WSTRZĄS
-stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwania z niej resztek metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego
Przyczyny wstrząsu
– upośledzenie czynności jednej lub więcej z trzech podstawowych składowych układu krążenia:
1/ pompy sercowej
2/ oporu obwodowego
3/ objętości krwi krążącej
W zależności od przyczyny 4 podstawowe rodzaje wstrząsu:
Wstrząs hypowolemiczny
Wstrząs kardiogenny
Wstrząs neurogenny
Wstrząs septyczny
Wstrząs hipowolemiczny
Przyczyny: krwotok, oparzenie, niedrożność jelit, uraz
Skutek: zmniejszenie się objętości krwi krążącej spowodowany utratą pełnej krwi, osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów
Objawy: obniżenie OCŻ, wzrost oporu naczyń obwodowych, przyspieszenie czynności serca
Wstrząs kardiogenny
Przyczyny: osłabienie siły pompującej serca
i zmniejszenie minutowej objętości wyrzutowej w następstwie zawału mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca i niewydolności serca.
Rozległe uszkodzenie m. sercowego > 40% jego masy wskutek świeżego zawału
Objawy: wzrost OCŻ, wzrost oporu naczyń obwodowych (serce nie przyjmuje całkowitego dopływu krwi żylnej)
Wstrząs neurogenny
Przyczyny: uszkodzenie OUN, znieczulenie lędźwiowe
Skutek: zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach tętniczych (opór naczyniowy zmniejsza się)
Objawy: przyspieszenie czynności serca (utrzymanie prawidłowej pojemności minutowej i zachowanie niezbędnego przepływu krwi)
Wstrząs septyczny
Występowanie: zapalenie otrzewnej, zapalenie opon mózgowych, posocznica
Przyczyny:
Uszkodzenie śródbłonka naczyń, zwiększenie ich przepuszczalności, przenikanie płynu z przestrzeni wewnatrz- do pozanaczyniowej
Bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego przez toksyny bakteryjne
Opór naczyń obwodowych jest zwykle zmniejszony
z powodu otwarcia połączeń tetniczo-żylnych. Gromadzenie się krwi w naczyniach mikrokrążenia.
Bakterie Gram ujemne, Gram dodatnie
Mieszane postacie wstrząsu:
wstrząs anafilaktyczny
wstrząs insulinowy
zator tętnicy płucnej
WSZYSTKIE CIĘŻKIE POSTACIE WSTRZĄSU: ZNACZNE OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI.
Podział wstrząsu w zależności od zmian hemodynamicznych:
I WSTRZĄS HIPODYNAMICZNY (zmniejszona minutowa objętość wyrzutowa serca)
A. Zmniejszenie dopływu krwi żylnej
1. Zmniejszenie dopływu krwi krążącej
A/ utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny
B/ utrata osocza – wstrząs anafilaktyczny, oparzeniowy, septyczny, odwodnienie
2. Zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach obwodowych (ból, znieczulenie)
B. Upośledzenie czynności serca
1. Niedostateczne wypełnienie komór (np. tamponada osierdzia)
A/ uszkodzenie mięśnia sercowego – zawał
B/ nagła niewydolność zastawek – zerwanie nici ścięgnistych
C/ nagły wzrost oporów w krążeniu – zator, obkurcznie naczyń w następstwie działania amin katecholowych
D/ rzadkoskurcz – MAS
II. WSTRZĄS HIPERDYNAMICZNY (zwiększona minutowa objętość wyrzutowa serca)
A. Nadmierne zapotrzebowanie organizmu na krew, przekraczające możliwości adaptacyjne (red shock, przełom tarczycowy)
B. Zmniejszona zdolność krwi do przenoszenia tlenu (przełom hemolityczny, zatrucia wywołujące hemolizę lub methemoglobinemię)
C. Nagłe powstanie przecieku tętniczo-żylnego (po urazie)
PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU:
Warunki prawidłowe
Objętość krwi krążącej: 8% masy ciała (5-8 litrów)
Tętnice – 10% objętości, włośniczki – 20%, serce i naczynia żylne – 70% objętości.
Obj. wyrzutowa serca/każdy skurcz – 70-90 ml > wytworzenie skurczowego ciśnienia tętniczego ok. 115 mmHg
Równowaga: objętość wyrzutowa/opór naczyń obwodowych utrzymywana jest przez ciśnienie tętnicze rozkurczowe
ok. 80 mmHg
Średnie ciśnienie tętnicze
duże naczynia 55 mmHg
tętniczki 33 mmHg
naczynia włosowate 25 mmHg
końcowe odc. Ukł. Tętniczego 15 mmHg
Przepływ krwi dostosowany jest do zapotrzebowania tkanek (autoregulacja)
W końcowych odcinkach układu tętniczego – przemieszczanie płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do pozanaczyniowej (ciśnienie przesączania)
W naczyniach włosowatych (ciśnienie onkotyczne białek) płyn zwrotnie przesuwany jest do przestrzeni naczyniowej.
Tylko 20% naczyń włosowatych jest otwartych (wystarcza)
Ciśnienie w części żylnej
żyłki – 15 mmHg
duże żyły 4-6 cm H2O
Im wyższe ciśnienie żylne tym lepsze wypełnienie komór, większa objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca
WSTRZĄS
(zmniejszenie objętości krwi krążącej lub pojemności minutowej serca) > uczynnienie odruchów współczulnych i nerwowych
zmiany napięcia naczyń
pobudzenie współczulnego układu nerwowego
pobudznie rdzenia nadnerczy
wzrost siły i czynności skurczów serca
wyrównawcze zwiększenie pojemności minutowej
Obkurczenie
naczyń skórnych
naczyń tkanki podskórnej
naczyń mięśni szkieletowych
naczyń trzewnych (przemieszczenie krwi do układu żylnego)
Obniżenie ciśnienia przesączania w naczyniach włosowatych (ciśnienie onkotyczne) > przenikanie płynu
z przestrzeni poza- do wewnątrznaczyniowej > wzrost objętości krwi krążącej.
Nie obkurczają się:
tętnice mózgowe
tętnice wieńcowe
Obniżone ciśnienie i przepływ w tętnicy nerkowej > skurcz > zmniejszenie przesączania w kłębuszkach nerkowych i wydalania moczu > wzrost wydzielania reniny i aldosteronu > zatrzymanie w ustroju soli i wody.
Wzrost wydzielania reniny > zwiększenie stężenia angiotensyny II > wzrost ciśnienia tętniczego krwi.
Uogólniony odruch żylny (obkurczenie naczyń żylnych) > polepszenie dopływu krwi do serca > wzrost pojemności minutowej.
ZABURZENIA CZYNNOŚCI KOMÓREK:
wzrost przemiany białek
rozpad komórek > wzrost stężenia mocznika, kreatyniny
i kwasu moczowego w osoczu
uczynnienie lipolizy tłuszczów tkankowych i TG > przemiana w wolne kwasy tłuszczowe
zwiększenie stężenia amin katecholowych (np. epinefryny do 300%) > wzrost glikogenolizy
W KOMÓRKACH METABOLIZM TLENOWY > BEZTLENOWY > wzrost stężenia kwasu mlekowego > kwasica metaboliczna
zubożenie zasobów energetycznych komórki (niemożliwy czynny transport sodu)
uszkodzenie błony komórkowej przez substancje toksyczne
rozerwanie warstw dwulipidów błony
(są metabolizowane do WKT)
zwiększenie przepuszczalności błony komórkowej
przenikanie potasu poza komórkę
wnikanie sodu > obrzęk > obumieranie komórki
błony mitochondriów i lizosomów pęcznieją
i pękają > ich zawartość dostaje się
do cytoplazmy > dalsze niszczenie organelli, uogólnione objawy toksyczne
zniszczenie mitochondriów > zahamowanie czynności oddechowej komórki zależnej od ATP
powyższe zmiany w komórkach mięśnia sercowego > zaburzenia rytmu i zmniejszenie siły skurczu
w komórkach układu nerwowego (OUN) > hiperwentylacja i zasadowica oddechowa
PODSTAWOWE ZABURZENIE WE WSZYSTKICH ODMIANACH – ZAŁAMANIE SIĘ PRZEPŁYWU TKANKOWEGO
4 OKRESY:
wyrównania
krytyczny (otwarcie połączeń tętniczo-żylnych, krew omija komórki, przemiany beztlenowe > kwasica metaboliczna, uwolnienie histaminy > uniedrożnienie przepływu (zwieracze przedwłośniczkowe całkowicie zaciśnięte)
okres nie wyrównany ( uszkodzenie śródbłonka
i zwiększenie jego przepuszczalności). Uszkodzenie komórek
okres zdrowienia (po przywróceniu objętości krwi krążącej) , 3-4 dni, nawet 5-7 dni
OBJAWY KLINICZNE WSTRZĄSU:
Wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% obj. krwi krążącej)
zmniejszenie przepływu krwi przez skórę
chory blady, skóra zimna, często wilgotna
uczucie zimna i pragnienia
przyspieszenie tętna, spadek diurezy
Wstrząs średnio ciężki (utrata 20-40% obj. krwi krążącej)
j.w. +
założyć cewnik do pęcherza i mierzyć godzinowe wydalanie moczu (<25-35 ml/h – hypowolemia)
kwasica metaboliczna
Wstrząs ciężki (utrata > 40% obj. krwi krążącej)
niepokój i pobudzenie (upośledzenie przepływu przez serce i mózg)
utrata przytomności lub zatrzymanie krążenia
zaburzenia rytmu serca, spadek RR,
objawy niedokrwienia m. sercowego (EKG)
Badania laboratoryjne:
Stężenie kwasu mlekowego – czynnik rokowniczy:
2 mmol/l – śmiertelność 15%
5 -“- -“- 50%
10 -“- -“- 95%
Monitorowanie:
Cewnik Swan-Ganza tętnica płucna – pomiar wyrzutowej objętości lewej komory w stosunku do ciśnienia napełnienia (ciśnienie zaklinowania)
OCŻ jest równoważne z ciśnieniem końcowo-rozkurczowym prawej komory
Cewnikowanie żył głównych
WSTRZĄS Urazowy
Uraz – dynamiczne przeniesienie dużej energii
do żywych tkanek, które powoduje ich uszkodzenie, a następnie zaburzenia czynności komórek lub nawet całego organizmu.
bezpośrednie obrażenia urazowe
wybuchy
hałas i ultradźwięki
urazy termiczne
promieniowanie
(STAŁA OBSERWACJA)
Rozpoznanie:
Chory blady, spowolniały, zaburzenia świadomości
Rysy twarzy zaostrzone, skóra (zwłaszcza kończyn) zimna, pokryta potem
Ból
Tętno przyspieszone, czasami niemiarowe
RR obniżone, żyły szyjne zapadnięte, czas wypełniania naczyń włosowatych przedłużony
Tony serca głuchawe
Oddech płytki, przyspieszony
LECZENIE
zwiększenie zaopatrzenia komórek w tlen i inne substancje energetyczne
wyrównanie objętości krwi krążącej
wyrównanie zaburzeń krążenia obwodowego i jego skutków