzenia jest nieprawidłowe odwzorowywanie figur, układów przestrzennych i liter.

Poza wymienionymi wyżej mikrodeficytami, dodatkowym fizycznym skutkiem m.p.dz. jest trudnośćw opanowaniu nawyków toaletowych, spowodowana słabą kontrolą zwieraczy. Powoduje ona mimowolne moczenie się i zanieczyszczanie.

Opr.mgr Małgorzata Heichel-Detzner
[e-mail]

Literatura:

1) Ł. Ignatowicz: Wybrane problemy psychiatryczne u dziecka z mózgowym porazeniem dziecięcym, W: R. Michałowicz(red.): Mózgowe porażenie dziecięce, PZWL, Warszawa 2001.
2) M. Pietrzak, B. Galas - Zgorzalewicz i in.: Rozwój fizyczny i umysłowy dzieci z mózgowym porażeniem i padaczką. "Postępy rehabilitacji" II (1996).
3) K. J. Zabłocki: Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii, Wyd. "Pelikan", Warszawa 1998.
4) J. Ślenzak: Metody oceny rozwoju psychoruchowego, W: R. Michałowicz (red.): Mózgowe porażenie dziecięce, PZWL, Warszawa 2001.
5) J. Bogucka: Z badań nad zaburzeniami rozpoznawania schematu ciała u dzieci z mózgowym porazeniem, W: R. Michałowicz (red.): Mózgowe porażenie dziecięce, PZWL, Warszawa 2001.

4

---